FORMATO I.
DOCUMENTO QUE ACREDITA LA FACULTAD DE LA PERSONA QUE FIRMA LA OFERTA
PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIÓN N°1500161530
“ADQUISICIÓN DE FILTROS DE GAS NATURAL PARA LAS TURBINAS DE LA
PLATAFORMA LL-652 DE LA EMPRESA MIXTA PDVSA PETROINDEPENDIENTE S.A.”
6 de Diciembre de 2023
Señores:
EMPRESAS MIXTAS PETROINDEPENDIENTE, S.A.
Yo, OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO, cédula de identidad N° 14.737.208 de nacionalidad venezolano
domiciliado en residencia Los Benchis, Sector Monte Bello, Municipio Maracaibo, Estado Zulia, actuando
en este acto en mi carácter de PRESIDENTE, de la Empresa CORPORACIÓN SERVICIOS DE
VENEZUELA, C.A. (COSERVECA) R.I.F. J-411145386 debidamente facultado para este acto conforme
designación efectuada en Acta Constitutiva inscrita por ante el Registro Mercantil Tercero del Estado
Zulia, bajo el N° 2, Tomo 47-A 485, en fecha 14 de marzo del año 2018, siendo su última modificación el
Acta de Asamblea General Extraordinaria de Accionistas bajo el N° 9, Tomo 295-A inscrita en el Registro
Mercantil Tercero del Estado Zulia en fecha 21 de agosto del año 2023., en relación con el procedimiento
de contratación en referencia y de acuerdo con lo previsto en el respectivo condiciones de Contratación,
denominado el ADQUISICIÓN DE FILTROS DE GAS NATURAL PARA LAS TURBINAS DE LA
PLATAFORMA LL-652 DE LA EMPRESA MIXTA PDVSA PETROINDEPENDIENTE S.A., llevado a
efecto por la EMPRESAS MIXTAS PETROINDEPENDIENTE, S.A.., por el presente documento certifico
que:
1. Las siguientes personas (identificar cada una de los representantes autorizados) han sido
debidamente autorizados para actuar en nombre y representación de__________ (indicar empresa
contratista Oferente), en lo relativo al procedimiento de contratación y para firmar todos los documentos
relacionados con dicho procedimiento, a la fecha se encuentran ocupando sus cargos respectivos y la
firma que aparece al lado de cada uno de los nombres de los representantes autorizados, es la firma
autentica de dichos representantes autorizados:
Nombre Cargo Firma autógrafa
2. El suscrito está debidamente autorizado para dar fe, en nombre de la empresa
______________________, de la capacidad de los representantes autorizados.
Todos los términos definidos en el documento normativo y utilizado pero no definidos en este
documento, tendrán los significados a ellos asignados en el Documento Normativo.
OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO
C.I N° 14.737.208
PRESIDENTE
FORMATO I.2
CARTA DE ACEPTACIÓN DEL MODELO DE CONTRATO Y SUS ANEXOS
PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIÓN N°1500161530
“ADQUISICIÓN DE FILTROS DE GAS NATURAL PARA LAS TURBINAS DE LA
PLATAFORMA LL-652 DE LA EMPRESA MIXTA PDVSA PETROINDEPENDIENTE S.A.”
06 de Diciembre de 2023
Señores:
EMPRESAS MIXTAS PETROINDEPENDIENTE, S.A.
En nombre de mí representada, OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO, mediante este documento,
acepto en todas y cada una de las partes, los términos y condiciones establecidos en el Modelo
del Contrato y sus anexos para la realización del proceso de “ADQUISICIÓN DE FILTROS DE
GAS NATURAL PARA LAS TURBINAS DE LA PLATAFORMA LL-652 DE LA EMPRESA
MIXTA PDVSA PETROINDEPENDIENTE S.A.”, Que es parte de los documentos que
conforman de las Condiciones de la Contratación que recibí en fecha 04/12/2023
Dicho modelo del contrato está constituido por los siguientes documentos, incluidos todos en el
anexo del pliego de condiciones:
CUERPO PRINCIPAL DEL MODELO DEL CONTRATO DE OBRAS O SERVICIOS.
ANEXO A DEL CONTRATO
ANEXO B DEL CONTRATO
ANEXO C DEL CONTRATO
ANEXO D DEL CONTRATO
ANEXO E DEL CONTRATO
ANEXO F DEL CONTRATO
ANEXO G DEL CONTRATO
Aceptado y Conforme:
OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO
C.I N° 14.737.208
PRESIDENTE
FORMATO I.3
DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA CONFORMACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA
EMPRESA
PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIÓN N°1500161530
“ADQUISICIÓN DE FILTROS DE GAS NATURAL PARA LAS TURBINAS DE LA
PLATAFORMA LL-652 DE LA EMPRESA MIXTA PDVSA PETROINDEPENDIENTE S.A.”
6 de Diciembre de 2023
Señores:
EMPRESAS MIXTAS PETROINDEPENDIENTE, S.A..
Yo, OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO, cédula de identidad N° 14.737.208 de nacionalidad
venezolano domiciliado en residencia Los Benchis, Sector Monte Bello, Municipio Maracaibo,
Estado Zulia, actuando en este acto en mi carácter de PRESIDENTE, de la Empresa
CORPORACIÓN SERVICIOS DE VENEZUELA, C.A. (COSERVECA) R.I.F. J-411145386 ,
mediante la presente declaro bajo fe de juramento que mi representada, no cuenta dentro
de su conformación y organización, con personas naturales que participen como socios,
miembros o administradores de alguna empresa, sociedad o agrupación que se encuentre
inhabilitada conforme al Decreto con Rango Valor y Fuerza de Ley de Contrataciones
Públicas.
Sello de la Empresa
OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO
C.I N° 14.737.208
PRESIDENTE
FORMATO I.4
CARTA DE PRESENTACIÓN DE LA OFERTA ECONÓMICA
PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIÓN N°1500161530
“ADQUISICIÓN DE FILTROS DE GAS NATURAL PARA LAS TURBINAS DE LA
PLATAFORMA LL-652 DE LA EMPRESA MIXTA PDVSA PETROINDEPENDIENTE S.A.”
06 de Diciembre de 2023
Señores:
EMPRESAS MIXTAS PETROINDEPENDIENTE, S.A.
Nos permitimos presentar para su consideración y evaluación, nuestra mejor oferta
económica como parte del procedimiento de contratación en referencia, la cual según
consta en los documentos anexos, asciende a la suma de _______________________
Dólares (USD. ________), más un monto de ___________________ Dólares (USD.
______) correspondiente al Impuesto al Valor Agregado Nacional (IVA) estimado para un
monto total de_______________________ Dólares (USD. ________).
Sólo para fines referenciales, el monto total estimado de nuestra Oferta con IVA, asciendo
a Bs. _______________.
La vigencia de la presente oferta es de _______ (____) días continuos, a partir de esta
fecha.
Por otra parte, nuestro Compromiso de Responsabilidad Social durante la ejecución de la
obra o prestación del servicio objeto del presente procedimiento de contratación, se estima
en cantidad de ________________ Dólares (USD. ______), que será cumplido según lo
establecido en el Pliego de Condiciones y de conformidad con el Decreto de Rango y
Fuerza de Ley de Contrataciones Públicas y su Reglamento.
Reiterándonos a su entera disposición para cualquier aclaratoria o información adicional
que puedan requerir, se suscriben de ustedes.
Atentamente,
OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO
C.I N° 14.737.208
PRESIDENTE
FORMATO I.5
FORMATO DE PRESENTACIÓN DE LA OFERTA
PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIÓN N°1500161530
“ADQUISICIÓN DE FILTROS DE GAS NATURAL PARA LAS TURBINAS DE LA
PLATAFORMA LL-652 DE LA EMPRESA MIXTA PDVSA PETROINDEPENDIENTE S.A.”
06 de Diciembre de 2023
Señores:
EMPRESAS MIXTAS PETROINDEPENDIENTE, S.A.
OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO
C.I N° 14.737.208
PRESIDENTE
FORMATO I.8
DECLARACIÓN BAJO FE DE JURAMENTO SOBRE
LA COMPOSICIÓN DEL CAPITAL SOCIAL DE LA EMPRESA
PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIÓN N°1500161530
“ADQUISICIÓN DE FILTROS DE GAS NATURAL PARA LAS TURBINAS DE LA
PLATAFORMA LL-652 DE LA EMPRESA MIXTA PDVSA PETROINDEPENDIENTE S.A.”
27 de Noviembre de 2023
Señores:
EMPRESAS MIXTAS PETROINDEPENDIENTE, S.A..
Yo, OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO, cédula de identidad N° 14.737.208 de nacionalidad venezolano
domiciliado en residencia Los Benchis, Sector Monte Bello, Municipio Maracaibo, Estado Zulia, actuando
en este acto en mi carácter de PRESIDENTE, de la Empresa CORPORACIÓN SERVICIOS DE
VENEZUELA, C.A. (COSERVECA) R.I.F. J-411145386 debidamente facultado para este acto conforme
designación efectuada en Acta Constitutiva inscrita por ante el Registro Mercantil Tercero del Estado
Zulia, bajo el N° 2, Tomo 47-A 485, en fecha 14 de marzo del año 2018, siendo su última modificación el
Acta de Asamblea General Extraordinaria de Accionistas bajo el N° 9, Tomo 295-A inscrita en el Registro
Mercantil Tercero del Estado Zulia en fecha 21 de agosto del año 2023, por el presente documento
declaro bajo fe de juramento y sujeto a las sanciones previstas en el Decreto con Rango, Valor y Fuerza
de Ley de Contrataciones Públicas y su Reglamento vigente que: la información que a continuación se
señala es cierta y que la misma se adecua fielmente a la composición de la empresa y a los porcentajes
de participación nacional que se aplicarán en caso de otorgarse a mi representada, la adjudicación del
contrato a que se refiere el procedimiento señalado, el cual tiene por objeto el ADQUISICIÓN DE
FILTROS DE GAS NATURAL PARA LAS TURBINAS DE LA PLATAFORMA LL-652 DE LA EMPRESA
MIXTA PDVSA PETROINDEPENDIENTE S.A..
INFORMACIÓN REQUERIDA
1. Domicilio Principal de la Empresa Contratista (Indique dirección completa, ciudad, municipio,
estado y país)
____________________________________________________________________________
2. Porcentaje relativo de insumos o partes nacionales vs. extranjeras o foráneas utilizadas por
parte de la Empresa Contratista Oferente en sus operaciones.
% Nacional del Total ____100_____
% Extranjero del Total __________
100%
NOTA: LA EMPRESA CONTRATISTA OFERENTE DEBERÁ ESTIMAR Y EXPRESAR EN
PORCENTAJE RELATIVO DEL TOTAL DE SUS OPERACIONES EN EL PRESENTE EJERCICIO
ECONÓMICO (ESPECIALMENTE EN RELACIÓN A LA COMPRA DE INSUMOS, MATERIALES,
SERVICIOS, EQUIPOS, ASESORÍAS, ENTRE OTROS), TIENEN UN ORIGEN EXTERNO (NO
VENEZOLANO). LOS PORCENTAJES DEBERÁN SUMAR 100%, DE LO CONTRARIO SE
ENTENDERÁ QUE LA PORCIÓN DEL PRECIO O MONTOS NECESARIOS PARA COMPLETAR EL
100% ES DE ORIGEN FORÁNEO O EXTRANJERA.
3. Participación de recursos humanos nacionales
NUMERO DE EMPLEADOS
PERSONAL PERSONAL PERSONAL
DIRECTIVO 2 PROFESIONAL 2
TÉCNICO
EMPLEADOS NACIONALES DE LA EMPRESA: 4
EMPLEADOS EXTRANJEROS DE LA EMPRESA
4. Capital de la Empresa Contratista Oferente
MONTO TOTAL DE CAPITAL SOCIAL DE LA EMPRESA: BS. _____________
Monto del Capital Social Nacional: Bs. _____________
MONTO DEL CAPITAL SOCIAL EXTRANJERO: BS. _____________
(En caso de ser necesaria la utilización de otra moneda, favor indicar la misma)
Autorizo de manera expresa e irrevocable a EMPRESAS MIXTAS PETROINDEPENDIENTE, S.A., para
que esta información sea investigada y verificada en cualquier momento del procedimiento de selección
de contratistas y durante la ejecución de la obra/servicio objeto del contrato, y en caso de que la
información suministrada resulte ser falsa o no se ajuste a los porcentajes antes señalados, LA
CONTRATANTE, sin perjuicio del ejercicio de las sanciones legales, podrá optar entre descontar o
recobrar lo pagado de más, producto de la aplicación de las medidas temporales de promoción o rescindir
el contrato otorgado, sin pago de indemnización alguna.
Asimismo, me comprometo a que los subcontratistas que sean requeridos para la ejecución de la
obra/servicio objeto de contrato, cumplirán al menos con los porcentajes de participación nacional antes
señalados.
En Maracaibo a los 06 días del mes de Diciembre del 2023
OMAR JOSÉ VILCHEZ ROMERO
C.I N° 14.737.208
PRESIDENTE
INSTRUCCIONES GENERALES:
1. La Declaración Jurada debe ser hecha por el representante autorizado, bajo fe de juramento, en
papel común y sin timbres fiscales o estampillas.
2. No requiere la firma de personas distintas del declarante, ni ser autenticada ante oficinas públicas.
3. El declarante debe estampar su firma en original al final de la declaración y en cada una de las
páginas que la conformen.
4. La omisión de este formato implicará la pérdida del beneficio de las Medidas, pero el Oferente
continuará participando en el proceso licitatorio.
Esta información deberá formar parte integrante del sobre contentivo de la oferta económica y será
utilizada como criterio de evaluación de las ofertas.
