Tuberculosis
(Mycobacterium
tuberculosis)
Lindsay Hatzenbuehler Cameron
y Jeffrey R. Starke
La tuberculosis (TB) ha causado enfermedad en los seres humanos durante
más de 4.000 años y es una de las infecciones más importantes en todo el
mundo.
ETIOLOGÍA
El complejo Mycobacterium tuberculosis comprende cinco micobacterias
íntimamente relacionadas: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti
y M. canetti. M. tuberculosis es la causa más importante de enfermedad
tuberculosa en los seres humanos. Los bacilos tuberculosos son bacilos
curvos, débilmente grampositivos, pleomorfos, inmóviles y no esporulados,
de 1-5 μm de longitud, típicamente esbeltos y ligeramente curvados. Al
microscopio pueden aparecer arrosariados o agrupados en grumos. Son
aerobios estrictos y crecen en medios sintéticos que contengan glicerol como
fuente de carbono y sales de amonio como fuente de nitrógeno (medios de
cultivo de Löwenstein-Jensen). Estas micobacterias crecen mejor a 37-41 °C,
producen niacina y carecen de pigmentación. Una pared celular rica en
lípidos explica la resistencia a los efectos bactericidas de los anticuerpos y el
complemento. Un dato característico de todas las micobacterias es la ácidoalcohol
resistencia, la capacidad para formar complejos estables de micolato
con colorantes arilmetanos (cristal de violeta, carbolfucsina, auramina y
rodamina). Las micobacterias resisten a la decoloración con etanol y ácido
clorhídrico u otros ácidos.
Las micobacterias crecen muy despacio, con un tiempo de generación
de 12-24 h. El aislamiento a partir de especímenes clínicos sobre medios
sintéticos sólidos suele tardar 3-6 semanas y el antibiograma requiere
2-4 semanas más. El crecimiento en medio líquido selectivo se puede detectar
al cabo de 1-3 semanas, utilizando nutrientes marcados radiactivamente
(p. ej., el sistema radiométrico BACTEC), y las susceptibilidades a fármacos
se pueden determinar en otros 3-5 días. Una vez detectado el crecimiento micobacteriano, puede
determinarse en horas la especie de micobacteria presente
mediante análisis por cromatografía líquida de alta presión (que analiza
la huella digital de ácidos micólicos de cada especie) o sondas de ADN. El
perfil de polimorfismos de longitud de los fragmentos de restricción de las
micobacterias es un instrumento útil para el estudio de la epidemiología del
parentesco de cepas de TB tanto en brotes como en epidemiología habitual
de la TB en una comunidad.
Estadios clínicos
Hay tres estadios principales de la TB: exposición, infección y enfermedad.
La exposición significa que un niño ha tenido un contacto significativo (ha
compartido el aire) con un adulto o adolescente con TB infecciosa, pero
no presenta prueba de infección. En este estadio, la prueba cutánea de la
tuberculina (PCT) o el análisis de liberación de interferón γ (IGRA) son
negativos, la radiografía de tórax es normal, la exploración física es normal
y el niño no presenta signos o síntomas de enfermedad. Sin embargo,
el niño puede estar infectado y desarrollar rápidamente la enfermedad
tuberculosa, ya que puede que no haya habido tiempo suficiente para que
se vuelva positiva la PCT o el IGRA. La infección tuberculosa (ITB) se
produce cuando el individuo inhala núcleos goticulares que contienen
M. tuberculosis, que sobreviven intracelularmente en el interior del pulmón
y el tejido linfoide asociado. La ITB se caracteriza por una PCT positiva o
un resultado positivo en el IGRA. En este estadio, el niño no tiene signos
o síntomas, la exploración física es normal y la radiografía de tórax es
normal o pone de manifiesto tan solo granulomas o calcificaciones en
el parénquima pulmonar. La enfermedad se produce cuando aparecen
los signos, los síntomas o las manifestaciones radiológicas causadas por
M. tuberculosis. No todos los individuos afectados tienen el mismo riesgo
de desarrollar la enfermedad. Un adulto inmunocompetente con ITB
no tratada tiene aproximadamente un riesgo del 5-10% de desarrollar la
enfermedad a lo largo de su vida. En cambio, un niño infectado menor de
1 año tiene una probabilidad del 40% de desarrollar la enfermedad en el
transcurso de 9 meses.
EPIDEMIOLOGÍA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que desde 2015 la TB
ha superado a la infección por virus de la inmunodeficiencia humana y al
síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) como primera
causa de muerte por una enfermedad infecciosa en todo el mundo y que
casi una tercera parte de la población mundial (2.500 millones de personas)
está infectada por M. tuberculosis. Aproximadamente el 95% de los casos
de TB se dan en el mundo en desarrollo. Las cifras más elevadas de casos se
encuentran en Asia, África y la región oriental del Mediterráneo. Se
estima que en el año 2015 hubo 10,4 millones de casos incidentes y
1,8 millones de muertes por TB en todo el mundo (fig. 242.1). El informe
mundial de 2016 de la OMS sobre la TB estimó que en 2015 hubo un
millón de casos incidentes infantiles, 170.000 muertes asociadas con TB en
niños no infectados por VIH y 40.000 muertes asociadas con TB en niños
infectados por VIH. La carga global de TB se ve influida por varios factores:
la pandemia del VIH, el desarrollo de tuberculosis multirresistente y el
acceso desproporcionadamente menor de las poblaciones de ámbitos con pocos recursos
económicos en todo el mundo a las pruebas diagnósticas
y a un tratamiento médico eficaz.
En Estados Unidos, las tasas de casos de TB disminuyeron firmemente
durante la primera mitad del siglo xx, mucho antes de la llegada de los
fármacos antituberculosos, gracias a la mejora en las condiciones de vida y,
probablemente, a una selección genética que favoreció a las personas resistentes
al desarrollo de la enfermedad. A finales de la década de los ochenta
se produjo un resurgimiento de la TB que se asoció de modo principal con
la epidemia del VIH, la transmisión del microorganismo en lugares de
concentración de personas, como los centros sanitarios, la enfermedad que
se daba en inmigrantes recientes y una mala gestión del control de la TB en la
comunidad. Desde 1992 el número de casos de TB notificados ha disminuido
cada año hasta 2015, en el que aumentó un 1,6% desde 2014 a 9.557 casos
(fig. 242.2). A pesar del aumento en el número de casos informados en 2015,
la incidencia de TB en Estados Unidos ha permanecido estable en 3 casos por
cada 100.000 personas. De los casos de 2015, 439 (4,6%) se produjeron en
niños menores de 15 años (tasa de 1,5 por 100.000 personas), el 55% de los
cuales tenían 5 años o menos. Las minorías raciales y étnicas y las personas
nacidas en otros países, incluyendo a los niños, se ven afectadas de modo
desproporcionado por la TB en Estados Unidos. En 2015, los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) estadounidenses notificaron que el
87% de todos los casos de TB se dieron en poblaciones de minorías étnicas.
Las tasas de TB en niños asiáticos, negros e hispanos fueron 27, 13 y
12 veces más altas, respectivamente, que en los blancos de origen no hispano
(fig. 242.3). La tasa de TB en las personas no nacidas en Estados Unidos fue
13 veces mayor que en las personas nacidas en Estados Unidos y representó
el 66% de todos los casos de TB en 2015 (fig. 242.4). Los niños nacidos en
el extranjero representaron el 22% del total de casos de TB infantil en 2015.
De los niños nacidos en Estados Unidos con TB, el 66% tienen al menos un
Aspectos clínicos de la tuberculosis
pulmonar
Abordar los aspectos clínicos de una enfermedad que ha sido
siempre la gran simuladora no resulta fácil, y si se tiene en cuenta
que su intensidad varía según la virulencia del germen, la masa
bacilar infectante, la resistencia del huésped y las condiciones
hísticas de los órganos afectados, nos daremos cuenta que todas
estas variables clínicas hacen aún más difícil su identificación,
y en muchas ocasiones se llegará a plantear el diagnóstico por
exclusión.
La primoinfección tuberculosa es por lo generalmente asintomática
(95 %) y solo causa la conversión de la prueba de
tuberculina. En los pocos casos sintomáticos puede presentarse
un cuadro infeccioso inespecífico. Es muy raro que en niños
o individuos con deficiencias inmunológicas la primoinfección
evolucione a la tuberculosis primaria en alguna de sus formas
clínicas. La tuberculosis pulmonar posprimaria endógena es la
variedad más frecuente (80 %). Se diferencia de la primoinfección
por su mayor tendencia a progresar; por su frecuente ubicación
en partes altas y dorsales de los pulmones; porque se disemina
por vía broncógena o canalicular, y por su tendencia a producir
extensas zonas de necrosis y cavidades. Su evolución fluctúa
desde cuadros “agudos”, con evolución rápidamente destructiva
y mortal en pocas semanas o meses, hasta los que decursan de
forma solapada a lo largo de los meses y que se caracterizan por
manifestaciones respiratorias.
Una revisión completa de la historia clínica del paciente puede
darnos la clave principal del diagnóstico o guiarnos hacia la
verdadera causa de la lesión, una vez hallada esta.
Síntomas clínicos
Los síntomas pueden no existir, ser ligeros o graves y locales
o generales.
Síntomas generales (sistémicos o tóxicos): Es probable que
se deban a la infección. Los síntomas comprenden fatiga o cansancio,
astenia, malestar, pérdida de peso, sudores nocturnos
y las molestias propias de la fiebre, la que por lo general se
presenta en forma de febrículas (37,2-37,5 ºC), en la mayoría
de los casos en horarios vespertinos. En periodos agudos suele
elevarse hasta 38-39 ºC.
Síntomas locales (de origen pulmonar o pleural): Son cuatro
fundamentalmente:
1. Tos: Desde moderada hasta grave, aislada o en accesos, seca
o con expectoración blanquecina (excepto en las sobreinfecciones
bacterianas donde suele tornarse mucopurulenta).
Puede tener varios orígenes, como la inflamación y las secreciones,
también un reflejo pleural o laríngeo y, por último,
ser expresión de caverna o bronquitis tuberculosa. Este
síntoma constituye uno de los indicadores más constantes
de la enfermedad.
2. Expectoración: Escasa o abundante, mucosa, mucopurulenta
o purulenta, raramente fétida.
3. Hemoptisis: Puede tratarse de estrías de sangre, coágulos o
hemorragia franca. La hemoptisis de este tipo casi siempre
significa presencia de caverna, bronquiectasias o ulceración
traqueobronquial.
4. Disnea: Es moderada o grave, permanente o episódica. Puede
ser ocasionada por disminución del volumen pulmonar,
broncoestenosis o espasmo, o por obstrucción bronquial por
adenopatías.
Otros síntomas posibles resultan ser de origen circulatorio
(taquicardia, palpitaciones, disnea en ocasiones y sudoración);
digestivo (anorexia, náuseas, constipación o diarrea); genital
(amenorrea, irregularidades en la menstruación y esterilidad);
hematopoyético (anemia); sistema nervioso central (nerviosismo,
irritabilidad y riesgo de psicosis).
Examen físico
Los signos físicos varían al igual que la sintomatología. El
estado general puede ser muy bueno al principio, pero luego
la pérdida de peso suele ser extrema; los signos pulmonares
estetoacústicos son con frecuencia mínimos o están ausentes,
salvo en las forma avanzadas; los más característicos son los
subcrepitantes finos o medianos, principalmente después de
la tos. Si existieran grandes cavidades, los ruidos respiratorios
pudieran ser cavernosos o anfóricos.
En ocasiones, los síntomas generales y locales mencionados
se agrupan en una forma más o menos característica, lo cual ha
motivado algunas clasificaciones de la Tb pulmonar de acuerdo
con el modo de comienzo.
Formas de presentación más frecuente de la tuberculosis
pulmonar
‒ Insidiosa: Pérdida de peso, pérdida de fuerzas y fatiga o
decaimiento, generalmente imputados a exceso de trabajo.
‒ Catarral: Tos crónica, expectoración, resfriados repetidos
o prolongados, a menudo atribuidos al cigarro.
‒ Aguda respiratoria: Comienzo brusco, con fiebre, malestar
y tos húmeda, por lo común es confundida con la gripe
epidémica, resfriado o una neumonía.
‒ Hemoptoica: Con estrías de sangre o hemorragias francas.
‒ Pleural: Con inflamación y dolor pleural, con derrame o sin él.
‒ Combinada: Con la presencia de dos o más de las formas
mencionadas.
Algunas formas clínicas de la tuberculosis extrapulmonar
La Tb extrapulmonar, en su conjunto, supone el 10-20 %
del total de Tb que padecen los enfermos inmunocompetentes,
aunque esta frecuencia de presentación se incrementa de manera
notable en las personas que son portadoras de algún grado de
inmunodeficiencia. En la totalidad de los casos existe un foco
primario pulmonar, desde donde se puede producir diseminación
por contigüidad, vía linfática o hematógena, hasta cualquier parte
del organismo. La clínica, como es lógico, va a depender de la
localización a la que afecte la Tb extrapulmonar. En cualquier
caso, en todos los lugares presenta síntomas muy inespecíficos
y anodinos. Esto, unido a la menor rentabilidad de las técnicas
diagnósticas, otorga a las técnicas de imagen una mayor importancia,
a pesar de que no existe ni un solo signo radiográfico
patognomónico, en ninguna localización, de la enfermedad. La
rentabilidad microbiológica va a depender de la calidad de las
muestras obtenidas, por lo que, en caso de duda diagnóstica, se
deberá recurrir a la obtención de biopsias. Estas siempre deberán
cultivarse en medios para micobacterias.
Las formas más graves de la tuberculosis extrapulmonar son la
Tb miliar y meníngea, y por su frecuencia la pleural y la linfática:
1. Tuberculosis miliar: Este término se aplica a cualquier forma
de diseminación hematógena extensa, aguda o crónica. Es la
forma más grave de la enfermedad, seguida de la meníngea,
la cual a su vez puede formar parte de ella. Clínicamente se
deben distinguir la Tb. miliar aguda generalizada y la miliar
crónica.
a) Tuberculosis miliar aguda generalizada: Ocurre, con frecuencia,
en la primoinfección no tratada, en particular
en niños no vacunados. Puede comenzar con síntomas
de un órgano aislado (hígado, bazo, médula ósea). En el
adulto, la Tb miliar puede deberse a infección primaria,
es decir, reciente, o puede ser debida a focos antiguos
reactivados, necróticos y abiertos a la circulación. Los
adultos presentan cuadros agudos dados por agotamiento
extremo, cefalea, a veces con escalofríos y sudoración
nocturna.
Los síntomas prodrómicos (astenia, lasitud, anorexia), si
bien están opacados por este otro cuadro más llamativo,
son factibles de detectar mediante un eficaz interrogatorio
al enfermo o a los familiares. También pueden aparecer
manifestaciones que están en relación con la toma de
algunos órganos (meninges, pleura, hígado).
a) Tuberculosis miliar crónica: En contraste con el anterior
cuadro intempestivo y florido, existe el cuadro tenue y larvado
de la tuberculosis hematógena crónica. El individuo
presenta un periodo de semanas o meses de evolución
con síntomas generales no específicos y progresivos,
como son: pérdida de peso, debilidad, febrículas, sudores
nocturnos, anorexia. Este cuadro, contrario al anterior,
se atribuye a episodios pequeños y frecuentes de bacilemia.
Es muy común en grupos de edades avanzadas
por disminución de sus defensas inmunes, las cuales, no
obstante lo lento de la enfermedad, no logran dominarlo,
por lo que toma fuerzas y puede llegar a una forma grave
y provocar la muerte del paciente (tuberculosis difusa
indolente de los viejos). Las manifestaciones clínicas,
además del cuadro general ya mencionado, consistirán, a
menudo, en la toma de las serosas (en muchas ocasiones
verdaderas poliserositis), meningitis, y en menor cuantía,
toma de los ganglios linfáticos. En el caso de los ancianos
puede que no exista una localización precisa y soliciten
atención médica por una sepsis bacteriana sobreañadida
(sobre todo, bronconeumonías bacterianas).
2. Tuberculosis meníngea: Es una de las formas más graves de la
enfermedad después de la Tb miliar, de la que muchas veces
forma parte. Tiene una alta letalidad (entre 15-50 %). Los
programas de vacunación con BCG la han hecho desaparecer
en muchos países. Hoy se presenta con más frecuencia en los
adultos, principalmente en sujetos debilitados. Forma parte
de la diseminación hematógena posprimaria en un 50 % de
los casos.
Puede también deberse a un tuberculoma intracerebral que
se fistulice hacia el espacio subaracnoideo, o al vaciamiento
de un foco tuberculoso en un vaso venoso, en cualquier momento
de la evolución de la enfermedad, con la consiguiente
bacilemia. Los síntomas iniciales suelen ser insidiosos e
inespecíficos, con un periodo de varios días o semanas de
decaimiento, apatía, cambios de la personalidad, cefalea,
somnolencia e irritabilidad meníngea leve, con fiebre y toma
del estado general; luego la fiebre se hace significativa y
aparecen los signos meníngeos acompañados de cefalea
y vómitos en proyectil y algún compromiso del sensorio, así
como convulsiones. Todos estos síntomas son indicadores
del inicio de la hipertensión intracraneal. A partir de este
momento, aparecerán de forma rápida parálisis de nervios
craneales (estrabismo, ptosis palpebral, asimetría facial),
estado confusional progresivo, delirio, sopor y muerte. Así,
se han descrito las siguientes tres etapas:
a) Etapa I: Predominan manifestaciones sistémicas. Paciente
consciente y lúcido. Síntomas meníngeos, pero sin signos
neurológicos.
b) Etapa II: Paciente con desorientación temporo-espacial,
confusión. Signos neurológicos de hipertensión intracraneal.
c) Etapa III: Paciente con grave compromiso de consciencia.
Profundo estupor, delirio o coma. Hemiplejía o paraplejía.
El pronóstico depende de la rapidez del diagnóstico y el
tratamiento impuesto. Lo principal para el diagnóstico es
la punción lumbar, efectuada con toda precaución por la
sospecha de hipertensión intracraneal. El estudio citoquímico
del LCR mostrará un aumento de las proteínas por
encima de 60 mg/dL; pleocitosis con predominio de células
polimorfonucleares en las primeras etapas y después con
predominio de linfocitos. La glucosa por lo general está
por debajo de 50 mg/dL y los cloruros también muy bajos
(menos de 100 mEq/L).
Cualquiera de estos elementos puede faltar, principalmente en
las etapas tempranas, sin invalidar el diagnóstico; el resultado
del análisis del LCR suele variar de un día a otro de forma
sorprendente. La reacción de la tuberculina es orientadora,
pero puede ser negativa en el 50 % de los casos de meningitis
tuberculosa. Los nuevos métodos inmunológicos (medición
de antígenos del bacilo de Koch o anticuerpos dirigidos contra
él en el LCR) y los métodos químicos que detectan componentes
del bacilo o de enzimas derivadas de los linfocitos,
como la adenosín desaminasa (ADA), los medios de cultivos
líquidos, la identificación mediante sonda genética de cada
especie micobacteriana y la PCR contribuyen a un diagnóstico
rápido y certero. No son infrecuentes las extensas secuelas
neurológicas por la obstrucción del flujo del LCR a partir de
espesos exudados gelatinosos de la base del encéfalo y por
la arteritis tuberculosa. Los factores de mal pronóstico son:
iniciación del tratamiento en etapas avanzadas, proteinorraquia
mayor que 300 mg/dL y la edad avanzada.
3. Tuberculosis pleural: Es la complicación más frecuente de la
Tb posprimaria, sobre todo en niños mayores, adolescentes
y adultos jóvenes, aunque puede ocurrir a cualquier edad.
Se ha comprobado que se debe a una verdadera tuberculización
de la pleura y no a una reacción hiperérgica de esta.
Un dolor sordo o punzante puede ser el síntoma de inicio.
Desde el punto de vista del examen físico se puede encontrar
un síndrome de interposición líquida unilateral, de mediano
calibre, serofibrinoso, rara vez purulento, no precedido de
cuadro respiratorio agudo y de reproducción más o menos
lenta después de la toracentesis. El estudio citoquímico del
líquido pleural mostrará la presencia de un exudado con la
glucosa baja. El recuento de células es muy variable, casi
siempre del orden de miles y no es de gran utilidad. Su
diferenciación, en cambio, es muy importante: predominan
los linfocitos, aunque en etapas tempranas suele haber polimorfonucleares;
también se pueden encontrar numerosos
glóbulos rojos y muy escasas células mesoteliales (si hay
más del 5 %, el diagnóstico de Tb debe revisarse). El pH del
líquido es bajo, pero igual lo está en otras enfermedades,
entre ellas la pleuresía maligna. La ADA, enzima derivada del
metabolismo de las purinas, está aumentada cada vez que
existe una actividad linfocitaria grande, como es el caso de
las pleuresías, peritonitis y meningitis tuberculosas. Resulta
de gran ayuda para diferenciarla de los derrames neoplásicos,
aunque también se encuentra elevada en el empiema y en
la artritis reumatoide.
El diagnóstico de certeza se hará con el aislamiento del
bacilo, cuyo cultivo por medios habituales debe esperar varias
semanas. Si no se ha logrado aún el diagnóstico, existe la
posibilidad de biopsia. Al combinar el estudio microbiológico
y el anatomohistológico se obtiene un porcentaje diagnóstico
entre 70-90 %, en dependencia de la experiencia del equipo
que lo realiza y el número de muestras que se obtengan.
Otros procederes diagnósticos también pueden ser útiles
(véase Capítulo 36).
4. Tuberculosis ganglionar: La elevada frecuencia con que M.
tuberculosis se disemina por vía linfática hace que esta afección
sea muy frecuente dentro de las formas de presentación de
la Tb extrapulmonar. Dentro de la Tb linfática, se describen
dos grandes entidades, la que afecta a cadenas ganglionares
periféricas (escrófula), y la que afecta fundamentalmente a
adenopatías internas.
a) La Tb ganglionar periférica afecta, sobre todo, a adenopatías
de cabeza y cuello, aunque puede estar implicado
cualquier territorio.
El cuadro clínico consiste en la aparición por lo general
en la región cervical de uno o más ganglios que pueden
llegar a constituir una verdadera masa ganglionar con
escasos o ningún síntoma general o local. Sin embargo,
tarde o temprano aparece fiebre o alguna manifestación
inflamatoria cutánea. Pero, es curioso lo indolente que
puede permanecer el cuadro durante semanas, meses e
incluso años. En la mayoría de los casos la afección, en
un momento dado se hace agresiva y los síntomas inflamatorios,
consistentes en calor local, rubor y dolor, son
más manifiestos y progresivos. Si en este momento no se
trata con rapidez, frecuentemente ocurre la fistulización
ganglionar (Fig. 33.5).
La infección tiende a seguir un curso crónico, unas veces
tórpida y otras tormentosa, consistente en el vaciamiento
intermitente de pus caseoso, cicatrización incompleta,
nuevas fistulizaciones y finalmente la constitución final
de las clásicas y antiestéticas cicatrices de la escrofulosis,
como una marca indeleble de la curación de la afección.
b) La Tb de cadenas ganglionares internas está descrita
desde hace mucho tiempo. En la década de los 50 se
publicaron los primeros trabajos que describían detalladamente
la afección ganglionar mediastínica en la Tb y
sus complicaciones.
En la actualidad, con la epidemia del sida, también es
frecuente encontrarla en los adultos afectados por este
síndrome y que tienen un marcado déficit inmunitario
celular. También en estos enfermos se describe Tb ganglionar
de otros territorios, como abdominal o intratorácica.
En cualquier caso, se pueden llegar a aparecer grandes
masas adenopáticas en el mediastino que pueden
comprimir e, incluso perforar, el árbol traqueobronquial.
c) La afectación ganglionar abdominal por la Tb es frecuente
y normalmente se encuentran adenopatías en varios
territorios. Su tamaño puede ser variable y el estudio de
esta enfermedad puede hacerse por TAC, la cual ofrecerá
información del tamaño, localización y densidad de las
adenopatías. La TAC será con frecuencia, el examen elegido
en pacientes con sida, porque aportará información
de todas las regiones afectadas y, en los pacientes con
sintomatología intestinal, puede ayudar a discriminar
entre la afectación del tubo digestivo, la mesentérica y la
extraintestinal. Sin embargo, los hallazgos son inespecíficos,
por lo que debe recurrirse a la biopsia, que puede
hacerse con control por imagen (ecografía o tomografía).
Las adenopatías pueden causar obstrucción del tracto
digestivo, de los uréteres o la vía biliar (cuando son de
localización periportal o peripancreática).
Para llegar al diagnóstico de certeza de esta afección, se
debe intentar obtener muestras de biopsia de las zonas
afectadas, para enviarlas al laboratorio de microbiología
donde es necesario realizarle baciloscopia y cultivo, y al
de anatomía patológica.
Exámenes complementarios
El estudio analítico general tampoco ofrece datos característicos,
aunque, se debe realizar siempre con fines de diagnóstico
y, en ocasiones, de seguimiento del enfermo durante el
tratamiento. Aunque muy inespecíficos, se pueden observar los
datos siguientes:
‒ Hemograma: Moderada anemia si la evolución es
prolongada; leucocitosis con neutrofilia en las formas
agudas y febriles y linfocitosis en las formas subagudas
y crónicas.
‒ Eritrosedimentación: Acelerada, aunque no suele exceder
los 50-60 mm a la primera hora.
‒ Transaminasas: Se indican antes de empezar el tratamiento
para descartar alteraciones hepáticas.
‒ Serología para VIH: Para descartar pacientes con sida.
‒ Técnicas de diagnóstico microbiológico.
‒ Baciloscopia: Es el método básico y más usado en la Tb
pulmonar, y en menor grado, en las extrapulmonares.
Tiene una especificidad alta. La sensibilidad es baja
(75 %) en la pulmonar y menos del 30 % en las extrapulmonares.
El hallazgo de BAAR en extensiones teñidas
y examinadas al microscopio es la primera evidencia
de micobacterias en una muestra clínica. Es necesario
un personal bien entrenado para obtener resultados
adecuados. En el estudio clásico debe haber más de
5 000 bacilos/mL de esputo para que un técnico pueda
visualizar la micobacteria. Lo aconsejable es emplear la
técnica clásica de Ziehl-Neelsen, en la que M. tuberculosis
se ve como pequeños bastones curvados (bacilos) de
color rojo sobre un fondo de tonos azulados (Fig. 33.6).
‒ Microscopia de fluorescencia: Se utiliza desde hace más
de 40 años. La principal ventaja consiste en que en el
tiempo equivalente en el que un técnico revisa 30 extensiones
con el microscopio ordinario. El de fluorescencia
permite la revisión de 200 extensiones o más, además
este método permite detectar pequeñas cantidades de
gérmenes.
‒ Cultivo de micobacterias: Tiene una sensibilidad alta
en la Tb pulmonar, pero menor en la extrapulmonar,
pero son muchas sus limitaciones: el lento crecimiento
del microorganismo (de 4-6 semanas para obtener el
resultado), instalaciones muy específicas, costosas y de
alta seguridad, medios de cultivo de difícil obtención y
costosos, y necesidad de personal muy calificado.
Sin embargo, el cultivo de las micobacterias es el único
método que puede asegurar un diagnóstico de certeza
de Tb —con la identificación correspondiente— y el único
que es completamente válido para evaluar el seguimiento
del enfermo y asegurar la curación.
Los cultivos son mucho más sensibles que la baciloscopia,
y se puede detectar una cantidad tan pequeña como
10 bacterias/mL de muestra (Fig. 33.7).
Los métodos de cultivo tradicionales siempre se han
efectuado en medio sólido, utilizando como base el huevo
coagulado.
Nuevos métodos de diagnóstico de la Tb
La búsqueda de técnicas más rápidas y sensibles ha permitido
introducir nuevos métodos de cultivos líquidos entre los que se
destacan los métodos radiométricos y no radiométricos:
‒ Métodos radiométricos:
• Medio de cultivo radiométrico (Bactec 460).
• Ventajas: Detecta automáticamente el crecimiento
micobacteriano midiendo la cantidad de CO2 que se
libera como resultado del metabolismo.
• Rápido: Se detecta el crecimiento en 15-20 días.
• Identificación en 4-5 días.
• Desventajas: Tiene que trabajar con carbono activado
(14-C), material radioactivo que requiere de permisos
necesarios para la manipulación y el almacenamiento.
246 Roca Goderich. Temas de Medicina Interna. Tomo I
‒ Métodos no radiométricos: Sistemas automatizados. El
más utilizado en los últimos años es:
• MGIT (mycobacteria growth indicator tube system):
El marcaje radiactivo se ha sustituido por la incorporación
de un compuesto de rutenio, que emite
fluorescencia detectable a medida que disminuye la
tensión parcial de O2 del medio, como consecuencia
del metabolismo microbiano.
• Dentro de estos sistemas, los más adecuados son
los basados en la técnica de lisis-centrifugación, en
el sistema radiométrico, o en los nuevos sistemas de
cultivo automatizados.
• Su uso está indicado en pacientes con sida con linfocitos
CD4 por debajo de 50 y fiebre de origen desconocido,
pero solo lo emplean países con elevados
recursos económicos.
Técnicas de imagen
Radiografía de tórax (posteroanterior): La radiografía es
una técnica muy sensible para el diagnóstico de Tb pulmonar
en pacientes inmunocompetentes, aunque es completamente
inespecífica, ya que no hay ningún signo patognomónico, por
muy sugestivo que parezca. Por eso, aunque existan lesiones
radiográficas muy sugestivas de Tb, esto solo indicará que se
deben realizar los estudios microbiológicos oportunos para
confirmar el diagnóstico.
La afectación parenquimatosa pulmonar es un hallazgo
constante en esta fase de la enfermedad y se localiza, con
mayor frecuencia, en los segmentos apicales y posteriores de
los lóbulos superiores, o en el segmento apical de los lóbulos
inferiores. La cavitación es frecuente (Fig. 33.8), así como la
diseminación broncógena a otras áreas del pulmón y el derrame
pleural (Fig. 33.9). También pueden encontrarse tuberculomas
(nódulos de diferentes tamaños) con variaciones en su mor-
Fig. 33.8. Cavitación de la tuberculosis.
Capítulo 33. Tuberculosis pulmonar 247
fología y de localización preferente en los lóbulos superiores
(Fig. 33.10).
En la Tb miliar el patrón radiográfico típico son múltiples
nódulos finos, menores que 3 mm, generalmente más profusos
en lóbulos inferiores (Fig. 33.11).
Además de la radiografía de tórax posteroanterior, se pueden
indicar vistas laterales derecha o izquierda, en dependencia del
sitio de la lesión, así como apicograma (vista selectiva de vértices
o ápices) cuando las lesiones se encuentran situadas a ese nivel,
y desplacen las estructuras óseas que interfieren para visualizar
el parénquima en este sitio.
Tomografía axial computarizada: Es un método de estudio
de alta resolución que brinda imágenes nítidas. Permite medir
densidades y presentar las imágenes por plano, no obstante,
no supera la radiografía de tórax para el diagnóstico de esta
enfermedad.
Resonancia magnética nuclear: Gran resolución en sus imágenes,
pero poca disponibilidad y alto costo.
Diagnóstico positivo
Para llegar al diagnóstico de la tuberculosis pulmonar es
necesario manejar los aspectos siguientes:
‒ Microbiológico.
‒ Epidemiológico.
‒ Clínico.
‒ Radiológico.
‒ Inmunológico.
‒ Anatomopatológico.
Diagnóstico diferencial
A continuación se describen algunas entidades clínicas que
deben tenerse en cuenta para la diferenciación del diagnóstico
de esta enfermedad:
1. Afecciones pulmonares diseminadas:
a) Agudas: Es el cuadro clínico que producen la bronconeumonía
tuberculosa y la forma aguda de la tuberculosis
miliar. Se debe diferenciar, principalmente, de la sepsis
por Salmonella tiphy, pues en la fiebre tifoidea el cuadro
toxicoinfeccioso es muy similar, pero existirá leucopenia
y bradicardia, ausencia de síntomas respiratorios y
síntomas en la esfera digestiva, todo unido a un genio
epidémico existente. Solo la sífilis durante la era preantibiótica
solía presentar un cuadro similar.
b) Crónicas: Pudieran confundirse con la sarcoidosis en su
fase miliar, esta última muestra aspecto reticular en las
radiografías y hay opacidad masiva alrededor de los hilios
(ganglios en patata). La prueba de tuberculina resulta
negativa en el 70 % de los enfermos. También se deben
tener en cuenta la neumonitis o fibrosis intersticial en las
que existen antecedentes a la exposición de alergenos
específicos, imagen reticular, no se observan signos de
sepsis y sobre todo, hay rápida respuesta al tratamiento
con esteroides.
2. Condensaciones del parénquima pulmonar:
a) Síndrome de Löeffer (infiltrados fugaces): Presenta imágenes
radiográficas que desaparecen de forma rápida,
no deja lesiones residuales, existe eosinofilia y muchas
veces se comprueba parasitismo concomitante.
b) Tuberculomas: Algunas alteraciones residuales resultan
imposibles de diferenciar muchas veces del cáncer del
pulmón, con la agravante de que necesitan conductas
totalmente diferentes en ambas. En los tumores bacilares
los contornos suelen ser más precisos que en los
malignos, estos toman muchas veces aspecto espiculado
o bordes muy irregulares. En cuanto a la calcificación del
nódulo, se considera criterio de benignidad, no aceptado
hoy, aunque calcificaciones densas y estables sugieren
esa posibilidad. Las formas cavitadas no escapan de esta
disyuntiva diagnóstica, el dolor y la tos pertinaz son los
síntomas más frecuentes del cáncer del pulmón, así como
la anemia y la eritrosedimentación acelerada (por encima
de 100 mm). Aparentes cavernas resultaron ser, no pocas
veces, cánceres ulcerados. También ayudan al diagnóstico
los antecedentes familiares de cáncer o tuberculosis. Se
debe insistir en que el diagnóstico diferencial de ambos
padecimientos solo se puede lograr por medio de exámenes
complementarios. No debemos olvidar que ambas
afecciones tienen una base inmunológica y que pueden
concomitar en el mismo sujeto.
c) Neumonías y bronconeumonías bacterianas, virales, en
fin las llamadas inespecíficas: Muestran periodos más
cortos y llamativos de evolución, sin pródromos, además
de tener plena respuesta a los tratamientos inespecíficos
impuestos, constituyen el diagnóstico diferencial cotidiano
de la tuberculosis, sobre todo los de resolución lenta. Solo
el tratamiento enérgico con antibióticos adecuados y el
seguimiento tanto clínico como radiográfico permitirán
realizar un diagnóstico de certeza.
3. Enrarecimiento del parénquima:
a) Zonas de enfisema se observan en la tuberculosis, generados
por cicatrices, intervenciones quirúrgicas u otras
secuelas. La imagen, unida a los síntomas respiratorios y
generales del enfermo nos ayudará a pensar en actividad
tuberculosa.
b) Las cavernas pulmonares sugieren la posibilidad de
tuberculosis, pero aparecen también en las formas cavitadas
del cáncer pulmonar; los antecedentes, el cortejo
sintomático y el examen del enfermo nos llevará a uno
u otro o tal vez a una tercera entidad; las cavidades por
dilataciones bronquiectásicas se acompañan de broncorrea,
lo cual facilita el diagnóstico.
c) Abscesos pulmonares: Aparecen de forma aguda con
signos de toxicoinfección, causadas por gérmenes
agresivos o procesos inflamatorios mal tratados o en
individuos inmunodeprimidos, diabéticos o durante el
estrés quirúrgico, como factores agravantes. Se presenta
con expulsión de su contenido de forma brusca
o fraccionadas (vómica), cuya intensidad va a estar en
relación con la magnitud del absceso; este elemento es
el principal signo que permite diferenciarla clínicamente
de la tuberculosis.
d) Micosis pulmonares, en especial actinomicosis, coccidiodomicosis
e histoplasmosis: Son capaces de producir
imágenes cavitadas similares a la Tb pulmonar. Tienen el
antecedente epidemiológico de la exposición al hongo y
suelen acompañarse de síntomas generales, respiratorios
y radiográficos similares a la tuberculosis, por lo que los
diagnósticos se realizarán por métodos microbiológicos
o serológicos.
e) Formaciones quísticas llenas: Quistes dermoides y también
los llamados quistes de aire de forma esférica y paredes
delgadas. Unido a la falta de síntomas generales, respiratorios
y a la existencia de una evolución benigna, nos
permitirá diagnosticarlos.
f) Cavidades bullosas: Se ven en el enfisema bulloso y como
alteraciones residuales de la cirugía o de la tuberculosis.
Su sintomatología es la propia de una insuficiencia respiratoria;
de infectarse, se comportan como un absceso.
El estudio microbiológico permitirá el diagnóstico de
tuberculosis.
Clasificación de los casos de tuberculosis
La definición de caso es vital para cualquier programa: la
tuberculosis debe clasificarse según su localización y el resultado
del examen directo (BAAR).
1. Tuberculosis pulmonar:
a) Tb pulmonar BAAR positivo:
‒ Paciente con 2 esputos BAAR positivo.
‒ Paciente con 1 esputo BAAR positivo y cultivo positivo.
‒ Paciente con esputo BAAR positivo, con clínica sugestiva
y una imagen radiográfica compatible con TB.
b) Tb pulmonar BAAR negativo:
‒ Paciente que presenta 2 esputos BAAR negativos y
tiene un cultivo positivo.
‒ Paciente que presenta 2 esputos BAAR negativos, con
signos radiográficos compatibles con TB, y ausencia
de respuesta a una semana de tratamiento con un
antibiótico de amplio espectro.
‒ Paciente muy enfermo, con al menos 2 BAAR negativos
y signos radiográficos compatibles y Tb diseminada
(intersticial o miliar).
2. Tuberculosis extrapulmonar:
a) Paciente que presenta al menos un cultivo positivo en un
material procedente de una localización fuera del pulmón:
pleura, ganglios linfáticos, los huesos, etc.
b) Paciente con pruebas histológicas, biológicas o evidencia
clínico-radiográfica sólida compatible con Tb.
Tratamiento de los enfermos
El tratamiento eficaz de la Tb se basa en la aplicación sistemática
de la terapia multidroga directamente supervisada y en
el seguimiento de los resultados de este tratamiento. La OMS
ha recomendado esta estrategia de tratamiento directamente
supervisada y acortada (DOTS: directly observed treatment
short) o TAES (tratamiento acortado estrictamente supervisado).
Existen tres principios sobre los que descansa el tratamiento
de la Tb:
‒ Combinado: La administración de varias drogas evita la
aparición de resistencia.
‒ Prolongado: Es necesario el tratamiento prolongado, pues
las drogas pueden actuar o no sobre el bacilo según esté
metabólicamente activo o no, lo que varía en tiempo
según las diferentes poblaciones bacilares.
‒ Directo y controlado: La experiencia internacional ha
demostrado que estos medicamentos deben ser administrados
siempre bajo control directo, pues la irregularidad
y la suspensión precoz en que incurre un porcentaje significativo
de enfermos es causa de fracaso terapéutico.
Esto se debe a que el paciente es sometido a tratamiento
durante varios meses, se sienten asintomáticos y se
consideran curados.
Es importante reconocer los cuatro tipos de poblaciones bacilares
relacionadas con la acción de las drogas antituberculosas
(tabla 33.2).
En primer lugar, está la población formada por microorganismos
en fase de metabolismo activo y con un pH neutro
(pH 7,4). Son micobacterias extracelulares en continuo y rápido
crecimiento, localizadas en las paredes de las cavidades donde la histología del medio es óptima.
Estas son, por su número, las que
determinan la gravedad de la enfermedad, las que se diseminan
con más facilidad por vía bronquial, las que se eliminan en gran
número por el esputo al exterior y provocan el contagio, y las
que contienen mayor cantidad de mutantes naturales resistentes
al inicio. Sobre ellas actúan principalmente la isoniacida (H), seguida
de la rifampicina (R), la estreptomicina (S) y con debilidad
la pirazinamida (Z) y el etambutol (E).
En segundo lugar, está la población constituida por microorganismos
en fase de inhibición ácida. Su crecimiento y
multiplicación están inhibidos por un medio muy ácido o por
una deficiente oxigenación de su entorno. Se encuentra en el
interior de los macrófagos. La actividad de la pirazinamida (Z)
recae fundamentalmente sobre ella.
El tercer grupo poblacional está integrado por microorganismos
en fase de multiplicación esporádica que se reproducen
en periodos de horas. Se localizan en el caseum, donde el pH
es neutro.
La rifampicina (R) actúa de forma selectiva sobre este grupo,
ya que su actividad comienza a los 15-20 min de su exposición
al bacilo mientras que la isoniacida (H) necesita una exposición
de horas para comenzar a actuar.
El último y cuarto grupo poblacional es difícil de erradicar y
permanecerá latente durante largos periodos en zonas fibróticas
o muy poco vascularizadas. De él tendrían que hacerse cargo las
defensas del individuo.
Tabla 33.2. Espectro de acción de las drogas antituberculosas
en poblaciones bacilares
Drogas
Tipos de población bacilar
Extracelular
Intracelular
Lesiones caseosas
Sólidas Fibrosas
Estreptomicina + o - -
Isoniacida + + - -
Pirazinamida o + - -
Rifampicina + + + -
Etambutol o o o -
Leyenda: + Fuerte acción antibacilar; - Nula acción antibacilar; o Débil acción
antibacilar.
Mecanismos de acción de los medicamentos
antituberculosos de primera línea
‒ Rifampicina: Interfiere en la formación de ARN imposibilitando
la duplicación celular.
‒ Isoniacida: Bloquea la formación de la membrana celular.
‒ Estreptomicina: Altera la síntesis de las proteínas del
citoplasma. Inhibe la cisteína.
‒ Pirazinamida: Interfiere en el transporte de O2.
‒ Etambutol: Bacteriostático, bloquea la incorporación del
ácido micólico en la pared de la micobacteria.
Fases del tratamiento
‒ Fase inicial intensiva por 2 meses: Eliminar la mayor
cantidad de bacilos en todas las poblaciones (bactericida).
‒ Fase de continuación por 5 meses: Eliminación más lenta
de los bacilos que persisten en sus diferentes localizaciones
y fases de crecimiento metabólico (esterilizante).
Dosificación
‒ Isoniacida H (tab. 150 mg) 5 mg/kg. Dosis máxima 300 mg.
‒ Rifampicina R (cáp. 300 mg) 10 mg/kg. Dosis máxima
600 mg.
‒ Pirazinamida Z (tab. 500 mg) 15 mg/kg. Dosis máxima
1,5-2 g.
‒ Etambutol E (tab. 400 mg) 15-25 mg/kg. Dosis máxima
2,5 g.
‒ Estreptomicina S (bbo. 1 g) 15 mg/kg. Dosis máxima 1 g.
En Cuba se emplea el esquema de tratamiento orientado
por el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
(PNCTB). El esquema de tratamiento clásico consta de
4 medicamentos y la administración de 108 dosis
Segunda fase: intermitente 3 veces por semana (48 dosis)
Esteroides y tuberculosis: La respuesta inflamatoria es una
reacción inmunológica que persigue focalizar y controlar una
infección. El uso de los esteroides suprime o disminuye esta
respuesta inflamatoria, por lo que puede generar beneficios o
daños según el tipo, la cantidad o el tiempo que se administren.
Los corticoesteroides están indicados en el curso de la tuberculosis
solo en las circunstancias siguientes. Nunca se debe
olvidar la acción inmunodepresora de estos medicamentos; su
uso prolongado y en grandes cantidades puede ser contraproducente
para los enfermos tuberculosos.
‒ Pacientes muy graves y con mal estado general.
‒ Meningitis con focalización neurológica (estadios II y III).
‒ Insuficiencia respiratoria aguda por tuberculosis diseminada.
‒ Reacciones de hipersensibilidad debido al tratamiento.
‒ Inflamación de serosas (pleural, pericárdica, peritoneal,
sinovial o cerebroespinal).
Se utilizará una dosis de prednisona a razón de 1 mg/kg/día
durante 1 mes con descenso progresivo de la dosis hasta retirarla
al final del segundo mes.
En pacientes con VIH. Los pacientes con coinfección Tb/VIH
tienen que recibir el tratamiento normado por el programa de
control de la tuberculosis, el cual será estrictamente supervisado
por su médico y enfermera de la familia, con el llenado adecuado
de la tarjeta de tratamiento y seguimiento mensual en consulta
hasta el término de la prescripción.
Todos los pacientes con VIH que tengan Tb activa, con independencia
del resultado de los CD4, recibirán terapia preventiva
con trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) de manera inmediata,
pues se ha demostrado su acción antimicobacteriana.
El tratamiento antirretroviral se tiene que administrar en
todos los pacientes con coinfección Tb/VIH, independientemente
del resultado de los CD4. Se preferirá el antiviral Efavirenz como
inhibidor de la transcriptasa inversa de tipo no nucleósido en
los pacientes que inicien el tratamiento antirretroviral, mientras
estén recibiendo tratamiento antituberculoso.
