MAYO 2021

NÚMERO 18

EDICIÓN EN ESPAÑOL / SPANISH EDITION

INVESTIGACIÓN ORIGINAL 50 Progresión de la insuficiencia tricuspídea tras la cirugía para

una insuficiencia mitral isquémica
Philippe B. Bertrand, Jessica R. Overbey, Xin Zeng,
1 Fibrosis miocárdica como predictor de muerte súbita Robert A. Levine, Gorav Ailawadi, Michael A. Acker,
en pacientes con enfermedad coronaria Peter K. Smith, Vinod H. Thourani, Emilia Bagiella,
Abbasin Zegard, Osita Okafor, Joseph de Bono, Manish Kalla, Marissa A. Miller, Lopa Gupta, Michael J. Mack, A. Marc Gillinov,
Mauro Lencioni, Howard Marshall, Lucy Hudsmith, Tian Qiu, Gennaro Giustino, Alan J. Moskowitz, Annetine C. Gelijns,
Richard Steeds, Berthold Stegemann, Francisco Leyva Michael E. Bowdish, Patrick T. O’Gara, James S. Gammie,
n COMENTARIO EDITORIAL ¿Es oportuno actualizar las guías Judy Hung, en nombre de la Cardiothoracic Surgical Trials
en base a una estratificación apropiada del riesgo de muerte Network (CTSN)
súbita en pacientes con miocardiopatías? n COMENTARIO EDITORIAL ¿Reparar o no reparar? El eterno
Ana C Alba dilema de la tricúspide
Alberto Pérez-Castellanos, Julián Palacios-Rubio,
18 Reemplazo de la válvula aórtica en pacientes de bajo riesgo Elena Fortuny
con estenosis aórtica grave no incluidos en ensayos
aleatorizados 66 Ensayo aleatorizado de ivabradina en pacientes con síndrome
Alberto Alperi, Pierre Voisine, Dimitri Kalavrouziotis, de taquicardia postural ortostática hiperadrenérgica
Eric Dumont, François Dagenais, Jean Perron, Iria Silva, Pam R. Taub, Adena Zadourian, Hannah C. Lo,
Fernando Bernardi, Siamak Mohammadi, Josep Rodés-Cabau Cameron K. Ormiston, Shahrokh Golshan, Jonathan C. Hsu
n COMENTARIO EDITORIAL El claroscuro de los pacientes n COMENTARIO EDITORIAL Ivabradina en el tratamiento
de “Bajo Riesgo” para TAVI. En busca de respuestas… del síndrome de taquicardia ortostática postural:
Iris Rodríguez Nuevas evidencias
Carmen de Pablo Zarzosa, Miguel Cayetano Amores Luque,
Fernando Domínguez Benito
34 Estratificación del riesgo en pacientes que han sobrevivido
a una parada cardiaca en los que se contempla realizar una
coronariografía
Ahmed A. Harhash, Teresa L. May, Chiu-Hsieh Hsu, PRESENTE Y FUTURO

Sachin Agarwal, David B. Seder, Michael R. Mooney, 81 Afectación cardiaca en la enfermedad de Fabry. Revisión
Nainesh Patel, John McPherson, Paul McMullan, Richard Riker, JACC Tema de la semana
Eldar Soreide, Karen G. Hirsch, Pascal Stammet, Alison Dupont, Maurizio Pieroni, James C. Moon, Eloisa Arbustini,
Sten Rubertsson, Hans Friberg, Niklas Nielsen, Tanveer Rab, Roberto Barriales-Villa, Antonia Camporeale,
Karl B. Kern Andreja Cokan Vujkovac, Perry M. Elliott,
n COMENTARIO EDITORIAL Supervivencia al alta en pacientes Albert Hagege, Johanna Kuusisto, Aleš Linhart,
recuperados de un paro cardíaco. ¿Podemos estratificar el Peter Nordbeck, Iacopo Olivotto, Päivi Pietilä-Effati,
riesgo de muerte tras las primeras horas de la reanimación? Mehdi Namdar
Ana de León Soto n COMENTARIO EDITORIAL Afectación cardiaca en la
enfermedad de Fabry: avances diagnósticos y terapéuticos
Belén Marí López, María Manuela Izquierdo Gómez,
Juan Lacalzada Almeida

www.onlinejacc.org
■
ELSEVIER
ISSN 0735-1097
La traducción ha sido realizada por Javier Mas y revisada por el Redactor Jefe de la revista en español, bajo su responsabilidad. Ni Elsevier ni la American College of
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tes originales. Ni traductor ni el Redactor Jefe de la revista en español asumen responsabilidad alguna en relación con el uso de cualquier información contenida en la
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Los médicos y los investigadores deben basarse siempre en su propia experiencia y conocimiento al evaluar y utilizar cualquier información, metodología, compuesto o
experimento de los descritos aquí. Dados los rápidos avances que se producen, en particular, en las ciencias médicas, deberá realizarse una verificación independiente
de los diagnósticos y la posología de los medicamentos. En el grado máximo que permita la ley, Elsevier, la American College of Cardiology Foundation, el traductor o el
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 EDITOR-IN-CHIEF VICE PRESIDENT, PUBLISHING EDICIÓN EN ESPAÑOL /
Valentin Fuster, MD, PhD, Kimberly Murphy, Washington, DC SPANISH EDITION
New York, NY

EDITORIAL DIRECTOR REDACTOR JEFE

Justine Varieur Turco, Washington, DC Prof. Antonio Bayés de Luna
Investigador Sènior - ICCC
Fundació d'Investigació Cardiovascular
INTERNATIONAL ADVISORS
EXECUTIVE EDITOR Hospital Sta. Creu i St. Pau
Jagat Narula, MD, PhD, New York, NY Jane Armitage, FRCP, C/ Sant Antoni Maria Claret, 167 - Pab. 11
Oxford, United Kingdom 08025 Barcelona
Spain
DEPUTY EDITOR Edimar A. Bocchi, MD, São Paulo, Brazil

Jonathan L. Halperin, MD, New York, NY Antonio Colombo, MD, Milan, Italy
Gerd Heusch, MD, PhD, Essen, Germany
EDITOR ASOCIADO
GUEST EDITORS Chang-Sheng Ma, MD, Beijing, China
Gilles Montalescot, MD, PhD, Paris, France Adrián Baranchuk MD FACC FRCPC FCCS FSIAC
Deepak L. Bhatt, MD, MPH,
Professor of Medicine (Tenure)
Boston, MA José C. Nicolau, MD, PhD, São Paulo, Brazil
Queen's University
P.K. Shah, MD, Los Angeles, CA Han Ya-Ling, MD, PhD, Shenyang, China Kingston, Ontario, Canada

COMITÉ EDITORIAL

Agatiello, Carla Argentina Fernández Gonzalez, Ricardo Costa Rica Múnera-Echeverri, Ana G. Colombia
Aguinaga, Luis Argentina Fernández Lozano, Ignacio España Muñoz Guijosa, Christian España
Alcocer Diaz Barreiro, Luis México Ferreira González, Ignacio España Murga, Nekane España
Alday, Luis Eduardo Argentina Fiol-Sala, Miguel España Nava Townsend, Santiago México
Alfonso, Fernando España Gallego, Pastora España Olmos, Carmen España
Almendral, Jesús España García- Cosio, Francisco España Padró, Teresa España
Alonso Pulpón, Luis España Garcia-Moll Marimon, Xavier España Pascual Figal, Domingo España
Anchique, Claudia Colombia González Juanatey, J.Ramón España Pérez David, Esther España
Anguita Sánchez, Manuel España Grancelli, Hugo Argentina Ponte Negrete, Carlos I Venezuela
Ariza Solé, Albert España Guerra Ramos, José Mª España Prieto Domínguez, J.Carlos Chile
Asín Cardiel, Enrique España Guzmán, Gabriela España Ramirez Marroquin, Samuel México
Badimon Maestro, Lina España Hernández Antolín, Rosana España Restrepo, Gustavo Colombia
Badimon Maestro, Juan José U.S.A. Ibáñez, Borja España Reyes Caorsi, Walter Uruguay
Baranchuk, Adrián Canadá Íñiguez Romo, Andrés España Rivas Estany, Eduardo Cuba
Bayés-Genís, Antoni España Iturralde, Pedro México Rodés-Cabau Josep Canadá
Brugada, Pedro Bélgica Jaramillo, Claudia Colombia Roig, Eulalia España
Brugada, Ramón España Kaski, Juan Carlos Argentina Roldán Rabadan, Inmaculada España
Brugada, Josep España Keegan, Roberto Argentina Sambola, Antonia España
Bryce Moncloa, Alfonso Perú Lacalzada Almeida, Juan España Sánchez, Ramiro Argentina
Bueno, Héctor España Lacy Niebla, Mª del Carmen México Sánchez Delgado, Enrique Nicaragua
Castro Conde, Almudena España Lanas, Fernando Chile Sionis, Alessandro España
Cequier, Ángel España Lara Terán, Joffre Ecuador Sitges, Marta España
Comín Colet, Josep España Lerman, Jorge Argentina Sosa Liprandi, Alvaro Argentina
Cosín Sales, Juan España Lidon, Rosa Mª España Sosa Liprandi, María Inés Argentina
Crespo, Marisa España López Santi, Ricardo Argentina Subirana, Maite España
Cruz Fernández, José María España López Sendón, José Luis España Tajer, Carlos Argentina
Delgado, Victoria Holanda Lupón Roses, Josep España Tamargo, Juan España
De Pablo Zarzosa, Carmen España Macaya, Carlos España Tornos, Pilar España
Díaz, Margarita Uruguay Mario Lombana, Bey Pánama Uribe, William Colombia
Díez, Javier España Martínez Rios, Marco A México Valdez Tiburcio, Osiris República
Dubner, Sergio Argentina Martínez- Rubio, Antonio España Dominicana
Elizari, Marcelo Argentina Martínez- Sellés, Manuel España Vázquez Antona, Clara México
Elosua, Roberto España Mauri, Fina España Vilahur, Gemma España
Enríquez, Andrés Chile Mazón, Pilar España Viñolas Prat, Xavier España
Escobar, Edgardo Chile Melgarejo Rojas, Enrique Colombia Wyss, Fernando Guatemala
Esteban Gómez, Juan Colombia Mendoza, Iván Venezuela Zamorano, José Luis España
Faella, Horacio Argentina Mont Girbau, Lluís España
Fernández Avilés, Francisco España Moreno, Mar España

Social Media Editor: Jesús Álvarez García | Cardiología Clínica

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1. Kandzari DE, Böhm M, Mahfoud F, et al. E�ect of renal denervation on blood pressure in the presence of antihypertensive
drugs: 6-month e�cacy and safety results from the SPYRAL HTN-ON MED proof-of-concept randomised trial. Lancet.
2018 Jun 9;391(10137):2346-2355.
2. Böhm M, Kario K, Kandzari DE, et al. E�cacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive
medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet 2020; Published online
March 29, 2020. DOI:10.1016/S0140-6736(20)30554-7.

UC202107939 ML ©2021. Medtronic. All rights reserved. Medtronic and the Medtronic logo are trademarks of Medtronic.
For distribution only in markets where the Symplicity Spyral™ multi-electrode renal denervation catheter and Symplicity G3™
renal denervation RF generator have been approved. Not for distribution in the USA, Japan, or France. 03/2021
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 JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY V O L . 7 7, N O . 1 , 2 0 2 1

© 2021 AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION

PUBLICADO POR ELSEVIER

INVESTIGACIÓN ORIGINAL

Fibrosis miocárdica como predictor

de muerte súbita en pacientes
con enfermedad coronaria
Abbasin Zegard, MBChB,a,b Osita Okafor, MBChB,a,b Joseph de Bono, MD,b Manish Kalla, MD,b Mauro Lencioni, MD,b
Howard Marshall, MD,b Lucy Hudsmith, MD,b Tian Qiu, PhD,a Richard Steeds, MD,b Berthold Stegemann, PhD,a
Francisco Leyva, MDa

RESUMEN

ANTECEDENTES La “zona gris” de fibrosis miocárdica (FZG) observada en la cardiorresonancia magnética puede ser
un substrato de arritmias ventriculares (AV).

OBJETIVOS El objetivo de este estudio fue determinar si la FZG predice la muerte súbita cardíaca (MSC) y las AV
(fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida) en los pacientes con enfermedad coronaria (EC) y una
amplia gama de valores de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI).

MÉTODOS En este estudio retrospectivo de pacientes con EC, se determinó la presencia de fibrosis miocárdica en la
evaluación visual (FMEV) y la masa de la FZG en los pacientes con FMEV en relación con la MSC y con la variable de
valoración arrítmica combinada formada por la MSC y las AV.

RESULTADOS De un total de 979 pacientes (media de edad [± DE]: 65,8 ± 12,3 años), 29 (2,96%) presentaron una
MSC y en 80 (8,17%) se produjo un evento de la variable de valoración arrítmica a lo largo de una mediana de 5,82
años (rango intercuartílico: 4,1 a 7,3 años). En el conjunto de la cohorte, la FMEV mostró una intensa asociación con la
MSC (hazard ratio: 10,1, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,42 a 1278,9) y con la variable de valoración arrítmica
(hazard ratio: 28,0; IC del 95%: 4,07 a 3525,4). En los análisis de riesgos competidores, las asociaciones entre la
FEVI < 35% y la MSC (hazard ratio de la subdistribución [sHR]: 2,99; IC del 95%: 1,42 a 6,31) y la variable de
valoración arrítmica (sHR: 4,71; IC del 95%: 2,97 a 7,47) fueron más débiles. En los análisis de riesgos competidores de
la subcohorte de pacientes con FMEV (n = 832), la FZG determinada con el empleo del método de 3DE (FZG3DE) >
5,0 g mostró una asociación intensa con la MSC (sHR: 10,8; IC del 95%: 3,74 a 30,9) y con la variable de valoración
arrítmica (sHR: 7,40; IC del 95%: 4,29 a 12,8). Las asociaciones de la FEVI < 35% con la MSC (sHR: 2,62; IC del 95%:
1,24 a 5,52) y con la variable de valoración arrítmica (sHR: 4,14; IC del 95%: 2,61 a 6,57) fueron más débiles.

CONCLUSIONES En los pacientes con EC, la FMEV más la masa de FZG3DE cuantificada mostró una asociación con la
MSC y con las AV más intensa que la FEVI. Para la selección de los pacientes en los que utilizar un desfibrilador
automático implantable, la determinación de la FMEV seguida de la cuantificación de la masa de FZG3DE puede ser
preferible a la FEVI. (J Am Coll Cardiol 2021;77:29–41) © 2021 American College of Cardiology Foundation.

Para escuchar el audio del

resumen en inglés de este
aAstonMedical School, Aston University, Birmingham, Reino Unido; y bUniversity Hospitals Birmingham, Queen Elizabeth,
artículo por el Editor Jefe
del JACC, Dr. Valentin Fuster, Birmingham, Reino Unido.
consulte JACC.org
Los autores atestiguan que cumplen los reglamentos de los comités de estudios en el ser humano y de bienestar animal de sus
respectivos centros y las directrices de la Food and Drug Administration, incluida la obtención del consentimiento del paciente
cuando procede. Puede consultarse una información más detallada en el Author Center.

Original recibido el 18 de septiembre de 2020; original revisado recibido el 26 de octubre de 2020, aceptado el 27 de octubre
de 2020.

ISSN 0735-1097 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.10.046

2 Zegard et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 1 , 2 0 2 1

Cardiorresonancia magnética y muerte súbita cardiaca 5/12 DE ENERO, 2021:29–41

L
ABREVIATURAS a enfermedad coronaria (EC) es la prin- MÉTODOS
Y ACRÓNIMOS cipal causa de muerte a nivel mundial, y
AUC = área bajo la curva provoca > 9 millones de muertes cada El estudio CMR-SCD (Cardiovascular Magnetic Resonance
AV = arritmias ventriculares año (1). Aunque el fallo de bombeo continúa for the prediction of Sudden Cardiac Death) fue un estudio
CRM = cardiorresonancia magnética siendo una forma importante de muerte en la retrospectivo de pacientes de un solo centro (University
DAI = desfibrilador automático EC, la muerte súbita cardíaca (MSC) supone Hospitals Birmingham, Queen Elizabeth, Reino Unido) que
implantable
más del 50% de los casos (2). En estudios fueron remitidos a una exploración de CRM durante el pe-
EC = enfermedad coronaria
prospectivos realizados en Estados Unidos ríodo comprendido entre julio de 2010 y agosto de 2017.
FM = fibrosis miocárdica
(3,4) y en Europa (5,6), las tasas de MSC osci- El estudio fue aprobado por el comité de ética de investi-
FMEV = fibrosis miocárdica presente
lan entre 50 y 100 por 100.000 en la población gación local y por el departamento de auditoría clínica del
en la evaluación visual
general. hospital, y ambos lo eximieron de la necesidad del con-
FZG = fibrosis de zona gris
Aunque las arritmias ventriculares (AV), es sentimiento de los pacientes para los datos clínicos obte-
HR = hazard ratio
decir, la taquicardia ventricular y la fibrilación nidos de forma retrospectiva. Este estudio se llevó a cabo
MSC = muerte súbita cardiaca
ventricular, no son la única causa de la MSC, sí para determinar si nuestro centro debía adoptar la cuan-
son las principales responsables de ella. Los desfibrilado- tificación de la FM, con preferencia a nuestro enfoque
res automáticos implantables (DAI) constituyen el único heurístico habitual de evaluación visual de la FM en la es-
tratamiento que prolonga la supervivencia de los pacien- tratificación del riesgo arrítmico. El estudio se atuvo a lo
tes con riesgo de AV (7). Las guías de tratamiento actua- establecido en la Declaración de Helsinki.
les recomiendan el empleo de los DAI en los pacientes Se examinó retrospectivamente la documentación clí-
que han sobrevivido a una fibrilación ventricular o una nica y los informes de CRM para determinar si los pacien-
taquicardia ventricular sostenida, así como para la pre- tes cumplían los criterios de inclusión y de exclusión. Los
vención primaria en los pacientes con una FEVI < 30% criterios de inclusión fueron los siguientes: EC, definida
o < 35%, dependiendo de la clase funcional en la que se de la siguiente forma: 1) antecedentes previos de infarto
encuentren (8). Sin embargo, en la mayor parte de los pa- de miocardio, intervención coronaria percutánea o ciru-
cientes seleccionados para el implante de un DAI de esta gía de revascularización coronaria; 2) coronariografía
forma no se llega a producir nunca una descarga del dis- que mostrara una estenosis ≥ 70% en ≥ 1 arteria corona-
positivo, y tan solo un 2% a 5% al año fallecen por una ria o una estenosis ≥ 50% del tronco principal izquierdo;
MSC. Por otro lado, hay un porcentaje sustancial de pa- o 3) FM en la CRM con una distribución isquémica; así
cientes que han sufrido un infarto de miocardio que su- como cualquier valor de FEVI. Los criterios de exclusión
fren una MSC teniendo una FEVI > 35% (9). Las fueron los siguientes: cardiopatía congénita o enferme-
limitaciones que presenta la FEVI como factor predictivo dad cardiaca del adulto distinta de la EC, incluidas las val-
de los eventos arrítmicos (10,11) han sido reconocidas vulopatías y las canalopatías; antecedentes previos de
por el National Heart, Lung, and Blood Institute y por la paro cardiaco o de un episodio de taquicardia ventricular
Heart Rhythm Society, que han identificado como priori- o fibrilación ventricular fuera del contexto de un infarto
dad la detección de factores de riesgo tempranos para la de miocardio; un dispositivo cardíaco implantable, excep-
MSC (12). to los registradores implantables, que se hubiera implan-
Una herramienta prometedora para la estratifica-
tado antes de la realización de la CRM; o un seguimiento
ción del riesgo arrítmico es la basada en la cardiorreso-
incompleto, definido como la incapacidad de corroborar
nancia magnética (CRM), que se ha centrado en la
en los registros clínicos si se disponía de una información
fibrosis miocárdica (FM), evaluada tanto con la fibrosis
completa sobre los eventos clínicos en nuestro centro o
total como con la denominada fibrosis de la “zona gris”
en el centro que había remitido al paciente. El implante de
(FZG). Esta hipótesis deriva de la observación de que la
un dispositivo cardíaco implantable después de realizada
FZG, que alberga miocardio viable y no viable, es un po-
la CRM no fue motivo de exclusión.
sible substrato de las AV (13). La mayor parte de los
estudios que han investigado la FZG en la EC han sido CARDIORRESONANCIA MAGNÉTICA. Las exploracio-
de un tamaño relativamente pequeño (< 100 sujetos en nes se realizaron con escáneres de 1,5 T (MAGNETOM
cada uno) (14) y han seleccionado a pacientes seleccio- Symphony y Avanto, Siemens, Erlangen, Alemania) y con
nados para el implante de un DAI que tenían una FEVI bobinas cardíacas dispuestas en fase, según un método
baja (habitualmente < 35%). Dado que la MSC y las AV descrito con anterioridad (15). Para la obtención de imá-
se dan también en pacientes con una FEVI ≥ 35% genes de la FM con el empleo de una CRM con realce tar-
(9,12), hemos explorado los parámetros de la CRM in- dío de gadolinio (figura 1), se realizó una adquisición en
dicativos de la fibrosis total y la FZG y su relación con la cortes según el eje corto idénticos a la pila ventricular
MSC y las AV en pacientes con EC con una amplia varie- izquierda de precesión libre en fase estable, con el em-
dad de valores de FEVI. pleo de una secuencia de inversión-recuperación seg-
J A C C V O L . 7 7, N O . 1 , 2 0 2 1 Zegard et al. 3
5/12 DE ENERO, 2021:29–41 Cardiorresonancia magnética y muerte súbita cardiaca

mentada 10 min después de la administración FIGURA 1. Se utilizó la CRM con realce tardío de gadolinio para la obtención de las imágenes
intravenosa de contraste de gadolinio (Magnevist o Ga- de la FM ventricular izquierda

dovist [Reading, Berkshire, Reino Unido] a un nivel de

0,15 a 0,2 mmol/kg), ajustando los tiempos de inversión Realce tardío de gadolinio CRM
al miocardio normal nulo. El análisis cuantitativo de la
fibrosis total y la FZG lo realizó con el programa informá-
tico CMR42 (Circle Cardiovascular Imaging, Calgary, Al-
berta, Canadá) un investigador al que se ocultó la
evolución de los pacientes. Si no se apreciaba FM visual-
VI VI
mente, no se realizaba ninguna cuantificación y se impu-
taba un valor de cero a todas las mediciones de la FM. Se
utilizó la técnica de umbral de señal respecto al miocar-
dio de referencia para cuantificar la fibrosis total y la
FZG. Para ello, se identificó manualmente un miocardio
nulo situado a distancia como referencia. La masa de fi- FZG3DE Mapas polares del VI
brosis total se cuantificó con el empleo de un algoritmo
de detección semiautomático y se definió mediante um- 2SDs 3SDs
brales de intensidad de señal por encima del valor del
miocardio de referencia. Para ello se eligieron 2 regiones
de interés: en primer lugar en el miocardio remoto (defi-
nido como una región en la que no hubiera realce y el
movimiento de la pared fuera normal), que se utilizó para
generar la media y la DE para los umbrales de 2DE, 3DE y
5DE; y en segundo lugar, en una región de miocardio con
hiperintensidad, que se utilizó para definir la señal máxi-
ma para el umbral de amplitud completa con el método
de semimáximo (ACSM). La diferencia entre la masa de
fibrosis total utilizando 2DE y los métodos de 3DE, 5DE Mapa de FM tridimensional Mapa electroanatómico
(16) y ACSM (17) se tomó como FZG y se designó como
FZG3DE, FZG5DE y FZGACSM, respectivamente. Todas las
mediciones de la fibrosis total y la FZG se expresaron en
gramos multiplicando el área realzada por el grosor del
corte. Los valores de volumen se convirtieron en masa
con el empleo de la densidad del miocardio de 1,055 g/ml.
La fibrosis miocárdica con una distribución subendocár-
dica o transmural que seguía los territorios arteriales
coronarios se consideró de etiología isquémica.

VARIABLES DE VALORACIÓN. La variable de valoración

principal fue la MSC. La variable de valoración secundaria
fue una variable arrítmica combinada formada por la MSC,
el paro cardiaco reanimado, la taquicardia ventricular sos-
tenida o la fibrilación ventricular y la descarga apropiada Tal como se muestra en las proyecciones de eje corto y tetracameral (arriba), la fibrosis
de un DAI. La taquicardia ventricular sostenida se definió miocárdica (FM) se aprecia en forma de realce blanco y la fibrosis de la zona gris (FZG) se aprecia
en gris. Para la cuantificación, se delimitaron de forma semiautomática áreas de FM en los cortes
como un ritmo ventricular superior a 100 latidos/min de
de las imágenes de eje corto. La diferencia entre la masa de fibrosis total identificada con los
una duración de como mínimo 30 s o que requiriera una métodos de 2DE y 3DE, que se ilustra en los mapas polares del panel central, constituye la
interrupción a causa de una inestabilidad hemodinámica o FZG3DE. También pueden identificarse áreas de FM con el empleo de un mapeo electroanatómico
invasivo, como se muestra en el ejemplo de un paciente al que se practicó una ablación de una
mediante descargas o estimulación antitaquicardia. En los taquicardia ventricular y en el que se mapearon potenciales tardíos (puntos rojos) en áreas de
pacientes portadores de dispositivos, se examinaron los FZG3DE en la reconstrucción tridimensional de la masa de fibrosis del ventrículo izquierdo (VI)
electrogramas para determinar las arritmias y decidir si (abajo). CRM = cadiorresonancia magnética.

las descargas emitidas habían sido apropiadas o inapro-

piadas. Para la variable de valoración arrítmica tan solo se ción combinada formada por la mortalidad total, el tras-
tuvieron en cuenta las descargas apropiadas. La variable plante cardiaco y el implante de un dispositivo de
de valoración complementaria fue una variable de valora- asistencia ventricular. Los datos de la evolución clínica
4 Zegard et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 1 , 2 0 2 1

Cardiorresonancia magnética y muerte súbita cardiaca 5/12 DE ENERO, 2021:29–41

FIGURA 2. Origen de la cohorte del estudio

7603 pacientes con CRM-RTG

2630 Excluidos — estudios repetidos

4973 pacientes únicos con CRM-RTG

137 Excluidos — no diagnóstica

4836 con CRM-RTG diagnóstica

3659 Excluidos
136 Pacientes sin EC con exploraciones normales
3523 Trastornos primarios distintos de la EC *

1177 con CRM-RTG diagnóstica y evidencia de EC *

198 Excluidos
65 Perdidos para el seguimiento
57 Valvulopatía significativa concomitante
76 Trastornos cardiacos significativos además de la EC *

979 pacientes consecutivos con EC *

y un seguimiento completo

310 muertes 80 MSC

29 MSC
(cualquier causa) o AV

*Enfermedad coronaria (EC) significativa según lo definido en el apartado de Métodos. CRM-RTG = cardiorresonancia magnética con realce tardío de gadolinio; MSC = muerte
súbita cardíaca; AV = arritmia ventricular (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida).

fueron obtenidos cada 6 meses de los registros médicos Portal SPINE, un sistema de rastreo de salud de ámbito na-
por investigadores que no conocían los datos clínicos ni cional que proporciona datos relativos al estado vital a
los datos de las exploraciones de imagen. Los eventos clí- todos los hospitales del Reino Unido.
nicos fueron validados (“adjudicados”) con un diseño La MSC se definió como una muerte natural inespera-
ciego cada 6 meses hasta mayo de 2020 por investigadores da, debida a causas cardiacas, precedida por una pérdida
a los que se aplicó un enmascaramiento (A.Z y O.O.). Se brusca del conocimiento en un plazo de 1 h respecto al
realizó una verificación cruzada de la supervivencia con el inicio de los síntomas agudos. Las causas de la muerte se
J A C C V O L . 7 7, N O . 1 , 2 0 2 1 Zegard et al. 5
5/12 DE ENERO, 2021:29–41 Cardiorresonancia magnética y muerte súbita cardiaca

asignaron en función de lo indicado en los registros hos-

TABLA 1. Características iniciales
pitalarios y la correspondencia con los médicos de aten-
Todos los pacientes Subcohorte de
ción primaria. Las muertes se clasificaron como de causa (N = 979) FMEV* (n = 832)
desconocida si no se encontraban datos definitivos en los Edad, años 65,8 ± 12,3 66,1 ± 12,2
registros hospitalarios o de atención primaria. Hombres 744 (76,0) 652 (66,6)
Eventos cardíacos previos
ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Las variables continuas se ex-
Infarto de miocardio 579 (59,1) 513 (61,7)
presan en forma de media ± DE. La normalidad de las dis- Intervención coronaria percutánea 306 (31,2) 256 (30,8)
tribuciones se evaluó con la prueba de Shapiro-Wilk. Se Bypass arterial coronario 177 (18,1) 142 (17,1)
utilizaron las curvas de Kaplan-Meier y la prueba de Comorbilidades
orden logarítmico (log-rank) para evaluar la superviven- Diabetes mellitus 191 (19,5) 168 (20,2)

cia acumulada. Se emplearon modelos de riesgos propor- Hipertensión 270 (27,6) 233 (28,0)
Coronariografía
cionales de Cox para evaluar los riesgos relativos. En los
Arterias coronarias obstruidas 687 (70,2) 578 (69,5)
análisis en los que el comparador presentaba cero even-
Arterias coronarias no obstruidas 96 (9,81) 78 (9,38)
tos y la probabilidad parcial convergía a un valor finito, No realizada 196 (20,0) 176 (21,2)
aplicamos la corrección de probabilidad parcial penaliza- Variables volumétricas de CRM VI
da de Firth a los modelos de regresión de Cox (18). Se Absolutas
usaron modelos de riesgo de subdistribución proporcio- VTDVI, ml 176,3 ± 71,8 182,4 ± 72,2

nales de Fine y Gray (19) y la función de incidencia acu- VTSVI, ml 102,6 ± 71,8 109,1 ± 68,8
Masa VI, g 142,8 ± 46,6 145,2 ± 47,1
mulada para los análisis de riesgos competidores. La
FEVI, % 46,2 ± 17,9 43,9 ± 17,1
muerte distinta de la MSC se utilizó como riesgo compe-
FEVI < 35% 278 (28,4) 260 (31,3)
tidor en el caso de la MSC, mientras que la muerte distin-
Indexadas
ta de la MSC y sin AV se utilizó como riesgo competidor iVTDVI, ml/m2 91,3 ± 37,2 94,1 ± 37,3
en los análisis de la variable de valoración arrítmica. En iVTSVI, ml/m2 53,3 ± 36,0 56,6 ± 35,9
las variables de valoración combinadas, se utilizó el pri- Masa VI, g/m2 75,2 ± 22,0 76,5 ± 22,3
mer evento para la censura para el análisis. Variables de fibrosis en CRM VI

En los análisis exploratorios, todos los pacientes en los Fibrosis total, g

Fibrosis total ACSM 15,5 ± 15,1 18,3 ± 14,7
que se produjo un evento de la variable de valoración
Fibrosis total 2DE 19,5 ± 20,6 22,9 ± 20,5
principal de MSC o la variable de valoración secundaria
Fibrosis total 3DE 15,9 ± 18,3 18,7 ± 18,5
arrítmica presentaron FM en la evaluación visual (FMEV). Fibrosis total 5DE 9,74 ± 13,9 11,5 ± 14,4
En consecuencia, adoptamos un método de 2 pasos para Masa de FZG, g
evaluar si las mediciones de la fibrosis total y de la FZG FZGACSM 5,10 ± 6,56 6,10 ± 6,72
eran superiores a la FEVI en la estratificación del riesgo; FZG3DE 3,59 ± 3,07 4,23 ± 2,90

en primer lugar la FMEV en el conjunto de toda la cohorte; FZG5DE 9,74 ± 8,78 11,5 ± 8,42
Patrón de fibrosis miocárdica
y en segundo lugar, las medidas cuantitativas de la fibro-
Presente 832 (85,0) 832 (100)
sis total y de la FZG en los pacientes que presentaban
Transmural 567 (69,6) 567 (68,1)
FMEV (la “subcohorte de FMEV”). En estos análisis, la masa
Subendocárdica 253 (25,8) 253 (30,4)
absoluta de fibrosis total y la FZG fueron predictores me- Mixta 10 (1,02) 10 (1,20)
jores que el porcentaje de volumen miocárdico (datos no Focal 2 (0,20) 2 (0,24)
presentados). En consecuencia, en los análisis estadísti-
Los valores corresponden a media ± DE o a n (%).*Corresponde a los pacientes con presencia de
cos utilizamos la masa absoluta tanto para la fibrosis total fibrosis miocárdica (FM) en la evaluación visual. Los subíndices de la FZG y de la fibrosis total indican
el método utilizado, es decir, 2DE, 3DE y ACSM.
como para la FZG. En todos los modelos, la masa absoluta
CRM = cardiorresonancia magnética; ACSM = anchura completa, método semimáximo; FZG = fi-
se introdujo en forma de variable continúa y de variable brosis de zona gris; VI = ventricular izquierdo; VTDVI = volumen telediastólico ventricular izquierdo;
dicotómica, y esta última se definió de forma empírica uti- iVTDVI = volumen telediastólico ventricular izquierdo indexado respecto al área de superficie cor-
poral; FEVI = fracción de eyección ventricular izquierda; VTSVI = volumen telesistólico ventricular
lizando los valores de corte óptimos asociados al índice izquierdo; iVTSVI = volumen telesistólico ventricular izquierdo indexado respecto al área de super-
de Youden obtenido en los análisis de características ope- ficie corporal.

rativas del receptor (ROC), con remuestreo (bootstrap-

ped) (500 réplicas) con objeto de calcular los intervalos reclasificación se aplicaron tan solo a la subcohorte de
de confianza (IC). Las diferencias entre las curvas ROC se FMEV. Aunque el interés principal fue determinar si las
evaluaron con el empleo del método de De Long. Como mediciones de la FM aisladas mostraban una asociación
prueba de discriminación adicional se realizaron análisis con los eventos clínicos más intensa que la de la FEVI,
de reclasificación del riesgo con el empleo de la mejora de también realizamos análisis multivariantes para determi-
reclasificación neta (20). Dado que en los análisis de la nar el grado en el que otras variables podían afectar a las
FMEV el comparador presentó cero eventos, los análisis de asociaciones observadas. Las variables que alcanzaron un
6 Zegard et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 1 , 2 0 2 1

Cardiorresonancia magnética y muerte súbita cardiaca 5/12 DE ENERO, 2021:29–41

TABLA 2. Eventos

Todos los pacientes Subcohorte de Ausencia de FM *

(N = 979) FMEV* (n = 832) (n = 147)
Criterio de valoración principal
Muerte súbita cardíaca 29 (2,96) 29 (3,49) 0 (0,0)
Criterio de valoración secundario
Muerte súbita cardíaca, parada cardiaca reanimada, TV o FV† 80 (8,17) 80 (9,62) 0 (0,0)
TV o FV 51 (5,21) 51 (6,13) 0 (0,0)
Variable de valoración complementaria
Mortalidad total, trasplante cardíaco o implante de DAVI† 316 (32,3) 284 (34,1) 32 (21,8)
Mortalidad total 310 (31,7) 278 (33,4) 32 (21,8)
Trasplante cardíaco 2 (0,20) 2 (0,24) 0 (0,0)
Implante de DAVI 4 (0,40) 4 (0,48) 0 (0,0)

Los valores se expresan en forma de n (%).* Se agrupó a los pacientes en función de fibrosis miocárdica (FM) según estuviera presente (subcohorte de FMEV) o no en la evalua-
ción visual. † Pacientes en los que se produjo un evento de la variable de valoración combinada, el que sucediera antes.
DAVI = dispositivo de asistencia ventricular izquierda; FV = fibrilación ventricular; TV = taquicardia ventricular.

FIGURA 3. Curvas de características operativas del receptor

A Cohorte total B Subcohorte de FMEV

100 100
Muerte súbita cardíaca

80 80
Sensibilidad

Sensibilidad

60 60
FEVI FZG3DE * FEVI FZG3DE *

40 AUC 0,68 0,85 40 AUC 0,65 0,83

Sensibilidad 57,1 89,3 57,1 89,3
Sensibilidad
Especificidad 70,1 70,0 67,2 66,4
20 20 Especificidad
Criterio <35% ≥5,0 g <35% ≥5,0 g
Criterio
p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
p
0 0
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
100-Especificidad 100-Especificidad

100 100
Variable de valoración

80 80
Sensibilidad

Sensibilidad

60
arrítmica

60
FEVI FZG3DE * FEVI FZG3DE *

40 AUC 0,75 0,85

40 AUC 0,73 0,82
Sensibilidad 67,1 83,6 Sensibilidad 67,1 83,6
Especificidad 72,3 72,4 Especificidad 69,6 67,1
20 20
Criterio <35% ≥5,00 g Criterio <35% ≥5,00 g
p < 0,001 < 0,001 p < 0,001 < 0,001
0 0
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
100-Especificidad 100-Especificidad

Los resultados se expresan en forma de área bajo la curva (AUC) para (A) la cohorte total y (B) la subcohorte de pacientes con fibrosis miocárdica en la evaluación
visual (FMEV). Los valores de sensibilidad y especificidad corresponden a un valor de corte de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) del 35% y a un
valor de corte de 5,0 g para la masa de fibrosis de la zona gris con el empleo del método de 3DE (FZG3DE). Este último valor se obtuvo con el empleo del índice de
Youden en los análisis de la muerte súbita cardiaca *p < 0,001 para todas las comparaciones de las AUC con la prueba de De Long.
J A C C V O L . 7 7, N O . 1 , 2 0 2 1 Zegard et al. 7
5/12 DE ENERO, 2021:29–41 Cardiorresonancia magnética y muerte súbita cardiaca

FIGURA 4. Eventos observados en la cohorte total según la FMEV

Cohorte total: FMEV y resultados clínicos

Muerte súbita cardíaca Variable de valoración arrítmica

Estimaciones de riesgo acumulativo

Estimaciones de riesgo acumulativo

0,1 0,25

0,08 0,2
Con FMEV Con FMEV
0,06 0,15
HR: 10,1 (IC del 95%: 1,42−1279) HR: 28,0 (IC del 95%: 4,07−3525)
0,04 0,1

0,02 0,05
Sin FMEV Sin FMEV
0 0
0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10
Número en riesgo Número en riesgo
Presencia de FM 832 816 678 429 194 0 Presencia de FM 832 805 651 397 174 0
Ausencia de FM 147 147 113 63 25 0 Ausencia de FM 147 147 113 63 25 0

Estimaciones del riesgo acumulativo de muerte súbita cardiaca y de la variable de valoración arrítmica en el conjunto de la cohorte. Se dicotomizó a los pacientes según la
presencia o ausencia de fibrosis miocárdica en la evaluación visual (FMEV). Los valores de hazard ratio (HR) y de los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%)
corresponden a la corrección de sesgo de Firth para cero eventos en el grupo de comparación.

valor de p < 0,10 en los análisis univariantes para una de- COHORTE TOTAL. A lo largo de una mediana de segui-
terminada variable de valoración se incluyeron en los mo- miento de 5,82 años (rango intercuartílico: 4,1 a 7,3 años)
delos multivariantes. Los análisis estadísticos se llevaron fallecieron 310 (31,7%) pacientes, 221 (22,6%) por cau-
a cabo con el empleo del programa informático Stata15 sas conocidas y 89 (9,09%) por causas desconocidas. Se
(StataCorp, College Station, Texas, Estados Unidos) (pa- realizó un trasplante cardiaco en 2 pacientes y se implan-
quete “incrisk” para los índices de reclasificación y paque- tó un dispositivo de asistencia ventricular izquierda en 4
te “stcrreg” para los modelos de Fine y Gray, (0,40%). Un total de 29 (2,96%) pacientes sufrieron una
respectivamente). Se utilizó el paquete “coxphf” del pro- MSC y 80 (8,17%) presentaron un evento de la variable de
grama R (The R Foundation for Statistical Computing, valoración arrítmica. Los demás eventos se muestran en
Viena, Austria) (en la versión de R 3.6.5) para la correc- la tabla 2.
ción de probabilidad parcial penalizada de Firth. En los análisis ROC, el área bajo la curva (AUC) para la
FZG3DE fue superior a la FEVI, por lo que respecta a la
RESULTADOS MSC (AUC: 0,85 y 0,68, respectivamente; p < 0,001 en
ambos casos) y a la variable de valoración arrítmica
La población de análisis, formada por 979 pacientes, se (AUC: 0,85 y 0,75, respectivamente; p < 0,001 en ambos
seleccionó de un total de 7603 pacientes examinados casos) (p = 0,001 para la diferencia) (figura 3). En los aná-
entre julio de 2010 y agosto de 2017 (figura 2). En todos lisis ROC de la variable de valoración principal, una
los pacientes se dispuso de un seguimiento completo FEVI < 50% se asoció a un índice de Youden superior
hasta mayo de 2020. Esto supuso un periodo máximo de (0,29; sensibilidad: 89,3% [IC del 95%: 71,8 a 97,7]; es-
seguimiento de 9,8 años. Se solicitaron exploraciones pecificidad: 40,0% [IC del 95%: 36,8 a 43,2]) al de la FEVI
de CRM para la evaluación de la viabilidad antes de la re- < 35% (0,27; sensibilidad: 57,1% [IC del 95%: 37,2 a
vascularización (439 [44,8%]), la etiología (349 [35,6%]), 75,5]; especificidad: 70,1% [IC del 95%: 67,1 a 73,1]).
la viabilidad antes del tratamiento con implante de un No hubo ningún paciente sin FMEV en el que se diera la
dispositivo (117 [12,0%]), la función ventricular (66 variable de valoración principal de MSC o la variable de
[6,74%]) o para descartar un trombo ventricular izquier- valoración arrítmica (tabla 2). En los análisis univaria-
do (8 [0,82%]). La FEVI fue del 46,2 ± 17,9% y 278 bles de Cox con corrección del sesgo para cero eventos en
(28,4%) pacientes tenían una FEVI < 35% (tabla 1). La el grupo sin FMEV, la FMEV mostró una asociación intensa
subcohorte con FMEV la formaron 832 (84,9%) pacientes. con la MSC (hazard ratio [HR]: 10,1; IC del 95%: 1,42 a
En la mayoría de ellos (567 [68,1%]), la FM seguía una 1279; p = 0,013) y con la variable de valoración arrítmica
distribución transmural en la evaluación visual. (HR: 28,0; IC del 95%: 4,07 a 3525; p < 0,001) (figura 4).
8 Zegard et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 1 , 2 0 2 1

Cardiorresonancia magnética y muerte súbita cardiaca 5/12 DE ENERO, 2021:29–41

PACIENTES CON FIBROSIS MIOCÁRDICA. Un total de

TABLA 3. Análisis de riesgos competidores
832 pacientes presentaron una FMEV. Al considerar las
Cohorte total (n = 979) Subcohorte de FMEV (n = 832)
muertes distintas de la MSC un riesgo competidor en esta
sHR IC del 95% Valor de p sHR IC del 95% Valor de p
subcohorte de FMEV, la masa de FZG3DE mostró una aso-
Muerte súbita cardíaca
ciación tanto con la MSC (sHR: 1,34; IC del 95%: 1,24 a
Fibrosis total, por g
1,46; p < 0,001) como con la variable de valoración arrít-
Fibrosis totalACSM 1,04 1,03–1,05 < 0,001 1,03 1,02–1,04 < 0,001
Fibrosis total2DE 1,03 1,02–1,03 < 0,001 1,02 1,01–1,03 < 0,001
mica (sHR: 1,35; IC del 95%: 1,28 a 1,41; p < 0,001) más
Fibrosis total3DE 1,02 1,02–1,03 < 0,001 1,02 1,01–1,03 < 0,001 intensa que la de las mediciones de la fibrosis total, otras
Fibrosis total5DE 1,02 1,01–1,03 < 0,001 1,02 1,01–1,03 0,001 mediciones de la FZG o la FEVI (tabla 3).
FZG, por g En los análisis ROC, el área bajo la curva para la FZG-
FZGACSM 1,07 1,04–1,10 < 0,001 1,06 1,03–1,09 < 0,001
3DE fue mayor que para la FEVI, por lo que respecta a la
FZG3DE 1,36 1,26–1,47 < 0,001 1,34 1,24–1,46 < 0,001 MSC (AUC: 0,83 y 0,65, respectivamente; p < 0,001 en
FZG5DE 1,10 1,07–1,13 < 0,001 1,10 1,07–1,13 < 0,001
ambos casos) y por lo que respecta a la variable de valo-
FEVI, por % 0,96 0,94–0,98 < 0,001 0,97 0,95–0,99 0,002
ración arrítmica (AUC: 0,82 y 0,73, respectivamente;
Variable de valoración arrítmica
p < 0,001 en ambos casos) (p < 0,001 para la diferencia)
Fibrosis total, por g
Fibrosis totalACSM 1,04 1,03–1,05 < 0,001 1,04 1,03–1,05 < 0,001 (figura 3).
Fibrosis total2DE 1,03 1,02–1,03 < 0,001 1,03 1,02–1,03 < 0,001 Cuando se tomó la muerte distinta de la MSC como
Fibrosis total3DE 1,03 1,02–1,03 < 0,001 1,02 1,02–1,03 < 0,001 riesgo competidor, una FZG3DE > 5,0 g mostró una asocia-
Fibrosis total5DE 1,03 1,02–1,03 < 0,001 1,02 1,02–1,03 < 0,001 ción intensa con la MSC (sHR: 10,8; IC del 95%: 3,74 a
FZG, por g 30,9; p < 0,001) (figura 6). Cuando se consideró la muerte
FZGACSM 1,07 1,05–1,09 < 0,001 1,06 1,04–1,08 < 0,001
distinta de la MSC y sin AV como un riesgo competidor, la
FZG3DE 1,36 1,30–1,43 < 0,001 1,35 1,28–1,41 < 0,001
FZG3DE > 5,0 g mostró una asociación intensa con la va-
FZG5DE 1,10 1,09–1,12 < 0,001 1,10 1,08–1,12 < 0,001
riable de valoración arrítmica (sHR: 7,40; IC del 95%:
FEVI, por % 0,95 0,94–0,96 < 0,001 0,96 0,94–0,97 < 0,001
4,29 a 12,8; p < 0,001). En cambio, la FEVI < 35% tuvo
Los resultados de los análisis de riesgos competidores para la cohorte total y para la subcohorte de pacientes con
una asociación más débil con la MSC (sHR: 2,62; IC del
fibrosis miocárdica en la evaluación visual (FMEV) se expresan en forma de hazard ratio de subdistribución (sHR)
e intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). Los subíndices de la FZG y de la fibrosis total indican el método 95%: 1,24 a 5,52; p = 0,011) y con la variable de valora-
utilizado, es decir, 2DE, 3DE y ACSM.
ción arrítmica (sHR: 4,14; IC del 95%: 2,61 a 6,57;
Abreviaturas como en la tabla 1.
p < 0,001).
La mejora de reclasificación neta con la adición de la
Los resultados de los análisis de riesgos en competencia FZG3DE > 5,00 g a la FEVI < 35% en los pacientes con
para las mediciones de la FM y para la FEVI se presentan FMEV fue de 0,25 (IC del 95%: 0,01 a 0,71) para la MSC,
en la tabla 3. Los análisis de regresión univariables para con lo que hubo un 36,8% (IC del 95%: 13,8 a 52,5) de
las demás variables se muestran en el Suplemento reclasificación del total de casos (Suplemento tabla 3A).
tabla 1. De forma análoga, la mejora de reclasificación neta con la
Cuando se consideró la muerte distinta de la MSC adición del valor > 5,00 g a la FEVI < 35% para la variable
como un riesgo competidor, la FZG3DE > 5,0 g mostró una de valoración arrítmica fue de 0,29 (IC del 95%: −0,05 a
asociación intensa con la MSC (hazard ratio de subdistri- 0,70), con lo que hubo un 52,5% (IC del 95%: 21,3% a
bución [sHR]: 13,7; IC del 95%: 4,75 a 39,3) (figura 5). 83,7%) de reclasificación del total de casos (Suplemento
Cuando se consideró la muerte distinta de la MSC y sin AV tabla 3B).
como un riesgo competidor, la FZG3DE > 5,0 g mostró una En los análisis multivariables de la subcohorte con
asociación intensa con la variable de valoración arrítmica FMEV, se introdujeron por orden como variables inde-
(sHR: 9,36; IC del 95%: 5,42 a 16,1). En cambio, la pendientes la edad, el sexo, la FEVI y los antecedentes
FEVI < 35% tuvo una asociación más débil con la MSC de infarto de miocardio, intervención coronaria percu-
(sHR: 2,99; IC del 95%: 1,42 a 6,31) y con la variable de tánea o cirugía de bypass arterial coronario. Una FZG-
valoración arrítmica (sHR: 4,71; IC del 95%: 2,97 a 7,47). 3DE > 5,00 g se asoció a un riesgo superior de MSC (sHR:
Como se muestra en el Suplemento tabla 2, la FEVI 11,2; IC del 95%: 3,93 a 31,7; p < 0,001), tras un ajuste
mostró una intensa asociación con la variable de valora- respecto a la edad (sHR: 1,04; IC del 95%: 1,00 a 1,08,
ción de mortalidad tanto en los análisis univariables p = 0,027). Otras variables no alcanzaron significación
como en los multivariables (HR ajustada: 0,97; IC del estadística. Una FZG3DE > 5,0 g se asoció a un riesgo su-
95%: 0,97 a 0,98; p < 0,001). Algunas de las mediciones perior de la variable de valoración arrítmica (sHR:
de la fibrosis total y la FZG mostraron una asociación con 5,57; IC del 95%: 3,05 a 10,2; p < 0,001), tras un ajuste
la variable de valoración de mortalidad en los análisis respecto a la FEVI (sHR: 2,54; IC del 95%: 1,52 a 4,23;
univariantes del grupo total, pero no en los análisis mul- p < 0,001). Otras variables no alcanzaron significación
tivariables. estadística.
J A C C V O L . 7 7, N O . 1 , 2 0 2 1 Zegard et al. 9
5/12 DE ENERO, 2021:29–41 Cardiorresonancia magnética y muerte súbita cardiaca

FIGURA 5. Eventos observados en la cohorte total según la FZG3DE y la FEVI

Cohorte total: FZG3DE y resultados clínicos

Muerte súbita cardíaca Variable de valoración arrítmica

0,1 FZG3DE ≥ 5,0 g FZG3DE ≥ 5,0 g

0,25
sHR: 13,7 (IC del 95%: 4,75−39,3) sHR: 9,36 (IC del 95%: 5,42−16,1)
Incidencia acumulada

0,08

Incidencia acumulada
0,2
0,06 0,15

0,04 0,1

0,02 FZG3DE < 5,0 g

FZG3DE < 5,0 g 0,05

0 0
0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10
Años Años

Cohorte total: FEVI y resultados clínicos

Muerte súbita cardíaca Variable de valoración arrítmica

0,1 0,25 FEVI < 35%

FEVI < 35%
Incidencia acumulada

0,08 0,2 sHR: 4,71 (IC del 95%: 2,97−7,47)

Incidencia acumulada

sHR: 2,99 (IC del 95%: 1,42−6,31)

0,06 0,15

0,04 0,1
FEVI ≥ 35% FEVI ≥ 35%
0,02 0,05

0 0
0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10
Años Años

Curvas de incidencia acumulada para la muerte súbita cardíaca y la variable de valoración arrítmica en la cohorte total. Se dicotomizó a los pacientes según la
masa de fibrosis de la zona gris cuantificada con el empleo del método de 3DE (FZG3DE) < 5,0 o ≥ 5,0 g y la fracción de eyección ventricular izquierda
(FEVI) < 35% o ≥ 35%. Los resultados de los análisis de riesgos competidores se expresan mediante la hazard ratio de subdistribución (sHR) y los intervalos de
confianza (IC) del 95%.

Al igual que en el conjunto de la cohorte, la FEVI no se FEVI. Se han obtenido varios resultados de interés. En pri-
asoció a la variable de valoración de mortalidad en los mer lugar, la FMEV mostró una asociación intensa con la MSC
análisis univariantes ni en los multivariables (HR ajusta- o las AV, de tal manera que todos los pacientes que sufrieron
da: 0,98; IC del 95%: 0,97 a 0,98; p < 0,001) (Suplemento eventos tenían una FMEV. En segundo lugar, en los pacientes
tabla 2). Tan solo la FZG3DE y la FZG5DE se asociaron a la con FMEV, la masa de FZG3DE mostró una asociación más in-
variable de valoración de mortalidad en los análisis uni- tensa que la de la FEVI tanto con la MSC como con la variable
variantes, pero no así en los análisis multivariables. de valoración arrítmica. Por último, el valor de corte ópti-
mo de la FEVI para diferenciar el riesgo de MSC fue < 50%,
en vez del umbral convencional de < 35%.
DISCUSIÓN
FIBROSIS TOTAL. Numerosos estudios han puesto de re-
Este es el estudio con variables de valoración clínicas más lieve la existencia de una relación entre la fibrosis total y
grande que se ha realizado para explorar la utilidad de la FZG las AV en los pacientes con EC (21,22) o con una miocar-
en relación con la MSC y las AV en pacientes con EC (14). El diopatía no isquémica (22,23). Sin embargo, en la mayoría
objetivo fue determinar si las mediciones de la fibrosis total de ellos, tan solo se tuvo en cuenta la presencia de FMEV,
o de la FZG son mejores que la FEVI para la estratificación del sin cuantificarla. Nosotros observamos que, en los pacien-
riesgo arrítmico. Un aspecto único de este estudio fue la in- tes con EC, la FMEV tenía una asociación intensa con la MSC
clusión de pacientes con una amplia variedad de valores de y con la variable de valoración arrítmica, de tal manera
10 Zegard et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 1 , 2 0 2 1

Cardiorresonancia magnética y muerte súbita cardiaca 5/12 DE ENERO, 2021:29–41

FIGURA 6. Eventos observados en pacientes con fibrosis miocárdica según la FZG3DE y la FEVI

Subcohorte de FMEV: FZG3DE y resultados clínicos

Muerte súbita cardíaca Variable de valoración arrítmica

0,1 FZG3DE ≥ 5,0 g FZG3DE ≥ 5,0 g

0,25
sHR: 10,8 (IC del 95%: 3,74−30,9) sHR: 7,40, (IC del 95%: 4,29−12,8)
Incidencia acumulada

0,08

Incidencia acumulada
0,2
0,06 0,15

0,04 0,1
FZG3DE < 5,0 g
0,02 FZG3DE < 5,0 g 0,05

0 0
0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10
Años Años

Subcohorte de FMEV: FEVI y resultados clínicos

Muerte súbita cardíaca Variable de valoración arrítmica

0,1 0,25 FEVI < 35%

sHR: 4,14 (IC del 95%: 2,61−6,57)

Incidencia acumulada

Incidencia acumulada

0,08 FEVI < 35% 0,2

sHR: 2,62 (IC del 95%: 1,24−5,52)

0,06 0,15

0,04 0,1
FEVI ≥ 35% FEVI ≥ 35%
0,02 0,05

0 0
0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10
Años Años

Curvas de incidencia acumulada para la muerte súbita cardíaca y la variable de valoración arrítmica en la subcohorte de pacientes con fibrosis miocárdica en la
evaluación visual (FMEV). Se dicotomizó a los pacientes según la FZG3DE < 5,0 o ≥ 5,0 g y según la FEVI < 35% o ≥ 35%. Los resultados de los análisis de riesgos
competidores se expresan mediante la sHR y los IC del 95%. Abreviaturas como en la figura 5.

que todos los pacientes que presentaron eventos mostra- tes remitidos para un DAI con fines de prevención
ban una FMEV. La masa de fibrosis total mostró una asocia- primaria que fueron objeto de un seguimiento durante
ción tanto con la MSC como con la variable de valoración más de 2 años (mediana), obtuvieron un AUC para la FZG
arrítmica, pero no en el mismo grado que la de la FZG3DE. de 0,81 en la predicción de las AV. Demirel et al. (27), en
99 pacientes con EC a los que se implantó un DAI, obser-
FIBROSIS MIOCÁRDICA DE LA ZONA GRIS. Podemos
preguntarnos si la masa de la FZG añade algo al valor pre- varon que el cociente de la FZG respecto a la FM predecía
dictivo de la CRM, más allá del que aporta la FMEV. A este la TV sostenida y/o la descarga apropiada del DAI. En 125
respecto, los estudios electrofisiológicos iniciales sugirie- pacientes a los que se aplicó una terapia de resincroniza-
ron que la FZG constituye un substrato para las AV (24). ción cardiaca, Acosta et al. (28) observaron que la masa
Posteriormente, varios estudios pequeños, en los que se de la FZG era un predictor potente de las descargas apro-
incluyó principalmente a pacientes con EC a los que se piadas del DAI o la MSC. Aunque estos estudios respaldan
trató con el implante de un DAI (25-29), han respaldado la la existencia de una relación entre la FZG y las AV, se limi-
existencia de una relación entre la FZG y las AV. Roes et al., taron tan solo a pacientes remitidos para el implante de
(25) en un estudio de 91 pacientes con un infarto de mio- un DAI. Se plantea la duda de si esto es aplicable también
cardio previo que fueron remitidos a un tratamiento con a una población más amplia de pacientes con EC, y especí-
DAI, observaron que la FZG era el predictor más potente ficamente a los pacientes que quedan fuera de las indica-
de la activación del DAI a lo largo de una mediana de se- ciones clínicas para el tratamiento con un DAI, con valores
guimiento de 8,5 meses. de Haan et al. (26), en 55 pacien- de FEVI > 35%. En el presente estudio de pacientes con EC
J A C C V O L . 7 7, N O . 1 , 2 0 2 1 Zegard et al. 11
5/12 DE ENERO, 2021:29–41 Cardiorresonancia magnética y muerte súbita cardiaca

ILUSTRACIÓN CENTRAL Cardiorresonancia magnética para predecir la muerte súbita cardiaca y los eventos arrítmicos

Método

Evaluación visual de la fibrosis miocárdica Cuantificación de la masa de FZG3DE si hay FM

Presencia de fibrosis miocárdica en la evaluación visual y FZG3DE en relación con la MSC o las AV

Muerte súbita cardíaca MSC o arritmias ventriculares

Fracción de eyección FMEV y FZG3DE

ventricular izquierda
100
E
3D

Ausencia de FMEV
G

FEVI ≥ 35% FEVI < 35% Presencia de FMEV

FZ

80
V I
Sensibilidad

60 FE
Masa Masa
40
AUC
de FZG3DE de FZG3DE
20 FZG3DE: 0,85* baja alta
FEVI: 0,68
0
Riesgo bajo Riesgo alto Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto
0 20 40 60 80 100
100-Especificidad 28 eventos 52 eventos Ningún evento 4 eventos 76 eventos

MSC o arritmias ventriculares

Todos los pacientes Subcohorte con FMEV

0,25 FZG3DE ≥ 5,0 g

0,25 Hazard ratio de
Estimaciones de riesgo

Incidencia acumulada

0,2 HR: 28,0 subdistribución obtenida

0,2
(p = 0,013) Presencia de FMEV en el análisis de riesgos
acumulativo

0,15 0,15 competidores:

7,40 (p < 0,001)
0,1 0,1
FZG3DE < 5,0 g
0,05 0,05
Ausencia de FMEV
0 0
0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10
Años Años

Zegard, A. et al. J Am Coll Cardiol. 2021;77(1):29–41.

El estudio utilizó una evaluación visual de la fibrosis miocárdica (FM) y una ulterior cuantificación de la fibrosis de la zona gris con el empleo del método de 3DE (FZG3DE) en
pacientes con FMEV (arriba). En el conjunto del grupo de estudio, el área bajo las curvas de características operativas del receptor para la FZG3DE (0,85) fue superior a la
obtenida para la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) (0,68) (izquierda centro). La presencia de fibrosis miocárdica en la evaluación visual (FMEV) y una masa de
FZG3DE elevada (≥ 5 g) dio mejores resultados que la FEVI < 35% para diferenciar a los pacientes con riesgo de sufrir un evento de la variable de valoración arrítmica formada
por la muerte súbita cardíaca (MSC) o las arritmias ventriculares (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) (derecha centro). Tal como se muestra en el panel inferior
izquierdo, todos los pacientes que fallecieron por MSC o presentaron AV tenían una FMEV. Una masa de FZG3DE elevada (≥ 5 g) en los pacientes con FMEV mostró una
asociación intensa con la variable de valoración arrítmica. *p < 0,001. HR = hazard ratio.

y una amplia variedad de valores de FEVI, nosotros obser- que se prescriben los DAI para prevención primaria cuan-
vamos que la masa de FZG3DE mostraba una asociación do hay una FEVI < 35% o < 30%, en consonancia con los
intensa con la MSC y con la variable de valoración arrítmi- criterios de inclusión utilizados en los ensayos del DAI en
ca. Considerados en conjunto, estos resultados sugieren prevención primaria (7,30). Aunque estos ensayos confir-
que, en los pacientes con EC, la mejor forma de realizar la maron un papel de la FEVI en la selección de los pacientes,
estratificación del riesgo arrítmico es identificar la pre- no validaron el empleo de la FEVI como predictor del ries-
sencia de FMEV y a continuación cuantificar la masa de go en poblaciones amplias de pacientes con EC. Además,
FZG3DE, en vez de basarse en la FEVI.
no aportaron información sobre el riesgo de MSC en los
FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA. pacientes con una FEVI > 35%. Esto se puso de manifiesto
Nuestros resultados se han obtenido en el contexto en el en el estudio REFINE (Risk Estimation Following Infarc-
12 Zegard et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 1 , 2 0 2 1

Cardiorresonancia magnética y muerte súbita cardiaca 5/12 DE ENERO, 2021:29–41

tion, Noninvasive Evaluation), en el que la curva ROC para en una minoría de los pacientes se habían implantado
la FEVI como predictor de la MSC fue de tan solo 0,62 DAI y que no se incluyó un grupo control, no podemos
(31). En el estudio ISAR-Risk (Improved Stratification of valorar el posible “beneficio del DAI”. Antes de su aplica-
autonomic Regulation), en el que participaron 2343 pa- ción en la práctica clínica, será necesaria una validación
cientes que habían sobrevivido a un infarto de miocardio, externa en un estudio prospectivo, con el empleo de un
se observó que una FEVI ecocardiográfica ≤ 30% era un conjunto de pacientes independiente. También sería ne-
predictor de la MSC a los 5 años, pero con una baja sensi- cesario un estudio de este tipo para validar los diferentes
bilidad (22,1%) y un bajo valor predictivo positivo métodos empleados para el cálculo de la FZG. El número
(12,0%) (32). Por otra parte, la mayor parte de los indivi- de muertes por causas desconocidas (n = 89) podría
duos que sufren una MSC tienen una FEVI > 35% tanto haber influido de manera importante en los resultados
después de un infarto de miocardio (9) como en la pobla- del estudio en comparación con el número muy inferior
ción general (10,11). Nosotros observamos que el 49% de de pacientes (n = 29) que fallecieron por MSC, a pesar de
las MSC se produjeron en pacientes con una FEVI ≥ 35%. que llevamos a cabo análisis de riesgos competidores.
A diferencia de lo que ocurría con las mediciones de la Otra limitación es que no comparamos las variables de la
FZG, la FEVI < 35% mostró una asociación débil con CRM con la amplia gama de variables que se han pro-
la MSC (AUC 0,68) y con la variable de valoración arrítmi- puesto anteriormente para la estratificación del riesgo
ca (AUC 0,75), y el valor de corte óptimo de la FEVI para la arrítmico (12). Ello incluye la FEVI ecocardiográfica que
predicción de la MSC fue el de < 50% en vez del umbral es más variable. La exclusión de los pacientes con un se-
convencional de < 35%. guimiento incompleto podría haber influido en los resul-
Es importante señalar que la FEVI mostró una asocia- tados, aunque estos pacientes fueron relativamente poco
ción con la variable de valoración de mortalidad más in- numerosos (n = 65).
tensa que la observada para la masa de fibrosis total o de
FZG3DE. Tal vez esto no deba sorprendernos, dado que no CONCLUSIONES
solo refleja la fibrosis miocárdica, sino también otros fac-
tores que pueden influir en la supervivencia, como la En el presente estudio de pacientes con EC y una amplia
contractilidad miocárdica, el metabolismo cardiaco y los variedad de valores de FEVI, la FMEV mostró una asocia-
trastornos de la conducción cardiaca. ción intensa con la MSC o las AV. Más allá de la presencia
APLICACIÓN CLÍNICA. Todos los parámetros medidos de FMEV, la masa de la FZG3DE mostró una asociación con
en la CRM que se describen aquí son cuantificables con el la MSC y las AV superior a la que tenía la FEVI. Tomando
empleo de programas informáticos comerciales. Nuestros como base este resultado, proponemos que la estratifica-
resultados respaldan un abordaje heurístico en el que se ción del riesgo arrítmico en los pacientes con EC se cen-
evalúe primero la presencia de FMEV y luego se cuantifi- tre en la presencia de FMEV y luego en la cuantificación de
que la masa de FZG3DE (ilustración central). Por lo que res- la masa de la FZG3DE, en vez de en la FEVI. Para determi-
pecta a los métodos empleados para cuantificar la FZG, nar si esta vía para la toma de decisiones se traduce o no
algunos autores han utilizado la FZG3DE y la FZG5DE (16), en un beneficio aportado por el DAI será necesario un
mientras que otros (17,29) han empleado el método más ensayo controlado y aleatorizado.
reproducible (33) de la FZGACSM. Nosotros observamos
que la FZG3DE mostraba una asociación con los resultados DECLARACIONES DE INTERESES
clínicos más intensa que la de otras medidas de la FZG. DE LOS AUTORES
Globalmente, nuestros resultados respaldan un uso prefe-
Medtronic proporcionó apoyo para este estudio a través de una
rente de la FMEV y la masa de la FZG3DE en vez de la FEVI subvención de formación no condicionada. Medtronic proporcionó
para la estratificación del riesgo de arritmias. financiación para el salario del Dr. Zegard como especialista de
investigación en formación y no tuvo ninguna participación en el
LIMITACIONES DEL ESTUDIO. La principal limitación
estudio. El Dr. Leyva ha sido consultor y ha recibido financiación para
del presente estudio es su carácter retrospectivo. Sin em- investigación de Medtronic Inc., Boston Scientific, Abbott, Microport y
bargo, con un diseño de estudio prospectivo los resulta- Biotronik. Todos los demás autores han indicado no tener relaciones
dos de la CRM podrían haber influido en el tratamiento relevantes que declarar en relación con el contenido de este artículo.
clínico, por ejemplo en cuanto a la prescripción de un
DAI. Es importante señalar que este estudio se basó en
pacientes remitidos a un centro de CRM de nivel tercia- DIRECCIÓN PARA LA CORRESPONDENCIA: Prof.
rio, por lo que es posible que los resultados no sean gene- Francisco Leyva, Aston Medical Research Institute, Aston
ralizables a la atención primaria o a la población general, University Medical School, Aston University, Birmingham
en especial teniendo en cuenta que un diseño retrospec- B4 7ET, Reino Unido. Correo electrónico: cardiologists@
tivo comporta un sesgo de selección. Dado que tan solo hotmail.com. Twitter: @cardiologists5.
J A C C V O L . 7 7, N O . 1 , 2 0 2 1 Zegard et al. 13
5/12 DE ENERO, 2021:29–41 Cardiorresonancia magnética y muerte súbita cardiaca

PERSPECTIVAS

COMPETENCIAS EN LA ASISTENCIA DE LOS PERSPECTIVA TRASLACIONAL: Serán necesarios

PACIENTES Y LAS CAPACIDADES DE nuevos estudios para incorporar la identificación de la
APLICACIÓN DE TÉCNICAS: En pacientes con FMEV y la cuantificación de la FZG a la selección de

cardiopatía isquémica, la FM evaluada visualmente y los pacientes para el uso de los DAI.

la FZG cuantificada mediante cardiorresonancia

magnética se asocian a los eventos arrítmicos y a la
muerte súbita de manera más intensa de lo que lo
hace la reducción de la FEVI.

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2009;30:576–83. primaria, taquicardia ventricular, fibrilación
ventricular
 Alba 15
Comentario editorial

COMENTARIO EDITORIAL

¿Es oportuno actualizar las guías en

base a una estratificación apropiada Ana C Alba

del riesgo de muerte súbita en

pacientes con miocardiopatías?
Ana C Alba, MD PhD.

L
a predicción de la mortalidad en pacientes con de algunos pacientes con DAI que tienen un riesgo de
insuficiencia cardíaca es un desafío. Muchas carac- muerte súbita bajo. Muchos investigadores han con-
terísticas de los pacientes pueden influir en el pro- tribuido con evidencia valiosa sobre otros factores
nóstico, y habitualmente coexisten factores de riesgo y pronósticos o métodos de estimación del riesgo de
factores “protectores” en un mismo paciente, lo cual hace muerte súbita para superar las limitaciones sugeridas.
la estimación del riesgo aún más problemática. Este fenó- El artículo de Zegard et al(10) publicado en JACC, es-
meno se exacerba en el caso de predecir el riesgo de pecíficamente, reporta los resultados de un estudio de
muerte súbita provocado por arritmias ventriculares. cohorte retrospectivo que incluyó 979 pacientes con
Tradicionalmente, el riesgo de muerte súbita se esti- miocardiopatía isquémica estudiados con resonancia
ma en base a la fracción de eyección ventricular izquier- magnética cardíaca (RMC) usando gadolinio para la
da (FEVI) y la presencia de síntomas de insuficiencia evaluación del realce tardío, o fibrosis, entre 2010 y 2017
cardíaca (disnea o fatiga ante el esfuerzo). Las guías en un solo centro. Los pacientes fueron incluidos inde-
recomiendan en pacientes con un riesgo suficientemente pendientemente de la FEVI; un 49% con revascular-
alto el use del desfibrilador automático implantable ización previa (18% angioplastia coronaria y 31% cirugía
(DAI) para la prevención primaria de muerte súbita.(1,2) de bypass coronario); cerca del 72% de los pacientes
Esta estimación del riesgo se basa en los criterios de in- tenía una FEVI por encima del 35%, umbral estándar
clusión de ensayos de control aleatorizados que demues- para la implantación profiláctica del DAI. Los investi-
tran el beneficio clínico del DAI en reducir la mortalidad gadores cuantificaron la zona de fibrosis y la zona gris de
en general y el riesgo de muerte súbita. Las recomenda- fibrosis, la cual representa una zona mixta de fibrosis y
ciones actuales refieren que pacientes con cardiopatía miocardio viable; el 85% de los pacientes presentaron
isquémica con una FEVI de <35% y pacientes con car- fibrosis y el 50% demostraron una zona gris de >5
diopatía no isquémica con un FEVI <30% sean tratados gramos. Durante casi 6 años de seguimiento, el 3% de los
con DAI. pacientes experimentaron muerte súbita y el 8% arrit-
Los pacientes incluidos en el grupo control (no trata- mias ventriculares o muerte súbita. La cantidad de zona
dos con DAI) de los ensayos aleatorizados que sustentan gris discriminó pacientes en riesgo mejor que la FEVI. La
las recomendaciones actuales mostraron una mortalidad presencia de zona gris de >5 gramos demostró una sensi-
en pacientes con miocardiopatía isquémica del 9%-20% bilidad del 89% (no diagnosticando un 11% de los paci-
al año(3-6) y del 40-50% a los 5 años;(3-5) y en pacien- entes que murieron súbitamente) mientras que la FEVI
tes con miocardiopatía no isquémica del 4%-8% al año y de <35% demostró una sensibilidad del 57% (no diag-
20%-30% a los 5 años.(3,7-9) nosticando un 43% de los pacientes que murieron súbi-
Desafortunadamente este criterio simplificado de tamente). Los autores realizaron un análisis ajustado en
identificación del riesgo de muerte súbita e indicación base a la edad, sexo, FEVI, historia de infarto miocárdico
del DAI basado en la FEVI y síntomas priva a algunos pa- y revascularización, teniendo en cuenta el riesgo compet-
cientes de recibir DAI cuando en realidad se beneficia- itivo de otras causeas de muerte, y solo incluyendo paci-
rían, y en otros casos motivan el tratamiento innecesario entes con fibrosis. Se observó que la presencia de una

Peter Munk Cardiac Centre, Heart Failure and Transplant Program, Toronto General Hospital, University Health Network,
Toronto, Ontario, Canadá
16 Alba
Comentario editorial

zona gris de >5 gramos se asoció con un mayor riesgo de Numerosos estudios proveen información importante
muerte súbita o arritmias ventriculares de aproximada- sobre el papel de la RMC para la estratificación del riesgo
mente 6 (de 3 a 10) veces más alto que pacientes con una de arritmia en muchas miocardiopatías, incluyendo sar-
zona gris de menor dimensión. La presencia de una zona coidosis,(12) miocardiopatía hipertrófica,(13) miocar-
gris no se relacionó con la mortalidad general en el análi- diopatía no isquémica,(14,15) etc. Esos estudios han
sis ajustado. demostrado que regiones de fibrosis identificadas por el
El estudio de Zegard et al(10) tiene limitaciones. Es un realce tardío con gadolinio pueden estar presentes a
estudio retrospectivo, los cortes y la definición de la zona pesar de una FEVI conservada y se asocian a alto riesgo
gris fueron establecidos en base al análisis de la infor- de muerte súbita.
mación recolectada en este estudio, por lo que los resul- Los resultados presentados aquí por Zegard et al(10)
tados necesitan una verificación prospectiva e son importantes para mejorar un sistema de estratifi-
independiente en otras cohortes. Los pacientes incluidos cación de riesgo y pronóstico en pacientes con miocar-
representan una muestra heterogénea, algunos revascu- diopatía isquémica; y refuerzan el principio cada vez más
larizados y algunos con antecedentes de infarto miocár- establecido de que la presencia de fibrosis augura un mal
dico. Mientras que esa heterogeneidad aumenta la pronóstico y puede ser importante en el desarrollo de
generalización de los resultados, crea, a su vez, incerti- modelos de predicción de riesgos más precisos.
dumbre sobre el riesgo en cada uno de estos subgrupos Sin embargo, quedan varias preguntas, incluyendo la
de pacientes. El estudio ajustado se limitó a pocos facto- relación entre la ausencia o presencia de fibrosis o zona
res de confusión debido al bajo número de eventos, orig- gris ante la coexistencia de otros factores o característi-
inando la oportunidad de sobreestimar la asociación cas de los pacientes (por ejemplo, pacientes revascular-
entre la presencia de fibrosis y el riesgo de muerte súbita. izados, pacientes con FEVI muy baja o normal, pacientes
La mayoría de los pacientes presentaron fibrosis lo cual con altas dosis de betabloqueantes, etcétera). El riesgo
hace sospechar la presencia de sesgo de evaluación, en el absoluto de muerte súbita en pacientes con ciertas carac-
que solo un cierto grupo de pacientes fue estudiado con terísticas puede ser tan bajo que no justifica la indicación
una RMC. Este sesgo puede llevar a una sobreestimación primaria del DAI. Este estudio resalta la importancia de
de la sensibilidad y precisión pronóstica.(11) Quizás el refinar la estrategia de estratificación de riesgo para
número bajo de pacientes explique la ausencia de even- identificar pacientes que actualmente no serían tratados
tos arrítmicos en pacientes sin fibrosis y un intervalo de con DAI en base a las recomendaciones actuales de las
confianza amplio; no obstante, el límite inferior del inter- guías, como aquellos con FEVI >35% con riesgo arrítmico
valo de confianza es alto y de significativa importancia significativo (por ejemplo, pacientes con fibrosis), y paci-
clínica (el riesgo de muerte súbita o arritmias ventricu- entes que son tratados con DAI a pesar de no obtener
lares fue 3 veces más alto en pacientes con una zona gris beneficio clínico significativo (por ejemplo, pacientes sin
de >5 gramos). La presencia de arritmias ventriculares fibrosis). Estudios como el de Zegard et al demuestran la
sostenidas se asocia a riesgo de muerte súbita, pero no es necesidad de actualizar las guías de recomendaciones
equivalente a muerte súbita, ya que cierta proporción de para la prevención de muerte súbita por arritmias ven-
estos episodios habría terminado espontáneamente; por triculares. El ensayo aleatorizado CMR-GUIDE evaluará el
ello, el verdadero riesgo de muerte súbita puede haber beneficio del DAI parar la prevención primaria de muerte
sido sobreestimado. súbita en pacientes con miocardiopatía isquémica y no
A pesar de estas limitaciones, el estudio de Zegard et isquémica que tienen fibrosis objetivada en RMC y FEVI
entre 35% y 50%.(16) Se necesitan más estudios como el
al(10) ofrece evidencia importante en la estratificación
CMR-GUIDE para aclarar nuevas estrategias de estratifi-
de riesgo de muerte súbita en pacientes con cardiopatía
cación de riesgo de muerte súbita e identificar pacientes
isquémica con fibrosis miocárdica y específicamente en
en poblaciones con un amplio rango de FEVI que de-
pacientes con zona gris. Si bien el realce tardío de gado-
berían ser tratados con DAI.
linio no es específico de una enfermedad determinada,
representa comúnmente fibrosis, e identifica la predis-
DECLARACIONES
posición para arritmias ventriculares. Las fibras muscu-
lares sobrevivientes en regiones con fibrosis intercalada,
Ninguna
identificadas como zona gris, presentan una conducción
eléctrica retardada que puede resultar en el bloqueo fun- AGRADECIMIENTOS: Agradezco al Dr. Raúl Ortego por
cional y perpetuar arritmias ventriculares reentrantes. la edición de esta editorial.
 Alba 17
Comentario editorial

BIBLIOGRAFÍA
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 JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY V O L . 7 7, N O . 2 , 2 0 2 1

© 2021 AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION

PUBLICADO POR ELSEVIER

INVESTIGACIÓN ORIGINAL

Reemplazo de la válvula aórtica en

pacientes de bajo riesgo con estenosis
aórtica grave no incluidos en ensayos
aleatorizados
Alberto Alperi, MD, Pierre Voisine, MD, Dimitri Kalavrouziotis, MD, Eric Dumont, MD, François Dagenais, MD,
Jean Perron, MD, Iria Silva, MD, Fernando Bernardi, MD, Siamak Mohammadi, MD, Josep Rodés-Cabau, MD, PhD

RESUMEN

ANTECEDENTES En ensayos aleatorizados recientes en los que se ha incluido a pacientes de bajo riesgo se han
obtenido resultados positivos del reemplazo percutáneo de válvula aórtica (TAVR) en comparación con el reemplazo
quirúrgico de válvula aórtica (SAVR), pero en estos estudios se excluyó a los pacientes con válvula aórtica no trivalva
(VANT) o enfermedad coronaria grave (ECGra), así como a aquellos en los que fue necesario un reemplazo de válvula
mitral/tricúspide concomitante (VMTC) o un reemplazo de aorta ascendente concomitante (RAAC).

OBJETIVOS El objetivo de este estudio fue evaluar la presencia y el impacto de las principales variables clínicas no
evaluadas en los ensayos clínicos de TAVR frente a SAVR (VANT, ECGra e intervenciones de VMTC o de RAAC) en una
serie amplia de pacientes consecutivos de bajo riesgo con estenosis aórtica grave (EAG) tratados con SAVR.

MÉTODOS Estudio unicéntrico de pacientes consecutivos con EAG y un riesgo quirúrgico bajo (puntuación de la
Society of Thoracic Surgeons < 4%) tratados con SAVR. Se recogieron de forma prospectiva las características iniciales
y de la intervención, así como los resultados a 30 días.

RESULTADOS De un total de 6772 pacientes con EAG que fueron tratados con SAVR entre los años 2000 y 2019, 5310
(78,4%) tenían un riesgo quirúrgico bajo (media de puntuación de la Society of Thoracic Surgeons: 1,94 ± 0,87%). De
ellos, un total de 2165 pacientes (40,8%) presentaban como mínimo 1 de las siguientes características: VANT (n = 1468,
27,6%), ECGra (n = 307, 5,8%), VMTC (n = 306, 5,8%) y RAAC (n = 560, 10,5%). Las tasas de mortalidad y de ictus a 30
días en el conjunto de la cohorte de pacientes de bajo riesgo con EAG fueron del 1,9% y 2,4%, respectivamente. La tasa
de mortalidad fue similar en los grupos de pacientes con ECGra (2,6%) y con RAAC (2,1%) en comparación con el resto
de la cohorte (odds ratio [OR]: 1,79, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,85 a 3,75, y OR: 1,64; IC del 95%: 0,88 a
3,05, respectivamente), mientras que fue inferior en el grupo de VANT (0,9%; OR: 0,42; IC del 95%: 0,22 a 0,81) y
superior en el grupo de VMTC (5,9%; OR: 2,61; IC del 95%: 1,51 a 4,5).

CONCLUSIONES En un contexto de práctica clínica real, cerca de la mitad de los pacientes de bajo riesgo con EAG
tratados con SAVR presentaban como mínimo 1 criterio mayor no evaluado en los ensayos aleatorizados de
comparación de TAVR con SAVR. Los resultados clínicos fueron mejores o similares a los predichos por las
puntuaciones quirúrgicas en todos los grupos excepto en los pacientes que necesitaron una intervención para una
Para escuchar el audio del
VMTC. Estos resultados pueden ser útiles para determinar el impacto que tiene aplicar los resultados de los ensayos
resumen en inglés de este
artículo por el Editor Jefe de comparación de TAVR frente a SAVR en la práctica clínica real y la información obtenida podrá ser útil para la
del JACC, Dr. Valentin Fuster, realización de futuros ensayos en grupos específicos. (J Am Coll Cardiol 2021;77:111–23) © 2021 American College of
consulte JACC.org
Cardiology Foundation

ISSN 0735-1097 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.10.056

J A C C V O L . 7 7, N O . 2 , 2 0 2 1 Alperi et al. 19
1 9 D E E N E R O, 2 02 1:1 1 1–2 3 SAVR de bajo riesgo en pacientes no incluidos en ensayos aleatorizados de TAVR-SAVR

E
l reemplazo percutáneo de válvula aórtica (TAVR) SAVR entre enero de 2000 y enero de 2019 en ABREVIATURAS

es un tratamiento bien establecido para el trata- nuestro centro. Se registraron prospectiva- Y ACRÓNIMOS

miento de pacientes ancianos con estenosis aór- mente los datos relativos a los antecedentes AIT = accidente isquémico
transitorio
tica grave (EAG) sintomática (1,2). En la actualidad, las patológicos, la información quirúrgica y los re-
EAG = estenosis aórtica grave
guías clínicas asignan el mismo grado de recomendación sultados clínicos en una base de datos específi-
ECGra = enfermedad coronaria
para el tratamiento con TAVR o con un reemplazo qui- ca para este fin. La obtención y presentación de
grave
rúrgico de válvula aórtica (SAVR) en los pacientes que los datos fue aprobada por el comité local de
IC = intervalo de confianza
tienen como mínimo un riesgo quirúrgico intermedio. La ética de investigación (Quebec Heart and Lung
IMitral = insuficiencia mitral
preferencia por uno u otro método depende del grado de Institute).
OR = odds ratio
fragilidad del paciente, las comorbilidades, la presencia
CÁLCULO DE LA PUNTUACIÓN DE RIESGO RAAC = reemplazo de aorta
concomitante de otros trastornos cardiacos que requie- ascendente concomitante
QUIRÚRGICO. Se calculó retrospectivamente
ran una reparación quirúrgica y cuestiones anatómicas RMAR = razón de mortalidad
(entre enero y junio de 2020) la puntuación
como la idoneidad de la vía de acceso transfemoral, la ajustada según el riesgo
EuroSCORE II (European System for Cardiac
morfología de la válvula aórtica y la carga de calcio (3,4). SAVR = reemplazo quirúrgico de
Operative Risk Evaluation, versión de 2011) y válvula aórtica
En los pacientes quirúrgicos de bajo riesgo se continúa
la puntuación de la Society of Thoracic Sur- STS = Society of Thoracic Surgeons
recomendando el empleo de SAVR con preferencia al de
geons (STS) (Adult Cardiac Surgery Database TAC = tomografía computarizada
TAVR, pero en ensayos aleatorizados recientes (PARTNER
versión 2.9) mediante la información de la his- TAVR = reemplazo percutáneo de
[Placement of Aortic Transcatheter Valves] 3 y Evolut Low
toria clínica y los informes médicos de todos válvula aórtica
Risk [Evolut Surgical Replacement and Transcatheter Aortic
los pacientes tratados con SAVR. Se utilizaron VANT = válvula aórtica no trivalva
Valve Implantation in Low-Risk Patients]) se han observado
para ello las calculadoras automáticas disponi- VMTC = válvula mitral o tricúspide
resultados clínicos favorables en pacientes de bajo riesgo concomitante
bles online (EuroSCORE y Adult Cardiac Sur-
tratados con TAVR, que han sido no inferiores o incluso su-
gery Risk Calculator). En los pacientes a los que se
periores a los de los pacientes tratados con SAVR (5,6). Así
practicaron intervenciones concomitantes que no permi-
pues, se prevé una rápida expansión del tratamiento con
tían la entrada de los datos en la calculadora online de la
TAVR en pacientes con EAG que tienen un riesgo bajo en un
puntuación STS (por ejemplo, reemplazo de la aorta as-
futuro inmediato. Sin embargo, en los ensayos PARTNER 3
cendente), el cálculo se llevó a cabo teniendo en cuenta
y Evolut Low Risk hubo varios criterios de exclusión que
exclusivamente la valvulopatía y la revascularización co-
podrían impedir su aplicabilidad en la población general de
ronaria, en los casos en los que era aplicable. El cálculo
pacientes de bajo riesgo con EAG. De hecho, no existen
de la puntuación STS y el de la puntuación EuroSCORE
datos sobre la prevalencia y el impacto clínico de los princi-
los realizaron 2 investigadores (A. A. y P. V.), y todas las
pales criterios de exclusión utilizados en los ensayos de
posibles discrepancias entre ellos fueron resueltas por
comparación de TAVR frente a SAVR en pacientes de bajo
un tercer investigador (J. R.-C.). El riesgo bajo se definió
riesgo, como son la válvula aórtica no trivalva (VANT), la
como una mortalidad esperada a 30 días < 4% según lo
enfermedad coronaria grave (ECGra), la intervención sobre
determinado por la puntuación STS (5).
la válvula mitral o tricúspide concomitante (VMTC) y el re-
emplazo de aorta ascendente concomitante (RAAC). En CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE LOS ENSAYOS DEL
consecuencia, el objetivo de este estudio fue evaluar, en una TAVR EN PACIENTES DE BAJO RIESGO. Se verificaron
serie amplia de pacientes de bajo riesgo consecutivos trata- todos los criterios de exclusión aplicados en el ensayo
dos con SAVR, la presencia y el impacto clínico de los facto- PARTNER 3 en pacientes de bajo riesgo mediante las his-
res (VANT, ECGra, VMTC, RAAC) no evaluados en los torias clínicas de los pacientes. Los pacientes a los que se
recientes ensayos de TAVR frente a SAVR. había practicado anteriormente un reemplazo con una
válvula aórtica mecánica y los que presentaban una en-
MÉTODOS docarditis infecciosa aguda fueron excluidos directamen-
te ya que ello constituía una contraindicación absoluta
Se incluyó en el estudio a todos los pacientes adultos con para el TAVR. Se evaluaron cuatro grupos de pacientes
EAG y un riesgo quirúrgico bajo que fueron tratados con que hubieran sido excluidos del ensayo PARTNER 3 debi-

Quebec Heart & Lung Institute, Laval University, Quebec City, Quebec, Canadá. Poonam Velagapudi, MD, MS, fue Editor
Asociado Invitado para este artículo. Javed Butler, MD, MPH, MBA, fue Editor Jefe Invitado para este artículo.

Los autores atestiguan que cumplen los reglamentos de los comités de estudios en el ser humano y de bienestar animal de sus
respectivos centros y las directrices de la Food and Drug Administration, incluida la obtención del consentimiento del paciente
cuando procede. Puede consultarse una información más detallada en el Author Center.

Original recibido el 18 de septiembre de 2020; original revisado recibido el 14 de octubre de 2020, aceptado el 26 de octubre
de 2020.
20 Alperi et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 2 , 2 0 2 1

SAVR de bajo riesgo en pacientes no incluidos en ensayos aleatorizados de TAVR-SAVR 1 9 D E E N E R O, 2 02 1:1 1 1–2 3

do a características que podían decantar la elección del talidad y la tasa de ictus a 30 días, que se introdujeron en
tratamiento hacia el empleo de un SAVR: una base de datos específica para este fin. El ictus se defi-
nió como cualquier muerte de células cerebrales, medula-
• VANT: todos los pacientes que presentaban una válvu- res o retinianas atribuible a isquemia según lo indicado
la aórtica nativa unicúspide o bicúspide fueron inclui- por la observación de patología en exploraciones de ima-
dos en este grupo. gen (TAC y/o resonancia magnética) y/o por una eviden-
• ECGra: Se consideró que había una ECGra cuando cia clínica de lesión isquémica indicada por la presencia de
existía una afectación significativa (> 50%) del tronco síntomas que persistieran durante un mínimo de 24 horas.
coronario izquierdo sin protección o cuando había El accidente isquémico transitorio (AIT) se definió como
una puntuación SYNTAX (Synergy between PCI with cualquier isquemia cerebral, medular o retiniana, sin in-
Taxus and Cardiac Surgery) superior a 32 (5). Todas farto agudo y sin una discapacidad que persistiera durante
las puntuaciones SYNTAX se calcularon retrospectiva- > 24 h. Todos los eventos cerebrovasculares fueron evalua-
mente con el empleo de la coronariografía previa al dos por un neurólogo.
SAVR. Dos investigadores (A. A. y J. R-C.) calcularon los Se registraron también todos los eventos de mortali-
valores de la puntuación SYNTAX. dad a 1 año, que se introdujeron asimismo en una base de
• VMTC: Se consideró que había una intervención sobre datos específica para ello.
la VMTC si se había realizado un reemplazo o repara-
SUBANÁLISIS SEGÚN LA FECHA DE LA INTERVEN-
ción de alguna de estas válvulas para tratar una insu-
CIÓN QUIRÚRGICA. Con objeto de determinar el posi-
ficiencia moderada-grave o grave y/o una estenosis
ble efecto del período en el que se realizó la intervención
moderada-grave.
quirúrgica en los resultados clínicos, se dividió la pobla-
• RAAC: Se consideró que había habido un RAAC si se
ción del estudio en 2 subgrupos en función del año en el
había realizado esta intervención en presencia de una
que se había realizado la operación (2000 a 2010 y 2011
indicación clínica como la dilatación o el aneurisma
a 2019). Este subanálisis se llevó a cabo para cada uno de
de la aorta ascendente (no se incluyeron las operacio-
los subgrupos evaluados (VANT, RAAC, VMTC y ECGra).
nes de Ross sin una indicación primaria de reemplazo
de la aorta ascendente). ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Las variables continuas se
presentaron en forma de media ± DE y las variables cua-
ELEGIBILIDAD GLOBAL PARA EL ENSAYO PARTNER 3.
litativas en forma de número absoluto y porcentaje. Las
Se evaluaron todos los criterios de exclusión correspon-
comparaciones de las medias se realizaron con el empleo
dientes al ensayo PARTNER 3 en un subanálisis específico.
de la prueba de t de Student. Se utilizó la prueba de χ²
Algunos de los criterios no pudieron evaluarse de la misma
para comparar las proporciones. Se realizaron análisis de
manera que recomendaron los investigadores de los ensa-
regresión logística con y sin ajuste para comparar las
yos del TAVR en pacientes de bajo riesgo (por ejemplo, ido-
tasas de mortalidad, de ictus y de AIT a 30 días de los
neidad del anillo aórtico mediante exploraciones de imagen
pacientes incluidos en los diversos subgrupos evaluados.
tridimensionales e idoneidad del acceso por vía femoral
El análisis ajustado se llevó a cabo con el empleo de un
mediante tomografía computarizada [TAC]). En estas situa-
modelo de regresión logística multivariante (método es-
ciones, procedimos de la siguiente forma:
calonado retrógrado) en el que se incluyeron todas las
características iniciales y de la intervención que se mues-
• Por lo que respecta a la idoneidad del tamaño del ani-
tran en el Suplemento tablas 1 a 4, y forzando la presen-
llo aórtico, el cirujano cardiotorácico midió todas las
cia del subgrupo evaluado en el modelo final. Se
dimensiones del anillo aórtico in vivo. Se consideró
realizaron análisis de regresión de Cox sin ajustar y ajus-
que un tamaño inferior a 19 mm era el umbral inferior
tados para comparar las tasas de mortalidad a 1 año, to-
para la no idoneidad, mientras que se tomó un tamaño
mando el modelo ajustado obtenido con un análisis de
de más de 29 mm como valor de corte superior.
regresión de Cox multivariante (método escalonado re-
• En lo relativo a las características de los vasos sanguí-
trógrado) antes descrito. Se utilizaron los cálculos de su-
neos que impidieran el paso de la vaina introductora,
pervivencia de Kaplan-Meier y la prueba de orden
consideramos que los antecedentes previos de un
logarítmico (log-rank) para comparar las tasas de morta-
bypass bilateral que incluyera segmentos ilíacos y/o
lidad de los grupos.
femorales, así como los de una enfermedad arterial
Se calculó la razón de mortalidad ajustada según el
periférica grave, impedían utilizar un abordaje trans-
riesgo (RMAR) entre los eventos de mortalidad observa-
femoral para un TAVR.
dos y los esperados, junto con su intervalo de confianza
CRITERIOS PRINCIPALES DE VALORACIÓN CLÍNICA: [IC] del 95%, para comparar la mortalidad quirúrgica ob-
MORTALIDAD Y EVENTOS CEREBROVASCULARES A servada con la esperada, de tal manera que los valores >
30 DÍAS. Se determinó prospectivamente la tasa de mor- 1,0 indicaban una mortalidad observada superior a la
J A C C V O L . 7 7, N O . 2 , 2 0 2 1 Alperi et al. 21
1 9 D E E N E R O, 2 02 1:1 1 1–2 3 SAVR de bajo riesgo en pacientes no incluidos en ensayos aleatorizados de TAVR-SAVR

esperada. En todas las pruebas estadísticas se consideró

TABLA 1. Características iniciales de la población de pacientes de
significativo un valor de p < 0,05. Todos los análisis se bajo riesgo quirúrgico con una EAG (STS < 4%) (N = 5310)
realizaron con el empleo del programa Stata, versión Edad, años 68,2 ± 10,5
14.0 (StataCorp, College Station, Texas, Estados Unidos). Mujeres 1804 (33,97)
IMC, kg/m2 28,5 ± 5,3
RESULTADOS Tabaquismo 648 (12,20)
Hipertensión 3623 (67,23)

Entre enero de 2000 y enero de 2019, se practicó un Diabetes mellitus 1334 (25,12)
Fibrilación auricular 662 (12,47)
SAVR a un total de 8934 pacientes en nuestro centro. De
ICP 489 (9,21)
ellos, en 6772 (75,8%) había una EAG, y se estimó que el
CABG 142 (2,67)
riesgo quirúrgico era bajo según la puntuación STS Miocardiopatía hipertrófica 57 (1,12)
(< 4%) en 5388 pacientes (79,6% de pacientes de bajo SAVR previo 67 (1,26)
riesgo con EAG). Tras la exclusión de los casos con endo- SMVR previo 0 (0,00)
carditis infecciosa aguda o con antecedentes previos de Cirugía de aorta ascendente previa 17 (0,32)
reemplazo por una válvula aórtica mecánica, se incluyó Ictus 261 (4,92)

en el análisis a un total de 5310 pacientes de bajo riesgo Enfermedad renal crónica 2167 (31,5)
Aclaramiento de creatinina (ecuación de 73,5 ± 24,6
con una EAG (78,4% de la población total con EAG). Se Cockcroft-Gault), ml/min
dispuso de información sobre el estado clínico a los EAP 395 (7,44)
30 días en todos ellos. En la tabla 1 se muestran las carac- EPOC 479 (9,02)
terísticas de la población del estudio en la situación ini- Cirrosis 29 (0,55)
cial, y en la tabla 2 se resume la información principal Clase funcional de la NYHA

relativa a la intervención de SAVR. La media de edad de I 632 (11,90)

II 2571 (48,43)
los pacientes fue de 68 ± 11 años, con una mayoría de
III 2028 (38,19)
varones (66%). Los valores medios de las puntuaciones
IV 79 (1,49)
STS y EuroSCORE II fueron de 1,94% ± 0,86% y 3,10% ±
Válvula aórtica unicúspide o bicúspide 1468 (27,70)
2,54%, respectivamente. Se observó la presencia de Gradiente de válvula aórtica medio, mm Hg 45,32 ± 16,35
VANT, ECGra, VMTC y RAAC en un 27,6%, 5,8%, 5,8% y Área de válvula aórtica, cm2 0,73 ± 0,18
10,5% de los pacientes, respectivamente, y hubo hasta un EA grave 144 (2,71)
40,8% de pacientes que presentaban como mínimo 1 de IMitral grave 178 (3,35)
las 4 variables clínicas mencionadas (figura 1). Estenosis mitral (moderada o grave) 82 (1,50)

Un total de 1468 (27,6%) pacientes presentaban una IT grave 24 (0,46)

FEVI, % 59,2 ± 10,3
VANT nativa, con una incidencia creciente en los pacien-
Puntuación STS, % 1,94 ± 0,86
tes de menor edad (figura 2). Los resultados clínicos prin-
EuroSCORE II, % 3,1 ± 2,54
cipales se presentan en la tabla 3. En este grupo, la
Los valores corresponden a media ± DE o a n (%).
mortalidad a 30 días observada fue del 0,9%, lo cual era
IA = insuficiencia aórtica; IMC = índice de masa corporal; CABG = cirugía de re-
inferior al riesgo de mortalidad estimado mediante la vascularización coronaria; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Eu-
puntuación EuroSCORE II (RMAR: 0,32; IC del 95%: 0,19 roSCORE = European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; FEVI = fracción
de eyección ventricular izquierda; IMitral = insuficiencia mitral; NYHA = New York
a 0,55), y tendía a ser inferior al riesgo estimado median- Heart Association; EAP = enfermedad arterial periférica; ICP = intervención corona-
te la puntuación STS (RMAR: 0,59; IC del 95%: 0,34 a ria percutánea; SAVR = reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; SMVR = reemplazo
quirúrgico de la válvula mitral; STS = Society of Thoracic Surgeons; IT = insuficiencia
1,02). La tasa de ictus y de AIT a 30 días en este subgrupo tricuspídea.
fue del 1,6% y del 0,3%, respectivamente. Las caracterís-
ticas principales de los grupos de VANT y de válvula aór- intervención quirúrgica, se observó una mortalidad ob-
tica trivalva se resumen en el suplemento tabla 1. En servada inferior a la esperada (tanto según la puntuación
comparación con los pacientes con una válvula trivalva, STS como según la puntuación EuroSCORE II) en la co-
los pacientes con VANT presentaron una mortalidad a horte de pacientes con VANT operados en fechas más tar-
30 días inferior (odds ratio ajustada [OR]: 0,42; IC del días (en comparación con la de fechas anteriores)
95%: 0,22 a 0,81; prueba de orden logarítmico (log-rank): (Suplemento tabla 5).
0,001) (figura 3) pero con tasas similares de ictus (OR Un total de 307 (5,8%) pacientes tenían una ECGra
ajustada: 0,90; IC del 95%: 0,54 a 1,49; p = 0,69) y de AIT concomitante, en 228 (4,3%) pacientes había una enfer-
(OR ajustada: 2,28; IC del 95%: 0,74 a 7,01; p = 0,15). La medad coronaria que afectaba al tronco coronario iz-
tasa de mortalidad a 1 año fue menor que la observada quierdo, y en 79 (1,5%) pacientes había una afectación
en los pacientes con una válvula trivalva (hazard ratio coronaria que comportaba una puntuación SYNTAX su-
[HR] ajustada: 0,59; IC del 95%: 0,38 a 0,93; p = 0,02) perior a 32 sin afectación del tronco coronario izquierdo.
(tabla 4). En el subanálisis realizado según la fecha de la En la figura 2 se muestra la incidencia de la ECGra según
22 Alperi et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 2 , 2 0 2 1

SAVR de bajo riesgo en pacientes no incluidos en ensayos aleatorizados de TAVR-SAVR 1 9 D E E N E R O, 2 02 1:1 1 1–2 3

ríodo posterior del estudio (Suplemento tabla 5). En el

TABLA 2. Principales características de la intervención en la cohorte de pacientes
de bajo riesgo con EAG (N = 5310) subgrupo de 228 pacientes con una coronariopatía del
Tipo de SAVR tronco coronario izquierdo, la mortalidad observada a
Bioprótesis 4336 (84,80) 30 días fue del 1,8% (frente a una mortalidad estimada
Prótesis mecánica 662 (12,47) según la puntuación STS del 2,5%), mientras que en el
Operación de Ross 145 (2,73) subgrupo de 79 pacientes con una puntuación SYNTAX
Reemplazo de aorta ascendente concomitante 560 (10,54) alta y sin afectación del tronco coronario izquierdo, la
Homoinjerto 22 (0,43)
mortalidad observada fue del 5,1% (frente una mortali-
Bentall 538 (10,13)
dad estimada según la puntuación STS del 2,6%).
Intervención concomitante sobre la válvula mitral 296 (5,58)
A un total de 306 (5,8%) pacientes se les practicó una
Reemplazo de válvula mitral 248 (4,67)
Reparación de válvula mitral 48 (0,90)
intervención para una VMTC: 237 (4,5%) reemplazo ais-
Intervención concomitante sobre la válvula tricúspide 24 (0,45) lado de la válvula mitral, 45 (0,9%) reparación aislada de
Reemplazo de válvula tricúspide 4 (0,08) la válvula mitral, 1 (0,1%) reemplazo aislado de la válvu-
Reparación de válvula tricúspide 20 (0,38) la tricúspide, 8 (0,2%) reparación aislada de la válvula
CABG concomitante 2044 (38,49) tricúspide y 14 (0,3%) intervención concomitante sobre
Enfermedad de 1 vaso 1054 (19,85) la válvula mitral y sobre la válvula tricúspide. En la figu-
Enfermedad de 2 vasos 679 (12,79)
ra 2 se presenta la tasa de VMTC según la edad y en la
Enfermedad de 3 vasos 311 (5,86)
tabla 3 se muestran los principales resultados clínicos. La
Afectación de tronco coronario izquierdo 228 (4,29)
Número bypasses realizados (en pacientes tratados con CABG 2,04 ± 1,70
mortalidad a 30 días observada fue del 5,9%, lo cual esta-
concomitante) ba por encima de la mortalidad estimada según la pun-
Tiempo de circulación extracorpórea, min 108,3 ± 45,0 tuación STS (RMAR: 2,27; IC del 95%: 1,41 a 3,70) y era
Tamaño de la prótesis implantada, mm similar a lo estimado mediante la puntuación EuroSCORE
17 9 (0,17)
II (RMAR: 1,14; IC del 95%: 0,71 a 1,81). En este grupo, la
18 8 (0,06)
tasa de ictus a 30 días fue del 2,3%, y la tasa de AIT a 30
19 286 (5,39)
días fue del 0,98%. En el suplemento tabla 3 se resumen
20 9 (0,17)
21 1120 (21,09)
las principales características de los grupos con y sin in-
22 22 (0,41) tervención de VMTC. En comparación con los pacientes
23 1705 (32,11) en los que no se realizó una intervención concomitante
24 30 (0,56) sobre la válvula mitral o la válvula tricúspide, los pacien-
25 1401 (26,38) tes con una intervención de VMTC mostraron una tasa
27 393 (7,40) superior de mortalidad a 30 días (OR ajustada: 2,61; IC
29 79 (1,49)
del 95%: 1,51 a 4,5; prueba de orden logarítmico
> 29 16 (0,30)
(log-rank): < 0,001) (figura 3), mientras que no hubo dife-
Los valores corresponden a n (%) o media ± DE. rencias significativas a los 30 días en cuanto al ictus (OR
CABG = cirugía de bypass arterial coronario; EAG = estenosis aórtica grave; SAVR = reemplazo qui-
rúrgico de válvula aórtica.
ajustada: 0,94; IC del 95%: 0,43 a 2,04; p = 0,87) ni en
cuanto al AIT (OR ajustada: 2,57; IC del 95%: 0,75 a 8,82,
la edad y en la tabla 3 se muestran los resultados clínicos p = 0,13). La tasa de mortalidad a 1 año en este subgrupo
principales. La mortalidad a 30 días observada fue del fue superior a la observada en los pacientes sin interven-
2,6%, lo cual era similar a lo estimado según las puntua- ción de VMTC (HR ajustada: 2,5; IC del 95%: 1,65 a 3,80;
ciones de riesgo STS y EuroSCORE II (tabla 3). Las tasas p < 0,001) (tabla 4). En el subanálisis realizado según la
de ictus y de AIT a 30 días en este grupo fueron del 3,3% fecha de la intervención, se observó una tasa de mortali-
y el 0,3%, respectivamente. Las principales característi- dad observada superior a la estimada mediante la pun-
cas iniciales de los grupos con ECGra y sin ECGra se resu- tuación STS (Suplemento tabla 5) en la cohorte de VMTC
men en el suplemento tabla 2. En comparación con los del período de estudio más reciente. Además, en la co-
pacientes sin ECGra, los que tenían una ECGra presenta- horte global del período de estudio más reciente, los pa-
ron a los 30 días unas tasas similares de mortalidad (OR cientes con VMTC presentaron una mortalidad a 30 días
ajustada: 1,79; IC del 95%: 0,85 a 3,75; prueba de orden superior a la de los pacientes sin VMTC (OR ajustada:
logarítmico (log-rank): 0,37) (figura 3), ictus (OR ajusta- 10,2; IC del 95%: 4,74 a 21,9) (Suplemento tabla 6).
da: 1,40; IC del 95%: 0,73 a 2,76; p = 0,30) y AIT (OR ajus- A un total de 560 (10,5%) se les practicó un RAAC, y la
tada: 0,84; IC del 95%: 0,11 a 6,08; p = 0,87), así como de tasa de intervenciones de este tipo fue muy superior en
mortalidad a 1 año (HR ajustada: 1,37; IC del 95%: 0,74 a los pacientes de menos de 50 años de edad (figura 2). Los
2,41; p = 0,34) (tabla 4). Las tasas de mortalidad observa- resultados principales se presentan en la tabla 3. En este
das fueron similares a las esperadas según la puntuación grupo, la tasa de mortalidad a 30 días observada fue del
STS tanto en la cohorte del período inicial como del pe- 2,1%, una cifra similar a la de la mortalidad estimada
J A C C V O L . 7 7, N O . 2 , 2 0 2 1 Alperi et al. 23
1 9 D E E N E R O, 2 02 1:1 1 1–2 3 SAVR de bajo riesgo en pacientes no incluidos en ensayos aleatorizados de TAVR-SAVR

FIGURA 1. Prevalencia de las principales variables clínicas no evaluadas en los ensayos clínicos de TAVR frente a SAVR en pacientes de bajo riesgo

40

30 27,6
Prevalencia (%)

20

10,5
10
5,8 5,8

0
VANT ECGra VMTC RAAC

Histograma en el que se muestra el porcentaje de pacientes de la cohorte de bajo riesgo con EAG (n = 5310) incluido en cada uno de los subgrupos
evaluados: VANT, ECGra, VMTC y RAAC. Hasta un 40,8% de los pacientes de bajo riesgo con EAG que fueron tratados con un SAVR presentaba
como mínimo 1 de los trastornos mencionados; el más frecuente fue la VANT. RAAC = reemplazo de aorta ascendente concomitante;
VMTC = valvulopatía mitral o tricuspídea concomitante; VANT = válvula aórtica no trivalva; EAG = estenosis aórtica grave; SAVR = reemplazo
quirúrgico de válvula aórtica; ECGra = enfermedad coronaria grave; TAVR = reemplazo percutáneo de válvula aórtica.

según la puntuación STS (RMAR: 1,16; IC del 95%: 0,66 a sayo PARTNER 3, tan solo 2727 pacientes (51,4%) de los
2,04) e inferior a la estimada según la puntuación EuroS- 5310 pacientes iniciales de bajo riesgo con EAG hubieran
CORE II (RMAR: 0,41; IC del 95%: 0,23 a 0,72). La tasa de sido aptos para la inclusión en el ensayo. Las principales
ictus a 30 días fue del 2,3% y no hubo ningún episodio de características que impedirían la inclusión de los pacien-
AIT. En el suplemento tabla 4 se resumen las principales tes fueron la presencia de una válvula aórtica bicúspide
características de los grupos con y sin intervención de (27,6%) y la enfermedad de la aorta torácica que requi-
RAAC. No se observaron diferencias significativas en la riera un reemplazo de la aorta ascendente (10,5%). En la
mortalidad a 30 días (OR ajustada: 1,64; IC del 95%: 0,88 figura 4 se presenta un diafragma de flujo con los diferen-
a 3,05; prueba de orden logarítmico (log-rank): 0,67) (fi- tes criterios de exclusión. En el Suplemento tabla 7 se
gura 3), los ictus a 30 días (OR ajustada: 1,54; IC del 95%: presentan las cifras absolutas y relativas de pacientes de
0,84 a 2,84; p = 0,16) ni la mortalidad a 1 año (HR ajusta- la cohorte de bajo riesgo con EAG que presentaban algu-
da: 0,67; IC del 95%: 0,34 a 1,33; p = 0,25) entre los pa- na característica que podía haber motivado su exclusión
cientes con y sin una intervención de RAAC (tabla 4). En el de la participación en los ensayos clínicos. En el grupo de
subanálisis realizado según la fecha de la intervención, la pacientes que cumplían los criterios del ensayo PART-
cohorte de pacientes con RAAC intervenidos en el período NER 3, la mortalidad a 30 días observada fue del 1,6%,
más reciente mostraron una mortalidad a 30 días obser- mientras que la mortalidad estimada según la puntua-
vada (0,94%) similar a la estimada mediante la puntua- ción STS fue del 2,0% y la estimada según la puntuación
ción STS (RMAR: 0,51; IC del 95%: 0,16 a 1,59) e inferior EuroSCORE II fue del 2,7%. Las tasas de ictus y de AIT a
a la estimada según la puntuación EuroSCORE II (RMAR: 30 días en este grupo fueron del 2,9% y el 0,5%, respecti-
vamente. Las tasas de mortalidad y de ictus a 30 días en
0,19; IC del 95%: 0,06 a 0,59) (Suplemento tabla 5), mien-
la cohorte del periodo inicial fueron del 2,4% y 3,5%, res-
tras que no hubo diferencias entre los pacientes con o sin
pectivamente, y las de la cohorte del período más recien-
intervención de RAAC por lo que respecta a la mortalidad
te fueron del 0,7% y 2,3%, respectivamente.
a 30 días ni en la cohorte del período inicial ni en la del
período posterior del estudio (Suplemento tabla 6).
DISCUSIÓN
SUBANÁLISIS DE LOS PACIENTES QUE CUMPLÍAN
LOS CRITERIOS DEL ENSAYO PARTNER 3. Después de Los principales resultados de nuestro estudio pueden re-
aplicar todos los criterios de inclusión y exclusión del en- sumirse de la siguiente forma (ilustración central): 1) en
24 Alperi et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 2 , 2 0 2 1

SAVR de bajo riesgo en pacientes no incluidos en ensayos aleatorizados de TAVR-SAVR 1 9 D E E N E R O, 2 02 1:1 1 1–2 3

FIGURA 2. Principales variables clínicas no evaluadas en los ensayos clínicos de TAVR frente a SAVR en pacientes de bajo riesgo, según la edad

A B
100 10
89,6
85,7

80 8 7,7
69,4

5,9
60 6 5,4
VANT (%)

52,9

ECGra (%)
40 4 3,6
33,1
2,7

20 2 1,7
13,2

3,2
0
0 0
18-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 >80 18-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 >80
(n = 28) (n = 58) (n = 193) (n = 802) (n = 1670) (n = 1998) (n = 561) (n = 28) (n = 58) (n = 193) (n = 802) (n = 1670) (n = 1998) (n = 561)
Edad, años Edad, años

C D
10 40

33,7
32,1
8 7,8 31,0
7,1 30
6,9
6,2
6 5,7
VMTC (%)

RAAC (%)

20 18,6

4 3,4
12,6
2,7
10
2
5,1

1,2
0 0
18-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 >80 18-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 >80
(n = 28) (n = 58) (n = 193) (n = 802) (n = 1670) (n = 1998) (n = 561) (n = 28) (n = 58) (n = 193) (n = 802) (n = 1670) (n = 1998) (n = 561)
Edad, años Edad, años

Histogramas en los que se muestra la prevalencia de las principales características no evaluadas en los ensayos de comparación de TAVR frente a SAVR (VANT,
ECGra, VMTC y RAAC) según la edad en el momento de realizar la intervención quirúrgica: (A) VANT, (B) ECGra, (C) intervención para VMTC y (D) RAAC. La
prevalencia de la VANT y el RAAC aumentaba progresivamente a medida que los pacientes tratados con SAVR eran de menor edad. Abreviaturas como en la figura 1.

una cohorte amplia de pacientes consecutivos con EAG o de la intervención no evaluada en los ensayos de com-
que fueron tratados con SAVR, la mayor parte de los pa- paración de TAVR frente a SAVR en pacientes de bajo
cientes presentaron un riesgo quirúrgico bajo, y cerca de riesgo, que en la mayoría de los casos consistía en una
la mitad tenían como mínimo 1 variable principal clínica VANT, seguida del RAAC, la ECGra y la VMTC; 2) en el

TABLA 3. Resultados a 30 días según la presencia de diferentes variables clínicas o de la intervención

Mortalidad estimada RMAR para la RMAR para la puntuación

Mortalidad puntuación STS EuroSCORE II
N Ictus AIT Puntuación STS EuroSCORE II observada (IC del 95%) (IC del 95%)
Global 5310 128 (2,41) 21 (0,40) 1,94 ± 0,86 3,09 ± 2,54 102 (1,92) 0,99 (0,82–1,20) 0,62 (0,51–0,75)
VANT 1468 23 (1,57) 5 (0,34) 1,49 ± 0,7 2,77 ± 2,36 13 (0,89) 0,59 (0,34–1,02) 0,32 (0,19–0,55)
ECGra 307 10 (3,30) 1 (0,33) 2,52 ± 0,8 3,39 ± 2,05 8 (2,61) 1,03 (0,52–2,08) 0,77 (0,38–1,54)
VMTC 306 7 (2,29) 3 (0,98) 2,84 ± 0,8 4,48 ± 3,3 18 (5,88) 2,27 (1,41–3,70) 1,14 (0,71–1,81)
6 (2,13)* 3 (1,06)* 18 (6,4)*
RAAC 560 13 (2,32) 0 (0,00) 2,04 ± 0,7 5,25 ± 3,5 12 (2,14) 1,16 (0,66–2,04) 0,41 (0,23–0,72)

Los valores corresponden a n (%) o media ± DE, salvo que se indique lo contrario. * Valores obtenidos teniendo en cuenta exclusivamente las intervenciones mitrales sin inter-
vención sobre la válvula tricúspide.
RAAC = reemplazo de aorta ascendente concomitante; IC = intervalo de confianza; VMTC = valvulopatía mitral o tricuspídea concomitante; VANT = válvula aórtica no trivalva;
OR = odds ratio; RMAR = razón de mortalidad ajustada según el riesgo; ECGra = enfermedad coronaria grave; STS = Society of Thoracic Surgeons; AIT = accidente isquémico
transitorio.
J A C C V O L . 7 7, N O . 2 , 2 0 2 1 Alperi et al. 25
1 9 D E E N E R O, 2 02 1:1 1 1–2 3 SAVR de bajo riesgo en pacientes no incluidos en ensayos aleatorizados de TAVR-SAVR

FIGURA 3. Estimaciones de Kaplan-Meier de la mortalidad a 30 días

A B
20% 20%
Prueba de orden logarítmico (log-rank) Prueba de orden logarítmico (log-rank)
p = 0,001 p = 0,37
15% 15%

10% 10%

5% 5%
2,3% 2,6%
0,9% 1,9%
0% 0%
0 10 20 30 0 10 20 30
Días tras la intervención Días tras la intervención
Válvula aórtica trivalva VANT Sin ECGra ECGra

C D
20% 20%
Prueba de orden logarítmico (log-rank) Prueba de orden logarítmico (log-rank)
p < 0,001 p = 0,67
15% 15%

10% 10%

5% 5,6% 5%
2,1%
1,7% 1,9%
0% 0%
0 10 20 30 0 10 20 30
Días tras la intervención Días tras la intervención
Sin VMTC VMTC Sin RAAC RAAC

Curvas de Kaplan-Meier de la mortalidad a 30 días según la presencia de (A) VANT, (B) ECGra, (C) intervención para la VMTC y (D) RAAC en nuestra cohorte de
pacientes de bajo riesgo con EAG tratados con SAVR. Las diferencias estadísticas entre los grupos se evaluaron mediante la prueba de orden logarítmico
(log-rank). El grupo de VANT presentó una mortalidad a 30 días inferior a la del resto de la cohorte, mientras que se observó una tasa de mortalidad superior en el
grupo de VMTC. Abreviaturas como en la figura 1.

grupo de VANT hubo una tasa de mortalidad muy baja incluido a este tipo de pacientes (10). Los datos de un
(< 1%), mientras que los pacientes con una valvulopatía amplio registro con más de 80.000 pacientes tratados
mitral o tricúspide concomitante presentaron un riesgo con TAVR (de los cuales, 2726 tenían una válvula aórtica
superior; 3) la tasa de mortalidad observada fue inferior bicúspide) mostraron, con el empleo de un análisis con
o similar a la estimada mediante las puntuaciones de emparejamiento por puntuación de propensión, una au-
riesgo quirúrgicas (puntuaciones STS o EuroSCORE II) en sencia de diferencias de mortalidad y de fugas paravalvu-
todos los pacientes excepto los que tenían una VMTC; y lares entre los pacientes con válvulas aórticas bicuspídeas
4) la tasa de ictus observada fue del 2,4%, sin que se y tricuspídeas. Sin embargo, los pacientes con una válvu-
apreciaran diferencias entre los grupos. la aórtica bicúspide presentaron unas tasas superiores
VÁLVULA AÓRTICA BICÚSPIDE. El uso del TAVR para el de ictus a 30 días y de complicaciones relacionadas con la
tratamiento de los pacientes con una VANT (principal- intervención que requirieran una conversión a cirugía
mente válvulas aórticas bicúspides) continúa siendo con- abierta, en comparación con lo observado en los pacien-
trovertido. La inmensa mayoría de los ensayos clínicos en tes con una valvular trivalva (11). Por el contrario, los
los que se ha comparado el TAVR con el SAVR han exclui- resultados de un reciente estudio del tratamiento con
do a los pacientes con una válvula aórtica bicuspídea o TAVR en el que se incluyó a pacientes de bajo riesgo con
unicuspídea (5-9), y no se presentó un análisis específico una válvula aórtica bicúspide mostraron unos resultados
en el único ensayo realizado hasta la fecha en el que se ha clínicos muy positivos, sin ningún caso de mortalidad ni
26 Alperi et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 2 , 2 0 2 1

SAVR de bajo riesgo en pacientes no incluidos en ensayos aleatorizados de TAVR-SAVR 1 9 D E E N E R O, 2 02 1:1 1 1–2 3

TABLA 4. Análisis de regresión sin ajustar y ajustado de los pacientes incluidos en los diversos subgrupos en comparación con el resto de la cohorte (variables de
valoración principal y secundarias)

VANT ECGra
OR sin ajustar OR ajustada OR sin ajustar OR ajustada
(IC del 95%) Valor de p (IC del 95%) Valor de p (IC del 95%) Valor de p (IC del 95%) Valor de p
Mortalidad a 30 días 0,37 (0,21-0,66) 0,001 0,42 (0,22-0,81) 0,01 1,37 (0,66-2,84) 0,4 1,79 (0,85-3,75) 0,13
Ictus 0,57 (0,36-0,90) 0,01 0,90 (0,54-1,49) 0,69 1,39 (0,72-2,69) 0,32 1,40 (0,73-2,76) 0,30
AIT 0,82 (0,30-2,23) 0,64 2,28 (0,74-7,01) 0,15 0,81 (0,11-6,08) 0,84 0,84 (0,11-6,08) 0,87
HR sin ajustar HR ajustada HR sin ajustar HR ajustada
(IC del 95%) Valor de p (IC del 95%) Valor de p (IC del 95%) Valor de p (IC del 95%) Valor de p
Mortalidad a 1 año 0,39 (0,26-0,60) < 0,001 0,59 (0,38-0,93) 0,02 1,15 (0,64-2,08) 0,63 1,37 (0,74-2,41) 0,34

Variables incluidas para el cálculo de los valores de OR ajustada: todas las características iniciales con un desequilibrio significativo entre los grupos (Suplemento tablas 1 a 4).
HR = hazard ratio; n. p. = no procede; otras abreviaturas como en la tabla 3.

Continúa en la página siguiente.

de ictus invalidante a los 30 días (12). Aun así, estos re- recientes de TAVR en pacientes de bajo riesgo han sido
sultados deben interpretarse con precaución debido al bajas (aproximadamente de un 10%) (5,6).
bajo número de pacientes SAVR (n = 61) y a la falta de un Los pacientes con una afectación del tronco coronario
grupo de comparación tratado con SAVR. izquierdo constituyeron una proporción pequeña (5%)
En nuestra cohorte de pacientes de bajo riesgo, la pre- de nuestra cohorte de pacientes de bajo riesgo con EAG
valencia de la válvula aórtica bicúspide aumentaba de que fueron tratados con un SAVR. En esta situación, la re-
forma progresiva cuando los pacientes eran tratados con vascularización es imprescindible antes del TAVR o du-
SAVR a una edad más temprana. Además, los pacientes rante el SAVR, ya que la afectación del tronco coronario
con una válvula aórtica bicúspide constituyeron uno de izquierdo afecta directamente al pronóstico del paciente.
los subgrupos más grandes de pacientes excluidos de los Hay resultados controvertidos por lo que respecta a la re-
ensayos clínicos con una opción plausible de ser tratados vascularización quirúrgica en comparación con la percu-
con TAVR: en un total de 945 de los 5310 pacientes la tánea del tronco coronario izquierdo, y las guías clínicas
presencia de una válvula aórtica bicúspide era la única recomiendan ambos tratamientos en los casos de puntua-
característica que habría impedido la participación en un ción SYNTAX baja (< 23), mientras que se decantan por un
ensayo clínico, lo cual representaba alrededor de una abordaje quirúrgico en las situaciones más complejas
quinta parte de la población total de bajo riesgo con EAG. (puntuación SYNTAX de > 23) (14). Los datos existentes
Es de destacar que la tasa de mortalidad en este subgru- respecto a la revascularización del tronco coronario iz-
po fue muy baja (0,9% en total y 0,4% en la cohorte más quierdo y el TAVR son limitados. Aunque 1 estudio obser-
reciente de pacientes con VANT), e inferior a la calculada vacional describió la viabilidad de la revascularización
mediante las puntuaciones de riesgo quirúrgico, y que la percutánea del tronco coronario izquierdo antes del
tasa de ictus fue relativamente baja (< 2%). Serán nece- TAVR, estos resultados se basaron en una cohorte de alto
sarios nuevos estudios para comparar el SAVR con el riesgo (puntuación STS media de 8,1) con un seguimiento
TAVR que permitan obtener una mejor perspectiva res- limitado (15). En consecuencia, sería importante tener
pecto a esta población. A la vista de nuestras observacio- precaución al contemplar el uso de una angioplastia del
nes, los resultados del TAVR deberán ser excelentes para tronco coronario izquierdo en pacientes de bajo riesgo
ser similares a los obtenidos con la SAVR en este impor- tratados con un TAVR, ya que no existen datos aleatoriza-
dos, y un posterior acceso a los ostia coronarios después
tante grupo de pacientes.
del TAVR podría ser técnicamente difícil.
ENFERMEDAD CORONARIA. La presencia de una EC En los casos de EC estable grave que no afecta al tron-
concomitante en los pacientes incluidos en los ensayos co coronario izquierdo, la necesidad de revascularización
clínicos de comparación de SAVR frente a TAVR se ha re- continúa siendo controvertida, incluso fuera del contexto
ducido progresivamente en paralelo con la reducción del de un TAVR (16). Sin embargo, en un metanálisis en el
riesgo global de los pacientes tratados con TAVR (13). De que se evaluó el valor pronóstico de la puntuación
hecho, tan solo un 27% y aproximadamente un 15% de SYNTAX residual previa al TAVR y después de una revas-
los pacientes incluidos en los ensayos PARTNER 3 y Evo- cularización percutánea incompleta se observó un mal
lut Low Risk, respectivamente, presentaban una EC, en pronóstico cuando las puntuaciones SYNTAX residuales
comparación con aproximadamente el 75% de los pa- eran más altas (17). En nuestra cohorte de bajo riesgo
cientes de los estudios PARTNER A y Corevalve US reali- con EAG formada por 5310 pacientes, tan solo 79 (1,4%)
zados en pacientes de riesgo extremo (13). Además, las tenían una puntuación SYNTAX alta (> 32) sin una afecta-
tasas de revascularización concomitante en los ensayos ción del tronco coronario izquierdo. La falta de datos
J A C C V O L . 7 7, N O . 2 , 2 0 2 1 Alperi et al. 27
1 9 D E E N E R O, 2 02 1:1 1 1–2 3 SAVR de bajo riesgo en pacientes no incluidos en ensayos aleatorizados de TAVR-SAVR

TABLA 4. Continuación

VMTC RAAC
OR sin ajustar OR ajustada OR sin ajustar OR ajustada
(IC del 95%) Valor de p (IC del 95%) Valor de p (IC del 95%) Valor de p (IC del 95%) Valor de p
Mortalidad a 30 días 3,57 (2,12-6,0) < 0,001 2,61 (1,51-4,50) 0,001 1,1 (0,60-2,01) 0,74 1,64 (0,88-3,05) 0,12
Ictus 0,95 (0,44-2,06) 0,90 0,94 (0,43-2,04) 0,87 0,97 (0,54-1,73) 0,91 1,54 (0,84-2,84) 0,16
AIT 2,74 (0,80-9,36) 0,11 2,57 (0,75-8,82) 0,13 n. p. n. p. n. p. n. p.
HR sin ajustar HR ajustada HR sin ajustar HR ajustada
(IC del 95%) Valor de p (IC del 95%) Valor de p (IC del 95%) Valor de p (IC del 95%) Valor de p
Mortalidad a 1 año 2,83 (1,87-4,29) < 0,001 2,5 (1,65-3,80) < 0,001 0,44 (0,23-0,86) 0,02 0,67 (0,34-1,33) 0,25

aleatorizados en pacientes de bajo riesgo con EAG que (20,21). No disponemos de ensayos aleatorizados en los
presentan una EC compleja sin afectación del tronco co- que se hayan investigado diferentes estrategias terapéu-
ronario izquierdo, junto con la incertidumbre existente ticas y momentos elegidos para la intervención en pa-
respecto a la obtención de una revascularización percu- cientes que presentan una EAG y una valvulopatía mitral
tánea completa en algunos casos, irían en favor de un o tricuspídea concomitante. No está bien definido si la
abordaje quirúrgico como primera opción en la mayor IMitral concomitante debe tratarse médicamente o debe
parte de estos pacientes, a pesar del mayor riesgo asocia- abordarse mediante intervenciones combinadas o por
do a la intervención. etapas. En este contexto, es recomendable el empleo de
estrategias individualizadas basadas en la carga de co-
INTERVENCIÓN CONCOMITANTE SOBRE LA VÁLVULA
morbilidad, las características anatómicas valvulares in-
MITRAL Y/O LA VÁLVULA TRICÚSPIDE. Numéricamen-
dividuales y el riesgo estimado de la intervención.
te, este grupo no constituyó una parte importante (apro-
ximadamente un 6%) del conjunto de la cohorte de bajo REEMPLAZO DE AORTA ASCENDENTE CONCOMITANTE.
riesgo con EAG, ya que básicamente los pacientes pasa- Esta característica concomitante supuso alrededor de un
ban a formar parte de la población de riesgo intermedio 10,5% de los casos de pacientes de bajo riesgo con EAG
o alto debido al aumento del riesgo estimado que se pro- que no cumplían los criterios del ensayo PARTNER 3. A
ducía como consecuencia de la presencia de una enfer- pesar de la diversidad de grados de dilatación de la aorta
medad multivalvular. A pesar del riesgo bajo estimado ascendente y de carga de comorbilidad de los pacientes,
antes del SAVR, observamos un notable aumento de la sería necesario tomar una decisión dicotómica antes de
mortalidad de manera asociada a la presencia de una val- la intervención mediante un examen clínico caso por
vulopatía mitral o tricuspídea que requiriera un reem- caso: o bien realizar de forma concomitante un reempla-
plazo o una reparación al mismo tiempo que el SAVR. De zo de la aorta mediante cirugía a corazón abierto o bien
hecho, este fue el único subgrupo en el que la mortalidad limitar la intervención a un reemplazo de la válvula aór-
observada (5,9%) fue numéricamente superior al riesgo tica, ofreciendo entonces al paciente la posibilidad de un
estimado mediante las dos puntuaciones de riesgo qui- abordaje percutáneo. Debe resaltarse que, en nuestra
rúrgico, y este aumento del riesgo se mantuvo incluso serie, el RAAC se llevó a cabo principalmente en el sub-
después de excluir a los pacientes con intervenciones grupo de pacientes de menor edad (> 30% de los pacien-
concomitantes sobre la válvula tricúspide. tes de edad inferior a 50 años en comparación con < 5%
En este contexto, el tratamiento percutáneo constitu- de los pacientes de más de 70 años). La mayor esperanza
ye una alternativa menos invasiva a la cirugía a corazón de vida de esta población más joven aumenta el riesgo de
abierto para tratar la valvulopatía mitral y tricuspídea. progresión del aneurisma y de las complicaciones asocia-
Aunque la evidencia existente respecto a la reparación das a ello. Por consiguiente, creemos que debe realizarse
percutánea de la válvula tricúspide es todavía escasa, el RAAC en los pacientes jóvenes con una EAG que pre-
existen datos clínicos robustos por lo que respecta a las sentan una dilatación importante de la aorta ascendente,
técnicas de reparación percutánea de los pacientes con y que el TAVR no desempeña un papel importante en esta
insuficiencia mitral (IMitral). Las consecuencias pronós- situación. Sin embargo, la necesidad de un RAAC en pa-
ticas de una IMitral moderada o grave se han establecido cientes de mayor edad, aun en el caso de que su riesgo
claramente en múltiples situaciones clínicas, incluida la quirúrgico estimado sea bajo, continúa siendo controver-
del TAVR (18,19). Es de destacar que se ha descrito que tida. En ausencia de ensayos aleatorizados, los estudios
alrededor del 50% de los pacientes que presentan una de observación han mostrado una progresión leve de la
IMitral significativa antes del TAVR muestran una mejora dilatación de la aorta después de un TAVR tanto en pa-
en la gravedad de la IMitral después de la intervención cientes con una válvula aórtica bicúspide como en los que
28 Alperi et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 2 , 2 0 2 1

SAVR de bajo riesgo en pacientes no incluidos en ensayos aleatorizados de TAVR-SAVR 1 9 D E E N E R O, 2 02 1:1 1 1–2 3

FIGURA 4. Pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión del ensayo PARTNER 3

6874 Contraindicaciones absolutas para el TAVR

Pacientes de bajo riesgo (STS < 4) Válvula aórtica mecánica previa 56
tratados con SAVR entre los años 2000 Endocarditis infecciosa 186
y 2019 Anillo inadecuado 83

Contraindicaciones relativas para el TAVR

6549
Aneurisma/dilatación aórtica que
Pacientes de bajo riesgo quirúrgico sin
requería un reemplazo de la aorta 1053
contraindicación absoluta para el TAVR
Válvula nativa sin EA grave 771

4725 Características anatómicas favorables

Pacientes de bajo riesgo quirúrgico con al SAVR
EA grave en los que no era necesario Válvula aórtica bicúspide 1072
un reemplazo de la aorta ascendente Vía de acceso femoral no apropiada 27

3626
Pacientes de bajo riesgo quirúrgico con Intervenciones valvulares concomitantes
una EA grave trivalva, en los que no era Estenosis mitral moderada-grave 73
necesario un reemplazo de la aorta Insuficiencia mitral grave 155
ascendente y había un acceso femoral Insuficiencia tricuspídea grave 9
adecuado

3389
EC concomitante
Pacientes de bajo riesgo quirúrgico con
Coronariopatía del tronco coronario
una EA grave de una válvula trivalva, en
izquierdo 193
los que no era necesario un reemplazo de
Puntuación Syntax > 32 sin afectación
la aorta ascendente y que no presentaban
del tronco coronario izquierdo 67
ninguna otra valvulopatía grave

Otras comorbilidades y características

3129 Presencia concomitante de IA grave,
Pacientes de bajo riesgo quirúrgico con bioprótesis aórtica degenerada,
una EA grave, en los que no había una miocardiopatía hipertrófica, ERC,
aorta ascendente ni una valvulopatía enfermedad hepática grave, enfermedad
mitral que requirieran intervención y que pulmonar grave, enfermedad
tenían unas características anatómicas hematológica, enfermedad
apropiadas cerebrovascular, IMC excesivo, etc.
402

2727
Pacientes de riesgo quirúrgico
bajo que cumplen los criterios
del ensayo PARTNER 3

Diagrama de flujo en el que se muestra la cohorte de pacientes de bajo riesgo con EAG que cumplían los criterios de inclusión y exclusión del
ensayo PARTNER 3. Tras la aplicación de los criterios establecidos para la selección de los pacientes para el ensayo PARTNER 3, un total de 2727
de los 6874 pacientes iniciales que formaban la cohorte de bajo riesgo habrían cumplido los criterios de inclusión y exclusión para este ensayo
aleatorizado de comparación de TAVR frente a SAVR. IA = insuficiencia aórtica; EA = estenosis aórtica; IMC = índice de masa corporal;
EC = enfermedad coronaria; ERC = enfermedad renal crónica; PARTNER = Placement of Aortic Transcatheter Valves; otras abreviaturas como en la
figura 1.
J A C C V O L . 7 7, N O . 2 , 2 0 2 1 Alperi et al. 29
1 9 D E E N E R O, 2 02 1:1 1 1–2 3 SAVR de bajo riesgo en pacientes no incluidos en ensayos aleatorizados de TAVR-SAVR

ILUSTRACIÓN CENTRAL Resultados clínicos tras el reemplazo quirúrgico de válvula aórtica en pacientes de bajo riesgo
quirúrgico no aptos para la inclusión en los ensayos aleatorizados de comparación del reemplazo percutáneo con el
reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica

8934 pacientes tratados con SAVR entre los años 2000 y 2019

5310 pacientes tratados con SAVR de bajo riesgo quirúrgico (STS < 4%)
y con estenosis aórtica grave

Otros criterios de exclusión del ensayo

7,8%

Presencia de como mínimo 1

Cumplimiento de todos los
51,4% 40,8% de las siguientes características:
criterios del ensayo PARTNER 3
VANT-ECGra-VMTC-RAAC

Válvula aórtica no trivalva Enfermedad coronaria grave

n = 1468 (27,6%) n = 307 (5,8%)

6 6
Resultados a 30 días (%)

Resultados a 30 días (%)

5 5

4 4
3,3
3 2,7 3 2,6
2,3 2,4
1,9
2 1,6 2
0,9
1 1
0,3 0,4 0,3 0,4
0 0
Mortalidad Ictus AIT Mortalidad Ictus AIT
VANT Trivalva ECGra Sin ECGra

Intervención mitral / tricuspídea Reemplazo de aorta ascendente

concomitante concomitante
n = 306 (5,8%) n = 560 (10,5%)

6 5,6 6
Resultados a 30 días (%)

Resultados a 30 días (%)

5 5

4 4

3 3
2,3 2,4 2,1 1,9 2,3 2,4
2 1,7 2
1,0
1 0,4 1 0,5
0
0 0
Mortalidad Ictus AIT Mortalidad Ictus AIT
VMTC Sin VMTC RAAC Sin RAAC

Alperi, A. et al. J Am Coll Cardiol. 2021;77(2):111–23.

En el gráfico circular superior se muestra la prevalencia de pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión del ensayo PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter
Valves) 3, según la presencia de los principales criterios clínicos de exclusión evaluados en el presente estudio. Los histogramas muestran los resultados a 30 días (mortalidad,
ictus y accidente isquémico transitorio) según la presencia de una válvula aórtica no trivalva (arriba a la izquierda), una enfermedad coronaria grave (arriba a la derecha), una
valvulopatía mitral o tricuspídea concomitante (abajo a la izquierda) o un reemplazo de aorta ascendente concomitante (abajo a la derecha). Los datos se expresan en forma de
porcentajes. RAAC = reemplazo de aorta ascendente concomitante; VMTC = valvulopatía mitral/tricuspídea concomitante; VANT = válvula aórtica no trivalva; SAVR = reemplazo
quirúrgico de válvula aórtica; ECGra = enfermedad coronaria grave; STS = Society of Thoracic Surgeons; AIT = accidente isquémico transitorio.
30 Alperi et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 2 , 2 0 2 1

SAVR de bajo riesgo en pacientes no incluidos en ensayos aleatorizados de TAVR-SAVR 1 9 D E E N E R O, 2 02 1:1 1 1–2 3

tienen una válvula trivalva, sin que hubiera diferencias pueden habernos impedido observar asociaciones más
entre los grupos (22). Además, los resultados a corto y robustas y significativas. Aunque todos los eventos cere-
medio plazo después de un TAVR en pacientes con dilata- brovasculares fueron diagnosticados por un neurólogo,
ción de la aorta ascendente fueron positivos, de tal mane- no se llevó a cabo una evaluación neurológica sistemáti-
ra que la presencia de una dilatación aórtica no influyó ca si no había síntomas, y ello puede haber comportado
en la supervivencia global (23). Así pues, creemos que en una infravaloración de la incidencia real de episodios de
los pacientes de mayor edad (> 70 años) que presentan ictus o AIT. Se dispuso de datos relativos a la causa de la
una dilatación de la aorta ascendente sin complicaciones muerte en el seguimiento realizado a los 30 días (Suple-
y que no impide el paso sin peligro de la válvula percutá- mento tabla 8) pero no en el seguimiento posterior. Por
nea, debe contemplarse un enfoque individualizado des- último, es importante señalar que los resultados obteni-
pués de una evaluación cuidadosa del riesgo absoluto y dos tras un SAVR pueden no ser aplicables a los observa-
de las alternativas disponibles. dos tras un TAVR en pacientes con características
similares.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO. Aunque los datos se ob-
tuvieron de forma prospectiva y se introdujeron en una
CONCLUSIONES
base de datos específica para el estudio, el análisis fue de
carácter retrospectivo. Además, no se abordaron algunas
Cerca de la mitad de los pacientes de bajo riesgo con EAG
variables que es posible que desempeñaran un papel en
presentaban como mínimo 1 variable clínica que no se
el riesgo quirúrgico de los pacientes, como la presencia
hubiera evaluado en los ensayos aleatorizados de compa-
de fragilidad. Determinadas características anatómicas
ración del TAVR con el SAVR. En estos casos, el SAVR se
como la carga de calcio del infundíbulo de salida del ven-
asoció a unos resultados similares a los del resto de pa-
trículo izquierdo y la idoneidad de la vía de acceso femo-
cientes de bajo riesgo tratados con SAVR, y la mortalidad
ral podrían haberse infravalorado dado que no se utilizó
observada fue incluso inferior a la estimada por las pun-
de forma sistemática el examen mediante TAC. Sin em-
tuaciones del riesgo quirúrgico, con la excepción de los
bargo, dada la experiencia cada vez mayor en el uso del
pacientes con una valvulopatía mitral o tricuspídea con-
TAVR en pacientes con válvulas que muestran una calci-
comitante que mostraron un aumento del riesgo. Estos
ficación intensa, así como en el empleo de vías arteriales
resultados deberán tenerse en cuenta ante la expansión
percutáneas alternativas (es decir, transcarotídea o tran-
del TAVR al tratamiento de pacientes de bajo riesgo y la
subclavia), creemos que su efecto en los resultados fina-
información presentada puede ser útil para la realización
les sería probablemente marginal. La evaluación de la
de futuros ensayos aleatorizados según variables clínicas
idoneidad y la determinación del tamaño del anillo aórti-
específicas, y en particular según la presencia de VANT,
co se realizaron mediante mediciones quirúrgicas direc-
VMTC y ECGra.
tas, y no se evaluó la correlación entre estas mediciones
y el tamaño determinado en el TAC. Sin embargo, en es-
DECLARACIONES DE INTERESES
tudios previos se ha observado una correlación muy
DE LOS AUTORES
buena entre el tamaño determinado mediante TAC y el
medido directamente en la intervención quirúrgica (24). Los Drs. Alperi y Silva contaron con el apoyo de una subvención de
Además, se utilizaron puntuaciones de riesgo actualiza- investigación de la Fundación Martín Escudero (Madrid, España). El Dr.
das, y esto puede haber comportado una infravaloración Rodés-Cabau ocupa la Cátedra de Investigación “Fondation Famille
Jacques Larivière”’ para el desarrollo de intervenciones para
del riesgo quirúrgico real de los pacientes hospitalizados
cardiopatías estructurales; y ha recibido subvenciones de investigación
a los que se practicó la operación en los primeros cinco
para el centro de Edwards Lifesciences y Medtronic. Todos los demás
años de nuestro período de inclusión. No obstante, el autores han indicado no tener relaciones relevantes que declarar en
subanálisis en el que se tuvo en cuenta la fecha de la ope- relación con el contenido de este artículo.
ración mostró una uniformidad de los resultados princi-
pales a lo largo del tiempo. Los resultados de este estudio
se obtuvieron en un centro quirúrgico de alto volumen y
DIRECCIÓN PARA LA CORRESPONDENCIA: Dr. Josep
es posible que no sean extrapolables a otros centros o al Rodés-Cabau, Quebec Heart & Lung Institute, Laval
conjunto del sistema de salud. Se observó una tendencia University, 2725 chemin Ste-Foy, G1V4G5, Quebec City,
a una mayor mortalidad en algunos de los subgrupos Quebec, Canadá. Correo electrónico: josep.rodes@
(ECGra y RAAC), y las limitaciones del tamaño muestral criucpq.ulaval.ca. Twitter: @IUCPQ.
J A C C V O L . 7 7, N O . 2 , 2 0 2 1 Alperi et al. 31
1 9 D E E N E R O, 2 02 1:1 1 1–2 3 SAVR de bajo riesgo en pacientes no incluidos en ensayos aleatorizados de TAVR-SAVR

PERSPECTIVAS

COMPETENCIAS EN LA ASISTENCIA DE LOS PERSPECTIVA TRASLACIONAL: Está justificada la

PACIENTES Y LAS CAPACIDADES DE realización de nuevos ensayos clínicos más inclusivos,
APLICACIÓN DE TÉCNICAS: En la práctica clínica, en los que se comparen diversos métodos de
casi la mitad de los pacientes de bajo riesgo con intervención en los pacientes con estenosis aórtica
estenosis aórtica grave a los que se practica un SAVR grave que presentan válvulas aórticas bicúspides, una
presentan como mínimo 1 característica que motivaría enfermedad coronaria grave, una dilatación de la
su exclusión de las comparaciones aleatorizadas con aorta ascendente o una valvulopatía mitral o
el TAVR. Los resultados clínicos son en general tricuspídea concomitante.
mejores que los predichos por las puntuaciones de
riesgo quirúrgico, excepto en los pacientes a los que
se practican intervenciones concomitantes sobre la
válvula tricúspide o la válvula mitral, en los que los
eventos adversos son más frecuentes.

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comes from the NOTION randomized clinical trial 2996–3005. artículo.
32 Rodríguez
Comentario editorial

COMENTARIO EDITORIAL

El Claroscuro de los pacientes

de “Bajo Riesgo” para TAVI Iris Rodríguez
En busca de respuestas…
Iris Rodríguez MD, FACC

D
esde hace casi 70 años la cirugía de reemplazo valvular tante (RAAC) y valvulopatía mitral/ tricúspide concomitante
aórtico fue el estándar de tratamiento de la estenosis (VMTC) (2). 1468 pacientes tenían VANT (27%), 307 pacientes,
aórtica severa (EAS) sintomática. Han pasado 30 años EAC (5.8%), 306 pacientes VMTC (5.8%) y 560 pacientes RAAC
de los primeros intentos de terapia no invasiva por el Dr. Allain (10.6%) (2). La edad media de los participantes del ensayo fue de
Cribier, desde la valvuloplastía con balón, hasta el desarrollo del 68 +-11 años, y la puntuación promedio del STS fue de 1.94 +- 0.86
Implante Percutáneo de Válvula Aortica (TAVI), realizando el pri- y de EuroSCORE de 3.10 +- 2.54%.
mer implante exitoso en el 2002, técnica que ha revolucionado el El análisis retrospectivo demostró una mortalidad menor a 30
tratamiento de estos pacientes. La etiología degenerativa-ateros- días en el grupo de VANT, mientras que el grupo de VMTC la tasa
clerótica-inflamatoria es la más común en países desarrollados, de mortalidad fue más alta. La estratificación de riesgo se calculó
debido a la más alta expectativa de vida. La transición epidemio- por STS y EuroSCORE de forma retrospectiva. Todos los pacientes,
lógica que algunos países de Latinoamérica están comenzando a excepto los que recibieron intervenciones de VMTC, tuvieron una
experimentar hace que se presente un número creciente de tasa de mortalidad similar o inferior a la estimada por la puntua-
pacientes portadores de esta valvulopatía, ya sea sola o asociada ción STS (2).
a otra condición, presentando un riesgo quirúrgico notable- Estos hallazgos sugieren que el riesgo en pacientes con enfer-
mente alto con la edad. Un 2% de las EAS son congénitas, con medad valvular puede ser subestimado y que el paciente de “bajo
particulares características anatómicas (incluyendo la enferme- riesgo” no necesariamente lo sea. Basados en la evidencia, consi-
dad de la aorta), haciéndola más compleja para el abordaje endo- dero necesaria la construcción de modelos de estratificación, loca-
vascular (1, 2). les, específicos para enfermedad valvular, que puedan ser
El tiempo ha respaldado los buenos resultados de no inferiori- calibrados y que tomen en cuenta variables de comorbilidad que
dad y de superioridad, en el amplio espectro de pacientes que va determinen mejor el riesgo quirúrgico individual.
del bajo al alto riesgo, logrado a través de estudios clínicos experi- Con respecto a la tasa de accidentes cerebrovasculares, esta
mentales, prospectivos, controlados, aleatorizados, multicéntri- fue del 2.4% sin diferencia significativa comparada con otros gru-
cos, observacionales y series de casos (1, 3). pos. Todos los pacientes con síntomas neurológicos fueron evalua-
EVOLUT y PARTNER 3, han marcado el inicio de la extensión dos por un neurólogo, realizando estudios de imagen (TAC y/o
de la indicación del TAVI a pacientes de bajo riesgo con EAS 4, 5, 6. RMN) para demostrar la lesión cerebral en los pacientes que pre-
Sin embargo, hay subgrupos importantes de pacientes con EAS de sentaron síntomas por más de 24 horas, si la duración fue menor
bajo riesgo que no se han evaluado en estudios aleatorizados. de 24 horas, se definió como ataque isquémico transitorio (AIT).
¿Pero los pacientes de bajo riesgo NO ALEATORIZADOS por El seguimiento en el tiempo puede darnos cifras más reales de
criterios de exclusión podrían también beneficiarse de esta inno- esta complicación.
vadora técnica? La válvula aórtica no tricúspide (VANT), una variable excluida,
El estudio observacional de Alperi et al.2 publicado reciente- tuvo la mayor representación en el estudio de Alperi et al. (2). Algo
mente en JACC, evalúa la presencia de 4 variables clínicas en pa- importante de resaltar de este estudio es que la anatomía de la
cientes de bajo riesgo con EAS (STS < 4), que fueron llevados a válvula y la posible aortopatía asociada, presente en el 25 % de los
cirugía entre enero de 2,000 y enero de 2,019 en un solo centro pacientes, no fue evaluada mediante técnicas de imagen. La varia-
quirúrgico en Canadá, y que fueron excluidos de los estudios alea- bilidad anatómica de las VANT podría limitar el uso del TAVI en
torizados de TAVI vs reemplazo valvular aórtico. ciertos pacientes, en donde si bien no está contraindicada, consti-
De los 8,934 pacientes con EAS, 6,672 pacientes (78.4%), fue- tuye un reto técnico.
ron de bajo riesgo y 2,165 pacientes (40.8%), tuvieron por lo La calcificación severa puede determinar asimetría en la ex-
menos una de 4 variables que los excluyó de los estudios. Se divi- pansión del TAVI que conduce a lesión la raíz aórtica u oclusión
dió a los pacientes de la siguiente manera: válvula aórtica no tri- coronaria, además de insuficiencia paravalvular, aumentando la
cúspide (VANT bicúspide o unicúspide), enfermedad arterial mortalidad en el tiempo y disminuyendo la durabilidad, aspectos
coronaria grave (EAC), reemplazo aórtico ascendente concomi- sumamente importantes, principalmente en pacientes jóvenes.

Grupo Hospitalario La Paz. Guatemala

 Rodríguez 33
Comentario editorial

Es fundamental la evaluación sistemática de la aorta y el siste- lo que evidencia que la aortopatía es común en pacientes con EA,
ma ileofemoral mediante estudios de imagen más precisos, pu- principalmente en la etiología congénita, desde la coartación aór-
diendo cambiar el rumbo de decisión terapéutica. En este grupo tica, hasta la dilatación y aneurisma de la misma. En estudios ob-
especial de pacientes más jóvenes, en donde la posibilidad de rein- servacionales se ha demostrado una tasa de progresión lenta
tervención es alta por la mayor expectativa de vida, la durabilidad (menos de 3 mm/año), pero las complicaciones por aneurisma
de la válvula percutánea es una pregunta que no se ha terminado (diámetro mayor a 50mm), tienen muy alta tasa de mortalidad,
de responder. Se han reportado resultados de baja degeneración aspectos que pueden ser determinantes en el tipo de abordaje de
valvular a 5 años y se está en espera de resultados a 10 años de elección, cirugía en más jóvenes vrs. TAVI en paciente mayor.
seguimiento (7). La decisión de uno y otro procedimiento aún es controvertida,
De los 2,165 pacientes del estudio de Alperi et al. (2) el 5.8% siendo desde la evaluación inicial, imprescindible el uso técnicas
fue llevado a cirugía por enfermedad coronaria severa asociada. de imagen, en el seguimiento y la decisión de la alternativa tera-
Otro grupo más excluido de los ensayos controlados. El abordaje péutica ideal en EAS y enfermedad de la aorta.
de EAC en pacientes con EAS es una consideración importante a la El último grupo analizado en el estudio es el más complejo (2).
hora de decidir las estrategias de tratamiento. La CMTA representó el 5.8% de los pacientes excluidos, conside-
Sin embargo, como premisa, en los pacientes más jóvenes de rando que el status de riesgo en pacientes con esta condición pasó
bajo riesgo, el objetivo debe ser la revascularización completa de a riesgo moderado o alto, grupo en que se superó el riesgo de mor-
la EAC significativa, incluida la enfermedad del tronco común, des- talidad (5.9%) del estimado por STS o EuroSCORE II en plastía o
cendente anterior proximal y enfermedad trivascular. Es de consi- reemplazo valvular.
derar que la probabilidad de EAC severa incluyendo enfermedad La capacidad de tratar todo a la vez hace que la cirugía sea la
de tronco, es superior a mayor edad, siendo en estos casos la ciru- terapia preferida en pacientes de bajo riesgo. Sin embargo, no
gía el tratamiento de elección. todas las enfermedades mitral y tricúspide son iguales, existiendo
Se utilizó la puntuación de SINTAX, que toma en cuenta facto- diferencias importantes entre la insuficiencia mitral por enferme-
res anatómicos y clínicos para decidir: entre angioplastia y la re- dad degenerativa y la funcional. Particularmente la TAVI puede ser
vascularización quirúrgica. Una puntuación de SYNTAX alta (>23) una alternativa en IM (insuficiencia mitral funcional), con resulta-
y la enfermedad de tronco favorecen la cirugía de revasculariza- dos ya reportados de pacientes no controlados en los que hubo
ción. Pacientes con puntuaciones de SYNTAX bajas (<23) se bene- mejoría después del procedimiento hasta de un 50% (10).
fician con ambas técnicas. En los pacientes randomizados de bajo Las nuevas posibilidades de tratamiento transcateter de la vál-
riesgo la enfermedad coronaria disminuyó en tanto disminuyó el vula mitral y tricúspide, ya han comenzado a evaluarse y podrían
riesgo global del paciente. La decisión de TAVI en estos pacientes mejorar el pronóstico de los pacientes EAS y estas valvulopatías
debe ser muy bien analizada por el equipo cardiaco a cargo, consi- asociadas (11, 12).
derando que los accesos a los ostium coronarios post TAVI puede La construcción de tablas de riesgo específico para enferme-
ser un problema serio en ciertas anatomías y en diferentes tipos dad valvular es cada vez más necesaria, para la mejor estratifica-
de válvulas (8, 9). ción de los pacientes.
Con respecto al grupo de paciente excluidos con reemplazo de La cirugía de reemplazo valvular aórtico aún es el tratamiento
aorta ascendente concomitante (RAAC), no hubo diferencias en la de elección en los pacientes con EAS sintomática. Estudios como
mortalidad a 30 días en los pacientes con o sin esta condición (2). éste, con adecuados diseños metodológicos, soportan la evidencia
En este estudio, las características del anillo aórtico, así como del para ampliar la indicación de esta alternativa no invasiva, encien-
acceso ileofemoral no fueron medidos por imagen tridimensional den alarmas de investigación en subgrupos de pacientes bien defi-
ni por TAC como se sugirió en el estudio aleatorizado PARTNER 3, nidos, con mejoría en los diseños de los dispositivos y del
donde el cirujano cardiotorácico midió in vivo las dimensiones del perfeccionamiento de la técnica, dando al equipo médico, los argu-
anillo aórtico. Es importante recalcar que el 30% de los pacientes mentos necesarios para la selección adecuada del paciente en pre-
con RAAC fueron menores de 50 años y sólo un 5% mayores de 70, sencia de características que no los hacen elegibles para TAVI.

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 JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY V O L . 7 7, N O . 4 , 2 0 2 1

© 2021 AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION

PUBLICADO POR ELSEVIER

INVESTIGACIÓN ORIGINAL

Estratificación del riesgo en pacientes

que han sobrevivido a una parada
cardiaca en los que se contempla realizar
una coronariografía
Ahmed A. Harhash, MD,a,b Teresa L. May, DO,c Chiu-Hsieh Hsu, PhD,d Sachin Agarwal, MD,e David B. Seder, MD,c
Michael R. Mooney, MD,f Nainesh Patel, MD,g John McPherson, MD,h Paul McMullan, MD,i Richard Riker, MD,c
Eldar Soreide, MD, PhD,j Karen G. Hirsch, MD,k Pascal Stammet, MD, PhD,l Alison Dupont, MD,m
Sten Rubertsson, MD, PhD,n Hans Friberg, MD, PhD,o Niklas Nielsen, MD, PhD,o Tanveer Rab, MD,p Karl B. Kern, MDa

RESUMEN

ANTECEDENTES El Interventional Council del American College of Cardiology publicó unas recomendaciones
de consenso para facilitar la identificación de los pacientes reanimados de una parada cardiaca que tenían unas
características clínicas desfavorables en los que era improbable que las intervenciones invasivas mejoraran la
supervivencia.

OBJETIVOS Este estudio tuvo como objetivo identificar cuántas características desfavorables son necesarias para
que haya un empeoramiento significativo del pronóstico y cuáles de ellas tienen mayor repercusión en la predicción
del pronóstico.

MÉTODOS Analizamos la repercusión individual de cada una de las “características desfavorables” propuestas en la
supervivencia hasta el alta hospitalaria utilizando los datos del registro INTCAR (International Cardiac Arrest Registry).
Se realizó una regresión logística para evaluar la asociación de esas características desfavorables con una mala
evolución clínica.

RESULTADOS Se obtuvieron datos relativos a siete características desfavorables (de un total de 10) en 2508 pacientes
reanimados con éxito tras sufrir una parada cardiaca (la reanimación cardiorrespiratoria en curso y la etiología no
cardiaca fueron criterios de exclusión en nuestro registro). Se utilizó la enfermedad renal crónica en lugar de la
enfermedad renal terminal. En total, el 39% de los pacientes sobrevivieron hasta el alta hospitalaria. Los valores de
odds ratio (OR) de la supervivencia hasta el alta hospitalaria para cada una de las características desfavorables fueron los
siguientes: edad > 85 años OR: 0,30 (IC del 95%: 0,15 a 0,61), tiempo hasta el RCE > 30 min OR: 0,30 (IC del 95%: 0,23
a 0,39), ritmo no desfibrilable OR: 0,39 (IC del 95%: 0,29 a 0,54), ausencia de reanimación cardiopulmonar aplicada por
transeúntes OR: 0,49 (IC del 95%: 0,38 a 0,64), lactato > 7 mmol/l OR: 0,50 (IC del 95%: 0,40 a 0,63), parada cardiaca
no presenciada OR: 0,58 (IC del 95%: 0,44 a 0,78), pH < 7,2 OR: 0,78 (IC del 95%: 0,63 a 0,98) y enfermedad renal
crónica OR: 0,96 (IC del 95%: 0,70 a 1,33). La presencia de 3 o más de las características desfavorables predecía una
supervivencia < 40%. La presencia conjunta de los 3 factores de riesgo más potentes (edad > 85 años, tiempo hasta el
RCE > 30 min y ausencia de taquicardia ventricular/fibrilación ventricular) o la de ≥ 6 características desfavorables
Para escuchar el audio del
resumen en inglés de este predecían una probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria ≤ 10%.
artículo por el Editor Jefe
del JACC, Dr. Valentin Fuster, CONCLUSIONES Los pacientes reanimados con éxito tras una parada cardiaca que presentan 6 o más características
consulte JACC.org
desfavorables presentan un mal pronóstico a largo plazo. En estos pacientes parece razonable retrasar o incluso
renunciar a la realización de intervenciones invasivas. (J Am Coll Cardiol 2021;77:360–71) © 2021 American College of
Cardiology Foundation.

ISSN 0735-1097 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.11.043

J A C C V O L . 7 7, N O . 4 , 2 0 2 1 Harhash et al. 35
2 DE FEBRERO, 2021:360–7 1 Estratificación del riesgo del cateterismo tras una parada cardiaca

L
a parada cardiaca se asocia a una mortalidad sus- cardiaca avanzada. El algoritmo inicial se diseñó ABREVIATURAS

tancial. La tasa global de supervivencia tras una para facilitar la identificación de los pacientes Y ACRÓNIMOS

parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) es de con una baja probabilidad de supervivencia en CPC = categoría de función cerebral
(cerebral performance category)
un 10% (1). El infarto agudo de miocardio es una causa los que es posible que la aplicación de otros tra-
ERC = enfermedad renal crónica
frecuente de PCEH y en más de la mitad de los pacientes tamientos adicionales no aporte un valor adicio-
ERT = enfermedad renal terminal
que sobreviven a una parada cardiaca se identifica como nal relevante, y dejaba en manos del profesional
FV = fibrilación ventricular
mínimo 1 lesión coronaria responsable (2). Incluso en la ponderación de los riesgos y beneficios antes
ICP = intervención coronaria
los pacientes que son reanimados inicialmente, la tasa de decidir aplicar un tratamiento invasivo. Sin
percutánea
de supervivencia hasta el alta hospitalaria ha sido des- embargo, hasta el momento no se ha descrito ni
PCEH = parada cardiaca
alentadora, de aproximadamente un 25%, en los estu- el orden de importancia de estos factores de extrahospitalaria
dios realizados hasta el momento (3). La observación de riesgo ni el umbral del número de factores de RCE = restablecimiento de la
que la mayoría de los pacientes (75%) en los que se con- riesgo que limita el beneficio que puede obte- circulación espontánea

sigue inicialmente un restablecimiento de la circulación nerse con una intervención invasiva. STE = segmento ST elevado

espontánea fallecían en el hospital marcó el inicio de El algoritmo de tratamiento del ACC no se TV = taquicardia ventricular

una nueva era de asistencia agresiva tras la reanimación, ha evaluado posteriormente en una cohorte amplia de
con el empleo de la terapia de temperatura dirigida pacientes que hayan sobrevivido a una parada cardiaca.
(TTD) (hipotermia terapéutica) y la coronariografía Para el cardiólogo intervencionista y para el intensivista
(CG) e intervención coronaria percutánea (ICP) si proce- continúa sin estar claro en la práctica clínica cuáles son
día (4). La mejora de la asistencia posterior a la parada las características desfavorables concretas que compor-
cardiaca y las intervenciones invasivas han doblado la tan un peor pronóstico o cuántas de ellas deben darse
tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria que ha antes de adoptar un enfoque conservador respecto a las
pasado a ser del 50% (5,6). Sin embargo, la presencia de intervenciones coronarias en la población de pacientes a
ciertas características desfavorables tras la reanimación los que se ha reanimado de una parada cardiaca.
reduce la probabilidad de una buena evolución hasta un Hemos aplicado retrospectivamente el algoritmo de
nivel muy bajo. triaje propuesto para la coronariografía tras la reanima-
Por ello, el Interventional Council del American College ción en la población del amplio registro INTCAR (Interna-
of Cardiology (ACC) publicó en 2015 un algoritmo de trata- tional Cardiac Arrest Registry). El objetivo fue examinar si
miento elaborado por consenso para el triaje de los pa- las características desfavorables identificadas mediante el
cientes en coma que han sobrevivido a una parada cardiaca algoritmo posterior a la reanimación del ACC presentan
para la activación de emergencia del laboratorio de catete- una asociación igual con la evolución desfavorable o si al-
rismo cardiaco basándose en 10 características desfavora- gunas de ellas pueden tener un valor pronóstico superior al
bles de la reanimación. Estas características fueron las de las demás. Elaboramos también un instrumento de pre-
siguientes: parada cardiaca no presenciada, ritmo inicial dicción para facilitar el triaje inicial respecto a la utilidad de
distinto de la fibrilación ventricular (FV), ausencia de rea- una coronariografía urgente tras una parada cardiaca.
nimación cardiopulmonar (RCP) aplicada por transeúntes,
> 30 min entre el colapso y el restablecimiento de la circu- MÉTODOS
lación espontánea (tiempo hasta el RCE), RCP en marcha,
pH < 7,2, lactato > 7 mmol/l, edad > 85 años, enfermedad Utilizamos el conjunto de datos del registro INTCAR 2.0
renal terminal y etiología no cardiaca (7). Se sugirió que la entre los años 2007 y 2017. El INTCAR 2.0 es un registro
presencia de “múltiples características desfavorables” voluntario, de base hospitalaria, de pacientes consecuti-
podía predecir una mala evolución, con o sin la asistencia vos con parada cardiaca (tanto intrahospitalaria como

aUniversity of Arizona Sarver Heart Center, Tucson, Arizona, Estados Unidos; bUniversity of Vermont, Burlington, Vermont, Estados

Unidos; cMaine Medical Center, Portland, Maine, Estados Unidos; dUniversity of Arizona College of Public Health, Tucson, Arizona,
Estados Unidos; eColumbia University, Nueva York, Nueva York, Estados Unidos; fMinneapolis Heart Institute, Minneapolis,
Minnesota, Estados Unidos; gLehigh Valley Medical Center, Lehigh, Pensilvania, Estados Unidos; hVanderbilt University Medical
Center, Nashville, Tennessee, Estados Unidos; iSt. Thomas Heart, Nashville, Tennessee, Estados Unidos; jStavanger University
Hospital, Stavanger, Noruega; kStanford University, Stanford, California, Estados Unidos; lNational Fire and Rescue Corps,
Luxemburgo, Luxemburgo; mNorthside Hospital, Lawrenceville, Georgia, Estados Unidos; nUppsala University, Uppsala, Suecia;
oLund University, Helsingborg, Suecia; y la pEmory University School of Medicine, Atlanta, Georgia, Estados Unidos.

Los autores atestiguan que cumplen los reglamentos de los comités de estudios en el ser humano y de bienestar animal de sus
respectivos centros y las directrices de la Food and Drug Administration, incluida la obtención del consentimiento del paciente
cuando procede. Puede consultarse una información más detallada en el Author Center.

Original recibido el 7 de octubre de 2020; original revisado recibido el 12 de noviembre de 2020, aceptado el 16 de noviembre
de 2020.
36 Harhash et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 4 , 2 0 2 1

Estratificación del riesgo del cateterismo tras una parada cardiaca 2 DE FEBRERO, 2021:360–7 1

extrahospitalaria) ingresados en centros de parada car- análisis. La recogida de los datos y la participación en el
diaca de gran volumen de Estados Unidos y del Norte de registro INTCAR fueron aprobadas por el comité de ética
Europa. El registro utiliza una desidentificación de los pa- de investigación de cada centro, el comité de dirección del
cientes y exige la aprobación por parte del comité de ética INTCAR aprobó este proyecto basado en el registro e ini-
de investigación local. Los datos desidentificados se intro- ciado por los investigadores. Los datos de todos los pa-
ducen de manera prospectiva y retrospectiva en el servi- cientes se desidentificaron al introducirlos en la base de
dor online; se realiza un mantenimiento local de la calidad datos. El estudio fue examinado por el comité de ética
que es responsabilidad del IP local. En el registro, los de investigación de la University of Arizona, y dado su ca-
datos son evaluados de manera sistemática en cuanto a su rácter observacional y la desidentificación de los datos de
consistencia interna y validez, y se eliminan los casos en los sujetos obtuvo su aprobación. El análisis de los datos
los que hay discrepancias que no pueden reconciliarse. La se realizó en la University of Arizona.
base de datos del registro INTCAR 2.0 (introducida en Se analizó la asociación de cada una de las característi-
2011 tras una revisión y actualización de la base de datos cas desfavorables con la supervivencia hasta el alta
original) refleja unas prácticas clínicas más modernas que hospitalaria (con un ajuste respecto a las demás caracterís-
las de la versión 1.0 (2006 a 2011), y refleja mejor los pa- ticas identificadas, el sexo, los trastornos previos a la para-
trones actuales de asistencia tras la reanimación. Además, da cardiaca y las intervenciones terapéuticas aplicadas). Se
es igual de representativo de los pacientes europeos y es- examinaron las combinaciones de estas características que
tadounidenses, lo cual hace que sea una muestra real- predecían una tasa de supervivencia hasta el alta hospitala-
mente internacional. No todos los centros participaron ria del 40% (que era el porcentaje medio existente en los
durante todo el período de tiempo del registro. Muchos pacientes reanimados con éxito del registro INTCAR) y las
centros introdujeron pacientes durante una parte del pe- que predecían una tasa de supervivencia hasta el alta hos-
ríodo de obtención de los datos, pero interrumpieron esa pitalaria del 10% (una reducción notable respecto a la tasa
introducción de pacientes cuando dejaron de poder cum- esperada del 40%). El objetivo principal fue evaluar la aso-
plir el criterio de participación de introducir todos los pa- ciación de cada una de las características desfavorables de
cientes consecutivos en el registro (es decir, empezaron a manera independiente y en diversas combinaciones con la
incluir pacientes de este tipo en ensayos clínicos aleatori- supervivencia hasta el alta hospitalaria. La supervivencia
zados, como el ensayo TTM [8]). Algunos centros se incor- con un buen estado neurológico fue un criterio de valora-
poraron al registro INTCAR hacia el final de nuestro ción secundario (el estado neurológico se evaluó con el em-
período de estudio (2007 a 2017). pleo de la categoría de función cerebral (CPC, Cerebral
Esta base de datos contiene las características de los Performance Category). El buen resultado neurológico se
pacientes y los resultados de la asistencia tras la reanima- definió como una puntuación de CPC de 1 (normal) o 2 (de-
ción de la parada cardiaca. La base de datos tiene unas terioro funcional leve o moderado, pero el paciente es inde-
características únicas por cuanto incluye a pacientes en pendiente), y el mal resultado neurológico se definió como
coma que fueron reanimados con éxito de una parada car- una puntuación de CPC de 3 a 5, en la que una CPC de 3 in-
diaca, con información sobre los tratamientos y resulta- dica un paciente consciente con una discapacidad neuroló-
dos después de la parada. Consta de 143 datos puntuales gica grave y dependencia, una CPC de 4 corresponde a
entre los que se encuentran las características demográfi- coma o estado vegetativo y una CPC de 5 indica la muerte.
cas, los trastornos previos a la parada cardiaca, las carac- Se incluyó en el registro a todos los pacientes de edad
terísticas de la reanimación, los tratamientos posteriores igual o superior a 18 años que sobrevivieron al ingreso
a la reanimación (desfibrilación, terapia de temperatura en el hospital y se encontraban en un estado comatoso
dirigida, coronariografía, revascularización) y los resulta- tras una parada cardiaca. La mayor parte de los pacientes
dos (supervivencia hasta el alta hospitalaria, recupera- incluidos en el análisis fueron tratados con terapia de
ción neurológica, resultado funcional tardío tras el alta temperatura dirigida con un objetivo de temperatura
hospitalaria). En total, en la base de datos del registro central de 32 °C a 34 °C mantenida durante 24 horas tras
INTCAR se dispuso de 7 de los 10 factores del algoritmo el restablecimiento de la circulación espontánea.
de tratamiento del ACC (7). Tanto el hecho que hubiera A continuación, siguiendo el algoritmo de tratamiento
medidas de RCP en curso como las causas no cardiacas de del ACC, se dividió a los pacientes en 2 grupos en función
parada cardiaca fueron criterios de exclusión para el re- de los signos electrocardiográficos de presencia o no de
gistro INTCAR; por consiguiente no se incluyeron en la un segmento ST elevado (STE) después de la reanimación.
base de datos y no pudimos evaluarlas en este análisis (9-
13). La presencia de una enfermedad renal terminal ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Se incluyó a los pacientes que
(ERT) no se incluyó en el registro INTCAR, pero sí se inclu- sobrevivieron a una parada cardiaca, algunos de los cua-
yó la enfermedad renal crónica (ERC), por lo que se utilizó les pero no todos fueron examinados con una coronario-
este criterio como octavo factor en lugar de la ERT para el grafía, y a continuación se subdividieron en 2 grupos
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2 DE FEBRERO, 2021:360–7 1 Estratificación del riesgo del cateterismo tras una parada cardiaca

FIGURA 1. Diagrama de flujo de la población del estudio derivada del registro INTCAR 2.0

Registro INTCAR 2.0

N = 3241 pacientes

733 pacientes con

datos incompletos
“excluidos”

Pacientes para los que se

dispone de datos completos
de factores de riesgo
N = 2508

Parada cardiaca Parada cardiaca

extrahospitalaria intrahospitalaria Parada en SU
N = 1848 (73,7%) N = 562 (22,4%) N = 94 (3,8%)

Diagrama de flujo en el que se muestra el proceso escalonado de selección de la cohorte del estudio en los pacientes que sobrevivieron a una parada
cardiaca y fueron incluidos en el registro INTCAR 2.0. La base de datos del INTCAR 2.0 la formaron 3241 pacientes; 733 pacientes fueron excluidos por
falta de información relativa a la presencia de características desfavorables, y los 2508 restantes fueron incluidos en la cohorte del estudio. A
continuación se dividió a los pacientes en función del lugar en el que habían sufrido la parada cardiaca, con 1848 (74%) con una parada cardiaca fuera
del hospital, 562 (22%) en el hospital y 94 (4%) en el servicio de urgencias. SU = servicio de urgencias; INTCAR = International Cardiac Arrest Registry

(con o sin STE) en función de lo indicado por el ECG obte- identificadas en nuestra cohorte, mediante el empleo de
nido tras la reanimación. Se describieron las característi- una regresión logística univariante y multivariante. A
cas de estos 2 grupos presentando los valores de continuación calculamos los resultados de múltiples
frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y combinaciones de características en la predicción fiable
los de media ± DE para las variables continuas. Se aplicó de un umbral de supervivencia predeterminado. Evalua-
la prueba exacta de Fisher y la prueba de t de Student mos 2 umbrales diferentes: una probabilidad de supervi-
para 2 muestras independientes con varianzas desigua- vencia hasta el alta hospitalaria del 40% ya que ello
les para la comparación de los resultados de variables corresponde a la supervivencia media esperada hasta el
cualitativas y continuas, respectivamente. Se examinó la alta de los pacientes que alcanzaron inicialmente un res-
influencia de cada una de las características de la reani- tablecimiento de la circulación espontánea, y una proba-
mación desfavorables de forma individual, sin ajustar y bilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria del
con un ajuste para los otros 7 factores de riesgo identifi- 10%, que refleja una reducción drástica de la superviven-
cados, el sexo, el estado previo a la parada cardiaca (co- cia hasta el alta esperada en esta población de pacientes.
morbilidades, estado de CPC inicial) y las intervenciones Por último, hemos realizado una validación interna de
terapéuticas aplicadas (desfibrilación, coronariografía y nuestra base de datos en 500 remuestreos y hemos gene-
revascularización). Se utilizaron análisis de regresión lo- rado el gráfico de calibración, así como una comparación
gística univariantes y multivariantes para identificar la del riesgo observado con el riesgo predicho. Todas las
significación estadística de cada criterio desfavorable pruebas estadísticas fueron bilaterales y el nivel de signi-
respecto a los parámetros de valoración del resultado ficación estadística se fijó en el 5%. Todos los análisis se
antes mencionados. Se presentaron los valores de odds llevaron a cabo con el programa SAS versión 9.4 (SAS Ins-
ratio y el estadígrafo de concordancia para evaluar la titute Inc., Cary, North Carolina, Estados Unidos).
asociación de cada uno de los factores con la superviven-
cia hasta el alta hospitalaria. RESULTADOS
Con objeto de mejorar la aplicabilidad de nuestros re-
sultados y crear un instrumento simplificado para facili- CARACTERÍSTICAS INICIALES. La base de datos INT-
tar al personal de emergencias el triaje de los pacientes CAR 2.0 consta de 3241 pacientes recuperados de una
que sobrevivían a una parada cardiaca, elaboramos un parada cardiaca entre los años 2007 y 2017. En un total
modelo de predicción para la supervivencia hasta el alta de 733 pacientes faltaban datos relativos a los 8 factores
hospitalaria basado en las 8 características desfavorables de riesgo de interés, por lo que se les excluyó (figura 1).
38 Harhash et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 4 , 2 0 2 1

Estratificación del riesgo del cateterismo tras una parada cardiaca 2 DE FEBRERO, 2021:360–7 1

Así pues, se analizó en este estudio a un total de 2508 pa-

TABLA 1. Resumen de las características de todos los pacientes (n = 2508*)
cientes en estado comatoso tras una parada cardiaca,
Edad, años 62,1 ± 15,7
que incluían 1679 (67%) hombres, 1848 (73,7%) con
> 85 años 98 (3,9)
Hombres 1679 (67,0)
PCEH, 1027 (41%) con parada cardiaca con fibrilación
PCEH 1848 (73,7) ventricular y 2442 (84%) que fueron tratados con TTD.
Tiempo hasta el RCE, min 25 ± 19 En total, el 39% de estos pacientes reanimados con éxito
> 30 min 671 (26,7) de una parada cardiaca sobrevivieron hasta el alta hospi-
Lactato, mmol/l 7,4 ± 6,5 talaria. Se identificaron las características desfavorables
> 7 mmol/l 1124 (44,8) de estos pacientes. Un total del 20% (n = 504) habían
pH 7,2 ± 0,2
sufrido una parada cardiaca no presenciada, un 55%
< 7,2 1205 (48,0)
(n = 1373) habían tenido un ritmo cardiaco inicial no
Enfermedades previas a la parada
Previamente sano 423 (16,9)
desfibrilable en la parada cardiaca, en un 25% (n = 621)
EC 446 (17,8) no había habido una RCP aplicada por transeúntes, y en
ICC 478 (19,1) el 27% (n = 671) habían transcurrido > 30 min hasta el
Arritmia 402 (16,0) RCE, mientras que un 48% (n = 1205) habían tenido un
ERC 363 (14,5) pH inicial < 7,2, un 45% (n = 1124) habían tenido un lac-
DMID 314 (12,5) tato > 7 mmol/l, un 4% (n = 98) tenían más de 85 años de
Hepatopatía 83 (3,3)
edad y un 14% (n = 363) tenían antecedentes de ERC.
ECV 252 (10,0)
En la electrocardiografía posterior a la parada cardia-
EVP 204 (8,1)
EPOC 426 (17,0)
ca se identificaron 455 pacientes (19%) con un STE. Se
Obesidad 281 (11,2) realizó una coronariografía en 1022 (43%) pacientes, y a
DMNID 359 (14,3) 555 (23%) se les practicó una revascularización (ICP en
Hipertensión 1194 (47,6) 519 [21%] y cirugía de bypass arterial coronario en 44
Deterioro cognitivo 133 (5,3) [2%]). Se alcanzó la supervivencia hasta el alta hospitala-
Tumor sólido 210 (8,4) ria en 976 (39%), mientras que se observó una buena
Cáncer 246 (9,8)
recuperación neurológica (CPC 1 o 2) en el momento del
Enfermedad neurológica 373 (14,9)
alta hospitalaria en 756 (77%) de los pacientes supervi-
CPC previa a la parada 2448
vientes. En la tabla 1 se muestran los parámetros demo-
1 2029 (82,9)
2 259 (10,6)
gráficos y las características de la reanimación en el
3 156 (6,4) conjunto de la cohorte.
4 4 (0,2)
INFLUENCIA DE CADA UNA DE LAS CARACTERÍSTI-
Parada cardiaca presenciada 2004 (79,9)
CAS DESFAVORABLES EN LA SUPERVIVENCIA HASTA
RCP aplicada por transeúntes 1887 (75,2)
Ritmo inicial EL ALTA HOSPITALARIA. La presencia de cualquiera de
TV/FV 1027 (41,0) las 8 características desfavorables tras el RCE predijo la
AESP/asistolia 1373 (54,7) supervivencia hasta el alta hospitalaria al evaluarlas de
Desconocido 108 (4,3) manera individual. Al introducir un ajuste en la evalua-
STE 455/2350 (19,4) ción respecto a los demás factores de riesgo, todas ellas,
Tratamientos
excepto la ERC continuaron siendo predictores potentes
Desfibrilación 1294/2463 (52,5)
de una reducción de la supervivencia. La asociación de
Uso de TTD 2508/2442 (84,3)
cada característica (ajustada para las demás característi-
CG 1022/2365 (43,2)
ICP 519/2420 (21,5)
cas de riesgo y para los tratamientos aplicados) con la
CABG 44/2357 (1,9) supervivencia hasta el alta hospitalaria, de la más predic-
Revascularización (ICP o CABG) 555/2431 (22,8) tiva a la menos predictiva, se muestra en la figura 2A. El
Resultado examen de la asociación de estas características con la
Supervivencia al alta 976/2485 (39,3) supervivencia con un resultado neurológico favorable
CPC de 1 o 2 al alta de los supervivientes 756/2485 (30,4)
(CPC de 1 o 2) confirmó unos resultados similares, con la
Los valores corresponden a media ± DE, n o n/N (%). *Se excluyó a los pacientes con falta de datos excepción de la capacidad predictiva del pH (figura 2B).
para los 8 factores de riesgo identificados.
CABG = cirugía de revascularización coronaria; EC = enfermedad coronaria; CG = coronariografía; ESTABLECIMIENTO DEL “PUNTO DE INFLEXIÓN”: MO-
ICC = insuficiencia cardiaca congestiva; ERC = enfermedad renal crónica; EPOC = enfermedad pulmonar
DELO DE PREDICCIÓN DE LA SUPERVIVENCIA HASTA
obstructiva crónica; CPC = categoría de función cerebral (Cerebral Performance Category); RCP = rea-
nimación cardiopulmonar; ECV = enfermedad cerebrovascular; DMID = diabetes insulinodependiente; EL ALTA HOSPITALARIA EN FUNCIÓN DE LOS 8 FAC-
DMNID = diabetes no insulinodependiente; PCEH = parada cardiaca extrahospitalaria; ICP = interven-
TORES DE RIESGO IDENTIFICADOS. El tiempo hasta el
ción coronaria percutánea; AESP = actividad eléctrica sin pulso; EVP = enfermedad vascular periférica;
RCE = restablecimiento de la circulación espontánea; STE = segmento ST elevado; TTD = tratamiento RCE > 30 min, la edad > 85 años y un ritmo de presenta-
de temperatura dirigida (hipotermia terapéutica); TV/FV = taquicardia ventricular/fibrilación ventricular.
ción distinto de la taquicardia ventricular (TV)/FV fueron
J A C C V O L . 7 7, N O . 4 , 2 0 2 1 Harhash et al. 39
2 DE FEBRERO, 2021:360–7 1 Estratificación del riesgo del cateterismo tras una parada cardiaca

FIGURA 2. Importancia de cada una de las características desfavorables para la supervivencia hasta el alta hospitalaria y la función neurológica favorable al alta

A
OR (IC del 95%) Valor de p

0,30 (0,15-0,61) <0,001 Edad > 85 frente a ≤ 85

0,30 (0,23-0,39) <0,0001 RCE > 30 frente a ≤ 30 min

0,39 (0,29-0,54) <0,001 No desfibrilable

frente a desfibrilable
0,50 (0,40-0,63) <0,0001 Lactato > 7 frente a ≤ 7
Sin RCP aplicada por
0,49 (0,38-0,64) <0,0001 transeúntes frente a RCP
aplicada por transeúntes
Presenciada frente
0,58 (0,44-0,78) <0,001 a no presenciada

0,78 (0,63-0,98) <0,03 pH < 7,2 frente a ≥ 7,2

0,96 (0,70-1,33) 0,82 ERC frente a ausencia de ERC

0 0,5 1 1,5 2
Odds Ratio

B
OR (IC del 95%) Valor de p

0,22 (0,08-0,58) <0,01 Edad > 85 frente a ≤ 85

0,33 (0,25-0,44) <0,0001 RCE > 30 frente a ≤ 30 min

0,40 (0,29-0,56) <0,0001 No desfibrilable

frente a desfibrilable
0,50 (0,39-0,64) <0,0001 Lactato > 7 frente a ≤ 7

Sin RCP aplicada por

0,44 (0,33-0,58) <0,0001 transeúntes frente a RCP
aplicada por transeúntes
0,55 (0,40-0,76) <0,001 Presenciada frente
a no presenciada
1,00 (0,78-1,27) 0,98 pH < 7,2 frente a ≥ 7,2

1,09 (0,76-1,55) 0,66 ERC frente a ausencia de ERC

0 0,5 1 1,5 2
Odds Ratio

Gráfico de bosque (forest) que muestra la influencia de cada una de las características desfavorables en (A) la supervivencia hasta el alta hospitalaria y (B) la supervivencia
con una buena recuperación neurológica. Cada característica desfavorable se examinó sin ajustar y con un ajuste respecto a las otras 7 características de riesgo identificadas;
se aplicó un ajuste adicional respecto al sexo, el estado previo a la parada cardiaca (comorbilidades, estado de CPC inicial) y las intervenciones terapéuticas aplicadas
(desfibrilación, coronariografía y revascularización). Se utilizaron análisis de regresión logística univariante y multivariante para identificar la significación estadística de cada
característica desfavorable respecto a los dos resultados evaluados. Se presentaron los valores de odds ratio para evaluar la asociación de cada factor con la supervivencia
hasta el alta hospitalaria (A) y la supervivencia con una buena recuperación neurológica (B). Hubo una asociación intensa entre casi todas las características desfavorables
(excepto la ERC, que se adaptó para su uso en lugar de la enfermedad renal terminal). La edad > 85 años, el tiempo hasta el RCE > 30 min y los ritmos de presentación no
desfibrilables fueron los factores predictivos más potentes para una mala supervivencia hasta el alta hospitalaria, y para una mala supervivencia con buena recuperación
neurológica. ERC = enfermedad renal crónica; IC = intervalo de confianza; CPC = categoría de función cerebral (Cerebral Performance Category); RCP = reanimación
cardiopulmonar; OR = odds ratio.
40 Harhash et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 4 , 2 0 2 1

Estratificación del riesgo del cateterismo tras una parada cardiaca 2 DE FEBRERO, 2021:360–7 1

ILUSTRACIÓN CENTRAL Instrumento simplificado para la predicción de una supervivencia hasta el

alta hospitalaria de < 10% y de < 40% en pacientes reanimados con éxito tras una parada cardiaca

Pacientes con múltiples características de la reanimación desfavorables

• Parada no presenciada • pH < 7,2

• Ritmo inicial: sin fibrilación ventricular • Lactato > 7 mmol/l
• Sin reanimación cardiopulmonar por un transeúnte • Edad > 85 años
• > 30 min hasta el restablecimiento de la circulación • Enfermedad renal terminal
espontánea (RCE) • Causas no cardiacas (por ejemplo,
• RCP en curso parada traumática)

≤ 2 características ≥ 3 características Herramienta de predicción para la supervivencia < 10%

desfavorables desfavorables al alta hospitalaria
1) Las 3 características siguientes:
Supervivencia > 40% Supervivencia < 40% • Edad > 85 años
• > 30 min hasta el RCE
• Ritmo de parada cardiaca inicial no desfibrilable

2) Cualquier combinación de 6 de las siguientes

características:
• Parada no presenciada
• Sin RCP aplicada por transeúntes
• pH < 7,2 al ingreso
• Lactato > 7 mmol/l al ingreso
• Edad > 85 años
• > 30 min hasta el RCE
• Ritmo de parada cardiaca inicial no desfibrilable

Es menos probable que los pacientes obtengan un

beneficio con la intervención coronaria. Se recomienda
vivamente una asistencia individualizada y la consulta
a cardiología intervencionista

Harhash, A.A. et al. J Am Coll Cardiol. 2021;77(4):360–71.

Las 10 características desfavorables para la predicción de un mal resultado tras la reanimación inicial de una parada cardiaca extrahospitalaria
(adaptado de Rab et al. [7], con permiso). Triaje de pacientes que sobreviven a la reanimación tras una parada cardiaca, en función de la presencia
de características desfavorables basado en 3 posibilidades: 1) si se dan < 2 características desfavorables, la probabilidad de supervivencia al alta
hospitalaria es > 40%; 2) si se dan 3 cualesquiera o más de las características desfavorables, la probabilidad de supervivencia hasta el alta
hospitalaria es de < 40%; y 3) si se dan 6 cualesquiera de las características enumeradas, o una combinación de las 3 características desfavorables
más potentes (edad > 85 años, tiempo hasta el RCE > 30 min y ritmo cardiaco de presentación no desfibrilable), la probabilidad de supervivencia
hasta el alta hospitalaria es de < 10%. Estos pacientes pueden ser candidatos inadecuados para el empleo de intervenciones cardiovasculares
invasivas urgentes. RCP = reanimación cardiopulmonar; RCE = restablecimiento de la circulación espontánea.

los factores predictivos negativos más potentes para la pasos para predecir una supervivencia de un 10% (es
supervivencia hasta el alta hospitalaria (ilustración cen- decir, una reducción sustancial de la supervivencia espe-
tral). La ERC fue la única característica sin valor predictivo rada). Tiene interés señalar que la presencia de las 3 ca-
para un peor resultado. Al utilizar el modelo para combi- racterísticas más desfavorables juntas (edad > 85 años,
nar las diferentes características desfavorables en la pre- tiempo hasta el RCE > 30 min y ritmo inicial de la parada
dicción de una probabilidad de supervivencia hasta el alta cardiaca distinto de la TV/FV) predecía por sí sola una su-
hospitalaria < 40%, hubo múltiples combinaciones de pervivencia de tan solo el 7%. Sin embargo, para simplifi-
2 características que continuaban produciendo una tasa car el modelo, calculamos todas las combinaciones
de supervivencia > 40%. Sin embargo, la presencia de posibles de características y la presencia de casi cualquier
3 cualesquiera de las características desfavorables prede- combinación de 6 (27 de las 28 combinaciones) o bien la
cía de manera fiable una supervivencia < 40%, es decir, presencia de cualquier combinación de 7 predecían de
inferior a la tasa de supervivencia esperada inicialmente manera fiable una supervivencia < 10% (figura 3, tablas 2
en los pacientes reanimados. Se siguieron estos mismos y 3, Suplemento tabla 1).
J A C C V O L . 7 7, N O . 4 , 2 0 2 1 Harhash et al. 41
2 DE FEBRERO, 2021:360–7 1 Estratificación del riesgo del cateterismo tras una parada cardiaca

FIGURA 3. Probabilidad de una supervivencia hasta el alta hospitalaria muy baja (< 10%) en pacientes que han sobrevivido a una parada
cardiaca con el aumento de las características desfavorables tras la reanimación

100
Posibilidad de supervivencia < 10%

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7
Número de factores de riesgo presentes

La probabilidad de una supervivencia hasta el alta hospitalaria muy baja (< 10%) aumenta con cada característica desfavorable adicional que
acumula un paciente, sea cual sea esa característica. Este modelo de predicción para la supervivencia hasta el alta hospitalaria se basó en las
8 características desfavorables identificadas en nuestra cohorte, mediante el empleo de una regresión logística univariante y multivariante. Todos
los pacientes que presentaban tan solo 1 o 2 de las características tuvieron una supervivencia > 10%. Tan solo la presencia de 1 de las
combinaciones de 3 características desfavorables predijo una supervivencia < 10%. En presencia de 4 de estas manifestaciones, el riesgo de una
supervivencia <10% es de un 30%, con 5 características el riesgo es del 75% y con 6 o más el riesgo pasa a ser de un 97% a un 100%. En este
gráfico simplificado no se tuvieron en cuenta las características concretas presentes y sugiere que el “punto de inflexión” para una supervivencia
muy baja parece ser el de 6 características desfavorables o más.

En la validación interna, el estadígrafo de concordan- tabla 4 se detallan las diferencias en los parámetros de-
cia es de 0,783 para la muestra original. La corrección (es mográficos, los tratamientos y los resultados en función
decir, optimismo) derivada de la validación interna es de de la presencia o ausencia de STE.
0,002. Esto indica que el estadígrafo de concordancia co- El examen de la asociación de estas características
rregido es de 0,781, una cifra muy similar a la del estadí- con los resultados tras clasificar a la cohorte en función
grafo de concordancia original. de la presencia o ausencia de STE puso de manifiesto
unos resultados similares, en los que el tiempo hasta el
PRESENCIA FRENTE A AUSENCIA DE STE. En el grupo
RCE > 30 min, la edad > 85 años y el ritmo cardiaco dis-
con STE había más pacientes varones que en el grupo sin
tinto de la TV/FV fueron de nuevo los factores predicti-
STE (362 [80%] frente a 1212 [64%]). No hubo diferen-
vos más potentes para un mal resultado, en ambos
cias en la media de edad de los pacientes con o sin STE.
grupos. Sin embargo, dado el pequeño tamaño muestral,
Hubo más supervivientes del grupo con STE que estaban
1 característica de riesgo (edad > 85 años) no alcanzó
anteriormente sanos, en comparación con los pacientes
del grupo sin STE (127 [28%] frente a 273 [14%]), y los
pacientes con STE tenían un estado funcional mejor TABLA 2. Modelo de regresión para la supervivencia al alta del
antes de sufrir la parada cardiaca. En los supervivientes hospital basados en los 8 factores de riesgo identificados

del grupo con STE había menos comorbilidades cardia- Factor de riesgo Coeficiente ± EEM Valor de p
cas y no cardiacas. En el grupo de pacientes con STE Ordenada en el origen 1,35 ± 0,09 < 0,0001
había más casos de parada cardiaca presenciada (394 Edad > 85 años −1,39 ± 0,32 < 0,0001

[87%] frente a 1490 [79%]), así como de TV/FV en la pH < 7,2 −0,28 ± 0,10 < 0,01
Lactato > 7 mmol/l −0,65 ± 0,10 < 0,0001
presentación clínica inicial (320 [70%] frente a 660
No presenciada −0,55 ± 0,13 < 0,0001
[35%]). Por lo que respecta a los tratamientos aplicados,
Sin RCP aplicada por transeúntes −0,61 ± 0,12 < 0,0001
en el grupo con STE había más intervenciones terapéuti-
No desfibrilable −1,45 ± 0,09 < 0,0001
cas, incluidas las de desfibrilación, TTD, coronariografía Tiempo hasta el RCE > 30 min −1,12 ± 0,12 < 0,0001
y revascularización. En la cohorte con STE hubo una su- ERC −0,26 ± 0,14 0,06
pervivencia hasta el alta hospitalaria significativamente
Abreviaturas como en la tabla 1.
mayor que la observada en los pacientes sin STE. En la
42 Harhash et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 4 , 2 0 2 1

Estratificación del riesgo del cateterismo tras una parada cardiaca 2 DE FEBRERO, 2021:360–7 1

TABLA 3. Probabilidad predicha de supervivencia al alta hospitalaria según el modelo de la tabla 2*

Probabilidad predicha de supervivencia

al alta hospitalaria, % (IC del 95%)
1 factor de riesgo
Edad > 85 años 49,0 (33,5–64,7)
pH < 7,2 74,5 (69,8–78,7)
Lactato > 7 mmol/l 66,9 (61,5–71,9)
No presenciada 69,1 (62,5–75,1)
Sin RCP aplicada por transeúntes 67,8 (62,0–73,1)
No desfibrilable 47,7 (43,3–52,2)
Tiempo hasta el RCE > 30 min 55,9 (49,4–62,1)
ERC 74,9 (68,9–80,1)
2 factores de riesgo < 40%
Edad > 85 años + no desfibrilable 18,5 (10,6–30,1)
Tiempo hasta el RCE > 30 min + no desfibrilable 23,0 (18,3–28,4)
Edad > 85 años + tiempo hasta el RCE > 30 min 23,9 (13,8–38,2)
Lactato > 7 mmol/l + no desfibrilable 32,2 (27,4–37,5)
Sin RCP aplicada por transeúntes + no desfibrilable 33,1 (27,6–39,0)
Edad > 85 años + lactato > 7 mmol/l 33,3 (20,5–49,3)
Edad > 85 años + sin RCP aplicada por transeúntes 34,3 (21,1–50,4)
No presenciada + no desfibrilable 34,5 (28,3–41,2)
Edad > 85 años + no presenciada 35,7 (21,8–52,5)
Tiempo hasta el RCE > 30 min + lactato > 7 mmol/l 39,7 (33,2–46,7)
3 factores de riesgo < 40%
Cualquier combinación de 3 factores de riesgo con una suma de los coeficientes <−1,76, con exclusión de la ordenada en el origen

exp(1,3553 − 1,3937 × (Edad > 85) − 0,2820 × (pH < 7,2) − 0,6527 × (Lactato > 7) − 0,5496 × No presenciada − 0,6128 × Sin RCP aplicada por transeúntes − 1,4473 ×
× No desfirbilable − 1,1191 × (RCE > 30) − 0,2629 × ERC)
*Pr (supervivencia al alta) =
1 + exp(1,3553 − 1,3937 × (Edad > 85) − 0,2820 × (pH < 7,2) − 0,6527 × (Lactato > 7) − 0,5496 × No presenciada − 0,6128 × Sin RCP aplicada por transeúntes − 1,4473 ×
× No desfibrilable − 1,1191 × (RCE > 30) − 0,2629 × ERC)
Abreviaturas como en la tabla 1.

significación estadística a pesar de una tendencia muy supervivencia de < 10%. Incorporamos también los
clara a un resultado adverso. Estos datos se presentan en demás factores del Interventional Council del ACC, y la
el Suplemento figuras 1A, 1B, 2A y 2B. presencia de 6 cualesquiera o más de las características
desfavorables predecía también una supervivencia hasta
DISCUSIÓN el alta hospitalaria de < 10%, lo cual es un posible límite
a partir del cual la aplicación de estrategias de tratamien-
La base de datos del registro INTCAR 2.0 incluía informa- to invasivas en esos pacientes podría considerarse poco
ción sobre 7 de las 10 características desfavorables pro- productiva o incluso fútil (figura 3).
puestas para fines de triaje de los pacientes con parada Un total de 6 características desfavorables o más se
cardiaca por el Interventional Council del American Colle- asocia a una posibilidad del 95% de tener un resultado
ge of Cardiology (7). Intentamos utilizar la ERC para sus- muy negativo (supervivencia hasta el alta hospitalaria
tituir la ERT que era la octava característica desfavorable. de < 10%) (Ilustración central). Incluso la presencia de
En total, 7 de estas 8 características mostraron una aso- 5 características o más comporta una posibilidad del
ciación con el resultado en el análisis univariante. En el 70% de que la tasa de supervivencia hasta el alta hospi-
modelo predictivo multivariable, observamos que la talaria sea < 10% (figura 3). En consecuencia, la mayoría
edad > 85 años, el tiempo hasta el RCE > 30 min y el ritmo (> 70%) de esos pacientes inicialmente reanimados con
cardiaco de presentación distinto de la TV/FV eran los 5 o más de las 10 características desfavorables tienen
factores predictivos independientes más potentes para la una tasa esperada de supervivencia hasta el alta hospita-
mortalidad intrahospitalaria después de la parada car- laria de < 10%. Dos de las 10 características desfavora-
diaca, mientras que la ERC (que utilizamos como variable bles originales (“RCP en curso a la llegada al hospital” y
sustitutiva de la enfermedad renal terminal) no mostró “etiología no cardiaca de la parada, por ejemplo por
una asociación con un peor resultado clínico. Estos resul- traumatismo”) no constan en la base de datos del regis-
tados se mantuvieron después de dividir la cohorte del tro INTCAR 2.0. Se sabe que estas dos características
registro en función de la presencia o ausencia de STE. La muestran una asociación intensa con un mal resultado a
presencia de una edad > 85 años, un tiempo hasta el RCE largo plazo, con tasas de supervivencia hasta el alta hos-
> 30 min y un ritmo inicial no desfibrilable predecía una pitalaria de < 3% (14,15).
J A C C V O L . 7 7, N O . 4 , 2 0 2 1 Harhash et al. 43
2 DE FEBRERO, 2021:360–7 1 Estratificación del riesgo del cateterismo tras una parada cardiaca

Este estudio valida y perfecciona las recomendacio-

TABLA 4. Resumen de las características de todos los pacientes con STE y sin STE*
nes y el algoritmo respecto a las múltiples características
STE (n = 455) Sin STE (n = 1895) Valor de p†
de riesgo desfavorables descritas anteriormente por el
Edad, años 61,7 ± 12,6 62,3 ± 16,2 0,26
Interventional Council del ACC en los pacientes que han
> 85 años 11 (2,4) 79 (4,2) 0,10
sobrevivido a una parada cardiaca (7). En los más de Hombres 362 (79,6) 1212 (64,0) < 0,0001
2500 pacientes que sobrevivieron a una parada cardiaca, Tiempo hasta el RCE, min 25,8 ± 17,6 24,7 ± 18,9 0,88
de presunta etiología cardiaca, del registro INTCAR, ob- > 30 min 134 (29,4) 486 (25,6) 0,11
servamos diferencias demográficas significativas entre Lactato, mmol/l 7 ± 6,5 7,5 ± 6,6 0,06
los pacientes que presentaron o no un STE. Los supervi- > 7 mmol/l 193 (42,4) 864 (45,6) 0,23

vientes con un STE eran de menor edad, más sanos, te- pH 7,2 ± 0,1 7,2 ± 0,2 0,99
< 7,2 210 (46,1) 926 (48,8) 0,32
nían menos comorbilidades y era más probable que
Enfermedades previas a la parada
tuvieran una funcionalidad indemne antes de sufrir la
Previamente sano 127 (27,9) 273 (14,4) < 0,0001
parada cardiaca. Además, la mayoría de los supervivien- EC 75 (16,5) 359 (18,9) 0,25
tes con un STE presentaron ritmos cardiacos desfibrila- ICC 45 (9,9) 413 (21,8) < 0,0001
bles y fueron tratados con intervenciones terapéuticas Arritmia 38 (8,3) 348 (18,4) < 0,0001
(desfibrilación, TTD, CG y revascularización). Es de suma ERC 35 (7,7) 296 (15,6) < 0,0001
importancia el hecho de que la supervivencia hasta el DMID 48 (10,5) 239 (12,6) 0,26

alta hospitalaria fuera significativamente mejor en los Hepatopatía 4 (0,9) 78 (4,1) < 0,001
ECV 26 (5,7) 207 (10,9) < 0,001
supervivientes con un STE, y que, en los pacientes que
EVP 28 (6,1) 163 (8,6) 0,10
sobrevivieron, hubo más pacientes con una mejor recu-
EPOC 40 (8,8) 355 (18,7) < 0,0001
peración neurológica en comparación con lo observado
Obesidad 35 (7,7) 226 (11,9) < 0,01
en los pacientes sin STE. Sin embargo, no observamos DMNID 48 (10,5) 283 (14,9) 0,02
diferencias en el número de características desfavorables HTA 194 (42,6) 923 (48,7) < 0,0001
asociadas a un resultado muy malo en función de que el Deterioro cognitivo 13 (2,9) 111 (5,9) < 0,01
paciente presentara o no un STE. Tumor en órgano sólido 30 (6,6) 173 (9,1) 0,09
Creemos que nuestros resultados aportan un instru- Cáncer 32 (7) 202 (10,7) 0,02

mento importante para ayudar a los profesionales de Enfermedad neurológica 42 (9,2) 306 (16,1) < 0,001
Pre-CPC 447 1846 < 0,0001
emergencias, los médicos de servicios de urgencias, los
1 413 (92,3) 1493 (80,9)
cardiólogos intervencionistas y otros profesionales que
2 25 (5,6) 222 (1,0)
atienden a pacientes que han sobrevivido a una parada 3 9 (2,0) 127 (6,9)
cardiaca a determinar en qué casos puede obtenerse un 4 0 (0,0) 4 (0,2)
beneficio con una coronariografía urgente y cuáles no Presenciada 394 (86,6) 1490 (78,6)
son candidatos adecuados para estos tratamientos inva- RCP por un transeúnte 354 (77,8) 1417 (74,8)
sivos. Estas situaciones suponen con frecuencia un ver- Ritmo inicial < 0,0001

dadero reto y es frecuente que el pronóstico no esté TV/FV 320 (70,3) 660 (34,8)
AESP/asistolia 116 (25,5) 1.158 (61,1)
claro en las primeras horas siguientes a la reanimación.
Desconocido 19 (4,2) 77 (4,1)
El conocimiento de las características desfavorables que
Tratamiento
tienen mayor valor predictivo y de que cualquier combi-
Desfibrilación 358/446 (80,3) 876/1864 (47) < 0,0001
nación de 6 o más de ellas constituye un “punto de in- Uso de TTD 410/452 (90,7) 1589/1890 (84,1) < 0,001
flexión” hacia un pronóstico muy negativo aporta un CG 391/453 (86,3) 626/1883 (33,2) < 0,0001
valor adicional a la lista previamente identificada y el ICP 295/451 (65,4) 223/1888 (11,8) < 0,0001
algoritmo (7). Esta información puede facilitar a los mé- CABG 11/452 (2,4) 33/1876 (1,8) 0,34

dicos la identificación de los pacientes en los que es Revascularización (ICP o CABG) 303 (66,6) 251 (13,2)
Resultado
menos probable que se obtenga un beneficio con una in-
Supervivencia al alta 235/449 (52,3) 690/1882 (36,7) < 0,0001
tervención agresiva, y ello puede tener influencia en la
CPC de 1 o 2 al alta de los supervivientes 200/235 (85,2) 526/690 (76,2) < 0,0001
conversación con las familias respecto a las expectativas
realistas que cabe tener. También puede permitir mejo- Los valores corresponden a media ± DE, n o n/N (%). *Se excluyó a los pacientes con falta de datos de alguno de
los 8 factores de riesgo identificados. †Basado en una prueba de t de Student para 2 muestras por lo que respecta
rar la asignación de recursos y el acceso directo a inter- a las variables continuas y en una prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas.
venciones invasivas para los pacientes que tienen una Abreviaturas como en la tabla 1.

mayor probabilidad de sobrevivir.

En total, un 3% (73 de 2508) de los pacientes tuvie- del 9% (236 de 2508) tuvieron una probabilidad > 70%
ron una probabilidad del 90% de presentar una supervi- de presentar una tasa de supervivencia hasta el alta hos-
vencia hasta el alta hospitalaria de ≤ 10%. Si se incluyen pitalaria de ≤ 10%. Esto corresponde a un porcentaje
los que tenían 5 características desfavorables, un total pequeño del número total de pacientes, pero la identifi-
44 Harhash et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 4 , 2 0 2 1

Estratificación del riesgo del cateterismo tras una parada cardiaca 2 DE FEBRERO, 2021:360–7 1

cación de este subgrupo puede ser útil para un uso apro- leccionados que están representados en la base de datos
piado de técnicas invasivas como la coronariografía. INTCAR procede de un grupo de centros de alto volumen
Estos datos sugieren también que la inmensa mayoría de especializados en la asistencia tras la reanimación y con
las víctimas de una parada cardiaca reanimadas con un interés especial en la asistencia agresiva tras la parada
éxito, incluso las que presentan hasta 4 características cardiaca. La generalizabilidad de los resultados obteni-
desfavorables, tienen una posibilidad razonable de so- dos en estos pacientes podría ser problemática. La mayo-
brevivir hasta el alta hospitalaria, por lo que en estos ría de los pacientes sufrieron paradas cardiacas
pacientes debe considerarse la posible conveniencia de extrahospitalarias, pero en algunos casos la parada car-
un tratamiento invasivo. diaca se produjo en el hospital y en un número reducido
En la inmensa mayoría de los pacientes con un STE de pacientes se trató de paradas cardiacas ocurridas en el
reanimados de una parada cardiaca extrahospitalaria servicio de urgencias. Las etiologías de las paradas car-
debe realizarse de inmediato una coronariografía y una diacas pueden diferir en estas diferentes subpoblaciones.
ICP. Esto constituye actualmente una recomendación de No pudimos evaluar 3 de las 10 características desfavora-
clase 1 de la American College of Cardiology Foundation, bles identificadas en el “Treatment Algorithm for Emer-
la American Heart Association y la European Society of gent Invasive Cardiac Procedures in the Resuscitated
Cardiology (16-18). A veces, la decisión correcta podría Comatose Patient” (7). Estos 3 parámetros no constaban
ser una asistencia conservadora, sin coronariografía o en la base de datos INTCAR: RCP en curso, causas no car-
intervención. Sin embargo, los pacientes con un STE diacas (por ejemplo, parada cardíaca traumática) y en-
constituyen tan solo un 20% a 30% del total de adultos fermedad renal terminal. El empleo de la ERC como
con una parada cardiaca extrahospitalaria reanimados sustituto de la ERT no dio resultado, y en nuestro análisis
con éxito. Aproximadamente tres cuartas partes de estos no fue posible evaluar el efecto directo de estos 3 facto-
pacientes reanimados con éxito de una parada cardiaca res. El efecto sobre la supervivencia hasta el alta hospita-
extrahospitalaria no presentan ningún STE en el electro- laria que puedan tener los enfoques utilizados en
cardiograma posterior a la reanimación (2,5,19-21). En distintos centros para retirar las medidas de apoyo vital,
estos pacientes, el valor de una coronariografía tempra- especialmente en pacientes de más de 85 años, es un pro-
na y una ICP continúa siendo controvertido y se hace bable factor de confusión. Por último, el número real de
necesaria una guía adicional (2,7,22-24). En los dos gru- pacientes de edad > 85 años fue bajo (98 de 2508), y ello
pos de pacientes, con y sin STE en el ECG, la presencia de afecta a la capacidad de estimar con exactitud el riesgo de
estas 3 características desfavorables específicas, edad > la edad avanzada en algunos de los subgrupos. Utiliza-
85 años, tiempo > 30 min hasta el RCE y ritmo inicial no mos una tasa de supervivencia esperada de < 10% en los
desfibrilable, se asocia a una tasa de supervivencia hasta pacientes reanimados inicialmente como valor de corte a
el alta hospitalaria de < 7%. De igual modo, si se dan 6 o partir del cual es posible que no sea razonable clínica-
más de las características desfavorables al ingreso, esta mente utilizar más tratamientos invasivos, pero es preci-
información puede ser muy útil para reducir el uso ina- so admitir que el valor de corte del paciente o de sus
propiado de recursos y minimizar el empleo de una asis- familiares puede ser diferente. A este respecto, en futu-
tencia fútil. ros estudios deberán investigarse la opinión y los deseos
Por estas razones, creemos que este instrumento de de todas las partes interesadas.
valoración del riesgo simplificado y que puede calcularse
CONCLUSIONES
en el momento de la presentación inicial o al realizar el
triaje para el traslado de los pacientes a un centro de
El algoritmo “Treatment Algorithm for Emergent Invasive
nivel terciario, aporta un valor adicional importante para
Cardiac Procedures in the Resuscitated Comatose Patient”
prestar una asistencia óptima a los pacientes con una pa-
publicado anteriormente (7) se perfeccionó de manera
rada cardiaca reanimados con éxito pero en estado coma-
independiente con el empleo de un registro internacional
toso (ilustración central). El examen conjunto de las
de paradas cardiacas que incluía 7 de las 10 característi-
expectativas y el pronóstico con otros equipos de asisten-
cas desfavorables sugeridas en el algoritmo. Las caracte-
cia, incluidos los de cardiología intervencionista, y con
rísticas más desfavorables fueron la edad > 85 años, el
las familias, puede centrarse en los datos de cada pacien-
tiempo > 30 min hasta el RCE y la presencia inicial de un
te individual, lo cual permite la toma de decisiones más
ritmo no desfibrilable en la parada cardiaca. En pacientes
personalizadas respecto a la asistencia más apropiada
con esta tríada, la supervivencia hasta el alta hospitalaria
tras la reanimación.
es de < 10%. De igual modo, la presencia de 6 cualesquie-
LIMITACIONES DEL ESTUDIO. El diseño de cohorte re- ra o más de las características desfavorables se asoció a
trospectivo y el empleo de la población de pacientes se- un resultado esperado igualmente malo.
J A C C V O L . 7 7, N O . 4 , 2 0 2 1 Harhash et al. 45
2 DE FEBRERO, 2021:360–7 1 Estratificación del riesgo del cateterismo tras una parada cardiaca

DECLARACIONES DE INTERESES PERSPECTIVAS

DE LOS AUTORES

El Dr. Kern ha sido consultor o miembro de consejos asesores de Zoll COMPETENCIAS EN LA ASISTENCIA DE LOS
Medical y Physio-Control, Inc., que ahora forma parte de Stryker, Inc. PACIENTES Y LAS CAPACIDADES DE
Todos los demás autores han indicado no tener relaciones relevantes
APLICACIÓN DE TÉCNICAS: En los pacientes
que declarar en relación con el contenido de este artículo.
reanimados con éxito tras una parada cardiaca
extrahospitalaria, los factores predictivos más potentes
de un resultado adverso son la edad > 85 años, el tiempo
DIRECCIÓN PARA LA CORRESPONDENCIA: Dr. Karl B. > 30 min antes del restablecimiento de la circulación
Kern, Division of Cardiology, Sarver Heart Center, espontánea y un ritmo inicial no desfibrilable.
University of Arizona, 1501 North Campbell Avenue, P.O.
Box 245037, Tucson, Arizona 85724-0001, Estados PERSPECTIVA TRASLACIONAL: Serán necesarios
Unidos. Correo electrónico: [email protected]. estudios prospectivos para evaluar la repercusión que
Twitter: @DrAhmedHarhash. tienen las intervenciones cardiovasculares invasivas
de urgencia en los resultados clínicos obtenidos en
los pacientes que sobreviven a una parada cardiaca.

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46 Harhash et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 4 , 2 0 2 1

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arrest centre for non-ST elevation ventricular or subacute coronary angiography in out-of hospi- complementarias en la versión online de este
fibrillation out-of-hospital cardiac arrest: the tal cardiac arrest (DISCO)—an initial pilot-study of artículo.
 de León Soto 47
Comentario editorial

COMENTARIO EDITORIAL

Supervivencia al alta en pacientes

recuperados de un paro cardíaco. Ana de León Soto

¿Podemos estratificar el riesgo

de muerte tras las primeras horas de
la reanimación?
Ana de León Soto, MD

E
l paro cardíaco extrahospitalario es una de las El Consejo de Intervencionismo del ACC publicó en el
principales causas de muerte y un problema de 2015 un documento con recomendaciones para estratificar
salud pública relevante en varios países. Actual- el riesgo en pacientes recuperados de un paro cardíaco, ba-
mente la supervivencia global promedio del paciente sado en la identificación de 10 factores adversos en la fase
que sufre un paro cardíaco extrahospitalario es del aguda post resucitación cuya presencia reduce drástica-
10% (1). El infarto de miocardio sigue siendo una de las mente la probabilidad de superviviencia a pesar de todos
principales causas. En pacientes comatosos que retorna- los esfuerzos terapéuticos (7). Estos factores incluyen:
ron a circulación espontánea después de la reanimación edad avanzada, paro cardíaco no presenciado, ritmo inicial
cardiopulmonar (RCP), la superviviencia al alta es no desfibrilable, ausencia de RCP básica mientras llega per-
menor al 50% (2, 3). Esto a pesar del manejo intensivo sonal de reanimación avanzada, > 30 min desde el colapso
adecuado y estandarizado que incluye hipotermia tera- al retorno espontáneo de la circulación, pH bajo, lactato
péutica, soporte de órganos vitales, angiografía corona- elevado, enfermedad renal terminal, causas no cardíacas y
ria y revascularización coronaria cuando es apropiado RCP en curso al momento de la evaluación en el centro hos-
(4, 5). La principal causa de muerte en estos pacientes pitalario. Sin embargo, no se especifíca cuál es el riesgo que
inicialmente recuperados del paro cardíaco es el sín- confiere cada factor individual y cuántos factores deben
drome post paro cardíaco en el que la isquemia tisular estar presentes para considerar el pronóstico muy malo y
sumada a la fase de reperfusión, generan un daño poten- por tanto desestimar el beneficio de los procedimientos in-
cialmente irreversible en los órganos nobles (5). Así, los vasivos como la angiografía coronaria.
pacientes que fallecen en las primeras 24 horas será Harhash et al (8) realizaron un estudio observacional
secundario a fallo circulatorio, pero la gran mayoría lo retrospectivo, en el que utilizaron una base de registro in-
hará en los días siguientes por discontinuación del ternacional de paro cardíaco, INTCAR 2.0 (International
soporte vital debido al daño neurológico severo u otras Cardiac Arrest Registry), para evaluar el peso de ocho de
complicaciones asociadas (6). Por lo tanto, este grupo de estas variables sobre la mortalidad. Esta base de datos in-
pacientes continúa siendo un desafío para los equipos cluye pacientes de hospitales de Estados Unidos y norte
médicos que tienen la responsabilidad ética de decidir de Europa. Contiene las características peri-evento (pre-
en base a su mejor conocimiento científico hasta dónde paro, durante reanimación y post reanimación) de pa-
llegar con los esfuerzos terapéuticos y cuándo procedi- cientes resucitados de un paro cardíaco, que recibieron
mientos invasivos como la angiografía coronaria no cam- cuidados basados en las recomendaciones actuales y los
biarán el pronóstico del paciente. resultados en morbi-mortalidad. Variables como RCP en
La identificación de factores pronósticos desfavora- curso al momento de la evaluación en el centro hospitala-
bles asociados a alta mortalidad en las primeras horas rio y causas no cardíacas, no se incluyeron en el análisis
después de la admisión al hospital podría permitir acon- dado que fueron criterios de exclusión para entrar al re-
sejar a los familiares en base a la expectativa real de su- gistro. La variable enfermedad renal terminal en hemo-
perviviencia y planificar el uso racional de recursos en el diálisis se sustituyó por enfermedad renal crónica (ERC),
manejo del paciente. ya que la primera no fue incluida en el registro. El outcome

Departamento de Cardiología. Hospital Sótero del Río. Santiago, Chile.

48 de León Soto
Comentario editorial

primario fue evaluar la asociación de cada variable, de No se encontraron diferencias en el número de facto-
modo independiente y en combinación con otras en la su- res desfavorables asociados a baja superviviencia, inde-
perviviencia al alta. Así se evaluó qué combinación de va- pendiente de si el paciente tenía o no SDST. Sin embargo,
riables predicen una superviviencia al alta del 40% la edad >85 años no alcanzó significado estadístico dado
(superviviencia esperada promedio) y de menos del 10% el tamaño pequeño de la muestra (p=0.1).
(muy por debajo de lo esperado). La superviviencia al alta El trabajo tiene algunas limitaciones. Es importante
con buen resultado neurológico fue un outcome secunda- considerar la naturaleza retrospectiva del estudio y que
rio. Y en base a los resultados anteriores, elaboraron un un cuarto de todos los pacientes fue excluído por falta de
modelo predictivo de superviviencia al alta basado en información. Por otro lado, los centros que participan
estas 8 variables desfavorables, a través del análisis de re- son de alto volumen y especializados en cuidados post-
gresión logística univariable y multivariable. resuscitación, por tanto los resultados pueden no ser ex-
La población del estudio incluyó 2508 pacientes (8). De trapolables a otros centros con menor experiencia. La
ellos, 73% presentó un paro cardiaco extrahospitalario, a angiografía coronaria se realizó en el 86% de los pacien-
un 43% se le realizó una angiografía coronaria y la super- tes con SDST y en el 33% sin SDST; no hay clarificación de
viviencia promedio al alta fue de 39%. Respecto a los fac- qué criterios se utilizaron para decidir a quiénes se le
tores pronóstico adversos, el 20% tuvo un paro no realizó y cuál era su riesgo basado en la aplicación de es-
presenciado, 25% no recibió RCP básica por un testigo timación de riesgo de mortalidad al alta.
presencial antes de la reanimación avanzada, 26% tuvo un En conclusión, los paciente recuperados de un paro
intervalo mayor a 30 minutos sin circulación espontánea, cardíaco comprenden un grupo muy heterogéneo, con
55% presentó un ritmo inicial desfibrilable, 3.9% eran ma- una baja tasa de superviviencia al alta que va de <7% al
yores de 85 años y 14.5% tenía algún grado de ERC. Si bien 40%. Este trabajo aporta información útil para los equi-
un porcentaje no menor (75%) tuvo RCP básica antes de pos de salud, encargados del manejo de estos pacientes
que llegara el equipo de reanimación avanzada, hay que en las etapas iniciales. Cuándo contar con una herra-
destacar que un 26% de los pacientes del registro tuvieron mienta que pueda ayudar a determinar la probabilidad
un paro intrahospitalario. ECG post reanimación mostró de superviviencia real del paciente es clave. Asi Harharsh
supradesnivel del segmento ST (SDST) en 19% de los pa- et al, a través de la evaluación de 7 variables, construye-
cientes. Este grupo tuvo una supervivencia al alta mayor ron un modelo que permite clasificar a los pacientes en
que el grupo sin SDST (52.3% vs 36.7%). Los supervivien- 3 grupos según la probabilidad de supervivencia e identi-
tes en el grupo con SDST fueron en general más jovenes, ficar pincipalmente aquellos que tendrán una supervi-
más sanos, con mejor estado funcional previo al evento así viencia muy baja, a pesar de las todas las medidas
como menos comorbilidades respecto al grupo sin SDST. terapéuticas estandarizadas, incluídos procedimientos
Además los pacientes con SDST tuvieron más intervencio- invasivos como la angiografía coronaria. Éste es un sub-
nes terapéuticas incluyendo desfibrilaciones, angiografía grupo pequeño de pacientes (con probabilidad de super-
coronaria y revascularización coronaria. viviencia al alta <10%), que en esta serie representó
Respecto a las 8 variables, todas menos ERC fueron alrededor del 3% de la muestra. Por último, si bien la
predictores significativos de pronóstico adverso. Por edad > 85 años aparece como un factor pronóstico adver-
tanto la ERC se excluyó del análisis y sólo utilizaron las so con alto peso, el número de pacientes mayores de
otras 7 variables. Las variables con más peso fueron: 85 años en este estudio fue muy pequeño. Respecto a la
tiempo al retorno de la circulación espontánea >30 minu- edad, hay trabajos que no han encontrado este sea un de-
tos, ritmo inicial no desfibrilable y edad >85 años. Aque- terminante mayor en la supervivencia (9, 10). Probable-
llos pacientes que presentaron estos 3 factores, o aquellos mente tenga que considerarse otros factores adicionales
con cualquier combinación de 6 factores o más, tuvieron a la edad como el estado funcional y comorbilidades pre-
una superviviencia al alta muy baja, menor del 10%. vias al paro cardíaco.

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 JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY V O L . 7 7, N O . 6 , 2 0 2 1

© 2021 AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION

PUBLICADO POR ELSEVIER

INVESTIGACIÓN ORIGINAL

Progresión de la insuficiencia tricuspídea

tras la cirugía para una insuficiencia mitral
isquémica
Philippe B. Bertrand, MD, PhD,a,* Jessica R. Overbey, DrPH,b,* Xin Zeng, MD, PhD,a Robert A. Levine, MD,a
Gorav Ailawadi, MD,c Michael A. Acker, MD,d Peter K. Smith, MD,e Vinod H. Thourani, MD,f Emilia Bagiella, PhD,b
Marissa A. Miller, DVM, MPH,g Lopa Gupta, MPH,b Michael J. Mack, MD,h A. Marc Gillinov, MD,i
Gennaro Giustino, MD,b Alan J. Moskowitz, MD,b Annetine C. Gelijns, PhD,b Michael E. Bowdish, MD,j
Patrick T. O’Gara, MD,k James S. Gammie, MD,l Judy Hung, MD,a en nombre de la Cardiothoracic Surgical Trials
Network (CTSN)

RESUMEN

ANTECEDENTES Por el momento continúa sin estar claro si es conveniente realizar la reparación de una
insuficiencia tricuspídea (IT) no grave durante una intervención quirúrgica para tratar una insuficiencia mitral
isquémica (IMI).

OBJETIVOS El objetivo de este estudio fue investigar la incidencia, los factores predictivos y la trascendencia clínica
de la progresión de la IT y la presencia de una IT ≥ moderada tras una intervención quirúrgica para la IMI.

MÉTODOS Se incluyó a pacientes (n = 492) con una IT no grave no tratada de 2 ensayos prospectivos aleatorizados
de la IMI. Los criterios de valoración clave fueron la progresión de la IT (progresión en ≥2 grados, intervención
quirúrgica para la IT o IT grave a los 2 años) y la presencia de una IT ≥ moderada a los 2 años.

RESULTADOS La media de edad de los pacientes fue de 66 ± 10 años (67% de varones), y la distribución de la
gravedad de la IT fue la siguiente: 60% ≤ mínima, 31% leve y 9% moderada. De los 325 pacientes que sobrevivieron
hasta los 2 años, en 20 (6%) se produjo una progresión de la IT. El diámetro del anillo tricuspídeo (DAT) en la
situación inicial no tuvo valor predictivo respecto a la progresión de la IT. A los 2 años, 37 (11%) de los 323 pacientes
presentaban una IT ≥ moderada. El grado de la IT en la situación inicial, el DAT indexado y la ablación quirúrgica para
una fibrilación auricular fueron factores predictivos independientes de la IT ≥ moderada. Sin embargo, el DAT por sí
solo mostró una capacidad de discriminación deficiente (área bajo la curva ≤ 0,65). La presencia de una IT ≥ moderada
a los 2 años fue mayor en los pacientes con una recidiva de la IMitral (20% frente a 9%; p = 0,02) y en los pacientes
con un desfibrilador/marcapasos permanente (19% frente a 9%; p = 0,01). Las tasas de eventos clínicos (combinación
de aumento de la clase funcional de la New York Heart Association en ≥ 1, hospitalización por insuficiencia cardiaca,
cirugía de la válvula mitral e ictus) fueron mayores en los pacientes con una progresión de la IT (55% frente a 23%;
p = 0,003) y una IT ≥ moderada a los 2 años (38% frente a 22%; p = 0,04).

CONCLUSIONES Después de una intervención quirúrgica para la IMI, la progresión de la IT no grave no reparada es
infrecuente. El DAT en la situación inicial no tiene valor predictivo respecto a la progresión de la IT y tiene una baja
capacidad de discriminación de la IT ≥ moderada a los 2 años. La progresión de la IT y la presencia de una IT ≥
Para escuchar el audio del
resumen en inglés de este
artículo por el Editor Jefe moderada se asocian a la aparición de eventos clínicos. (Comparing the Effectiveness of a Mitral Valve Repair Procedure
del JACC, Dr. Valentin Fuster, in Combination With Coronary Artery Bypass Grafting [CABG] Versus CABG Alone in People With Moderate Ischemic
Mitral Regurgitation, NCT00806988; Comparing the Effectiveness of Repairing Versus Replacing the Heart’s Mitral
consulte JACC.org

Valve in People With Severe Chronic Ischemic Mitral Regurgitation, NCT00807040) (J Am Coll Cardiol 2021;77:713–24)

ISSN 0735-1097 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.11.066

J A C C V O L . 7 7, N O . 6 , 2 0 2 1 Bertrand et al. 51
16 DE FEBRERO, 2021:7 13–24 Progresión de la IT tras cirugía para la IMI

L
a progresión de la insuficiencia tricuspídea (IT) válvula tricúspide en <8% de los pacientes que ABREVIATURAS

tras una intervención quirúrgica sobre la válvula fueron operados por la IMI, y en el 92% de los Y ACRÓNIMOS

mitral (VM) se asocia a una morbilidad significa- pacientes no se practicó una intervención con- CABG = cirugía de bypass arterial
coronario
tiva, pero continúan sin estar claro cuáles son las indica- comitante sobre la válvula tricúspide. En esos
DAI = desfibrilador automático
ciones óptimas para tratar la IT en el momento de llevar a ensayos, se llevaron a cabo ecocardiografías se-
implantable
cabo la intervención sobre la VM (1-4). Las guías actuales cuenciales, que incluyeron una evaluación es-
IMI = insuficiencia mitral isquémica
recomiendan una reparación concomitante de la válvula pecífica de la válvula tricúspide y del ventrículo
IMitral = insuficiencia mitral
tricúspide en los casos de IT preoperatoria como mínimo derecho (VD), en la situación inicial y a los
IT = insuficiencia tricuspídea
moderada o en los casos de dilatación preoperatoria del 6 meses, 1 año y 2 años, y se analizaron en un
MACE = eventos clínicos adversos
anillo tricuspídeo (> 40 mm o 21 mm/m²) en pacientes laboratorio central independiente. mayores
que presentan tan solo una IT leve (clase IIa) (5,6). Se está El objetivo del presente análisis fue evaluar ROC = características operativas del
llevando a cabo un ensayo prospectivo y aleatorizado la tasa de progresión de la IT respecto a la si- receptor

para investigar esta estrategia en pacientes con insufi- tuación inicial preoperatoria, así como la pre- VD = ventrículo derecho

ciencia mitral (IMitral) primaria (NCT02675244). Sin sencia de una IT ≥ moderada a los 2 años de la VM = válvula mitral

embargo, en los pacientes con insuficiencia mitral isqué- intervención quirúrgica realizada para la IMI en los pa-
mica (IMI), los datos existentes sobre la progresión de la cientes con una IT secundaria no grave y no tratada, en
IT tras una intervención quirúrgica sobre la VM son limi- los ensayos de la CTSN en la IMI. Se evaluaron factores
tados (7-9). La incidencia descrita de una IT significativa predictivos clínicos, ecocardiográficos y de la interven-
(≥ moderada) tras la cirugía para la IMI en una serie ción para predecir la progresión de la IT y la IT ≥ modera-
retrospectiva es de hasta un 50% en un plazo de 1 a 3 da, así como la repercusión clínica de la progresión de la
años (7). No disponemos de una confirmación prospec- IT y la IT ≥ moderada después de la cirugía de la IMI.
tiva de esta alta incidencia. Dadas las importantes dife-
rencias fisiopatológicas existentes, los resultados del MÉTODOS
ensayo que se está llevando a cabo en la IMitral primaria
no serán extrapolables a los de las intervenciones quirúr- POBLACIÓN DE PACIENTES. La población de pacientes
gicas realizadas para una IMitral isquémica. Además, no procede de 2 ensayos aleatorizados quirúrgicos llevados a
está claro qué valor tiene la dimensión preoperatoria del cabo en pacientes con IMI por la CTSN, que se han descri-
anillo tricuspídeo para predecir la progresión de la IT en to con anterioridad (10-13). De forma resumida, un total
una población con cardiopatía isquémica. de 301 pacientes con una IMI moderada fueron asignados
En 2 ensayos clínicos prospectivos de la Cardiothoracic aleatoriamente a un tratamiento de cirugía de bypass ar-
Surgical Trials Network (CTSN), con el respaldo del Natio- terial coronario (CABG) sola o a CABG + reparación de la
nal Heart, Lung, and Blood Institute en los que se investigó VM, y 251 pacientes con una IMI grave fueron asignados
el tratamiento quirúrgico de la IMI moderada o grave, se aleatoriamente al tratamiento de reparación de la VM ±
adoptó un enfoque selectivo respecto a la reparación con- CABG o al de reemplazo de la VM ± CABG. Los ensayos se
comitante de la válvula tricúspide que se dejó al criterio llevaron a cabo en 26 y 22 centros, respectivamente, y se
del cirujano (10,11). Se realizó una intervención sobre la dispuso de un centro de coordinación, un comité de even-

aDivision of Cardiology, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, Estados Unidos; bDepartment of Population
Health Science and Policy, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Nueva York, Nueva York, Estados Unidos; cSection of Adult
Cardiac Surgery, University of Virginia, Charlottesville, Virginia, Estados Unidos; dDivision of Cardiovascular Surgery,
Department of Surgery, University of Pennsylvania School of Medicine, Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos; eDepartment
of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, Estados Unidos; fCardiothoracic Surgery, Piedmont
Heart Institute, Atlanta, Georgia, Estados Unidos; gDivision of Cardiovascular Sciences, National Heart, Lung, and Blood
Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, Estados Unidos; hCardiothoracic Surgery, Baylor Research
Institute, Baylor Scott & White Health, Plano, Texas, Estados Unidos; iDepartment of Thoracic & Cardiovascular Surgery,
Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, Estados Unidos; jDepartment of Surgery, Keck School of Medicine, University of Southern
California, Los Angeles, California, Estados Unidos; kCardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston,
Massachusetts, Estados Unidos; y lDivision of Cardiac Surgery, University of Maryland School of Medicine, Baltimore,
Maryland, Estados Unidos. *Los Drs. Bertrand y Overbey fueron conjuntamente primeros autores y contribuyeron por igual
en este trabajo. Erin Iannacone, MD, fue Editora Asociada Invitada para este artículo. Athena Poppas, MD, fue Editora Jefe
Invitada para este artículo.

Los autores atestiguan que cumplen los reglamentos de los comités de estudios en el ser humano y de bienestar animal de sus
respectivos centros y las directrices de la Food and Drug Administration, incluida la obtención del consentimiento del paciente
cuando procede. Puede consultarse una información más detallada en el Author Center.

Original recibido el 13 de julio de 2020; original revisado recibido el 13 de noviembre de 2020, aceptado el 20 de noviembre
de 2020.
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Progresión de la IT tras cirugía para la IMI 16 DE FEBRERO, 2021:7 13–24

FIGURA 1. Diagrama de flujo del estudio

IMI grave IMI moderada

n = 251 n = 301

Reemplazo de VM Reparación de VM CABG + reparación de VM CABG solo

n = 125 n = 126 n = 150 n = 151

27 excluidos* 22 excluidos* 5 excluidos* 6 excluidos*

22 RVT, 16 IT grave, 17 RVT, 10 IT grave, 2 RVT, 1 IT grave, 1 RVT, 1 IT grave,
2 IT no disponible 3 IT no disponible 2 IT no disponible 4 IT no disponible

Incluidos Incluidos Incluidos Incluidos

n = 98 n = 104 n = 145 n = 145

Grupo conjunto
n = 492 (89% del total)

58 abandonos o pérdidas del seguimiento antes del año 2

70 fallecidos antes del año 2

En el estudio a los 2 años

n = 364

Análisis de ecocardiografía a los 2 años

n = 323
2 excluidos a causa de una RVT antes del año 2
39 excluidos a causa de la no disponibilidad de ecocardiografía
a los 2 años

*Las subcategorías no son mutuamente excluyentes. CABG = cirugía de bypass arterial coronario; IMI = insuficiencia mitral isquémica; VM = válvula mitral;
IT = insuficiencia tricuspídea; RVT = reparación de válvula tricúspide.

tos clínicos independiente que validó (“adjudicó”) la mor- ratorio central independiente. Los parámetros de
talidad y los eventos adversos y un comité de vigilancia de valoración de la función ventricular izquierda y la IT se
datos y seguridad que supervisó la progresión del ensayo. evaluaron según lo establecido en las recomendaciones
El protocolo fue aprobado por los comités de ética de in- internacionales (14-16). La IT se clasificó en los siguien-
vestigación clínica de cada centro participante, y todos los tes grados: inexistente/mínima, leve, moderada o grave,
pacientes firmaron un consentimiento informado por es- con el empleo de un enfoque integrador (15,16). Los pa-
crito. Anteriormente se han publicado ya los criterios de rámetros utilizados para establecer el grado de IT fueron
inclusión y exclusión completos. los siguientes: 1) la anchura del estrechamiento denomi-
En el presente análisis, se incluyó a todos los pacien- nado vena contracta; 2) el radio de la conversión del flujo
tes de los dos ensayos clínicos con una IT como máximo proximal; y 3) la evaluación cualitativa del chorro de IT
moderada a los que no se practicó una intervención con- del examen de flujo en color, la densidad y la forma de la
comitante sobre la válvula tricúspide durante la opera- señal de IT de onda continua y, si se dispone de ello,
ción quirúrgica realizada para la IMI. En la figura 1 se
la señal de flujo de venas hepáticas.
muestra la población del estudio.
El diámetro del anillo tricuspídeo se midió en la fase
ECOCARDIOGRAFÍA. Todas las exploraciones de eco- final de la diástole en una proyección tetracameral apical
cardiografía fueron examinadas y analizadas por un labo- estándar, según lo establecido en las recomendaciones
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TABLA 1. Características de la cohorte de pacientes en la situación inicial

Cohorte total Grupo de IMI grave Grupo de IMI

(N = 492) (n = 202) moderada (n = 290) Valor de p
Edad, años 66,3 ± 10,4 68,4 ± 9,8 64,8 ± 10,5 0,0001
Hombres 328 (66,7) 127 (62,9) 201 (69,3) 0,14
ASC, m2 1,9 ± 0,3 1,9 ± 0,2 2,0 ± 0,3 0,03
Antecedentes médicos y quirúrgicos
Diabetes 205 (41,8) 71 (35,3) 134 (46,2) 0,02
Hipertensión 405 (82,3) 162 (80,2) 243 (83,8) 0,30
Insuficiencia renal 103 (21,0) 54 (26,7) 49 (17,0) 0,009
Infarto de miocardio 343 (69,7) 150 (74,3) 193 (66,6) 0,07
Insuficiencia cardiaca 293 (59,6) 141 (69,8) 152 (52,4) 0,0001
Fibrilación auricular 108 (22,0) 58 (28,7) 50 (17,4) 0,003
Marcapasos permanente o DAI 60 (12,2) 36 (17,8) 24 (8,3) 0,002
Datos ecocardiográficos
Fracción de eyección VI, % 40,4 ± 11,3 40,8 ± 11,6 40,2 ± 11,2 0,53
iVTSVI, ml/m2 60,3 ± 26,0 64,2 ± 26,3 57,6 ± 25,5 0,006
Área efectiva de orificio de regurgitación de la IMitral, cm2 0,29 ± 0,14 0,39 ± 0,15 0,23 ± 0,09 < 0,0001
Insuficiencia tricuspídea < 0,0001
Inexistente/mínima 297 (60,4) 97 (48,0) 200 (69,0)
Leve 153 (31,1) 79 (39,1) 74 (25,5)
Moderada 42 (8,5) 26 (12,9) 16 (5,5)
Diámetro del anillo tricuspídeo, mm 38,3 ± 5,2 38,2 ± 5,5 38,3 ± 5,1 0,88
Índice del anillo tricuspídeo, mm/m2 de ASC 20,3 ± 3 20,5 ± 3 20,1 ± 2,9 0,09
DSPAT, mm 16,8 ± 3,8 16,4 ± 3,7 17 ± 3,9 0,11
Cambio del área fraccional del VD, % 42,4 ± 8,5 42,2 ± 7,8 42,6 ± 9 0,63
Velocidad máxima de regurgitación tricuspídea, cm/s 293,1 ± 54,5 305 ± 49 283,7 ± 56,8 0,0002
Datos operatorios
Tiempo de bypass cardiopulmonar, min 136,5 ± 54,6 139,8 ± 47,3 134,3 ± 59,2 0,25
Tiempo de pinzamiento aórtico, min 98,2 ± 40,8 101,2 ± 39,6 96,1 ± 41,6 0,17
Reparación de VM 246 (50,0) 97 (48,0) 149 (51,4) 0,46
Reemplazo de VM 106 (21,5) 105 (52,0) 1 (0,3) < 0,0001
CABG 448 (91,1) 158 (78,2) 290 (100,0) < 0,0001
Ablación quirúrgica de FA 42 (8,5) 22 (10,9) 20 (6,9) 0,12

Los valores corresponden a media ± DE o a n (%).

FA = fibrilación auricular; ASC = área de superficie corporal; CABG = cirugía de bypass arterial coronario; DAI = desfibrilador automático implantable; IMI = insuficiencia mitral
isquémica; VI = ventrículo izquierdo; iVTSVI = índice del volumen telesistólico ventricular izquierdo; IMitral = insuficiencia mitral; VM = válvula mitral; VD = ventrículo derecho;
DSPAT = desplazamiento sistólico en plano anular tricuspídeo.

(17). La dilatación del anillo tricuspídeo se definió como Los pacientes que fallecieron antes de la visita de los
una dimensión del anillo ≥ 40 mm o 21 mm/m². Asimis- 2 años (n = 70) o que no acudieron a la evaluación eco-
mo, se realizaron mediciones del tamaño y la función del cardiográfica a los 2 años (n = 97) fueron excluidos de los
VD en una proyección centrada en el VD (18). análisis de los resultados (figura 1). En el Suplemento ta-
blas 1 y 2 se presenta una información detallada sobre el
DEFINICIÓN DE LA PROGRESIÓN DE LA IT. La progre-
estado de la IT en la situación inicial y en el último segui-
sión de la IT se definió mediante la combinación de los
miento, en los pacientes que fallecieron.
siguientes criterios: 1) presencia de una IT grave a los
2 años de la asignación aleatoria; 2) reintervención por PARÁMETROS DE VALORACIÓN CLÍNICOS. Los even-
una IT en un plazo de 2 años tras la aleatorización; o tos clínicos adversos mayores (MACE) se definieron me-
3) progresión de la IT en 2 grados respecto a la situación diante la combinación de lo siguiente: 1) aumento de
inicial a los 2 años de la aleatorización, de manera similar ≥ 1 clase funcional de la New York Heart Association;
a la definición de la variable de valoración utilizada en el 2) hospitalización por insuficiencia cardiaca; 3) reinter-
ensayo aleatorizado actualmente en marcha respecto a la vención quirúrgica sobre la VM; y 4) ictus (10,11). Se eva-
cirugía de la VM primaria (NCT02675244). Se evaluó luó la asociación entre la progresión de la IT o la IT
también la presencia de una IT ≥ moderada a los 2 años, ≥ moderada a los 2 años de la asignación aleatoria y la
con independencia del grado de IT existente en la situa- incidencia de MACE (o de cualquiera de sus componen-
ción inicial. tes) en un plazo de 2 años tras la asignación aleatoria.
54 Bertrand et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 6 , 2 0 2 1

Progresión de la IT tras cirugía para la IMI 16 DE FEBRERO, 2021:7 13–24

ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Los datos de variables conti- tricuspídeo en la situación inicial de 43,2 ± 6,4 mm (valor
nuas se expresan en forma de media ± DE y se compara- indexado de 23,1 ± 3,9 mm/m²). El grado de la IT en la
ron con el empleo de pruebas de t de Student, pruebas de situación inicial fue grave en 20 pacientes (48%), mode-
Wilcoxon o análisis de la varianza, según procediera. Los rado en 11 (26%), leve en 8 (19%), mínima en 2 (5%) y
datos de variables cualitativas se expresan en forma de no se indicó en 1 (2%) de los pacientes que fueron trata-
porcentajes y se compararon con el empleo de pruebas dos con una intervención quirúrgica concomitante sobre
de Χ2 o pruebas exactas de Fisher, según procediera. Se la válvula tricúspide.
llevaron a cabo análisis de regresión logística univariable
PROGRESIÓN DE LA IT TRAS LA CIRUGÍA PARA LA IMI.
y multivariable para determinar si alguno de los paráme-
En la figura 2A se presenta la IT postoperatoria en cada
tros iniciales clínicamente relevantes especificados a
visita del estudio. A los 2 años de la operación, se obser-
priori (edad, sexo, antecedentes de fibrilación auricular,
varon signos de progresión de la IT en un 6,2% de los
antecedentes de marcapasos permanente o desfibrilador
pacientes evaluados (20 de 325). De estos pacientes, 8 te-
automático implantable [DAI], área efectiva del orificio
nían una IT grave (el grado de la IT inicial fue inexisten-
de regurgitación de la IMitral, gravedad de la IT, dimen-
te/mínimo en 2 pacientes, leve en 4 pacientes y modera-
sión del anillo tricuspídeo, desplazamiento sistólico en
do en 2 pacientes, respectivamente), en 2 pacientes se
plano anular tricuspídeo, cambio del área fraccional del
había realizado una intervención quirúrgica sobre la vál-
VD, velocidad máxima de regurgitación tricuspídea, tipo
vula tricúspide durante el seguimiento (grado de la IT
de intervención sobre la VM y ablación quirúrgica conco-
inicial inexistente/mínimo en 1 paciente y leve en 1 pa-
mitante para la fibrilación auricular) mostraba una aso-
ciente) y 10 pacientes habían presentado una progresión
ciación con la IT ≥ moderada a los 2 años de la asignación
de una IT inexistente/mínima a una IT moderada.
aleatoria. Las variables para las que se obtuvo un valor de
Se observó una IT moderada o grave a los 2 años en un
p < 0,15 en los análisis univariables se tuvieron en cuenta
11,5% (37 de 323) de los pacientes, 8 de los cuales pre-
para la inclusión en un modelo de regresión logística
sentaron una IT grave y 29 una IT moderada. En la figu-
multivariable. El modelo final se seleccionó con el em-
ra 2B se muestra la diferencia entre el grado de IT en la
pleo de un procedimiento de selección retrógrada de las
situación inicial y el grado de IT a los 2 años en los pa-
covariables a incluir. Los resultados se presentan en
cientes para los que se dispuso de datos de seguimiento a
forma de odds ratios con los intervalos de confianza del
los 2 años. Los 2 pacientes a los que se practicó una inter-
95%. Se utilizó un análisis de la curva de características
vención quirúrgica sobre la válvula tricúspide durante el
operativas del receptor (ROC) para evaluar la capacidad
seguimiento fueron excluidos de este análisis a los 2 años.
de discriminación del valor inicial de la dimensión del
De los 42 pacientes con una IT moderada en la situación
anillo para predecir la progresión de la IT y la IT ≥ mode-
inicial, 15 (36%) fallecieron durante el seguimiento de
rada a los 2 años. Todos los análisis se llevaron a cabo con
2 años y en 3 pacientes no se dispuso de ecocardiografía
el programa SAS versión 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary,
a los 2 años. De los 24 pacientes con una IT moderada en
North Carolina, Estados Unidos).
la situación inicial para los que se dispuso de datos de
seguimiento de 2 años, 5 presentaron una IT leve y 10 tan
RESULTADOS
solo una IT inexistente/mínima en la visita de seguimien-
to realizada a los 2 años. En el Suplemento figura 1 se
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES. Se incluyó en
presenta la IT postoperatoria en el subgrupo de pacien-
el estudio a un total de 492 pacientes; 202 pacientes co-
tes con un seguimiento ecocardiográfico completo en
rrespondieron al ensayo clínico en la IMI grave y 290 al
cada punto temporal de evaluación del estudio.
ensayo clínico en la IMI moderada. En la tabla 1 se resu-
men las características de la población del estudio en la FACTORES INICIALES PREDICTIVOS DE LA IT POSTO-
situación inicial. La IT en la situación inicial fue inexis- PERATORIA. No hubo diferencias significativas entre los
tente o mínima en un 60,4% de los pacientes, leve en un pacientes con una progresión de la IT y los pacientes sin
31,1% y moderada en un 8,5%, y hubo una mayor pro- progresión por lo que respecta al grado de IT en la situa-
porción de casos de IT moderada en el grupo de IMI ción inicial, la dimensión del anillo tricuspídeo o las carac-
grave (26 de 202 [12,9%] frente a 16 de 290 [5,5%]). terísticas de la intervención; sin embargo, el número de
De los pacientes que fueron excluidos de este análisis pacientes con progresión de la IT fue bajo. En la tabla 2 se
(figura 1), un total de 50 tenían una IT inicial grave y/o resumen las características iniciales y de la intervención
habían sido tratados con una intervención quirúrgica de mayor interés en los pacientes con y sin una IT ≥ mode-
concomitante sobre la válvula tricúspide a criterio del ci- rada a los 2 años. En el análisis univariable, el grado de la
rujano durante la operación índice para la IMI. Estos pa- IT en la situación inicial, la dimensión del anillo tricuspí-
cientes tenían una edad de 68,1 ± 8,8 años, incluían un deo, la fibrilación auricular, la ablación quirúrgica para la
46% de mujeres y presentaban una dimensión del anillo fibrilación auricular y el sexo masculino mostraron dife-
J A C C V O L . 7 7, N O . 6 , 2 0 2 1 Bertrand et al. 55
16 DE FEBRERO, 2021:7 13–24 Progresión de la IT tras cirugía para la IMI

FIGURA 2. IT en la situación inicial y en diferentes fases del seguimiento

A
2% 2% 2%
100
9%
10% 8% 9%

80
31% 27% 23%
Porcentaje de pacientes (%)

30%

60

40

62% 65%
60% 58%

20

Inicial 6 meses 1 año 2 años

(n = 492) (n = 387) (n = 388) (n = 324)
Mínima Leve Moderada Grave

B
8
100 2
24 7
29
5 4

12

80 2
99 36 76
Porcentaje de pacientes (%)

10
10

35
60
47

40

200
153
210

20

Inicial 2 años
(n = 323) (n = 323)

(A) Grado de insuficiencia tricuspídea (IT) en la cohorte de estudio en la situación inicial y a los 6 meses, 1 año y 2 años de la intervención quirúrgica
índice. (B) Grado de IT en la situación inicial y a los 2 años de la intervención quirúrgica índice en los pacientes en los que se dispuso de un seguimiento de 2 años
(n = 323, con la exclusión de 1 paciente con un seguimiento de ecocardiografía de 2 años al que se practicó una intervención quirúrgica sobre la válvula tricúspide
en ese periodo). Se presenta el cambio de la IT hasta los 2 años respecto a la situación inicial (número absoluto de pacientes).
56 Bertrand et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 6 , 2 0 2 1

Progresión de la IT tras cirugía para la IMI 16 DE FEBRERO, 2021:7 13–24

TABLA 2. Características iniciales y operatorias de los pacientes con y sin una IT ≥ moderada a los 2 años de seguimiento

Todos los pacientes IT ≥ moderada a IT < moderada a

(N = 323) los 2 años (n = 37) los 2 años (n = 286) Valor de p
Edad, años 65,6 ± 10,1 68,5 ± 10,7 65,3 ± 10,0 0,07
Hombres 220 (68,1) 20 (54,1) 200 (69,9) 0,05
ASC, m2 1,9 ± 0,3 1,9 ± 0,3 1,9 ± 0,3 0,27
Antecedentes médicos y quirúrgicos
FA 66 (20,6) 17 (45,9) 49 (17,3) < 0,0001
Marcapasos permanente o DAI (en la situación inicial) 31 (9,6) 6 (16,2) 25 (8,7) 0,15
Ensayo clínico de la IMI grave 129 (39,9) 19 (51,4) 110 (38,5) 0,13
Datos ecocardiográficos
iVTSVI, ml/m2 60,2 ± 24,6 53,0 ± 22,1 61,1 ± 24,8 0,06
Área efectiva de orificio de regurgitación de la IMitral, cm2 0,29 ± 0,15 0,30 ± 0,12 0,29 ± 0,15 0,81
IT < 0,0001
Inexistente/mínima 200 (61,9) 12 (32,4) 188 (65,7)
Leve 99 (30,7) 16 (43,2) 83 (29,0)
Moderada 24 (7,4) 9 (24,3) 15 (5,2)
Diámetro del anillo tricuspídeo, mm 38 ± 5,2 39,6 ± 5,1 37,8 ± 5,1 0,04
Índice del anillo tricuspídeo, mm/m2 de ASC 20,1 ± 2,9 21,6 ± 2,8 19,9 ± 2,9 0,0008
DSPAT, mm 16,8 ± 4 16,7 ± 3,8 16,9 ± 4 0,85
Cambio del área fraccional del VD, % 42,5 ± 8,4 43,1 ± 6,9 42,4 ± 8,5 0,67
Velocidad máxima de IT, cm/s 290 ± 51,4 301,8 ± 51,6 288 ± 51,2 0,15
Datos operatorios
Tiempo de bypass cardiopulmonar, min 136,5 ± 53 136,3 ± 46,7 136,5 ± 53,8 0,98
Tiempo de pinzamiento aórtico, min 99,7 ± 37,9 101,5 ± 39,6 99,5 ± 37,8 0,76
Reparación de VM 170 (52,6) 21 (56,8) 149 (52,1) 0,59
Reemplazo de VM 66 (20,4) 7 (18,9) 59 (20,6) 0,81
CABG 300 (92,9) 34 (91,9) 266 (93,0) 0,74
Ablación quirúrgica de FA 23 (7,1) 7 (18,9) 16 (5,6) 0,01

Los valores corresponden a media ± DE o a n (%).

IT = insuficiencia tricuspídea; otras abreviaturas como en la tabla 1.

rencias entre los 2 grupos de pacientes. En el análisis mul- nían ya antecedentes de implante de un marcapasos o un
tivariable, el grado de IT en la situación inicial, la ablación DAI en la situación inicial. La proporción de pacientes
quirúrgica concomitante para la fibrilación auricular y la con una IT ≥ moderada a los 2 años fue mayor en los pa-
dimensión del anillo tricuspídeo indexada fueron factores cientes portadores de un marcapasos permanente o un
predictivos independientes para la aparición postopera- DAI a los 2 años de la asignación aleatoria (tabla 4).
toria de una IT ≥ moderada (tabla 3).
DILATACIÓN DEL ANILLO TRICUSPÍDEO. En la situa-
RECIDIVA DE LA IMITRAL E IMPLANTE DE MARCAPA- ción inicial, la medida del anillo tricuspídeo en la pobla-
SOS/DAI. En los pacientes que sobrevivieron hasta los ción del estudio fue de 38,3 ± 5,2 mm (o 20,3 ± 3 mm/m²
2 años en los que se dispuso de información sobre la pro- para el valor indexado respecto al área de superficie cor-
gresión o no de la IT, se observó una recidiva postope­ poral). Se observó una asociación entre un grado de IT
ratoria de una IMitral ≥ moderada en 60 (19,3%) de superior en la situación inicial y un mayor tamaño del
311 pacientes al cabo de 1 año y en 65 (20,1%) de 323 pa- anillo (37,6 ± 5,0 mm en los pacientes con una IT inexis-
cientes a los 2 años. La tasa de progresión de la IT y la de
una IT ≥ moderada a los 2 años fueron del 13,3% (8 de 60)
TABLA 3. Factores predictivos iniciales independientes para la
y del 20,7% (12 de 58), respectivamente, en los pacientes IT ≥ moderada a los 2 años
que presentaron una recidiva de la IMitral al cabo de 1 año.
OR (IC del 95%) Valor de p
Estos valores fueron inferiores en los pacientes sin recidi- IT en la situación inicial 0,002
va de la IMitral, en los que la progresión de la IT y la IT Leve frente a inexistente/mínima 2,51 (1,11–5,66)
≥ moderada a los 2 años se observaron tan solo en un 4,4% Moderada frente a inexistente/ 6,66 (2,31–19,23)
(11 de 251) y un 8,8% (22 de 251) de los casos (tabla 4). mínima
Índice del anillo tricuspídeo, mm/m2 1,17 (1,03–1,34) 0,02
En el conjunto de los 492 pacientes incluidos en este de ASC
estudio, durante el período de seguimiento de 2 años, a Ablación quirúrgica de FA 3,44 (1,20–9,84) 0,02
un total de 69 pacientes se les implantó un marcapasos
IC = intervalo de confianza; OR = odds ratio; otras abreviaturas como en las tablas 1 y 2.
permanente o un DAI, aparte de los 60 pacientes que te-
J A C C V O L . 7 7, N O . 6 , 2 0 2 1 Bertrand et al. 57
16 DE FEBRERO, 2021:7 13–24 Progresión de la IT tras cirugía para la IMI

TABLA 4. Progresión de la IT e IT ≥ moderada a los 2 años según la recidiva de la IMitral y la presencia de un marcapasos/DAI tras 1 año y 2
años de seguimiento

IMitral ≥ moderada a 1 año IMitral ≥ moderada a 2 años*

Sí No Valor de p Sí No Valor de p
Progresión de la IT 8/60 (13,3) 11/251 (4,4) 0,02 6/65 (9,2)* 12/258 (4,7) 0,22
IT ≥ moderada 12/58 (20,7) 22/251 (8,8) 0,009 13/65 (20) 24/258 (9,3) 0,02
Marcapasos o DAI al llegar a 1 año Marcapasos o DAI al llegar a 2 años
Sí No Valor de p Sí No Valor de p
Progresión de la IT 6/79 (7,6) 14/246 (5,7) 0,59 7/87 (8,0) 13/238 (5,5) 0,39
IT ≥ moderada 15/78 (19,2) 22/245 (9,0) 0,01 16/85 (18,8) 21/238 (8,8) 0,01

Los valores corresponden a n/N observados (%).* 2 pacientes a los que se practicó una intervención quirúrgica sobre la VM entre el año 1 y el año 2 fueron excluidos del
denominador.
Abreviaturas como en las tablas 1 y 2.

tente/mínima, 39,0 ± 5,6 mm en los pacientes con una IT forma resumida, en el ensayo clínico de la IMI grave hubo
leve y 40 ± 5,2 mm en los pacientes con una IT moderada, una tendencia a una mayor frecuencia de la IT ≥ modera-
respectivamente; p = 0,003) (Suplemento figura 2). da a los 2 años tras la reparación de la VM en compara-
Se observó la presencia de una dilatación del anillo tri- ción con lo observado tras el reemplazo de la VM (13 de
cuspídeo según lo definido en las guías (≥ 40 mm o 68 [19%] frente a 6 de 61 [9,8%]; p = 0,14). En el ensayo
21 mm/m²) en 269 (54,8%) de 491 pacientes. Por lo que clínico de la IMI moderada, la progresión de la IT tendió a
respecta a la relación de este parámetro con el grado de ser mayor tras una intervención de CABG sola en compa-
IT en la situación inicial, 145 de 296 pacientes con una IT ración con lo observado tras una intervención de CABG +
inexistente/mínima (49,0%), 91 de 153 pacientes con reparación (progresión de la IT en 9 de 94 [9,6%] pacien-
una IT leve (59,5%) y 33 de 42 pacientes con una IT mo- tes frente a 5 de 102 [4,9%]; p = 0,20).
derada (78,6%) presentaron una dilatación del anillo. En
INFLUENCIA DE LA INTERVENCIÓN DE BYPASS EN LA
la figura 3 se muestra visualmente el valor de la dilatación
ARTERIA CORONARIA DERECHA. Se revascularizó la
del anillo tricuspídeo en la situación inicial para predecir
arteria coronaria derecha en un total de 73 pacientes
la progresión de la IT o la IT ≥ moderada a los 2 años
(14,9%), de los cuales 53 formaban parte de los 290 pa-
(puede consultarse información adicional al respecto en
cientes incluidos en el ensayo clínico de la IMI moderada y
el Suplemento tabla 3). El análisis de la curva ROC para
20 formaban parte de los 201 pacientes incluidos en el en-
investigar el valor de la dimensión del anillo sin indexar e
sayo clínico de la IMI grave. Se había realizado un bypass en
indexado para predecir la progresión de la IT a los 2 años
la arteria coronaria derecha en 3 de los 20 pacientes con
(área bajo la curva, 0,58 y 0,56, respectivamente), o para
una progresión de la IT a los 2 años (15%), en comparación
predecir la presencia de una IT ≥ moderada a los 2 años con 47 de los 304 pacientes sin progresión de la IT (15,5%;
(área bajo la curva, 0,60 y 0,65), no identificó valores de p > 0,99). El bypass de la arteria coronaria derecha tendió a
corte de la dimensión del anillo que tuvieran una sensibi- ser más frecuente en los pacientes con una IT inferior a la
lidad y especificidad > 60%. moderada a los 2 años (47 de 285 pacientes [16,5%]) en
INFLUENCIA DEL ENSAYO Y EL GRUPO DE ALEATORI- comparación con los pacientes con una IT ≥ moderada a los
ZACIÓN EN LA PROGRESIÓN DE LA IT. En el ensayo 2 años (3 de 37 pacientes [8,1%]), si bien este resultado no
clínico de la IMI grave, se observó una progresión de la IT alcanzó significación estadística (p = 0,19).
en 6 de 129 pacientes que sobrevivieron hasta los 2 años RESULTADOS CLÍNICOS. La progresión de la IT y la pre-
(4,7%), y hubo una IT ≥ moderada en 19 (14,7%) de 129. sencia de una IT ≥ moderada a los 2 años se asociaron a
En el ensayo clínico de la IMI moderada, se produjo una la aparición de MACE durante el período de seguimiento
progresión de la IT en 14 de 196 pacientes que sobrevi- de 2 años (tabla 5). Concretamente, hubo un mayor por-
vieron hasta los 2 años (7,1 %), y hubo una IT ≥ modera- centaje de pacientes con IT posoperatoria que presenta-
da en 18 (9,3%) de 194. Las diferencias entre los ensayos ron un aumento de ≥ 1 clase funcional de la New York
no fueron significativas (p = 0,36 para la progresión de la Heart Association durante el seguimiento y/o una mayor
IT; p = 0,13 para la diferencia en la IT ≥ moderada). Ade- tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
más, la gravedad de la IMitral de la situación inicial (área
efectiva del orificio de regurgitación) no tuvo valor pre- DISCUSIÓN
dictivo para la progresión de la IT ni para la IT ≥ modera-
da a los 2 años (tabla 2). En este análisis se investigó la evolución de la IT no grave
En el Suplemento tabla 4 se resumen las diferencias que no se corrigió durante una intervención quirúrgica
existentes entre los diversos grupos de aleatorización. De para la IMI en 2 ensayos prospectivos y aleatorizados.
58 Bertrand et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 6 , 2 0 2 1

Progresión de la IT tras cirugía para la IMI 16 DE FEBRERO, 2021:7 13–24

FIGURA 3. Capacidad de discriminación de la dilatación del anillo tricuspídeo en la situación basal para la progresión de la IT y la
IT ≥ moderada después de la cirugía

<40 mm
Progresión de la IT 189 11 9 116

IT ≥ moderada 180 19 18 106

<21 mm/m2 2

Progresión de la IT 197 12 8 108

IT ≥ moderada 191 17 20 95

<40 mm o 21 mm/m2 ≥40 mm o 21 mm/m2

Progresión de la IT 152 8 12 153

IT ≥ moderada 147 12 25 139

0% 20% 40% 60% 80% 100%

DAT–/IT– DAT–/IT+ DAT+/IT+ DAT+/IT–

Insuficiencia tricuspídea (IT) a los 2 años según la dilatación del anillo tricuspídeo (DAT) existente en la situación inicial, aplicando el valor de corte
para la dilatación sin indexar, indexada y combinada, respectivamente. Los pacientes sin dilatación del anillo aplicando el valor de corte se indican
en color azul y los pacientes con dilatación del anillo se indican en color naranja. El número de pacientes que presentaron una progresión de la IT
(n = 20) o bien una IT ≥ moderada (n = 37) se resalta en colores oscuros, mientras que los pacientes sin progresión de la IT o con una
IT < moderada se indican en colores claros.

Los resultados clave del estudio son los siguientes: 1) la 2 años; y 3) tanto la progresión de la IT como la IT ≥ mo-
incidencia de progresión de la IT (6%) y la incidencia de derada a los 2 años se asocian a la recidiva postoperato-
aparición de una IT ≥ moderada (11%) a los 2 años de la ria de la IMitral y a la presencia de un marcapasos
cirugía de la IMI es inferior a la esperada en función de lo permanente, así como a una mayor tasa de eventos clíni-
indicado por los datos retrospectivos; 2) la dilatación del cos durante el seguimiento (ilustración central).
anillo tricuspídeo en la situación inicial (40 mm o
21 mm/m²) no tiene valor predictivo para la progresión INCIDENCIA DE LA PROGRESIÓN DE LA IT DESPUÉS
de la IT y tiene una capacidad de discriminación baja DE LA CIRUGÍA PARA LA IMI. A diferencia de la multitud
para la presencia de una IT ≥ moderada en un plazo de de estudios y del debate continuado existente respecto a la

TABLA 5. Eventos clínicos en pacientes con o sin progresión de la IT e IT ≥ moderada

Ausencia de progresión Progresión de la IT IT < moderada a los 2 años IT ≥ moderada a los 2 años
(n = 305) (n = 20) Valor de p (n = 286) (n = 37) Valor de p
MACE 69/305 (22,6) 11/20 (55,0) 0,003 64/286 (22,4) 14/37 (37,8) 0,04
Aumento de ≥1 clase funcional de 23/299 (7,7) 4/19 (21,1) 0,07 20/280 (7,1) 7/37 (18,9) 0,03
la NYHA
Rehospitalización por insuficiencia 44/305 (14,4) 9/20 (45,0) 0,002 41/286 (14,3) 10/37 (27,0) 0,05
cardiaca
Cirugía de la VM después de la 4/305 (1,3) 2/20 (10,0) 0,05 3/286 (1,0) 1/37 (2,7) 0,39
intervención quirúrgica índice
Ictus 7/305 (2,3) 0/20 (0,0) >0,99 7/286 (2,4) 0/37 (0,0) > 0,99

Los valores corresponden a n/N observados (%).

MACE = eventos adversos clínicos mayores; NYHA = New York Heart Association; otras abreviaturas como en las tablas 1 y 2.
J A C C V O L . 7 7, N O . 6 , 2 0 2 1 Bertrand et al. 59
16 DE FEBRERO, 2021:7 13–24 Progresión de la IT tras cirugía para la IMI

ILUSTRACIÓN CENTRAL Progresión de la insuficiencia tricuspídea después de la cirugía cardíaca para una insuficiencia
mitral isquémica

Inicial Postoperatorio

Marcapasos/DAI

VD VI
Progresión de IT tras
la cirugía para IMitral
Dimensión isquémica (IMI)
anular
Gravedad de IT Reemplazo valvular (G*)
IT IMI Recidiva
Reparación valvular (G/M*) IT
AI
de IMI
AD CABG aislada (M*)

FA que requiere ablación quirúrgica

Tasa Asociado a
A los 2 años Inicial Posoperatorio
Progresión de IT 6,2% • Recidiva de IMI

IT ≥ moderada 11,5% • Grado de IT inicial • Recidiva de IMI

• Dimensión anular tricuspídea (indexada) • Marcapasos permanente/DAI
• Ablación quirúrgica de FA

Bertrand, P.B. et al. J Am Coll Cardiol. 2021;77(6):713–24.

A los 2 años de una intervención quirúrgica para una insuficiencia mitral isquémica (IMI), la progresión de la insuficiencia tricuspídea (IT) no es tan frecuente como en general
se prevé. La IT postoperatoria depende no solo de los factores de riesgo preoperatorios (IT en la situación inicial, tamaño del anillo tricuspídeo o presencia de fibrilación
auricular) sino que se asocia también a factores postoperatorios como la recidiva de la insuficiencia mitral y la presencia de un marcapasos permanente/desfibrilador.
*M = ensayo clínico en la IMI moderada; *G = ensayo clínico en la IMI grave ; FA = fibrilación auricular; CABG = cirugía de bypass arterial coronario; DAI = desfibrilador
automático implantable; AI = aurícula izquierda; VI = ventrículo izquierdo; AD = aurícula derecha; VD = ventrículo derecho.

progresión de la IT tras una intervención quirúrgica para retrospectivos predisponen a la inclusión de pacientes
una valvulopatía primaria de la VM, los datos sobre la pro- más graves en una situación de descompensación, cuando
gresión de la IT después de una operación para la IMI son solicitan atención médica o ingresan en el hospital. En el
escasos y se limitan a observaciones retrospectivas. En los presente estudio, los datos de ecocardiografía se obtuvie-
pacientes con IMI, dada la presencia de una insuficiencia ron de manera prospectiva en puntos temporales de valo-
cardiaca clínica y una cardiopatía isquémica (que puede ración predefinidos, en pacientes tratados con medicación
comportar incluso una isquemia del VD), es de prever que para la insuficiencia cardiaca a criterio de los investigado-
la prevalencia y la trascendencia de la IT secundaria sean res. Este estudio aporta nuevos datos importantes para la
altas, y podría ser necesario utilizar un umbral para la in- percepción actual de esta cuestión por cuanto muestra
tervención sobre la válvula tricúspide durante la cirugía de una tasa de progresión de la IT y de aparición de una IT
la IMitral más bajo que el aplicado en el caso de la IMitral ≥ moderada tras la cirugía para la IMI que es varias veces
primaria (19). Matsunaga y Duran (7) observaron una IT inferior a la anteriormente descrita.
≥ moderada en > 50% de los pacientes en un plazo de 1 a
3 años tras la reparación de la VM por una IMI. Otros gru- DILATACIÓN DEL ANILLO TRICUSPÍDEO. En este estu-
pos de investigación han descrito una IT ≥ moderada a los dio, la dimensión del anillo tricuspídeo en la situación
5 años de la cirugía para la IMI en un 31% de los pacientes inicial mostró una correlación con la gravedad inicial de
con una IT inicial mínima o leve (8), o una progresión de la la IT, lo cual confirma el valor de la dimensión del anillo
IT de como mínimo 2 grados de IT en un 25% de los pacien- tricuspídeo como marcador indirecto de la gravedad de
tes ~ 7 años después de una intervención quirúrgica para la IT (1). No obstante, el rendimiento de este parámetro
una IMitral secundaria (66% de etiología isquémica) (9). para la predicción de la progresión de la IT o de la IT
Sin embargo, la gravedad de la IT puede ser dinámica y ≥ moderada fue bajo, a pesar de haber buscado otros va-
depender de la carga (20), y los análisis de bases de datos lores de corte alternativos (superiores) en el análisis de
60 Bertrand et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 6 , 2 0 2 1

Progresión de la IT tras cirugía para la IMI 16 DE FEBRERO, 2021:7 13–24

la curva ROC. La medición del anillo tricuspídeo en la zados. La duración del seguimiento se limitó a 2 años.
ecocardiografía bidimensional tiene limitaciones bien Será importante realizar un seguimiento más prolongado
conocidas, dada la forma tridimensional no circular del de esta población de pacientes para determinar la ulte-
anillo (21,22). Aunque se ha recomendado la determina- rior progresión de la IT, los factores predictivos de la pro-
ción del tamaño tridimensional del anillo, una estrategia gresión y su trascendencia clínica. En este análisis
basada en una medición tridimensional del anillo no per- transversal a los 2 años hay un posible sesgo de supervi-
mitió mejorar el valor predictivo para la progresión de la vencia, así como un posible sesgo de determinación debi-
IT tras la cirugía para una IMitral primaria (23). El remo- do a los pacientes en los que se perdió el seguimiento. Sin
delado inverso del VD después de un tratamiento de embargo, al incluir los datos de ecocardiografía disponi-
CABG en pacientes con isquemia preoperatoria del VD y bles de la última visita de los pacientes que fallecieron o
una dilatación anular podría desempeñar un papel en es- en los que se perdió el seguimiento, la tasa global de pro-
pecial en una población con IMI (un 35% de los pacientes gresión de la IT se mantiene en un valor similar (Suple-
con una IT moderada en la situación inicial mostraron mento tablas 1 y 2). En este estudio se ha incluido a
una mejora de la IT tras la intervención quirúrgica). Ade- pacientes con una IMI moderada y con una IMI grave que
más, la asociación entre la IT postoperatoria y la recidiva fueron tratados con un reemplazo de la VM, una repara-
postoperatoria de la IMitral dependiente del tiempo y el ción de la VM o solamente un CABG. No obstante, ese en-
implante de un marcapasos, características ambas de una foque no interfirió en los resultados del estudio, como
prevalencia elevada en la población con IMI, interfiere indica la comparación de los dos ensayos y de los grupos
probablemente en el valor predictivo del tamaño del ani- de aleatorización (Suplemento tabla 4). Por último, no se
llo tricuspídeo en la situación inicial. supervisaron los tratamientos médicos utilizados duran-
CONSECUENCIA CLÍNICAS. A pesar de la incidencia in-
te el seguimiento, y el análisis no tiene en cuenta tampo-
ferior a la esperada de la progresión de la IT y el grado de co la influencia de la existencia postoperatoria de
IT ≥ moderado a los 2 años, en el presente estudio se ha fibrilación auricular, hipertensión pulmonar o un infarto
confirmado la repercusión clínica de la progresión de la de miocardio en el período sobre la progresión postope-
IT después de una intervención quirúrgica para la IMI. ratoria de la IT.
Cada vez hay más evidencias epidemiológicas que sugie-
ren que tanto la IT como la progresión de la IT se asocian CONCLUSIONES
a eventos clínicos y a un deterioro de los resultados clíni-
cos a largo plazo (24-27). Continúan estando justificadas Después de una intervención quirúrgica para la IMI, la
las medidas destinadas a reducir y/o evitar la IT posope- progresión de la IT no grave no reparada es infrecuente.
ratoria en los pacientes con IMI. Sin embargo, el bajo La dilatación del anillo tricuspídeo en la situación inicial
valor discriminativo de la dimensión del anillo tricuspí- no tiene valor predictivo para la progresión de la IT, y
deo en este análisis no respalda la aplicación sistemática aunque muestra una asociación, tan solo tiene una capa-
de la reparación concomitante de la válvula tricúspide cidad predictiva baja para la IT ≥ moderada a los 2 años.
basándose tan solo en la dimensión del anillo tricuspí- Tanto la progresión de la IT como la presencia de una IT
deo. Otros factores predictivos de la IT ≥ moderada fue- ≥ moderada a los 2 años de la intervención quirúrgica
ron la IT en la situación inicial y la ablación quirúrgica para la IMI se asocian a unas tasas elevadas de eventos
concomitante para la fibrilación auricular. La fibrilación clínicos.
auricular es un factor predictivo conocido de la progre-
sión de la IT en los pacientes con disfunción ventricular APOYO DE FINANCIACIÓN Y DECLARACIONES
DE INTERESES DE LOS AUTORES
izquierda (27) y tras la reparación de la VM (28), por
cuanto el remodelado y la dilatación biauriculares conti-
La Cardiothoracic Surgical Trials Network (CTSN) cuenta con el apoyo
nuados causan una IT progresiva. Los pacientes a los que de un acuerdo de cooperación (U01 HL088942) financiado por el
se practicó una ablación quirúrgica para la fibrilación au- National Heart, Lung, and Blood Institute y el National Institute of
ricular en los ensayos constituían probablemente un sub- Neurological Disorders and Stroke de los National Institutes of Health, y
grupo de pacientes con fibrilación auricular persistente o de los Canadian Institutes for Health Research. Las opiniones expresadas
en este artículo son las de los autores y no reflejan necesariamente las
resistente al tratamiento, en los que hay un mayor riesgo
del National Heart, Lung, and Blood Institute, el National Institute of
de presentar un remodelado auricular continuado y una
Neurological Disorders and Stroke, los National Institutes of Health o el
IT. Queda por determinar si la IT no grave debe tratarse o Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. El
no durante la cirugía para la IMI en este subgrupo. Dr. Ailawadi ha recibido honorarios (grado modesto) de Medtronic,
Edwards, Abbott, Admedus y Gore. El Dr. Thourani ha formado parte del
LIMITACIONES DEL ESTUDIO. Este estudio fue un análi- Consejo Asesor (grado modesto) de Gore Vascular; y ha recibido
sis secundario post hoc realizado con el empleo de los subvenciones de investigación (grado modesto) de Abbott Vascular,
datos de 2 ensayos prospectivos, controlados y aleatori- Boston Scientific, Edwards Lifesciences y Jenavalve. El Dr. Mack ha
J A C C V O L . 7 7, N O . 6 , 2 0 2 1 Bertrand et al. 61
16 DE FEBRERO, 2021:7 13–24 Progresión de la IT tras cirugía para la IMI

recibido honorarios (grado modesto) de Gore; y ha recibido

PERSPECTIVAS
subvenciones de investigación (grado modesto) de Edwards
Lifesciences, Medtronic y Abbott. El Dr. Gillinov ha sido consultor
(grado significativo) de Medtronic, AtriCure, Edwards Lifesciences, COMPETENCIAS EN LA ASISTENCIA DE LOS
Abbott, CryoLife y ClearFlow; y tiene intereses en la propiedad (grado
PACIENTES Y LAS CAPACIDADES DE
significativo) de ClearFlow. El Dr. Giustino ha recibido honorarios
APLICACIÓN DE TÉCNICAS: Después de una
(grado modesto) de Bristol Myers Squibb. El Dr. O’Gara ha formado
parte del comité ejecutivo del ensayo Apollo (TMVR) (grado modesto) intervención quirúrgica para la IMitral isquémica, la
para Medtronic; ha formado parte del comité ejecutivo del ensayo Early progresión de la IT postoperatoria depende no solo de
TAVR (grado modesto) para Edwards Lifesciences; y ha formado parte factores de riesgo preoperatorios como el tamaño del
del Consejo Asesor Científico (grado modesto) de MedTrace. El Dr.
anillo o la fibrilación auricular, sino también de factores
Gammie ha sido consultor (grado modesto) de Edwards Lifesciences.
postoperatorios, como la IMitral residual o recidivante y
Todos los demás autores han indicado no tener relaciones relevantes
que declarar en relación con el contenido de este artículo. el uso de un marcapasos permanente o un desfibrilador.

PERSPECTIVA TRASLACIONAL: Serán necesarios

nuevos estudios para examinar la evolución natural
DIRECCIÓN PARA LA Dr.
CORRESPONDENCIA: de la IT después de la cirugía para la IMitral isquémica
Annetine C. Gelijns, Department of Population Health y para identificar a los pacientes en los que puede
Science and Policy, Icahn School of Medicine at Mount
aportar un beneficio la intervención concomitante
Sinai, One Gustave L. Levy Place, Box 1077, New York,
sobre la válvula tricúspide.
New York 10029, Estados Unidos. Correo electrónico:
[email protected]. Twitter: @CTSN16.

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62 Bertrand et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 6 , 2 0 2 1

Progresión de la IT tras cirugía para la IMI 16 DE FEBRERO, 2021:7 13–24

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2019;132:81–7. tricuspídea
 Pérez-Castellanos et al. 63
Comentario editorial

COMENTARIO EDITORIAL

¿Reparar o no reparar? El eterno

dilema de la tricúspide Elena Fortuny

Alberto Pérez-Castellanos, MD*, Julián Palacios-Rubio, MD*, Elena Fortuny, MD, PhD*

L
a decisión sobre si se debe reparar o no la insufi- cularización coronaria, siendo aleatorizados a revascu-
ciencia tricúspide (IT) en un paciente que va a ser larización coronaria aislada frente a revascularización
intervenido de una valvulopatía izquierda conti- más reparación mitral(7). Se parte pues de cuatro gru-
núa siendo un tema de encarnizado debate (1). Al igual pos de pacientes: pacientes con IM severa a los que se
que en tiempos pasados convivieron los nebulosos fan- somete a sustitución mitral, pacientes con IM severa in-
tasmas de W. Shakespeare en Hamlet con la nítida fisio- tervenidos de reparación valvular, pacientes con IM mo-
logía científica de W. Harvey en su ensayo sobre la circu- derada a los que se revasculariza y repara la válvula
lación de la sangre(2), en nuestros días, la clarividencia y pacientes con IM moderada a los que se hace revas­
de la medicina basada en la evidencia, ¿es posible que cularización quirúrgica aislada. En ambos estudios, la
aún esconda áreas brumosas como ésta? decisión sobre reparar o no la tricúspide de forma con-
Las guías de práctica clínica actuales(3,4) indican que comitante se dejaba a criterio del cirujano, y ésta se rea-
se debe realizar una intervención sobre la válvula tricús- lizó en menos del 8% de los pacientes (6,7). Para el
pide en aquellos pacientes que van a ser sometidos a ci- estudio de Bertrand y colaboradores(5), se excluyó a los
rugía valvular izquierda y que presentan una IT severa pacientes que habían sido intervenidos de la válvula tri-
(grado de recomendación I), que se debe también plan- cúspide, así como a los pacientes que tenían IT severa.
tear en pacientes con IT leve a moderada que presentan De esta forma, se analizan 492 pacientes. De ellos, dos
dilatación del anillo (≥40 mm o ≥ 21 mm/m2) o signos y tercios (323 pacientes) se incluyen en el análisis tras fi-
síntomas de fallo derecho (grado de recomendación IIa nalizar el seguimiento clínico y ecocardiográfico a
en las guías americanas y IIb en las guías europeas). Sin 2 años, excluyendo pérdidas en seguimiento (97 pacien-
embargo se deben tener en cuenta dos aspectos: por una tes), fallecimientos (70 pacientes) o necesidad de repa-
parte, estas recomendaciones están basadas en estudios ración de la tricúspide en el seguimiento (2 pacientes).
no aleatorizados (nivel de evidencia C en las guías euro- Los autores identificaron a los pacientes que presenta-
peas, y B-no aleatorizado en las americanas); y, por otra ron progresión de la IT (definida como progresión en
parte, el cuerpo de la evidencia que sustenta estas reco- ≥2 grados de gravedad, necesidad de cirugía por IT o IT
mendaciones atiende prácticamente en exclusiva a pa- severa) y presencia de IT ≥moderada en el seguimiento a
cientes intervenidos de valvulopatía mitral primaria 2 años; y realizaron un análisis de regresión logística
(reumática o degenerativa). para identificar los factores predictores de dicha evolu-
En febrero de 2021, Bertrand y colaboradores(5) nos ción. Se alcanzan tres conclusiones principales:
han presentado en JACC un trabajo en el que analizan la
evolución de la IT no severa en pacientes que son inter- 1. En pacientes con IM de origen isquémico interveni-
venidos por insuficiencia mitral (IM) de origen isquémi- dos, la progresión de la IT no severa y no reparada es
co. Para ello realizan un interesante análisis post hoc sorprendentemente poco frecuente: se observa tan
aunando los pacientes de dos reconocidos ensayos clíni- solo en el 6,2% de los supervivientes a 2 años (6,7% si
cos en el campo de la IM isquémica: en el primero de se incluye también a los pacientes fallecidos en ese pe-
ellos, se aleatorizó a pacientes con IM severa isquémica riodo) y solo el 11,5% de los pacientes presenta IT
a reemplazo frente a reparación valvular(6); y, en el se- ≥moderada a 2 años(5). No obstante, hemos de tener
gundo, se incluyó a pacientes con enfermedad coronaria en cuenta algunos aspectos esenciales que limitan la
multivaso e IM moderada, candidatos a cirugía de revas- generalización de dicha conclusión:

*Servicio de Cardiología, Instituto de Investigación Sanitaria Islas Baleares (IdISBa), Hospital Universitario Son Espases,
Palma, España.
64 Pérez-Castellanos et al.
Comentario editorial

• Se ha excluido a los pacientes a los que se realizó dos poblaciones incluidas (IM moderada y severa) tie-
de entrada reparación de la IT y que, aunque la de- nen diferente severidad de la IT con similares caracte-
cisión quedaba a criterio personal del cirujano, po- rísticas morfológicas del ventrículo derecho. Se
demos inferir que eran pacientes con mayor grado diferencian estos dos grupos únicamente en la veloci-
de IT o en los que se estimaba mayor riesgo de pro- dad pico de la IT, que es un parámetro subrogado de la
gresión de IT en el seguimiento. presión auricular izquierda e IM. Visto que la mayor
• El seguimiento de los pacientes se realiza a 2 años, severidad de IT basal se correlaciona con la IM, no nos
mientras que estudios previos en este ámbito ana- consta que el éxito de la reparación o la cuantificación
lizan seguimientos de 5-10 años (8-11). Por tanto, de IM postoperatoria se hayan incluido en el análisis.
el seguimiento a más largo plazo podrá confirmar • También se asoció de forma significativa con la presen-
si esta conclusión se mantiene con el tiempo; si cia de IT ≥moderada haber realizado ablación de fibri-
bien es cierto que incluso para esa franja temporal lación auricular (FA) durante la cirugía, con una OR de
el grado de progresión de la IT es muy inferior al 3,4 (IC 95% 1,2-9,8; p=0,02). Se sabe que la ablación
descrito previamente(11,12). de FA se asocia con disfunción sinusal e implante de
2. En los pacientes en los que progresó la IT o que pre- marcapasos(14), y éste con el empeoramiento de la
sentaron IT ≥moderada en el seguimiento, se confir- IT(15). Por tanto, cabe preguntarse si habrá sido el pri-
ma que la evolución clínica es peor, en consonancia moimplante de un dispositivo, y no la propia ablación
con la bibliografía previa(13). Esos pacientes tuvieron de FA, el motivo de esa correlación con base fisiopato-
mayor incidencia de la variable combinada de MACE lógica. No se demuestra asociación con la presencia de
(definida como deterioro de al menos un punto de la FA previa, que sí aparecía asociada en el análisis univa-
clase funcional según clasificación NYHA, ingreso por riable, pero perdía la asociación en el análisis multiva-
insuficiencia cardiaca, necesidad de reintervención riable.
por insuficiencia mitral o ictus)(5). Por tanto, se rea- • En línea con las dos reservas expuestas, dos factores
firma la necesidad de contar con adecuados paráme- posquirúrgicos se asociaron con la progresión y la
tros capaces de predecir el desarrollo o progresión de presencia de IT ≥moderada en el seguimiento: la recu-
esta IT en el seguimiento, debido a su demostrado rrencia de IM ≥moderada (hay que recordar que uno
impacto pronóstico. de los grupos a los que se incluyó en el estudio lo for-
3. El diámetro del anillo tricúspide (ecocardiograma maban 145 pacientes con IM moderada no reparada)
basal, apical 4-cámaras, medido en telediástole) no y la necesidad de marcapasos o desfibrilador, sin dife-
fue predictor de la progresión de la IT, y solo discrimi- renciar entre primoimplantes o dispositivos previos.
nó pobremente la presencia de IT ≥moderada a los
2 años. Y aunque la medición indexada del anillo sí También cabe realizar una mención aparte sobre la
que se asoció de forma estadísticamente significativa llamativa baja proporción de pacientes a los que se reali-
con la presencia de IT ≥moderada a los 2 años, el zó un pontaje de la coronaria derecha (14,9%), teniendo
grado de asociación es débil (OR 1,17; IC 95%: 1,03- en cuenta que se trata de una cohorte de pacientes isqué-
1,34; p=0,02); y, al analizar las curvas ROC, se observó micos a los que se interviene bien por la necesidad de
que ningún valor de corte del anillo crudo ni indexado revascularización por enfermedad coronaria multiva-
proporcionaba una especificidad ni sensibilidad acep- so(7), o por IM severa de origen isquémico(6).
tables (>60%) como para poder realizar predicciones Posiblemente sea la baja incidencia de las variables
sobre la evolución de la IT(5). Este resultado pone cla- objetivo (progresión de IT en 20 de 325 pacientes e IT
ramente en duda la mencionada recomendación de ≥moderada en 37 de 323 pacientes) el resultado más
las actuales guías de práctica clínica de intervenir la destacado del presente estudio y que, además, condicio-
IT leve/moderada que presenta dilatación del anillo na la posibilidad de estimar de forma adecuada variables
(≥40 mm o ≥ 21 mm/m2). predictoras del evento. De los 42 pacientes con IT mode-
rada al inicio del estudio, la evolución fue tremendamen-
Más allá de este dato, ¿qué hemos de valorar para de- te dispar: 15 de ellos (36%) fallecieron en los 2 años de
cidir si intervenir o no la tricúspide? En el trabajo descri- seguimiento, pero en otros 15 pacientes (36%) la IT se
ben los siguientes predictores, tras realizar el análisis de había reducido a los 2 años.
regresión logística: ¿Reparar o no reparar? Esa es la cuestión. ¿Cómo po-
demos predecir antes de la intervención la evolución de
• El grado de IT basal se asoció de forma consistente los pacientes con IT moderada en contexto de IM isqué-
con la presencia de IT ≥moderada en el seguimiento mica, sabiendo que la presencia en el seguimiento de IT
(OR para moderada vs. no/leve de 6,6; IC 95% 2,3- ≥moderada y la progresión de la IT a medio plazo condi-
19,2; p=0,002). Sin embargo, llama la atención que las cionan el pronóstico?
 Pérez-Castellanos et al. 65
Comentario editorial

Deberemos esperar a seguimientos a más largo plazo dinámica del paciente. La práctica médica debe ir mucho
de estudios como el aquí comentado(5) y al resultado del más allá e integrar múltiples aspectos, como pueden ser,
ensayo clínico que hay actualmente en marcha en pacien- en este caso: el grado de IT, la necesidad previa de marca-
tes con IM primaria (NCT02675244). Mientras tanto, tra- pasos/desfibrilador o previsión de que lo pueda requerir
bajos como el presente seguramente refuerzan la idea de a medio plazo, la historia previa y evolución de FA en el
que en Medicina no deberíamos tomar decisiones exclu- paciente, las dimensiones del anillo tricúspide, los resul-
sivamente en función de un parámetro ecocardiográfico tados previos en nuestro entorno, etc. Solo así podremos
aislado; más aún, cuando atañe a un aspecto tan depen- ir despejando la bruma y aclarando el camino en nues-
diente de condicionantes técnicos y de la situación hemo- tros dilemas del día a día.

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 JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1

© 2021 AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION

PUBLICADO POR ELSEVIER

INVESTIGACIÓN ORIGINAL

Ensayo aleatorizado de ivabradina en

pacientes con síndrome de taquicardia
postural ortostática hiperadrenérgica
Pam R. Taub, MD,a,* Adena Zadourian, BS,a,* Hannah C. Lo, BS,a Cameron K. Ormiston, BS,a
Shahrokh Golshan, PhD,b Jonathan C. Hsu, MD, MASa

RESUMEN

ANTECEDENTES El síndrome de taquicardia postural ortostática (STPO) es un trastorno complejo, con múltiples
facetas, que causa un deterioro de la capacidad funcional y de la calidad de vida. Los tratamientos farmacológicos
actualmente existentes son limitados.

OBJETIVOS En este estudio se investigó el efecto de la ivabradina (un bloqueante selectivo del canal Ifunny en el
nódulo senoauricular) sobre la frecuencia cardiaca, la calidad de vida (CdV) y las concentraciones de noradrenalina
(NA) en plasma, en pacientes con un STPO hiperadrenérgico, definido por una NA en plasma > 600 pg/ml y un
resultado anormal de la prueba realizada en la mesa basculante.

MÉTODOS Un total de 22 pacientes con un STPO hiperadrenérgico como subtipo predominante completaron un
ensayo clínico aleatorizado, de grupos cruzados, doble ciego y controlado con placebo de la ivabradina. Se asignó
aleatoriamente a los pacientes a tratamiento con ivabradina o con un placebo durante 1 mes, y luego se realizó un
cruce del tratamiento para cambiar al otro grupo de tratamiento durante el mes siguiente. Se evaluó la frecuencia
cardiaca, la CdV y las concentraciones de NA en plasma en la situación inicial y al final de cada mes de tratamiento.

RESULTADOS La edad media fue de 33,9 ± 11,7 años, el 95,5% de los pacientes fueron mujeres (n = 21) y el 86,4%
fueron blancos (n = 23). Hubo una reducción significativa de la frecuencia cardiaca al comparar la ivabradina con el
placebo (p < 0,001). Los pacientes refirieron mejoras significativas de la CdV evaluada con el cuestionario RAND
36-Item Health Survey 1.0 en lo relativo a la función física (p = 0,008) y la función social (p = 0,021). Hubo una
tendencia intensa a la reducción de las concentraciones de NA al ponerse de pie con el tratamiento de ivabradina
(p = 0,056). Los pacientes no presentaron ningún efecto secundario significativo, como la bradicardia o la
hipotensión, con el tratamiento con ivabradina.

CONCLUSIÓN La ivabradina es segura y eficaz para mejorar de forma significativa la frecuencia cardiaca y la CdV en
los pacientes con un STPO hiperadrenérgico como subtipo predominante. (J Am Coll Cardiol 2021;77:861–71) © 2021
American College of Cardiology Foundation.

Para escuchar el audio del

aDivisionof Cardiovascular Medicine, Department of Medicine, University of California, San Diego, California, Estados Unidos;
resumen en inglés de este
artículo por el Editor Jefe y bDepartment of Psychiatry, University of California, San Diego, California, Estados Unidos. *La Dra. Taub y la Sra. Zadourian
del JACC, Dr. Valentin Fuster, contribuyeron por igual en este trabajo.
consulte JACC.org
Los autores atestiguan que cumplen los reglamentos de los comités de estudios en el ser humano y de bienestar animal de sus
respectivos centros y las directrices de la Food and Drug Administration, incluida la obtención del consentimiento del paciente
cuando procede. Puede consultarse una información más detallada en el Author Center.

Original recibido el 27 de julio de 2020; original revisado recibido el 7 de diciembre de 2020, aceptado el 14 de diciembre de
2020.

ISSN 0735-1097 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.12.029

J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1 Taub et al. 67
23 DE FEBRERO, 2021:861–7 1 Ivabradina reduce la frecuencia cardiaca en el STPO

E
l síndrome de taquicardia postural ortostática por insuficiencia cardiaca gracias a la reducción ABREVIATURAS

(STPO) es un trastorno clínico multisistémico de la frecuencia cardiaca (13). Los investigado- Y ACRÓNIMOS

complejo y mal conocido, que afecta predominan- res del ensayo SHIFT plantearon la hipótesis de CdV = calidad de vida

temente a las mujeres. En la mayoría de los casos se trata que la reducción aislada de la frecuencia cardia- HUTT = prueba de basculación
en posición de Trendelenburg
de mujeres caucásicas jóvenes (1,2) y se estima que la ca sin disminución de la PA que se obtiene con la
invertida
prevalencia actual del síndrome es de entre 500.000 y ivabradina reduce la carga del ventrículo iz-
MCVO = monitorización de
3 millones de pacientes en el conjunto de Estados Unidos quierdo y revierte el remodelado cardíaco ad- constantes vitales ortostática
(2). Los pacientes con STPO presentan una amplia varie- verso que contribuye a producir la insuficiencia NA = noradrenalina
dad de síntomas debilitantes (2-4). Al adoptar una posi- cardiaca (14). En los Estados Unidos, la ivabra- PA = presión arterial
ción de bipedestación tras estar en decúbito supino, dina ha sido autorizada por la Food and Drug SA = nódulo senoauricular
muestran un aumento de la frecuencia cardiaca de Administration para los pacientes con insufi- SF-36 = RAND 36-Ítem Health
30 latidos/min. Esto se acompaña con frecuencia de atur- ciencia cardiaca sistólica con una recomenda- Survey 1.0

dimiento, palpitaciones, disnea, cefaleas y cuasi-síncope ción de clase IIa con objeto de reducir las STPO = síndrome de taquicardia
postural ortostática
(3-8). Este aumento postural de la frecuencia cardiaca hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca
causa una fatiga y debilidad extremas, que provocan un (15,16). Aunque la ivabradina tiene una recomendación de
deterioro de la capacidad de los pacientes de permanecer clase Ila para el empleo en la taquicardia sinusal inapro-
de pie y realizar las tareas diarias. En última instancia, piada, en la actualidad las guías no incluyen su uso para el
ello reduce la capacidad funcional y la calidad de vida STPO (5).
(CdV) del paciente. Estos síntomas pueden mejorar La ivabradina puede ser especialmente útil en los pa-
cuando el paciente vuelve a adoptar una posición recos- cientes con un componente de STPO hiperadrenérgico al
tada (2). Lamentablemente, muchos pacientes llegan a inhibir selectivamente el nódulo SA y reducir la frecuen-
quedar encamados a causa de la eficacia limitada de los cia cardiaca. Múltiples estudios pequeños y presentacio-
tratamientos actuales. nes de casos (17-29) han mostrado ya anteriormente un
Actualmente se considera que el STPO tiene 5 subtipos potencial prometedor de la ivabradina para el STPO.
distintos: 1) hiperadrenérgico; 2) neuropático; 3) hipovo- Hemos llevado a cabo el primer ensayo clínico aleatoriza-
lémico; 4) relacionado con la hipermotilidad articular; y do, doble ciego, controlado con placebo, de grupos cruza-
5) relacionado con la inmunidad. Sin embargo, estos sub- dos, en el que pacientes con un STPO hiperadrenérgico
tipos no son mutuamente excluyentes, puesto que los sín- como subtipo predominante iniciaron un tratamiento
tomas y los tratamientos a menudo se solapan. El subtipo con ivabradina en comparación con un placebo.
hiperadrenérgico, que constituye hasta un 50% de los
STPO (5), se caracteriza por una activación anormal del MÉTODOS
sistema nervioso simpático. El cuerpo se encuentra en un
Este estudio clínico fue aprobado por el comité de ética
modo de “lucha o huída” constante, lo cual da lugar a res-
de investigación de la University of California, San Diego y
puestas anormales, como la elevación de la frecuencia
se registró en ClinicalTrials.gov (NCT03182725). Todos
cardiaca y la reducción de la perfusión de los órganos. En
los pacientes dieron su consentimiento informado por
el subtipo hiperadrenérgico, las concentraciones de nora-
escrito.
drenalina (NA) en plasma en decúbito supino y en bipe-
destación están notablemente elevadas, en comparación DEFINICIONES. El STPO es un trastorno clínico que se
con las de los pacientes sanos. En las personas sanas se ha clasifica por la presencia de: 1) síntomas aparecidos al
descrito que la NA plasmática en decúbito supino es de ponerse de pie, consistentes en aturdimiento, palpitacio-
aproximadamente 200 pg/ml y aumenta al doble, llegan- nes, temblores, debilidad, visión borrosa y fatiga; 2) au-
do a entre 400 y 500 pg/ml, con la bipedestación (9-11). mento de la frecuencia cardíaca ≥ 30 latidos/min tras el
Sin embargo, en los pacientes con STPO, las concentracio- cambio postural para pasar de la posición recostada a la
nes de NA pueden triplicarse o cuadruplicarse con la bi- vertical, en un plazo de 10 minutos al permanecer de pie;
pedestación (405 a 1207 pg/ml) (2,10,11). y 3) ausencia de hipotensión ortostática (3,5,8,30). El
En la actualidad no hay ninguna recomendación de STPO hiperadrenérgico, que es un subtipo de STPO, se de-
clase I para el tratamiento del STPO (3,5,12). La ivabradina fine como una elevación de la NA > 600 pg/ml con la bipe-
tiene un mecanismo de acción único y selectivo, que blo- destación y un aumento de la PA sistólica de > 10 mm Hg
quea específicamente el canal Ifunny en el nódulo senoauri- cuando se permanece de pie durante un período de
cular (SA), con la consiguiente reducción de la frecuencia 10 min (5). Nosotros no utilizamos el criterio de la PA sis-
cardiaca de forma directa, sin disminución de la presión tólica, ya que observamos clínicamente que muchos pa-
arterial (PA). El estudio SHIFT (Systolic Heart failure cientes presentaban subtipos solapados (por ejemplo, el
treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) puso de subtipo hiperadrenérgico y el hipovolémico, lo cual da
manifiesto que la ivabradina reduce las hospitalizaciones lugar a una ausencia de aumento de la PA sistólica). Para
68 Taub et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1

Ivabradina reduce la frecuencia cardiaca en el STPO 23 DE FEBRERO, 2021:861–7 1

FIGURA 1. Resumen del diseño del estudio

Reclutamiento: Lavado farmacológico y

Situación inicial Intervención Intervención
cruce de los grupos de tratamiento
• Reclutamiento en • Análisis de sangre • Toma de placebo o de ivabradina dos veces al día • No tomar ninguna medicación del • Toma de placebo o de ivabradina dos veces al día
consultas de cardiología, de NA en plasma estudio (1 semana)
ResearchMatch.org, • HUTT • Cambio al siguiente tratamiento
ClinicalTrials.gov • MCVO (ivabradina → placebo O placebo →
• Examen de los criterios ivabradina)
de elegibilidad*
Semana 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 3 1 1 1 1 1

2 4 7 2 6 7 2

5 4 1. MCVO 4
2. Análisis de sangre NA en plasma
3. HUTT 8
6 8
4. Cuestionario de salud SF-36
5. Asignación aleatoria
*Pacientes con STPO (n = 22): 6. Inicio de la medicación del estudio (ivabradina o placebo)
HUTT positiva, 7. Ajuste de dosis de la medicación del estudio en caso necesario
NA ≥ 600 pg/ml 8. Interrupción de la medicación del estudio

Se realizaron 7 visitas en la consulta a lo largo de 2 meses. Incluye a todos los pacientes que completaron el estudio (n = 22). HUTT = prueba de basculación en posición de
Trendelenburg invertida; NA = noradrenalina; MCVO = monitorización de constantes vitales ortostática; STPO = síndrome de taquicardia postural ortostática; SF-36 = RAND
36-Item Health Survey 1.0.

la inclusión en el estudio se exigió la existencia de una las consultas de cardiología de la University of California,
prueba de basculación en posición de Trendelenburg in- San Diego, entre los años 2018 y 2020. Se incluyó a pa-
vertida (HUTT) con resultado positivo (aumento de fre- cientes de entre 18 y 65 años de edad con un diagnóstico
cuencia cardiaca ≥ 30 latidos/min) y de una determinación de STPO hiperadrenérgico, definido por una concentra-
de la NA (≥ 600 pg/ml). ción de NA en bipedestación en la situación inicial
> 600 pg/ml (5) y un aumento de la frecuencia cardiaca
DISEÑO DEL ESTUDIO. El diseño del estudio se presen-
> 30 latidos/min en la HUTT. Se excluyó a los pacientes
ta en la figura 1. Se utilizó un diseño aleatorizado, doble
con una frecuencia cardiaca en reposo < 60 latidos/min,
ciego, controlado con placebo, de grupos cruzados, según
fibrilación auricular o taquicardia supraventricular. Se
el cual los pacientes con un STPO hiperadrenérgico aptos
excluyó también a las mujeres embarazadas o en período
para la inclusión en el estudio iniciaron un tratamiento
de lactancia. Las mujeres en edad fértil debían utilizar un
con ivabradina o con placebo durante 1 mes, pasaron
método anticonceptivo durante el estudio. Los pacientes
luego a un período de lavado farmacológico de 1 semana,
que estaban siendo tratados con medicaciones como mo-
y luego cambiaron al otro grupo de tratamiento también
duladores de la frecuencia cardiaca (betabloqueantes,
durante 1 mes (figura 1). La participación en el estudio
calcioantagonistas), inhibidores de colinesterasa (piri-
tuvo una duración de aproximadamente 2,5 meses, con
dostigmina), vasoconstrictores (midodrina, octreótida,
7 visitas en la consulta.
droxidopa, estimulantes), simpaticolíticos (clonidina,
ALEATORIZACIÓN Y ENMASCARAMIENTO. Todos los metildopa) o fármacos que aumentaban el volumen san-
pacientes que completaron el estudio tomaron tanto iva- guíneo (fludrocortisona, desmopresina, suplementos de
bradina como placebo, pero en momentos diferentes. El sal) para los síntomas del STPO debían pasar un periodo
orden en el que recibieron el tratamiento, es decir, en pri- de lavado farmacológico de 1 semana antes de la visita
mer lugar ivabradina o en primer lugar placebo, se asignó del examen de selección inicial para el estudio. Aunque
de forma aleatoria mediante una tabla de aleatorización los pacientes presentaron síntomas de intolerancia or-
a través de Internet que proporcionó el estadístico del tostática, ninguno de ellos tenía hipotensión ortostática
estudio (S.G.). Se ocultó la identificación del tratamiento en el momento de la inclusión.
y el orden de empleo tanto al equipo de investigación
PRUEBA DE BASCULACIÓN EN POSICIÓN DE TREN-
como a los pacientes. Tras haber completado el estudio o
DELENBURG INVERTIDA. La HUTT se llevó a cabo por
haberlo abandonado prematuramente, se retiró el en-
las mañanas tras 8 horas en ayunas y la realizaron médi-
mascaramiento aplicado a los pacientes.
cos del estudio (J.C.H. y P.R.T.) en la visita inicial. Se llevó
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES. El examen de selec- a cabo una monitorización continua de la frecuencia car-
ción y el reclutamiento de los pacientes se llevó a cabo en diaca y la PA. Se indicó a los pacientes que notificaran
J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1 Taub et al. 69
23 DE FEBRERO, 2021:861–7 1 Ivabradina reduce la frecuencia cardiaca en el STPO

TABLA 1. Parámetros demográficos y características de los pacientes en la situación inicial

Aleatorizados a placebo primero (n = 16) Aleatorizados a ivabradina primero (n = 6)

Edad, años 35,6 ± 10,6 29,3 ± 14,4
Peso, libras 142,7 ± 38,6 142,8 ± 32,4
Índice de masa corporal, kg/m2 24,1 ± 7,1 22,3 ± 4,7
Sexo
Mujeres 15 6
Hombres 1 0
Raza
Blancos 13 6
Mixtos 2 0
Desconocida 1 0
Origen étnico
Caucásicos 1 0
Europeos, no hispanos 5 6
Hispanos 1 0
No hispanos 3 0
Otros, no hispanos 4 0
Desconocido 1 0
Desconocido, no hispano 1 0
Noradrenalina, pg/ml
Decúbito supino 513,6 ± 149,4 328,8 ± 96,0
Bipedestación 1143,4 ± 351,7 842,3 ± 221,7
Frecuencia cardiaca, latidos/min
Decúbito supino 77,4 ± 13,4 74,8 ± 14,9
Bipedestación 101,1 ± 19,0 111,2 ± 14,2
Presión arterial sistólica, mmHg
Decúbito supino 121,8 ± 17,2 115,8 ± 11,8
Bipedestación 122,9 ± 24,7 117,3 ± 12,5
Presión arterial diastólica, mmHg
Decúbito supino 78,8 ± 13,8 76,2 ± 14,5
Bipedestación 82,3 ± 16,9 78,8 ± 9,9

Los valores corresponden a media ± DE o n. n = 22 pacientes que completaron el estudio.

cualquier síntoma que presentaran. El resultado de la de ivabradina o de placebo dos veces al día. En 6 casos, se
HUTT era anormal si los pacientes presentaban un au- inició un tratamiento con una dosis inferior, modificada,
mento de la frecuencia cardiaca de como mínimo 30 pun- de 2,5 mg dos veces al día, como consecuencia de la eva-
tos respecto al valor inicial y experimentaban síntomas luación de la monitorización de constantes vitales ortos-
de intolerancia ortostática (5,31). tática (MCVO) del paciente realizada por el investigador
principal (P.R.T.). Se indicó a los pacientes que tomaran la
DETERMINACIÓN DE LA NORADRENALINA. Para de-
medicación con las comidas, con una dosis por la mañana
terminar las concentraciones plasmáticas de NA, los pa-
y una dosis por la noche. Al cabo de 2 semanas, los pa-
cientes permanecían en una sala oscura y en silencio, en
cientes regresaron para una MCVO, con objeto de que el
posición de decúbito supino, durante 15 minutos. Al final
investigador principal (P.R.T.) pudiera determinar si eran
de este periodo de 15 minutos se realizaba la extracción
necesarios ajustes de la dosis. Para la realización de la
de sangre. A continuación se indicaba a los pacientes que
MCVO, los pacientes permanecían primero en decúbito
permanecieran de pie durante otros 15 minutos, y se re-
supino durante un mínimo de 3 minutos para establecer
petía entonces la extracción de sangre (4,6). Las mues-
unos valores iniciales. Al final del período de 3 minutos,
tras de sangre se recogieron en tubos de vacío con
se determinaba la frecuencia cardiaca y la PA. A continua-
heparina y litio enfriadas, para la batería de análisis de
ción, los pacientes permanecían de pie durante como mí-
catecolaminas. Se separó el plasma mediante centrifuga-
nimo 3 min, y se determinaba su frecuencia cardiaca y su
ción refrigerada y se congeló en un plazo de una hora tras
PA en bipedestación.
la obtención. Las muestras se analizaron con el empleo
La dosis de la medicación se modificó en función de la
de cromatografía líquida de alta resolución cuantitativa.
respuesta de la frecuencia cardiaca del paciente y de
Se determinaron las concentraciones de NA en plasma en
la tolerabilidad de la dosis que estaban tomando. Si la fre-
la situación inicial, después de un mes de administración
cuencia cardiaca en reposo en decúbito supino era
de ivabradina y después de un mes de administración de
> 70 latidos/min, se aumentaba la dosis a 7,5 mg dos
placebo.
veces al día (o a 5 mg dos veces al día en el caso de los
INTERVENCIÓN. Después de la asignación aleatoria, los pacientes que habían iniciado el tratamiento con una
pacientes iniciaron el tratamiento con una dosis de 5 mg dosis de 2,5 mg). Si la frecuencia cardiaca en reposo en
70 Taub et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1

Ivabradina reduce la frecuencia cardiaca en el STPO 23 DE FEBRERO, 2021:861–7 1

TABLA 2. Efecto de la ivabradina sobre la frecuencia cardíaca

Situación inicial Ivabradina Placebo Valor de p D de Cohen IC del 95%

Frecuencia cardíaca en decúbito supino, latidos/min 73,6 ± 11,7 64,9 ± 6,5 77,5 ± 12,8 0,001* 1,26 0,706–1,820
Frecuencia cardiaca en bipedestación, latidos/min 95,1 ± 16,8 77,9 ± 9,3 94,2 ± 16,2 0,001* 1,05 0,544–1,58
Cambio de la frecuencia cardiaca (bipedestación frente 21,4 ± 15,3 13,1 ± 8,6 17,0 ± 10,4 0,001* 0,753 0,300–1,250
a decúbito supino), latidos/min

La ivabradina reduce significativamente la frecuencia cardíaca en comparación con el placebo (p < 0,001). La ivabradina reduce también significativamente la elevación de la
frecuencia cardiaca al ponerse de pie (p = 0,001) en comparación con el valor inicial, con una interacción bidireccional del tratamiento y la posición corporal. Los parámetros
se presentan en forma de media ± DE. Valores de p para la comparación de los valores medios de los parámetros con placebo frente a ivabradina. n = 22. *Estadísticamente
significativo (p < 0,05).
IC = intervalo de confianza.

decúbito supino era < 70 latidos/min, no se aumentaba la de 1 mes de tratamiento con ivabradina. El criterio de va-
dosis. Todos los ajustes de dosis los llevó a cabo el inves- loración secundario fue el cambio de la CdV notificada
tigador principal del estudio (P.R.T.). A las 2 semanas de por el propio paciente tras evaluarla con el cuestionario
la visita de ajuste de dosis inicial, los pacientes regresa- SF-36 después de 1 mes de tratamiento con ivabradina.
ron a la consulta para una nueva determinación de la NA Como criterio de valoración exploratorio, se evaluaron
en sangre y para repetir la MCVO. En esa visita, los pa- también los cambios de la concentración de NA en plas-
cientes interrumpieron la medicación e iniciaron un pe- ma después de 1 mes de tratamiento con ivabradina. Se
ríodo de lavado farmacológico de 1 semana. Al finalizar evaluó la frecuencia cardiaca, la CdV y la concentración
este período de lavado farmacológico, regresaron a la de NA en 3 puntos temporales de valoración: situación
consulta para iniciar el segundo mes de tratamiento. inicial, final del mes de tratamiento con placebo y final
Como parte del diseño de grupos cruzados, los pacientes del mes de tratamiento con ivabradina.
tratados con el placebo pasaron a un tratamiento con iva-
MÉTODOS ESTADÍSTICOS. Se utilizó una estadística
bradina, mientras que los pacientes tratados con ivabra-
descriptiva junto con gráficos exploratorios, con los valo-
dina pasaron a ser tratados con placebo. Se siguió el
res de frecuencias, medias, DE, gráficos de cajas y bigotes
mismo protocolo que se ha descrito para la visita de ajus-
(box and whisker plots), diagramas de tallos y hojas (stem
te de dosis a las 2 semanas y para la visita final al comple-
and leaf diagrams) y diagramas de dispersión de puntos,
tar el mes de tratamiento.
para evaluar la distribución normal de los datos en fun-
La CdV se evaluó con el cuestionario RAND 36-Item
ción de la presencia de asimetrías y/o valores atípicos. Se
Health Survey 1.0 (SF-36) en el momento de la inclusión
calculó asimismo la puntuación z para la asimetría y la
en el estudio (evaluación inicial), al final del mes de trata-
curtosis en todos los parámetros de valoración. Se obser-
miento con placebo y al final del mes de tratamiento con
vó la presencia de asimetría en las siguientes variables:
ivabradina. Las preguntas del SF-36 se subdividieron en
fase previa (cambio de frecuencia cardiaca), situación
8 categorías distintas: función física, salud física, proble-
inicial (salud física, índice de masa corporal), fase de pla-
mas emocionales, vitalidad, bienestar emocional, función
cebo (NA en decúbito supino), fase de lavado farmacoló-
social, dolor y salud general.
gico (presión arterial sistólica en bipedestación), fase de
CRITERIOS DE VALORACIÓN. El criterio de valoración ajuste de dosis de tratamiento activo (presión arterial
principal fue el cambio de la frecuencia cardiaca después sistólica en bipedestación) y fase de tratamiento activo

TABLA 3. Efecto de la ivabradina en la calidad de vida (SF-36)

Situación inicial Ivabradina Placebo Valor de p D de Cohen IC del 95%

Función física 41,6 ± 21,9 53,4 ± 27,0 44,1 ± 22,4 0,008* 0,570 0,308–0,894
Salud física 13,1 ± 23,5 38,9 ± 40,0 26,1 ± 34,3 0,159 0,223 0,000–0,575
Problemas emocionales 53,4 ± 45,0 62,1 ± 43,2 57,2 ± 44,7 0,567 0,000 0,000–0,378
Vitalidad 19,0 ± 16,9 30,8 ± 24,4 23,8 ± 20,5 0,102 0,289 0,000–0,628
Bienestar emocional 61,9 ± 16,5 63,9 ± 17,4 60,0 ± 18,8 0,104 0,286 0,000–0,626
Función social 43,2 ± 28,7 56,6 ± 31,1 43,8 ± 27,3 0,021* 0,477 0,228–0,800
Dolor 48,7 ± 33,2 53,4 ± 30,9 49,2 ± 30,7 0,232 0,146 0,000–0,525
Salud general 33,5 ± 18,5 33,1 ± 19,3 32,7 ± 18,2 0,897 0,000 0,000–0,046

Los valores corresponden a media ± DE. Durante el tratamiento con ivabradina se observaron mejoras significativas de la función física (p = 0,008) y la función social (p = 0,021)
en comparación con el placebo. Los valores de p corresponden a la comparación de los valores medios de los parámetros con placebo y con ivabradina. n = 22. *Estadísticamente
significativo (p < 0,05).
IC = intervalo de confianza; SF-36 = RAND 36-Item Health Survey 1.0.
J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1 Taub et al. 71
23 DE FEBRERO, 2021:861–7 1 Ivabradina reduce la frecuencia cardiaca en el STPO

FIGURA 2. Diagrama de flujo con la distribución general de los pacientes desde el examen de selección inicial hasta la finalización del estudio

37 pacientes con STPO

examinados para 10 no superan
la posible inclusión el examen de selección

1 abandono del paciente

27 pacientes incluidos
antes de la asignación aleatoria

26 pacientes aleatorizados

3 pacientes con abandono

a causa de efectos
16 pacientes tratados 10 pacientes tratados
secundarios, 1 paciente con
con placebo con ivabradina
abandono durante el cruce
de los tratamientos

16 pacientes tratados 6 pacientes tratados

con ivabradina con placebo

22 pacientes que
completaron el estudio

Se examinó para su posible inclusión a 37 pacientes, de los que 26 fueron incluidos en la asignación aleatoria y 22 completaron el estudio.
STPO = síndrome de taquicardia postural ortostática.

(presión arterial sistólica en decúbito supino, presión ar- de c2 para las variables dicotómicas. Se examinaron los
terial sistólica en bipedestación). Se aplicó una transfor- datos para detectar un posible sesgo debido a los aban-
mación logarítmica para normalizar la distribución de las donos, los datos no disponibles y el orden de los trata-
siguientes variables: fase de lavado farmacológico (pre- mientos. Se evaluó la posible existencia de un efecto
sión arterial sistólica en bipedestación), fase de trata- residual/efecto del orden de los tratamientos con 2 mé-
miento activo (presión arterial sistólica en decúbito todos. En el primer método, se añadió el orden de los tra-
supino, presión arterial sistólica en bipedestación) y si- tamientos como factor independiente al modelo de
tuación inicial (salud física, índice de masa corporal). Los ANOVA de medidas repetidas (MR) y se evaluaron todas
análisis finales de la frecuencia cardíaca y de la calidad de las interacciones. En el segundo método, se utilizó el en-
vida se repitieron utilizando los datos originales (sin foque de Wellek y Blettner (32). Ninguna de las interac-
transformación logarítmica) y utilizando métodos no pa- ciones o valores de la prueba de t de Student fue
ramétricos, con resultados similares. Todos los análisis significativo, lo cual indicaba una ausencia de efecto resi-
que se presentan se llevaron a cabo con el formato origi- dual o efecto del orden de los tratamientos. Las hipótesis
nal de los datos sin transformación logarítmica. Se evaluó se evaluaron con el empleo de un ANOVA-MR. Se utilizó
la comparabilidad de los valores iniciales y del orden de un ANOVA-MR con 2 factores internos: 1) tratamiento
los tratamientos mediante análisis de la varianza con 2 niveles: placebo e ivabradina; y 2) posición corpo-
(ANOVA) para las variables continuas o mediante análisis ral con 2 niveles: decúbito supino y bipedestación. El fac-
72 Taub et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1

Ivabradina reduce la frecuencia cardiaca en el STPO 23 DE FEBRERO, 2021:861–7 1

TABLA 4. Efecto de la ivabradina en las concentraciones de NA

Situación inicial Ivabradina Placebo Valor de p D de Cohen IC del 95%

NA en decúbito supino, pg/ml 459,43 ± 161,7 472,0 ± 219,3 523,4 ± 223,0 0,316 0,0493 0,000–0,625
NA en bipedestación, pg/ml 1046,0 ± 346,5 914,3 ± 358,5 1055,4 ± 371,2 0,076 0,337 0,000–0,829
Cambio de NA (bipedestación frente a decúbito 598,1 ± 316,2 442,3 ± 232,6 532,1 ± 259,0 0,056 0,377 0,000–0,866
supino), pg/ml 0,030*

Los valores corresponden a media ± DE. Hubo una tendencia intensa a la reducción de la NA en plasma al ponerse de pie con el tratamiento de ivabradina en comparación con
el de placebo (p = 0,056). La ivabradina redujo significativamente el cambio de la NA al pasar del decúbito supino a la bipedestación (p = 0,030) en comparación con el valor
inicial, con una interacción bidireccional del tratamiento y la posición corporal. Los valores de p corresponden a la comparación de los valores medios de los parámetros con
placebo y con ivabradina. n = 22 para la NA en decúbito supino; n = 21 para la NA en bipedestación y para el cambio de NA a causa de un error de laboratorio. *Estadísticamente
significativo (p < 0,05).
IC = intervalo de confianza; NA = noradrenalina.

tor de posición corporal se anidó dentro del factor de inclusión a 37 pacientes (media de edad de 32,5 ± 11,4
tratamiento. Los modelos de ANOVA-MR con 1 factor in- años; n = 35 mujeres), de los cuales 10 no superaron el
terno de tratamiento se utilizaron cuando se comparaba examen de selección inicial (7 no cumplían los criterios
tan solo 1 posición en los distintos tratamientos. Se estra- de NA y 3 no cumplían los criterios del STPO en la HUTT)
tificó también a los pacientes en función de los valores de y 1 se retiró antes de que se llevara a cabo la asignación
NA en posición de bipedestación en la situación inicial, aleatoria. De los 26 pacientes aleatorizados, 22 comple-
estableciendo 2 grupos, NA alta (600 a 1000 pg/ml) y NA taron el estudio y fueron incluidos en el análisis final de
muy alta (≥ 1000 pg/ml), y se repitió el ANOVA-MR con la los datos (figura 2). De los 4 pacientes que abandonaron
adición del factor de agrupación de NA en la situación ini- el estudio después de la aleatorización, 1 se retiró duran-
cial, comparando el placebo con la ivabradina en las 2 po- te el tratamiento con placebo a causa de otras preocupa-
siciones. Las estimaciones del efecto del tratamiento con ciones en cuanto a su salud y 3 abandonaron el estudio
los correspondientes valores de p se basaron en las com- durante el tratamiento con ivabradina a causa de náuseas
paraciones de cada paciente consigo mismo. Todas las y somnolencia después de 3 días, fatiga después de 21
pruebas estadísticas fueron bilaterales. En los análisis se días y fosfenos después de 4 días. Estos efectos secunda-
utilizaron todos los datos disponibles y no se excluyó a rios correspondían a algunos de los efectos secundarios
ningún paciente a causa de la falta de datos. La puntua- característicos asociados a la ivabradina, como son los
ción del SF-36 se basó en las instrucciones de RAND (33). fosfenos, el cansancio y las palpitaciones (12,35,36). Nin-
Las diferencias observadas se consideraron estadística- guno de nuestros pacientes presentó empeoramiento al-
mente significativas si se obtenía un valor de p de 0,05 o guno de los síntomas de STPO. Los investigadores del
inferior con el empleo del programa SPSS versión 26 estudio no suspendieron la administración de ivabradina
(IBM, Armonk, Nueva York, Estados Unidos) (34). a causa de eventos adversos en ninguno de los pacientes.
No hubo diferencias significativas entre los pacientes que
RESULTADOS abandonaron prematuramente el estudio y los que lo
completaron por lo que respecta a las características de-
PACIENTES. En la tabla 1 se muestran los parámetros mográficas.
demográficos y las características de todos los pacientes De los 26 pacientes incluidos en la asignación aleato-
en la situación inicial. En total, se examinó para la posible ria, la mayor parte habían presentado síntomas durante

TABLA 5. Estratificación según las concentraciones de noradrenalina en bipedestación en la situación inicial (pg/ml)

Placebo Ivabradina Valor de p D de Cohen IC del 95%

NA alta en decúbito supino, pg/ml 503,5 ± 299,3 433,7 ± 240,1 0,740 0,000 0,000–0,403
NA muy alta en decúbito supino, pg/ml 545,3 ± 100,0 514,1 ± 197,6
NA alta en bipedestación, pg/ml 872,0 ± 352,4 803,6 ± 373,7 0,325 0,032 0,000–0,581
NA muy alta en bipedestación, pg/ml 1257,2 ± 286,0 1036,1 ± 314,7
Cambio (bipedestación frente a decúbito) de la NA alta, pg/ml 368,5 ± 171,2 369,9 ± 188,9 0,026* 0,477 0,127–0,904
Cambio (bipedestación frente a decúbito) de la NA muy alta, 711,9 ± 218,9 522,0 ± 259,0
pg/ml

Los valores corresponden a media ± DE. Tras la estratificación de las concentraciones de NA según los valores de NA en bipedestación antes de la inclusión en el estudio, los
pacientes del grupo de NA muy alta (≥ 1000 pg/ml) presentaron una reducción de la NA en bipedestación con ivabradina superior a la de los pacientes del grupo de NA alta
(600 a 1000 pg/ml) (p = 0,026). Los valores de p corresponden a la comparación de los valores medios de los parámetros con placebo y con ivabradina. n = 11 para la NA alta,
n = 10 para la NA muy alta. *Estadísticamente significativo (p < 0,05).
IC = intervalo de confianza; NA = noradrenalina.
J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1 Taub et al. 73
23 DE FEBRERO, 2021:861–7 1 Ivabradina reduce la frecuencia cardiaca en el STPO

ILUSTRACIÓN CENTRAL La ivabradina mejora la frecuencia cardiaca, la calidad de vida y las

concentraciones de noradrenalina en los pacientes con un síndrome de taquicardia postural ortostática
hiperadrenérgico

Antes de la ivabradina Después de la ivabradina

Un mes de intervención
con ivabradina

FC CdV Nódulo FC CdV

NA SA NA

Ivabradina

Frecuencia cardíaca (FC) Calidad de vida (CdV) Noradrenalina (NA)

La ivabradina redujo En comparación con un placebo, la Ivabradina redujo:

significativamente: ivabradina mejoró significativamente:
• La FC en comparación • El cambio de la NA al pasar
• La función física de decúbito a bipedestación
con el placebo
• La función social
• Cambio de la FC al pasar
de decúbito a bipedestación

Taub, P.R. et al. J Am Coll Cardiol. 2021;77(7):861–71.

Los pacientes con un síndrome de taquicardia postural ortostática (STPO) hiperadrenérgico presentan una taquicardia intensa con síntomas de
intolerancia ortostática al adoptar la bipedestación y sufren una reducción de su CdV. Después de 1 mes de tratamiento con ivabradina, los
pacientes presentaron mejoras significativas de la frecuencia cardiaca y la CdV. Nuestros resultados ilustran los efectos clínicos de la ivabradina
como opción de tratamiento segura y eficaz para los pacientes con un STPO hiperadrenérgico.

un período de 1 a 3 años antes del diagnóstico del STPO. decúbito a la bipedestación mostraba una amortiguación
Un 30% de los pacientes tenían antecedentes de síncopes significativa con ivabradina en comparación con la situa-
inexplicados. Asimismo, a 5 pacientes se les había diag- ción inicial (p = 0,001). Ninguno de los pacientes presen-
nosticado un trastorno de ansiedad/crisis de angustia tó una bradicardia sintomática durante el tratamiento
(ataques de pánico): 3 pacientes presentaban tanto an- con ivabradina.
siedad como depresión y 1 tenía depresión. PRESIÓN ARTERIAL. No se observó una hipotensión clí-
POSOLOGÍA. Un total de 7 pacientes iniciaron el trata- nicamente significativa en los pacientes tratados con iva-
miento con 2,5 mg dos veces al día, 16 lo iniciaron con bradina (Suplemento tabla 1). Tampoco observamos
5 mg dos veces al día y 1 paciente lo inició con 5 mg por diferencias estadísticas significativas de trascendencia
la mañana y 2,5 mg por la noche. En la visita de ajuste de clínica en los valores de la PA sistólica o diastólica entre el
la dosis de ivabradina, 1 paciente redujo la dosis de 5 a placebo y la ivabradina, ni entre los cambios posturales.
2,5 mg dos veces al día a causa de una bradicardia notifi- CRITERIO DE VALORACIÓN SECUNDARIO: CALIDAD
cada por el propio paciente, y en 2 pacientes se aumentó DE VIDA. En comparación con el placebo, se observaron
la dosis a 7,5 mg dos veces al día debido a la frecuencia mejoras significativas de los parámetros de CdV de fun-
cardiaca elevada en decúbito supino y en bipedestación. ción física (p = 0,008) y de función social (p = 0,021)
CRITERIO DE VALORACIÓN PRINCIPAL: FRECUENCIA (tabla 3). Tal como se preveía, no hubo diferencias signi-
CARDÍACA. En la tabla 2 se muestra el efecto de la iva- ficativas entre la situación inicial y el tratamiento con
bradina en la frecuencia cardiaca. La ivabradina redujo placebo.
significativamente la frecuencia cardíaca al adoptar la CRITERIOS DE VALORACIÓN EXPLORATORIOS. Con-
postura de bipedestación en comparación con el placebo centraciones de noradrenalina. La ivabradina no redujo
(p < 0,001). Observamos también que la elevación postu- la concentración de NA en decúbito supino (p = 0,316)
ral característica de la frecuencia cardiaca al pasar del ni la concentración de NA en bipedestación (p = 0,076)
74 Taub et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1

Ivabradina reduce la frecuencia cardiaca en el STPO 23 DE FEBRERO, 2021:861–7 1

(tabla 4). Hubo una tendencia intensa a la disminución de recto, sin reducir la PA. De manera similar a lo observado
las concentraciones de NA al pasar de la posición de decú- en el ensayo SHIFT, en el que se produjo una reducción
bito supino a la de bipedestación con el tratamiento de media de la frecuencia cardiaca de 15 puntos con la iva-
ivabradina en comparación con el de placebo (p = 0,056). bradina en pacientes con insuficiencia cardiaca (13), en
En cambio, sí observamos una reducción significativa nuestro estudio observamos una reducción media de la
(p = 0,030) de las concentraciones de NA al pasar de la frecuencia cardiaca de 13 puntos en pacientes con un
posición de decúbito supino a la de bipedestación con el STPO hiperadrenérgico.
tratamiento de ivabradina (442,3 ± 232,6 pg/ml) en com- Este estudio puso de manifiesto que los pacientes tra-
paración con el valor inicial (598,1 ± 316,2 pg/ml). tados con ivabradina presentaban una frecuencia cardia-
ca inferior durante el tratamiento, en comparación con lo
Influencia de la estratificación según la concentración
observado cuando recibían tratamiento con placebo
de NA en el efecto de la ivabradina. Al estratificar a los
(p < 0,001). Además, la elevación característica de la fre-
pacientes según la concentración de NA en bipedestación
cuencia cardiaca que se produce en los pacientes con un
en la situación inicial (antes de la inclusión en el estudio)
STPO al adoptar la postura de bipedestación mostró tam-
estableciendo los grupos de NA alta (600 a 1000 pg/ml)
bién una atenuación significativa con la ivabradina en
y de NA muy alta (≥ 1000 pg/ml), hubo 11 pacientes con
comparación con lo observado en la situación inicial
una concentración de NA alta y 10 pacientes con una con-
(p = 0,001). Por otra parte, estas disminuciones significa-
centración de NA muy alta (tabla 5). Los pacientes del
tivas de la frecuencia cardiaca con el tratamiento de iva-
grupo de NA muy alta presentaron una reducción de la
bradina se asociaron también a una mejora de la CdV y de
NA en bipedestación con la ivabradina de una magnitud
las concentraciones de NA, que no se había puesto de re-
superior a la observada en los pacientes del grupo de NA
lieve en estudios anteriores.
alta (p = 0,026) (ilustración central).
Tal como indicó el ensayo SHIFT en pacientes con in-
Efecto del orden de los tratamientos/efecto residual. suficiencia cardiaca sistólica, la magnitud de la reducción
Se utilizaron dos métodos distintos para examinar el de la frecuencia cardíaca con ivabradina dependía del
efecto del orden de los tratamientos/efecto residual valor de la frecuencia cardiaca en la situación inicial (13).
(véase el apartado de Métodos estadísticos). Al añadir el Los pacientes con STPO de este estudio presentaron una
orden de los tratamientos al modelo de ANOVA-MR como frecuencia cardiaca en bipedestación inferior durante el
factor independiente, ninguna de las interacciones del tratamiento con ivabradina (77,9 ± 9,3 latidos/min) en
orden de los tratamientos fue significativa (Suplemento comparación con lo observado durante la administración
tabla 2). De igual modo, ninguno de los valores de la del placebo (94,2 ± 16,2 latidos/min). Al examinar el
prueba de t de Student fue significativo. Estos análisis in- cambio de la frecuencia cardiaca que se produce al pasar
dicaron una ausencia de efecto residual o efecto del de la posición de decúbito supino a la de bipedestación,
orden de los tratamientos. los pacientes que estaban siendo tratados con ivabradina
presentaron una elevación de la frecuencia cardiaca infe-
DISCUSIÓN rior (13,1 ± 8,6 latidos/min). Estas reducciones de la fre-
cuencia cardiaca tanto en bipedestación como al cambiar
Hasta donde nosotros sabemos, este es hasta la fecha el de postura están dentro de los límites descritos con ante-
primer estudio de este tipo en el que se han investigado rioridad (11 a 17 latidos/min) (26,28,29,35). La mejora
los efectos de la ivabradina en pacientes con un STPO hi- de la frecuencia cardiaca con un rango de dosis terapéu-
peradrenérgico como subtipo predominante, en un ensa- ticas de entre 5 y 15 mg/día es también similar a lo indi-
yo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de cado por estudios previos (26-29,35). Tan solo 1 (4,5%)
grupos cruzados. En él mostramos que la ivabradina es paciente de nuestro estudio refirió fosfenos, y ello es
segura y eficaz para reducir la frecuencia cardiaca en los también similar al rango de incidencia descrito de un
pacientes con un STPO hiperadrenérgico y mejora la CdV. 4,5% a 18% (27-29). Tal como se preveía, no hubo dife-
En la actualidad no hay ninguna recomendación far- rencias de trascendencia clínica en la PA durante el trata-
macológica de clase I para el STPO, y las recomendacio- miento con ivabradina en comparación con la situación
nes actuales para este síndrome, como el empleo de inicial ni en comparación con lo observado durante el
midodrina y de fludrocortisona, son recomendaciones de tratamiento con placebo.
clase IIb (5,12). Además, los medicamentos empleados En los estudios previos en los que se ha examinado el
para reducir la frecuencia cardiaca, como betabloquean- efecto de la ivabradina en pacientes con STPO no se utilizó
tes y calcioantagonistas reducen al mismo tiempo la PA y una asignación aleatoria y no hubo una inclusión selectiva
ello puede limitar su uso. La ivabradina es un fármaco de pacientes con un STPO del subtipo hiperadrenérgico.
cardioselectivo específico que inhibe el canal Ifunny del Ruzieh et al. (29) mostraron reducciones significativas de
nódulo SA y reduce la frecuencia cardiaca de un modo di- la frecuencia cardiaca en bipedestación con un tratamien-
J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1 Taub et al. 75
23 DE FEBRERO, 2021:861–7 1 Ivabradina reduce la frecuencia cardiaca en el STPO

to de ivabradina (95,1 ± 13,7 latidos/min) en compara- Además, según lo indicado por nuestro examen de los
ción con el valor inicial (107,4 ± 14,1 latidos/min) en datos publicados con anterioridad, en los estudios pre-
49 pacientes con STPO. Sin embargo, se trató de un estu- vios de ivabradina no se examinaron las concentraciones
dio de cohorte retrospectivo realizado a lo largo de un de NA en plasma (17-29). Aunque se describió una dismi-
periodo de 3 a 12 meses y sin evaluación de la CdV nución de los niveles de NA en plasma con la administra-
(29,35). De igual modo, Delle Donne et al. (28) observa- ción de clonidina en pacientes con disautonomía, la
ron reducciones significativas de la frecuencia cardiaca en diferencia no alcanzó significación estadística (45). Este
reposo con la ivabradina (71,3 ± 16,5 latidos/min) en es el primer estudio en el que se ha demostrado una me-
comparación con el valor inicial (82,5 ± 13,6 latidos/min) jora estadísticamente significativa con los cambios pos-
en un estudio de cohorte retrospectivo llevado a cabo en turales de la frecuencia cardiaca y una tendencia clara a
22 pacientes con STPO a lo largo de 1 a 17 meses, aunque la mejora de las concentraciones de NA en plasma al
sin evaluar la CdV (28,35). En un estudio de cohorte re- adoptar la postura de bipedestación con el empleo de
trospectivo llevado a cabo por McDonald et al. (27) a lo ivabradina en pacientes con un STPO hiperadrenérgico
largo de 2 a 29 meses en 20 pacientes con STPO, se obser- como subtipo predominante. La reducción de las concen-
vó una mejoría sintomática con el empleo de ivabradina traciones de NA en plasma con la administración de iva-
(utilizando un instrumento de evaluación específico para bradina entre las posiciones de decúbito supino y
el estudio), pero no se cuantificó la magnitud de la reduc- bipedestación casi alcanzó la significación estadística en
ción de la frecuencia cardiaca (27,35). Aunque Barzilai y comparación con el placebo (p = 0,056). Clínicamente,
Jacob (26) mostraron el beneficio aportado por la ivabra- los pacientes presentan la máxima sintomatología cuan-
dina en 8 pacientes con STPO, se trató de un estudio pros- do cambian de posición, y hemos mostrado reducciones
pectivo abierto, con la administración de tan solo una significativas de las concentraciones de NA al adoptar la
dosis única de ivabradina (26,35). postura de bipedestación con el tratamiento de ivabradi-
El criterio de valoración secundario de este estudio fue na (p = 0,030). Además, este estudio pone de manifiesto
el efecto de la ivabradina en la CdV. Los pacientes con un que los pacientes con unas concentraciones de NA en
STPO que presentan una taquicardia intensa tienen limita- plasma en bipedestación de ≥ 1000 pg/ml en la situación
ciones en su capacidad funcional, ya que no pueden per- inicial presentaron una magnitud de la reducción de las
manecer de pie o caminar durante períodos de tiempo concentraciones de NA con ivabradina muy superior a la
prolongados. Se ha descrito que más del 25% de los pa- de los pacientes con concentraciones de NA en bipedes-
cientes con STPO no pueden trabajar (6,37). Además de la tación en la situación inicial de entre 600 y 1000 pg/ml
reducción de la CdV, muchos pacientes presentan al mismo (p = 0,026). Dado que el STPO es un trastorno heterogé-
tiempo depresión y ansiedad (37-43). Los pacientes con neo con diversos subtipos solapados, la estratificación
un STPO padecen a menudo otras muchas comorbilidades según las concentraciones de NA en plasma podría ser
y reciben tratamiento con múltiples medicaciones con nu- una herramienta clínicamente útil para determinar qué
merosos efectos secundarios, lo cual puede reducir aún pacientes obtendrán un mayor beneficio con el empleo
más su CdV. En nuestro estudio realizado en 22 pacientes de ivabradina.
con STPO, hubo mejoras estadísticamente significativas de Dada la reducción que causa en la frecuencia cardiaca
los parámetros de CdV. En comparación con el placebo, los
sin que disminuya la PA, y dada la posible regulación ne-
pacientes refirieron mejoras significativas de la función fí-
gativa del sistema nervioso simpático que evidencian las
sica (p = 0,008) y de la función social (p = 0,021) con el
concentraciones inferiores de NA, la ivabradina aporta
tratamiento de ivabradina. Esta mejora de la CdV es un re-
un beneficio clínico en los pacientes con un STPO hipera-
sultado notable, ya que se alcanzó con el empleo de ivabra-
drenérgico como subtipo predominante. La ivabradina
dina sola, cuando los pacientes no recibían ninguna otra
puede proporcionar también un beneficio adicional si se
medicación para el STPO. A pesar de que en estudios pre-
combina con otros productos farmacológicos. Serán ne-
vios llevados a cabo con la ivabradina no se evaluó la CdV,
cesarias nuevas investigaciones para el uso de la ivabra-
Moon et al. (44) sí mostraron una mejora de la CdV con el
dina en otros subtipos del STPO.
empleo de betabloqueantes. Sin embargo, los betablo-
queantes solos mostraron una mejora de los componentes LIMITACIONES DEL ESTUDIO. Una posible limitación
físicos del cuestionario SF-36, y fue necesaria la adición de de este estudio es el pequeño tamaño muestral; sin em-
piridostigmina para mejorar el componente mental del bargo, una muestra de estudio pequeña podría verse
SF-36 (44). En nuestro estudio realizado con ivabradina afectada por un error de falsos negativos (tipo II), mien-
sola, observamos mejoras tanto del componente físico tras que en nuestro análisis observamos varios resulta-
como del componente mental del cuestionario SF-36. Esto dos estadísticamente significativos. Otra limitación es
refuerza en mayor medida la mejora de la CdV que experi- que, si bien se aplicó un diseño ciego respecto a la inter-
mentaron los pacientes con el tratamiento de ivabradina. vención tanto a los investigadores del estudio como a los
76 Taub et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1

Ivabradina reduce la frecuencia cardiaca en el STPO 23 DE FEBRERO, 2021:861–7 1

pacientes, muchos de los pacientes apreciaron diferen- Vektor Medical. Todos los demás autores han indicado no tener
cias significativas y sospecharon que estaban recibiendo relaciones relevantes que declarar en relación con el contenido de este
artículo.
el tratamiento de ivabradina. Además, los pacientes fue-
ron tratados tan solo durante 1 mes con ivabradina, y es
posible que sea necesaria una mayor duración del estu-
dio para evaluar posibles efectos a largo plazo. DIRECCIÓN PARA LA CORRESPONDENCIA: Dr. Pam
R. Taub, Division of Cardiovascular Medicine, University
CONCLUSIONES of California-San Diego, 9300 Campus Point Drive, Mail
Code #7414, La Jolla, California 92037, Estados Unidos.
Correo electrónico: [email protected]. Twitter:
El STPO es un trastorno clínico multifactorial y debilitan-
@PamTaubMD, @AdenaZadourian, @JonHsuMD.
te, con una fisiopatología compleja, que causa un deterio-
ro importante de la CdV de los pacientes. Este estudio
muestra que la ivabradina proporciona mejoras notables PERSPECTIVAS
de la frecuencia cardiaca, la CdV y la NA en los pacientes
con un STPO hiperadrenérgico. COMPETENCIAS EN CONOCIMIENTO
MÉDICO: La ivabradina inhibe de forma selectiva la
APOYO DE FINANCIACIÓN Y DECLARACIONES automaticidad del nódulo senoauricular, reduciendo
DE INTERESES DE LOS AUTORES la frecuencia cardiaca sin una disminución de la PA.
En los pacientes con un STPO hiperadrenérgico, este
Se dispuso de una subvención de Amgen para la realización de este
efecto alivia los síntomas y mejora la CdV.
ensayo clínico iniciado por los investigadores. No se dispuso de ninguna
ayuda de financiación para la redacción de este artículo. La Dra. Taub ha
PERSPECTIVA TRASLACIONAL: Serán necesarios
sido consultora de Amgen, Bayer, Esperion, Boehringer Ingelheim, Novo
Nordisk y Sanofi; posee acciones de Epirium Bio; y ha recibido estudios de mayor tamaño y a más largo plazo para
subvenciones de investigación de los NIH (R01 DK118278-01 y R01 identificar las causas subyacentes del STPO
HL136407), la American Heart Association (SDG #15SDG2233005) y el hiperadrenérgico; evaluar la durabilidad del efecto
Departamento de Seguridad Nacional/FEMA (EMW-2016-FP-00788). del tratamiento con ivabradina; y definir las
El Dr. Hsu ha sido consultor de Medtronic, Abbott, Boston Scientific,
características óptimas de momento de aplicación,
Biotronik, Biosense Webster, Zoll Medical, Pfizer, Bristol Myers Squibb y
Janssen Pharmaceuticals; ha recibido subvenciones de investigación de intensidad y duración del tratamiento.
Biosense Webster y Biotronik; y posee acciones de Acutus Medical y

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sensus statement on the definition of orthostatic symptoms of depression and anxiety sensitivity complementarias en la versión online de este
hypotension, neurally mediated syncope and the are impaired in patients with the postural orthos- artículo.
78 de Pablo Zarzosa et al.
Comentario editorial

COMENTARIO EDITORIAL

Ivabradina en el tratamiento del

síndrome de taquicardia ortostática Carmen de Pablo
Zarzosa
postural: Nuevas evidencias
Carmen de Pablo Zarzosaa, Miguel Cayetano Amores Luqueb, Fernando Domínguez Benitoc

E
l síndrome de taquicardia ortostática postural vopatías y el POTS inmunomediado, por sus mecanismo
(POTS) es un síndrome clínico poco conocido. Los fisiopatológicos compartidos (2). Publicaciones recien-
síntomas que provoca conllevan un importante tes han descrito tanto disfunción de fibras autonómicas
deterioro de la calidad de vida, no existiendo hasta el sudomotoras como variantes de POTS en pacientes tras
momento ningún tratamiento totalmente efectivo, con infección por COVID-19 (3, 4). Los pacientes con POTS
recomendación IA. Los pacientes con POTS presentan un hipovolémico tienen un volumen plasmático menor que
aumento de la frecuencia cardiaca igual o superior a 30 controles sanos, con niveles paradójicamente bajos de
latidos por minuto (lpm), al pasar del decúbito a una aldosterona y actividad de renina plasmática normal (5).
posición supina, acompañado de mareos, palpitaciones, Según la Heart Rhytm Society (2) y la Sociedad Car-
sensación de debilidad, fatiga, visión borrosa, cefalea o diovascular canadiense (6)in the absence of another re-
intolerancia al ejercicio. cognized disease. Conventional POTS criteria require an
Se han propuesto múltiples mecanismos fisiopatoló- excessive orthostatic tachycardia in the absence of subs-
gicos, que a su vez dan lugar a distintos subtipos de POTS: tantial orthostatic hypotension, and predominant symp-
hiperadrenérgico, hipovolémico, neuropático, un subtipo toms of orthostatic intolerance, worse with upright
relacionado con hipermovilidad articular y otro con el posture and better with recumbence. POTS is a heteroge-
sistema inmunitario. neous syndrome with likely several underlying patho-
Taub y cols en el presente ensayo clínico (1), evalúan physiological processes, and not a specific disease. The
la eficacia del uso de ivabradina en un subtipo concreto primary panel for this Canadian Cardiovascular Society
de POTS, el hiperadrenérgico. Este se caracteriza por una position statement sought to provide a contemporary up-
activación anormal del sistema nervioso simpático, con date of the best evidence for the evaluation and treatment
elevación de los niveles de noradrenalina en reposo, y es- of POTS. We performed a systemic review of evidence for
pecialmente con la bipedestación. Sin embargo, existe un the evaluation of treatment of POTS using the Grading of
amplio solapamiento entre los mecanismos y la sintoma- Recommendations, Assessment, Development, and Eva-
tología de las diferentes subcategorías de este síndrome. luation (GRADE, el tratamiento actual del POTS debe ini-
El POTS neuropático se caracteriza por una afectación ciarse con medidas no farmacológicas, como el
de las pequeñas fibras autonómicas sudomotoras post- entrenamiento físico y la expansión de volumen, a través
ganglionares de predominio en miembros inferiores (2). de una mayor ingesta de sal y líquidos. Los programas de
La afectación también ocurre a nivel esplácnico, produ- entrenamiento deben priorizar el ejercicio en posición
ciendo un defecto en la venocostricción y un acúmulo de horizontal, por ejemplo bicicleta reclinada, natación, etc.,
la volemia en el sistema venoso. Esta reducción del retor- y añadir gradualmente el ejercicio en posición vertical,
no venoso da lugar a una disminución de la precarga y según tolerancia. Otras medidas serían el uso de prendas
requiere un aumento de la frecuencia cardíaca para man- de compresión abdominal, o posiciones que aumenten la
tener la perfusión periférica, causando la característica precarga (7).
taquicardia refleja. Algunas grupos incluyen en esta cate- En caso de persistencia de síntomas, estaría indicado
goría el POTS asociado a hiperlaxitud articular y conecti- el inicio de medicación. Se han utilizado agonistas alfa

aUnidad Rehabilitación Cardiaca. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, España; b Servicio de
Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, España; cHospital Universitari Joan XIII. Tarragona, España
 de Pablo Zarzosa et al. 79
Comentario editorial

adrenérgicos (midodrina, clonidina), análogos de aldos- miento corto. Con respecto a los criterios de inclusión y
terona (fludrocortisona), anticolinesterásicos (piridos- al diagnóstico de POTS en los pacientes reclutados, la
tigmina), inhibidores de la recaptación de serotonina… frecuencia cardiaca basal era de 94 latidos por minuto,
todos ellos sin una clara eficacia contrastada en ensayos sugiriendo una afectación leve de estos pacientes. De
clínicos y con potenciales efectos adversos importantes hecho, atendiendo a los niveles de frecuencia cardiaca
(8). Los betabloqueantes son probablemente el grupo en decúbito y bipedestación del grupo placebo, es pro-
farmacológico más empleado, destacando los no cardio- bable que gran parte de los pacientes no cumpliesen los
selectivos por su bloqueo sobre la vasodilatación β-2 de- criterios diagnósticos de POTS durante el transcurso del
pendiente de adrenalina. Propranolol demostró una estudio.
disminución en la frecuencia cardiaca y mejoría de los Resulta también llamativo que de los diez pacientes
síntomas, en comparación con placebo (9), pero en un que son inicialmente aleatorizados al grupo de ivabradi-
ensayo posterior, la realización de ejercicio físico fue su- na, tres abandonan el ensayo por efectos adversos (nau-
perior a la toma de propranolol, en la mejoría de la cali- seas y somnolencia, fatiga y fosfenos) antes de completar
dad de vida (10). Los betabloqueantes reducen también el primer mes. Aunque la tasa de abandono no es tan alta
la tensión arterial, lo que limitaría en ocasiones su uso. en los que toman ivabradina en el segundo mes, esto po-
Ivabradina disminuye de forma intrínseca la frecuen- dría estar motivado por el hecho de la proximidad al final
cia cardiaca mediante la inhibición de los canales If del del ensayo, y genera dudas acerca de la tolerancia y por-
nodo sinusal, y ya se había propuesto su potencial papel centaje de abandono del tratamiento, con un tamaño
en el control sintomático y de la frecuencia cardiaca en muestral mayor.
POTS, en pequeños ensayos clínicos abiertos y en estu- No queda claro por qué sólo se ha incluido a los pa-
dios retrospectivos, con resultados prometedores y un cientes con POTS hiperadrenérgico.
buen perfil de tolerancia (11,12). La existencia de varios subtipos de POTS nos obliga a
Taub y cols (1) dirigen el primer ensayo clínico aleato- preguntarnos si el beneficio del tratamiento con ivabra-
rizado, doble ciego, controlado con placebo y con diseño dina sería aplicable al resto. El mecanismo fisiopatológi-
cruzado en pacientes con POTS hiperadrenérgico. En él, co del POTS no hiperadrenérgico no sugiere a priori un
26 pacientes son aleatorizados a recibir ivabradina o pla- beneficio sintomático con ivabradina. En otros subgru-
cebo durante un mes, seguido de una semana de lavado y pos el mecanismo desencadenante común es una precar-
un segundo mes bajo el otro tratamiento. Se realizaron ga baja que condiciona un volumen sistólico menor y por
evaluaciones de parámetros ortostáticos (frecuencia car- consiguiente una taquicardia refleja exagerada. Reducir
diaca, tensión arterial) a las 2 semanas del inicio de cada esta taquicardia refleja podría teóricamente disminuir
grupo, pudiendo titularse el fármaco hasta una dosis transitoriamente el gasto cardíaco y causar presíncope o
máxima de 7,5mg/12 horas en base a dichos parámetros síncope al paciente. Sin embargo, en un pequeño estudio
y a la tolerancia al fármaco. Cada paciente respondía un prospectivo en pacientes con POTS y síncope vasovagal,
cuestionario genérico de calidad de vida (SF-36) al inicio la ivabradina no produjo ningún efecto sobre la tensión
del ensayo, y tras completar cada grupo de tratamiento. arterial ni aumentó la incidencia de síncope (13). No sa-
Se realizó una extracción sanguínea en decúbito supino y bemos realmente el efecto real de la ivabradina sobre
en bipedestación para evaluar los niveles de noradrenali- otros subtipos de POTS y podría tener beneficios por me-
na. En este estudio, ivabradina demostró ser superior a canismos no conocidos. Como se ha mencionado las dife-
placebo en la disminución de la frecuencia cardiaca en rentes subcategorías de POTS frecuentemente se solapan.
decúbito y bipedestación, y consiguió una mejoría de la Los autores contemplan esta posibilidad y por ello omi-
función física y social evaluada con SF-36. Así mismo se ten como criterio de inclusión el aumento de TA sistólica
produjo una tendencia a la disminución de los niveles de > 10 mmHg requerido para el diagnóstico de POTS hipe-
noradrenalina en bipedestación, bajo tratamiento con radrenérgico. Es posible que otras categorías de POTS
ivabradina frente a placebo. Los autores sugieren una po- estén parcialmente representadas en la muestra recluta-
sible regulación a la baja del sistema nervioso simpático da, sin embargo deberían diseñarse otros ensayos para
implicado en la fisiopatología del POTS hiperadrenérgi- estudiar el efecto específico de ivabradina en dichos sub-
co. No se registró ningún efecto adverso grave o no des- tipos.
crito previamente con la toma del fármaco durante el Sería también importante un estudio comparativo
estudio. Todo ello posiciona a la ivabradina como un entre betabloqueantes e ivabradina en estos pacientes
agente tremendamente prometedor en el POTS, al menos con POTS, para determinar su efectividad en controlar la
en el subtipo hiperadrenérgico. sintomatología y la calidad de vida.
Sin embargo, existen algunas áreas a clarificar tras el No queda claro al papel que tendría la determinación
análisis del estudio. Como los mismos autores refieren de los niveles de noradrenalina, previos o durante el se-
es un tamaño muestral pequeño y el tiempo de segui- guimiento, para decidir el inicio o continuación del trata-
80 de Pablo Zarzosa et al.
Comentario editorial

miento. Hubo una fuerte tendencia a la disminución de ría seleccionar a los pacientes que tendrían un mayor be-
noradrenalina de la posición supina a la bipedestación neficio terapéutico con ivabradina.
con ivabradina frente a placebo, aunque sin significación. El estudio de Taub y cols (1) es importante al aportar
Pero sí parece existir una mayor disminución de noradre- beneficios de ivabradina en pacientes con una patología
nalina con este fármaco, en aquellos pacientes que pre- como el POTS, sin tratamiento realmente efectivo. Los re-
sentaban cifras más elevadas en bipedestación. Esto sultados invitan a continuar la investigación con estudios
podría ser explorado en un ensayo con mayor tamaño de mayor tamaño y seguimiento, que incluyan otros sub-
muestral, para confirmar estos hallazgos, lo que permiti- tipos de POTS, para confirmar estos hallazgos.

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 JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1

© 2021 AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION

PUBLICADO POR ELSEVIER

PRESENTE Y FUTURO

REVISIÓN JACC TEMA DE LA SEMANA

Afectación cardiaca en la enfermedad

de Fabry
Revisión JACC Tema de la semana
Maurizio Pieroni, MD, PhD,a James C. Moon, MD,b Eloisa Arbustini, MD,c Roberto Barriales-Villa, MD, PhD,d
Antonia Camporeale, MD, PhD,e Andreja Cokan Vujkovac, MD,f Perry M. Elliott, MBBS, MD,b
Albert Hagege, MD, PhD,g Johanna Kuusisto, MD, PhD,h Aleš Linhart, MD, PhD,i Peter Nordbeck, MD,j
Iacopo Olivotto, MD,k Päivi Pietilä-Effati, MD,l Mehdi Namdar, MD, PhDm

RESUMEN

La enfermedad de Fabry (EF) es un trastorno raro de almacenamiento lisosómico hereditario, ligado al cromosoma X,
que es causado por un déficit de actividad de la α-galactosidasa A que conduce a una acumulación de
globotriasilceramida (Gb3) en los tejidos afectados, incluido el corazón. La afectación cardiovascular suele
manifestarse en forma de hipertrofia ventricular izquierda, fibrosis miocárdica, insuficiencia cardiaca y arritmias, que
limitan la calidad de vida y constituyen las causas más frecuentes de muerte. Tras la introducción de la terapia
sustitutiva enzimática, el diagnóstico y tratamiento tempranos han pasado a ser esenciales para retardar la progresión
de la enfermedad y prevenir las complicaciones cardiacas importantes. Los avances recientes en el conocimiento de la
fisiopatología de la EF sugieren que, además de la acumulación de Gb3, hay otros mecanismos que contribuyen a
producir la aparición de la miocardiopatía de Fabry. Los progresos realizados en las técnicas de diagnóstico por la
imagen han mejorado el diagnóstico y la determinación del estadio de la cardiopatía asociada a la EF, y sugieren que
la inflamación del miocardio desempeña un papel central, a la vez que sientan las bases para investigaciones futuras.
Además, con la reciente autorización del tratamiento oral con chaperonas y los nuevos avances terapéuticos,
el panorama del tratamiento específico para la EF está en rápida evolución. (J Am Coll Cardiol 2021;77:922–36)
© 2021 American College of Cardiology Foundation.

L
a afectación cardiaca constituye la principal causa ciencia cardiaca con fracción de eyección conservada y
de deterioro de la calidad de vida y de muerte en de arritmias ventriculares en los varones de más de
los pacientes con enfermedad de Fabry (EF) (1,2) 30 años y en las mujeres de más de 40 años (3). El daño
y es una causa insuficientemente identificada de insufi- cardiaco se inicia en una etapa temprana de la vida, pro-

aCardiovascular Department, San Donato Hospital, Arezzo, Italia; bBarts Heart Centre, University College London, Londres,
Reino Unido; cCentre for Inherited Cardiovascular Diseases, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italia; dUnidad de
Cardiopatías Familiares, INIBIC, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, CIBERCV, A Coruña, España; eMultimodality
Cardiac Imaging Section, IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese, Milán, Italia; fDepartment of Internal Medicine,
General Hospital Slovenj Gradec, Slovenj Gradec, Eslovenia; gAssistance Publique–Hôpitaux de Paris, Cardiology Department,
Para escuchar el audio del Hôpital Européen Georges Pompidou, París, Francia; hCentre for Medicine and Clinical Research, Kuopio University Hospital
resumen en inglés de este and University of Eastern Finland, Kuopio, Finlandia; i2nd Department of Internal Cardiovascular Medicine, First Faculty of
artículo por el Editor Jefe Medicine, Charles University and General University Hospital, Praga, República Checa; jUniversity Hospital of Würzburg,
del JACC, Dr. Valentin Fuster, Würzburg, Alemania; kCardiomyopathy Unit, Careggi University Hospital, Florencia, Italia; lCardiac Unit, Vaasa Central
consulte JACC.org Hospital, Vaasa, Finlandia; y mHôpitaux Universitaires de Genève, Ginebra, Suiza.

Los autores atestiguan que cumplen los reglamentos de los comités de estudios en el ser humano y de bienestar animal de sus
respectivos centros y las directrices de la Food and Drug Administration, incluida la obtención del consentimiento del paciente
cuando procede. Puede consultarse una información más detallada en el Author Center.

Original recibido el 12 de noviembre de 2020; aceptado el 11 de diciembre de 2020.

ISSN 0735-1097 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.12.024

82 Pieroni et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1

Miocardiopatía de Fabry 23 DE FEBRERO, 2021:922–36

ABREVIATURAS gresa de forma subclínica antes de que aparez-

Y ACRÓNIMOS PUNTOS CLAVE
can síntomas importantes y suele manifes-
AAF = anticuerpos antifármaco tarse en forma de una hipertrofia ventricular • La miocardiopatía asociada a la EF se mani-
CRM = cardiorresonancia magnética izquierda (HVI) que simula una miocardiopa- fiesta principalmente en forma de una HVI.
EF = enfermedad de Fabry tía hipertrófica (MCH) (4,5). En un reciente
Gb3 = globotriaosilceramida reanálisis de 5491 pacientes con un diagnós- • Además de la acumulación de glucoesfingolí-
HVI = hipertrofia ventricular tico clínico de HVI y/o MCH en los que se pidos, los mecanismos secundarios que
izquierda
aplicó un screening de la EF, se observó una conducen al daño cardiaco en la EF son la
liso-Gb3 = globotriaosilesfingosina
prevalencia de variantes genéticas patógenas inflamación y la activación inmunitaria.
MCH = miocardiopatía hipertrófica
del gen GLA del 0,93% en los varones y del
RTG = realce tardío de gadolinio
0,90% en las mujeres (5). • Las pruebas de imagen cardiaca, y en particu-
TSE = terapia sustitutiva enzimática
Tras la introducción de la terapia sustitutiva lar la CRM, son esenciales para el diagnóstico
α-Gal A = α-galactosidasa A
enzimática (TSE), la identificación temprana y la determinación del estadio de la EF.
de la EF y el diagnóstico diferencial respecto a otras cau-
sas de HVI han pasado a tener un papel crucial en los es- • Un tratamiento temprano puede mejorar los
fuerzos por limitar la progresión de la enfermedad (1,6). resultados clínicos en los pacientes con EF
Los avances recientes en el conocimiento de la fisiopato- y miocardiopatía.
logía de la EF y en las técnicas de diagnóstico por la ima-
gen cardiaca han mejorado los métodos diagnósticos y se caracteriza en los varones por la aparición en la infancia
terapéuticos utilizados para las manifestaciones cardia- de síntomas, afectación multiorgánica y progresión rápida
cas de la EF. Además, el panorama terapéutico específico de la enfermedad, con manifestaciones clínicas que afectan
para la EF está en rápida evolución, con la reciente auto- a menudo al corazón, los riñones y el sistema nervioso cen-
rización de una chaperona de administración oral y el tral (1-3). En la figura 1 se resumen las manifestaciones clí-
desarrollo de nuevos tratamientos como las enzimas mo- nicas extracardiacas de la EF según la década de edad en la
dificadas, la terapia de reducción del substrato y los tra- que aparecen. Las variantes genéticas de sentido erróneo
tamientos genéticos (7). que se asocian a la presencia de una actividad residual de
El objetivo de este artículo es presentar una revisión α-Gal A causan una EF de inicio tardío, que afecta predomi-
completa de los conocimientos actuales y la investigación nantemente al corazón (variante cardiaca). Las variantes
en curso sobre la fisiopatología, el diagnóstico y el trata- genéticas asociadas a la variante cardíaca incluyen la p.
miento de la afectación cardiaca en la EF. N215S (prevalente en Norteamérica y Europa), la p.F113L
(prevalente en Portugal) y la IVS4+919G>A (prevalente en
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA EF Taiwán) (10-12).
En el sexo femenino, la inactivación aleatoria del cro-
La EF es un trastorno de almacenamiento lisosómico li- mosoma X (lionización) conduce a un mosaicismo, de tal
gado al cromosoma X y de carácter panétnico, que es cau- manera que algunas células expresan el alelo normal
sado por variantes patogénicas del gen GLA que dan mientras que otras expresan el alelo mutado (13). Esto
lugar a una reducción de la actividad enzimática de la da lugar a manifestaciones heterogéneas, que van de un
α-galactosidasa A (α-Gal A) (1). Esto conduce a una acu- fenotipo asintomático o leve, que se manifiesta en una
mulación lisosómica de globotriaosilesfingosina (Gb3) y fase más avanzada de la vida y afecta a > 1 órgano, a un
del compuesto relacionado globotriaosilesfingosina (li- fenotipo grave que se parece a la EF clásica.
so-Gb3) en los tejidos afectados, como son el corazón, los En los varones con una EF clásica, la confirmación de
riñones, los vasos sanguíneos y el sistema nervioso peri- una reducción grave o ausencia de la actividad de α-Gal A
férico (2). La incidencia descrita de entre 1 por cada es a menudo suficiente para establecer el diagnóstico. Los
40.000 y 1 por cada 117.000 personas puede haber sub- pacientes varones con una EF de inicio tardío presentan
estimado la real, dado que los exámenes de screening de una actividad de α-Gal A residual más alta que la observa-
recién nacidos sugieren una prevalencia de hasta 1 por da en la EF clásica, aunque está muy por debajo de los va-
cada 8800 recién nacidos (8). lores normales. En las mujeres heterocigotas, la actividad
Se han identificado más de 1000 variantes del gen de α-Gal A puede ser normal o ligeramente deficitaria, y el
GLA (1,9) que se clasifican como patogénicas, benignas sin diagnóstico requiere una confirmación genotípica. Por
trascendencia clínica o de trascendencia desconocida (10). consiguiente, todos los diagnósticos de EF deben confir-
Las variantes sin sentido o de sentido erróneo y los codo- marse mediante la realización de pruebas genéticas. Tanto
nes de detención prematura que dan lugar a una ausencia las pruebas enzimáticas como las genéticas pueden reali-
de actividad o a una actividad baja de la enzima α-Gal A zarse con facilidad mediante tarjetas de análisis con gota
suelen asociarse a una EF de inicio temprano clásica, que de sangre seca, y algunos laboratorios de Europa y Estados
J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1 Pieroni et al. 83
23 DE FEBRERO, 2021:922–36 Miocardiopatía de Fabry

FIGURA 1. Señales de alarma para la enfermedad de Fabry en el diagnóstico diferencial

Señales de alarma extracardiacas Señales de alarma cardíacas

Antecedentes
En cualquier Antecedentes familiares de insuficiencia renal Antecedentes familiares de HVI, en especial si no hay
momento y/o ictus evidencia de transmisión de varón a varón

1−2 Dolor neuropático

1−2 Síntomas gastrointestinales Intervalo PQ corto†

Electrocardiografía
1−2 Angioqueratomas Bradicardia
Décadas de edad de presentación

1−2 Córnea verticillata* Incompetencia cronotrópica

Instrumento diagnóstico
1−2 Hipohidrosis, intolerancia al calor/frío y al ejercicio Bloqueos auriculoventriculares†

1−2 Albuminuria HVI con función sistólica normal

Ecocardiografía
bidimensional
3−4 AIT/ictus infantiles y/o criptogénicos Reducción del strain (deformación) longitudinal global

3−4 Pérdida de audición (progresiva o súbita) Dilatación de raíz aórtica leve a moderada

3−4 Dolicoectasia de la arteria basilar, hiperintensidades Engrosamiento de las válvulas mitral y aórtica
crónicas de la sustancia blanca en la RM encefálica con insuficiencia leve a moderada

Cardiorresonancia
3−4 Proteinuria Hipertrofia de músculos papilares

magnética
3−4 Insuficiencia renal Realce tardío de gadolinio posterolateral de capa media

3−4 Linfedema T1 nativo bajo

Señales de alarma para la enfermedad de Fabry en el diagnóstico diferencial de pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y/o miocardiopatía hipertrófica
idiopáticas. *En ausencia de causas yatrogénicas (cloroquina/amiodarona). †Intervalo PQ corto en los estadios iniciales; los bloqueos auriculoventriculares y de rama del haz
son más frecuentes en la enfermedad avanzada. Eco-2D = ecocardiografía bidimensional; RM = resonancia magnética; AIT = accidente isquémico transitorio.

Unidos proporcionan el servicio gratuitamente, a menudo con los efectos mecánicos, la acumulación de Gb3 desen-
en el contexto de proyectos de investigación respaldados cadena otros procesos secundarios que dan lugar a un
por empresas productoras de medicamentos. Tras la con- deterioro bioquímico y funcional en los miocitos (figu-
firmación diagnóstica, se recomienda vivamente un scree- ra 2B). Los estudios realizados in vitro muestran que la
ning genético familiar en cascada, según el patrón de Gb3 intralisosómica causa un deterioro de la endocitosis
transmisión hereditaria ligada al cromosoma X (1). y la autofagia, induce la apoptosis e interfiere en la pro-
ducción de energía mitocondrial (17). La depleción de
FISIOPATOLOGÍA DE LA AFECTACIÓN energía y los factores tróficos, como la esfingosina, pue-
CARDIACA EN LA EF den activar vías de hipertrofia celular que son comunes a
las de otras MCH. Los estudios realizados en miocardioci-
La acumulación de Gb3 afecta a todos los tipos de células y tos aislados de biopsias endomiocárdicas han puesto de
tejidos del corazón, incluidos los miocitos, las células endo- manifiesto que los glucoesfingolípidos intracelulares
teliales y de músculo liso de los vasos intramiocárdicos, el provocaron una disfunción de los miofilamentos sarco-
endocardio, los fibroblastos valvulares y el tejido de con- méricos y una miofibrillolisis (18). Birket et al. (19) pu-
ducción cardiaco (14). La acumulación miocárdica conduce sieron de relieve la aparición de una potenciación de la
a una HVI y disfunción diastólica progresivas. La afectación función de los canales de sodio y calcio que dio lugar a
de los vasos intramurales induce alteraciones estructurales unos potenciales de acción espontáneos más elevados y
y funcionales, que causan una isquemia miocárdica (15). La más breves en los miocardiocitos de la EF derivados de
fibrosis y la afectación del tejido de conducción cardiaco células madre pluripotenciales inducidas. Estas observa-
subyacen en la aparición de arritmias ventriculares y tras- ciones sugirieron que los glucoesfingolípidos almacena-
tornos de la conducción (figura 2A). dos podrían alterar la expresión de los canales iónicos
Sin embargo, la acumulación de Gb3 no explica la tota- y/o el tráfico por la membrana celular, alterando con ello
lidad del espectro de la fisiopatología de la EF (16). Junto las propiedades eléctricas de los miocardiocitos. Namdar
84 Pieroni et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1

Miocardiopatía de Fabry 23 DE FEBRERO, 2021:922–36

FIGURA 2. Fisiopatología de la EF

A Acumulación de
Gb3 y liso-Gb3

Miocitos Vasos Tejido de conducción

intramiocárdicos

Hipertrofia
ventricular Muerte Isquemia
izquierda celular miocárdica

Disfunción diastólica Fibrosis

miocárdica

Disfunción sistólica Arritmias

Alteraciones de
la conducción cardíaca

B
Defecto
genético

Disfunción del retículo

endoplásmico Disfunción
Disfunción del Lisosoma de canal iónico
aparato de Golgi

Gb3 Proteínas degradadas

Gb3
Proteínas oxidadas
Gb3 Gb3 Gb3 — liso-Gb3
Disfunción
mitocondrial
Deterioro de
la producción
de energía Deterioro de
la autofagia
Apoptosis

Célula de
Disfunción presentación de antígenos
sarcomérica

cd1d

TLR4

Inflamación iNKT

(A) Fisiopatología clásica de la enfermedad de Fabry (EF) como enfermedad de almacenamiento miocárdica y (B) vías secundarias descritas
recientemente en la EF. Gb3 = globotriaosilceramida; iNKT = linfocito T citotóxico natural invariante; liso-Gb3 = globotriaosilesfingosina;
TLR4 = receptor toll-like 4.
J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1 Pieroni et al. 85
23 DE FEBRERO, 2021:922–36 Miocardiopatía de Fabry

ILUSTRACIÓN CENTRAL Evolución propuesta de la afectación cardiaca en la enfermedad de Fabry

Almacenamiento Inflamación - Hipertrofia Fibrosis - Disfunción

Disfunción celular Hipertrofia Daño celular

Muerte celular Inflamación Fibrosis

Progresión de Almacenamiento Disfunción Hipertrofia ventricular Miocardiopatía

la enfermedad lisosómico miocárdica izquierda avanzada

Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca

Ausencia de Dolor torácico
Progresión clínica con fracción de con fracción de
síntomas cardiacos Arritmias
eyección conservada eyección reducida

Alteraciones tempranas T2 focal alto T2 focal/global alto

ECG/Exploraciones Deterioro de SLG
del ECG T1 bajo T1 bajo/pseudonormal
de imagen T1 bajo
Reducción del FSM RTG inferolateral basal RTG extenso

LisoGb3 Troponina T NT-proBNP alto

Troponina T
Biomarcadores (proteómica) de alta sensibilidad (biomarcadores
de alta sensibilidad
(metabolómica) NT-proBNP de fibrosis)

Medios principales Screening neonatal

Diagnóstico temprano Screening de población de alto riesgo
de diagnóstico Screening familiar

Inflamación
Fibrosis
Hipertrofia

Almacenamiento
Vías secundarias

Previsión de eficacia de TSE

Pieroni, M. et al. J Am Coll Cardiol. 2021;77(7):922–36.

Evolución propuesta de los estadios de la afectación cardiaca en la enfermedad de Fabry (EF) junto con la progresión clínica, técnicas de diagnóstico por la imagen,
biomarcadores, principales formas de diagnóstico, y en relación con la eficacia esperada del tratamiento. ECG = electrocardiografía; TSE = terapia sustitutiva enzimática;
SLG = strain (deformación) longitudinal global; RTG = realce tardío de gadolinio; liso-Gb3 = globotriaosilesfingosina; FSM = flujo sanguíneo miocárdico;
NT-proBNP = propéptido natriurético cerebral aminoterminal.

et al. (20) propusieron que el aumento de la velocidad de existentes respaldan también el papel de la inflamación
conducción en el miocardio auricular y ventricular era en la EF y en otros trastornos de almacenamiento lisosó-
una posible causa de las anomalías electrocardiográficas mico (16, 23-26). El déficit de α-Gal A limita la degrada-
en la EF, entre las que se encuentran la de un intervalo PR ción, con lo que favorece la acumulación de los antígenos
corto sin indicios de la presencia de una vía accesoria. lipídicos, mientras que la Gb3 y la liso-Gb3 pueden actuar
El modelo de la EF como una simple miocardiopatía de por sí también como antígenos que activan los linfoci-
por almacenamiento ha sido puesto en duda también por tos T citotóxicos naturales invariantes y dan lugar a una
los estudios de diagnóstico por la imagen realizados con inflamación crónica y autoinmunidad (23-25) (figura 2B).
cardiorresonancia magnética (CRM) mediante mapeo T1 Los efectos que se producen a través de los glucoesfingo-
y T2 que han permitido determinar el contenido lipídi- lípidos son abolidos por los anticuerpos dirigidos contra
co y la inflamación del miocardio en diferentes estadios el receptor toll-like 4, lo cual sugiere un papel fundamen-
de la enfermedad y han sugerido un papel central de la tal de esta vía inflamatoria (23,24) que promueve el re-
inflamación en la progresión inicial de la EF (21,22) (ilus- modelado de la matriz extracelular y la fibrosis a través
tración central). Las evidencias clínicas y experimentales de la acción del factor de crecimiento tumoral β (25). Una
86 Pieroni et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1

Miocardiopatía de Fabry 23 DE FEBRERO, 2021:922–36

FIGURA 3. Señales de alarma de la EF

Linfedema
HVI
Hipohidrosis concéntrica
MANIFESTACIONES DIAGNÓSTICO POR
CLÍNICAS Intolerancia Dolor Reducción LA IMAGEN CARDIACO
a calor/frío neuropático Hipertrofia de del SLG
músculos papilares
Síntomas
gastrointestinales Engrosamiento
Pérdida Dilatación
de las válvulas
de audición Dolicoectasia Córnea de la raíz
mitral y aórtica
de arteria verticillata aórtica
RTG basal
basilar
Angioqueratomas inferolateral
Insuficiencia Arritmias HVD con
renal inexplicadas Ictus infantil función
T1 bajo normal
Dolor torácico ICFEc Diagnóstico
establecido de
enfermedad
Reducción de Fabry
Ondas T del cociente
Voltaje negativas de onda T* Troponina de
Aumento
de QRS alto inferolaterales alta sensibilidad Reducción
Reducción de lisoGb3
elevada de la FGe
de la duración en plasma
de la onda P
Incompetencia
cronotrópica
Bradicardia NT-proBNP
elevado RESULTADOS
ECG Intervalo
Proteinuria
PQ corto ANALÍTICOS

Bloqueos
auriculoventriculares Microalbuminuria

Señales de alarma cardiacas y sistémicas con una probabilidad creciente de diagnóstico de la EF de los círculos externos y/o de color más claro a los internos y/o
de color más oscuro. *cociente de onda T= cociente (Tinicio-Tmáxima)/(Tmáxima-Tfinal). FGe = filtración glomerular estimada; SLG = strain (deformación)
longitudinal global; ICFEc = insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; HVI = hipertrofia ventricular izquierda; NT-proBNP = propéptido
natriurético cerebral aminoterminal; HVD = hipertrofia ventricular derecha; otras abreviaturas como en la figura 2.

autofagia defectuosa fomenta también la inflamación a tratamiento de la cardiopatía asociada a la EF. Aunque el
través de los activadores del inflamasoma y libera espe- diagnóstico temprano continúa siendo esencial para op-
cies moleculares oxidativas reactivas (23). Yogasunda- timizar el beneficio aportado por los tratamientos espe-
ram et al. (26) han descrito recientemente una elevación cíficos para la enfermedad (1-3), parece claro que una
de biomarcadores inflamatorios y del remodelado car- determinación exacta del estadio de la afectación cardia-
diaco que estaba correlacionada con la progresión de la ca mediante técnicas de diagnóstico por la imagen y bio-
enfermedad en los pacientes con EF, mientras que se ob- marcadores tiene repercusiones clínicas importantes.
servó una activación inflamatoria crónica en biopsias en- En los registros de la EF, se describe la presencia de
domiocárdicas de pacientes con EF (27). Knott et al. (15) una HVI en un 53% de los varones y en ≥ 33% de las mu-
han relacionado recientemente la inflamación miocárdi- jeres a partir de la tercera década de la vida, de tal mane-
ca con una disfunción microvascular y anomalías de la ra que un 60% de los pacientes presentan síntomas que
perfusión en la afectación cardiaca inicial. incluyen una insuficiencia cardiaca con fracción de eyec-
ción conservada, dolor torácico y arritmias (1-3). Así
DIAGNÓSTICO Y DETERMINACIÓN DEL pues, debe sospecharse la EF en los pacientes adultos
ESTADIO DE LA AFECTACIÓN CARDIACA que presentan estos síntomas con un origen poco claro.
Según el abordaje escalonado que se ha propuesto ante-
Las nuevas perspectivas sobre la fisiopatología de la en- riormente para el estudio diagnóstico de las miocardio-
fermedad y la obtención de datos a largo plazo con el em- patías (28), la identificación de señales de alarma
pleo de la TSE han aportado información útil para el extracardiacas debe conducir a un mayor grado de sospe-
J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1 Pieroni et al. 87
23 DE FEBRERO, 2021:922–36 Miocardiopatía de Fabry

FIGURA 4. Diagrama de flujo propuesto para el diagnóstico de la EF en los pacientes con una HVI idiopática

Hipertrofia ventricular
izquierda inexplicada

Señales de alarma
Screening sistemático con extracardíacas de la
análisis enzimático/genético enfermedad de Fabry
mediante gota de sangre seca

Sí No

Señales de alarma
Sexo Sexo
cardiacas de la
femenino masculino
enfermedad de Fabry

Cardiorresonancia
Actividad Sí No magnética con realce
enzimática tardío de gadolinio y
mapeo T1

Ausente/
Normal
reducido

T1 bajo*
Análisis genético
Realce tardío
de gadolinio
posterolateral
Variante de
Variante Variante
trascendencia
patogénica benigna
incierta

Diagnóstico
Diagnóstico de Evaluación de la
de enfermedad
enfermedad patogenicidad
de Fabry
de Fabry de la variante**
improbable

Enfoque diagnóstico sugerido de señales de alarma en pacientes con una HVI idiopática. El screening sistemático de pacientes con HVI constituye un enfoque alternativo.
*Los valores de T1 nativo bajos refuerzan o generan la sospecha de EF. Los valores de T1 nativos normales no descartan la EF y se observan excepcionalmente en pacientes no
tratados con una HVI leve (en su mayor parte mujeres) o en la enfermedad avanzada debido a la “pseudonormalización”. Con los valores de T1 nativos normales, el análisis
genético continúa estando indicado si hay otros signos que sugieren una EF. **Mediante la determinación de los niveles de liso-Gb3 y biopsia endomiocárdica. Abreviaturas
como en las figuras 2 y 3.
88 Pieroni et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1

Miocardiopatía de Fabry 23 DE FEBRERO, 2021:922–36

FIGURA 5. Un caso representativo de la variante cardiaca p.N215S con HVI apical

Una mujer de 54 años nos fue remitida por dolor torácico sin ninguna señal de alarma sistémica que sugiriera una EF. (A) La electrocardiografía mostró la presencia de ondas
T negativas gigantes. (B) La ecocardiografía bidimensional mostró una miocardiopatía hipertrófica (MCH) apical con reducción de la velocidad sistólica y (C) y diastólica en el
Doppler tisular. (D y E) La cardiorresonancia magnética confirmó la MCH apical confirmada con (F) valores de T1 miocárdico bajos (857 ± 20 ms; valor de referencia normal
984 ± 18 ms) que sugerían una EF. El análisis genético detectó la mutación N215S que causa la variante cardiaca de la EF.

cha respecto a la EF clásica (figuras 1, 3 y 4). En los pacien- gradiente de strain (deformación) circunferencial de
tes con la variante cardiaca de la EF, el diagnóstico base a vértice y la hipertrofia ventricular derecha con
diferencial respecto a otras MCH resulta más difícil en función sistólica normal, pero ninguno de ellos es patog-
ausencia de manifestaciones sistémicas, teniendo en nomónico (4). En los portadores de variantes patogéni-
cuenta que en la EF se han descrito todos los patrones de cas, el strain longitudinal global y el speckle tracking
la HVI (figura 5). Las señales de alarma cardiológicas pue- (rastreo de marcas) permiten una detección temprana de
den descartar la EF, con una sensibilidad y especificidad la afectación cardiaca con independencia de la HVI (4).
variables (29), en el diagnóstico de los pacientes con una La CRM ha pasado a desempeñar un papel central en
HVI o MCH idiopáticas (figuras 1, 3 y 4). Hay alteraciones el diagnóstico diferencial inicial y la determinación del
electrocardiográficas sutiles, como un intervalo PQ corto estadio de la EF cardiaca (figura 4). Los signos caracterís-
y anomalías de la repolarización, que preceden a la HVI y ticos son el realce tardío de gadolinio (RTG), inicialmente
que pueden observarse desde la infancia (20,30). La mio- en la pared inferolateral basal, y un T1 nativo bajo, que
cardiopatía progresiva se asocia a un voltaje elevado, un refleja probablemente el almacenamiento miocárdico de
patrón de strain ventricular izquierdo y una inversión de glucoesfingolípidos y aparece antes de que se produzca
la onda T en las derivaciones precordiales. Puede apare- una HVI importante. La EF consiste predominantemente
cer una depresión del segmento ST-T y una inversión de en una enfermedad de almacenamiento intracelular, a di-
la onda T en las derivaciones inferolaterales, que reflejan ferencia de lo que ocurre en la amiloidosis cardiaca; por
una fibrosis posterolateral (figuras 5 y 6). La ecocardio- tanto es habitual que el volumen extracelular sea normal,
grafía es importante para el diagnóstico inicial y el segui- excepto en las zonas con un RTG positivo (15,30-32).
miento de la miocardiopatía asociada a la EF. Los signos La aplicación de la CRM multiparamétrica ha aportado
característicos son la HVI concéntrica, la hipertrofia des- nuevas perspectivas de gran valor para la biología miocár-
proporcionada de los músculos papilares, la pérdida del dica de la EF en diferentes estadios, así como sobre las res-
J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1 Pieroni et al. 89
23 DE FEBRERO, 2021:922–36 Miocardiopatía de Fabry

FIGURA 6. Un caso representativo de una mujer de 59 años con una EF clásica (c.124-125delAT) que mostró una progresión progresiva del daño y la inflamación del
miocardio

(Arriba) Inicial. (Abajo) Cambios en un seguimiento de 2 años. (A y E) Progresión electrocardiográfica (inversión de la onda T más extensa y más profunda). (B y F) Realce
tardío de gadolinio (RTG) inferolateral basal de nueva aparición con progresión de la fibrosis (flecha roja). (C y G) T1 bajo (875 ± 22 ms; valor de referencia normal
984 ± 18 ms). (D y H) Mapeo de T2 con un aumento de la señal T2 (edema) de nueva aparición en el área de RTG (flecha negra). Abreviaturas como en las figuras 2 y 3.

puestas de los pacientes a tratamientos específicos. En un valores de T2 en los segmentos con RTG, un aumento de la
estudio prospectivo observacional en el que se incluyó a troponina y el propéptido natriurético tipo B aminoterminal,
182 pacientes con EF, Nordin et al. (21) propusieron un alteraciones electrocardiográficas y un deterioro del strain
modelo de 3 fases de la progresión de la EF cardiaca: longitudinal global. En estos pacientes, tanto la elevación del
1) acumulación, que se inicia en la infancia y se caracteriza T2 relacionada con el RTG como la global fueron superiores
por una reducción progresiva de T1 sin HVI ni RTG; 2) in- a las observadas en otros trastornos miocárdicos (por ejem-
flamación y/o hipertrofia, con un T1 bajo, una HVI inicial plo, MCH sarcomérica). La elevación persistente de T2 y de la
(sobre todo en los varones) y signos de inflamación en el troponina a lo largo de 1 año sugirió un edema y lesión cró-
mapeo T2 en el segmento inferolateral basal, asociados a nicos del miocardio, con un deterioro clínico asociado a ello
un RTG (que a veces precede a la HVI, en especial en las (32). Si son validadas por métodos histológicos o de otro
mujeres y en los pacientes de Taiwán que presentan la va- tipo, estas observaciones podrían demostrar un papel fun-
riante IVS4); y 3) fibrosis y/o deterioro, con valores de T1 damental de la inflamación en la patogenia de la EF, con po-
crecientes (pseudonormalización) y RTG con adelgaza- sibles consecuencias para el tratamiento.
miento de la pared en el segmento inferolateral basal (21). De manera asociada a la evaluación clínica y de diag-
El aumento de la hipertrofia miocárdica frente al compo- nóstico por la imagen, biomarcadores como la troponina
nente de almacenamiento, el aumento de la fibrosis inters- y el propéptido natriurético tipo B aminoterminal son
ticial y de reemplazo, y la inflamación miocárdica son importantes para la determinación del estadio de la afec-
posibles mecanismos conducentes a la pseudonormaliza- tación cardiaca (ilustración central). Los resultados preli-
ción progresiva de T1 en las fases avanzadas. Otros grupos minares sugieren también la existencia de una correlación
de investigadores han descrito un T1 nativo bajo detecta- entre los biomarcadores del remodelado cardiaco y la
ble en hasta un 59% de los pacientes con HVI negativa y inflamación y la progresión de la enfermedad (26). Las
que se asoció a un empeoramiento clínico en un segui- concentraciones de liso-Gb3 aumentan desde la infancia
miento de 12 meses, mientras que hubo una reducción del y su determinación puede ser útil para evaluar la patoge-
flujo sanguíneo miocárdico que pareció preceder a la dis- nicidad de las variantes del gen GLA de trascendencia in-
minución del T1 en la fase inicial (30,31). cierta (33), mientras que continúa existiendo una
Por lo que respecta al mapeo T2, Augusto et al. (32) pu- controversia respecto al papel que pueda desempeñar la
sieron de manifiesto que cuando había un RTG se observa- liso-Gb3 en el seguimiento de la enfermedad. Puede con-
ban asociaciones significativas entre el aumento de los templarse el uso de la biopsia endomiocárdica con mi-
90 Pieroni et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1

Miocardiopatía de Fabry 23 DE FEBRERO, 2021:922–36

FIGURA 7. Fármacos actualmente autorizados y en fase de investigación para la EF

Células madre
Gen terapéutico Gen terapéutico

Vector vacío

Terapia génica in vivo Terapia génica ex vivo

Vector modificado inyectado Células modificadas inyectadas

al paciente de nuevo al paciente

Defecto
genético

α-Gal A con alteración

del plegamiento α-Gal A anormal
Receptor de M6P

Terapia de chaperonas Terapia sustitutiva

α-Gal A con enzimática
plegado correcto

Lisosomas
Inhibidor

Lisosomas
Terapia de reducción de substrato Anticuerpos anti-TSE

Representación esquemática del mecanismo de acción de los tratamientos autorizados y de investigación para la EF. α-Gal A = α-galactosidasa A; TSE = terapia sustitutiva
enzimática; otras abreviaturas como en la figura 2.

croscopía electrónica para el diagnóstico de la EF en los TERAPIA SUSTITUTIVA ENZIMÁTICA. La TSE se admi-
pacientes con variantes de trascendencia desconocida y nistra cada dos semanas por vía intravenosa y está indi-
concentraciones de liso-Gb3 bajas (figura 4). cada en los pacientes sintomáticos con un diagnóstico
establecido de EF. La TSE ha modificado profundamente
MANEJO CLÍNICO DE LA EF CARDIACA la evolución natural de la EF y ha mejorado la calidad de
vida de los pacientes a través de un tratamiento eficaz
El objetivo principal del tratamiento de la EF es prevenir del dolor neuropático, las manifestaciones gastrointesti-
la progresión de la enfermedad y el daño irreversible en nales, así como la intolerancia al calor y al ejercicio (1-
los órganos. Un manejo óptimo de los pacientes con EF 3,6). Los estudios de seguimiento a largo plazo y los
requiere un abordaje multidisciplinario en el que se cuen- datos de registros ponen de manifiesto que la TSE retra-
te con médicos de diferentes especialidades, enfermeras sa la progresión de la cardiopatía y reduce la tasa de
especializadas y un apoyo psicológico (3). El tratamiento eventos cardiovasculares (1-3,6). La evidencia existente
farmacológico de la EF incluye el empleo de terapias espe- sugiere que la HVI puede prevenirse con un tratamiento
cíficas para la enfermedad, así como el de terapias desti- temprano (figura 8), y se ha descrito una regresión de la
nadas al control de los síntomas cardiovasculares y la HVI leve en pacientes con los fenotipos clásico y cardia-
prevención de los eventos cardiovasculares mayores.
co, si bien la evidencia existente respecto a las variantes
TERAPIAS ESPECÍFICAS PARA LA EF. Los tratamien- de la EF cardiaca de inicio tardío es limitada. En la EF
tos específicos para la EF que han sido autorizados son la cardiaca avanzada, la respuesta a la TSE es escasa (ilus-
TSE y la chaperona farmacológica migalastat, y hay tam- tración central) (1-3,6), y no hay datos que sugieran efec-
bién nuevos enfoques terapéuticos en fase de desarrollo to alguno sobre la fibrosis miocárdica y la progresión de
(7) (tabla 1 y figura 7). la HVI.
J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1 Pieroni et al. 91
23 DE FEBRERO, 2021:922–36 Miocardiopatía de Fabry

FIGURA 8. Efecto a largo plazo de la TSE inicial

Un varón de 42 años con una EF clásica (c.946delG) después de 19 años de TSE. (A) Angioqueratomas en la región del tronco en la zona de baño. (B) Electrocardiograma
normal con bradicardia sinusal. (C) Ecocardiografía que muestra una reducción leve del strain longitudinal en el segmento basal posteroinferior. (D y E) CRM sin signos de HVI
ni de RTG (D) pero con valores de T1 miocárdico bajos (820 ms; valor de referencia normal 959 ± 20 ms) (E). Abreviaturas como en las figuras 2, 3, 5 y 7.

Hay varios factores que influyen en la respuesta car- riantes susceptibles del gen GLA, definidas por la presen-
diaca a la TSE, entre ellos el fenotipo, el sexo, el momento cia de una actividad residual de α-Gal A de al menos un
de administración y la posología de la TSE y la aparición 3% del nivel normal y por un aumento de la actividad de
de anticuerpos antifármaco (AAF) dirigidos contra la al menos un 20% en presencia de 20 µM de migalastat en
α-Gal A exógena (1-3,34). los linfocitos de pacientes cultivados.
Los ensayos clínicos y los estudios de prolongación en
Tratamiento con chaperonas. Las chaperonas son molé- diseño abierto han mostrado que el tratamiento con mi-
culas de iminoazúcares, de administración oral, que se galastat se asoció a una reducción significativa del índice
unen al dominio catalítico de la α-Gal A y fomentan su de masa ventricular izquierda (35). Sin embargo, los
plegamiento adecuado y su transporte al lisosoma. Estas datos recientes obtenidos en la práctica clínica real han
mismas moléculas, a dosis superiores, pueden actuar puesto de manifiesto una discrepancia significativa entre
como inhibidores de la α-Gal A. La molécula chaperona la susceptibilidad al tratamiento predicha in vitro y el au-
migalastat ha sido autorizada para la administración mento efectivo de la actividad de la α-Gal A in vivo y la
cada dos días en pacientes adultos portadores de las va- consiguiente respuesta clínica en algunas variantes gené-
92 Pieroni et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1

Miocardiopatía de Fabry 23 DE FEBRERO, 2021:922–36

TABLA 1. Tratamientos actualmente aprobados y en fase de desarrollo para la enfermedad de Fabry

Mecanismo Vía de
Nombre del fármaco de acción administración Dosis Observaciones
Autorizado
Agalsidasa alfa Terapia sustitutiva Intravenosa 0,2 mg/kg/cada dos semanas La agalsidasa alfa es la proteína α-galactosidasa A humana producida en
enzimática una línea celular humana mediante tecnología de ingeniería genética.*
Agalsidasa beta Terapia sustitutiva Intravenosa 1,0 mg/kg/cada dos semanas La agalsidasa beta es una forma recombinante de α-galactosidasa A
enzimática humana y se produce mediante tecnología de ADN recombinante
con el empleo de un cultivo de células de ovario de hámster chino.
La secuencia de aminoácidos de la forma recombinante, así como la
secuencia de nucleótidos que forma su código genético, son idénticos
a los de la forma natural de la α-galactosidasa A.†
En los pacientes con una enfermedad de Fabry de inicio tardío, debe
considerarse la posible conveniencia de una TSE si hay signos
analíticos, histológicos o de diagnóstico por la imagen de lesión
cardiaca, renal o del sistema nervioso central, incluso en ausencia
de los síntomas típicos de la enfermedad de Fabry.‡
Si no hay signos patológicos tisulares relacionados con la enfermedad
de Fabry demostrables ni síntomas clínicos, la TSE puede no ser
apropiada, en especial en pacientes heterocigotas; sin embargo, estas
pacientes deben ser objeto de una vigilancia regular por parte de un
equipo de asistencia multidisciplinario.
La TSE no se recomienda en los pacientes con variantes de la
α-galactosidasa benignas bien caracterizadas.‡
Migalastat Chaperona Oral 123 mg/cada dos días Indicada tan solo para pacientes adultos con variantes de la
farmacológica α-galactosidasa susceptibles de tratamiento con migalastat (es decir,
una variante de GLA cuya traducción dé lugar a proteínas α-Gal A que
pueden ser estabilizadas por el migalastat, con lo que se restablece su
gráfico hacia los lisosomas y su actividad intralisosómica).
Sin tomar alimentos 2 h antes y después de la toma.§
No se recomienda en los pacientes con variantes de la α-galactosidasa
benignas bien caracterizadas.‡
En fase de desarrollo
(ensayos clínicos de
fase III)||*
Pegunigalsidasa-alfa Terapia sustitutiva Intravenosa 1 mg/kg/cada dos semanas Producida en células de tabaco y modificada químicamente con
enzimática polietilenglicol
Tres ensayos clínicos de fase III en curso.
Moss-aGal Terapia sustitutiva Intravenosa Se está evaluando con Producida en musgo.
enzimática 0,2 mg/kg para determinar la Ensayo de fase I finalizado. Planificación de estudios de fase II y III en
farmacocinética y la seguridad curso.
Venglustat TRS Oral 15 mg/una vez al día Ensayo de fase II a largo plazo en curso.
Planificación de ensayos de fase III en curso.
Lucerastat TRS Oral 1,0 g/dos veces al día (ajuste Ensayo de fase III en curso en pacientes con enfermedad de Fabry que
de la dosis según la función presentan dolor neuropático.
renal)

*Shire Pharmaceuticals Limited. Agalsidasa alfa. Ficha técnica (resumen de características del producto). † Sanofi Genzyme. Agalsidasa beta. Ficha técnica (resumen de características del producto). ‡ Ortiz A,
Germain DP, Desnick RJ, et al. Fabry disease revisited: management and treatment recommendations for adult patients. Mol Genet Metab 2018;123:416−27. § Amicus Therapeutics UK Limited. Clorhidrato de
migalastat. Ficha técnica (resumen de características del producto). || Información sobre los tratamientos en fase de desarrollo tomada de ClinicalTrials.gov.
TSE = terapia sustitutiva enzimática; TRS = terapia de reducción del substrato.

ticas (36). Es posible que esto esté relacionado con las es esencial para evaluar la progresión de la enfermedad y
limitaciones intrínsecas que tiene la prueba de suscepti- requiere un abordaje multidisciplinario. La progresión de
bilidad in vitro y los posibles efectos inhibidores del mi- la enfermedad puede ser diversa en distintos órganos, en
galastat dependientes de la posología empleada. Estos especial en los pacientes tratados con una TSE, como con-
datos sugieren que debe realizarse una supervisión cui- secuencia de la existencia de vías secundarias específicas
dadosa de la respuesta bioquímica y clínica al tratamien- de lesión y de la respuesta diversa al tratamiento en dis-
to con chaperonas para confirmar su eficacia clínica. tintos tejidos. En consecuencia, recientemente se ha vali-
dado un sistema de puntuación clínica multiparamétrico
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES CARDIA- (37). El papel que debe desempeñar la liso-Gb3 en el se-
CAS Y SUPERVISIÓN TERAPÉUTICA. Además de las te- guimiento de la evolución de la enfermedad y de la efica-
rapias específicas para la EF, son necesarios tratamientos cia del tratamiento continúa siendo objeto de controversia,
convencionales para abordar las manifestaciones cardio- si bien se están investigando nuevos biomarcadores,
vasculares de la enfermedad. En un reciente documento como los microRNA y las isoformas de la liso-Gb3. El uso
de consenso se ha presentado una actualización de las de nuevas técnicas de CRM para el seguimiento de la EF
recomendaciones de expertos (3). La supervisión clínica parece prometedor. Un estudio reciente ha puesto de ma-
J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1 Pieroni et al. 93
23 DE FEBRERO, 2021:922–36 Miocardiopatía de Fabry

nifiesto que, en pacientes que no han recibido anterior- rigidos específicamente al tejido miocárdico, con un
mente tratamiento con TSE, 1 año de TSE atenuó la aumento de la capacidad de administración y una reduc-
reducción de T1, con pequeñas disminuciones del grosor ción de la inmunogenicidad (en comparación con los vec-
máximo de la pared y una estabilización del índice de tores convencionales de adenovirus), en primates no
masa ventricular izquierda. Sin embargo, en los pacientes humanos. Por último, se continúan desarrollando sistemas
con una enfermedad avanzada y una TSE establecida, la de administración génica. La encapsulación del mRNA de
CRM mostró un aumento de T2 a 1 año en el área de RTG α-Gal humano dentro de nanopartículas lipídicas aumentó
y un empeoramiento del strain longitudinal global (22). las concentraciones de α-Gal en el hígado, el corazón y los
riñones, en ratones y en primates no humanos (42).
NUEVOS TRATAMIENTOS EN FASE DE DESARROLLO.
Entre las estrategias terapéuticas que están actualmente
RETOS ACTUALES Y VÍAS PARA
en fase de desarrollo se encuentran las TSE de segunda LA INVESTIGACIÓN FUTURA
generación, las terapias de reducción del substrato y las
terapias génicas y de mRNA (8) (tabla 1 y figura 7). Se han Aunque la TSE ha modificado de manera importante la
desarrollado métodos de TSE derivados de plantas para evolución natural de la EF, la afectación cardiaca continúa
reducir la formación de AAF y mejorar la biodistribución siendo un factor determinante clave del pronóstico. La TSE
de la enzima. La pegunigalsidasa-α es una nueva forma temprana aporta un beneficio por lo que respecta a las ma-
pegilada de la α-Gal A producida en un sistema ProCellEx nifestaciones cardiacas, pero en los casos más avanzados
(Protalix Biotherapeutics, Carmiel, Israel) con una semi- los beneficios clínicos son limitados. Se han propuesto va-
vida en la circulación más prolongada y un aumento de la rios mecanismos que podrían reducir la eficacia de la TSE
captación cardiaca y renal, en comparación con las que en el tejido miocárdico. Los estudios histológicos han
muestran las TSE actuales (38). puesto de manifiesto que la eliminación de los depósitos
La terapia de reducción del substrato se basa en la ad- de Gb3, aun siendo significativa en las células endoteliales,
ministración oral de iminoazúcares que inhiben directa- parece ser limitada en los miocardiocitos (43). La elimina-
mente la síntesis de glucoesfingolípidos, con lo que ción de los depósitos en las células endoteliales se ve faci-
reducen la carga celular de Gb3. Estos fármacos, que han litada por su recambio metabólico más alto que el que se
sido validados anteriormente en la enfermedad de Gau- da en células con una diferenciación terminal, como los
cher, pueden administrarse con independencia de cuál miocitos y los podocitos renales. Además, las concentra-
sea el genotipo de la EF. En la actualidad hay dos terapias ciones miocárdicas de la enzima exógena pueden ser signi-
de reducción del substrato, el venglustat y el lucerastat, ficativamente inferiores a las que se alcanzan en las células
que se están estudiando en ensayos clínicos de fase II y endoteliales. Se ha debatido también la importancia de la
de fase III, respectivamente (39,40). posología de la TSE, puesto que hay evidencias que sugie-
En un reciente ensayo clínico de fase II en el que se ren que las dosis superiores proporcionan un efecto de
adoptó un enfoque de estudio ex vivo, las células madre eliminación más eficaz en los podocitos en biopsias rena-
hematopoyéticas de un paciente con EF, con transfección les secuenciales en niños con EF (44). La formación de
de lentivirus (AVR-RD-01, Avrobio) y readministradas AAF puede reducir también la captación de la enzima en
luego, proporcionaron una elevación persistente de la acti- los tejidos destinatarios. Lenders et al. (36) mostraron
vidad de α-Gal A (7). Los enfoques de estudio preclínico in que los AAF neutralizantes deterioran la eficacia de la TSE,
vivo con el empleo de una transferencia génica a través de en especial en los varones con una EF clásica, y sugirieron
adenovirus dirigidos al hígado, en un modelo de ratón la necesidad de una determinación sistemática de los títu-
knockout para α-Gal A, pusieron de manifiesto un aumento los de AAF y de la aplicación de ajustes de dosis para alcan-
drástico de la actividad de α-Gal A y una reducción marca- zar una supersaturación que permita superar el efecto de
da de la liso-Gb3 (41). Sin embargo, continúa sin estar la actividad neutralizante. Se están investigando también
claro si la liberación de enzima por parte de las células con otras estrategias para reducir al mínimo las consecuencias
transfección dará lugar una captación suficiente en los te- nocivas de los AAF, incluido el tratamiento inmunosupre-
jidos afectados. En las mujeres heterocigotas, la corrección sor y la inducción de tolerancia (7,36).
cruzada no parece suficiente para evitar la acumulación de Se ha planteado también la hipótesis de una inestabili-
Gb3 y la aparición de la enfermedad. Tampoco está claro si dad de la enzima exógena a nivel de los tejidos, lo cual re-
los varones con una EF clásica y una actividad de α-Gal A salta los posibles beneficios de una administración
nula podrían formar AAF dirigidos contra la enzima expre- conjunta de TSE y chaperonas. En un estudio de fase II se
sada, aunque la exposición continuada y la síntesis endó- observó un aumento de entre 1,2 y 5,1 veces en la activi-
gena y la glucosilación podrían conducir a una tolerancia dad enzimática en los tejidos destinatarios tras la admi-
en la mayor parte de los pacientes tratados. En la actuali- nistración conjunta de TSE y migalastat en comparación
dad se están probando nuevos vectores cardiotrópicos di- con la TSE sola (45). Con la aparición de nuevos trata-
94 Pieroni et al. J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1

Miocardiopatía de Fabry 23 DE FEBRERO, 2021:922–36

mientos, diferentes combinaciones terapéuticas podrían del tratamiento específico para la enfermedad pueden ser
brindar nuevas oportunidades de abordar fases diferen- más limitados. Así pues, la colaboración entre especialis-
tes de la vía de almacenamiento de lípidos lisosómicos, si tas en la EF y cardiólogos continúa siendo esencial para
bien el aumento del coste del tratamiento por paciente al identificar a los pacientes antes del inicio de la afectación
utilizar 2 tratamientos específicos para la enfermedad po- cardiaca, con objeto de obtener el máximo beneficio posi-
dría comportar una posible limitación para su aplicabili- ble de los métodos terapéuticos actuales y futuros.
dad clínica.
AGRADECIMIENTOS Los autores dan las gracias a Ugo
Teniendo en cuenta la accesibilidad limitada al tejido
Battaglia, PhD y Alex Goonesinghe, PhD de HealthCare21,
miocárdico de pacientes vivos, el uso de miocardiocitos
Lucid, una agencia del Lucid Group, Macclesfield, Ches-
derivados de células madre pluripotenciales aisladas
hire, Reino Unido, por el apoyo de redacción médica, que
brinda la oportunidad de evaluar los cambios iniciales
fue financiado por Sanofi Genzyme.
que se producen en los miocardiocitos de la EF a nivel de
todo el genoma y todo el proteoma. Serán necesarios APOYO DE FINANCIACIÓN Y DECLARACIONES
también otros estudios para esclarecer si las vías patogé- DE INTERESES DE LOS AUTORES
nicas pueden pasar a ser independientes del almacena-
miento, lo cual comportaría estrategias terapéuticas El Dr. Pieroni ha recibido honorarios por su pertenencia a consejos
alternativas. En estudios recientes se ha observado que el asesores de Amicus Therapeutics y Sanofi Genzyme; y ha recibido
honorarios por conferencias de Amicus Therapeutics, Sanofi Genzyme y
pentosansulfato, una mezcla de polianiones sulfatados
Shire. El Dr. Moon ha recibido honorarios por su pertenencia a consejos
semisintéticos, mostró una actividad antiinflamatoria en asesores, así como honorarios por conferencias de Sanofi Genzyme y
pacientes con mucopolisacaridosis de tipo 2 y redujo la Shire; y ha recibido una subvención de investigación iniciada por el
secreción de citocinas proinflamatorias en células mono- investigador de Sanofi Genzyme. La Dra. Arbustini ha recibido ayuda
nucleares de sangre periférica en cultivo de pacientes para viajes de Sanofi Genzyme, Shire y Amicus Therapeutics. El Dr.
Barriales-Villa ha recibido una subvención de formación no
con EF o enfermedad de Gaucher (46).
condicionada de Sanofi Genzyme; y ha recibido pagos por su pertenencia
Es posible que un conocimiento más profundo de los a consejos asesores/pagos por conferencias de Amicus Therapeutics,
mecanismos que dan lugar al daño cardiaco en la EF Sanofi Genzyme y Pfizer. La Dra. Camporeale ha recibido honorarios por
pueda aportar también una mayor perspectiva respecto a presentaciones y reuniones de consejos de Amicus Therapeutics, Sanofi
otras miocardiopatías y otros trastornos no cardiacos. El Genzyme y Shire; y ha recibido una subvención de investigación de
Amicus Therapeutics. El Dr. Vujkovac ha recibido honorarios por
conocimiento del papel central que desempeña un trans-
conferencias y apoyo para viajes de Sanofi Genzyme y Takeda. El Dr.
porte lisosómico y/o endosómico defectuoso ha puesto Elliott ha recibido una subvención de formación no condicionada de
de manifiesto recientemente una relación entre la enfer- Pfizer; y ha recibido pagos por su pertenencia a consejos asesores y/o
medad de Gaucher y la enfermedad de Parkinson (18). por conferencias de Myokardia, Cytokinetics, Sanofi Genzyme, Shire,
Además, la proteína lisosómica NPC1, cuyas deficiencias Alnylam y Pfizer. El Dr. Hagege ha recibido apoyo de Amicus, Gilead,
Myokardia, Novartis y Sanofi Genzyme. La Dra. Kuusisto ha recibido
dan lugar a la enfermedad de Niemann Pick, está involu-
pagos por su pertenencia a consejos asesores de Sanofi Genzyme; y ha
crada también en el ciclo de replicación en la infección
recibido honorarios por conferencias y apoyo para viajes de Sanofi
producida por el virus del Ébola. Genzyme, Shire y Amicus. El Dr. Linhart ha sido consultor de Amicus
Therapeutics, Sanofi Genzyme y Takeda; y ha recibido honorarios por
CONCLUSIONES conferencias y apoyo para viajes de Sanofi Genzyme y Takeda. El Dr.
Nordbeck ha recibido honorarios por conferencias y por su participación
en consejos asesores de Amicus Therapeutics, Genzyme/Sanofi,
Los avances recientes que se han producido en el conoci-
Greenovation, Idorsia y Shire/Takeda. El Dr. Olivotto ha recibido
miento de la fisiopatología de la EF cardiaca han mejora- subvenciones de Myokardia, Sanofi Genzyme, Shire, Bayer, Amicus y
do de forma significativa los métodos diagnósticos y Menarini International; y ha recibido pagos por su pertenencia a
terapéuticos en especial por lo que respecta a la identifi- consejos y/o pagos por conferencias de Myokardia, Cytokinetics, Sanofi
cación de los mecanismos de lesión desencadenados por Genzyme y Shire. El Dr. Pietila-Effati ha recibido honorarios por su
participación en consejos asesores y honorarios por conferencias de
el almacenamiento y a la detección temprana de la afec-
Sanofi Genzyme; y ha sido consultor de Shire. El Dr. Namdar ha recibido
tación cardiaca. Es posible que un conocimiento más pro- apoyo para investigación, honorarios por su participación en consejos
fundo de las vías patogénicas secundarias, y en especial asesores y honorarios por conferencias y ayuda para viajes de Sanofi
de la inflamación miocárdica, pueda influir en las estrate- Genzyme; y ha recibido apoyo para investigación de Shire HGT.
gias terapéuticas futuras.
Aunque los nuevos tratamientos específicos para la
enfermedad parecen prometedores, el retraso en el diag- DIRECCIÓN PARA LA CORRESPONDENCIA: Dr.
nóstico y el inicio rápido de los tratamientos actuales con- Maurizio Pieroni, Cardiovascular Department, San Donato
tinúan siendo motivos de preocupación cruciales en Hospital, Via Pietro Nenni 22, 52100 Arezzo, Italia. Correo
muchos pacientes con EF, en especial los que presentan la electrónico: [email protected]. Twitter: @
variante cardiaca de inicio tardío, en los que los efectos mauripieroni72.
J A C C V O L . 7 7, N O . 7, 2 0 2 1 Pieroni et al. 95
23 DE FEBRERO, 2021:922–36 Miocardiopatía de Fabry

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96 Marí López et al.
Comentario editorial

COMENTARIO EDITORIAL

Afectación cardiaca en la enfermedad

de Fabry: avances diagnósticos Juan Lacalzada
Almeida
y terapéuticos
Belén Marí López, MD, PhDa, María Manuela Izquierdo Gómez, MD, PhDb, Juan Lacalzada Almeida, MD, PhDc

L
a enfermedad de Fabry (EF) es un trastorno de siendo necesario sospechar esta entidad ante la presen-
almacenamiento lisosomal ligado al cromosoma X, cia de una HVI inexplicable, especialmente en presencia
causado por variantes patogénicas en el gen GLA, de otras manifestaciones sistémicas. Pieroni y cols (10)
que ocasionan una reducción de la actividad de la enzima revisan de forma detallada el diagnóstico y la estratifica-
α-galactosidasa A (α-GalA) (1) lo que conduce a una acu- ción de la afectación cardiaca en la EF, así como las impli-
mulación de globotriaosilceramida lisosomal (Gb3) y glo- caciones terapéuticas que ello tiene.
botriaosilesfingosina relacionada (lyso-Gb3) en los teji- La HVI se observa en el 53% de los hombres y 33% de
dos afectados, incluido el corazón, riñones, vasculatura y las mujeres, después de la tercera década de la vida. El
sistema nervioso periférico (2). La incidencia informada, 60% presenta síntomas que incluyen IC con FEVIp, dolor
1 cada 40.000 hombres y 1 entre 117.000 en población torácico o arritmias (1) (2). El reconocimiento de señales
general, puede estar subestimada puesto que el cribado de alerta extracardiacas eleva el índice de sospecha de la
en recién nacidos sugiere una prevalencia mucho mayor, EF clásica. Sin embargo, en pacientes con variante cardia-
de hasta 1 de cada 8.800 recién nacidos (3). La prevalen- ca, el diagnóstico diferencial con otras causas de HVI es
cia de mutaciones patogénicas de la α-GalA varía ente un más complicado, apoyándose en señales de alerta cardia-
0.5% (4) y un 1% (5). Se han identificado más de 1.000 ca basadas en el ECG, la ecocardiografía, la cardiorreso-
variantes patogénicas del gen GLA (1) (2), clasificándose nancia magnética (CRM) y los biomarcadores (10).
como patógenas, benignas o de significado incierto (6). Con respecto a las alteraciones electrocardiográficas,
La afectación cardiaca es la principal causa de morbi- el PQ corto o cambios de la repolarización ventricular
lidad y mortalidad en el paciente con EF (1,2). Además, es pueden preceder a la HVI y observarse desde la niñez
una causa poco reconocida de insuficiencia cardíaca (IC) (11) (12), a medida que progresa la miocardiopatía co-
con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preser- mienzan a observarse voltajes altos, inversión de la onda
vada (FEVIp) y arritmias ventriculares en hombres y mu- T en precordiales e incluso depresión del segmento ST e
jeres mayores de 30 y 40 años respectivamente (7). inversión de la onda T inferolateral, que puede reflejar
Además del acúmulo de Gb3, aunque incompletamente fibrosis posterolateral. En la ecocardiografía, además de
descrito, es probable que la inflamación y mecanismos HVI concéntrica, puede destacar la hipertrofia despro-
neurohormonales, estén envueltos en la disfunción vas- porcionada de los músculos papilares. Algunos estudios
cular y celular subsecuente, seguida de isquemia tisular, han demostrado una disminución del strain global longi-
hipertrofia y fibrosis (8). El daño miocárdico comienza tudinal, sobre todo en la zona inferolateral basal del ven-
en edades tempranas de la vida progresando de forma trículo izquierdo. Además, el strain circunferencial
subclínica o asintomática, ocasionando hipertrofia ven- también puede verse disminuido con una pérdida del
tricular izquierda (HVI) pudiendo confundirse con una gradiente normal de base a ápex. Puede observarse hi-
miocardiopatía hipertrófica (5) (9). Por este motivo y pertrofia del ventrículo derecho con fracción de eyección
tras la introducción de la terapia de sustitución enzimáti- conservada, pero ninguno de estos hallazgos es patogno-
ca (TRE), el reconocimiento temprano de la EF y el diag- mónico (9). La CRM juega un papel muy importante en el
nóstico diferencial con otras causas de HVI se han vuelto diagnóstico diferencial precoz y la estadificación de la
cruciales para limitar la progresión de la enfermedad, enfermedad. Los hallazgos habituales son el realce tardío

aServicio de Cardiología. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Santa Cruz de Tenerife; bServicio de Cardiología.
Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Santa Cruz de Tenerife; cServicio de Cardiología. Hospital Universitario de
Canarias. La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España.
 Marí López et al. 97
Comentario editorial

con gadolinio (RTG) inicialmente en el segmento infero- blicó unos criterios de consenso para el inicio y la retira-
lateral basal y un T1 nativo bajo que puede observarse da del TRE (18). Esta terapia, administrada de forma
incluso antes del desarrollo de HVI significativa. Además, endovenosa, disminuye los depósitos de Gb3 en los teji-
como en la EF lo que se produce es un almacenamiento dos modificando de forma sustancial el curso natural de
intracelular de esfingolípidos, el volumen extracelular la enfermedad, con un perfil de efectos adversos tolera-
habitualmente es normal, salvo en los segmentos con ble (19). Tras la administración de TRE se ha podido de-
RTG (12) (13). Nordin et al. (14) establecen unos hallaz- mostrar la disminución de la masa ventricular, cambios
gos en CRM en función del estadio de la EF. Así, inicial- histológicos y mejoría de la función ventricular (20).
mente se produce una fase de acumulación con En 2016 se introdujo el tratamiento con chaperonas,
disminución del T1 nativo, pero sin observar HVI, ni RTG. un enfoque novedoso que utiliza moléculas diseñadas
En una segunda fase acontece la inflamación y/o HVI, para estimular y mejorar la actividad residual enzimáti-
más frecuentes en hombres, observando dicha inflama- ca, administrándose vía oral. Los resultados de este tra-
ción en las secuencias T2 mapping en el segmento infero- tamiento son el aumento de la actividad residual de la
lateral, asociado a RTG. Finalmente, se describe una enzima y la reducción significativa de la masa ventricular
tercera fase de fibrosis, observándose valores crecientes (21). En la respuesta al tratamiento parece influir varios
de T1 llegando a pseudonormalizarse y RTG con adelga- factores como edad, fenotipo, dosis empleada, aparición
zamiento de la pared en el segmento inferolateral basal. de anticuerpos antidroga entre otros, quedando demos-
Algunos grupos observaron un T1 nativo disminuido en trado que el inicio precoz del tratamiento, en los estadios
hasta el 59% de los pacientes sin HVI, asociado con un más iniciales de la enfermedad y antes de que se produz-
empeoramiento clínico a los 12 meses (12) (15). Tam- can cambios estructurales irreversibles como la fibrosis
bién se ha visto una relación significativa entre el aumen- miocárdica, aumenta su eficacia (22). En la actualidad, se
to de los valores de T2 en los segmentos con RTG, el encuentran en desarrollo otras estrategias terapéuticas
aumento de las troponinas y el Nt-proBNP, así como con como TRE de segunda generación, TRE derivadas de
cambios electrocardiográficos y deterioro del strain glo- plantas, terapias de reducción de sustrato y terapias gé-
bal longitudinal. Tanto la elevación del T2 global como la nicas que emplean nuevas variantes de vectores cardio-
relacionada con el RTG en la EF fue mayor que en otros tróficos de genes y ácido ribonucleico mensajero (3).
trastornos miocárdicos (13). El uso de biomarcadores Todas ellas prometedoras para mejorar la calidad de
como la troponina o el Nt-proBNP, asociado a las técnicas vida y el pronóstico de los pacientes.
de imagen, son útiles en la estadificación de la EF (16). En su artículo (10), los autores hacen una excelente
Finalmente, para diagnosticar la EF se podría considerar revisión sobre la afectación cardiaca de la EF, poniendo de
realizar una biopsia endomiocárdica en pacientes con va- manifiesto la necesidad de creación de equipos multidis-
riantes de significado incierto y niveles bajos de lyso-GB3 ciplinares, la importancia de las nuevas terapias específi-
(17). El uso combinado de todas estas pruebas permite el cas, que siendo esperanzadoras, tienen una eficacia que
diagnóstico precoz y la estadificación de la EF, fundamen- puede verse afectada por retraso en el diagnóstico. Los
tal para el inicio de terapéuticas específicas (16). recientes avances en la comprensión de la fisiopatología
En la actualidad, el tratamiento farmacológico de la EF de la afectación cardiaca de la EF han mejorado significa-
incluye terapias específicas así como terapias para con- tivamente la aproximación diagnóstica y terapéutica, par-
trolar los síntomas y prevenir las complicaciones cardio- ticularmente con respecto a los mecanismos de daño
vasculares. Desde el año 2001 se encuentra disponible la activado por depósito celular y la detección precoz de la
TRE y ya en 2015, el European Fabry Working Group pu- afección cardiaca.

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