ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA.
Es una enfermedad frecuente, prevenible, tratable, que se caracteriza por síntomas
respiratorios y limitación del flujo aéreo persistente, por exposición importante a partículas
o gases nocivos. Fue la tercera causa de muerte en todo el mundo en el año 2020.
Suele darse en personas que consumen tabaco, u otras sustancias tóxicas que afectan al
pulmón.
Factores de riesgo.
Partículas:
• Humo de tabaco.
• Exposición laboral a partículas orgánicas e inorgánicas.
• Contaminación de interiores.
• Contaminación ambiental.
También tenemos:
• Genética.
• Sexo, edad.
• Infecciones respiratorias.
• Asma/Hiperreactividad bronquial.
• Bronquitis crónica.
• Situación socioeconómica (chimenea).
• Envejecimiento de la población.
Fisiopatología.
La exposición de agentes biológicos, gases y tabaco suelen producir una respuesta
inflamatoria de las vías respiratorias, principalmente del parénquima y vasculatura pulmonar.
Esto produce un proceso de lesión y reparación constante, que produce una liberación de
proteinasas y algunos pacientes experimentan una deficiencia de alfa-1-antitripsina. Además,
se produce una formación de tejido cicatricial, que produce engrosamiento de la pared de los
vasos, liberando mediadores inflamatorios. Estos procesos producen un estrechamiento de la
luz de la vía respiratoria, limitando el flujo aéreo.
Cambios estructurales.
Podemos tener una EPOC tipo bronquitis (mucha
inflamación y exceso de moco) o tipo enfisema (por
destrucción de las membranas alveolares).
Inhalación de partículas o gases nocivos.
Pueden producir 3 tipos de respuestas:
• Aumento de la producción de moco (hipersecreción bronquial) que produce oclusión
de la vía aérea pequeña (bronquitis crónica).
• Inflamación de la pared de los bronquios y de los bronquiolos, que produce un
estrechamiento de la vía aérea pequeña (bronquitis crónica).
• Destrucción de la pared de los alveolos que produce aumento de los espacios aéreos
de los bronquiolos terminales y disminución del tejido elástico del pulmón
(enfisema).
Estos 3 procesos producen una limitación del flujo de aire que entra y sale de los pulmones.
Síntomas.
Son disnea, tos y producción de esputo.
Examen físico.
Puede hallarse cianosis, aleteo nasal, tiraje intercostal y a nivel de pulmones podría
encontrarse sibilancias, roncus o expulsión de esputo en pacientes bronquíticos crónicos
(estos pacientes suelen ser obesos, abotagados).
Un paciente enfisematoso suele ser delgado, cianótico, con disnea y al examen físico se
podría encontrar sibilancias y roncus o el murmullo vesicular disminuido.
Para este tipo de casos podemos pedir una Rx de Tórax PA o una espirometría.
Espirometría.
Es una prueba de función pulmonar que mide el
FEV1 (volumen espiratorio en un segundo) y el
FEVC (capacidad vital forzada).
Espirometría normal donde la FEVC está a 109, el
FEV está a 108 con un 99% y el FEF a un 86%.
Todos los valores >80% se consideran normales.
Curvas de flujo volumen.
Comparación de una curva de flujo normal con una
obstructiva (que puede sugerir EPOC).
Usos de la espirometría.
• Ayuda a confirmar el diagnóstico.
• Ayuda a ver si hay limitación de aire de la vía aérea.
• Mide el riesgo de exacerbaciones (puede sufrir una agudización de una enfermedad).
• Ayuda a clasificara al paciente.
Primero realizamos la espirometría y luego un postbroncodilatador con la siguiente fórmula:
FEV1/FVC= <0,7 o <70% significa una obstrucción.
FEV1 (Clasificación de un paciente con EPOC)
GOLD 1 Mayor o igual a 80%
GOLD 2 50-79
GOLD 3 30-49
GOLD 4 <30
Clasificación de las exacerbaciones.
> 2 hospitalizaciones al año: Se encuentra en el grupo C (cuando la escala de disnea “mMRC
0-1 y CAT >10) o D (mMRC mayor o igual a 2 y CAT mayor o igual a 10).
0-1 hospitalización: Se encuentra en grupo A (cuando la escala de disnea “mMRC 0-1 y CAT
>10) o B (mMRC mayor o igual a 2 y CAT mayor o igual a 10).
Fenotipos clínicos de la EPOC.
Fenotipo agudizador: >2 agudizaciones al año. Suelen ser con enfisema o con bronquitis
crónica.
Fenotipo no agudizador: <2 agudizaciones al año. De igual forma, puede ser con enfisema o
con bronquitis crónica.
Fenotipos mixtos asma/EPOC: +/- agudizaciones, que incluyen criterios mayores y menores.
Criterios mayores:
• Prueba broncodilatador positiva (con broncodilatador el paciente mejora).
• Incrementó su FEV1 >15% o >400 mL.
• Eosinófilos en esputo.
• Historia de asma.
Criterios menores:
• IgE total elevado.
• Historia de atopia.
• PBD positiva en dos ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200 mL)
Deben cumplirse 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores.
Diagnóstico.
Es necesario realizar una estratificación de la enfermedad para establecer el plan terapéutico:
Para riesgo bajo se da un medicamento llamado LAMA (Antimuscarínico de larga acción ya
que el Bromuro de Ipatropio o el Sabutamol son de corta acción de no mayor de 6 h), como
el Triotropio.
También se da un LABA (Beta agonista de larga acción) que puede combinarse con un
LAMA.
Para alto riesgo que puede clasificarse según su fenotipo clínico, podemos dar lo siguiente:
Para no agudizador, agudizador con enfisema o agudizador con bronquitis crónica, se da una
combinación de LABA/LAMA (duración de hasta 24 h) si no mejora podemos agregar
teofilina, en caso de no agudizador, para el agudizador con enfisema podríamos agregarle
corticoesteroide inhalado, mucolítico, macrólido o teofilina y para el caso agudizador con
bronquitis crónica podríamos agregarle un corticoesteroide inhalado, Roflumilast
(broncodiladator PO), mucolítico, macrólido o teofilina.
Para el fenotipo mixto (ACO), se da una combinación de LABA/Cl (corticoesteroide) si no
mejora, podemos dar un LABA+Cl inhalado+LAMA.
Hay qué asegurarse de que el paciente tome correctamente el medicamento para no
sobremedicarlo.
El macrólido se le ha detectado una función que estimula la inmunidad, además de ser un
antibiótico.
Los muscarínicos de acción corta no se utilizan debido a que se ha visto relación con
taquicardia y arritmias mortales, además del riesgo costo/beneficio.
El tiotropio tiene una duración de 24 h.
Los LABA de 12 h pueden ser el Salmeterol.
Si el paciente está exacerbado en el hospital, se le puede dar corticoesteroides IV o PO no
más de 10 días (para reducir el riesgo de HTA, obesidad, diabetes, osteoporosis, úlcera
gástrica o Sx de Cushing), en casa deben ser inhalados.
Los corticoesteroides acortan la instancia hospitalaria.
