FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROTOCOLO DEL PROCESO DE

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
 CARATULA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE

CON………………..

CURSO:

CICLO ACADEMICO:

AUTOR:……………………………….

ASESOR:…………………………………

Pimentel, (Fecha de sustentación)

 INDICE

Pág.

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCION DE ENFERMERÍA

CAPITULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ANEXOS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1.1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DATOS GENERALES
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Dirección:
Servicio: Fecha de ingreso: Hora:
Procedencia: Admisión( ) Emergencia( ) Otro hospital( ) Otro( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( )
Peso: Estatura: PA: FC: FR: T°:
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otros ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( ) TBC ( )
Otros (especifique):
CIRUGÍA: SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: FECHA:
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO):_____________________________________________________

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES SNG / SOG /SNY/Gastrostomía/Yeyunostomía

PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD M T N Sonda a gravedad: si ( ) no ( )
Alergias y otras reacciones: Características
Fármacos ( ) especifique: ____________________ Blando / depresible
Alimentos ( ) especifique: ____________________ Globuloso
Signos y síntomas: rash ( ) rinitis ( ) lagrimeo( ) Distendido / timpánico
urticaria( ) edema glotis( ) ABDOMEN Doloroso
Estilos de vida/hábitos: PIA
Uso de tabaco: si ( ) no( ) Drenes
Cantidad /frecuencia: _____________________ Presencia de herida
Uso de alcohol: si( ) no( ) operatoria
Cantidad /frecuencia: _____________________ RHA Aumentados
Realiza ejercicio: si( ) no( ) Disminuidos
Se auto medica : si( ) no( ) RESIDUO SI (características)
GÁSTRICO ------------------------------------
Estado de BUENO REGULAR MALO NO
higiene
PIEL / Húmedas
Corporal MUCOSAS Secas
Higiene oral Palidez
Estilo de Ictérica
alimentación
Cianosis:
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO M T N Distal ( )
PESO= TALLA= IMC= Peribucal ( )
GLUCOSA= General ( )
PESO: Intacta
Delgadez (IMC <18.5 ) ( ) Dispositivos invasivos:
Normal (IMC >18.5<25)( ) si ( ) no ( )
Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( ) INTEGRIDAD DE Ubicación:_______________
Obesidad (IMC >30) ( ) LA PIEL Ictericia
Dentición completa: si ( ) no ( ) Sudoración
NPO Lesión por venopunción
NPT ( ) NE ( ) [Link] ( ) Equimosis
Tolerancia oral Hematomas
Dieta : D. Líquida amplia ( ) D. Blanda severa ( ) Flogosis
D. Completa ( ) Incisión Qx
Apetito : Normal ( ) Dificultad para deglutir ( )
LPP: ESCALA DE NORTON ( )
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Grado:
Cantidad/Características_____________________
 Localización: Hipotensión
SI .…/++++ Flujo urinario,
EDEMAS NO aprox.(ml/kg/h)
Donde: Inotrópicos
Nomotermia Vasodilatadores
TERMOREGULACI Hipotermia Diuréticos
ÓN Hipertermia Respiración :
PATRÓN III: ELIMINACIÓN M T N Regular ( ) Irregular ( )
Espontánea SO2 = _______
Sonda vesical Disnea ( )
SISTEMA Anuria Polipnea ( )
URINARIO Talla vesical Tos: SI ( ) NO ( )
Oliguria ACTIVIDAD Respiración :
Poliuria RESPIRATORIA Espontánea Si ( ) No ( )
Características Oxígeno suplementario:
Deposición: Si ( ) No ( )
SISTEMA Estreñimiento ( ) Ventilación Mecánica:
GASTRO Formada ( ) Si ( ) No ( )
INTESTINAL Blanda ( ) TET ( )
Dura ( ) TRQ ( )
Líquida ( ) GRADO DE DEPENDENCIA
Frecuencia:_____________ I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
Melena PATRÓN V: SUEN0-DECANSO M T N
…..ostomía Horas de sueño
Patrón respiratorio SUEÑO/ Problemas para dormir
SISTEMA Ruidos respiratorios: DESCANSO SI( ) NO( )
RESPIRATORIO Murmullo vesicular ( ) Toma algo para dormir
Sibilantes ( ) SI( ) NO( )
Estertores ( ) Sueño Conservado
Roncos ( ) Insomnio
Tos efectiva: Inversión Día/Noche
si ( ) no ( ) SI ( ) NO ( )
Secreción Bronquial: Sedoanalgesia:
Cantidad:________________ Escala de RASS ( )
Características:___________ PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO M T N
Drenaje : si ( ) no( ) Orientado : T ( ) E( ) P( )
tipo:………………………………… ESTADO DE Confuso / agitado
D° ( ) I° ( ) CONCIENCIA Obnubilado
Diaforesis ( ) Soporoso
CUTÁNEA Exudado ( ) Comatoso
Trasudado ( ) Sedado (RASS)
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO M T N ESCALA DE Respuesta ocular: 4 3 2 1
Sin déficit motor ( ) GLASGOW Respuesta Verbal: 4 3 2 1
ACTIVIDAD/ Paresia: Puntaje_____ Respuesta Motora: 6 5 4 3 2 1
MOTORA MSD ( ) MSI ( )
P Isocóricas
MID( ) MII ( )
U Anisocóricas: D > I I > D
Plejía: P Discóricas
MSD ( ) MSI ( ) I Midriáticas
MID( ) MII ( ) L Mióticas
Contracturas : A RFM: si ( ) no ( )
Si ( ) No ( ) S Reflejo corneal
Flacidez : Si ( ) No ( )
Edema periorbital
Fatiga : Si ( ) No ( )
EVALUACIÓN Parpadeo (+) (-)
Escala de Downton:
CORNEAL Apertura ocular:
Puntaje:________
Completa ( )
Ritmo cardiaco :
Incompleta ( )
RS ( ) TS ( )
BAV( ) CVP ( ) Ausentes
Arritm. ( )___________ Rigidez de nuca
SIGNOS Babinski (+) (-)
Marcapaso: si ( ) no ( )
MENÍNGEOS Convulsión
Llenado capilar
ACTIVIDAD Frialdad distal: SI ( ) NO( ) Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas( )
CARDIOVASC. Pulso radial: D ( ) I ( ) Alteración en el proceso del pensamiento:
Pulso poplíteo: D ( ) I ( ) SI ( ) NO( )
Pulso pedio: D ( ) I ( ) Alteraciones sensoriales:
Visuales ( ) Olfatorias ( ) Auditivas ( ) Táctil ( )
Pulso femoral: D ( ) I ( )
Cenestésicas ( ) Gustativas( )
Normotensión
Otros:
Hipertensión
 Alteración del habla:
SI ( ) NO ( )
Disartria ( ) Afasia ( )
COMUNICACIÓN Barreras :
Nivel de conciencia ( )
Edad ( ) ESCALA DE NORTON
Barreras físicas ( )
Diferencia Cultural ( ) ESTADO ESTAD ACTIVI MOVILIDAD INCONTINE PUNT
Barrera Psicológica ( ) FISICO O DAD NCIA OS
Medicamentos ( ) GENERAL MENTA
Agudo ( ) L
Localización:____________
DOLOR Crónico ( ) BUENO ALERT AMBUL TOTAL NINGUNA 4
Localización:____________ A ANTE
EVA MEDIANO APATIC DISMIN CAMIONA OCASIONAL 3
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / M T N O UIDA CON
AUTOCONCEPTO AYUDA
REGULAR CONFU MUY SENTADO URINARIA 2
Autoestima elevada ( )
SO LIMITA O FECAL
Autoestima media ( ) DA
Autoestima baja ( ) MUY MALO ESTUP INMOV ENCAMAD URINARIA Y 1
Escala de Rosenberg /Puntaje ( ) OROSO IL O FECAL
PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES M T N COMA
Estado Civil: Profesión: TOSO
Con quién vive? CLASIFICACION DEL RIESGO:
5a 9 = RIESGO MUY ALTO
Solo ( ) Familia ( ) Otros ( )
10 a 12 = RIESGO ALTO
Fuentes de apoyo: 13 a 14 = RIESGO MEDI
Familia ( ) Amigos ( ) Otros( ) >14 = RIESGO MINIMO/ NO RIESGO
Cuidado personal y familiar
Desinterés ( ) Negligencia ( )
Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
Otros__________________________________
Conflictos familiares : SI ( ) NO ( ) PARAMETRO DESCRIPCION VALOR
PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN M T N
Estado civil: APERTURA ESPONTANEA 4
Casado ( a) ( ) Soltero (a) ( ) Divorciado(a) ( ) OCULAR
ORDEN VERBAL 3
Viudo(a) ( )
PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS M T N DOLOR 2
NO RESPONDE 1
Cambio de vida familiar en los últimos años:
SI ( ) NO( ) RESPUESTA ORIENTADO Y CONVERSANDO 5
Especifique motivo: _________________________ VERBAL
DESORIENTADO Y HABLANDO 4
Reacción frente a enfermedades y muerte: PALABRAS INAPROPIADAS 3
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Temor ( ) SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( )
NINGUNA RESPUESTA 1
Negación ( ) Otros:______________________
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS M T N RESPUESTA OBEDECE A ORDEN VERBAL 6
Religión: MOTORA
LOCALIZA EL DOLOR 5
Católico ( ) Ateo ( ) Otros ( ) RETIRADA Y FLEXIÓN 4
Especifique:____________________________
FLEXIÓN ANORMAL 3
Restricciones religiosas: SI ( ) NO( )
Especifique:______________________________ EXTENSION 2
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO( ) NINGUNA RESPUESTA 1
TEC LEVE : 13 - 15
TEC MODERADO : 9 - 12
ANEXOS TEC GRAVE : 3 -8

MEDIR O GRADUAR EL EDEMA PERIFERICO

PULSOS PERIFERICOS:
1+ FOVEA LIGERA, DESAPARECE RAPIDAMENTE,( 2mm)
2+ FOVEA ALGO MAS PROFUNDA, DESAPARECE EN 10 a 15 seg, 0 AUSENCIA
(4mm) +1 DISMINUCION NOTABLE
3+ FOVEA CLARAMENTE PROFUNDA, DURA MAS DE 1 min. (6mm) +2 DISMINUCION MODERADA
4+ FOVEA MUY PROFUNDA, DURA 2 a 5 min. (8mm) +3 DISMINUCION LEVE
+4 PULSACION NORMAL

GRADO DE DEPENDENCIA
DEPENDENCIA I O PUEDE VALERSE POR SI MISMA,
DEAMBULA,ASISTENCIA DE ENFERMERIA ORIENTADA
ASITENCIA MINIMA A LA EDUCACION EN SALUD, ESTABILIDAD
EMOCIONAL
DEPENDENCIA II O PUEDE VALERSE POR SI MISMA, REQUIERE AYUDA
PARCIAL, ENFERMEDAD CRONOICA COMPENSADA.
ASISTENCIA PARCIAL ALTERACION PARCIAL DE FUNCIONES VITALES, PRE Y
POS OPERATORIO INMEDIATO EN CIRUGIA DE BAJA
COMPLEJIDAD, MEDICACION ORAL Y/O
ÑPARENTERAL CADA 6 hrs, USO DE EQUIPOS DE
REHABILITACION Y CONFORT.
DEPENDENCIA III O PRIORIDAD MEDIANA, NO PARTICIPA EN SU
CUIDADO, CRONICO INESTABLE, REQUIERE DE
ASITENCIA INTERMEDIA VALORACION CONTINUA Y MONITOREO,
ALTYERACION SIGNIFIVCATIVA DE SIGNOS VITALES,
MEDICACION PARENTERAL PERMANENTE.
DEPENDENCIA IV O CRITICAMENTE ENFERMO, INESTABLE CON
COMPROMISO MULTIORGANICO SEVERO,RIESGO
ASISTENCIA INTENSIVA INMINENTE DE SU VIDA, INCONSCIENTE, CON
SEDACION Y RELAJACION, TRATAMIENTO
QUIRURGICO ESPECIALIZADO, CUIDADOS DE
ENFERMERIA ESPECIALIZADOS, VALORACION,
MONITOREO Y CUIODADO PERMANENTE.
DEPENDENCIA V O SOMETIDAS A TRANSPLANTE DE ORGANOS,
CUIDADOS MUY ESPECIALIOZADSO, UNIDADES
ASITENCIA MUY ESPECIALES, EQUIPOS Y TYRATAMIENTO
ESPECIALIZADA SOFISTICADO.
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS (DOWTON)

ESCALA DE ROSENBERG

A B C D

1. Siento que soy una persona digna de

aprecio, al menos en igual medida que los
demás.
2. Estoy convencido de que tengo cualidades
buenas
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como
la mayoría de la gente
4. Tengo una actitud positiva hacia mí
mismo/a
5. En general estoy satisfecha de mí mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar
orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar que soy un
fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir más respeto por
mí mismo
9. Hay veces que realmente pienso que soy
un inútil
10. A veces creo que no soy buena persona.
A. MUY DE ACUERDO
B. DE ACUERDO
C. EN DESACUERDO
D. MUY EN DESACUERDO
Del ítem 1 al 5, las respuestas A a D se puntúan de 4 a 1
De los ítems del 6 al 10, las respuestas A a D se puntúan de 1 a 4.
30 a 40 puntos: autoestima elevada, normal
26 a 29 puntos: autoestima media, mejorarla.
Menos de 25 puntos: autoestima baja, problemas significativos de
autoestima

ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA)

ESCALA DE RASS
1.1.1. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería
de la persona cuidada.

1.2. ANALISIS DE DATOS

1.3. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES

DATOS ALTERADOS PATRÓN PROBLEMA/ ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA
ALTERADO ETIQUETA RELACIONADO
DIAGNOSTICO
DATOS SUBJETIVOS: PATRÓN 2: DOMINIO 2:
NO VALORABLE NUTRICIONAL- NUTRICIÓN
DATOS OBJETIVOS: METABÓLICO CLASE 1:
Peso= 50 kg INGESTIÓN INGESTA DIARIA Palidez, caída
Talla: 1.50mts INSUFICIENTE de cabello,
IMC = 22.2 (00002) tono muscular
Presencia de DESEQUILIBRIO disminuido
SNG / Recibe NUTRICIONAL:
NET INFERIOR A LAS
Pálida NECESIDADES
Caída de CORPORALES
cabello
(visualizado
en cama de
paciente)
 Tono
muscular
disminuido.

o
ENUNCIADO DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

1.-
DATOS ALTERADOS PATRÓN PROBLEMA/ ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA
ALTERADO ETIQUETA RELACIONADO
DIAGNOSTICO
DATOS SUBJETIVOS: PATRÓN 2: DOMINIO 2: ESTRÉS EXCESIVO NO APLICA
NO VALORABLE NUTRICIONAL- NUTRICIÓN (ESTRÉS
DATOS OBJETIVOS: METABÓLICO CLASE 4: METABÓLICO)
METABOLISMO

(00179) RIESGO
o Glucemia: DE GLUCEMIA
148 mg /dl INESTABLE
ENUNCIADO DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

2.-

1.4. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO FOCALIZADO EN EL
PROBLEMA (REAL):
• Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
• Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características definitorias
que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)
• Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados o
problemas asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el problema?
 • Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la
respuesta humana no es tratada a tiempo?

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD (DIAGNOSTICO DE RIESGO)

• Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene?
• Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo o
problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el riesgo de alteración?
• Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA (DIAGNOSTICO DE PROMOCION DE LA

SALUD)
• Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué datos indican una fortaleza o el estado de
bienestar?
• Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona o familia la
disposición para potenciar el bienestar?

1.5. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES DIAGNOSTICOS

Diagnostico focalizado en el problema
ETIQUETA :
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Factor relacionado población de riesgo/ Problemas Factor relacionado población de riesgo/ Problemas
asociados persona asociados NANDA

Diagnóstico de Enfermería:

Diagnóstico de Riesgo

ETIQUETA :
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :

Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas
asociados relacionado de la persona asociados relacionado NANDA

Diagnóstico de Enfermería:

DIAGNOSTICO DE PROMOCION DE LA SALUD)

ETIQUETA :
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 Diagnóstico de Enfermería:

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Diagnostico 1
Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
Diagnostico 4
Diagnostico 5
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1. Plan de cuidado.

Diagnóstico de Criterios de Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico Evaluación del Logro

Enfermería resultados NIC NOC
NOC
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN
REGISTRO SOAPIE
Diagnostico 1
FECHA HORA Evolución de enfermería
S

E ACÁ SE VA A CONSIDERAR LA PUNTUACIÓN DIANA ( COMO

SE ENCONTRÓ Y A QUE NIVEL LO LLEVARON ), UTILIZANDO
PARA ELLO LA ESCALA LIKERT

ENFERMERA RESPONSABLE:
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS
1. Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales
2. Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
acción administración adversos enfermería
Nombre genérico
Nombre comercial
Nombre genérico
Nombre comercial