ft*EsSalud

"Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"

"Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo"

RESOLUCIÓN DE INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E

INVESTIGACIÓN N° j 1 r7 -IETSI-ESSALUD-2023

Lima,
2 9 SEP 2023

VISTA:

La Nota N° 53-DGPCFyT-IETSI-ESSALUD-2023 de fecha 29 de setiembre de 2023, elaborada

por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, y;

CONSIDERANDO:

Que, el numeral 1.2 del artículo 1 de la Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de
Salud, establece que EsSalud tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus
derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción,
recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales que corresponden
al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos
humanos;

Que, el artículo 200 del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud
(EsSalud), aprobado por Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 656-PE-ESSALUD-2014 y sus
modificatorias, señala que el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación
(IETSI), es el órgano desconcentrado responsable, entre otras funciones, de la evaluación
económica, social y sanitaria de las tecnologías sanitarias para su incorporación, supresión,
utilización o cambio en la institución, así como de proponer las normas y estrategias para la
innovación científica tecnológica, la promoción y regulación de la investigación científica en el
campo de la salud, que contribuya al acceso y uso racional de tecnologías en salud basada en
la evidencia, eficacia, seguridad y costo efectividad, a ser utilizadas por la red prestadora de
servicios de salud en el ámbito nacional. Asimismo, es el responsable del petitorio de
medicamentos y del listado de bienes de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica en la
institución;

Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 152-PE-ESSALUD-2015 se aprueba el

Reglamento de Organización y Funciones del IETSI, el cual, en el artículo 5, inciso j, establece
como una de sus funciones del IETSI el "Evaluar y aprobar guías de práctica clínica, así como
elaborar las mismas en casos se traten de temas priorizados en ESSALUD";

Que, el artículo 8 del Reglamento de Organización y Funciones del IETSI, incisos d y e

respectivamente, establece que la Dirección del Instituto es el órgano responsable de "Aprobar
las prioridades en la evaluación de tecnologías sanitarias, la elaboración de guías de práctica
clínica y el desarrollo de la investigación" y "Conducir la evaluación sistemática y objetiva de
tecnologías sanitarias, la elaboración de guías de práctica clínica y el desarrollo de la
investigación en salud en ESSALUD";

Que, asimismo, el artículo 16 del citado Reglamento, inciso c, establece que la Dirección de
Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia es el órgano de línea encargado
de "Proponer la incorporación, uso, salida o cambio de guías de práctica clínicas en EsSalud, en
base a la normatividad y metodologías aprobadas" (sic);

Que, mediante Resolución Ministerial N° 414-2015/MINSA del Ministerio de Salud, se aprueba

el Documento Técnico "Metodología para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica", el cual
es de obligatorio cumplimiento para el Ministerio de Salud y los establecimientos de salud
públicos, entre los cuales este documento normativo considera a EsSalud;

Jr. Domingo Cueto N° 120

Jesús María
41 i BICENTENARIO
www.essalud.gob.pe DEL PERÚ
Lima 11 - Perú
2021 - 2024
TeL: 265-6000 / 265-7000
 Agt EsSalud
"Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"
"Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo"

Que, mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

N° 12-IETSI-ESSALUD-2016, de fecha 11 de abril de 2016, se aprueba la Directiva N° 02-IETSI-
ESSALUD-2016 "Directiva para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínica en ESSALUD", la cual
establece las normas, criterios y procedimientos que regulan la priorización, elaboración,
evaluación, aprobación y difusión de Guías de Práctica Clínica en EsSalud, acorde con la
normativa sectorial;

Que, mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

N° 63-IETSI-ESSALUD-2021 de fecha 6 de agosto de 2021, se aprueba el Instructivo N° 001-
IETSI-ESSALUD-2021 "Instrucciones para el desarrollo de Guías de Práctica Clínica en la
Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del IETSI", el cual
tiene por objeto estandarizar la metodología de desarrollo y elaboración de las guías de práctica
clínica por IETSI-ESSALUD;

Que, mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

N° 82-IETSI-ESSALUD-2018 de fecha 29 de agosto de 2018, se aprueba la "Guía de Práctica
Clínica para el Manejo del Paciente con Angina Estable" que, en sus versiones extensa, corta y
anexos, forman parte integrante de la citada Resolución;

Que, mediante documento de Vista, la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia

y Tecnovigilancia remite el Informe N° 18-DGPCFVyTV-IETSI-ESSALUD-2023 de fecha 29 de
setiembre de 2023, que contiene el sustento para actualizar la "Guía de Práctica Clínica para el
Manejo del Paciente con Angina Estable", así como adjunta la Guía citada actualizada en sus
versiones extensa, corta y anexos, y solicita la aprobación mediante acto resolutivo, de
conformidad con lo establecido en el artículo 14 del Instructivo N° 001-IETSI-ESSALUD-2021
"Instrucciones para el desarrollo de Guías de Práctica Clínica en la Dirección de Guías de
Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del IETSI";

Que, el numeral 7.2.4. de la Directiva N° 02-IETSI-ESSALUD-2016 "Directiva para el Desarrollo

de Guías de Práctica Clínica en ESSALUD", refiere que la aprobación de las Guías de Práctica
Clínica Institucionales, de Red y de Órganos Prestadores Nacionales será aprobada con acto
resolutivo del IETSI;

Que, la actualización solicitada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia

y Tecnovigilancia, se ha desarrollado de conformidad con la normativa institucional, y con las
demás normas de nuestro ordenamiento jurídico que guardan relación con la materia, razón por
la cual, corresponde proceder con la actualización solicitada;

En virtud a lo expuesto, estando a lo propuesto por la Dirección de Guías de Práctica Clínica,

Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, y en uso de las facultades conferidas en el Reglamento de
Organización y Funciones del Instituto de evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación,
aprobado por Resolución de Presidencia Ejecutiva N°152-PE-ESSALUD-2015;

SE RESUELVE:

1. ACTUALIZAR la "Guía de Práctica Clínica para el Manejo del Paciente con Angina Estable",
en sus versiones extensa, corta, y anexos, que forma parte integrante de la presente
Resolución.

2. DEJAR SIN EFECTO la Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e

Investigación N° 82-IETSI-ESSALUD-2018 de fecha 29 de agosto de 2018, que aprobó la
"Guía de Práctica Clínica para el Manejo del Paciente con Angina Estable" que, en sus
versiones extensa, corta y anexos, formaban parte integrante de la mencionada Resolución;
así como cualquier otra disposición que se oponga a la presente Resolución.

Jr. Domingo Cueto N0 120 111 CM 171, 1 , .. .,0‘119,,.

Jesús María
0E4 .:
.. 1:::, 1,., BICENTENARIO
www.essalud.gob.pe
Lima 11- Perú
^_ „Í DEL PERÚ
...--4-,- 2021- 2024
Tel.: 265-6000 / 265-7000 ‘4411‘
 MgEsSalud
"Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"
"Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo"

DISPONER que la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y

Tecnovigilancia haga de conocimiento la presente Resolución a todos los órganos de
EsSalud, incluyendo los órganos desconcentrados, órganos prestadores nacionales,
establecimientos de salud y demás órganos que correspondan; así como que realice las
acciones pertinentes para la difusión de la presente Guía a nivel nacional

4. DISPONER que la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia Y

Tecnovigilancia coordine con la Gerencia Central de Tecnologías de Información Y
Comunicaciones la publicación de la presente Resolución en la página web institucional.

REGÍSTRESE Y COMUNÍQUESE

....... . ..... .... .........................

- Dr JUAN SANTILLANA CALLIRGOS
Director del Instituto de Evaluación
de Tecnologias en Salud e Investigación
IETSI - ESSALUD

jr. Domingo Cueto N0120

jesús María BICENTENARIO
www.essatud.gob.pe
Urna 11- Perú DEL PERÚ
2021 - 2024
Tel: 265-6000 /265-7000
 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON

ANGINA ESTABLE

-
ACTUALIZACIÓN

GUÍA EN VERSIÓN CORTA

GPC N° 60
Primera edición: Agosto 2018
Actualizada: Agosto 2023
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

César Oswaldo Linares Aguilar

Presidente Ejecutivo, EsSalud

Walter Efraín Borja Rojas

Gerente General, EsSalud

INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN - IETSI

Juan Alberto Santillana Callirgos

Director del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

Estela Yajaira Malaver Meza

Gerente de la Dirección de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Estela Yajaira Malaver Meza

Gerente (e) de la Dirección de Investigación en Salud

Vladimir Ernesto Santos Sánchez

Gerente de la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia

Johanna Elizabeth Martins Luna

Directora – Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia

2
Grupo Elaborador
- Violeta Illatopa Cerna, Instituto Nacional Cardiovascular (INCOR), EsSalud
- Gladys Martha Espinoza Rivas, Instituto Nacional Cardiovascular (INCOR), EsSalud
- Cecilia Aurora Cuevas De La Cruz, Instituto Nacional Cardiovascular (INCOR), EsSalud
- Andrés Alejandro Reyes Torres, Instituto Nacional Cardiovascular (INCOR), EsSalud
- David Germán Gálvez Caballero, Instituto Nacional Cardiovascular (INCOR), EsSalud
- Lourdes del Rocío Carrera Acosta, IETSI, EsSalud
- Raúl Alonso Timaná Ruiz, IETSI, EsSalud
- Carolina Jaqueline Delgado Flores, Metodóloga, IETSI, EsSalud*
- Ana Lida Brañez Condorena, Metodóloga, IETSI, EsSalud*
- Oscar Rivera Torrejón, Metodólogo, IETSI, EsSalud*
- Stefany Salvador Salvador, Coordinadora del grupo elaborador, IETSI, EsSalud*
- Vladimir Ernesto Santos Sánchez, Coordinador del grupo elaborador, IETSI, EsSalud*

Revisor Clínico (GPC 2018)

- Andrés Arturo Aldazabal Orue, Medico Cardiólogo Intervencionista, Hospital Nacional Dos de
Mayo.

Revisor Metodológico
- Dr. Kevin Pacheco Barrios. Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación
IETSI – ESSALUD. (GPC 2018)
- Mg. Álvaro Taype Rondán, Médico epidemiólogo, Instituto de Evaluación de Tecnología en
Salud e Investigación, Lima, Perú.*

Revisor Externo (GPC 2018)

- Dr. José Manuel Sosa Rosado, Médico especialista en Cardiología. Past President de la
Sociedad Peruana de Cardiología.

* Equipo técnico y revisores que participaron en el proceso de actualización de la guía de práctica

clínica.

Financiamiento
Este documento técnico ha sido financiado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud
e Investigación (IETSI), EsSalud, Perú.

Citación
Este documento debe ser citado como: “Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e
Investigación. Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con angina estable -
Actualización: Guía en Versión Corta. Lima: EsSalud; 2023”

Agradecimientos
Karla Mansilla Caceres por la asistencia logística.

Datos de contacto
Vladimir Santos Sánchez
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono: (+511) 265 6000, anexo 1953

3
 Tabla de contenido

I. FINALIDAD ..................................................................................................................... 5
II. OBJETIVOS ..................................................................................................................... 5
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN ............................................................................................. 5
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR .......................................................... 5
V. CONSIDERACIONES GENERALES ...................................................................................... 5
A. DEFINICIÓN .............................................................................................................................. 5
B. ETIOLOGÍA ............................................................................................................................... 5
C. FISIOPATOLOGÍA ....................................................................................................................... 6
D. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ................................................................................................ 6
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS ................................................................................. 6
A. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO ................................................................................................ 6
B. LISTA DE RECOMENDACIONES Y PUNTOS DE BUENAS PRÁCTIVAS CLÍNICAS ........................................... 6
C. COMPLICACIONES ................................................................................................................... 15
D. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ........................................................................ 15
E. FLUJOGRAMAS ................................................................................................................... 16
ANEXO N°1: RECOMENDACIONES Y PUNTOS DE BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS...................... 18
ANEXO N°2: DESARROLLO METODOLÓGICO ......................................................................... 27
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................. 34

4
 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON ANGINA ESTABLE - ACTUALIZACIÓN
VERSION CORTA

I. FINALIDAD

• Contribuir a disminuir la morbilidad y complicaciones de los pacientes con angina

estable.
• Contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes con angina estable.

II. OBJETIVOS

▪ Establecer recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo del paciente

con angina estable.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

• La guía está dirigida a los profesionales de la salud que participan de los equipos
multidisciplinarios de manejo de pacientes con angina estable, incluyendo
médicos generales, médicos especialistas en cardiología, médicos especialistas en
medicina interna, médicos especialistas en cardiología intervencionista, médicos
especialistas en cirugía cardiovascular y gestores, en todos los niveles de atención
de EsSalud. Asimismo, podrá ser utilizada como referencia por estudiantes de
profesiones relacionadas al ámbito de la salud y pacientes.

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

Nombre y código de CIE-10

• Angina estable (I20.0)

V. CONSIDERACIONES GENERALES

a. Definición

La angina típica es un dolor o discomfort que se localiza en el tórax anterior que se

desencadena ante un esfuerzo físico o emocional, calma con el reposo o la
administración de nitratos sublinguales. La angina atípica es aquella que cumple con
algunas de las características previamente señaladas, pero que clínicamente orientan al
médico a sospechar de presencia de enfermedad coronaria. Para efectos de esta guía
se define angina estable al paciente con características clínicas de angina típica o atípica
(1).

b. Etiología

La angina es provocada por la isquemia miocárdica.

5
 c. Fisiopatología

La isquemia miocárdica se procuce cuando la demanda de oxígeno excede a la oferta del

mismo. Este desequilibrio generado por la alteración de alguno de los factores
relacionados al aumento de la demanda de oxígeno (frecuencia cardiaca, presión arterial
sistólica, tensión o estrés de la pared miocárdica y la contractibilidad miocárdica). Por
otro lado, el abastecimiento de oxígeno está relacionado a la resistencia vascular en las
arterias coronarias, flujo sanguíneo colateral, presión de perfusión y la frecuencia
cardiaca (2).
Los mecanismos responsables de la sensación de angina son complejos. Uno de ellos es
el desarrollo de acidosis que ocasiona una disminución de la producción de ATP e
incremento de la liberación de productos como: lactato, serotonina, especies reactivas
de oxígeno; quienes estimulan a los receptores quimiosensibles y mecanoreceptores
que inervan el musculo cardiaco, conduciendo el dolor a través de la vía espinotalámica
hacia la corteza cerebral (3).

d. Factores de riesgo asociados

Los factores de riesgo relacionados a la angina son los mismos de la enfermedad

coronaria. Entre ellos se encuentran: el consumo de tabaco, dislipidemia, edad avanzada,
falta de ejercicio, obesidad y estrés (4).

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

a. Cuadro clínico y diagnóstico

El síntoma característico de la angina estable es dolor o discomfort torácico con las

siguientes características:

1. Sensación de opresión, pesadez en el centro del torax, cuello y hombros

2. Precipitado por un esfuezo físico
3. Calma con el reposo o la administración de nitratos de acción corta
La presencia de las tres características define a la angina típica, orientándonos a sospechar
de angina estable cuando el episodio se hace más frecuente (5).

b. Lista de recomendaciones y puntos de buenas práctivas clínicas

Educación al paciente
Aconseje al paciente sobre la necesidad de cambios en el estilo de vida (por ejemplo,
ejercicio, dejar de fumar y control del peso) y apoyo psicológico, y ofrezca intervención
de ser necesario.
Punto de buena práctica clínica
Explique claramente la angina estable al paciente, incluyendo factores que la provoquen
(por ejemplo, ejercicio, estrés emocional, exposición al frío, una comida pesada), la
evolución a largo plazo y el manejo. Cuando sea relevante, involucre a la familia o al
cuidador del paciente en la discusión.

6
Punto de buena práctica clínica
Explore y aborde temas de acuerdo con las necesidades del paciente que pueden incluir:
• Habilidades de regular sus actividades y colocarse metas.
• Preocupaciones sobre el impacto del estrés, ansiedad o depresión sobre la angina.
• Aconseje acerca del ejercicio físico incluyendo la actividad sexual.
Punto de buena práctica clínica

Discuta las ideas, preocupaciones y expectativas del paciente y de ser apropiado, de su

familia y cuidador, acerca de su condición, pronóstico y tratamiento. Explore y aborde
cualquier malinterpretación sobre angina estable y sus implicaciones para la actividad
diaria, el riesgo de infarto y la expectativa de vida.
Punto de buena práctica clínica
Aliente al paciente a preguntar sobre su angina y su tratamiento. Dele oportunidad para
expresar sus miedos y preocupaciones.
Punto de buena práctica clínica
Discuta con el paciente el propósito de su tratamiento, y cualquier riesgo y beneficio
asociado a este.
Punto de buena práctica clínica
Explique al paciente que el objetivo del tratamiento antianginoso es prevenir episodios
de angina, y que el objetivo del tratamiento de prevención secundaria es prevenir
eventos como infarto o accidente cerebro vascular.
Punto de buena práctica clínica
Los pacientes son diferentes en cuanto al tipo y cantidad de información que necesitan
y desean. Por eso, la provisión de información debe individualizarse y puede incluir, pero
no limitarse a:
• Qué es la medicina.
• Cómo afectará la medicina a su condición (es decir, sus beneficios).
• Los efectos adversos probables o significativos y qué hacer si creen que están
experimentando alguno.
• Cómo usar la medicina.
• Qué hacer si olvidan una dosis.
• Si requerirán más cursos de tratamiento luego de la primera prescripción
• Cómo pedir más medicinas.
• Pida al paciente que acuda a emergencia si tiene un empeoramiento súbito en la
frecuencia o severidad de su angina.
• Explique al paciente que debe acudir a emergencia si tiene un empeoramiento
súbito en la frecuencia o severidad de su angina.
Punto de buena práctica clínica

Estratificación del riesgo

7
 [GPC 2023- Actualización] En pacientes con angina estable, determinar la estratificación
del riesgo (bajo, intermedio o alto) de muerte o infarto de miocardio según la evaluación
clínica del paciente, disponibilidad de uso y el resultado de alguna de las siguientes
pruebas funcionales o anatómicas no invasivas:
• Prueba de esfuerzo con ECG
• Ecocardiografía por estrés
• Perfusión miocárdica mediante SPECT
• Resonancia magnética cardiaca
• Angiotomografía coronaria
Punto de buena práctica clínica

[GPC 2023- Actualización] Considere determinar la estratificación del riesgo anual de

muerte o infarto de miocardio por pruebas funcionales o anatómicas no invasivas según
los criterios de la Tabla N° 10.
Punto de buena práctica clínica
[GPC 2023- Actualización] En pacientes con angina estable y con resultado de alto riesgo
según la prueba de esfuerzo con ECG, considere volver a determinar el resultado de alto
riesgo con las otras pruebas funcionales o anatómicas no invasivas de imagen
disponibles: ecocardiografía por estrés, perfusión miocárdica mediante SPECT,
resonancia magnética cardiaca, o angiotomografía coronaria.
Punto de buena práctica clínica
[GPC 2023- Actualización] En pacientes con angina estable, considere realizar el
seguimiento de la estratificación del riesgo de muerte o infarto de miocardio mediante
la reevaluación con pruebas funcionales o anatómicas no invasivas según la presencia
de cambios en el estado clínico o funcional del paciente.
Punto de buena práctica clínica

Tabla N°10. Pruebas funcionales y anatómica para la valoración del riesgo de muerte o
infarto de miocardio en pacientes con angina estable.

Riesgo de muerte o infarto de miocardio

Tipo de prueba funcional
Bajo Intermedio Alto
(<1%) (1% – 3%) (>3%)
Prueba de esfuerzo con ECG ≥ +5 -10 a +4 ≤-11
(Duke Treadmill Score) (6, 7)

Ecocardiografía de estrés (6) Prueba Todo lo que 1. Presencia de isquemia extensa:

negativa si no es riesgo - Al final de la prueba se halla un
es con alto ni bajo. IMP > 1.7 (si el IMP en reposo
dobutamina es 1)
o con - Un cambio en el IMP > 0.37 (si
ergometría. el IMP en reposo es > 1)
- Compromisos nuevos de ≥ 3
segmentos
2. Isquemia remota (nuevo
territorio): Alteración de la
contractilidad en reposo que
desarrolla nueva alteración de la
contractilidad en ≥ 1 segmentos en
otro territorio.
3. Isquemia de baja carga: Nuevo
deterioro de la contractilidad en ≥ 1

8
 segmentos que se desencadena con
frecuencia cardiaca < 85% o < 120
LPM.
4. Isquemia de baja dosis: Nuevo
deterioro de la contractilidad en ≥ 1
segmentos que se desencadena a ≤
20 ug/Kg/min de dobutamina (en
los 4 minutos iniciales de la
infusión).
5. Nuevo deterioro de la
contractilidad en ≥ 1 segmentos
que se desencadena en una prueba
realizada en tratamiento optimo.

Perfusión miocárdica Parámetros generales (6) No isquemia 1. Extensión de 1. Extensión de isquemia ≥ 10% de
mediante SPECT isquemia < masa ventricular total.
10% de masa 2. Dilatación isquémica transitoria en
ventricular el estrés >1.3
total.
2. Dilatación
isquémica
transitoria
en el estrés.
Reversibilidad SDS <3 3–7 >8
(8)
Reversibilidad 0% <10% ≥ 10%
enmapa polar

Motilidad (8) Motilidad Normal - Alteraciones transitorias en múltiples

regional territorios.

Dilatación DIT / DIT con Ausente / Dudosa / Evidente/

isquémica ejercicio <1,12 1,12 – 1,22 > 1,22
transitoria (8)
DIT / DIT con Ausente / Sin datos Evidente /
estrés <1,12 > 1,36
farmacológico
Resonancia magnética cardiaca (6) Pruebas - Defecto de dobutamin: transmural,
negativas persistente e dobutam en ≥ 2 de 16
segmentos con defectos de dobutamin
de estrés o ≥ 3 segmentos
disfuncionales inducidos por
dobutamine.
Prueba anatómica: Angiotomografía coronaria (9, 10)
Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
(<1%) (1% - 3%) (>3%)
Estenosis coronaria - Un vaso con estenosis - Lesión anatómica de TCI con estenosis ≥ 50%
<50% del 70% - Lesión anatómica con estenosis equivalente de TCI (DA y circunfleja, cual
- Estenosis moderada proximal en DA sola, único vaso potente con estenosis ≥ 50%)
(50% al 69% de - Lesión anatómica DA proximal ≥ 70%
estenosis) en 2
arterias

EKG: electrocardiograma; FE: fracción de eyección; IMP: índice de motilidad parietal (estimado en modelo de 16
segmentos); DA: descendente anterior; LPM: latidos por minuto; DIT: dilatación isquémica transitoria; R: reposo; SDS:
diferencia entre la suma de puntuación del defecto en reposo (SRS) y la suma de puntuación del defecto en estrés (SSS);
LHR: cociente pulmón/corazón en la sobrecarga; SPECT: Single-photon emission computed tomography o Tomografía
computarizada de emisión monofotónica; TCI: Tronco coronario izquierdo.

Manejo no farmacológico
En pacientes con angina estable, sugerimos evitar la prescripción de cápsulas de aceite
de pescado para disminuir el número de episodios de angina por semana.
Recomendación condicional en contra. Calidad de la evidencia baja.

9
Manejo farmacológico
[GPC 2023- Actualización] En pacientes con angina estable, sugerimos brindar
tratamiento médico óptimo, y decidir agregar o no la revascularización según el estado
funcional del paciente, enfermedades comórbidas y experiencia del equipo quirúrgico o
intervencionista.
Recomendación condicional a favor de la intervención y del comparador. Certeza de
la evidencia: Baja.

[GPC 2023- Actualización] En pacientes con angina estable de alto riesgo, sugerimos
brindar revascularización acompañada con tratamiento médico óptimo.
Recomendación condicional a favor de la intervención. Certeza de la evidencia: Baja

[GPC 2023- Actualización] En pacientes con angina estable de alto riesgo con fracción de
eyección de ventrículo izquierdo reducida, recomendamos brindar revascularización
coronaria acompañada con tratamiento médico óptimo conforme a los lineamientos
establecidos para esta patología.
Recomendación fuerte a favor de la intervención. Certeza de la evidencia: Moderada.

[GPC 2023- Actualización] Considere la revascularización en personas:

• Con angina estable cuyos síntomas no se controlan satisfactoriamente con el
tratamiento médico óptimo.
• Cuyas pruebas no invasivas revelan una zona sustancial de miocardio en riesgo.
[GPC 2023- Actualización] Considere la revascularización en personas con alto riesgo
según los criterios de la Tabla N° 10.
[GPC 2023- Actualización] En pacientes con estenosis > 50% de tronco coronario
izquierdo no protegido o estenosis proximal > 70% de arterias descendente anterior y
circunfleja, brinde la revascularización.
[GPC 2023- Actualización] En pacientes con cardiopatía coronaria y fracción de eyección
de ventrículo izquierdo reducida (FEVI < 35%), considere la revascularización quirúrgica
frente a percutánea.
Punto de buena práctica clínica

En pacientes con angina estable previo a realizar algún esfuerzo físico sugerimos
administrar nitratos de acción corta disponibles para incrementar el tiempo libre de
síntomas.
Recomendación condicional a favor. Calidad de la evidencia baja

Ofrecer nitratos de acción corta disponibles para aliviar los síntomas agudos
desencadenados por el esfuerzo.
Punto de buena práctica clínica

Aconseje al paciente:

10
• Reposo físico ante un episodio de dolor anginoso, sino calma el dolor con el reposo,
administrar nitrato.
• Repetir la dosis luego de 5 minutos si el dolor no cede.
• Acudir a emergencia si el dolor persiste luego de 5 minutos de tomar la segunda
dosis.
• Cómo administrar el nitrato de acción corta.
• Los efectos secundarios como el rubor (flushing), cefalea y mareos.
• Sentarse o encontrar algo a qué aferrarse cuando sienta mareos.
Punto de buena práctica clínica

Discuta cómo los efectos secundarios del tratamiento pueden afectar las actividades
diarias del paciente y explique por qué es importante que tome el tratamiento
regularmente.
Punto de buena práctica clínica

No excluya del tratamiento a un paciente con angina estable basado sólo en su edad.
Punto de buena práctica clínica

El enfoque de manejo de angina estable de manera no debe ser diferente, en hombres

o mujeres o en diferentes grupos étnicos.
Punto de buena práctica clínica

En pacientes adultos con angina estable, sugerimos usar un betabloqueador o un

bloqueador de canales de calcio para disminuir el número de episodios de angina por
semana.
Recomendación condicional a favor de la intervención. Calidad de la evidencia baja.

En pacientes adultos con angina estable que no controlen síntomas de su angina estable
con un betabloqueador adicionar un bloqueador de canales de calcio para dismiuir el
número de episodios de angina por semana. *
Recomendación condicional a favor de la intervención. Calidad de la evidencia baja

Decida qué medicamento utilizar basado en las comorbilidades, contraindicaciones,

preferencias del paciente y costos.
Punto de buena práctica clínica

Si el paciente no tolera el betabloqueador o el bloqueador de canales de calcio,

considere cambiar a la otra opción (bloqueador de canales de calcio o betabloqueador*)
* Cuando se combine un betabloqueador con un bloqueador de canales de calcio use un
dihidropiridínico (ejemplo: nifedipino o amlodipino).
Punto de buena práctica clínica

En paciente adultos con angina estable que no toleren los beta bloqueadores ni
bloqueadores de canales de calcio ofrecer nitratos de acción prolongada.
Punto de buena práctica clínica

11
No ofrezca rutinariamente medicamentos antianginosos diferentes a beta bloqueadores
(BB) o bloqueadores de canales de calcio (BCC) como tratamiento de primera línea para
angina estable.
Punto de buena práctica clínica

No ofrezca un tercer medicamento antianginoso a pacientes cuya angina estable está

controlada con dos medicamentos antianginosos.
Punto de buena práctica clínica

Si los síntomas del paciente no son satisfactoriamente controlados con dos

medicamentos antianginosos, considerar revascularización.
Punto de buena práctica clínica

Si el paciente está esperando revascularización o la revascularización no es considerada

apropiada o no es aceptada por el paciente considere añadir un tercer medicamento
antianginoso (nitrato de acción prolongado).
Punto de buena práctica clínica

Revise la respuesta al tratamiento, incluyendo cualquier efecto secundario, 2 a 4

semanas luego de empezar o cambiar el tratamiento farmacológico.
Punto de buena práctica clínica

Titule la dosis de acuerdo con los síntomas del paciente hasta la máxima dosis tolerable.
Punto de buena práctica clínica

No administrar dihidropiridinas (nifedipino y amlodipino) de acción corta en pacientes

con enfermedad arterial coronaria y episodios anginosos.
Punto de buena práctica clínica

En pacientes con angina estable, sugerimos usar ácido acetil salicílico 75-100 mg
diariamente, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado y comorbilidades para disminuir
el riesgo de infarto no fatal.
Recomendación condicional a favor. Calidad de la evidencia baja.

En pacientes con angina estable que no toleren el ácido salicílico, prescribir clopidogrel
75mg diario.
Punto de buena práctica clínica

En pacientes con angina estable diabéticos e hipertensos, sugerimos un inhibidor de la

enzima convertidora de angiotensina (ECA) para disminuir mortalidad, mortalidad
cardiovascular y accidente cerebro vascular.
Recomendación fuerte. Calidad de la evidencia moderada

En pacientes no hipertensos, ni diabéticos considerar el uso de IECAS según los niveles

de presión arterial
Punto de buena práctica clínica

12
[GPC 2023- Actualización] En pacientes de 18 años a más con angina estable,
recomendamos brindar estatinas.
Recomendación fuerte a favor. Certeza de la evidencia: Baja
[GPC 2023- Actualización] Decidir el uso de estatinas tras una discusión informada entre
el médico y el paciente sobre los riesgos y beneficios del tratamiento, teniendo en
cuenta la polifarmacia, cambios en el estilo de vida y comorbilidades.
Punto de buena práctica clínica
[GPC 2023- Actualización] Los objetivos del tratamiento son LDL colesterol (c-LDL) en
ayunas < 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl) o una reducción del c-LDL en ayunas en al menos un
50% desde el valor inicial a los 3 meses de tratamiento.
Punto de buena práctica clínica
[GPC 2023- Actualización] Titular la dosis de estatinas, dependiendo del logro de los
objetivos del tratamiento y la presencia de eventos adversos del paciente, hasta la
máxima dosis tolerable.
Punto de buena práctica clínica
[GPC 2023- Actualización] Indicar a las personas en tratamiento con estatinas que
acudan al médico si presentan algún síntoma muscular (dolor, sensibilidad o debilidad
muscular; o rabdomiólisis) o reportan la presencia de estos síntomas en la evaluación
con su médico tratante. Evaluar si estos efectos adversos son debido a las estatinas, y
considerar suspender su uso según la dosis que se administró y la gravedad de los
eventos adversos.
Punto de buena práctica clínica
[GPC 2023- Actualización] Medir las transaminasas hepáticas a los 3 meses y a los 12
meses del inicio del tratamiento con estatinas para evaluar si el paciente presenta
elevación de transaminasas > 3 veces del nivel normal. Luego de este tiempo, realizarlo
si está clínicamente indicado. Considerar suspender el uso de estatinas según la dosis
que se administró y la gravedad de los eventos adversos.
Punto de buena práctica clínica

13
Revascularización
Discutir los riesgos y beneficios de la técnica de revascularización seleccionada con el
equipo multidisciplinario (un cirujano cardiovascular, un cardiólogo intervencionista y
un cardiólogo clínico) en:
• Paciente en quienes exista la duda del mejor método de revascularización por
condición clínica: diabetes mellitus tipo 2, comorbilidades, edad
• Pacientes con enfermedad coronaria compleja: tronco de coronaria izquierda y
enfermedad multivaso
Punto de buena práctica clínica

En la elección del procedimiento considere la mayor duración de la revascularización

quirúrgica frente a la revascularización percutánea en pacientes con enfermedad
multivaso cuyos síntomas no son adecuadamente controlados con tratamiento médico
y quienes tienen:
• Diabetes Mellitus
• Mayores a 65 años
• Tienen una anatomía compleja enfermedad de tres vasos con o sin compromiso de
la coronaria izquierda.
Punto de buena práctica clínica
Utilizar el score SYNTAX para estratificar la complejidad angiográfica de las estenosis
coronarias significativas en pacientes con enfermedad multivaso.
Punto de buena práctica clínica
En aquellos casos en que ambas técnicas de revascularización han demostrado igual
beneficio, individualizar el caso y discutirlo con el equipo multidisciplinario para la toma
de decisión final.
Punto de buena práctica clínica
En pacientes con enfermedad multivaso diabéticos, recomendamos brindar CABG.
Recomendación fuerte a favor. Certeza de la evidencia: Alta.

En pacientes con enfermedad multivaso mayores a 65 años, recomendamos bridar

CABG.
Recomendación fuerte a favor. Certeza de la evidencia: Moderada.

En pacientes con enfermedad multivaso con score SYNTAX leve, recomendamos brindar
IPC o CABG.
Recomendación fuerte a favor. Certeza de la evidencia: Alta.

En pacientes con enfermedad multivaso con score SYNTAX moderado a severo,

recomendamos brindar CABG.
Recomendación fuerte a favor. Certeza de la evidencia: Alta.

En pacientes con enfermedad multivaso que incluye tronco coronario izquierdo con
score SYNTAX leve a moderado, recomendamos brindar IPC o CABG.
Recomendación fuerte a favor. Certeza de la evidencia: Alta.

En pacientes con enfermedad multivaso que incluye tronco coronario izquierdo con
score SYNTAX severo, recomendamos brindar CABG.

14
 Recomendación fuerte a favor. Certeza de la evidencia: Alta.

En pacientes con enfermedad arterial descendente anterior proximal sugerimos brindar

IPC o CABG, siendo la tasa de revascularización repetida mayor con IPC.
Recomendación condicional a favor. Certeza de la evidencia: Muy baja.

En pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierda, recomendamos brindar IPC

o CABG, según su complejidad.
Recomendación fuerte a favor. Certeza de la evidencia: Moderada.

c. Complicaciones

No se generaron recomendaciones con respecto a este tópico.

d. Criterios de referencia y contrarreferencia

No se generaron recomendaciones con respecto a este tópico.

15
 e. FLUJOGRAMAS

Flujograma 1. Flujograma de manejo de la angina estable.

16
Flujograma 2. Flujograma de revascularización en angina estable con riesgo alto.

17
Anexo N°1: Recomendaciones y puntos de buenas prácticas clínicas

Enunciado Tipo*

Educación al paciente

Pregunta 1. En adultos con angina estable, ¿cuáles son las necesidades de educación e información
de los pacientes con angina estable para optimizar el entendimiento de su diagnóstico y su
participación en las decisiones de tratamiento?

Aconseje al paciente sobre la necesidad de cambios en el estilo de vida (por

ejemplo, ejercicio, dejar de fumar y control del peso) y apoyo psicológico, y BPC
ofrezca intervención de ser necesario.

Explique claramente la angina estable al paciente, incluyendo factores que la

provoquen (por ejemplo, ejercicio, estrés emocional, exposición al frío, una
BPC
comida pesada), la evolución a largo plazo y el manejo. Cuando sea relevante,
involucre a la familia o al cuidador del paciente en la discusión.

Explore y aborde temas de acuerdo con las necesidades del paciente que
pueden incluir:
- Habilidades de regular sus actividades y colocarse metas. BPC
- Preocupaciones sobre el impacto del estrés, ansiedad o depresión sobre la
angina.
- Aconseje acerca del ejercicio físico incluyendo la actividad sexual.
Discuta las ideas, preocupaciones y expectativas del paciente y de ser
apropiado, de su familia y cuidador, acerca de su condición, pronóstico y
tratamiento. Explore y aborde cualquier malinterpretación sobre angina BPC
estable y sus implicaciones para la actividad diaria, el riesgo de infarto y la
expectativa de vida.

Aliente al paciente a preguntar sobre su angina y su tratamiento. Dele

BPC
oportunidad para expresar sus miedos y preocupaciones.

Discuta con el paciente el propósito de su tratamiento, y cualquier riesgo y

BPC
beneficio asociado a este.

Explique al paciente que el objetivo del tratamiento antianginoso es prevenir

episodios de angina, y que el objetivo del tratamiento de prevención BPC
secundaria es prevenir eventos como infarto o accidente cerebro vascular.

Los pacientes son diferentes en cuanto al tipo y cantidad de información que

necesitan y desean. Por eso, la provisión de información debe individualizarse
y puede incluir, pero no limitarse a:
- Qué es la medicina.
BPC
- Cómo afectará la medicina a su condición (es decir, sus beneficios).
- Los efectos adversos probables o significativos, y qué hacer si creen que están
experimentando alguno.
- Cómo usar la medicina.
- Qué hacer si olvidan una dosis.

18
- Si requerirán más cursos de tratamiento luego de la primera prescripción.
- Cómo pedir más medicinas.
Explique al paciente que debe acudir a emergencia si tiene un empeoramiento
BPC
súbito en la frecuencia o severidad de su angina.

Estratificación del riesgo

Pregunta 2. En pacientes con angina estable, ¿cuáles son los criterios para la estratificación de alto
riesgo cardiovascular según pruebas funcionales o anatómicas? [Pregunta de novo]

En pacientes con angina estable, determinar la estratificación del riesgo (bajo,

intermedio o alto) de muerte o infarto de miocardio según la evaluación clínica
del paciente, disponibilidad de uso y el resultado de alguna de las siguientes
pruebas funcionales o anatómicas no invasivas:
BPC**
- Prueba de esfuerzo con ECG
- Ecocardiografía por estrés
- Perfusión miocárdica mediante SPECT
- Resonancia magnética cardiaca
- Angiotomografía coronaria
Considere determinar la estratificación del riesgo anual de muerte o infarto de
miocardio por pruebas funcionales o anatómicas no invasivas según los BPC**
criterios de la Tabla N° 10.

En pacientes con angina estable y con resultado de alto riesgo según la prueba
de esfuerzo con ECG, considere volver a determinar el resultado de alto riesgo
con las otras pruebas funcionales o anatómicas no invasivas de imagen BPC**
disponibles: ecocardiografía por estrés, perfusión miocárdica mediante SPECT,
resonancia magnética cardiaca, o angiotomografía coronaria.

En pacientes con angina estable, considere realizar el seguimiento de la

estratificación del riesgo de muerte o infarto de miocardio mediante la
BPC**
reevaluación con pruebas funcionales o anatómicas no invasivas según la
presencia de cambios en el estado clínico o funcional del paciente.

Manejo

Pregunta 3. En adultos con angina estable, ¿cuál es la efectividad y seguridad de las cápsulas de
aceite de pescado para reducir la morbimortalidad de la enfermedad?

Recomendación
condicional en
contra
En pacientes con angina estable, sugerimos evitar la prescripción de cápsulas
de aceite de pescado para disminuir el número de episodios de angina por
semana. Certeza de la
evidencia: Baja
(⊕⊕⊝⊝)

Pregunta 4. En adultos con angina estable ¿se debería brindar tratamiento médico óptimo o
revascularización? [Pregunta de novo]

19
 Recomendación
condicional a
favor de la
En pacientes con angina estable, sugerimos brindar tratamiento médico intervención y del
óptimo, y decidir agregar o no la revascularización según el estado funcional comparador**
del paciente, enfermedades comórbidas y experiencia del equipo quirúrgico o
intervencionista.
Certeza de la
evidencia: Baja
(⊕⊕⊝⊝)

Recomendación
condicional a
favor de la
intervención**
En pacientes con angina estable de alto riesgo, sugerimos brindar
revascularización acompañada con tratamiento médico óptimo.
Certeza de la
evidencia: Baja
(⊕⊕⊝⊝)

Recomendación
fuerte a favor de
la intervención**
En pacientes con angina estable de alto riesgo con fracción de eyección de
ventrículo izquierdo reducida, recomendamos brindar revascularización
coronaria acompañada con tratamiento médico óptimo conforme a los Certeza de la
lineamientos establecidos para esta patología. evidencia:
Moderada
(⊕⊕⊕⊝)

Considere la revascularización en personas:

- Con angina estable cuyos síntomas no se controlan satisfactoriamente con el
BPC**
tratamiento médico óptimo.
- Cuyas pruebas no invasivas revelan una zona sustancial de miocardio en
riesgo.
Considere la revascularización en personas con alto riesgo según los criterios
BPC**
de la Tabla N° 10.

En pacientes con estenosis > 50% de tronco coronario izquierdo no protegido o

estenosis proximal > 70% de arterias descendente anterior y circunfleja, brinde BPC**
la revascularización.

En pacientes con cardiopatía coronaria y fracción de eyección de ventrículo

izquierdo reducida (FEVI < 35%), considere la revascularización quirúrgica BPC**
frente a percutánea.

Pregunta 5. En adultos con angina estable, ¿cuál es la efectividad y seguridad medicamentos de

acción corta para el manejo de síntomas de angina?

20
 Recomendación
condicional a
favor
En pacientes con angina estable previo a realizar algún esfuerzo físico,
sugerimos administrar nitratos de acción corta disponibles para incrementar el
tiempo libre de síntomas. Certeza de la
evidencia: Baja
(⊕⊕⊝⊝)

Ofrecer nitratos de acción corta disponibles para aliviar los síntomas agudos
BPC
desencadenados por el esfuerzo.

Aconseje al paciente:
- Reposo físico ante un episodio de dolor anginoso, sino calma el dolor con el
reposo, administrar nitrato.
- Sentarse antes de usar un nitrato de acción corta vía sub-lingual.
- Repetir la dosis luego de 5 minutos si el dolor no cede.
- Acudir a emergencia si el dolor persiste luego de 5 minutos de tomar la BPC
segunda dosis.
- Acudir a cita con cardiología, si nota que los episodios de dolor precordial se
presentan a menor esfuerzo o en reposo.
- Cómo administrar el nitrato de acción corta.
- Los efectos secundarios como el rubor (flushing), cefalea y mareos.
- Sentarse o encontrar algo a qué aferrarse cuando sienta mareos.
Discuta cómo los efectos secundarios del tratamiento pueden afectar las
actividades diarias del paciente y explique por qué es importante que tome el BPC
tratamiento regularmente.

No excluya del tratamiento a un paciente con angina estable basado sólo en su

BPC
edad.

El enfoque de manejo de angina estable no debe ser diferente, en hombres o

BPC
mujeres o en diferentes grupos étnicos.

Pregunta 6. En adultos con angina estable, ¿cuál es la efectividad y seguridad de los medicamentos
antianginosos estándares (beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, nitratos de
larga acción) para reducir la morbimortalidad de la enfermedad?

Recomendación
condicional a
favor de la
En pacientes adultos con angina estable, sugerimos usar un betabloqueador o intervención
un bloqueador de canales de calcio para disminuir el número de episodios de
angina por semana.
Certeza de la
evidencia: Baja
(⊕⊕⊝⊝)

21
 Recomendación
En pacientes adultos con angina estable que no controlen síntomas de su condicional a
angina estable con un betabloqueador adicionar un bloqueador de canales de favor de la
calcio para disminuir el número de episodios de angina por semana*. intervención

* Cuando se combine un betabloqueador con un bloqueador de canales de calcio use un Certeza de la

dihidropiridínico (ejemplo: nifedipino o amlodipino). evidencia: Baja
(⊕⊕⊝⊝)

Decida qué medicamento utilizar basado en las comorbilidades,

BPC
contraindicaciones, preferencias del paciente y costos.

Si el paciente no tolera el betabloqueador o el bloqueador de canales de calcio,

considere cambiar a la otra opción (bloqueador de canales de calcio o
betabloqueador*).
BPC

* Cuando se combine un betabloqueador con un bloqueador de canales de calcio use un

dihidropiridínico (ejemplo: nifedipino o amlodipino).

En paciente adultos con angina estable que no toleren los beta bloqueadores
BPC
ni bloqueadores de canales de calcio ofrecer nitratos de acción prolongada.

No ofrezca rutinariamente medicamentos antianginosos diferentes a beta

bloqueadores (BB) o bloqueadores de canales de calcio (BCC) como tratamiento BPC
de primera línea para angina estable.

No ofrezca un tercer medicamento antianginoso a pacientes cuya angina

BPC
estable está controlada con dos medicamentos antianginosos.

Si los síntomas del paciente no son satisfactoriamente controlados con dos

BPC
medicamentos antianginosos, considerar revascularización.

Si el paciente está esperando revascularización o la revascularización no es

considerada apropiada o no es aceptada por el paciente considere añadir un BPC
tercer medicamento antianginoso (nitrato de acción prolongada).

Revise la respuesta al tratamiento, incluyendo cualquier efecto secundario, 2 a

BPC
4 semanas luego de empezar o cambiar el tratamiento farmacológico.

Titule la dosis de acuerdo con los síntomas del paciente hasta la máxima dosis
BPC
tolerable.

No administrar dihidropiridinas (nifedipino y amlodipino) de acción corta en

BPC
pacientes con enfermedad arterial coronaria y episodios anginosos.

Pregunta 7. En adultos con angina estable, ¿cuál es la efectividad y seguridad de AAS o clopidogrel
para aliviar los síntomas de angina y para reducir la morbimortalidad de la enfermedad?

22
 Recomendación
condicional a
favor
En pacientes con angina estable, sugerimos usar ácido acetil salicílico 75-100
mg diariamente, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado y comorbilidades,
para disminuir el riesgo de infarto no fatal. Certeza de la
evidencia: Baja
(⊕⊕⊝⊝)

En pacientes con angina estable que no toleren el ácido salicílico, prescribir

BPC
clopidogrel 75mg diario.

Pregunta 8. En adultos con angina estable, ¿cuál es la efectividad y seguridad de inhibidores ECA
o ARA-II para reducir la morbimortalidad de la enfermedad?

Recomendación
condicional a
favor
En pacientes con angina estable diabéticos e hipertensos, sugerimos un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) para reducir la
morbimortalidad de la enfermedad. Certeza de la
evidencia: Baja
(⊕⊕⊝⊝)

En pacientes no hipertensos, ni diabéticos considerar el uso de IECA según los

BPC
niveles de presión arterial.

Pregunta 9. En pacientes adultos con angina estable, ¿se debería brindar tratamiento
farmacológico con estatinas? [Pregunta de novo]

Recomendación
fuerte a favor**

En pacientes de 18 años a más con angina estable, recomendamos brindar

estatinas. Certeza de la
evidencia: Baja
(⊕⊕⊝⊝)

Decidir el uso de estatinas tras una discusión informada entre el médico y el

paciente sobre los riesgos y beneficios del tratamiento, teniendo en cuenta la BPC**
polifarmacia, cambios en el estilo de vida y comorbilidades.

Los objetivos del tratamiento son LDL colesterol (c-LDL) en ayunas < 1,4 mmol/l
(< 55 mg/dl) o una reducción del c-LDL en ayunas en al menos un 50% desde el BPC**
valor inicial a los 3 meses de tratamiento.

Titular la dosis de estatinas, dependiendo del logro de los objetivos del

tratamiento y la presencia de eventos adversos del paciente, hasta la máxima BPC**
dosis tolerable.

23
Indicar a las personas en tratamiento con estatinas que acudan al médico si
presentan algún síntoma muscular (dolor, sensibilidad o debilidad muscular; o
rabdomiólisis) o reportan la presencia de estos síntomas en la evaluación con
BPC**
su médico tratante. Evaluar si estos efectos adversos son debido a las estatinas,
y considerar suspender su uso según la dosis que se administró y la gravedad
de los eventos adversos.

Medir las transaminasas hepáticas a los 3 meses y a los 12 meses del inicio del
tratamiento con estatinas para evaluar si el paciente presenta elevación de
transaminasas > 3 veces del nivel normal. Luego de este tiempo, realizarlo si BPC**
está clínicamente indicado. Considerar suspender el uso de estatinas según la
dosis que se administró y la gravedad de los eventos adversos.

Pregunta 10. En adultos con angina estable, ¿cuál es la eficacia y seguridad de las técnicas de
revascularización para aliviar los síntomas de angina y reducir la morbimortalidad de la
enfermedad?

Discutir los riesgos y beneficios de la técnica de revascularización seleccionada

con el equipo multidisciplinario (un cirujano cardiovascular, un cardiólogo
intervencionista y un cardiólogo clínico) en:
BPC
- Paciente en quienes exista la duda del mejor método de revascularización por
condición clínica: diabetes mellitus tipo 2, comorbilidades, edad.
- Pacientes con enfermedad coronaria compleja: tronco de coronaria
izquierda y enfermedad multivaso.
En la elección del procedimiento considere la mayor duración de la
revascularización quirúrgica frente a la revascularización percutánea en
pacientes con enfermedad multivaso cuyos síntomas no son adecuadamente
controlados con tratamiento médico y quienes:
BPC
- Tengan Diabetes Mellitus.
- Sea mayores a 65 años.
- Tengan una anatomía compleja o enfermedad de tres vasos con o sin
compromiso de la coronaria izquierda.
Utilizar el score SYNTAX para estratificar la complejidad angiográfica de las
BPC
estenosis coronarias significativas en pacientes con enfermedad multivaso.

En aquellos casos en que ambas técnicas de revascularización han demostrado

igual beneficio, individualizar el caso y discutirlo con el equipo multidisciplinario BPC
para la toma de decisión final.

Recomendación
fuerte a favor
En pacientes con enfermedad multivaso diabéticos, recomendamos brindar
CABG.
Certeza de la
evidencia: Alta
(⊕⊕⊕⊕)

En pacientes con enfermedad multivaso mayores a 65 años, recomendamos Recomendación

bridar CABG. fuerte a favor

24
 Certeza de la
evidencia:
Moderada
(⊕⊕⊕⊝)

Recomendación
fuerte a favor
En pacientes con enfermedad multivaso con score SYNTAX leve,
recomendamos brindar IPC o CABG.
Certeza de la
evidencia: Alta
(⊕⊕⊕⊕)

Recomendación
fuerte a favor
En pacientes con enfermedad multivaso con score SYNTAX moderado a severo,
recomendamos brindar CABG.
Certeza de la
evidencia: Alta
(⊕⊕⊕⊕)

Recomendación
fuerte a favor
En pacientes con enfermedad multivaso que incluye tronco coronario izquierdo
con score SYNTAX leve a moderado, recomendamos brindar IPC o CABG.
Certeza de la
evidencia: Alta
(⊕⊕⊕⊕)

Recomendación
fuerte a favor
En pacientes con enfermedad multivaso que incluye tronco coronario izquierdo
con score SYNTAX severo, recomendamos brindar CABG.
Certeza de la
evidencia: Alta
(⊕⊕⊕⊕)

Recomendación
condicional a
favor
En pacientes con enfermedad arterial descendente anterior proximal
sugerimos brindar IPC o CABG, siendo la tasa de revascularización repetida
mayor con IPC.
Certeza de la
evidencia: Muy
baja (⊕⊝⊝⊝)

Recomendación
En pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierda, recomendamos fuerte a favor
brindar IPC o CABG, según su complejidad.

25
 Certeza de la
evidencia:
Moderada
(⊕⊕⊕⊝)

* Recomendación basada en evidencias o buenas prácticas clínicas (BPC).

** Recomendación basada en evidencias o puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) formuladas durante el
proceso de actualización de la GPC.

26
Anexo N°2: Desarrollo metodológico

El desarrollo metodológico, así como todos puntos señalados en el Documento Técnico:

Metodología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica, aprobado con Resolución Ministerial
141-2015-MINSA Julio 2015 se encuentran en la Versión en Extenso y sus anexos de esta GPC.
Para revisar estos documentos dirigirse a la siguiente dirección:
http://www.essalud.gob.pe/ietsi/guias_pract_clini_farmacov_tecnov.html

A. Conformación del Grupo elaborador de guías (GEG)

La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del Instituto de
Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI), EsSalud, conformó el Grupo Elaborador
de la GPC local (GEG-Local) mediante invitaciones a expertos en la metodología de elaboración de
GPC y expertos clínicos en el manejo de la angina estable. La lista y el rol de los miembros del GEG-
Local se detalla en la Tabla N° 1.

Tabla N° 1. Roles de los miembros del grupo elaborador de la GPC local.

Nombre Institución Rol Funciones

Instituto Nacional Líder de la Formulación de
Illatopa Cerna, Violeta
del Corazón, guía preguntas clínicas y
EsSalud preguntas PICO de la
Instituto Nacional Experto Clínico GPC.
Espinoza Rivas, Gladys
del Corazón,
Martha
EsSalud Por cada pregunta PICO:
Instituto Nacional Experto Clínico revisión de la evidencia,
Reyes Torres, Andrés
del Corazón, evaluación de la
Alejandro
EsSalud aceptabilidad y
Instituto Nacional Experto Clínico aplicabilidad de las
Cuevas De La Cruz, Cecilia
del Corazón, potenciales
Aurora
EsSalud recomendaciones,
Instituto Nacional Experto Clínico formulación de
Gálvez Caballero, David recomendaciones
del Corazón,
Germán finales, y revisión de los
EsSalud
IETSI, EsSalud Metodóloga borradores de la GPC.
Carrera Acosta, Lourdes
del Rocío
IETSI, EsSalud Metodóloga
Delgado Flores, Carolina
Jaqueline*
IETSI, EsSalud Metodóloga
Brañez Condorena, Ana
Lida*
IETSI, EsSalud Metodólogo
Rivera Torrejón, Oscar*
Coordinador Planificación del
Timana Ruiz, Raúl Alonso IETSI, EsSalud
del Grupo desarrollo de la GPC,
Elaborador evaluación de

27
 Coordinadora aceptabilidad y
Salvador Salvador, IETSI, EsSalud
del Grupo aplicabilidad de las
Stefany*
Elaborador potenciales
Coordinador recomendaciones.
Santos Sánchez, Vladimir IETSI, EsSalud
del Grupo
Ernesto*
Elaborador
* Equipo técnico que participó en el proceso de actualización de la guía de práctica clínica.

Con fecha de 18 de marzo del 2018 se conformó el GEG-Local mediante Resolución de IETSI N°
008–IETSI-ESSALUD-2018. Asimismo, con fecha de 21 de setiembre del 2023 se conformó el
GEG-Local para la actualización de la GPC mediante Resolución de IETSI N° 113-IETSI-ESSALUD-
2023. Estas resoluciones se encuentran en la siguiente dirección electrónica:
http://www.essalud.gob.pe/ietsi/guias_pract_clini.html

B. Declaración de conflicto de intereses

Los miembros del GEG firmaron una declaración de conflictos de intereses. Los responsables de
la elaboración del presente documento declaran no tener ningún conflicto de interés con
relación a los temas descritos en el presente documento.

C. Formulación de preguntas clínicas

En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, el GEG-Local formuló un listado de
preguntas clínicas mediante discusiones periódicas, intentando que estas preguntas aborden las
decisiones más importantes que debe tomar el personal de salud con respecto al ámbito de la
GPC. El listado de estas preguntas clínicas se muestra en la Tabla N° 2. Se formularon 10
preguntas clínicas:
Tabla N° 2. Preguntas clínicas para la GPC.

Preguntas clínicas
En adultos con angina estable, ¿cuáles son las necesidades de educación e
información de los pacientes con angina estable para optimizar el
Pregunta 1
entendimiento de su diagnóstico y su participación en las decisiones de
tratamiento?
En pacientes con angina estable, ¿cuáles son los criterios para la estratificación
Pregunta 2*
de alto riesgo cardiovascular según pruebas funcionales o anatómicas?
En adultos con angina estable, ¿cuál es la efectividad y seguridad de las cápsulas
Pregunta 3
de aceite de pescado para reducir la morbimortalidad de la enfermedad?
En adultos con angina estable ¿se deberia brindar tratamiento médico óptimo
Pregunta 4*
o revascularización?
En adultos con angina estable, ¿cuál es la efectividad y seguridad
Pregunta 5
medicamentos de acción corta para el manejo de síntomas de angina?
En adultos con angina estable, ¿cuál es la efectividad y seguridad de los
medicamentos antianginosos estándares (beta bloqueadores, bloqueadores de
Pregunta 6
canales de calcio, nitratos de larga acción) para reducir la morbimortalidad de
la enfermedad?

28
 En adultos con angina estable, ¿cuál es la efectividad y seguridad de AAS o
Pregunta 7 clopidogrel para aliviar los síntomas de angina y para reducir la
morbimortalidad de la enfermedad?
En adultos con angina estable, ¿cuál es la efectividad y seguridad de inhibidores
Pregunta 8
ECA o ARA-II para reducir la morbimortalidad de la enfermedad?
En adultos con angina estable, ¿se debería brindr tratamiento farmacológico
Pregunta 9*
con estatinas?
En adultos con angina estable, ¿cuál es la eficacia y seguridad de las técnicas de
Pregunta 10 revascularización para aliviar los síntomas de angina y reducir la
morbimortalidad de la enfermedad?
*Preguntas clínicas incluidas en la actualización de la GPC.

D. Identificación de desenlaces
Mediante la revisión de la literatura y reuniones con el panel de expertos clínicos, se elaboró
una lista de desenlaces por pregunta clínica. Para las preguntas de diagnóstico se utilizó
sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Para las preguntas de tratamiento se utilizaron
desenlaces como mortalidad por todas las causas, mortalidad cardicaca, infarto de miocardio,
revascularización repetida. Mediante otra reunión con los expertos clínicos se procedió a
calificar los desenlaces por pregunta clínica. Se usó una escala de valoración de desenlaces, de
manera que los desenlaces con puntaje de 1 a 3 fueron clasificados como poco importantes, los
desenlaces con puntaje 4 a 6 fueron clasificados como importantes, y los desenlaces con puntaje
7 a 10 fueron clasificados como críticos. Para la toma de decisiones, fueron discutidos los
desenlaces importantes y críticos.

E. Búsqueda de Evidencia
Se realizó una búsqueda de GPC sobre angina estable, para lo cual se estableció una secuencia
estandarizada a partir del ámbito y objetivo de la guía; se utilizaron los términos “stable angina”,
“pectoris angina” y “clinical practice guidelines.” en los siguientes buscadores de Guías de
Práctica Clínica:
- Tripdatabase
- National Guideline Clearinghouse
- New Zealand Clinical Guidelines Group
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
- National Institute for Health Care Excellence (NICE)

Como segundo paso se hicieron búsquedas en Google y Google Scholar con los términos “stable
angina”, “pectoris angina” y “clinical practice guidelines”. Como tercer paso se realizaron
búsquedas usando los mismos términos en las páginas de la Guidelines International Network
(GIN), Clinical Practice Guidelines of the American College of Physicians (ACP), MEDLINE,
EMBASE, Scopus, the Web of Science y la biblioteca Cochrane. Finalmente, como cuarto paso
los expertos clínicos del grupo fueron consultados acerca de GPC no publicadas.

F. Evaluación de la Calidad Metodológica de las Guías de Práctica Clínica identificadas

Dos expertos metodológicos procedieron a evaluar la GPC escogida en forma independiente
utilizando el instrumento AGREE-II (http://www.agreetrust.org/agree-ii/). Posteriormente,

29
 ambos revisores discutieron los ítems de AGREE-II con diferencias mayores a 2 puntos en cada
GPC para llegar a un consenso y un tercer investigador participó cuando no hubo acuerdo.
Solo una de las GPC escogidas (NICE 2014) superó los puntajes requeridos en la evaluación de la
calidad metodológica con el instrumento AGREE II.

G. Construcción de la matriz general Pregunta-Recomendación.

Los consultores metodológicos construyeron una matriz general de preguntas y
recomendaciones por cada pregunta clínica. Esta información fue importante para detectar cuál
de las GPC seleccionadas responden las preguntas clínicas PICO y además informan sobre
coincidencias o diferencias entre las GPC seleccionadas.

H. Evaluación de la estrategia de búsqueda y criterios de selección

Posteriormente a la selección de GPC de calidad adecuada realizada mediante la evaluación
preliminar de GPC y la aplicación de la herramienta AGREE-II, se procedió a la evaluación de las
estrategias de búsqueda por pregunta clínica. De acuerdo al Anexo 12 del Documento Técnico:
Metodología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica del MINSA (11), las preguntas cuyas
estrategias de búsqueda son juzgadas como adecuadas o insuficientes deben ser escogidas para
la actualización de la evidencia, y las preguntas cuyas estrategias de búsqueda son juzgadas
como inadecuadas o ausentes de acuerdo al mismo documento deben ser escogidas para una
búsqueda de Novo.
Para este fin, se construyeron las tablas de evaluación de la estrategia de búsqueda de las
preguntas clínicas por dos evaluadores. Esta evaluación se basó en el planteamiento de la
pregunta clínica, términos de las búsquedas, número y bases de datos, revisión por pares e
idiomas incluidos en la búsqueda de las GPC que respondieron las respectivas preguntas clínicas.
Los resultados finales en esta etapa fueron adecuados o insuficientes para las GPC seleccionadas
por cada pregunta clínica PICO. No se obtuvieron resultados inadecuados o ausentes.
Para la actualización de la evidencia científica se usó la base de datos biomédicos MEDLINE,
cubriendo el período desde el momento final de la búsqueda de las GPC seleccionadas por
pregunta clínica PICO hasta la elaboración de la presente GPC.

I. Revisión y síntesis de la evidencia identificada.

Actualización de la búsqueda por pregunta.

Los consultores metodológicos procedieron a realizar una actualización de la evidencia científica
para las preguntas debido a que todas ellas presentaron un resultado adecuado y suficiente en
la evaluación de la estrategia de búsqueda. Los consultores metodológicos construyeron las
estrategias de búsqueda para cada pregunta clínica PICO.
Las búsquedas fueron realizadas en el buscador PubMed. El número de referencias encontradas
por pregunta clínica PICO se detallan en el Anexo N° 7 de la Guía de Práctica Clínica. Los
consultores metodológicos tuvieron acceso a todas las referencias. No fue necesario elaborar
nuevas estrategias de búsqueda debido a no se obtuvieron resultados inadecuados o ausentes
en la evaluación de la estrategia de búsqueda por pregunta clínica.
Asimismo, se revisó la actualización que ha realizado NICE de la evidencia para su GPC el año
2016, para identificar otros estudios potencialmente relevantes para las preguntas clínicas
propuestas.

30
 Evaluación de la calidad de la evidencia.
Los consultores metodológicos siguieron la metodología GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation) para la evaluación de la calidad de la evidencia. La
calidad de la evidencia de la información se evaluó usando los siguientes instrumentos:
• Las revisiones sistemáticas (RS) fueron evaluadas usando la herramienta AMSTAR (12),
• Los ECA fueron evaluados usando la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane (13)

Evaluación de la aceptabilidad y aplicabilidad de las recomendaciones.

Los consultores metodológicos y expertos temáticos evaluaron las GPC seleccionadas para
evaluar la aceptabilidad y aplicabilidad de sus recomendaciones siguiendo el Anexo 13 del
Documento Técnico: Metodología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica del MINSA.
Este Anexo 13 corresponde a la herramienta 15 del instrumento ADAPTE (14). Los resultados de
las evaluaciones de aceptabilidad y aplicabilidad de las recomendaciones de las GPC mostraron
una alta aceptación de las recomendaciones formuladas en la GPC por parte de todos los
expertos.

J. Graduación de la evidencia.
La actualización de la evidencia por pregunta clínica PICO encontró una gran variedad de
estudios. Se realizó la graduación de la evidencia usando tablas de perfil de evidencias
elaboradas con la plataforma GRADEpro, para las preguntas clínicas 2, 3, 4, 5, 6 y 7. Para la
pregunta 1 el GEG-Local determinó que no era posible tomar una decisión en base a la evidencia
disponible, por lo cual no se realizaron tablas de perfil de evidencias.

K. Formulación de las recomendaciones

Para la formulación de las recomendaciones, el GEG-Local evaluó la evidencia recolectada para
cada una de las preguntas clínicas PICO en reuniones periódicas.
La confección de las recomendaciones de la presente GPC estuvo en base al sistema GRADE. De
acuerdo a la metodología GRADE, las recomendaciones de las GPC se basan en la calidad de la
evidencia, balance entre efectos deseables e indeseables, costos y uso de recursos y valores y
preferencias de los pacientes (15). La fuerza de la recomendación es el grado en el que se puede
confiar que aplicando una recomendación los efectos positivos serán mayores de los negativos;
la recomendación es de dos tipos: fuerte o débil. Una recomendación es fuerte cuando los
efectos deseables de una intervención son claramente mayores a los indeseables o también
cuando sucede lo contrario. Una recomendación es débil cuando el balance entre los beneficios
y riesgos es incierto. Además, se sugiere agregar la dirección de la recomendación, sea a favor o
en contra de la intervención (15). Las recomendaciones según GRADE son las siguientes:

Tabla N° 2: Significado de fuerza y dirección de la recomendación, así como de los puntos de

buena práctica clínica
Características Significado
Fuerza de la recomendación
El GEG-Local cree que todos o casi todos los
Recomendación fuerte
profesionales que revisan la evidencia disponible

31
 Características Significado
seguirían esta recomendación. En la formulación de la
recomendación se usa el término “se recomienda”
El GEG-Local cree que la mayoría de los profesionales
que revisan la evidencia disponible seguirían esta
Recomendación débil recomendación, pero un grupo de profesionales podrían
no seguirla. En la formulación de la recomendación se
usa el término “se sugiere”
Dirección de la recomendación
A favor Se recomienda a favor de realizar cierta acción
En contra Se recomienda en contra de realizar cierta acción
Para formular los puntos de buenas prácticas clínicas no
se han realizado búsquedas ni evaluaciones de la
Punto de buena práctica clínica
evidencia. El GEG-Local emite estos puntos en base a su
experiencia clínica

L. Validación de la Guía de Práctica Clínica.

La metodología utilizada para este propósito fue, en primer lugar, exponer los objetivos y
alcances de la Guía, seguido de las preguntas y recomendaciones. En segundo lugar, se procedió
a abrir la discusión con preguntas y observaciones de los expertos, las cuales fueron respondidas
por el grupo expositor. En tercer lugar, se procedió a sintetizar las observaciones que se
consideraron puedan aportar a la Guía. La validación se realizó con tres grupos; un grupo
ampliado de expertos.

M. Revisión de la Guía de Práctica Clínica

Revisor Externo

- Dr. José Manuel Sosa Rosado, Médico especialista en Cardiología. Past President de la
Sociedad Peruana de Cardiología.

N. Proceso de actualización de la GPC

Para el proceso de actualización de la GPC se siguieron los pasos descritos en la sección de
métodos:

a) En la formulación de preguntas clínicas, el GEG consideró necesario añadir tres preguntas

clínicas (pregunta clínica N° 2, 4 y 9) las cuáles siguen la misma metodología, no obstante,
se presentan siguiendo el formato actual para GPC de IETSI, vigente desde 2022;
b) En la búsqueda de la evidencia se procedió a utilizar las estrategias de búsqueda planteadas
en el documento de anexos para todas las preguntas clínicas de la versión original de la
GPC, utilizando el filtro de tiempo (delimitándolo entre la ultima fecha de búsqueda hasta
la actualidad), y para la selección de la evidencia se procedió con el tamizaje. De encontrar
artículos científicos relacionados a las preguntas clínicas, se agregaron a las tablas de
artículos excluidos o incluidos, según sea el caso (Anexo N° 2);
c) La evaluación de la calidad de la evidencia se realizó utilizando las herramientas descritas
en aquellos artículos científicos incluidos (Anexo N° 3);

32
d) Para la formulación de las recomendaciones de cada pregunta clínica se consideró lo
siguiente: i. Si se consideró que la nueva evidencia podría cambiar el sentido de la
recomendación se realizó la actualización del cuerpo de la evidencia, ii. Si se consideró que
la nueva evidencia no cambiaría el sentido de la recomendación se añadió un texto
aclaratorio en corchetes al inicio del desarrollo de la pregunta clínica;
e) El proceso de validación de la GPC actualizada se realizó con los expertos clínicos y los
gestores en salud.

33
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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*Las referencias completas se encuentran en la versión extensa y anexos de la guía.

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