Historia clínica y entrevista medica
RAZONAMIENTO MÉDICO Y DIAGNOSTICO
Al evaluar a un paciente, realizar un diagnóstico diferencial o elegir una alternativa terapéutica, el médico
intenta reconocer las evidencias externas que aporta el interrogatorio, el examen físico o los estudios de
diagnósticos. La meta deseable consiste en definir “el verdadero” estado del paciente. Si bien este
conocimiento no es imposible, en la mayoría de los casos el médico toma decisiones en estado de
incertidumbre. Entender los mecanismos del razonamiento médico puede ser muy importante para evaluar la
información que lo acerque a la verdad.
La manera en que los médicos resuelven un problema de diagnóstico es a través de la recolección de datos,
que a su vez es guiada por las hipótesis diagnósticas que se generan. En una etapa temprana, desde los
primeros conocimientos que se tiene de un paciente -edad, sexo, ocupación y precedencia- se desencadenan
hipótesis. De esta manera, sin haber visto a los pacientes puede hipotetizar.
Los médicos en su práctica diaria con los pacientes, generan una cantidad limitada de hipótesis. A medida
que obtienen nuevas evidencias, las hipótesis se confirman o descartan en un proceso continuo.
PRINCIPIOS HEURISTICOS
Representatividad
La heurística (arte de inventar) es un
Es el proceso por el cual la probabilidad de un evento
mecanismo inconsciente que sirve para
se estima en función de cuánto se parecen sus
estimar probabilidades a partir de la
características a las de la población relacionada. En
experiencia previa
otras palabras, cuánto se parece el paciente A, a los que
presentan la enfermedad B. Por este principio, la hipótesis se genera a partir de la representación que
desencadenan en la mente del médico ciertos signos y síntomas
Disponibilidad
Es el proceso cognitivo por el cual la probabilidad de un evento se juzga por la facilidad con que este
se recuerda.
Anclado y ajuste
Es el proceso mental por el cual el médico realiza una estimación inicial de la probabilidad, que
luego "ajusta" según las características especiales del paciente, para llegar a la probabilidad final.
SESGOS HEURISTICOS DE REPRESENTATIVIDAD
DESCONOCIMIENTO DE LA PROBABILIDAD PREVIA (del médico)
USO DE PREDICTORES POCO PRECISOS AL DIAGNÓSTICO (examen físico o estudios
complementarios)
USO DE PREDICTORES REDUNDANTES AL DIAGNÓSTICO
USO INADECUADO DE LA REGRESIÓN A LA MEDIA (distribución normal)
EXPERIENCIA PEQUEÑA Y POCO REPRESENTATIVA (del médico)
SESGOS HEURISTICOS DE DISPONIBILIDAD
SOBREESTIMACIÓN EN EVENTOS POCO FRECUENTES (“Los casos raros vienen de a pares”)
SUBESTIMACIÓN EN EVENTOS POCO FREC. (Sesgo de bienestar)
SESGOS DEBIDO AL ANCLAJE Y AJUSTE
ANCLADO INCORRECTO (estimación alta o baja de la probabilidad previa.)
AJUSTE INCORRECTO (uso de predictores clínicos o estudios que no mejoran la probabilidad
diagnostica)
HISTORIA CLINICA
Es un instrumento fundamental y necesario en la práctica de la Medicina. Permite el acceso de manera
rápida y exacta a los datos de las personas y provee un registro continuo de la evolución de las patologías.
La clasificación de los problemas permite realizar importantes actividades de educación e investigación, así
como también es una herramienta imprescindible para la aplicación de un sistema de garantía de calidad.
HISTORIA CLINICA EFICIENTE
Debe estar disponible siempre que se necesite
Debe exponer de manera eficiente los datos del interrogatorio, el examen físico y los exámenes
complementarios. Debe ser de fácil comprensión, legible y de datos claros.
Debe informar adecuadamente sobre la evolución del paciente a los otros prestadores del sistema de salud
Debe ofrecer información exacta confiable, y ser evolutiva.
HISTORIA CLINICA TRADICIONAL
En esta, los datos se agrupan de acuerdo con su fuente de recolección: Notas de médicos, enfermeras, otros
profesionales de salud, informes de radiografías, laboratorios, etc. Si bien ofrece la totalidad de los datos, su
estructura ofrece algunas dificultades:
No se registran problemas, algunos se obvian
Para encontrar la información solicitada es necesario leer toda la historia clínica
A causa de lo anterior se hacen sugerencias inadecuadas o se repiten estudios
Es complicado seguir la evolución de un problema
HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA
Es una estructura de cuatro partes
PROBLEMA:
1. Lista de problemas
Todo aquello que requiere o pueda requerir
una acción inmediata o mediata del
agente de salud.
Desviación de la normalidad que afecta o
puede afectar la capacidad funcional.
Acción o estado que no requiere
intervención de salud pero que su
presencia modifica el manejo de otros.
2. Base de datos
Datos de filiación: Nro. de H.C, apellido y nombres, domicilio, teléfono, ocupación, estado
civil, etc.
Antecedentes familiares y personales: médicos, quirúrgicos, hábitos.
Genograma: representación gráfica de la estructura y dinámica familiar.
Problema de salud actual, exploración física y exámenes complementarios previos.
3. Planes iniciales: 1 por cada problema establecido
Dx: diagnostico
Mx: monitoreo o seguimiento
Tx: tratamiento
Ex: Educación, consejería
4. Notas de evolución
S - SUBJETIVO: Datos del interrogatorio e impresiones subjetivas expresadas por el paciente.
O – OBJETIVO: Registro de datos positivos del examen físico y/o exámenes complementarios.
E – EVALUACIÓN (Diagnóstica) : Enunciado del problema.
P - PLAN:
1) diagnóstico: pruebas solicitadas o a solicitar.
2) terapéutico: dieta, medicamentos, cambio de hábitos, etc.
3) de seguimiento: planes ideados para controlar la evolución de c/ problema.
4) de educación: Breve descripción de la información que se brinda.
GENOGRAMA
Herramienta importante de la HCOP, donde se representa de forma gráfica los datos familiares a través de la
simbología. Permite una evaluación dinámica de la estructura familiar.
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
Es el documento digital que tiene todas las actuaciones que hacen los profesionales y auxiliares de la salud
para cuidar la salud de cada sujeto de atención.
Es un documento digital obligatorio, con marca temporal, individualizado y completo. Tiene la firma digital
del responsable.
El paciente es titular de los datos de la historia clínica electrónica y en todo momento tiene derecho a
conocer la información de la historia clínica electrónica.
Cuando el paciente, por su estado físico o psíquico, tiene una incapacidad o una dificultad para entender la
información de su historia clínica, el representante legal del paciente puede recibir esa información,
respetando la protección de los datos personales del paciente, según la Ley 25.326.
La historia clínica electrónica está formada por:
Los consentimientos informados,
Las hojas de indicaciones médicas o profesionales,
Las planillas de enfermería,
Los protocolos quirúrgicos,
Las prescripciones dietarias,
Los certificados de vacunación,
Los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas.
SISTEMA UNICO DE REGISTRO DE HISTORIAS CLINICAS ELECTRONICAS
Se crea a partir del Programa federal único de informatización y digitalización de las historias clínicas,
respetando los derechos del paciente, conforme la Ley 26.529 de Derechos del Paciente y la Ley 25.326 de
Protección de los Datos Personales.
Se registra toda intervención médico-sanitaria que hagan los profesionales y auxiliares de la salud en
Argentina.
Se registran las intervenciones que se hagan en establecimientos públicos del sistema de salud de
jurisdicción nacional, provincial, municipal y, en establecimientos privados y en establecimientos de
la seguridad social.
Incluye los datos clínicos del paciente desde que nace hasta su fallecimiento. Se incluyen los datos
de forma clara y de fácil entendimiento.
Permite que el profesional de la salud pueda acceder a una base de datos con la información clínica
importante para poder atender a cada paciente desde cualquier lugar del país.
Solo pueden ingresar a los datos de cada paciente los profesionales de la salud autorizados
CARACTERISTICAS DEL SISTEMA UNICO DE REGISTRO
En cualquier momento y en cualquier establecimiento asistencial se puede consultar la información
clínica del Sistema único de registro de historias clínicas electrónicas.
El paciente debe tener un acceso libre al Sistema único de registro de historias clínicas electrónicas.
La información clínica del Sistema único de registro de historias clínicas electrónicas es
confidencial. Una persona no autorizada no puede leer, copiar o retirar los datos de las historias
clínicas electrónicas.
El Sistema único de registro de historias clínicas electrónicas se establece en forma progresiva.
