SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL UNIVERSAL
PLAN INVERSIÓN - SELECCIÓN SIMPLIFICADA
COD. APS 203-934104-2000 01 003 3023
RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA APS/DS/No 192/2023
Estoy de acuerdo con autorizar a La Vitalicia Seguros y Reaseguros de Vida S.A. a solicitar y recibir información de fuentes de información
públicas y/o privadas, así como a pedir documentación de respaldo relativa a la presente solicitud y finalmente a solicitar actualizaciones
de información para el cumplimiento del Artículo 26 de la Ley 24771 (Política Conozca a su Cliente). Declaración de Veracidad: La
información que he proporcionado a La Vitalicia Seguros y Reaseguros de Vida S.A. respecto a mi identidad, domicilio, ocupación,
actividad, nivel y origen de mis ingresos (si corresponde), es verdadera, auténtica y fidedigna, la misma que enviste calidad de declaración
jurada, y la condición de confesión, verdad y certeza jurídica de conformidad con el Art. 1322 del Código Civil y el Art. 157 parágrafo IV del
Código Procesal Civil, aceptando de mi parte que en caso de inexactitud o falsedad la aplicación de las penalidades establecidas en el Art.
169 del Código Penal como falso testimonio.
Autorización de Solicitud de Información: A través de la suscripción de este documento, autorizo a La Vitalicia Seguros y Reaseguros de Vida S.A. y al Grupo
Financiero Bisa, a solicitar y recibir información, mientras dure nuestro proceso contractual, de Burós de Información Crediticia y de otras fuentes de información
públicas y/o privadas.
¿Estás tomando la póliza a cuenta de un tercero? (Tomador)
No
DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno:
Sue Ellen Pamela Vargas Guzmán
Género: Tipo de Documento Nro de documento:
Femenino Cédula de identidad 6965890
Estado Civil: Fecha de Nacimiento Edad:
Soltero/a 11 de October de 1992 31
País de Nacimiento: Nacionalidad: País de Residencia:
Bolivia Bolivia Bolivia
Dirección de domicilio: Zona: Ciudad:
San Jorge N°567 Sopocachi La Paz
Correo Electrónico: Número de Celular:
[email protected] 73022478
Profesión: Indica tu Actividad Principal: Actualmente Eres:
Administrador de empresas Seguros Dependiente(empleado)
Dirección de Trabajo: Teléfono del trabajo: ¿Lugar de Trabajo?
Av. Arce - Multicine 2177000 Bisa Seguros S.A.
¿Tienes Actividades Secundarias que te Generen Ingresos Adicionales?
No
DATOS PARA LA SOLICITUD DE TU SEGURO
1
Ingresa el Capital Asegurado:
30000
COBERTURAS COMPLEMENTARIAS: Según Proyección de Primas, Capital Asegurado y Valor de Rescate en Dólares Americanos,
adjunta a este documento.
Estas coberturas solo pueden ser contratadas hasta la edad de 59 años y 364 días.
¿Tienes en vigor otras pólizas de seguro de vida, en esta u otra Compañía nacional o extranjera?
No
BENEFICIARIOS
¿Cuántos Beneficiarios Primarios Deseas Ingresar?
1
Nota: Según las Condiciones Generales de la Póliza, ante la muerte del Asegurado se pagará el Capital
Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que
el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporcion que correspondia al beneficiario
primario fallecido, a los beneficiarios secundariosen en los porcentajes establecidos por el Asegurado.
Nombre Completo del Beneficiario 1:
Guzmán Guzmán Mercado
Porcentaje: Parentesco:
100 Madre
¿Cuántos Beneficiarios Secundarios Deseas Ingresar?
1
Nota: Según las Condiciones Generales de la Póliza, a la muerte de un Beneficiario Primario antes que
el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario
primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.
Nombre Completo del Beneficiario 1:
Dylan Do Santos Vargas
Porcentaje: Parentesco: Indica el Parentesco:
100 Otro Sobrino
Edad del Beneficiario:
Datos Sobre el Uso de Capital Asegurado:
18
Protección Financiera
Motivo Por el Cual es Nombrado Beneficiario:
Afecto personal
Grado de Dependencia Económica (%) Entre el Asegurado y Beneficiario:
20%
¿Cuentas con condiciones especiales para el pago de la indemnización a las personas a ser beneficiarios?
No
2
¿Renuncia al Derecho de Cambio de Beneficiario?
No
Según lo estipulado en el artículo 1127 del Código de Comercio: El derecho del Asegurado de revocar la designación
del Beneficiario cesa cuando se realice la renuncia del mismo.
3
INFORMACIÓN SOBRE TU ACTIVIDAD, SALUD Y ESTADO FÍSICO
INFORMACIÓN SOBRE TU ACTIVIDAD
¿Eres piloto de aeronave, tripulante a bordo, desempeñas funciones en la superficie?
No
¿Realizas o realizaras vuelos como pasajero en aeronaves públicas, comerciales, de transporte aéreo no
regular, militares, de aduana, de policía o de organismos internacionales, no registrados en DGAC?
No
¿Participas o practicas algún deporte peligroso?
No
INFORMACIÓN SOBRE TU SALUD Y ESTADO FÍSICO
Estatura en Metros: Peso en Kilogramos:
1.60 50.0
¿Estás embarazada en la actualidad?
No
¿Fumas más de 25 cigarrillos diarios?
No
Padeciste, padeces o estas en estudio por alguna de las siguientes enfermedades:
Ninguna
¿Tienes dos o más familiares (padres, hermanos, hijos) con diabetes, cáncer derrame cerebral, infarto o
demencia?
No
4
INFORMACIÓN ADICIONAL
DATOS DE COBRANZA
Selecciona el Método Más Cómodo Para Ti.
Cobranza digital
Certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta Declaración de Salud, hechas o que hayan de hacerse al médico examinador,
cuestionarios y modificaciones, son completas y verídicas.
Por la presente, acepto que esta Declaración de Salud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si se emite y entrega una Póliza
de acuerdo con esta Declaración de Salud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que en este momento, me encuentro con vida y
con buena salud.
Asimismo, certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta Solicitud son completas y verídicas, aceptando que esta solicitud es
una declaración jurada,
en concordancia a los artículos 992, 993 y 999, de la Sección II, Capítulo I, Título III, del Código de Comercio.
Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o
registros de mi persona o mi salud, para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE
VIDA S.A., a su vez faculto a ésta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las
personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte.
Por la presente autorizo a LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., utilizar la información contenida en la presente
declaración para propósitos de este seguro, misma que podrá ser compartida con Compañías de Reaseguro debidamente autorizadas por
la Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros (APS).
Sí, acepto
5
DOCUMENTOS ADJUNTOS
Adjunta el documento pdf o una fotografía de tu cotización:
Foto del Documento de Identidad del Asegurado: Foto del Documento de Identidad del Asegurado:
(anverso) (reverso)
