CARRERA: Medicina (MED-416)
GRUPO: T1
MATERIA: Epidemiologia
DOCENTE: Dra. Ana Beatriz Cuellar Salazar
Nombre: Abel Gutierrez Choque Matrícula: 28590
EPIDEMIOLOGO JOHN SNOW
Introducción
Si hubiese que enumerar algunas características de las personas que a lo largo de la historia
han producido los más importantes conocimientos médicos, seguramente mencionaríamos
su capacidad de observación, razonamiento lógico y una importante cuota de
perseverancia. Durante su vida, John Snow encarnó fielmente todas estas virtudes. Cercano
a cumplirse 150 años de su muerte, es recordado en el mundo entero por haber sido un
destacado anestesiólogo más, sobre todo, por haber sido un brillante epidemiólogo, al
punto de ser considerado el padre de la epidemiología moderna. El presente artículo trae a
la memoria aspectos relevantes de su vida y de su vigente legado académico.
Orígenes y formación académica
John Snow nació en la ciudad de York, Inglaterra, hacia finales del invierno de [Link] el
primogénito de Francis y William Snow, un matrimonio de clase media-baja. A la edad de
14 años, con la firme intención de ser médico, se convirtió en aprendiz de William
Hardcastle, un cirujano-farmacéutico residente en Newcastle, iniciando así un estricto
período de formación de cinco años. A los 17 años, el joven Snow tuvo contacto con la
primera de una serie de epidemias de una mortífera enfer-V medad, el cólera, durante la
cual I atendió a numerosos enfermos de la aldea minera de Killings-worth, experiencia que
marcaría para siempre su trabajo como médico e investigador.
Terminado su aprendizaje, en 1836 se trasladó a Londres y se matriculó en el Hunterian
School of Medicine (f. 1769). Durante sus años como estudiante de medicina comenzó a
mostrar un agudo sentido de observación, especialmente, en las guardias que realizaba en
el Westminster Hospital. Alarmado por las enfermedades que afectaban a los estudiantes
que practicaban autopsias en cadáveres, Snow diseñó una serie de experimentos que
demostraron la toxicidad producida por la inhalación de vapor de arsénico, metaloide
utilizado para la conservación de cadáveres.
En 1844, obtuvo su grado de Doctor en Medicina por la Universidad de Londres,
estableciendo su consulta de cirujano y médico general en la céntrica zona londinense de
Soho. Siempre atraído por la investigación, estudió intensamente la respiración y la asfixia,
así como el comportamiento físico y químico de los gases, con especial énfasis en los gases
anestésicos y su aplicación a mujeres durante el parto. Para aquel entonces, la
administración de anestesia era bastante insegura debido al escaso conocimiento acerca de
las propiedades farmacológicas de los gases y su errática administración. Snow diseñó un
dispositivo de administración de éter y escribió una guía práctica para su uso,
transformándose al poco tiempo en uno de los más prestigiosos anestesiólogos del Reino
Unido. Entre sus pacientes más importantes figuró la Reina Victoria, a quien suministró
analgesia con cloroformo durante el parto del príncipe Leopoldo (1853) y de la princesa
Beatriz (1856). Sin embargo, no sería laAnestesiología la disciplina que le daría un sitial en
la historia de la medicina, sino más bien un área muy diferente, la epidemiología1.
Las epidemias de cólera y el surgimiento de su hipótesis
Durante el otoño de 1848, se produjo una segunda epidemia de cólera en Inglaterra,
causando gran mortalidad. Para aquel entonces, no se conocía con certeza la etiología ni el
modo de transmisión de esta enfermedad, enfrentándose dos corrientes teóricas. Por un
lado estaban los “contagio-nistas”, quienes sostenían que el cólera se adquiría por el
contacto con el enfermo o con sus vestidos y pertenencias. En consecuencia, proponían
medidas sanitarias drásticas como cuarentenas de buques, encierro de los enfermos en
lazaretos y la quema de sus ropas y enceres. Por otro lado, estaban los que apoyaban la
teoría “miasmática”. Esta teoría postulaba que ciertas condiciones atmosféricas, en especial
los vientos, transmitían de un lugar a otro los “miasmas”: vapores tóxicos emitidos por
materia en descomposición, los cuales “transportaban” de un lugar a otro el cólera. Snow
no adhería a ninguna de estas teorías, en especial la teoría miasmática. Fiel conocedor del
comportamiento físico y químico de los gases, argumentaba su desacuerdo señalando que
si la teoría miasmática fuese correcta, los pacientes deberían presentar síntomas
respiratorios producto de la inhalación de los “miasmas” y no el característico síndrome
diarreico agudo presente en el cólera. Preocupado por la gran mortandad a consecuencia de
esta devastadora enfermedad, decidió estudiar su comportamiento epidemiológico.
Basándose en el registro de las defunciones por cólera ocurridas entre 1848-49, Snow
observó que los distritos de la zona sur de Londres concentraban la mayor cantidad de
casos en términos absolutos y daban cuenta de la más alta tasa de mortalidad, muy superior
a la del resto de la ciudad (8,0 y 2,4 defunciones por 1.000 habitantes, respectivamente).
De igual forma, observó que los habitantes de la zona sur de Londres obtenían agua para
beber río abajo del Támesis, lugar donde las aguas estaban altamente contaminadas, a
diferencia de los habitantes de las demás zonas de Londres, quienes la obtenían de sectores
menos contaminados aguas arriba del mismo o de sus tributarios. Con estos antecedentes
en mente, Snow postuló en 1849 una innovadora hipótesis, sosteniendo que el cólera se
transmitía mediante la ingestión de una “materia mórbida” invisible al ojo humano, la cual
debía actuar a nivel de los intestinos, produciendo un síndrome diarreico agudo con
deshidrata-ción severa. Esta “materia mórbida” había de reproducirse y eliminarse a través
de las deposiciones, las cuales, finalmente, terminaban en aguas del Támesis. La gente, al
beber el agua contaminada extraída del río, ingería la “materia mórbida”, cerrando así un
círculo de contagio. Snow publicó su hipótesis en un artículo titulado “On the Mode of
Communication of Cholera” (1849), sin embargo, su teoría no tuvo aceptación entre sus
colegas, por el contrario, fue duramente criticado en diversas oportunidades. La comunidad
médica mantenía firme sus creencias, especialmente la relacionada con la teoría
miasmática.
Un experimento natural a gran escala
En los años 1853 y 1854, Londres enfrentó una tercera epidemia de cólera. Para aquel
entonces, los habitantes de ciertos distritos del sur de la ciudad extraían el agua
directamente de pequeños afluentes del río Támesis o bien la obtenían a partir de
numerosas bombas de agua de uso público, abastecidas por dos compañías, Southwark and
Vauxhall Water Company y Lambeth Water Company. Por su parte, los desechos humanos
eran vertidos en improvisadas alcantarillas o directamente al río, en una época de escasa
noción de higiene ambiental. Durante la epidemia de cólera de 1848^-9, ambas compañías
extraían el agua de sectores contaminados del Támesis, presentando similar número de
muertes los distritos abastecidos por una y otra compañía. En 1853, Lambeth Water
Company había trasladado sus instalaciones río arriba, hacia un lugar de aguas impolutas,
mientras que Southwark and Vauxhall Water Company mantuvo sus instalaciones en su
lugar original. Al tomar conocimiento de este traslado, Snow se dio cuenta de que estaba
frente a un experimento natural a través del cual podría demostrar su hipótesis. La Tabla 1
resume los resultados de su investigación (publicada en 1855), en la cual demostró que la
tasa de mortalidad por cólera en hogares abastecidos por Southwark and Vauxhall Water
Company era 8,5 veces mayor a la de hogares abastecidos por Lambeth Water Company
(Tabla 1). Mientras realizaba su investigación, Snow debió interrumpir transitoriamente
sus quehaceres debido a un brote epidémico ocurrido cerca de su lugar de trabajo, el cual
se transformaría en la oportunidad de agregar un sustrato empírico de su teoría.
La bomba de agua de Broad Street
A principios de septiembre de 1854, un pequeño sector de Londres llamado Golden Square
fue escenario de un brote epidémico de cólera de inusual intensidad, costando la vida a
cerca de 500 personas en tan sólo 10 días. Como vecino del área, Snow sabía que la
mayoría de los residentes del sector extraían el agua a partir de una bomba de uso público
ubicada en Broad Street. Fiel a su hipótesis inicial, Snow planteó que el severo brote de
cólera en Golden Square se debía a la ingestión de aguas contaminadas provenientes de
esta bomba y se propuso, firmemente, demostrarlo. Para ello, tomó muestras de agua de la
bomba de Broad Street y de otras cuatro bombas aledañas, comparando su aspecto
macroscópico y microscópico. Encontró que el agua de la bomba de Broad Street tenía un
aspecto más claro que las demás, sin embargo, vecinos del sector le informaron que el día
anterior, sus aguas habían presentado un mal olor. Intrigado, registró los nombres y
direcciones de 83 personas fallecidas en el área a causa del cólera, basándose en sus
certificados de defunción y visitó algunas de sus casas, preguntando a sus moradores por la
proveniencia del agua que habían bebido. Prontamente, confirmó que la mayoría de los
moradores se abastecían de agua extraída de la bomba de Broad Street. Calculó la distancia
entre la residencia de cada difunto y la bomba de agua más cercana, observando que en 73
de 83 casos era la bomba de Broad Street y que 61 de 83 difuntos bebían de sus aguas
contaminadas en forma constante u ocasional. Entusiasmado por los hallazgos de su
investigación, presentó los resultados ante la autoridad sanitaria local, quien decidió
inhabilitar la bomba de Broad Street mediante la remoción de su palanca. La inhabilitación
de la bomba de agua fue una medida altamente
impopular entre los habitantes del sector, quienes no comprendían el sentido de la misma.
Si la incidencia de casos de cólera disminuía, su teoría quedaría finalmente demostrada.
Su rigor como investigador le hizo darse cuenta que aún faltaban algunas piezas para
completar este verdadero rompecabezas epidemiológico. En su planteamiento, no hacía
juicio la ausencia de muertes entre los trabajadores de Lion Brewery -una cervecería
aledaña a la bomba de agua- al igual que el escaso número de defunciones ocurrido en una
hospedería para gente pobre, también cercana a la fuente y en la que solamente fallecieron
cinco de sus 500 huéspedes. Snow averiguó que los trabajadores de la cervecería,
temerosos de beber del agua de la bomba, únicamente bebían cerveza. De igual forma, la
hospedería contaba con un arroyo privado para el suministro de agua potable, no
necesitando del agua de la bomba. Finalmente, Snow logró recabar antecedentes de
algunas personas que abandonaron el sector al inicio de la epidemia y que posteriormente
fallecieron en otros puntos de la ciudad libres de cólera, demostrando que habían bebido
agua extraída de la bomba de Broad Street días antes de morir. Todas las piezas del
rompecabezas estaban en su lugar. Para ilustrar sus hallazgos, Snow confeccionó un mapa
del sector, en el cual marcó los puntos correspondientes a defunciones por cólera y las
distintas bombas de agua potable existentes, demostrando gráficamente la relación espacial
entre las muertes por cólera y la bomba de Broad Street. Finalmente, el estudio de la
bomba in situ demostró que 20 pies bajo tierra, una tubería de alcantarillado pasaba a
escasa distancia de la fuente de agua de la bomba, existiendo filtraciones entre ambos
cursos de agua. Las denuncias de mal olor del agua emitidas por los vecinos tenían ahora
una explicación lógica.
Tras la inhabilitación de la polémica bomba, se observó una reducción en la incidencia y
mortalidad por cólera, sin embargo, esto no fue suficiente para controlar el brote
epidémico. Lamentablemente, la incredulidad de las autoridades sanitarias -quienes
apoyaban la teoría miasmática- y la presión popular fue más fuerte, habilitándose
nuevamente su uso. Snow intentó hasta su muerte en 1858 convencer a la comunidad
médica que el cólera se transmitía mediante la ingestión de una “materia mórbida” presente
en las aguas contaminadas del río Támesis, pero sus esfuerzos fueron infructuosos. Su
teoría debió esperar la cuarta epidemia de cólera de Londres, ocurrida en 1866, para ser
finalmente aceptada. Al poco tiempo, experimentos realizados por Louis Pasteur
demostraron que son microorganismos presentes en el ambiente (y no “miasmas”) los
causantes de las enfermedades transmisibles. Casi tres décadas después de la muerte de
Snow, Robert Koch aisló y cultivó el Vibrio cholerae, la “materia mórbida” a la cual
recurrentemente se refería Snow, dándole total crédito a su
hipótesis. Estudios contemporáneos en los que se aplicaron técnicas de regresión logística
a los datos registrados en 1853 demostraron que el planteamiento de Snow siempre estuvo
en lo cierto.
El padre de la epidemiología moderna
En Londres, hoy en día es posible encontrar una réplica de la bomba de agua de Broad
Street (actualmente Broadwick Street). Cercano a ella se ubica el John Snow Pub, cuyo
nombre recuerda a este médico, anestesiólogo y epidemiólogo, paradojal-mente abstemio.
Anualmente, la John Snow Society rinde un homenaje a su persona, retirando y
reposicionando la palanca de la bomba de agua, como una forma de recordar los múltiples
desafíos que enfrenta continuamente la Salud Pública alrededor del mundo. Sin disponer
de un cuerpo de conocimientos microbiológicos y epidemiológicos como el existente hoy
en día, Snow apeló a sus mejores virtudes -un agudo sentido de observación, razonamiento
lógico y perseverancia- para caracterizar un problema de salud, desafiando a la comunidad
médica y a la autoridad sanitaria, pensando únicamente en el bienestar de la comunidad.
Con justa razón John Snow es considerado el padre de la epidemiología moderna, ejemplo
del espíritu que todo médico investigador debe poseer.
