ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa son enfermedades crónicas del intestino
mediadas por el sistema inmune. No se conoce la causa y la fisiopatología está en
estudio. En los últimos años vienen aumentando los casos.
La colitis ulcerativa puede ir en cualquier parte del colon incluido el recto.
Tenemos entonces la colitis ulcerativa como una enfermedad que solo afecta la mucosa,
que no es penetrante, y Crohn que afecta todas las capas, hasta el punto que puede
generar fistulas enterocutaneas, estenosis y abscesos. La enfermedad de Crohn tiene una
clasificación que depende de la edad, entre más temprano peor y su comportamiento.
La CU tiene tres subtipos de acuerdo a la extensión, si la enfermedad solo compromete el
recto es tipo E1, si compromete el recto junto al colon izquierdo pero no pasa del ángulo
esplénico es un E2 t y si tengo una colitis que pasa el ángulo esplénico y compromete
transverso o derecho, estoy hablando de una colitis extensa o pancolitis.
También hay una clasificación de la colitis de acuerdo a la severidad, que va de S0 a S3,
es la clasificación de Montreal, en S0 el paciente está en remisión clínica, S1 tiene
síntomas leves sin marcadores inflamatorios y el S3 tiene una colitis ulcerativa severa con
más de 6 deposiciones con sangre al día y ya estoy elevando parámetros inflamatorios.
También hay escalas de severidad endoscópica que han servido para hablar el mismo
idioma en cuanto a la parte endoscópica, en cuanto al patrón vascular, hemorragia,
severidad.
RECORDAR: La enfermedad de Crohn es un compromiso profundo, en parches,
salteado, se nota que es una enfermedad transmural pero a veces no es tan fácil
diferenciar una de la otra. Tienen un perfil clínico:
Las manifestaciones extra digestivas de la enfermedad son muy frecuentes, se describen
hasta en un 25% de los casos, con manifestaciones que van desde los ojos uveítis,
escleritis, aftas orales, pasando por manifestaciones articulares, la artritis, eritema nodoso
y Pioderma gangrenoso.
En cuanto la fisiopatología se ha encontrado que tiene mucho ver una susceptibilidad de
genética, como 240 locus que se han encontrado relacionados, entendiendo que requiere
un conjunto con el medio ambiente como el uso de antibióticos a mediana edad, el cambio
en la microbiota, uso de AINEs con frecuencia, juega un papel importante las alteraciones
de la barrera intestinal, la autofagia que es un mecanismo de defensa. El sistema inmune
innato de las mucosas tienen una expresión alterada, pérdida de control por las células
reguladoras.
En un intestino normal hay un ambiente antiinflamatorio, una gran capa de moco protector
y tenemos la microbiota comensal que produce ácidos grasos de cadena corta, que
también tiene producción de sustancias antimicrobianas.
Cuando hay enfermedad tenemos una situación completamente diferente, tenemos una
disbiosis, que es la alteración de la microbiota, disminuyen los ácidos grasos de cadena
corta, se rompen las uniones estrechas, aumenta la permeabilidad intestinal, disminuye la
producción de moco y de moléculas antimicrobianas, la autofagia este suprimida y vamos
a tener unos linfocitos inmortales, y tenemos una respuesta de cel T que se diferencian a
subtipos inflamatorios y que van a aumentar la producción de citoquinas y darán una
rueda sin fin.
El diagnóstico del Crohn y la CU es difícil porque no existe un solo examen que nos haga
la diferenciación, realmente hay que unir muchos aspectos, hay que basarnos en la
clínica, realizar unos estudios iniciales, y en la imagen vamos a tener que corroborar. En
caso de que tengamos una diarrea de causa no clara y estemos sospechando una diarrea
funcional por EII tenemos la calprotectina fecal y recordar que en estos pacientes es muy
frecuente la sobreinfección pro C Difficile, CMV y E Histolytica. Hay unas características
ultraestructurales de la enfermedad:
Los abscesos crípticos son característicos de la de CU.
Hay índices de severidad de los cuales debemos tener conocimiento ya que son los que
nos van a determinar el paso a seguir, entonces para el Crohn tenemos el índice de CDAI,
También hay escalas de severidad de CU, que tienen parámetros clínicos y paraclínicos,
y también definen si el paciente está en remisión o en actividad y en que severidad de la
enfermedad. Seguimos teniendo los criterios de Truelove y Witts, que siguen siendo
una herramienta útil,
Si tengo un paciente con criterios de severidad definitivamente estoy en un caso en el que
tengo que tomar la decisión de hospitalizar.
Cuando miramos el tratamiento de esta enfermedad tenemos que comprender que la es
una pirámide donde la base siempre serán los 5 aminosalicilatos tópicos y orales, luego
siguen los esteroides sistémicos y los inmunomoduladores donde el más utilizado es
Azatioprina y de ultimo la terapia biológica. Técnicamente se puede abordar la pirámide
desde dos formas, una es escalando manejo de acuerdo al empeoramiento de la
severidad y la otra es en caso de enfermedades graves desescalando de acuerdo a la
mejoría progresiva que tenga el paciente.
Hay unas indicaciones cada vez más claras con respecto al uso de terapia biológica:
También aquellos que tienen una imposibilidad de lograr una inducción de remisión
adecuada. Entonces si se puede considerar hacer una inducción con terapia biológica si
los pacientes no respondieron adecuadamente a la terapia inicial y dejar un
mantenimiento con el biológico + Azatioprina como inmunomodulador.
En cuanto al abordaje de urgencia lo más importante es en caso de una colitis ulcerativa
extensa hacer terapia con esteroide EV, se debe evaluar la respuesta tempranamente a
esteroides, definir si el paciente es respondedor o no. Si el paciente no está respondiendo
al manejo hay que considerar una terapia biológica de rescate o una colectomia de
urgencia, pero si está respondiendo adecuadamente a los esteroides sistémicos podemos
iniciar un manejo con esteroide oral + 5 ASA y el inmunomodulador. Y recordar que si
hemos optado por terapia biológica tenemos que evaluar respuesta al 5to o 7mo día y si
no hay respuesta considerar colectomia de urgencia.
Importante estas definiciones:
Las indicaciones del uso de terapia biológica en la EII vienen aumentando como les dije:
Y estas son las indicaciones de cirugía en CU
