Andrea Escobar, Fac.
Odontología UCV
DIAGNOST ICO DIFERENCIAL DE LA CARIES DENTAL
TIPS PARA SU IDENTIFICACION
#1 – Lesión de Debemos conocer el concepto de caries y todo lo que implican sus
Caries Dental manifestaciones clínicas.
#2 – Establecer En cuanto a ubicación, características propias, cuándo es
diferencias clínicas desmineralización, cuál es su causa, etc. Basándonos en conocimiento
sólido para tener pie para discutir los casos a nivel universal.
(basándonos en los mismos criterios, todos los odontólogos debemos
hablar el mismo idioma)
#3 – Anamnesis y Conversar con el paciente y que nos cuente su historia para tener una
etiología para el mejor orientación en cuanto a la causa del problema para poder
diagnóstico abordarlo correctamente. Debemos hacer todas las preguntas
definitivo. pertinentes que puedan marcar una diferencia en las manifestaciones
de cavidad bucal.
➔ Debemos tratar de generar confianza con el paciente ya que
mientras más detalles nos dé, más vamos a saber hacia dónde
ir.
Debemos confirmar siempre con pruebas complementarias.
TIP #1 – LA LESION DE CARIES
Debemos tener claro qué es una lesión de caries y conocer a profundidad sus estadíos para
poder establecer un plan de tratamiento adecuado y basado en la odontología mínimamente
invasiva que es lo que se busca hoy en día. Debe haber un cambio colectivo sobre la
terapéutica a aplicar puesto a que quizás un ICDAS 1 puede ser tratado con algo tan sencillo
como enviar indicaciones correspondientes, y aún los estigmas hacen creer que debe tratarse
de la misma manera que un ICDAS 6.
No podemos establecer un diagnóstico sin haber realizado un estudio e indagación
exhaustiva tomando en cuenta la anamnesis, las pruebas complementarias, evaluar la
velocidad de evolución, los hábitos, técnicas de higiene, pruebas de riesgo, etc.
Paciente pediátrico. Como características clínicas vemos
algunos espacios de esmalte aparentemente sano y una
lesión bastante cavitada en el tercio cervical de los dientes,
que se extiende hacia el tercio medio. Según ICCMS,
estamos en presencia de una lesión de caries avanzada o
severa, y eso es lo que vamos a colocar en la historia
clínica. Se corresponde a un ICDAS 5.
IMPORTANTE – El margen de la lesión es compatible con una desmineralización, más blanco
de lo normal. Si viéramos sólo esta imagen blanca pudiésemos pensar en un ICDAS 2, pero
como vemos una pérdida importante del esmalte y exposición de dentina se sabe que
estamos en presencia de una lesión cavitada.
ICDAS 6 – si la mitad de la superficie cariada (en este caso la vestibular) está cavitada.
ICDAS 5 – si la cavitación abarca menos de la mitad de la superficie del diente.
ICDAS 3 – si la cavitación no llega a dentina.
Andrea Escobar, Fac. Odontología UCV
En este caso, estamos en presencia de un ICDAS 6, se
observa una pérdida anatómica importante. La lesión inició
en la zona cervical (propensa a depósito de biopelícula
cariogénica), luego se extendió al tercio medio y se encuentra
cavitada con dentina expuesta. Observamos diferentes
cambios de coloración y debemos preguntarnos a qué se
deben: si el paciente es fumador, si ingiere comidas con
muchos pigmentos, etc.
Si observamos la encía inferior, vemos compromiso gingival (se hace mucho énfasis en la
clase sobre que la encía es muy chismosa, y muchas veces ella es quien nos indica que hay
un acúmulo de biopelícula bien sea por inflamación, retracción, entre otras). Se aprecian
depósitos de cálculo, pérdida de la papila, depósitos de biopelícula que no ha sido removida…
➔ Ahí es cuando entra la anamnesis. Es importante que logremos entender por qué los
dientes de arriba están mucho más perjudicados que los de abajo haciendo las
preguntas pertinentes hasta dar con la causa.
➔ Si tomamos en cuenta la apariencia de las mucosas y las zonas de resequedad,
podríamos apuntar a que este paciente no sólo está enfermo por caries sino que
también hay un probable uso de marihuana o cocaína y probablemente al utilizar estos
alucinógenos se los suele frotar en la mucosa. Es importante siempre ver la imagen
grande, no sólo las caries e indagar con el paciente.
¿Cómo procedemos con este paciente? No podemos limitarnos a simplemente quitar
tejido enfermo y restaurar, debemos ir más allá y ver cómo devolver humectación a los tejidos,
cómo sanamos el tejido blando y el tejido duro, cómo detenemos la progresión de la lesión,
inducir la remineralización y luego restaurar.
Debemos dedicar el tiempo suficiente a lo que conlleva este diagnóstico ya que podemos
observar muchas cosas diferentes según la cara que estemos evaluando.
➔ En una misma cara podemos observar una zona activa y una zona inactiva. Si está
activa es grave porque se habla de un paciente sumamente ENFERMO.
¿Cómo realizamos el diagnóstico?
1. Profilaxis → debemos liberar las superficies dentales de la biopelícula. Nunca la
vamos a remover en un 100% porque una vez que el paciente cierre la boca y el
diente toque saliva se forma la película adquirida.
2. Revisión de superficies dentales → con un espejo y jeringa triple vamos revisando de
manera secuencial las superficies del diente, iniciando, por ejemplo: 17, 16, 15…
Llevar un orden nos facilita el hecho de que no se pase nada por alto durante la
evaluación.
NOTA – en el odontodiagrama si queremos podemos dibujar los diferentes estadíos de las
lesiones presentes. Sin embargo, en la historia clínica y en el estadío de la lesión se va a
colocar la de mayor severidad.
Andrea Escobar, Fac. Odontología UCV
El ojo siempre tiende a irse hacia lo más llamativo. En este
paciente observamos unas manchas color café intenso y
por instinto uno pensaría que este problema debe
resolverse con carillas y listo, sin haber hecho previamente
un estudio exhaustivo para dar con el verdadero problema
y conocer su causa.
En el caso de este paciente, todos los dientes están pigmentados por igual, pues el paciente
presenta un defecto del desarrollo del esmalte (DDE). Se observan ciertas zonas donde
ya hay fracturas del esmalte con o sin exposición de dentina. Debemos ir diente por diente y
planificar un tratamiento que evite el progreso de estos daños puesto a que NO se trata de
un paciente enfermo por lesiones de caries.
➔ Es importante tomar en cuenta que de igual manera este paciente está igualmente
expuesto a desarrollar lesiones de caries y es por ello que debemos realizar la
evaluación de riesgo a caries para conocer qué tan propenso es este paciente.
➔ Si es de bajo riesgo, tratamos el aspecto funcional y estético y damos algunas
indicaciones de control para tener todo (valga la redundancia) controlado.
➔ Un paciente que viene naturalmente defectuoso es más susceptible a desarrollar
lesiones si el paciente tiene las condiciones dadas para que se establezca la
enfermedad.
Paciente pediátrico con una medialuna característica en el
tercio cervical compatible con una lesión de caries no cavitada,
muy cerca de la encía (zona de predilección de retención de
biopelícula). En los laterales apreciamos ICDAS 1 y en los
centrales se observa una mayor extensión, lo que apunta a un
ICDAS 2.
Aquí se observa toda una superficie afectada con coloración
blanco leche que pasa desapercibida ya que el ojo se va
directamente a la mancha marrón. Este paciente también tiene
todos los dientes afectados y las manchas llamativas
marrones nos hacen creer que todo lo demás está sano, y no
es así.
➔ Este px. también presenta un DDE, y quizás por el pigmento podemos confundirlo con
una lesión de caries. Sin embargo, si prestamos atención a la ubicación de la mancha,
NO es compatible con una lesión de caries puesto a que no se encuentra en tercio
cervical ni se corresponde a una zona de retención de biopelícula.
➔ SIEMPRE se debe revisar el cuello de los dientes a menos de que se realice una
cementación (como por ejemplo ortodoncia) en un paciente de alto riesgo a caries.
En estos casos tendremos la lesión circundante a la ortodoncia.
Se observan lesiones de caries asociadas directamente al
cuello de los dientes. En los caninos se trata de un ICDAS
3 (cavitado). De hecho, si lo evaluamos a profundidad se
aprecia una exposición de dentina, siendo entonces un
ICDAS 5.
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Para evaluar la actividad de la lesión:
- Lisa y brillante → inactiva.
- Rugosa y opaca → activa.
A pesar de que la mayoría resulte estar inactiva, una vez que se encuentra una sola lesión
activa se detiene el escaneo y ya se sabe que el paciente está sumamente enfermo de caries
dental. La terapéutica con la que se trata esta lesión es distinta a la de una lesión inactiva, ya
que se aplican tratamientos que impulsen a ese esmalte a remineralizarse, como por ejemplo:
barnices de fluoruro, enjuagues bucales con fluoruro, alternar enjuagues y cepillado durante
un día, pacientes de alto riesgo más de dos cepillados al día, etc.
➔ Evidentemente se envían otras indicaciones porque ya se sabe que lo que el paciente
está realizando no está funcionando.
Paciente post-ortodoncia. Hay un aparente
patrón simétrico del lado derecho e izquierdo (lo
cual no suele ocurrir con las lesiones de caries,
pues estas aparecen en cualquier parte donde
haya biopelícula cariogénica). Debido a la
ortodoncia, este falso patrón simétrico aparece por
las condiciones en las que se producen las
lesiones (circunscritas a los brackets de
ortodoncia).
Las personas suelen cepillarse mejor de un lado que del otro, por lo tanto, del lado opuesto
al cepillado se pueden encontrar más lesiones de caries.
Paciente con apiñamiento. Encontramos que se sale
del patrón de simetría, puesto que las lesiones se
forman en lugares de difícil acceso a la higiene, sin
importar que sean o no zonas retentivas de biopelícula
cariogénica. (en otras palabras, no tienen que estar
obligatoriamente en el tercio cervical sino que
podemos encontrar lesiones en zonas atípicas gracias
al apiñamiento).
Sin embargo, en los dientes se observa un moteado blanco distintivo de la fluorosis y además
hay hipomineralización. Hay que saber diferenciarlas.
Paciente post-ortodoncia. Debemos siempre
evaluar la pared dental remanente a una
restauración o un sellante de puntos y fisuras. En
este caso se observa una restauración, había una
lesión y se observa una pigmentación asociada a la
restauración. ICDAS clasifica esta pared remanente
puesto a que puede estar fracturada, tener cambio
de color, y puede no ser indicativo de una lesión de
caries, sino que simplemente la restauración ya debe
ser cambiada.
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Sin embargo, en el canino se observa una mancha blanca circunscrita correspondiente a un
ICDAS 2. Al remover el bracket la superficie se fracturó y por ello se realizó la restauración,
pero el paciente fuma y es por esto que se pigmentó. Se observa también una sombra
subyacente correspondiente con un ICDAS 4, y se aprecia también una cavitación que no ha
sido restaurada, correspondiente a un ICDAS 3. (encerrada en el círculo amarillo). La
clasificación de ICDAS asociada a restauraciones es muy similar a la convencional.
En el incisivo se observa claramente el acúmulo de biopelícula en el tercio cervical, y también
la encía está actuando como indicador de la presencia del mismo.
Paciente con DDE que utilizó ortodoncia y desarrolló
lesiones de caries asociadas al tratamiento. Se deben
evaluar todas las variables: qué hay en las zonas de
retención, qué tratamientos hubo, qué patrones se
repiten a ambos lados como un espejo… es así como
se van estableciendo diferencias, buscando causas y
terminando de estructurar en plan de tratamiento.
IMPORTANTE - ANAMNESISSSSSSSS!, Pregúntale
al paciente si nació con los dientes así.
Criterios ICCMS – identificación de lesiones.
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Pruebas complementarias para el diagnóstico de caries
NO son sustitutivas, sino que son sumatorias para poder realizar un diagnóstico más
acertado.
• Superficies lisas – QLF (análisis de fluorescencia inducida por la luz)
• Superficie oclusal – Diagnodent (análisis de la fluorescencia infrarroja inducida por
láser)
• Superficie interproximal – Rayos X aleta de mordida / Diagnocam (transiluminación
con captador digital).
Todas tienen el mismo principio que implica una transiluminación en la que se aprecia un
cambio de color en las zonas donde hay desmineralización.
Aleta de mordida vs. Diagnocam
ALETA DE MORDIDA (BITEWING XRAY): método habitual de control de posibles lesiones
de caries interproximal, se utiliza una aleta de mordida intraoral y una irradiación externa.
Frecuencia recomendada entre 1 y 3 años en función del riesgo de caries.
TRANSILUMINACION MEDIANTE LUZ Y CAPTACION CON SENSOR DIGITAL
(DIAGNOCAM): nuevo sistema de control de lesiones interproximales basado en la
transiluminación con fibra óptica. Luz de mayor longitud de onda (cercana a infrarrojo) y no
se utiliza ningún tipo de radiación ionizante. Frecuencia recomendada en cada visita de
control al no representar riesgo para el paciente.
ICCMS – Registro de ICDAS radiográfico
Nos dice que hay una correspondencia entre el grado de afección de la desmineralización a
nivel de tejido y la imagen radiográfica (radiolucidez) observada en la radiografía.
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➔ La doctora puso un cuadro en las láminas donde se diferencian ambas clasificaciones
(ICDAS / ICCMS), se las envío porque aquí va a ocupar mucho espacio.
Paciente con dentición mixta. Se observan dientes
permanentes con DDE, pero hay también dentición
primaria con lesiones de caries cavitadas con exposición
de dentina (ICDAS 5 y 6).
Hay que observar muy bien la actividad de la lesión, ya
que en este caso se observa un cambio de coloración que
podría tratarse de dentina reparativa. Si hay partes rugosas con depósitos de biopelícula eso
con seguridad es una lesión activa a pesar de que el color sea negro.
Paciente con fluorosis, toda la superficie está afectada por
mancha blanca en diferentes grados. Se observa un
esmalte moteado y en el caso del incisivo lateral, se observa
una fractura del esmalte, la cual es importante ya que hay
exposición de dentina y se puede instalar una lesión de
caries siempre y cuando el paciente sea positivo para alto
riesgo a caries.
Paciente con restauraciones muy defectuosas,
intentaron corregir la variabilidad de color puesto a que
es un paciente con fluorosis avanzada. Se observa
pérdida importante del esmalte, hay fracturas,
exposición de dentina y debido a la fluorosis son
manchas blancas que no se asocian a zonas de
retención de biopelícula cariogénica. Siempre se aclaran
las dudas preguntándole al paciente si nació así.
ICDAS 3 – microcavidad
Es importante recordar que en esta categoría NO hay exposición de dentina. Se observa a
nivel radiográfico colocando un separador de ortodoncia para visualizar superficie
interproximal.
En este caso hacemos un escaneo de la superficie dental y siempre
vamos a buscar los cambios en los reparos anatómicos (en una
superficie oclusal ya sabemos que se trata de fosas y fisuras, nunca
en cúspides ya que esa no es una zona de retención de biopelícula).
Podemos encontrar pigmentaciones pero debemos buscar signos de
desmineralización cariogénica.
➔ Puedo tener un surco pigmentado, y si NO hay
desmineralización en los bordes de los reparos anatómicos, se trata
de un simple pigmento y no una lesión de caries. (IMPORTANTE)
Aquí aparentemente no se visualiza desmineralización pero se observa una microcavitación
o socavado donde hay una fractura del esmalte, y de momento la clasificamos como ICDAS
3 porque no conocemos su profundidad. Introducimos una Sonda WHO sin ejercer presión a
ver hasta dónde llega y si es muy profunda sabemos que se trata de un ICDAS 5.
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Se observa el recorrido de la mancha blanca, y en el
lateral se observa un poco de adhesivo remanente
correspondiente a ortodoncia. En un ojo poco entrenado
puede confundirse con un socavado pero no lo es.
Aquí observamos un ICDAS 2 a nivel cervical, pero se
observa también una pequeña fractura por pérdida de
continuidad del esmalte, siendo un ICDAS 3.
La medialuna que se observa en cervical se considera activa
por el acúmulo de biopelícula, pero ya cuando se aleja de
esta zona de retención se convierten en inactivas (pero hay
que corroborar el aspecto brillante u opaco de todas formas).
ICDAS 0 – diente aparentemente sano
Esto es un ejemplo de surcos
pigmentados ya que no se observa
desmineralización en las adyacencias
de los pigmentos.
Se observa biopelícula cromógena ya que algunos
microorganismos secretan metales o los aprovechan de la
dieta y se observa como estas pigmentaciones. Este
paciente no tiene ninguna lesión de caries, es una
biopelícula alcalina.
TIP #2 – ESTABLECER DIFERENCIAS CLINICAS
Debemos conocer los posibles diagnósticos diferenciales y las características propias de
cada uno para saber reconocer cuándo se trata de una lesión de caries y cuando se trata de
un DDE. Para esto tenemos el cuadro del Dr. Natera (se colocará al final del desgrabe).
En el incisivo lateral se observa una mancha
blanca que no se asocia a una lesión de caries ya
que no está ubicada en la zona retentiva de
biopelícula y se puede apuntar a un DDE debido
a que se hace un efecto espejo (hay un patrón
repetitivo a ambos lados de la línea media, y
suele ser de igual severidad, cosa que no sucede
en la caries a excepción de tratamiento de ortodoncia como la imagen que se explicó
anteriormente).
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➔ No debemos ver el defecto en un solo diente sino en general y ver un patrón incisivo-
molar.
En posteriores pasa
igual, se repite el
patrón de moteado
confinado a cualquier
zona del diente, no
necesariamente fosas
y fisuras.
En este caso se trata de una fluorosis con surcos pigmentados.
Recordemos que siempre hay que buscar signos de
desmineralización (no sólo una mancha blanca).
Signos de activación – inactivación
En esta imagen se trata de un paciente con pigmentación por
tetraciclinas. Las únicas pigmentaciones dentarias no son por DDE
sino también por consumos, temas vasculares, etc.
En las pruebas QLF hay que tener un muy buen
criterio porque las condiciones DDE se
pigmentan igual que las lesiones de caries. Por
eso es importante la evaluación clínica.
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TIP #3 – ANAMNESIS Y ETIOLOGIA PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Se debe tomar en cuenta:
- Factores patológicos
- Factores protectores
- Registro fotográfico
- Pruebas de riesgo adecuadas
- Evitar tratamientos que empeoren su condición
- Contexto de vida del individuo
- Tratamientos previos
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