Vol. 14, Supl. 1, May.-Ago.

2022
pp s30-s37

doi: 10.35366/107018

La aféresis terapéutica: su papel

en la medicina del siglo XXI
Salinas Argente Ramón*

La palabra aféresis es un término derivado del a. Eritroaféresis (ANT/AT). La sangre del pa-
griego aphaeresis y significa «quitar, separar una ciente o donante pasa a través de un dis-
parte de un todo». La primera técnica de aféresis de positivo médico que separa los eritrocitos
la que se tiene constancia gracias a las descripcio- del resto de los componentes, los retira y
nes de Hipócrates es la sangría, cuya aplicabilidad los reemplaza, en caso de ser necesario, con
se extendía a la mayoría de las enfermedades del cristaloide o solución coloide.
siglo V a. C. b. Recambio eritrocitario (AT). La sangre del
Las técnicas de aféresis son procedimientos en paciente pasa a través de un dispositivo mé-
los que, a partir del procesamiento de la sangre dico que separa los eritrocitos del resto de los
total de un individuo en un circuito extracorpóreo, componentes, los retira y los reemplaza por
se separan los distintos componentes de esta, eritrocitos de donante solo o más solución
permitiendo la extracción selectiva de uno o más coloide.
y la devolución de los productos no seleccionados. c. Plaquetoféresis (ANT). La sangre del donan-
te pasa a través de un dispositivo médico que
Procedimientos de aféresis separa las plaquetas y devuelve el resto de
los componentes.
Las guías de las Sociedades Americanas de Ban- d. Trombocitaféresis (AT). La sangre del
cos de Sangre y de Aféresis clasifican los distintos paciente pasa a través de un dispositivo
procedimientos que se pueden realizar en la ac- médico que separa las plaquetas del resto
tualidad en dos grandes grupos: de los componentes, las retira y devuelve
al resto de la sangre, con o sin adición de
1. Aféresis NO TERAPÉUTICA (ANT): obtención de líquido de reemplazo (solución coloide o
componentes sanguíneos para la transfusión. cristaloide).
2. Aféresis terapéutica (AT): eliminación de sus- e. Plasmaféresis (ANT/AT). La sangre del
tancias tóxicas o elementos celulares causantes paciente o donante pasa a través de un
del evento clínico. dispositivo médico que separa el plasma
[Link]
* Director de Hematología Clínica BST. Barcelona. Investigación Biomédica Sant Pau. Universitat Internacional De
Catalunya. UIC Barcelona. Barcelona. [Link]

Citar como: Salinas AR. La aféresis terapéutica: su papel en la medicina del siglo XXI. Rev Mex Med Transfus. 2022; 14 (s1):
s30-s37. [Link]

[Link]/medicinatransfusional
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del resto de los componentes. Lo procesa o contiene un filtro que absorbe selectivamen-
elimina sin el uso de solución de recambio. te los monocitos y granulocitos activados,
El volumen debe ser < 15% del volumen total devolviendo los leucocitos restantes y el resto
de plasma. de los componentes sanguíneos.
f. Recambio plasmático terapéutico (AT). l. Inmunoadsorción (AT). Procedimiento en
La sangre del paciente pasa a través de un el que tras separar el plasma del paciente,
dispositivo médico que separa el plasma del éste pasa a través de un dispositivo que
resto de los componentes, lo retira y reem- elimina las inmunoglobulinas ligándolas
plaza por albúmina o plasma fresco conge- específicamente al componente activo del
lado o combinaciones cristaloides/coloides dispositivo (por ejemplo, proteína estaf i-
para mantener al paciente en situación locócica A).
isovolémica. m. Reoféresis (AT). La sangre del paciente pasa
g. Leucocitaféresis (AT). La sangre del pa- a través de un dispositivo que separa los
ciente o donante pasa a través de un dis- componentes del plasma de alto peso mole-
positivo médico que separa los leucocitos cular (fibrinógeno, alfa-dos-macroglobulina,
de la sangre y devuelve el resto de los com- LDL e IgM), reduciendo la viscosidad del
ponentes, con o sin adición de solución de plasma y la agregación de los hematíes y
reemplazo. mejorando el flujo sanguíneo y la oxigena-
h. Fotoaféresis extracorpórea (AT). Tras una ción tisular. Para ello, se utilizan dispositivos
leucocitaféresis, las células mononucleadas de doble filtración o de LDL-aféresis.
extraídas son expuestas a luz ultravioleta en
presencia de una molécula fotoactiva (pso- Sistemas de separación de
raleno) y posteriormente son infundidas al componentes sanguíneos
paciente.
i. Filtración selectiva (ANT/AT) • Doble fil- Las técnicas principales utilizadas son la centri-
tración. Procedimiento que utiliza un filtro fugación (intermitente o continua) y la filtración
para eliminar los componentes de la sangre. transmembrana de alta permeabilidad.
Según el tamaño de los poros del filtro, se
eliminará un componente u otro. Puede Centrifugación
utilizarse para realizar RPT, plasmaféresis en
donantes y LDL-aféresis. Tras aplicar un campo centrífugo a la sangre
Una vez separado el plasma, es reinfundido total, por acción de la fuerza de la gravedad, los
a través de un segundo filtro con un tamaño elementos más densos se desplazan fuera del eje
de poro inferior que el primer filtro, con el fin de rotación de la fuerza centrífuga y los menos
de no dejar pasar moléculas de alto peso mo- densos hacia el eje. La diferencia en la densidad
lecular. La composición del filtro dependerá relativa de los componentes determina la sepa-
de la patología a tratar. ración de estos.
j. Aféresis de LDL (AT). Eliminación selectiva
[Link]
de lipoproteínas de baja densidad, devol-
viendo los demás componentes. Los ins- Centrifugación → sistema continuo
trumentos utilizados se basan en la carga
(sulfato de dextrán y poliacrilato), el tamaño Se utiliza un anillo de plástico semirrígido de for-
(doble filtración), la precipitación a pH bajo ma rectangular con una línea de entrada y otra de
o la inmunoadsorción con anticuerpos anti- salida. La sangre entra en el canal de separación
ApoB-100. del anillo, colocado sobre un plato giratorio, y con
k. Citaféresis absorbente (AT). La sangre del unos acopladores que permiten el flujo mantenido
paciente pasa a través de un dispositivo que y la fuerza centrífuga desplaza los componentes
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más pesados (hematíes y resto de los elementos utilizado en los sistemas de centrifugación. Por
formes) hacia la pared externa y el plasma hacia la principios comunes con la hemodiálisis, esta
pared interna (Figura 1). técnica es de uso casi exclusivo de los servicios
de nef rología.
Centrifugación → sistema intermitente
Dispositivos utilizados en aféresis
La sangre se extrae de forma discontinua uti-
lizando campanas con un volumen sanguíneo Los elementos básicos de un separador celular por
fijo (125 mL en pacientes pediátricos, 225-375 mL centrifugación son:
en adultos). La campana consta de dos partes,
una inmóvil que contiene la entrada y salida del 1. Centrífuga (flujo continuo/discontinuo), cámara
circuito y una móvil que hace de centrífuga, de de separación/recolección y detector de interfa-
manera que los hematíes se desplazan a la parte se automatizado (AIM), disponible en algunos
más externa, el plasma permanece en el centro dispositivos.
y en medio se sitúan leucocitos y plaquetas 2. Sistemas de bombas y válvulas. Impulsan la
(Figura 2). sangre y permiten o cierran el paso de ésta o
sus componentes ya separados, dirigiéndolos
Filtración transmembrana de a través del circuito.
alta permeabilidad 3. Sistemas de alertas. Sensores ópticos que de-
tectan la presencia de plasma anormal en el
Implica el uso de una f ibra hueca o, de manera sistema y detectores de fugas (aire, líquido) y
excepcional, placas paralelas de alta permea- atrapa burbujas.
bilidad, con poros de 0.3 a 0.8 micrones que 4. Sensores de presión y volumen. Miden constan-
permiten la f iltración de sustancias con un temente éstos en la vía de salida del paciente y
peso molecular superior a 3 × 106. Permite una la vía de entrada o retorno al paciente.
rápida extracción de plasma, pero puede causar 5. Sistema de gestión de datos y microprocesador
hemólisis si las presiones transmembranas son con panel de control/pantalla. Permite el ajuste
demasiado altas. y control de parámetros como la velocidad de
Requiere un flujo sanguíneo elevado y an- centrifugación, la velocidad de las bombas, et-
ticoagulación con heparina f rente al citrato cétera.

Sangre completa
Residuos

Plasma

Capa de Buffy
[Link] Glóbulos rojos

Sangre
completa
del donante Plasma a la bolsa de recolección
Plaquetas

Tazón de Glóbulos Figura 1:

centrífuga rojos
Plasma Equipo y tipos de
Glóbulos blancos campana utilizados.
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Glóbulos blancos
Glóbulos rojos

Recipiente o cinta de centrifugación

Plaquetas

Plasma

Componente
Sangre entera dentro a ser retirado

Plasma
Plasma Plasma rico en plaquetas
Leucocitos
Plaquetas
Puertos de
Glóbulos blancos Eritrocitos aspiración/salida Figura 2:

Glóbulos rojos Equipo y tipos de

campana utilizados.

6. Anexos. Bolsas de almacenamiento de pro- venoso periférico, pero en caso de que no se dis-
ductos, solución de reposición, anticoagulante, ponga de él o de que se prevea la realización de
equipo estéril específico del procedimiento. múltiples procesos de aféresis (como en el caso de
la FTEC en el tratamiento del linfoma cutáneo), se
En la actualidad, existe una gran variedad de requerirá la colocación de un catéter venoso central
equipos de aféresis, cada uno con sus ventajas (CVC) (Figura 3).
(unipunción, menor volumen extracorpóreo...) o
desventajas; por tanto, la elección del separador Anticoagulación
ideal se ha de realizar con base en las necesida-
des de la unidad, las condiciones económicas, el Utilizar anticoagulantes para prevenir la coagu-
mantenimiento, la preparación de los operadores, lación del circuito extracorpóreo. Estos producen
etcétera. cambios fisiológicos a nivel del donante o paciente
que deben ser tenidos en cuenta. Los anticoagu-
Consideraciones básicas antes de lantes son citrato o heparina.
iniciar un procedimiento de aféresis
Volumen extracorpóreo
Antes de iniciar un proceso de aféresis se han de
considerar cuatro puntos clave en la misma. Ha-
[Link]
Los dispositivos utilizados para la aféresis requie-
bitualmente los procedimientos internos de cada ren una cierta cantidad de líquido extracorpóreo
centro ya contemplan este análisis previo. para cebarlos (en los dispositivos automáticos
actuales, la cantidad de líquido extracorpóreo no
Acceso venoso supera los 250 mL). Esto puede producir cambios
hemodinámicos, sobre todo en los pacientes
Disponer de un adecuado acceso venoso que con volemias pequeñas, como en el caso de los
permita un buen flujo sanguíneo en el dispositivo pacientes pediátricos. En este caso, debemos
de aféresis. Preferiblemente, se utilizará un acceso valorar realizar un cebado individualizado con
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suero salino, albúmina o concentrado de hema- 2. Sustitución de factores deficitarios del plasma.
tíes, según el caso. Se remueve el plasma y se reemplaza con
plasma normal. Su propósito es administrar
Volumen a procesar elementos def icitarios en el plasma como
en pacientes con púrpura trombocitopénica
Si realizamos aféresis de grandes volúmenes el trombótica en la que el ADAMTS 13 (el cual
riesgo de efectos secundarios (coagulopatía, to- evita la excesiva agregación plaquetaria) es
xicidad por citrato, etcétera) aumenta de forma deficitario.
progresiva. Sin embargo, en el caso de las aféresis 3. Modulación de la respuesta inmune. Descarga
terapéuticas, el proceso es más eficaz al comienzo al sistema reticuloendotelial y mejora la depu-
porque la eliminación de la sustancia disminuye ración endógena de anticuerpos o complejos
de forma exponencial con el tiempo del proceso inmunes.
(siendo este descenso más llamativo en el caso de 4. Otros efectos sobre el sistema inmune. Remo-
las sustancias intravasculares), es decir, la sustancia ción de mediadores inflamatorios (citoquinas,
disminuye más al principio, por lo que el volumen complemento). Cambio en la relación antígeno-
a procesar será menor. anticuerpo, dando como resultado formas más
solubles de complejos inmunes. Estimulación
Mecanismo de acción de la de clones de linfocitos para mejorar la terapia
aféresis terapéutica citotóxica.

Los mecanismos por los que la plasmaféresis re- Indicaciones clásicas del
sulta efectiva son básicamente cuatro: recambio plasmático

1. Depleción rápida de factores específ icos La Asociación Americana para Aféresis (ASFA) y la
asociados a la enfermedad. Incluyen autoan- Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB)
ticuerpos patogénicos tipo inmunoglobulina dividen las enfermedades tratadas por plasma-
G y M, complejos inmunes circulantes, criog- féresis en cuatro categorías, según el soporte en
lobulinas, cadenas ligeras de inmunoglobu- la literatura que se encuentre en relación con su
linas y lipoproteínas con alto contenido de eficacia:
colesterol. El objetivo principal es remover Categoría I: la aféresis terapéutica es una terapia
estas sustancias y permitir la reversión del aceptable ya sea como terapia de primera línea o
proceso patológico o disminuir sus manifes- adyuvante a otras terapias. Su eficacia es basada
taciones clínicas. en pruebas bien controladas o bien diseñadas.

A B C D E

[Link]

Figura 3:

Tipos de acceso venosos y tipos de catéter. A) Vía periférica. B) Catéter de línea

media. C) Catéter central insertado periféricamente. D) Catéter central insertado
no tunelizado centralmente. E) Catéter central insertado tunelizado centralmente.
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Enfermedad por anticuerpos antimembrana Situaciones en las que se considera

basal glomerular (SGP), hipercolesterolemia fami- el recambio plasmático urgente
liar, enfermedad por almacenamiento de ácido
fitánico, púrpura trombocitopénica trombótica Púrpura trombótica
(PTT), púrpura postransfusión, polirradiculoneuro- trombocitopénica adquirida
patía desmielinizante inflamatoria aguda o crónica,
polineuropatía desmielinizante con IgG e IgA y El curso natural sin tratamiento lleva al fallecimien-
miastenia gravis. to de 50-90% de los pacientes en las primeras 24
Categoría II: la aféresis es generalmente acep- horas. Se debe tratar como una emergencia, ya que
tada en una terapia de soporte. puede salvar la vida del paciente. Debe iniciarse
Glomerulonefritis rápidamente progresiva, en- tan pronto como sea posible, idealmente en las
fermedad por aglutininas frías, artritis reumatoide, primeras 4-8 h tras la presentación.
púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), recepto- RPT recomendación: grado 1A. Categoría: I.
res de trasplante de médula ósea con incompatibi-
lidad ABO, mieloma múltiple y síndromes de hiper- Síndrome de hiperviscosidad:
viscosidad, falla renal aguda por mieloma múltiple, paraproteinemia monoclonal
presencia de inhibidores de factores de la coagula-
ción, síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert, Se puede observar en la macroglobulinemia de
enfermedad desmielinizante inflamatoria aguda Waldenström (IgM > 4 g/dL) y en el mieloma
del sistema nervioso central, corea de Sydenham, múltiple (IgA 6-7 g/dL o IgG3 4 g/dL). Precisa
polineuropatía con IgM (con o sin Waldenstrom), diagnóstico precoz mediante examen del fondo
crioglobulinemia con o sin polineuropatía, desór- del ojo. El RPT es una terapia rápida y efectiva,
denes neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos eliminando la paraproteína responsable. Re-
e hipercolesterolemia familiar. duce la incidencia de hemorragias retinianas
Categoría III: la aféresis terapéutica no está cla- y/o desprendimiento de retina y previene la
ramente indicada, basado en evidencia insuficiente progresión.
o resultados contradictorios. RPT recomendación: grado 1B. Categoría: I.
Aplasia pura de células rojas, lupus eritema-
toso sistémico, fenómeno de Raynaud, esclerosis Trombocitosis en síndromes
múltiple progresiva, esclerosis sistémica o escle- mieloproliferativos
rodermia, tormenta tiroidea, anemia hemolítica
autoinmune, síndrome hemolítico urémico (SHU), Se ha utilizado en trombocitosis sintomática (pla-
sensibilización a trasplante renal, glomeruloescle- quetas > 1,500 × 109/L y fenómenos tromboembóli-
rosis focal y segmentaria, rechazo de trasplante cos o hemorrágicos agudos o recurrentes), cirugía
cardiaco, falla hepática aguda, sobredosis por emergente y postesplenectomía.
drogas o envenenamientos, vasculitis, enferme- Trombocitaféresis. Recomendación: grado 2C.
dad hemolítica del recién nacido, miositis por Categoría: II.
cuerpos de inclusión, síndromes neurológicos
[Link]
paraneoplásicos, mieloma múltiple con polineu- Hiperleucocitosis con leucostasis
ropatía o síndrome POEMS, polimiositis o derma-
tomiositis, encefalitis de Rasmussen y síndrome La leucaféresis puede tener un papel en la LLA
del hombre rígido. (leucocitos > 400 × 109/L) o LMA (leucocitos > 100
Categoría IV: la aféresis terapéutica ha sido × 109/L, > 50 × 109/L, subtipo monocito) con daño
demostrada que carece de efectividad. orgánico por leucostasis. No se debe posponer el
AIDS, esclerosis lateral amiotrófica, PTI crónica, tratamiento quimioterápico.
nefritis lúpica, psoriasis, rechazo de trasplante re- Leucocitaféresis. Recomendación: grado 2B.
nal, esquizofrenia y amiloidosis sistémica. Categoría: II.
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Síndrome antifosfolípido catastrófico Síndrome de Goodpasture con

hemorragia alveolar
Definición: el SAFL es una trombofilia adquirida
autoinmune, caracterizada por trombosis arteriales Definición: enfermedad autoinmune órgano es-
y/o venosas y complicaciones obstétricas. pecífica. Produce glomerulonefritis rápidamente
Fisiopatología: mediada por anticuerpos an- progresiva ± DAH. Tiene mal pronóstico con los
tifosfolípido, anticardiolipina y/o anti-beta-dos- tratamientos convencionales disponibles.
microglobulina (menos frecuente). Fisiopatología: mediada por anticuerpos anti-
Criterio de urgencia: presentación catastrófica membrana basal glomerular (anti-GBM) dirigidos
(compromiso de al menos tres órganos) ± síndro- contra el dominio a3 colágeno tipo IV.
me de respuesta inflamatoria sistémica y un curso Criterio de urgencia: sin tratamiento es una en-
grave de muy alta mortalidad. fermedad que compromete la vida. Es crítico que
Procedimiento RPT recomendación: grado 2C. el RPT se realice precozmente.
Categoría: I. Volumen a recambiar 1-1.5 VPT. Recomendación: grado 1C. Categoría: I. Volumen
Solución de reposición: plasma ± albúmina. a tratar 1-1.5 VPT.
Frecuencia diaria o días alternos. Solución de reposición: albúmina/plasma (HAD).
Número de sesiones: según respuesta. Frecuencia diaria o días alternos.
Número de sesiones: 10-20 o hasta resolución
Envenenamiento por setas, del daño pulmonar.
tóxicos o sobredosis de fármacos
no extraíbles por diálisis Rechazo humoral agudo/
hiperagudo en trasplante renal
El envenenamiento por setas, tóxicos o sobredo-
sis de fármacos es el resultado de una exposición Definición: el RHA se presenta generalmente de
excesiva a un agente capaz de producir daño una forma precoz (primeras 24 a 48 horas) después
tisular o disfunción del órgano. Los productos po- del trasplante renal.
tencialmente tóxicos son múltiples y diversos. El Fisiopatología: anticuerpos circulantes contra
tratamiento inicial consiste en soporte, antídoto HLA del donante u otros antígenos expresados en
si lo hubiera y la eliminación del agente tóxico, las células endoteliales del donante (incompatibi-
entre otros, mediante hemodiálisis o hemoper- lidad mayor ABO).
fusión. La AFT es una técnica alternativa. El re- Criterio de urgencia: la presencia de anticuerpos
cambio plasmático terapéutico (RPT) permite la peritrasplante y el rechazo agudo se asocian con
eliminación de tóxicos/venenos no liposolubles, mal pronóstico para la supervivencia del injerto a
drogas con un escaso volumen de distribución corto plazo.
(< 0.2 L/kg) y/o fuertemente unidos a proteínas Volumen a recambiar: 1-1.5 VPT.
plasmáticas (> 80%). Solución de reposición: albúmina, plasma. Fre-
Indicación urgente: deterioro clínico progre- cuencia diaria o días alternos.
sivo, coma y compromiso de las funciones ex- Número de sesiones: según evolución.
[Link]
cretoras. La precocidad del tratamiento (< 24-48
horas) es fundamental para obtener los mejores Miastenia gravis
resultados.
Procedimiento RPT recomendación: grado 2C. Definición: enfermedad autoinmune caracterizada
Categoría: II (setas)/III. Volumen a recambiar 1-2 VPT. por debilidad y fatiga.
Solución de reposición: albúmina/PFC a fre- Fisiopatología: anticuerpos contra el recep-
cuencia diaria. tor de acetilcolina (anti-AChR) en la superficie
Número de sesiones: hasta que los síntomas postsináptica de la placa motora (80-90% de los
clínicos desaparezcan y no exista riesgo clínico. pacientes).
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Criterio de urgencia: crisis miasténica caracte- Procedimiento: recambio hematíes. Babesia:

rizada por insuficiencia respiratoria que requiere grado 2C II.
ventilación mecánica. Malaria: grado 2B III. Volumen tratado 1-2 solu-
Procedimiento RPT recomendación: grado 1B. ción de reposición CH. Número de sesiones: única.
Categoría: I.
Volumen a recambiar: 1-1.5 VPT. Bibliografía
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Approach from the Writing Committee of the American Society for
Indicación urgente: recambio de hematíes urgen- Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher. 2019; 34 (3): 171-354.
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tipos, técnica e indicaciones en medicina interna: types, techniques
parasitación (> 10%). Tiene una eficacia terapéutica and indications in internal medicine. Acta Med Colomb [online].
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[Link]