Artículo de interés

ESTADO ASMÁTICO
JAIRO ALARCÓN, M.D.1

RESUMEN SUMMARY

El asma bronquial, fenómeno reversible de la vía aérea, Bronchial asthma, reversible airway phenomenon, is a
es una enfermedad crónica, multifactorial, de base chronic multifactorial disease, genetic base,
genética, caracterizada por edema, broncoconstricción e characterized by swelling, bronchoconstriction and
hipersecreción de moco. Crisis asmática es un episodio mucus hypersecretion. Acute asthma is an acute
agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de la episode or subacute progressive worsening shortness
dificultad respiratoria, tos, sibilancias y opresión en el of breath, coughing, wheezing and chest tightness, or
pecho o alguna combinación de estos síntomas. Estado some combination of these symptoms. State asthma is a
asmático, es un trastorno clínico caracterizado por la clinical condition characterized by the progression of
progresión de los síntomas iniciales, aumento de la the initial symptoms, increased respiratory failure and a
insuficiencia respiratoria y un estado refractario al uso refractory state to the appropriate and timely use of
adecuado y oportuno de tratamiento estándar. Se standard treatment. It is characterized by sensory
caracteriza por compromiso del sensorio, con engagement with hemodynamic compromise, severe
repercusión hemodinámica, severa dificultad respiratory distress and clinical signs of impending
respiratoria y signos clínicos de inminencia de falla ventilatory failure. Asthma affects about 5-10% of the
ventilatoria. El asma afecta alrededor de 5-10% de la child population. Overall mortality is reported to be
población infantil. La mortalidad general está reportada between 0-5 / 100000. Approximately 2-20% of the
entre 0-5/100000. Aproximadamente el 2-20% de los proceeds to the intensive care units are attributed to
ingresos a las unidades de cuidados intensivos son severe asthma crisis, such as a third will require
atribuidas a crisis de asma grave, de estas hasta un tercio management with endotracheal intubation and
van a requerir manejo con intubación endotraqueal y mechanical ventilation.
ventilación mecánica.
Key words: Bronchial asthma, Asthmatic crisis,
Palabras claves: Asma bronquial, Crisis asmática, Asthmatic state, Children
Estado asmático, Niños

INTRODUCCIÓN gravedad de la obstrucción del flujo aéreo que de la

gravedad de los síntomas.
El asma bronquial es una enfermedad crónica,
multifactorial, de base genética, sobre la que influyen Se define como estado asmático, un trastorno clínico
factores ambientales diversos, caracterizada por edema, caracterizado por la progresión de los síntomas
broncoconstricción e hipersecreción de moco. iniciales, aumento de la insuficiencia respiratoria y un
Fenómeno reversible de la vía aérea. estado refractario al uso adecuado y oportuno de
tratamiento estándar, sin que la definición incluya
Se considera como crisis asmática a un episodio agudo o tiempo determinado.
subagudo de empeoramiento progresivo de la dificultad
respiratoria, tos, sibilancias y opresión en el pecho o Se caracteriza por compromiso del sensorio, con
alguna combinación de estos síntomas. Estas repercusión hemodinámica, severa dificultad
exacerbaciones pueden caracterizarse por disminución respiratoria y signos clínicos de inminencia de falla
en el tiempo espiratorio, el que se puede cuantificar por ventilatoria.
medio de pruebas de función pulmonar (flujo espiratorio
pico o volumen espiratorio forzado en un segundo). EPIDEMIOLOGÍA
Estas mediciones son indicadores más relevantes de la
El Asma es la enfermedad crónica más frecuente en
1
niños y afecta alrededor de 5 a 10% de la población
Docente Pediatria. Universidad del Valle. Cali, Colombia
infantil. En Estados Unidos genera aproximadamente
Recibido para publicación: enero 15, 2015 dos millones de consulta al servicio de urgencias por
Aceptado para publicación: agosto 14, 2015

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año, y por crisis aguda de asma aproximadamente, produciéndose una hipersecreción de moco bronquial y
400.000 hospitalizaciones al año y 4.000 muertes. La formación de tapones.
mortalidad general está reportada entre 0 y 5 por
100.000, y es mayor en personas de raza negra que Estos cambios en la vía aérea dan como resultado una
tienen menor acceso a servicios de salud. distribución anormal de la ventilación alveolar y la
perfusión, con alteración del gradiente arterial y
Aproximadamente el 2 al 20% de los ingresos a las alveolar para el oxígeno, lo cual se traduce en
unidades de cuidados intensivos son atribuidas a crisis hipoxémia que se relaciona poco con la anormalidad
de asma grave, de estas hasta un tercio van a requerir severa en espirometría.
manejo con intubación endotraqueal y ventilación
mecánica . La tasa de mortalidad en los pacientes que La obstrucción de las vías aéreas pequeñas resulta en
recibieron intubación es del 10% al 20%. El estudio una hiperinflación alveolar con áreas de poca perfusión
ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in capilar, lo cual incrementa el espacio muerto
Childhood) en Latinoamérica, entre 4,1 y 32,1% de los fisiológico. Durante la mayoría de lascrisis el paciente
niños tienen asma. No hay duda de que la prevalencia y es capaz de aumentar su ventilación por minuto y
la morbilidad por la enfermedad han aumentado. En compensar su ventilación y usualmente presentan
Colombia, de acuerdo con el Estudio Nacional de hipocarbia. Una presión arterial de CO2 normal o
Prevalencia, cerca de 40% de los niños con asma han elevada deben alertar al médico a impedir la falla
tenido, al menos, una consulta por urgencias o una respiratoria. La alta resistencia de la vía aérea se
hospitalización al año como consecuencia de una crisis, traduce en un incremento del trabajo respiratorio.
lo que resalta el impacto negativo que causan las crisis Durante la crisis, la presión inspiratoria transpulmonar
en términos de calidad de vida, con ausentismo escolar, puede ser tan alta como 50 cm de H2O, comparado con
laboral y costo económico importantes. 5 cm de H2O durante la respiración normal. La
expiración, usualmente pasiva, se convierte en un
FISIOPATOLOGÍA esfuerzo activo por vaciar los pulmones por una vía
aérea estrecha, lo que resulta en una expiración
El asma se caracteriza por una obstrucción reversible de prolongada con un vaciamiento alveolar incompleto y
la vía aérea inferior, causada por varios fenómenos que una presión alveolar que se mantiene positiva al final de
se relacionan con la inflamación y que describimos. la expiración, dando lugar a una PEEP (presión positiva
al final de la expiración) intrínseca que incrementa aún
Broncoconstricción. Inducida por alergenos, más el esfuerzo inspiratorio, lo cual se traduce en una
infección respiratoria, irritantes, ejercicio, etc. Resulta hiperinflación pulmonar dinámica y progresiva.
de la liberación de mediadores (histamina,
Leucotrienos, prostaglandinas) a partir de los Los marcados cambios en el volumen pulmonar y la
mastocitos, por un mecanismo dependiente de Ig E, los presión pleural impactan en la función de ambos
cuales contraen directamente al músculo liso bronquial. ventrículos. La presión intrapleural negativa causa un
incremento de la post-carga del ventrículo izquierdo y
Edema de la vía aérea. Los mediadores liberados por favorece la filtración transcapilar y el edema en el
las células de la vía aérea producen aumento de la espacio aéreo, con un alto riesgo de edema pulmonar,
permeabilidad vascular, la cual contribuye al edema y así como la sobrehidratación que podría aumentar la
obstrucción del flujo aéreo. presión hidrostática de la microvasculatura.

En todos los niveles del árbol bronquial las células La post-carga del ventrículo derecho se incrementa
epiteliales y especialmente las ciliadas son destruidas y secundaria a la vasoconstricción pulmonar, la acidosis
las terminaciones nerviosas quedan expuestas. Se ha y aumento del volumen pulmonar. El pulso paradójico
encontrado correlación entre el grado de denudación es la correlación clínica de la interacción
epitelial y la reactividad de la vía aérea. cardiopulmonar durante el asma (caída de la presión
arterial sistólica más de 15 mm Hg) durante la
Taponamiento mucoso. La inflamación causa inspiración.
hipertrofia y estimulación de las glándulas mucosas,

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En los últimos años, se ha podido dilucidar el perfil de colaterales, isminución de la fuerza de retracción
citocinas que son promotoras del fenómeno alérgico, elástica, caja torácica inestable y una composición de
siendo el perfil TH-2 el dominante en la fisiopatología las fibras musculares del diafragma altamente
de los fenómenos alérgicos, han surgido diversas teorías fatigables.
que intentan relacionar la inducción temprana de éste
particular perfil de citocinas con factores tales como una Factores de riesgo para crisis severa
deficiente carga de estímulos bacterianos en edades Tiempo de evolución del cuadro clínico
tempranas como una posible causa del incremento en la Historia del ingresos previos a cuidado intensivo
prevalencia de las reacciones alérgicas a nivel mundial Asma persistente, asociada a dependencia a esteroides,
(teoría higiénica). Esta conclusión está basada en: con uso prolongado
Adherencia al tratamiento deficiente o ambiguo
1) La propensidad de muchos microbios a estimular el Visitas a urgencias repetitivas
sistema inmune Th1, el cual suprime a la inmunidad Th2
2) En el aparente efecto protector de la mala higiene. DIAGNÓSTICO
3) En el probable efecto estimulante de alergia que
pueden tener los tratamientos antibióticos en edades Historia clínica. Se debe hacer la historia clínica y la
muy tempranas. exploración física inmediata cuando el paciente llega al
4) En la relación inversa que tienen ciertas infecciones servicio de urgencias, para reconocer en forma
con la alergia, así como también el contenido de oportuna las crisis que pueden ser tratadas con
endotoxina bacteriana en el aire de los hogares y por terapéutica convencional o la dificultad respiratoria
último. importante que necesita intubación e inicio de
5) En la aparente asociación entre ciertas bacterias de la respiración con asistencia mecánica.
microflora intestinal y el desarrollo de alergia.
Se debe realizar un interrogatorio detallado enfocado en
Otros factores que se están actualmente investigando y los aspectos relacionados con el asma, con la forma de
que pudieran tener una relación causal directa son: la inicio y duración de los síntomas; la presencia de
exposición reiterada a ciertos alimentos; a partículas de síntomas nocturnos recurrentes, la resistencia al efecto
la combustión del diesel; a toxinas y contaminantes con agonistas 2 que sugieren progresión de la
ambientales; y los cambios en los patrones de inflamación en res- puesta a factores desencadenantes
alimentación, sobre todo en lo concerniente a ácidos alérgicos, infecciones o irritantes.
grasos omega-3 y productos anti-oxidantes, que parecen
tener influencia en la polarización de las respuestas Se deben evaluar factores desencadenantes como
inmunes (Th1/Th2). alimentos con aditivos como sulfitos e ingestión de
analgésicos antiinflamatorios no esteroideos; los
Se considera como crisis asmática a un episodio agudo o bloqueadores también pueden ser factores importantes
subagudo de empeoramiento progresivo de la dificultad como causa de broncoespasmo grave.
respiratoria, tos, sibilancias y opresión en el pecho o
alguna combinación de estos síntomas. Estas Antecedentes y factores de riesgo. Hay que evaluar
exacerbaciones pueden caracterizarse por disminución la historia de eventos anteriores de ataques graves que
en el tiempo espiratorio, el que se puede cuantificar por requirieron intervención médica en forma intensiva, el
medio de pruebas de función pulmonar (flujo espiratorio uso reciente de esteroides sistémicos o enfermedades
pico o volumen espiratorio forzado en un segundo). intercurrentes que son factores de riesgo para la
Estas mediciones son indicadores más relevantes de la mortalidad por asma.
gravedad de la obstrucción del flujo aéreo que de la
gravedad de los síntomas. Examen físico. Se debe realizar el examen físico
detallado enfocado en la evaluación del estado
Consideraciones en los lactantes. Tienen ciertas respiratorio, para que el clínico pueda categorizar
características que los hacen más propensos a tener crisis inmediatamente la gravedad del asma.
asmática y problemas en su vía aérea como son: vías
aéreas más pequeñas, ligero déficit de canales La apariencia general del paciente puede permitir un
reconocimiento instantáneo del compromiso

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respiratorio. Por lo general, los pacientes con crisis hablar y deglutir, para tolerar el decúbito, con los
asmática grave mantienen una posición en trípode: sonidos respiratorios marcadamente disminuidos o
sentados hacia delante apoyándose con sus ausentes, cianosis central y diaforesis son signos de
extremidades superiores sobre la cama. Hablan con inminencia de falla respiratoria y alto riesgo de muerte.
frases cortas y las respiraciones son rápidas e involucran Los doctores Wood-Downes-Ferres sugirieron un
los músculos accesorios. puntaje clínico para cuantificar la severidad deuna
crisis asmática, el cual a pesar de los años sigue
Los signos vitales, como taquicardia, taquipnea y pulso teniendo vigencia. Cuando el puntaje es mayor de cinco
paradójico, son otra característica muy importante en los se considera inminencia de falla respiratoria; y cuando
pacientes con crisis asmática, como respuestas es de siete es falla respiratoria (Tabla 1).
compensatorias a la obstrucción de la vía aérea y la
hipoxia. La ausencia de estos hallazgos en pacientes Valoración del paciente
disneicos puede sugerir un paro respiratorio inminente. En la historia clínica es urgente determinar:
Momento del comienzo y causa de la crisis.
La auscultación puede revelar sibilancias, pero su Severidad de los síntomas
ausencia NO descarta la crisis asmática. Puede indicar la Medicamentos actuales y hora última de
presencia de un “tórax silencioso” que sugiere falla administración
respiratoria inminente. El examen físico nos sirve para Hospitalizaciones previas y número de visitas a
descubrir complicaciones en pacientes con crisis, como urgencias en el último año
neumonías, neumotórax o neumomediastino. Episodios previos de insuficiencia respiratoria debida a
crisis asmática (pérdida de conciencia, ventilación
La exploración física debe ser de- tallada después de mecánica)
cada intervención terapéutica, para evaluar la respuesta Enfermedades co-existentes (cardiacas o pulmonares)
al tratamiento. que puedan empeorarse con la administración de
esteroides
Los objetivos al examen físico son:
Escala con espirometría. Flujo espiratorio pico
1. Evaluar la severidad de la crisis, según la escala (PEF): es un método simple, cuantitativo y
establecida por cada servicio (clínico, paraclínico, reproducible para determinar la presencia y la severidad
woods, etc.) de la obstrucción. Mide el mayor flujo de aire que
2. Evaluar la esfera mental y su compromiso elpaciente puede exhalar durante una espiración
3. Evaluar la severidad del compromiso ventilatorio forzada.
4. Evaluar el estado hemodinámico y su repercusión
sistémica Dado que las mediciones son dependientes del esfuerzo
5. Identificar complicaciones (neumonía, neumotórax, y la técnica, es útil para pacientes mayores de cinco
neumomediastino) años o en aquellos que sean capaces de seguir
instrucciones, por lo anterior es igualmente
1. Severidad de la crisis controvertido su uso en pacientes muy críticos, dadas
Escala clínica. Cuando encontramos un niño con las dificultades obvias de su estado clínico, lo cual
compromiso del estado de conciencia, incapacidad para limita su uso en los pacientes con mayor

Tabla 1
Escala de Wood-Downes

Puntos Sibilantes Tiraje Frecuencia Frecuencia Ventilacon Cianosis

respiratoria cardiaca
0 No No <30 <120 Buena simetria No
1 Final espiracion Subcostal intercostal 31-45 >120 Regular simetria Si
2 Toda espiracion Supraclacular + aleteo nasal 46-600 Muy disminuida
3 Inspiracion y espiracion Intercostal + supraesternal Torax silente

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[Link] a determinar la gravedad de la crisis. 5. Identificar complicaciones

Los valores normales varían de acuerdo con la edad y Es de gran importancia poder reconocer de una forma
con la altura del niño. oportuna cualquier grado de compromiso adicional a la
crisis asmática, como neumonía, neumotórax,
Leve: PF >70% + PC <3 + SaO2 >95% neumomediastino, etc., dado que pueden empeorar el
Moderada: PC 40-70% + PS 4-6 cuadro clínico y retardar la recuperación.
Severa: PF<40% + PC>6
Exámenes de laboratorio. Se deben realizar
2. Evaluar la esfera mental y su compromiso mediciones objetivas de la ventilación e intercambio de
La esfera mental es la mejor herramienta para evaluar el gases, las cuales son utilizadas para complementar la
grado de repercusión de la falla ventilatoria y la información en conjunto con el examen físico inicial.
hipoxemia, pues permite valorar desde el niño Sirven como base para valorar la respuesta al
consciente y coherente, hasta el irritable, pero tratamiento. Los estudios que cuantifican la
colaborador, el irritable incontrolable por los padres, el obstrucción de la vía aérea, como la espirometría
somnoliento y el que está en coma. Esta constelación da (volumen espiratorio forzado en un segundo) y la
una perspectiva del estado de oxigenación cerebral y medición del flujo espiratorio pico (PEF), son
permite graduar este compromiso. especialmente importantes en aquellos con enfermedad
grave y persistente. La saturación de oxígeno valorada
3. Evaluar severidad del compromiso ventilatorio preferiblemente por oximetría de pulso, es
El compromiso va desde el uso de los músculos especialmente útil en niños por las dificultades en la
accesorios, incremento del trabajo respiratorio,uso del realización de pruebas de función pulmonar. La
esternocleidomastoideo, hasta el disbalance saturación de oxígeno en niños puede ser normalmente
toracoabdominal, fase final donde se hace evidente que superior a 95%. Una saturación menor de 92% es un
la fatiga de los músculos de la respiración es máxima. buen factor pronóstico de la necesidad de
Así mismo, la presencia de sibilancias, inicialmente hospitalización (evidencia C)
espiratorias, con incremento del tiempo espiratorio
tornándose un proceso activo, pasando por la presencia Cuadro hemático. En general de poca utilidad,
de sibilancias en la inspiración y espiración hasta el excepto en aquellos casos donde se quiera confirmar
silencio ventilatorio, principal signo ominoso de falla de una infección sobreagregada. La mayoría de los niños
la ventilación cursan con leucocitosis y linfocitosis. El recuento
plaquetario es normal.
4. Evaluar estado hemodinámico y su repercusión a Electrolitos. Es fundamental evaluar los niveles de
nivel sistémico
potasio sérico, dado que el paciente recibe o va a recibir
El niño que ingresa al servicio con deshidratación dada
un aporte alto de beta agonistas, los cuales como efecto
por: aumento de las pérdidas insensibles, ayuno
secundario incrementan el ingreso de potasio a la
prolongado y vómito que acompaña los accesos de tos,
célula, con reducción extracelular y efectos sistémicos
requiere evaluación inmediata y rehidratación. Según la
para la vida del niño. Es factible también encontrar una
gravedad de la crisis, el niño se puede presentar con
reducción en el sodio sérico, debido a que algunos
fuerte compromiso hemodinámico, con pulso
pacientes se presentan con secreción inapropiada de
paradójico, así como un periodo de hipertensión
hormona antidiurética, con retención de líquidos y
pulmonar funcional o transitorio, dado el compromiso
hemodilución.
vascular arterial pulmonar con sobredistensión alveolar,
hiperaireación y compresión de los capilares
Gases arteriales. Sólo se deben solicitar en casos de
pulmonares con incremento de la presión hidrostática y
pacientes muy comprometidos. La toma es un
aumento de la presión arterial pulmonar. Estos niños no
procedimiento muy doloroso y exacerba la
toleran volúmenes de rehidratación altos y tienden con
sintomatología del niño. Ante un niño con puntaje
facilidad a tener edema intersticial pulmonar. La
clínico mayor de 5, Pico Flujo 30-50%, y SaO2 menor
presencia de pulso paradójico se correlaciona con la
de 90%, ayuda a identificar niños en riesgo de fatiga
gravedad de la crisis asmática y puede ser útil para su
muscular (Hipercapnia e hipoxemia). Además, es útil
seguimiento
para evaluar al paciente en su contexto general, y si hay

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presencia de acidosis metabólica de causa no la crisis asmática severa. Sin embargo, la fisiopatología
determinada se debe evaluar la disociación iónica fuerte sugiere su utilización. La evaluación de la mortalidad
(DIF), para descartar una intoxicación exógena en casos de asma severa encontró que es mayor debido
asociada. Intubar a un niño no debe hacerse con base en a la hipoxia tisular que a la presencia de arritmias
los hallazgos gasométricos. cardiacas.

Radiografía de tórax. En niños, no se recomienda la Hidratación. Es de vital importancia, como se

radiografía de tórax de rutina, a menos que existan menciona anteriormente. Debe rehidratarse en forma
hallazgos al examen físico sugestivos de enfermedad en lenta ( 24 horas) con líquidos isotónicos por el riesgo de
el parénquima pulmonar, sea la primera crisis o haya edema pulmonar, vigilando los niveles de potasio.
ingreso a la unidad de cuidados intensivos. No es Debe administrarse glucosa, en especial en niños con
indispensable para iniciar el tratamiento. Es de gran poca reserva calórica
ayuda para valorar otras causas que llevan al niño al
estado asmático o cuando no hay respuesta al Esteroides. Hacen parte también del proceso
tratamiento iniciado. terapéutico inicial en todo paciente en estado asmático,
para controlar el componente inflamatorio de la
Criterios de hospitalización enfermedad.
Inadecuada respuesta después de dos horas de
tratamiento continuo Son potentes antiinflamatorios que inhiben la vía del
Persistencia de obstrucción severa (pico flujo menor ácido araquidónico al reducir la producciónde
40%) prostaglandinas (disminución de bronco obstrucción) y
Historia de asma severa con hospitalización anterior leucotrienos (reducen el edema causado por la
Factores de riesgo contracción del músculo liso bronquial, permeabilidad
vascular y secreción de moco); disminuyen la síntesis
Criterios para admisión a UCI de Ig E y los niveles de eosinófilos e incrementan la
Pobre respuesta al tratamiento respuesta de los receptores B agonistas.
Deterioro respiratorio
Alteración del estado de conciencia En forma preferencial deben administrarse por vía
Inminencia de falla respiratoria intravenosa, la vía oral es adecuada en casosmenos
severos. Su efecto inicial se observa entre una a tres
Diagnóstico diferencial horas, con efecto máximo a las seis u ocho horas. Por
Disfunción de cuerdas vocales esto es de vital importancia aplicarlos tan pronto
Cuerpo extraño ingresa el niño al servicio de urgencias.
Laringomalacia
Enfermedad por reflujo gastroesofágico Los aprobados son:
Tuberculosis 1) Metilprednisolona. A dosis de 1 a 2 mg/kg./dosis
Insuficiencia cardíaca congestiva, especialmente en intravenosa cada 4-6 horas las primeras24 horas y
lactantes luego 1-2 mg/kg./día, dividido cada seis horas. Puede
Anillos vasculares usarse en goteo continuo en dosis de 2-4 ug/kg./min.
TRATAMIENTO 2) Prednisona y Prednisolona. A dosis de 2
mg/kg/día administrados por vía oral una vez al díapor
Oxígeno. Es pilar fundamental en el tratamiento de la tres días. Algunos expertos recomiendan hasta cinco
crisis asmática severa. Debe administrarse húmedo con días. Tienen la misma eficacia quelos esteroides
máscara de reinhalación en forma inmediata. La intravenosos.
obstrucción bronquial severa lleva a hipoxia por
alteración ventilación / perfusión que puede exacerbarse En caso de no contar y solo en en esa circunstancia, se
con el uso de broncodilatadores. puede optar por otros esteroides que no son de primer
orden como:
Revisando la literatura no se encontró ninguna revisión o
ensayo clínico controlado respecto al usodel oxígeno en

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3) Hidrocortisona. A dosis de carga de 4 a 8 mg /kg/ Como efectos secundarios se han descrito:

dosis y mantenimiento de 8 mg/ kg/ 24 hora dividida Estimulación cardiovascular, temblor distal,
cada 6 horas. Tiene metasulfitos que pueden empeorar al hipokalemia, broncoespasmo paradójico e
paciente asmático reactivoa estas sustancias. hiperglicemia.

Una norma general que debe tenerse en cuenta con todo El Levosalbutamol, es una molecula modificada, con el
paciente que recibe un ciclo con esteroides es asegurar la fin de minimizar los efectos adversos. Estudios
protección gástrica. aleatorizadoscontrolados en niños, comparan el
levosalbutamol con el tratamiento combiando con
Broncodilatadores salbutamol racemico con bromuro de ipratropium, en
B-agonistas. Son pilar fundamental en el tratamiento los que no se ha demostrado ningun beneficio
de la enfermedad. Pueden usarse nebulizados o con comparado con dicha combinacion, en la necesidad de
inhaladores de dosis medida a través de inhalocámaras. hospitalizacion o en la dificultad respiratoria.
Producen broncodilatación directa a través de la
activación de la adenilciclasa con aumento del AMP C´, Anticolinérgicos
facilitan el movimiento mucociliar, inhiben la liberación Bromuro de ipratropio. Medicamentos de segunda
de algunos mediadores inflamatorios y la línea, coadyuvantes en el manejo del niñocon crisis
neurotrasmisión en los ganglios parasimpáticos, asmática severa, su utilidad está relacionada con el
oponiéndose a la acción vagal sobre la vía aérea. hecho de que el tono muscular bronquial depende en
Comienzan su acción a los cinco minutos pero la gran medida de la actividad del sistema parasimpático-
duración de su efecto broncodilatador no es conocida. colinérgico, dada por el nervio vago y es el mayor
determinante del calibre de la vía aérea. La
El más utilizado es el salbutamol. Si la crisis es muy estimulación de este sistema mediante la liberación de
severa debe instalarse una nebulización continua a dosis acetilcolina y su acción sobre los receptores
de 0.5 mg/kg/hora, con un máximo de 1.5 mg/kg/hora. muscarínicos, produce broncoconstricción, tos y
Esta forma de administración ha evitado en muchas aumento del volumen de secreciones con disminución
ocasiones la necesidad de realizar intubación traqueal en de su viscosidad. Así mismo, en la vía aérea hay al
los niños ingresados a la UCIP, asi como es la mas menos cuatro tipos de receptores muscarínicos siendo
aceptada por los infantes y lactantes mayores, en quienes los M3 los involucradosen la broncoconstricción y los
la inhaloterapia es mas compleja en su sincronizacion M2 median la liberación de acetilcolina. Los
con el niño. anticolinérgicos actúan bloqueando los receptores
irritantes y el tono vagal del músculo liso de la vía
Para nebulización intermitente se usa en dosis de 0.15 aérea, inhibiendo la hipersecreción de moco y el
mg/kg/dosis, repitiéndolas cada 20 a 30 minutos. metabolismo del GMP cíclico, que resulta en
broncodilatación. Tienen efectos sinérgicos con los B2
Puede darse tambiéna través de inhaladores de dosis agonistas. Contiene un grupo amino que impide su
medida aplicando 2 a 4 inhalaciones (puff) cada 5 a 10 absorción sistémica, por lo cual carece en términos
minutos por 1 a 2 horas. generales, de efectos sistémicos.

El salbutamol se encuentra también para administración Se ha demostrado su utilidad cuando se utiliza asociado
IV infundiendo una carga de 10 ug/kg en 10 minutos y a agonistas adrenergicos B2 de accion corta, durante los
luego de 0.4 a 1 ug/kg/min para infusión continua. El episodios moderados a graves, aunque los datos en
éxito en forma inhalada hace que la administración IV niños pequeños son contradictorios y limitados
sea poco usada. (calidad de evidencia: B. Recomendación: 1)

En forma inicial en algunos niños puede observarse La dosis para inhalación por MDI es de 40 – 80mcg a
empeoramiento de la PaO2 al aumentar el flujo través de cámara espaciadora,con cada 4 a 6 horas.
sanguíneo pulmonar en áreas no ventiladas en forma
adecuada (alteración en la relación ventilación En nebulización se mezclan 250 o 500 mcg en 2 ml de
perfusión). sal salina. La mezcla de 250 mcg se usa enniños

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menores de 30 kg y la de 500 mcg en mayores de 30 kg, taquicardia y agitación. La toxicidad que pone en
nebulizando cada 1 a 2 horas y luego cada 3 a 6 horas peligro la vida se asocia con arritmias cardiacas,
hasta el control de la sintomatología. Actúa en 30 a 90 hipotensión, convulsión y muerte con concentraciones
minutos. séricas > de 35mcg /ml. Adicionalmente, muchos
medicamentos pueden interferir con las teofilinas y es
Otros medicamentos: recomendable vigilar estrictamente sus niveles, como
Aminofilinas: Su uso sigue siendo muy controvertido, y sucede con la cimetidina, quinolonas, eritromicina,
el panel de expertos no la recomienda en el manejo del otros macrólidos y condiciones como la insuficiencia
estado asmático, en vista de su pobre eficacia y su perfil cardiaca congestiva, infecciones recientes y
de seguridad, así como la mayor efectividad de los vacunación que aumentan sus niveles séricos.
anteriores medicamentos mencionados. El uso de la
aminofilina endovenosa esta asociado a potenciales y Adrenalina: Usada en forma subcutánea es droga de
severos efectos colaterales, particularmente en elección en forma temporal y transitoria, siendo una
pacientes que han venido recibiendo teofilinas de alternativa muy controvertida. Tiene vigencia cuando
liberación lenta. el niño, por la gravedad del cuadro clínico, no puede
recibir terapia inhalada, en inminencia de falla
Sin embargo, es una droga que se resiste a desaparecer. respiratoria, incapacidad para tolerar decúbito o
Quienes contraindican su uso detallan sus grandes articular palabras, en coma, arresto cardio-pulmonar,
efectos adversos que se describen adelante y su pobre crisis asmática asociada a angioedema, en casos de no
capacidad broncodilatadora. disponibilidad de beta agonista o cuando su respuesta
no es la adecuada.
Sus defensores destacan su estímulo al centro apnéusico,
estímulo de la movilidad diafragmática,disminución de Los principales efectos colaterales de este fármaco son
la presión de la arteria pulmonar, leve pero presente taquicardia, hipertensión sistólica, e hipotensión
capacidad broncodilatadora yantiinflamatoria, aumento diastólica, aumento del QT, disritmias, temblor e
del gasto cardiaco y aumento de fracción de eyección de hipopotasemia. Estos efectos son mayores cuando la
ventrículo derecho. Inhibe la fosfodiesterasa al administración es por vía parenteral, debido a que hay
aumentar elAMP cíclico intracelular. pérdida de la selectividad sobre receptores beta 2
adrenérgicos. Su uso prolongado puede producir
Teofiline: Su efecto broncodilatador se asocia con dosis taquifilaxia.
mayores a 10mg/l mientras que el efecto anti-
inflamatorio se asocia a dosis menores, entre 5 a 10 mg/l.
Si no se ha administrado en forma previa se usa dosis de Dosis subcutáneas: 0.01 mg/kg/dosis cada 15 minutos
carga de 6 mg/kg. Si hay administración previa y no se hasta 3 dosis.
conocen niveles séricos se administra una dosis de carga
de 3 mg/kg. Cada mg/ kg de teofilina aumenta los niveles Sulfato de magnesio: Produce relajación del músculo
séricos en 2 mcg/ml (niveles normales entre 10 a 20 liso, secundario a la inhibición de la entrada de calcio,
ug/ml). disminuye la cantidad de acetilcolina liberada en el
terminal nervioso e inhibe la degranulación del
La dosis de mantenimiento, que varía según la edad del mastocito, con leve acción sedante. Puede ser
paciente, es: clasificado como un broncodilatador puro y
Niños 1-6 meses 0.5 mg/ kg/h teóricamente trabaja mejor en situaciones en las cuales
7-12 meses 0.85 mg/kg/h el edema de la vía aérea no es el cuadro más importante
1-9 años 1-1.2 mg/kg/hora del estado asmático.
Adolescentes 9-12 años 0.9 mg/kg./hora
Hay dos meta-análisis, uno de los cuales incluye dos
Se debe pasar en goteos lentos en 15-20 minutos. La pruebas en niños y sugieren que este medicamento es
dosis terapéutica (10-20mcg/ml) y la dosis tóxica (> 15 beneficioso y seguro en pacientes con asma aguda
mcg/ml) son muy cercanas, de ahí los cuidados en su severa. La dosis recomendada es de 25-75 mg/k IV en
administración. Los efectos colaterales incluyen náusea, 20 minutos, y se continúa con dosis cada cuatro a seis
vómito, síntomas de reflujo gastro-esofágico,

S24 Revista Gastrohnup Año 2015 Volumen 17 Número 3 Suplemento 2 (septiembre-diciembre): S17-S27
 Estado asmático

horas, con un máximo de 2 g. Efectos adversos incluyen que es una terapia coadyuvante en el manejo de la crisis
náusea, enrojecimiento de la piel, somnolencia que severa.
ocurre durante su infusión.
Oxido Nítrico: Es un vasodilatador Pulmonar selectivo
Efectos tóxicos (> 12 mg/dl) se pueden presentar con que aumenta, la perfusión de los pequeños vasos mas
debilidad, arreflexia, arritmias cardiaca y depresión próximos al los alveolos ventilados. Mejora la relación
respiratoria, efectos que no son frecuentes en la ventilación – Perfusión en las primeras 72 horas.
población pediátrica. Recientemente hay algunos
estudios que sugieren su uso en forma nebulizada, sin No hay datos sobre la disminución de la mortalidad ,
embargo en una revisión de Cochrane no se encontró una por lo que su uso no ha sido recomendado , aunque
solidad fundamentación para poder sugerirlo en el pueda reducir la necesidad de oxigenación con
manejo rutinario del estado asmático, dado que no hay membrana extracorpórea en pacientes con hipoxemia
estudios con el suficiente poder estadístico. grave.

Ketamina: Es utilizada para inducción anestésica e Intubación y ventilación mecánica. La intubación

intubación traqueal. Como terapia aguda en estado traqueal puede agravar el Broncoespasmo y la
asmático no se ha estudiado. Su efecto al aumentar ventilación con presión positiva aumenta el riesgo de
catecolaminas causa broncodilatación por relajación barotrauma y depresión circulatoria. Aun en
directa del músculo liso e inhibe el estímulo vagal. inminencia de falla respiratoria hipercápnica se debe
intentar una terapia farmacológica fuerte, antes de
Heliox: Desde 1934 hay reportes en la literatura de su considerar la necesidad de ventilación mecánica, esto
utilidad en la práctica clínica, como gas medicinal en incluye altas dosis de beta agonistas nebulizados o
casos de asma severa, pero ha tenido poca aceptación en adrenalina, anticolinérgicos y esteroides IV. Con el
la comunidad médica. Corresponde a una mezcla de advenimiento de terapia inhalada de beta agonista más
oxígeno con helio, el cual posee una densidad más baja agresiva, entre el 5% al 10% de los niños hospitalizados
que la mezcla nitrógeno-oxígeno del aire; esta mezcla, requerirán intubación.
que es más densa que el aire, convierte el flujo turbulento
en flujo laminar, produciendo una franca mejoría en la Indicaciones
entrada de los medicamentos inhalados o nebulizados, Arresto cardiaco y respiratorio, es posiblementela
con mejoría de la dificultad respiratoria producida por la única indicación absoluta.
obstrucción de la vía aérea superior y posiblemente a Hipoxemia refractaria
nivel distal. Disminuye la resistencia de la vía aérea y el Hipercapnia progresiva y persistente
trabajo respiratorio retrasando la aparición de fatiga Deterioro del estado mental
muscular, disminuye el pulso paradójico y la presión
pico inspiratoria. En niños en estado asmático se debe usar secuencia de
intubación rápida:
El Heliox no se puede usar en pacientes con alto 1. Preoxigenación, monitoreo respiratorio y cardíaco.
requerimiento de oxígeno, a menos que se pueda colocar 2. Succión disponible.
una fuente adicional vía cánula nasal, con lo cual se 3. Ketamina 1-3 mg/k puede asociarse a
incrementa el FiO2 que se le suministra al paciente. Dos anticolinérgico, para disminuir secreciones orales.
estudios realizados en niños muestran resultados 4. Midazolam 0.05 mg/k disminuye riesgo de rx.
contradictorios sobre su beneficio. Un meta-análisis en 5. Succinilcolina 2-4mg/k agente rápido de efecto
tratamiento de pacientes con crisis de asma, no paralizante o Bloqueadores neuromusculares:
intubados, no encontró evidencia suficiente para sugerir rocuronio,o vecuronio.
su administración en asma moderada a severa. Efectos 6. Maniobra de Sellick para disminuir riesgo de
adversos no se han reportado hasta el momento, pero se aspiración.
ha postulado que puede presentarse una mayor 7. Confirmar adecuada colocación del tubo OT. Más
hiperinflación dinámica por aumento del flujo y del 50% de las complicaciones en pacientesasmáticos
obstrucción alveolar severa. Las mezclas más frecuentes en ventilación mecánica, ocurre durante o
tienen relación 70:30 u 80:20. Debe tenerse en cuenta inmediatamente después de la intubación: hipotensión
(hiperinflación que disminuye retorno venoso),

Revista Gastrohnup Año 2015 Volumen 17 Número 3 Suplemento 2 (septiembre-diciembre): S17-S27 S25
 Jairo Alarcón

desaturación de oxígeno, neumotórax, enfisema El halotano puede tener efectos inotrópicos negativos e
subcutáneo y paro cardiaco son las más frecuentemente inducir arritmias, especialmente en presencia de
observadas. En caso de deterioro, durante o hipoxia, acidosis e hipercarbia y usado en conjunto con
inmediatamente después del procedimiento, se deben beta agonistas o aminofilina.
buscar causas como mala posición del tubo traqueal, mal
funcionamiento del equipo oAtrapamiento de gas. El isofluorane puede causar hipotensión por
vasodilatación; existen informes de nefrotoxicidad y
Soporte ventilatorio. El mejor modo de soporte diabetes insípida con uso prolongado. Es más seguro en
ventilatorio inicial puede diferir entre pacientes y el niños.
estado de su enfermedad. Sugerimos mirar los capítulos
de ventilación mecánica. Ventilación Mecánica. El objetivo de la ventilacion
mecanica, es permitir el intercambio gaseoso hasta que
Ventilación con presión positiva no invasiva. Es una los broncodilatadores y esteroides reviertan la
terapia muy utilizada en algunos pacientes, dado que resistencia de la vía aerea y el paciente pueda recuperar
permite dar un apoyo ventilatorio sin utilizar intubación su funcion respiratoria.
traqueal no exenta de riesgos.
La única indicación indiscutible es el paro
Se usa para dar soporte mientas la terapia cardiorespiratorio y la hipoxemia grave. Sin embargo,
broncodilatadora ejerce su efecto. Su mayor beneficio es existen otras indicaciones relativas, en las que se debe
en pacientes con acidemia respiratoria con PH < 7.35 o evaluar las ventajas y desventajas de usar una
hipercapnia PaCO2 > 55 mmHg. También se puede usar modalidad no invasiva o invasiva, que son: fatiga
para facilitar el tiempo de ventilación mecánica progresiva a pesar de la terapia instaurada, alteracion
invasiva. del estado de conciencia, aumento del trabajo
respiratorio, hipoxemia con saturación de oxigeno <
Requiere de consideraciones especiales, dada la armonía 90% o PaO2 < 60 mmHg e Hipercapnia (PaCO2 > 60).
entre sistema facial y paciente, disminuye el trabajo
respiratorio, permite la ventilación espontánea del LECTURAS RECOMENDADAS
paciente controlando el mismo la frecuencia
respiratoria, tiempos de respiración y el volumen 1. Alarcon J. Estado asmático. En: Alarcón J, editor. Cuidado
intensivo pediátrico y neonatal. Segunda edición.
corriente. Además, necesita bajas dosis de sedación; al Distribuna: Bogotá 2007: 119-127
no requerir invasividad, la tasa de sobreinfección es casi 2. Bacharier M, Strunk P, Mauger J. Classifying Childhood
nula y logra en forma rápida el reclutamiento alveolar, Asthma Severity. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:
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con disminución de las atelectasias. 3. Boulet LP1, Fitzgerald JM, Reddel HK, The revised 2014
GINA strategy report: opportunities for change. Curr Opin
Los estudios recientes son prometedores, dado que esta Pulm Med 2015; 21: 1-7
4. Burchard EG, Silverman EK, Rosenwasser LJ.
estrategia ventilatoria ofrece una mejoría transitoria de Association between a sequence variant in the IL-4 gene
los síntomas, sin necesidad de soporte invasivo. No promoter and FEV(1) in asthma. Am J Respir
5. DeNicola LK, Monem GF, Gayle MO. Treatment of critical
puede ser considerada en la actualidad como terapia de status asthmaticus in children. Pediatr Clin North Am 1994;
primera línea. Diseñar un estudio con adecuada 41: 1293-1324
metodología, tamaño de muestra suficiente y 6. Eid N. Yandell B, Eddy M. Sheikh S. Can peak expiratory
flow predict airflow obstruction in children with asthma?
aleatorización correcta podría responder muchas de las Pediatrics 2000; 105: 354-359
preguntas aún sin resolver de esta estrategia ventilatoria. 7. Fernandez MM, Villagra A, Blanch L, Fernandez R. Non-
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Agentes anestésicos inhalados. Útiles en el 8. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, Rowe B. Use of
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ventilación mecánica. El halotano e isofluorano tienen A Systematic Review, Chest 2003; 123: 891-896
9. Heinrich A. Werner - Status Asthmaticus in children. Chest
efectos broncodilatadores, pero su mecanismo exacto de 2001; 19
acción no se conoce. Las concentraciones de halotano 10. FitzGerald JM, Bateman ED, Boulet LP, Cruz AA,
usadas van de 0.5% a 1.5% y de isofluorano de 0.5% al Haahtela T. Global strategy for asthma management and
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2%. 11. Roberts JS, Bratton SL, Brogan TV. Acute severe asthma:

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