Código: INV-MA001
Manual de procedimientos del Comité de Ética en Investigación
de la UTP Versión: 04
Anexo 3b
GUIA PARA EL LLENADO DEL FORMATO DE ASENTIMIENTO INFORMADO, CUANDO EL
DESTINATARIO ES MENOR DE 12 AÑOS
A continuación, se presenta una guía general para la elaboración del asentimiento informado, cuando está
dirigido a una persona mayor de 7 y menor de 12 años. El texto debe sencillo, acorde a la edad del
destinatario; se debe exponer la información que indica la Guía y ajustar el contenido a las características
propias de la investigación que se realizará.
ASENTIMIENTO INFORMADO
Título del estudio: (COLOCAR EL TÍTULO DEL ESTUDIO)
Investigador (a): (COLOCAR EL NOMBRE COMPLETO DEL/DE LOS INVESTITGADOR/ES)
Hola, mi nombre es … (COLOCAR EL NOMBRE DE PILA DEL/DE LOS INVESTIGADOR/ES), estoy/estamos realizando un
estudio para… (EXPLICAR EL TEMA Y EL PROPÓSITO DEL ESTUDIO).
Este estudio servirá para … (DEFINIR LA(S) VARIABLE(S) Y EXPLICAR LA IMPORTANCIA/UTILIDAD DE LOS RESULTADOS DE LA
INVESTIGACIÓN).
Si decides participar en este estudio, …........ (COLOCAR EL TIPO DE INSTRUMENTOS QUE RESOLVERÁ EL NIÑO Y EL
PROCEDIMIENTO EN EL QUE PARTICIPARÁ. EJEMPLO: “te haré/haremos unas preguntas sobre la manera en la que te llevas con tus
compañeros y compañeras de colegio. Las preguntas se harán en día de semana, durante el horario de colegio, en el salón de
tutorías”).
Para participar en el estudio no hay que pagar nada, tampoco recibirá s dinero. Sin embargo, … (CUANDO
CORRESPONDA, MENCIONAR SI SE ENTREGARÁ ALGÚN TIPO DE INCENTIVO, EL CONTENIDO SERÁ COHERENTE CON LO DECLARADO EN
EL ANEXO 2 DEL MANUAL).
El beneficio de participar en la investigació n es que ... (COLOCAR EL BENEFICIO DIRECTO O INDIRECTO QUE
CORRESPONDA, EL CONTENIDO SERÁ COHERENTE CON LO DECLARADO EN EL ANEXO 2 DEL MANUAL).
No tienes que participar en el estudio si no quieres. Si no participas está bien.
Si tienes preguntas sobre lo que se hará en este estudio, puedes preguntar a la persona que te entregó
este documento; ademá s, tú o tus padres/apoderados pueden llamar a … (COLOCAR EL NOMBRE DEL
INVESTIGADOR PRINCIPAL) al teléfono … (COLOCAR EL NÚMERO DE TELÉFONO) . Si sientes que no te han tratado bien,
tú o tus padres/apoderados pueden escribir al Comité de É tica en Investigació n de la Universidad
Tecnoló gica del Perú , al correo electró nico comiteetica@[Link].
El Comité de É tica en Investigació n de la Universidad Tecnoló gica del Perú (CEI-UTP), es un grupo de
personas que tiene la tarea de supervisar a estudios como este, para que las personas que participan
sean bien cuidadas durante el desarrollo de las actividades que se indicaron arriba.
Cuando estés listo (a), haz una marca en una de las opciones que aparecen abajo, para responder a la
pregunta ¿Deseas participar en el estudio?
Si ( ) No ( )
Si marcaste la opció n Sí, completa la informació n que aparece abajo
Código: INV-MA001
Manual de procedimientos del Comité de Ética en Investigación
de la UTP Versión: 04
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Nombres y Apellidos del Firma y DNI Fecha y Hora
participante
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Nombres y Apellidos del Testigo Firma y DNI Fecha y Hora
(si el participante es analfabeto)
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Nombres y Apellidos del Firma y DNI Fecha y Hora
investigador
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