MOORE Anatomía con orientación clínica

ISBN: 978-84-15684-77-0 | 7th Edition

Dalley, Arthur | Agur, Anne | Moore, Keith

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CHAPTER CAPÍTULO 1

Tórax
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VISIÓN GENERAL
El tórax es la parte del cuerpo situada entre el cuello y el abdomen. Normalmente el término pecho se utiliza como sinónimo de
tórax, aunque el pecho es mucho más amplio que la pared torácica y la cavidad que contiene. Generalmente, el pecho se concibe
como la parte superior del tronco que se ensancha por arriba debido a la presencia de la cintura escapular (clavículas y escápula), de
la que buena parte de su circunferencia está constituida por la musculatura pectoral y escapular, y en las mujeres adultas por las
mamas.

La cavidad torácica y su pared tienen forma de cono truncado, es más estrecha superiormente, con la circunferencia aumentando
inferiormente, y alcanza su máximo tamaño en la unión con la parte abdominal del tronco. La pared de la cavidad torácica es
relativamente delgada, básicamente tan gruesa como su esqueleto. El esqueleto torácico tiene forma de una jaula abovedada. La caja
torácica (parrilla costal), con sus barras horizontales formadas por las costillas y los cartílagos costales, está sostenida también por
el esternón y las vértebras torácicas, verticales (fig. 1-1). Además, el suelo de la cavidad torácica (diafragma torácico) está
profundamente invaginado inferiormente (es decir, empujado hacia arriba) por las vísceras de la cavidad abdominal. Por
consiguiente, casi la mitad inferior de la pared torácica rodea y protege vísceras abdominales (p. ej., el hígado) en lugar de torácicas.
Así, el tórax y su cavidad son mucho más pequeños de lo que pudiera esperarse por la apariencia externa del pecho.

El tórax incluye los órganos principales de los sistemas respiratorio y cardiovascular. La cavidad torácica está dividida en tres
grandes espacios: el compartimento central o mediastino que aloja las vísceras torácicas excepto los pulmones y, a cada lado, las
cavidades pulmonares derecha e izquierda que alojan los pulmones.

La mayor parte de la cavidad torácica está ocupada por los pulmones, que proporcionan el intercambio de oxígeno y dióxido de
carbono entre el aire y la sangre. La mayor parte del resto de la cavidad torácica está ocupada por el corazón y por las estructuras
implicadas en la conducción del aire y la sangre hacia y desde los pulmones. Adicionalmente, los nutrientes (alimentos) atraviesan la
cavidad torácica por medio del esófago, pasando del lugar de entrada en la cabeza hasta el lugar de digestión y absorción en el
abdomen.

Aunque en términos de función y desarrollo las glándulas mamarias están más relacionadas con el sistema reproductor, las mamas
también se localizan y suelen disecarse conjuntamente con la pared torácica, y por eso las incluimos en este capítulo.

PARED TORÁCICA
La pared torácica está formada por la caja torácica y los músculos que se extienden entre las costillas, así como por la piel, el tejido
subcutáneo, los músculos y las fascias que cubren su cara anterolateral. Las mismas estructuras que cubren su cara posterior se
consideran pertenecientes al dorso. Las glándulas mamarias de las mamas se localizan dentro del tejido subcutáneo de la pared
torácica. Los músculos axioapendiculares anterolaterales (v. cap. 6) (Print pagebreak 73) (Print pagebreak 74) que recubren la caja
torácica y constituyen el lecho de la mama se encuentran en la pared torácica y pueden ser considerados parte de ella, pero son
claramente músculos del miembro superior si nos atenemos a criterios funcionales y de inervación. Los mencionaremos brevemente
aquí.

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FIGURA 1-1. Esqueleto del tórax. La caja torácica osteocartilaginosa comprende el esternón, 12 pares de costillas y
cartílagos costales, y 12 vértebras torácicas y discos intervertebrales. Las clavículas y la escápula forman la cintura
escapular, de la cual aquí vemos la de un lado para mostrar la relación entre los esqueletos torácico (axial) y del
miembro superior (apendicular). La línea de puntos roja indica la posición del diafragma, que separa las cavidades
torácica y abdominal.

La forma abovedada de la caja torácica le proporciona una rigidez notable, considerando el escaso peso de sus componentes, lo que
permite:

Proteger los órganos vitales del tórax y del abdomen (la mayor parte contienen aire o líquido) frente a las fuerzas del exterior.

Resistir las presiones negativas internas (subatmosféricas) que se generan por el retroceso elástico de los pulmones y por los
movimientos de inspiración.

Proporcionar inserción para los miembros superiores y sostener su peso.

Proporcionar inserción (origen) a muchos de los músculos que mantienen la posición de los miembros superiores en relación
con el tronco, así como a los músculos del abdomen, el cuello, el dorso y la respiración.

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Aunque la forma de la caja torácica proporciona rigidez, sus articulaciones y la delgadez y la flexibilidad de las costillas le permiten
absorber muchos golpes y compresiones externas sin fracturarse, y cambiar su forma para la respiración. Debido a que las
estructuras internas más importantes del tórax (corazón, grandes vasos, pulmones y tráquea), así como su suelo y paredes, están en
constante movimiento, el tórax es una de las regiones más dinámicas del cuerpo. Con cada respiración, los músculos de la pared
torácica —trabajando conjuntamente con el diafragma y los músculos de la pared abdominal— varían el volumen de la cavidad
torácica, primero expandiendo su capacidad, lo que produce la expansión de los pulmones y la entrada del aire, y a continuación,
debido a la elasticidad pulmonar y la relajación muscular, disminuyendo el volumen de la cavidad y produciendo la salida del aire.

Puntos fundamentales
VISIÓN GENERAL DEL TÓRAX

El tórax, formado por la cavidad torácica, su contenido, y por la pared que lo rodea, es la parte del tronco comprendida entre
el cuello y el abdomen. ♦ La forma y el tamaño de la cavidad y la pared torácicas difieren de los del pecho (torso superior)
debido a que éste incluye algunos huesos y músculos del miembro superior y, en las mujeres adultas, las mamas. ♦ El tórax
incluye los órganos principales de los sistemas respiratorio y cardiovascular. ♦ La cavidad torácica está dividida en tres
compartimentos: el mediastino central, ocupado por el corazón y las estructuras que transportan aire, sangre y alimentos; y las
cavidades pulmonares derecha e izquierda, ocupadas por los pulmones.

Esqueleto de la pared torácica

El esqueleto del tórax forma la caja torácica osteocartilaginosa (fig. 1-1), que protege las vísceras torácicas y algunos órganos
abdominales. El esqueleto del tórax incluye 12 pares de costillas y los cartílagos costales asociados, 12 vértebras torácicas con los
discos intervertebrales interpuestos entre ellas, y el esternón. Las costillas y los cartílagos costales forman la mayor parte de la caja
torácica; ambos se identifican numéricamente, desde el más superior (1.ª costilla o cartílago costal) hasta el más inferior (12.ª).

COSTILLAS, CARTÍLAGOS COSTALES Y ESPACIOS INTERCOSTALES

Las costillas son huesos planos y curvos que constituyen la mayor parte de la caja torácica (figs. 1-1 y 1-2). Son especialmente
ligeras en cuanto a su peso, y muy elásticas. Cada costilla posee un interior esponjoso que contiene la médula ósea (tejido
hematopoyético), productora de células sanguíneas. Hay tres tipos de costillas que pueden clasificarse como típicas o atípicas:

1. Las costillas verdaderas (vertebrocostales, 1.ª-7.ª costillas) se unen directamente al esternón mediante sus propios cartílagos
costales.

2. Las costillas falsas (vertebrocondrales, las costillas 8.ª, 9.ª y normalmente la 10.ª) tienen cartílagos que se unen al de la
costilla inmediatamente superior a ella; de este modo, su conexión con el esternón es indirecta.

3. Las costillas flotantes (libres, costillas 11.ª, 12.ª y a veces la 10.ª) tienen cartílagos rudimentarios que nunca conectan, ni
directa ni indirectamente, con el esternón; por el contrario, terminan en la musculatura posterior del abdomen.

Las costillas típicas (3.ª-9.ª) poseen los siguientes componentes:

Una cabeza con forma de cuña y dos caras articulares separadas por la cresta de la cabeza de la costilla (figs. 1-2 y 1-3).
Una cara se articula con su vértebra numéricamente correspondiente y la otra lo hace con la inmediatamente superior.

Un cuello que conecta la cabeza con el cuerpo al nivel del tubérculo.

Un tubérculo en la unión del cuello y el cuerpo. El tubérculo tiene una porción articular lisa para la articulación con el
proceso (apófisis) transverso de la vértebra correspondiente, y una porción no articular rugosa para la inserción del ligamento
costotransverso (v. fig. 1-8 B).

Un cuerpo delgado, plano y curvo, especialmente en el ángulo de la costilla donde la costilla gira de forma anterolateral. El
ángulo también constituye el límite lateral de la inserción en las costillas de los músculos profundos del dorso (v. tabla 4-6).
En la superficie interna cóncava del cuerpo hay un surco de la costilla, paralelo al borde inferior de la costilla, que protege
algo al nervio y los vasos intercostales.

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Las costillas atípicas (1.ª, 2.ª y 10.ª-12.ª) se diferencian del resto por varias características (fig. 1-3):

La 1.ª costilla es la más ancha (es decir, su cuerpo es más ancho y casi horizontal), corta y curvada de las siete costillas
verdaderas. (Print pagebreak 75) (Print pagebreak 76) Tiene una única cara en su cabeza para articularse sólo con la vértebra
T1, y dos surcos, que cruzan transversalmente su cara superior, para los vasos subclavios; los surcos están separados por una
cresta y un tubérculo del músculo escaleno anterior, que proporciona inserción a dicho músculo.

FIGURA 1-2. Costillas típicas. A) Las costillas 3.ª a 9.ª tienen características comunes. Cada costilla tiene una
cabeza, un cuello, un tubérculo y un cuerpo. B) Sección media del cuerpo de una costilla.

FIGURA 1-3. Costillas atípicas. Las costillas 1.ª, 2.ª, 11.ª y 12.ª son diferentes de las costillas típicas (p. ej., la
8.ª costilla que se muestra en el centro).

La 2.ª costilla es más delgada, menos curva y más larga que la 1.ª costilla. Tiene dos caras articulares en su cabeza para la
articulación con los cuerpos de las vértebras T1 y T2. Su característica más atípica es un área rugosa en su cara superior, la
tuberosidad del músculo serrato anterior, en la cual tiene parcialmente su origen este músculo.

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Las costillas 10.ª-12.ª, al igual que la 1.ª costilla, tienen sólo una cara articular en sus cabezas y se articulan con una sola
vértebra.

Las costillas 11.ª y 12.ª son cortas y no presentan cuellos ni tubérculos.

Los cartílagos costales prolongan las costillas anteriormente y contribuyen a la elasticidad de la pared torácica, proporcionando una
inserción flexible para sus terminaciones anteriores (extremos). La longitud de los cartílagos es creciente en los siete primeros, y
decrece gradualmente en los siguientes. Los siete primeros cartílagos costales se insertan, de manera directa e independiente, en el
esternón: el 8.°, 9.° y 10.° se articulan con los cartílagos costales justo por encima de ellos, formando el arco costal cartilaginoso,
continuo y articulado (v. fig. 1-1 A; v. también la fig. 1-13). Los cartílagos costales 11.° y 12.° forman bulbos sobre las
extremidades anteriores de las costillas correspondientes y no llegan a ponerse en contacto ni se articulan con ningún hueso ni
cartílago. Los cartílagos costales de las costillas 1.ª-10.ª fijan claramente el extremo anterior de la costilla al esternón, limitando su
movimiento al girar su extremo posterior alrededor del eje transversal de la costilla (fig. 1-5).

Los espacios intercostales separan las costillas y sus cartílagos costales entre sí (v. fig. 1-1 A). Los espacios se denominan de
acuerdo con la costilla que forma el borde superior del espacio —por ejemplo, el 4.° espacio intercostal está entre las costillas 4.ª y
5.ª. Hay 11 espacios intercostales y 11 nervios intercostales. Los espacios intercostales están ocupados por los músculos y las
membranas intercostales, y dos grupos (principal y colateral) de vasos sanguíneos y nervios intercostales, que se identifican por el
mismo número asignado al espacio. El espacio situado por debajo de la costilla 12.ª no se encuentra entre dos costillas y por eso se
denomina espacio subcostal, y el ramo anterior del nervio espinal T12 es el nervio subcostal. Los espacios intercostales son más
amplios anterolateralmente, y se ensanchan todavía más durante la inspiración. También pueden ensancharse con la extensión y/o la
flexión lateral de la columna vertebral torácica hacia el lado contralateral.

VÉRTEBRAS TORÁCICAS

La mayoría de las vértebras torácicas son vértebras típicas, ya que son independientes y tienen cuerpo, arco vertebral y siete
procesos para las uniones musculares y articulares (figs. 1-4 y 1-5). Los detalles característicos de las vértebras torácicas son:

Dos fositas costales (hemicarillas) bilaterales en los cuerpos vertebrales, normalmente dos superiores y dos inferiores, para la
articulación con las cabezas de las costillas.

Las fositas costales en sus procesos transversos para la articulación con los tubérculos de las costillas, excepto en las dos o
tres vértebras torácicas inferiores.

Unos procesos espinosos largos inclinados inferiormente.

Las fositas costales superiores e inferiores, la mayoría de las cuales son pequeñas hemicarillas, se presentan emparejadas
bilateralmente, como superficies planas en los bordes posterolaterales superior e inferior de los cuerpos de las vértebras torácicas
típicas (T2-T9). Funcionalmente, las fositas se disponen en pares sobre las vértebras adyacentes, flanqueando un disco intervertebral
interpuesto: una (hemi)carilla inferior de la vértebra superior y una (hemi)carilla superior de la vértebra inferior. Típicamente, dos
hemicarillas emparejadas de esta forma y el borde posterolateral del disco intervertebral entre ellas forman una única fosa para
recibir la cabeza de la costilla identificada con el mismo número que la vértebra inferior (p. ej., la cabeza de la 6.ª costilla con la
carilla costal superior de la vértebra T6). Las vértebras torácicas atípicas tienen fositas costales completas en lugar de hemicarillas:

Las fositas costales superiores de la vértebra T1 no son hemicarillas debido a que no hay hemicarillas por encima de la
vértebra C7, y la 1.ª costilla se articula sólo con la vértebra T1. La T1 tiene una (hemi)carilla costal inferior típica.

La T10 tiene un único par bilateral de fositas costales (enteras), situadas parcialmente en su cuerpo y parcialmente en su pe-
dículo.

La T11 y T12 también tienen un único par de fositas costales (enteras), situadas en sus pedículos.

Los procesos espinosos se proyectan desde los arcos vertebrales de las vértebras torácicas típicas (p. ej., T6 o T7), son largas e
inclinadas inferiormente, y normalmente se solapan con la vértebra inferior (figs. 1-4 D y 1-5). Recubren los intervalos entre las
láminas de las vértebras adyacentes, evitando así que objetos cortantes como un cuchillo penetren en el conducto vertebral y
lesionen la médula espinal. Las caras articulares superiores convexas de los procesos articulares superiores se orientan sobre todo
posteriormente y algo lateralmente, mientras que las caras articulares inferiores cóncavas de los procesos articulares inferiores lo
hacen sobre todo a nivel anterior y algo medial. Los planos articulares bilaterales entre las respectivas caras articulares de las
vértebras torácicas adyacentes definen un arco, centrado en un eje de rotación dentro del cuerpo vertebral (fig. 1-4 A a C). De ese
modo pueden realizarse pequeños movimientos de rotación entre las vértebras adyacentes, limitados por la parrilla costal fijada a

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ellas.

ESTERNÓN

El esternón es el hueso plano y alargado verticalmente que forma la parte central de la porción anterior de la caja torácica (fig. 1-6).
Recubre directamente y protege las vísceras mediastínicas en general y gran parte del corazón en particular. El esternón consta de
tres porciones: manubrio, cuerpo y proceso xifoides. En adolescentes y adultos jóvenes, las tres partes están unidas mediante
articulaciones cartilaginosas (sincondrosis), que se osifican durante la edad adulta media o tardía.

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FIGURA 1-4. Vértebras torácicas. A) T1 tiene un foramen (agujero) y un cuerpo vertebral similares en forma y
tamaño a una vértebra cervical. B) Las vértebras T5-T9 poseen las características típicas de las vértebras torácicas. C)
T12 tiene procesos óseos y cuerpo similares a una vértebra lumbar. Los planos de las caras articulares de las vértebras
torácicas definen un arco (flechas rojas) alrededor de un eje que atraviesa verticalmente los cuerpos vertebrales. D)
Fositas costales superior e inferior (hemicarillas) en el cuerpo vertebral y fositas costales en los procesos transversos.
Los procesos espinosos largos e inclinados son característicos de las vértebras torácicas.

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FIGURA 1-5. Articulaciones costovertebrales de una costilla típica. Las articulaciones costovertebrales comprenden
la articulación de la cabeza de la costilla, en la cual la cabeza se articula con los dos cuerpos vertebrales adyacentes y el
disco intervertebral que hay entre ellas, y la articulación costotransversa, en la cual el tubérculo de la costilla se articula
con el proceso transverso de una vértebra. La costilla se mueve (elevación y descenso) alrededor de un eje que atraviesa
la cabeza y el cuello de la costilla (flechas).

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FIGURA 1-6. Esternón. A) Las bandas membranosas, delgadas y anchas, de los ligamentos esternocostales radiados
van desde los cartílagos costales hasta las superficies anterior y posterior del esternón, como podemos ver en el lado
superior derecho. B) Nótese el grosor del tercio superior del manubrio entre las incisuras claviculares. C) Relación entre
el esternón y la columna vertebral.

El manubrio (como la empuñadura de una espada, con el cuerpo esternal formando la hoja) es un hueso más o menos trapezoidal.
El manubrio es la porción más ancha y gruesa de las tres partes del esternón. La parte central cóncava del borde superior del
manubrio, la que se palpa más fácilmente, es la incisura yugular (incisura supraesternal). La incisura se acentúa por los extremos
mediales (esternales) de las clavículas, las cuales son más grandes que las relativamente pequeñas incisuras claviculares del
manubrio que las reciben, formando las articulaciones esternoclaviculares (v. fig. 1-1 A). Inferolateral a la incisura clavicular, el
cartílago costal de la 1.ª costilla está fuertemente unido al borde lateral del manubrio —la sincondrosis de la 1.ª costilla (figs. 1-1 A
y 1-6 A). El manubrio y el cuerpo del esternón se hallan en planos ligeramente diferentes superior e inferiormente a su unión, la
articulación manubrioesternal (fig. 1-6 A y B); por lo tanto, su unión forma una proyección, el ángulo del esternón (de Louis).

El cuerpo del esternón es más largo, más estrecho y más delgado que el manubrio, y está localizado a nivel de las vértebras T5-T9
(fig. 1-6 A a C). Su anchura es variable debido a sus bordes laterales festoneados por las incisuras costales. En las personas jóvenes
son evidentes cuatro esternebras (segmentos primordiales del esternón). Las esternebras se articulan una con otra en las
articulaciones cartilaginosas primarias (sincondrosis esternales). Estas articulaciones empiezan a fusionarse desde el extremo
inferior entre la pubertad (madurez sexual) y los 25 años de edad. La superficie anterior casi plana del cuerpo del esternón está
marcada en los adultos por tres crestas transversas variables (fig. 1-6 A), que representan las líneas de fusión (sinostosis) de sus
cuatro esternebras, originalmente separadas.

El proceso xifoides, la porción más pequeña y variable del esternón, es alargado y delgado. Su extremo inferior se encuentra al
nivel de la vértebra T10. Aunque a menudo es puntiaguda, el proceso puede ser romo, bífido, curvado o estar desviado hacia un lado
o anteriormente. En las personas jóvenes el proceso es cartilaginoso, pero en los adultos mayores de 40 años está más o menos
osificado. En las personas ancianas, el proceso xifoides puede estar fusionada con el cuerpo del esternón.

El proceso xifoides es un importante punto de referencia del plano medio debido a que:

Su unión con el cuerpo del esternón en la articulación xifoesternal señala el límite inferior de la parte central de la cavidad
torácica proyectado en la pared anterior del cuerpo; esta unión es también la localización del ángulo infraesternal (subcostal)
formado por los arcos costales derecho e izquierdo (v. fig. 1-1 A).

Es un marcador de la línea media para el límite superior del hígado, el centro tendinoso del diafragma y el borde inferior del

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corazón.

Aberturas torácicas

La caja torácica proporciona una pared periférica completa, pero está abierta superiormente e inferiormente. La abertura superior,
mucho más pequeña, es un lugar de paso que permite la comunicación con el cuello y los miembros superiores. La abertura inferior,
más grande, proporciona el origen del diafragma, similar a un anillo, que cierra completamente la abertura. Los desplazamientos del
diafragma controlan sobre todo el volumen y la presión interna de la cavidad torácica, proporcionando la base para la respiración
corriente (intercambio de aire).

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FIGURA 1-7. Aberturas del tórax. La abertura torácica superior es «el portal» entre la cavidad torácica y el cuello y
el miembro superior. La abertura torácica inferior proporciona inserción al diafragma, el cual se proyecta hacia arriba y
permite a la caja torácica proteger las vísceras abdominales más altas (p. ej., el hígado). La barrera cartilaginosa
continua formada por los cartílagos articulados de las costillas 7.ª-10.ª (falsas) forma el arco costal.

ABERTURA TORÁCICA SUPERIOR

La abertura (orificio) torácica superior está limitada (fig. 1-7):

Posteriormente, por la vértebra T1, cuyo cuerpo protruye anteriormente en la abertura.

Lateralmente, por el 1. er par de costillas y sus cartílagos costales.

Anteriormente, por el borde superior del manubrio.

Las estructuras que pasan entre la cavidad torácica y el cuello a través de la abertura torácica superior, oblicua y en forma de riñón,
son la tráquea, el esófago, los nervios y los vasos que proporcionan inervación, irrigación y drenaje a la cabeza, el cuello y los
miembros superiores.

La abertura torácica superior del adulto mide unos 6,5 cm anteroposteriormente y 11 cm transversalmente. Para visualizar el tamaño
de esta abertura, adviértase que es un poco más grande de lo necesario para permitir el paso de un bloque de madera de unos 5 × 10
cm. Debido a la oblicuidad del 1. er par de costillas, la abertura se inclina anteroinferiormente.

ABERTURA TORÁCICA INFERIOR

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La abertura (orificio) torácica inferior, la salida torácica de los anatomistas, está limitada:

Posteriormente, por la 12.ª vértebra torácica, cuyo cuerpo protruye anteriormente en la abertura.

Posterolateralmente, por los pares de costillas 11.° y 12.°.

Anterolateralmente, por la unión de los cartílagos costales de las costillas 7-10, que forman los arcos costales.

Anteriormente, por la articulación xifoesternal.

La abertura torácica inferior es mucho más espaciosa que la abertura torácica superior y tiene un contorno irregular. También es
oblicua debido a que la pared torácica posterior es mucho más larga que la anterior. Al cerrar la abertura torácica inferior, el
diafragma separa las cavidades torácica y abdominal casi por completo. Las estructuras que pasan hacia o desde el tórax al abdomen
lo hacen a través de las aberturas que atraviesan el diafragma (p. ej., el esófago y la vena cava inferior), o pasan posteriormente a
éste (p. ej., la aorta).

Al igual que a menudo se sobreestima el tamaño de la cavidad torácica (o de su contenido), su extensión inferior (que corresponde al
límite entre las cavidades torácica y abdominal) también se calcula con frecuencia de forma incorrecta debido a la discrepancia entre
la abertura torácica inferior y la ubicación del diafragma (suelo de la cavidad torácica) en las personas vivas. Aunque el diafragma
tiene su origen en las estructuras que constituyen la abertura torácica inferior, las cúpulas del diafragma ascienden hasta el nivel del
4.° espacio intercostal, y algunas vísceras abdominales, como el hígado, el bazo y el estómago, se sitúan por encima del plano de la
abertura torácica inferior, dentro de la pared torácica (v. fig. 1-1 A y B).

Articulaciones de la pared torácica

Aunque los movimientos de las articulaciones de la pared torácica son frecuentes —por ejemplo, asociados a la respiración
normal— el grado de movimiento de cada articulación considerada individualmente es relativamente pequeño. No obstante,
cualquier alteración que reduzca la movilidad de estas articulaciones interfiere con la respiración. Durante la respiración profunda,
los movimientos de la caja torácica (anteriormente, superiormente o lateralmente) son considerables. Al extender la columna
vertebral se aumenta adicionalmente el diámetro anteroposterior del tórax. Las articulaciones de la pared torácica se ilustran en la fig
ura 1-8. El tipo, las superficies articulares implicadas y los ligamentos de las articulaciones de la pared torácica se detallan en la tabl
a 1-1.

Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de las vértebras adyacentes están unidas por ligamentos longitudinales y por
discos intervertebrales. Estas articulaciones se estudian junto con el dorso en el capítulo 4; las articulaciones esternoclaviculares se
estudian en el capítulo 6.

ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES

Una costilla típica se articula posteriormente con la columna vertebral mediante dos articulaciones: la articulación de la cabeza de la
costilla y la articulación costotransversa (v. fig. 1-5).

Articulaciones de las cabezas de las costillas. La cabeza de la costilla se articula con la fosita costal superior de la vértebra
correspondiente (del mismo número), con la fosita costal inferior de la vértebra superior a ella, y con el disco intervertebral
adyacente que une las dos vértebras (figs. 1-4 y 1-8 A). Por ejemplo, la cabeza de la 6.ª costilla se articula con la fosita costal
superior del cuerpo de la vértebra T6, con la fosita costal inferior de la T5 y con el disco intervertebral situado entre estas dos
vértebras. La cresta de la cabeza de la costilla se une al disco intervertebral por un ligamento intraarticular de la cabeza de la
costilla (Print pagebreak 80) (Print pagebreak 81) dentro de la articulación, dividiendo este espacio cerrado en dos cavidades
sinoviales.

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FIGURA 1-8. Articulaciones de la pared torácica.

TABLA 1-1. ARTICULACIONES DE LA PARED TORÁCICA

Articulación Tipo Unión articular Ligamentos Comentarios
Cuerpos vertebrales El movimiento se
Sínfisis (articulación
adyacentes unidos Longitudinales limita básicamente a
Intervertebral (de las vértebras T1-T12) cartilaginosa
por el disco anterior y posterior pequeños grados de
secundaria)
intervertebral rotación
Cabeza de cada
costilla con la fosita
Las cabezas de las
Costovertebral costal superior del
1.ª, 11.ª y 12.ª
cuerpo vertebral
costillas (en
correspondiente y Radiado e
ocasiones también la
con la fosita costal intraarticular de la
10.ª) se articulan sólo
inferior del cuerpo cabeza de la costilla
con el cuerpo
De la cabeza de la vertebral superior a
Articulación sinovial ella y el disco vertebral del mismo
costilla
plana número
intervertebral entre
ellas
Las costillas 11.ª y
Tubérculo de la
12.ª no se articulan
costilla con el Costotransversos;
con el proceso
Costotransversa proceso transverso de costotransversos
transverso de la
la vértebra del mismo lateral y superior
vértebra del mismo
número
número
Normalmente no hay
Extremo lateral del
Articulación movimiento en esta
cartílago costal con el Cartílago y hueso
Costocondral cartilaginosa primaria articulación; el
extremo esternal de unidos por periostio
(hialina) cartílago costal la
la costilla
dota de flexibilidad
Entre los cartílagos La articulación entre
Articulación sinovial costales de las los cartílagos costales
Intercondral Intercondrales
plana costillas 6.ª-7.ª, de las 9.ª-10.ª
7.ª-8.ª y 8.ª-9.ª costillas es fibrosa
er
1. cartílago costal
1.ª: articulación con el manubrio del
cartilaginosa primaria esternón
(sincondrosis)
Esternocostal A menudo faltan las
Esternocostales
2.°-7.° cartílagos cavidades articulares;

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2.ª-7.ª: articulación costales con el radiados anterior y superficies articulares

plana sinovial esternón posterior; recubiertas de
intraarticular fibrocartílago
Extremidad esternal La articulación está
Esternoclaviculares
Articulación sinovial de la clavícula con el dividida en dos
Esternoclavicular manubrio y el 1. er anterior y posterior;
en silla de montar compartimentos por
cartílago costal costoclavicular
un disco articular
Articulación Entre el manubrio y
Manubrioesternal cartilaginosa el cuerpo del En ancianos, a
secundaria (sínfisis) esternón menudo se fusionan y
Articulación Entre el proceso se convierten en
Xifoesternal cartilaginosa primaria xifoides y el cuerpo sinostosis
(sincondrosis) del esternón

La membrana fibrosa de la cápsula articular es más fuerte anteriormente, donde forma un ligamento radiado de la cabeza de la
costilla que se abre en abanico desde el borde anterior de la cabeza de la costilla hacia los lados de los cuerpos de dos vértebras y el
disco intervertebral que hay entre ellas (fig. 1-8 A y B). Las cabezas de las costillas se unen tan estrechamente a los cuerpos
vertebrales que sólo permiten leves movimientos de deslizamiento en las (hemi)carillas (girando alrededor del ligamento
intraarticular) de las articulaciones de las cabezas de las costillas; sin embargo, incluso estos leves movimientos pueden producir un
desplazamiento relativamente grande del extremo distal (esternal o anterior) de una costilla.

Articulaciones costotransversas. Existen abundantes ligamentos laterales a las porciones posteriores (arcos vertebrales) de las
vértebras que refuerzan estas articulaciones y limitan sus movimientos, pues sólo poseen unas finas cápsulas articulares. El
ligamento costotransverso, que pasa desde el cuello de la costilla hasta el proceso transverso, y el ligamento costotransverso
lateral, que pasa desde el tubérculo de la costilla hasta el vértice del proceso transverso, fortalecen las caras anterior y posterior de
la articulación, respectivamente. El ligamento costotransverso superior es una banda ancha que une la cresta del cuello de la
costilla al proceso transverso superior a ella. La abertura que se forma entre este ligamento y la vértebra permite el paso del nervio
espinal y de la rama posterior de la arteria intercostal. El ligamento costotransverso superior puede dividirse en un ligamento
costotransverso anterior fuerte y un ligamento costotransverso posterior débil.

Los fuertes ligamentos costotransversos que unen estas articulaciones limitan sus movimientos a un leve deslizamiento. Sin
embargo, las superficies articulares de los tubérculos de las seis costillas superiores son convexos y encajan en las concavidades de
los procesos transversos (fig. 1-9). Como resultado, se produce la rotación alrededor de un eje transversal en su mayor parte que
atraviesa el ligamento intraarticular y la cabeza y el cuello de la costilla (fig. 1-8 A y B). Esto produce movimientos de elevación y
descenso de los extremos esternales de las costillas y del esternón en un plano sagital (movimiento de palanca de bomba de agua) (f
ig. 1-10 A y C). Las superficies articulares planas de los tubérculos y los procesos transversos de las costillas 7.ª-10.ª permiten el
deslizamiento (fig. 1-9), produciendo la elevación y el descenso de las porciones más laterales de estas costillas en un plano
transversal (movimiento de asa de cubo) (fig. 1-10 B y C).

FIGURA 1-9. Articulaciones costotransversas. La estructura de las superficies articulares, que se muestran en cortes
sagitales de las articulaciones costotransversas, pone de manifiesto que las costillas 1.ª-7.ª rotan alrededor de un eje que
atraviesa longitudinalmente el cuello de la costilla (A), mientras que las costillas 8.ª-10.ª se deslizan (B).

ARTICULACIONES ESTERNOCOSTALES

El 1. er par de cartílagos costales se articula con el manubrio por medio de una fina y densa lámina de fibrocartílago fuertemente

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adherido interpuesto entre el cartílago y el manubrio, la sincondrosis de la 1.ª costilla. Los pares 2.°-7.° de cartílagos costales se
articulan con el esternón por medio de articulaciones sinoviales, con superficies articulares fibrocartilaginosas en ambas caras,
condral y esternal, que permiten el movimiento durante la respiración. Las débiles cápsulas articulares de estas articulaciones se
espesan anterior y posteriormente para formar los ligamentos esternocostales radiados. Éstos continúan como bandas finas y
anchas que pasan desde los cartílagos costales hasta las superficies anterior y posterior del esternón, formando una cubierta, parecida
a un fieltro, para este hueso.

Movimientos de la pared torácica

Los movimientos de la pared torácica y del diafragma durante la inspiración aumentan el volumen intratorácico y los diámetros del
tórax (fig. 1-10 D y F). En consecuencia, los cambios de presión provocan alternativamente la aspiración de aire hacia el interior de
los pulmones (inspiración), a través de la nariz, la boca, la laringe y la tráquea, y su expulsión de los pulmones (espiración) a través
de los mismos conductos. Durante la espiración pasiva, el diafragma, los músculos intercostales y otros, se relajan, con lo que
disminuye el volumen intratorácico y aumenta la presión intratorácica (fig. 1-10 E y C). Al mismo tiempo, la presión
intraabdominal disminuye y las vísceras abdominales se descomprimen. El tejido elástico de los pulmones, que estaba expandido,
se retrae, y se expele la mayor parte del aire.

(Print pagebreak 82)

FIGURA 1-10. Movimientos de la pared torácica. A) Cuando se elevan las costillas superiores aumenta el diámetro

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anteroposterior del tórax (movimiento de palanca de bomba de agua), inferiormente se produce un desplazamiento
(incremento) mayor, en el extremo de la palanca de bomba de agua. B) Las porciones medias de las costillas inferiores
se mueven lateralmente cuando están elevadas, aumentando el diámetro transverso (movimiento de asa de cubo). C) La
combinación de los movimientos de la costilla (flechas) que suceden durante la inspiración forzada aumentan los
diámetros anteroposterior y transverso de la caja torácica. D) El tórax se expande durante la inspiración forzada en la
medida en que se elevan las costillas (flechas). E) El tórax se estrecha durante la espiración a medida que descienden
las costillas (flechas). F) El movimiento principal de la inspiración (en reposo o forzada) es la contracción del
diafragma, que aumenta el diámetro vertical de la cavidad torácica (flechas). Cuando el diafragma se relaja, la
descompresión de las vísceras abdominales empuja el diafragma hacia arriba, reduciendo el diámetro vertical para la
espiración.

(Print pagebreak 83)

El diámetro vertical (altura) de la parte central de la cavidad torácica aumenta durante la inspiración a medida que el diafragma
desciende al contraerse, comprimiendo las vísceras abdominales (fig. 1-10 F). Durante la espiración, el diámetro vertical vuelve a su
posición neutra a medida que la retracción de los pulmones genera una presión subatmosférica en las cavidades pleurales, entre los
pulmones y la pared torácica. Como resultado de ello y de la ausencia de resistencia sobre las vísceras previamente comprimidas, las
cúpulas del diafragma ascienden y se reduce el diámetro vertical.

El diámetro anteroposterior del tórax aumenta considerablemente cuando se contraen los músculos intercostales. El movimiento de
las costillas (fundamentalmente 2.ª-6.ª) en las articulaciones costovertebrales, alrededor de un eje que pasa a través del cuello de las
costillas, hace que los extremos anteriores de las costillas asciendan —el movimiento de palanca de bomba de agua (fig. 1-10 A y
C). Debido a que las costillas se inclinan inferiormente, su elevación provoca también un movimiento anteroposterior del esternón,
en especial de su extremo inferior, con un ligero movimiento que en las personas jóvenes tiene lugar en la articulación
manubrioesternal, cuando la articulación aún no se ha fusionado (unido).

El diámetro transverso del tórax también aumenta ligeramente cuando se contraen los músculos intercostales, elevando las partes
medias (las más laterales) de las costillas (en especial las más inferiores) —el movimiento de asa de cubo (fig. 1-10 B y C). La
combinación de todos estos movimientos mueve la caja torácica anteriormente, superiormente y lateralmente (fig. 1-10 C y F).

PARED TORÁCICA
Dolor torácico

Aunque el dolor torácico puede deberse a una enfermedad pulmonar, probablemente sea el síntoma más importante
de enfermedad cardíaca (Swartz, 2009). Sin embargo, el dolor torácico también puede producirse en trastornos intestinales,
biliares y musculoesqueléticos. Al evaluar a un paciente con dolor torácico, la exploración se orienta fundamentalmente a
discernir entre trastornos graves y las muchas otras causas menos importantes de dolor. Las personas que han padecido un
infarto de miocardio describen con frecuencia el dolor asociado como un «dolor opresivo» retroesternal (profundo al
esternón) que no desaparece con el reposo.

Fracturas de costilla

La 1.ª costilla, corta y ancha, posteroinferior a la clavícula, se fractura rara vez debido a su posición protegida (no
puede palparse). No obstante, cuando se fractura pueden lesionarse las estructuras que atraviesan su cara superior, como los
nervios del plexo braquial y los vasos subclavios que van al miembro superior. Las costillas medias son las que se fracturan
con mayor frecuencia. Las fracturas de costilla son, normalmente, el resultado de lesiones por golpes o compresión. La
porción más débil de una costilla es la situada justamente anterior a su ángulo; no obstante, una acción violenta directa puede
fracturarla en cualquier localización, y el extremo fracturado puede lesionar órganos internos como el pulmón y/o el bazo. Las
fracturas de las costillas inferiores pueden rasgar el diafragma y producir una hernia diafragmática (v. cap. 2). Las fracturas
de las costillas son dolorosas debido a que las partes fracturadas se mueven durante la respiración y al toser, reír o estornudar.

Tórax batiente

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Una fractura múltiple de costillas puede permitir que un segmento importante de la pared torácica anterior y/o lateral
se mueva libremente. El segmento suelto de la pared se mueve de forma paradójica (hacia dentro en la inspiración y hacia
fuera en la espiración). El tórax batiente constituye una lesión extremadamente dolorosa y afecta la ventilación, de modo que
se altera la oxigenación de la sangre. Durante el tratamiento, el segmento suelto debe fijarse mediante ganchos y/o alambres
para inmovilizarlo.

Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal y extirpación de una costilla

La toracotomía es la creación quirúrgica de una abertura en la pared torácica para acceder a la cavidad pleural (fig.
C1-1). Una toracotomía anterior puede implicar la realización de un corte en forma de H a través del pericondrio de uno o
más cartílagos costales y soltar los segmentos del cartílago costal para acceder a la cavidad torácica (v. fig. 1-13).

Las caras posterolaterales de los espacios intercostales 5.°-7.° son localizaciones importantes para las incisiones para una
toracotomía posterior. En general, la vía de acceso lateral es la más satisfactoria para penetrar en la cavidad torácica (fig.
C1-1). Con el paciente tendido sobre el costado contralateral se abduce el miembro superior completamente, colocando el
antebrazo al lado de la cabeza del paciente. Esta posición eleva y rota lateralmente el ángulo inferior de la escápula,
permitiendo el acceso hasta el 4.° espacio intercostal.

Los cirujanos utilizan una incisión en forma de H para abrir la cara superficial del periostio que envuelve la costilla, quitan el
periostio de ésta y luego extirpan un amplio segmento de costilla, obteniendo así un mejor acceso, que puede ser necesario
para entrar en la cavidad torácica y extirpar un pulmón (neumonectomía), por ejemplo. En ausencia de costilla, puede entrarse
en la cavidad torácica a través de la cara profunda de la vaina perióstica, respetando los músculos intercostales adyacentes.
Tras la operación, las porciones de costilla perdidas se regeneran a partir del periostio intacto, aunque de forma imperfecta.

Costillas supernumerarias

Normalmente, las personas tienen 12 costillas a cada lado, aunque este número puede aumentar por la presencia de
costillas cervicales y/o lumbares, o disminuir (Print pagebreak 84) por alteraciones en la formación del 12.° par. Las costillas
cervicales son relativamente frecuentes (0,5-2 %) y pueden afectar a las estructuras vasculonerviosas que se localizan en la
abertura torácica superior. Las costillas lumbares son menos frecuentes. Las costillas supernumerarias (extra) también tienen
significación clínica, ya que pueden producir confusión en la identificación de niveles vertebrales en las radiografías y otros
medios de diagnóstico por la imagen.

FIGU

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Función de protección y envejecimiento de los cartílagos costales

Los cartílagos costales proporcionan elasticidad a la caja torácica, previniendo muchas fracturas por golpes del
esternón y de las costillas. Debido a la notable elasticidad de las costillas y los cartílagos costales en los niños, la compresión
del tórax puede producir una lesión intratorácica incluso sin que se fracture ninguna costilla. En los ancianos, los cartílagos
costales pierden parte de su elasticidad y se vuelven quebradizos; pueden sufrir calcificación, haciéndose radiopacos (esto es,
se hacen visibles en las radiografías).

Proceso xifoides osificado

Muchas personas sobre los 40 años de edad perciben de repente que su proceso xifoides está osificado parcialmente
y consultan a su médico por un bulto duro en «la boca del estómago» (epigastrio). Nunca antes habían sido conscientes de su
proceso xifoides, y temen estar desarrollando un tumor.

Fracturas del esternón

A pesar de su localización subcutánea, las fracturas de esternón no son frecuentes. Pueden producirse lesiones por
aplastamiento por una compresión traumática de la pared torácica en accidentes de tráfico cuando el tórax del conductor se
aplasta contra el volante, por ejemplo. La generalización del uso de airbags en los coches ha reducido el número de fracturas
de esternón. Normalmente, la fractura del cuerpo del esternón es una fractura conminuta (fractura que causa diversos
fragmentos). El desplazamiento de los fragmentos óseos es poco frecuente debido a que el esternón está revestido por una
fascia profunda (prolongaciones fibrosas de los ligamentos esternocostales radiados; v. fig. 1-6 A) y por las inserciones
esternales de los músculos pectorales mayores. La localización más frecuente de la fractura de esternón en los ancianos es el
ángulo del esternón, donde la articulación manubrioesternal se ha fusionado. La fractura resultante es una luxación de la
articulación manubrioesternal.

La preocupación más importante en las lesiones esternales no es la fractura en sí misma sino la posibilidad de lesiones
cardíacas (contusión del miocardio, rotura cardíaca, taponamiento) o pulmonares. La mortalidad (tasa) asociada a las fracturas
de esternón es del 25 % al 45 %, en gran parte debido a estas lesiones subyacentes. En los pacientes con una contusión
esternal debe realizarse una evaluación de las lesiones viscerales subyacentes (Marx et al., 2009).

Esternotomía media

Para tener acceso a la cavidad torácica en las intervenciones quirúrgicas en el mediastino —como en la derivación
aortocoronaria, por ejemplo— se divide (se separa) el esternón por su plano medio y se retrae. La flexibilidad de las (Print
pagebreak 85) costillas y los cartílagos costales permite separar de las mitades del esternón durante las intervenciones
quirúrgicas que requieren una esternotomía media. Esta «separación esternal» también proporciona una buena exposición
para extirpar tumores de los lóbulos superiores de los pulmones. Tras la intervención, las mitades del esternón suelen unirse
con suturas de alambre o clips.

Biopsia esternal

El cuerpo del esternón se utiliza a menudo para realizar biopsias por punción de médula ósea debido a su anchura y
a su localización subcutánea. La aguja perfora la fina capa ósea cortical y penetra en el hueso esponjoso vascularizado. La
biopsia esternal se utiliza con frecuencia para obtener muestras de médula para trasplantar o para detectar metástasis
neoplásicas y discrasias (alteraciones) sanguíneas.

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Anomalías del esternón

El esternón se desarrolla a partir de la fusión de condensaciones bilaterales verticales de tejido precartilaginoso, las
bandas o barras esternales. Las mitades del esternón del feto pueden no fusionarse. La hendidura esternal completa es una
anomalía poco frecuente por la cual puede protruir el corazón (ectopia cardíaca). Las hendiduras parciales que afectan al
manubrio y a la mitad superior del cuerpo del esternón tienen forma de V o de U, y en los lactantes pueden solucionarse
mediante aposición directa y fijación de las mitades esternales. En ocasiones, únicamente persiste una perforación aislada
(foramen esternal) en el cuerpo del esternón debido a una fusión incompleta. No es clínicamente significativo, pero no debe
olvidarse su posible presencia para no cometer errores de interpretación en una radiografía de tórax, como tomarlo por una
herida de bala mal cicatrizada, por ejemplo. Un esternón hundido (pectus excavatum o tórax en embudo) o proyectado (pectus
carinatum o tórax en quilla) constituyen variaciones anómalas del esternón que pueden hacerse evidentes o más pronunciadas
durante la infancia.

El proceso xifoides está habitualmente perforado en las personas ancianas debido a cambios relacionados con la edad; esta
perforación tampoco tiene importancia clínica. De manera similar, un proceso xifoides protruido anteriormente no es
infrecuente en los niños; cuando se presenta, en general no necesita corrección.

Síndrome de la salida del tórax

Los anatomistas se refieren a la abertura torácica superior como entrada torácica debido a que las sustancias no
circulantes (aire y comida) sólo pueden entrar en el tórax a través de esta abertura. Cuando los clínicos se refieren a la abertura
torácica superior como salida torácica, están subrayando que las arterias y los nervios espinales T1 emergen del tórax a través
de esta abertura para entrar en la parte inferior del cuello y en los miembros superiores. De ahí que se presenten varios tipos
de síndrome de la salida del tórax en función de las estructuras emergentes afectadas por las obstrucciones de la abertura
torácica superior (Rowland y Pedley, 2010). Aunque el síndrome de la salida del tórax implica una ubicación torácica, en
realidad la obstrucción tiene lugar por fuera de la abertura, en la raíz del cuello, y las manifestaciones del síndrome implican
al miembro superior (v. caps. 6 y 8).

Luxación de las costillas

La luxación de una costilla (síndrome de la «costilla deslizante») es el desplazamiento desde el esternón de un

cartílago costal —luxación de una articulación esternocostal o desplazamiento de las articulaciones intercondrales. Las
luxaciones de costilla son frecuentes en deportes de contacto; pueden derivarse complicaciones por compresión o por lesión
de nervios, vasos o músculos cercanos. El desplazamiento de articulaciones intercondrales suele ser unilateral y afecta a las
costilla 8, 9 y 10. Un traumatismo suficiente para desplazar estas articulaciones a menudo lesiona las estructuras subyacentes
como el diafragma y/o el hígado, causando un dolor importante, en particular durante los movimientos de inspiración
profunda. La lesión produce una deformación similar a un bulto en el lugar del desplazamiento.

Separación de las costillas

La «separación de costillas» hace referencia a la luxación de la unión costocondral entre la costilla y su cartílago
costal. En la separación de las costillas 3.ª-10.ª se produce normalmente un desgarro del pericondrio y el periostio. Debido a
ello, la costilla puede moverse superiormente, cabalgando sobre la costilla de encima y produciendo dolor.

Parálisis del diafragma

La parálisis de la mitad del diafragma (una cúpula o hemidiafragma) debida a una lesión de su inervación motora por

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el nervio frénico no afecta a la otra mitad, ya que cada cúpula tiene una inervación separada. La parálisis del diafragma
puede detectarse radiológicamente al observar su movimiento paradójico. En lugar de descender como normalmente debería
suceder durante la inspiración debido a la contracción diafragmática (fig. C1-2 A), la cúpula paralizada asciende empujada
superiormente por las vísceras abdominales que están siendo comprimidas por la cúpula activa contralateral (fig. C1-2 B). En
lugar de ascender durante la espiración, la cúpula paralizada desciende en respuesta a la presión positiva en los pulmones.

FIGU

(Print pagebreak 86)

Puntos fundamentales
ESQUELETO, ABERTURAS, ARTICULACIONES Y MOVIMIENTOS DE LA PARED
TORÁCICA

Esqueleto de la pared torácica. La pared torácica 1) protege el contenido de la cavidad torácica; 2) proporciona la mecánica
para la respiración, y 3) proporciona inserción para el cuello, el dorso, el miembro superior y la musculatura abdominal. ♦ La
forma abovedada de la caja torácica le proporciona fortaleza, y los elementos osteocartilaginosos y las articulaciones le dan
flexibilidad. ♦ La caja torácica se compone posteriormente por 12 vértebras torácicas y los discos intervertebrales
interpuestos. ♦ Lateralmente y anteriormente posee 12 costillas que se continúan anteriormente con los cartílagos costales. A
nivel anterior, las tres partes del esternón protegen las vísceras torácicas centrales.

Aberturas de la pared torácica.

Aunque la caja torácica está periféricamente completa, está abierta superior e inferiormente. ♦ La abertura torácica superior es
un pequeño conducto para el paso de estructuras hacia y desde el cuello y los miembros superiores. ♦ La abertura torácica
inferior proporciona un borde para la inserción del diafragma. Las estructuras pasan del tórax al abdomen atravesando las
aberturas en el diafragma (p. ej., el esófago) o pasan posteriormente a él (p. ej., la aorta).

Articulaciones de la pared torácica. Las articulaciones permiten y determinan los movimientos de la pared torácica. ♦
Posteriormente, las costillas se articulan con la columna vertebral torácica semiflexible mediante las articulaciones
costovertebrales. Éstas incluyen articulaciones de las cabezas de las costillas y articulaciones costotransversas, ambas
fuertemente estabilizadas por múltiples ligamentos. ♦ Anteriormente, las costillas se articulan con los cartílagos costales por
medio de las articulaciones costocondrales. ♦ Los cartílagos costales 1-7 se articulan con el esternón directamente, y los 8-10
lo hacen de forma indirecta, por medio de la sincondrosis de la 1.ª costilla, las articulaciones sinoviales esternocostales y las
articulaciones intercondrales.

Movimientos de la pared torácica. Los movimientos de la mayoría de las costillas se realizan generalmente alrededor del eje
transversal que pasa a través de la cabeza, el cuello y el tubérculo de la costilla. ♦ Este eje, más la inclinación y la curvatura
de las costillas, determina unos movimientos del tipo de palanca de bomba de agua de las costillas superiores, que alteran el
diámetro anteroposterior del tórax, y unos movimientos del tipo asa de cubo de las costillas inferiores que alteran su diámetro
transversal. ♦ La contracción y la relajación del diafragma, superiormente convexo, altera sus dimensiones verticales. ♦ El
aumento de las dimensiones produce inhalación, y la disminución de las dimensiones produce exhalación.

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Músculos de la pared torácica

Algunos músculos que están insertados en la caja torácica, o que la cubren, están implicados fundamentalmente en acciones sobre
otras regiones anatómicas. Los músculos axioapendiculares se extienden desde la caja torácica (esqueleto axial) hasta los huesos
del miembro superior (esqueleto apendicular). De forma similar, algunos músculos de la pared anterolateral del abdomen, el dorso y
el cuello tienen su inserción en la caja torácica (fig. 1-11). Los músculos axioapendiculares actúan sobre todo en los miembros
superiores (v. cap. 6), pero varios de ellos, como el pectoral mayor, el pectoral menor y la porción inferior del serrato anterior,
también pueden ejercer como músculos accesorios de la respiración, ayudando a elevar las costillas para expandir la cavidad
torácica cuando la inspiración es profunda y forzada (p. ej., tras correr los 100 m lisos). Los músculos escalenos del cuello, que
descienden desde las vértebras del cuello hasta la 1.ª y la 2.ª costillas, actúan principalmente sobre la columna vertebral. Sin
embargo, también actúan como músculos accesorios de la respiración fijando estas costillas y permitiendo que los músculos que
unen las costillas situadas por debajo sean más eficaces para elevar las costillas inferiores durante la inspiración forzada. Los
verdaderos músculos de la pared torácica son los serratos posteriores, los elevadores de las costillas, los intercostales, los
subcostales y los transversos del tórax; se muestran en la figura 1-12 A y B, y sus inserciones, inervación y funciones se detallan en
la tabla 1-2.

Los músculos serratos posteriores se han considerado tradicionalmente músculos inspiratorios, aunque esta función no está
respaldada por la electromiografía ni por cualquier otra evidencia. Según sus inserciones y disposición, el serrato posterior
superior se decía que elevaba las cuatro costillas superiores, aumentando el diámetro anteroposterior del tórax y elevando el
esternón. Según sus inserciones y disposición, se afirmaba que el serrato posterior inferior descendía las costillas inferiores,
evitando que el diafragma las arrastrase hacia arriba. Pero, estudios recientes (Vilensky et al., 2001) sugieren que estos músculos,
que se extienden sobre las aberturas torácicas superior e inferior, así como las transiciones desde la columna vertebral torácica
relativamente inflexible hasta los segmentos cervical y lumbar de la columna, mucho más flexibles, podrían no tener una función
principalmente motora. En lugar de eso, podrían tener una función propioceptiva. Estos músculos, en particular el serrato posterior
superior, han sido implicados como fuente de dolor crónico en las fibromialgias.

Los músculos elevadores de las costillas son 12 músculos en forma de abanico que elevan las costillas (v. fig. 1-17), aunque su
papel en la inspiración normal, si tienen alguno, no está claro. Puede participar en el movimiento vertebral y/o la propiocepción.

Los músculos intercostales ocupan los espacios intercostales (figs. 1-11 a 1-14; tabla 1-2). La capa superficial está formada por los
intercostales externos, y la capa interna por los intercostales internos. A las fibras más profundas de estos últimos, dispuestas
internamente en los vasos intercostales, se les designa, un tanto artificialmente, como un músculo diferenciado, los intercostales
íntimos.

Los músculos intercostales externos (11 pares) ocupan los espacios intercostales desde los tubérculos de las costillas
posteriormente (Print pagebreak 87) hasta las uniones costocondrales anteriormente (figs. 1-11 a 1-13, y 1-15).
Anteriormente, las fibras musculares son reemplazadas por las membranas intercostales externas (fig. 1-15 A). Estos
músculos discurren a nivel inferoanterior desde la costilla superior hasta la inferior. Cada músculo se inserta superiormente en
el borde inferior de la costilla que tiene por encima, e inferiormente en el borde superior de la costilla que tiene por debajo (fig
. 1-15 C). Estos músculos se continúan inferiormente con los músculos oblicuos externos en la pared anterolateral del
abdomen. Los intercostales externos son más activos durante la inspiración.

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FIGURA 1-11. Músculos axioapendiculares, del cuello y anterolaterales del abdomen que cubren la pared
torácica. En el lado izquierdo se han extirpado el músculo pectoral mayor para exponer los músculos pectoral
menor, subclavio e intercostal externo. Cuando eliminamos los músculos del miembro superior puede verse la
forma gradualmente abovedada de la caja torácica.

Los músculos intercostales internos (11 pares) discurren profundamente y perpendicularmente a los intercostales externos (f
igs. 1-12 B, 1-14 y 1-15 C). Sus fibras discurren a nivel inferoposterior desde el suelo de los surcos costales hasta los bordes
superiores de las costillas inferiores a ellos. Los intercostales internos se insertan en los cuerpos de las costillas y a sus
cartílagos costales, alcanzando anteriormente el esternón y posteriormente el ángulo de las costillas (fig. 1-16). Entre las
costillas posteriormente, medial a los ángulos, los intercostales internos son sustituidos por las membranas intercostales
internas (fig. 1-15 A). Los músculos intercostales internos inferiores se continúan con los músculos oblicuos internos en la
pared anterolateral del abdomen. Los intercostales internos —más débiles que los músculos intercostales externos— son más
activos durante la espiración —especialmente sus porciones interóseas (frente a las intercondrales).

Los músculos intercostales íntimos son similares a los intercostales internos y son, en esencia, sus porciones más profundas.
Los intercostales íntimos están separados de los intercostales internos por los vasos y los nervios intercostales (figs. 1-15 A y
B, y 1-16). Estos músculos se extienden entre las superficies internas de las costillas adyacentes y ocupan las partes más
laterales de los espacios intercostales. Es probable (aunque no está establecido) que sus acciones sean las mismas que las de
los músculos intercostales internos.

Los músculos subcostales tienen formas y tamaños variables, y normalmente sólo están bien desarrollados en la pared torácica
inferior. Estas finas tiras musculares se extienden desde la superficie interna del ángulo de una costilla hasta la superficie interna de
la segunda o tercera costilla inferior a ella. Atravesando uno o dos espacios intercostales, los subcostales discurren en la misma
dirección que los intercostales internos y se mezclan con ellos (fig. 1-15 B).

Los músculos transversos del tórax constan de cuatro o cinco tiras que irradian superolateralmente desde la cara posterior de la
porción inferior del esternón (figs. 1-13 a 1-15 A). Los músculos transversos del tórax se continúan inferiormente con los músculos
transversos del abdomen en la pared anterolateral del cuerpo. Estos músculos parecen tener una débil función espiratoria y también
pueden proporcionar información propioceptiva.

Aunque los intercostales externos e internos son activos durante la inspiración y la espiración, respectivamente, la mayor parte de su
actividad es isométrica (aumento de tono sin producir movimiento); el papel de estos músculos en el movimiento de las costillas
parece tener relación, sobre todo, con la respiración forzada. El diafragma es el principal músculo de la inspiración. La espiración
es pasiva a no ser que se exhale en contra de una resistencia (p. ej., al inflar un globo) o cuando se intenta exhalar el aire más
rápidamente de lo (Print pagebreak 88) habitual (p. ej., al toser, estornudar, sonarse la nariz o gritar). La retracción elástica de los
pulmones y la descompresión de las vísceras abdominales expelen el aire inhalado previamente. El papel primordial de los músculos
intercostales en la respiración es sostener (aumentar el tono o la rigidez) el espacio intercostal, oponiéndose al movimiento
paradójico, en especial durante la inspiración, cuando las presiones torácicas internas son más bajas (más negativas). Esto se hace
más evidente después de una lesión medular alta, cuando inicialmente hay una parálisis fláccida de todo el tronco aunque el
diafragma se mantiene activo. En estas circunstancias, la capacidad vital está seriamente afectada por la incursión paradójica de la
pared torácica durante la inspiración. Varias semanas después, la parálisis se hace espástica; la pared torácica se vuelve más rígida y
aumenta la capacidad vital (Standring, 2008).

FIGURA 1-12. Músculos de la pared torácica.

TABLA 1-2. MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA

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Músculo Inserción superior Inserción inferior Inervación Acción principal

Ligamento nucal, Propiocepción (elevan las costillas) b
Serrato posterior procesos espinosos Bordes superiores de Nervios intercostales
superior de las vértebras C7 a las costillas 2.ª a 4.ª 2.° a 5.°
T3
Nervios intercostales Propiocepción (descienden las costillas) b
Procesos espinosos Bordes inferiores de
Serrato posterior 9.° a 11.° y nervio
de las vértebras T11 las costillas 8.ª a 12.ª
inferior subcostal (T12)
a L2 cerca de sus ángulos
(ramos anteriores)
Costillas subyacentes
Elevadores de las Procesos transversos Ramos posteriores de
entre el tubérculo y el Elevan las costillas
costillas de T7-T1 los nervios C8-T11
ángulo
Intercostales Durante la inspiración forzada, elevan las
externos costillas a
Borde superior de las La porción interósea Durante la
Intercostales Borde inferior de la
costillas situadas por hace descender las inspiración forzada a
internos costilla
debajo costillas
Intercostales
La porción
íntimos Nervio intercostal intercondral las eleva
Cara interna de las Bordes superiores de
Probablemente actúan del mismo modo que
Subcostales costillas inferiores la 2.ª o 3.ª costilla
los músculos intercostales internos
cerca de sus ángulos situada por debajo
Cara posterior de la Cara interna de los Hace descender
Transverso del ligeramente las
parte inferior del cartílagos costales 2.° ¿Propiocepción?
tórax costillas b
esternón a 6.°
a Todos
los músculos intercostales mantienen los espacios intercostales rígidos, impidiendo así el abombamiento externo durante la
espiración y la depresión interna durante la inspiración. El papel de los músculos intercostales y de los músculos accesorios de la
respiración en el movimiento de las costillas es difícil de interpretar por separado, a pesar de los numerosos estudios
electromiográficos.
b Acción
asignada tradicionalmente de acuerdo con sus inserciones; en buena medida, estos músculos parecen tener una función
propioceptiva.

La acción mecánica de los músculos intercostales en el movimiento de la costilla, en especial durante la respiración forzada, (Print
pagebreak 89) (Print pagebreak 90) (Print pagebreak 91) se puede apreciar mediante un modelo simple (fig. 1-15 C). Un par de
palancas curvas, que representan las costillas que limitan un espacio intercostal, se unen posteriormente a una columna vertebral fija
y anteriormente a un esternón móvil. Las costillas (y el espacio intercostal interpuesto) descienden a medida que se desplazan
anteriormente, alcanzando su punto más bajo aproximadamente en la unión costocondral, y luego ascienden hasta el esternón. Los
músculos cuyas fibras tienen una inclinación más parecida a la de las costillas en sus inserciones (intercostales externos y la porción
intercondral de los músculos intercostales internos) rotan superiormente las costillas en sus ejes posteriores, elevando las costillas y
el esternón. Los músculos con fibras aproximadamente perpendiculares a la inclinación de las costillas en sus inserciones (porción
interósea de los músculos intercostales internos) rotan inferiormente las costillas en sus ejes posteriores, descendiendo las costillas y
el esternón (Slaby et al., 1994).

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FIGURA 1-13. Disección de la cara anterior de la pared torácica anterior. Los músculos intercostales externos
están sustituidos por membranas entre los cartílagos costales. Los cortes en forma de H por el pericondrio de los
cartílagos costales 3.° y 4.° se utilizan para quitar piezas de cartílago, del mismo modo que hicimos con el 4.° cartílago
costal. No es infrecuente que la 8.ª costilla se inserte en el esternón, como en este espécimen. Los vasos torácicos
internos y los nódulos linfáticos paraesternales (verde) se encuentran dentro de la caja torácica lateralmente al esternón.

FIGURA 1-14. Cara posterior de la pared torácica anterior. Las arterias torácicas internas se originan en las arterias
subclavias y van acompañadas por venas pares inferiormente. Superior al 2.° cartílago costal sólo hay una única vena
torácica interna a cada lado, que drena en la vena braquiocefálica. La continuidad del músculo transverso del tórax con
el músculo transverso del abdomen se hace evidente cuando se extirpa el diafragma, como hemos hecho aquí en el lado
derecho.

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FIGURA 1-15. Contenido de un espacio intercostal. A) Esta sección transversal muestra los nervios (lado derecho) y
las arterias (lado izquierdo) en relación con los músculos intercostales. B) Se muestra la parte posterior de un espacio
intercostal. Se ha extirpado la cápsula articular (ligamento radiado) de una articulación costovertebral. Los músculos
intercostales íntimos saltan un espacio intercostal; los músculos subcostales saltan dos. La regla mnemotécnica para
recordar el orden de las estructuras vasculonerviosas en el espacio intercostal, de superior a inferior, es VAN —vena,
arteria y nervio. Entre los nervios intercostales y el tronco simpático se extienden ramos comunicantes. C) Se muestra
un modelo sencillo de acción de los músculos intercostales. La contracción de las fibras musculares cuyo recorrido es
más paralelo a la inclinación de las costillas en un punto dado (fibras A y C) elevará las costillas y el esternón; la
contracción de las fibras musculares de disposición aproximadamente perpendicular a la inclinación de las costillas
(fibras B) descenderá las costillas.

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FIGURA 1-16. Disección superficial de la región pectoral masculina. El platisma se ha seccionado en parte en el
lado derecho y se ha reflejado en el lado izquierdo, juntamente con los nervios supraclaviculares subyacentes. La fascia
pectoral transparente cubre el pectoral mayor derecho. Se ha eliminado la fascia en el lado izquierdo. Se muestran los
ramos cutáneos de los nervios intercostales que inervan la mama.

El diafragma es una pared compartida (en realidad, un suelo/techo) que separa el tórax del abdomen. Aunque tiene funciones
relacionadas con ambos compartimentos del tronco, su función más importante (vital) es la de ser el músculo principal de la
inspiración. La descripción detallada del diafragma torácico se encuentra en el capítulo 2 debido a que las inserciones de sus pilares
están en niveles abdominales (esto es, en las vértebras lumbares) y todas sus inserciones se observan mejor desde su cara inferior
(abdominal).

Fascia de la pared torácica

Cada parte de la fascia profunda se denomina según el músculo que reviste o la(s) estructura(s) a la(s) cual(es) está unida. Por
consiguiente, una gran porción de la fascia profunda que recubre la pared torácica anterior se denomina fascia pectoral por su
relación con los músculos pectorales mayores (fig. 1-16). Una buena porción de la fascia pectoral forma la mayor parte del lecho de
la mama (estructuras sobre las cuales descansa la cara posterior de la mama). Profunda al pectoral mayor y a su fascia hay otra
lámina de fascia profunda que, suspendida desde la clavícula, envuelve el músculo pectoral menor, la fascia clavipectoral.

La caja torácica está tapizada internamente por la fascia endotorácica (v. fig. 1-30 C). Esta fina lámina fibroareolar fija a la pared
torácica la porción adyacente del revestimiento de las cavidades del pulmón (la pleura parietal costal). Se vuelve más fibrosa a nivel
de los vértices pulmonares (membrana suprapleural).

Nervios de la cavidad torácica

La pared torácica tiene 12 pares de nervios espinales torácicos. En cuanto salen de los forámenes (agujeros) intervertebrales, se
dividen en ramos anterior y posterior (ramos primarios) (figs. 1-15 A y 1-17). Los ramos anteriores de T1-T11 forman los nervios
intercostales que discurren a lo largo de los espacios intercostales. El ramo anterior del nervio T12, inferior a la 12.ª costilla, forma
el nervio (Print pagebreak 92) subcostal. Los ramos posteriores de los nervios espinales torácicos se dirigen hacia atrás,
inmediatamente laterales a los procesos articulares de las vértebras, para inervar las articulaciones, los músculos profundos del dorso
y la piel del dorso en la región torácica.

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FIGURA 1-17. Disección de la cara posterior de la pared torácica. Se han eliminado la mayor parte de los músculos
profundos del dorso para dejar expuestos los músculos elevadores de las costillas. En los espacios intercostales 8.° y
10.° se han eliminado diversas partes del músculo intercostal externo para dejar expuesta la membrana intercostal
interna, que se continúa con el músculo intercostal interno. En el 9.° espacio intercostal se ha eliminado el elevador de
la costilla para dejar expuestos los vasos y el nervio intercostales.

NERVIOS INTERCOSTALES TÍPICOS

Los nervios intercostales 3.°-6.° entran en las porciones más mediales de los espacios intercostales posteriores; inicialmente
discurren dentro de la fascia endotorácica, entre la pleura parietal (revestimiento seroso de la cavidad torácica) y la membrana
intercostal interna cerca de la línea media de los espacios intercostales (figs. 1-15 A y B, y 1-17). Cerca de los ángulos de las
costillas, los nervios pasan entre los músculos intercostales internos e íntimos. Ahí, los nervios intercostales entran en los surcos de
las costillas y luego continúan su recorrido por ellos, situándose en o justo inferiores a los surcos de las costillas, y discurriendo
inferiores a las arterias intercostales (que a su vez son inferiores a las venas intercostales). Por tanto, los paquetes neurovasculares (y
especialmente los vasos) están protegidos por los bordes inferiores de las costillas suprayacentes. Los ramos colaterales de estos
nervios se originan cerca de los ángulos de las costillas y discurren a lo largo del borde superior de la costilla situada inferiormente.
Los nervios continúan anteriormente entre los músculos intercostales internos e íntimos, proporcionan ramos para estos y otros
músculos, y dan origen a ramos cutáneos laterales, aproximadamente en la línea axilar media. Anteriormente, los nervios se
encuentran sobre la cara interna del músculo intercostal interno. Próximos al esternón, los nervios giran anteriormente, pasando
entre los cartílagos costales, y entran en el tejido subcutáneo como ramos cutáneos anteriores.

Mediante su ramo posterior y los ramos cutáneos lateral y anterior de su ramo anterior, la mayoría de los nervios espinales torácicos
(T2-T12) inervan un área del tronco semejante a una franja, o dermatoma, que se extiende desde la línea media posterior a la línea
media anterior (fig. 1-18). El grupo de músculos inervados por los ramos anterior y posterior (nervio intercostal) de cada par de
nervios espinales torácicos constituye un miotoma. Los miotomas de la mayoría de los nervios espinales torácicos (T2-T11)
incluyen los músculos intercostales, subcostales, transversos del tórax, elevadores de las costillas y serratos posteriores relacionados
con el espacio intercostal que incluye el ramo anterior (nervio intercostal) del nervio espinal específico, más la porción suprayacente
de los músculos profundos del dorso.

(Print pagebreak 93)

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FIGURA 1-18. Inervación segmentaria (dermatomas) de la pared torácica (según Foerster).

Los dermatomas C5-T1 se localizan fundamentalmente en los miembros superiores y no están representados de forma
significativa en la pared corporal. Como los ramos anteriores de los nervios espinales T2-T12 no participan en la
formación del plexo, en esta región no hay diferencia entre los dermatomas y las zonas de distribución periférica de los
nervios. El dermatoma T4 incluye el pezón; el dermatoma T10 incluye el ombligo.

Los ramos de un nervio intercostal típico son los siguientes (v. fig. 1-15 A y B):

Ramos comunicantes, que conectan cada nervio intercostal al tronco simpático homolateral. Las fibras presinápticas
abandonan las porciones iniciales del ramo anterior de cada nervio torácico (y lumbar superior) mediante un ramo
comunicante blanco y pasan hacia un tronco simpático. Las fibras postsinápticas que se distribuyen por la pared corporal y los
miembros pasan desde los ganglios del tronco simpático, a través de los ramos comunicantes grises, para unirse al ramo
anterior del nervio espinal más cercano, incluidos todos los nervios intercostales. Las fibras nerviosas simpáticas se
distribuyen a través de todos los ramos de todos los nervios espinales (ramos anteriores y posteriores) para alcanzar los vasos
sanguíneos, las glándulas sudoríparas y la musculatura lisa de la pared corporal y de los miembros.

Ramos colaterales, que se originan cerca de los ángulos de las costillas y descienden para correr por el borde superior de la
costilla inferior, colaborando en la inervación de los músculos intercostales y la pleura parietal.

Ramos cutáneos laterales, que se originan cerca de la línea axilar media, atraviesan los músculos intercostales internos y
externos y se dividen a su vez en ramos anterior y posterior. Estos ramos terminales inervan la piel de las paredes laterales
torácica y abdominal.

Ramos cutáneos anteriores, que atraviesan los músculos y las membranas del espacio intercostal en la línea paraesternal y se
dividen en ramos medial y lateral. Estos ramos terminales inervan la piel de la cara anterior del tórax y el abdomen.

Ramos musculares, que inervan los músculos intercostales, subcostales, transversos del tórax, elevadores de las costillas y
serratos posteriores.

NERVIOS INTERCOSTALES ATÍPICOS

Aunque el ramo anterior de la mayoría de los nervios espinales torácicos es simplemente el nervio intercostal para ese nivel, el ramo
anterior del 1. er nervio espinal torácico (T1) se divide primero en una porción superior grande y una inferior pequeña. La porción
superior se une al plexo braquial, el plexo nervioso que inerva el miembro superior, y la porción inferior se convierte en el 1. er
nervio intercostal. Otras características atípicas de algunos nervios intercostales específicos son las siguientes:

El 1. er y el 2.° nervios intercostales recorren la cara interna de las costillas 1.ª y 2.ª, en vez de hacerlo a lo largo del borde
inferior de los surcos de las costillas (v. fig. 1-14).

El 1. er nervio intercostal no tiene ramo cutáneo anterior, y a menudo tampoco ramo cutáneo lateral. Cuando existe un ramo
cutáneo lateral, inerva la piel de la axila y puede comunicar tanto con el nervio intercostobraquial como con el nervio cutáneo
medial del brazo.

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El 2.° (y a veces el 3.°) nervio intercostal da origen a un gran ramo cutáneo lateral, el nervio intercostobraquial, que surge
del 2.° espacio intercostal en la línea axilar media, penetra el serrato anterior y entra en la axila y el brazo. Normalmente, el
nervio intercostobraquial inerva el suelo —piel y tejido subcutáneo— de la axila y luego comunica con el nervio cutáneo
medial del brazo para inervar las caras medial y posterior del brazo. El ramo cutáneo lateral del 3. er nervio intercostal
frecuentemente da origen a un segundo nervio intercostobraquial.

Los nervios intercostales 7.°-11.°, tras dar origen a ramos cutáneos laterales, atraviesan posteriormente el arco costal y
continúan para inervar la piel y los músculos abdominales. Cuando abandonan el espacio intercostal se convierten en nervios
toracoabdominales de la pared anterior del abdomen (v. cap. 2). Sus ramos cutáneos anteriores perforan la vaina del recto,
convirtiéndose en cutáneos en la proximidad del plano medio.

Vascularización de la pared torácica

En líneas generales, el patrón de la distribución vascular en la pared torácica refleja la estructura de la caja torácica —esto es,
discurre por los espacios intercostales en paralelo a las costillas.

ARTERIAS DE LA PARED TORÁCICA

La irrigación arterial de la pared torácica (fig. 1-19; tabla 1-3) deriva de:

La aorta torácica, a través de las arterias intercostales posteriores y subcostal.

La arteria subclavia, a través de las arterias torácica interna e intercostal suprema.

La arteria axilar, a través de las arterias torácicas superior y lateral.

Las arterias intercostales discurren por la pared torácica entre las costillas. Con la excepción de los espacios intercostales 10.° y
11.°, cada espacio intercostal es irrigado por tres arterias: una gran arteria intercostal posterior (y su rama colateral) y un par de
pequeñas arterias intercostales anteriores.

(Print pagebreak 94)

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FIGURA 1-19. Arterias de la pared torácica. El riego arterial de la pared torácica deriva de la aorta torácica a través
de las arterias intercostales posteriores y subcostales (A, B y D), desde la arteria axilar (B) y desde la arteria subclavia a
través de las arterias torácica interna (C) e intercostal suprema (B). Las conexiones (anastomosis) entre las arterias
permiten desarrollar vías de circulación colateral (D).

(Print pagebreak 95)

TABLA 1-3. RIEGO ARTERIAL DE LA PARED TORÁCICA

Arteria Origen Recorrido Distribución
Arterias intercostales supremas
(espacios intercostales 1.° y 2.°)
Intercostales posteriores
y aorta torácica (espacios
intercostales restantes) Discurren entre los músculos Músculos intercostales y piel
Arterias torácicas internas intercostales internos e íntimos suprayacente, pleura parietal
(espacios intercostales 1.°-6.°) y
Intercostales anteriores
arterias musculofrénicas
(espacios intercostales 7.°-9.°)

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Discurre inferiormente y lateral Por medio de las arterias

al esternón entre los cartílagos intercostales anteriores en los
Torácica interna Arteria subclavia costales y el músculo transverso espacios intercostales 1.°-6.° y
del tórax para dividirse en las la arteria musculofrénica (rama
arterias epigástrica superior y terminal lateral)
musculofrénica
Músculos de la pared
Discurre a lo largo del borde
Subcostal Aorta torácica anterolateral del abdomen y piel
inferior de la 12.ª costilla
suprayacente

Las arterias intercostales posteriores:

Del 1. er y 2.° espacios intercostales se originan de la arteria intercostal suprema (superior), una rama del tronco
costocervical de la arteria subclavia.

De los espacios intercostales 3.°-11.° (y las arterias subcostales del espacio subcostal) se originan posteriormente de la aorta
torácica (fig. 1-19). Debido a que la aorta está ligeramente a la izquierda de la columna vertebral, las arterias intercostales
derechas 3.ª a 11.ª cruzan sobre los cuerpos vertebrales, siguiendo un curso más largo que las del lado izquierdo (figura 1-19
B).

Todas emiten una rama posterior que acompaña al ramo posterior del nervio espinal para irrigar la médula espinal, la columna
vertebral, los músculos del dorso y la piel.

Dan lugar a una pequeña rama colateral que cruza el espacio intercostal y discurre a lo largo del borde superior de la costilla.

Acompañan a los nervios intercostales a través de los espacios intercostales. Cerca del ángulo de la costilla, las arterias entran
en los surcos de las costillas, donde se sitúan entre la vena y el nervio intercostales. Primero, las arterias discurren en la fascia
endotorácica entre la pleura parietal y la membrana intercostal interna (v. fig. 1-17); después discurren entre los músculos
intercostales íntimos e internos.

Tienen ramas terminales y colaterales que se anastomosan anteriormente con las arterias intercostales anteriores (fig. 1-19 A).

Las arterias torácicas internas (históricamente, arterias mamarias internas):

Se originan en la raíz del cuello, en las caras inferiores de las primeras porciones de las arterias subclavias.

Descienden hacia el interior del tórax posteriormente a la clavícula y al 1. er cartílago costal (figs. 1-13, 1-14 y 1-19).

Se cruzan cerca de su origen con el nervio frénico homolateral.

Descienden sobre la cara interna del tórax ligeramente laterales al esternón y posteriores a los sextos cartílagos costales
superiores y los músculos intercostales internos interpuestos. Después de descender más allá del 2.° cartílago costal, las
arterias torácicas internas discurren anteriores al músculo transverso del tórax (figs. 1-15 A y 1-19 C). Entre las tiras del
músculo, las arterias entran en contacto con la pleura parietal posteriormente.

Terminan en el 6.° espacio intercostal dividiéndose en las arterias epigástrica superior y musculofrénica.

Dan lugar directamente a las arterias intercostales anteriores que irrigan los seis espacios intercostales superiores. Los pares
homolaterales de arterias intercostales anteriores:

Irrigan las porciones anteriores de los nueve espacios intercostales superiores.

Discurren lateralmente en el espacio intercostal, una cerca del borde inferior de la costilla superior y la otra cerca del borde
superior de la costilla inferior.

De los dos primeros espacios intercostales se sitúan inicialmente en la fascia endotorácica entre la pleura parietal y los
músculos intercostales internos.

Las que irrigan los espacios intercostales 3.°-6.° están separadas por tiras del músculo transverso del tórax.

Las de los espacios intercostales 7.°-9.° proceden de las arterias musculofrénicas, que también son ramas de las arterias
torácicas internas.

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Irrigan los músculos intercostales y dan ramas que, a través de ellos, van a irrigar los músculos pectorales, las mamas y la piel.

Faltan en los dos espacios intercostales inferiores, que están irrigados únicamente por las arterias intercostales posteriores y
sus ramas colaterales.

VENAS DE LA PARED TORÁCICA

Las venas intercostales acompañan a las arterias y a los nervios intercostales y se sitúan más superiores en los surcos de las
costillas (figs. 1-15 B y 1-20). A cada lado hay 11 venas (Print pagebreak 96) intercostales posteriores y una vena subcostal. Las
venas intercostales posteriores se anastomosan con las venas intercostales anteriores (tributarias de las venas torácicas internas). A
medida que se aproximan a la columna vertebral, las venas intercostales posteriores reciben una rama posterior, que acompaña al
ramo posterior del nervio espinal de ese nivel, y una vena intervertebral que drena los plexos venosos vertebrales asociados a la
columna vertebral. Las mayoría de las venas intercostales posteriores (4-11) termina en el sistema venoso ácigos/hemiácigos, que
conduce sangre venosa hacia la vena cava superior (VCS). Las venas intercostales posteriores del 1. er espacio intercostal suelen
entrar directamente en las venas braquiocefálicas derecha e izquierda. Las venas intercostales posteriores de los espacios
intercostales 2.° y 3.° (y algunas veces el 4.°) se unen formando un tronco, la vena intercostal superior (fig. 1-20).

FIGURA 1-20. Venas de la pared torácica. Aunque en la ilustración se representan como conductos continuos, las
venas intercostales anterior y posterior son vasos separados, que normalmente drenan en direcciones opuestas, cuyas
tributarias se comunican (anastomosan) aproximadamente en la línea axilar anterior. Sin embargo, debido a que estas
venas carecen de válvulas, el flujo puede invertirse.

La vena intercostal superior derecha es habitualmente la tributaria final de la vena ácigos, antes de que desemboque en la VCS.
La vena intercostal superior izquierda, sin embargo, drena normalmente en la vena braquiocefálica izquierda. Esto obliga a la
vena a pasar anteriormente a lo largo del lado izquierdo del mediastino superior, en concreto cruzando el arco de la aorta o la raíz de
los grandes vasos que nacen de ella, y entre los nervios vago y frénico (v. fig. 1-70 B). A menudo recibe las venas bronquiales
izquierdas y puede recibir también la vena pericardiofrénica izquierda. Típicamente, comunica inferiormente con la vena hemiácigos
accesoria. Las venas torácicas internas son las venas satélites de las arterias torácicas internas.

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MÚSCULOS, VASOS Y NERVIOS DE LA PARED TORÁCICA

Disnea: respiración dificultosa

Cuando las personas con problemas respiratorios, como asma, o con insuficiencia cardíaca, tienen dificultades para
respirar (disnea), utilizan sus músculos respiratorios accesorios para ayudar a la expansión de la cavidad torácica.
Normalmente se apoyan sobre las rodillas o en los brazos de una silla para fijar sus cinturas escapulares, de manera que estos
músculos puedan actuar sobre sus inserciones costales y expandir el tórax.

Abordaje quirúrgico intratorácico extrapleural

La fijación hace que sea difícil apreciarlo en el cadáver embalsamado, pero en cirugía, el carácter relativamente laxo
de la delgada fascia endotorácica proporciona un plano de separación natural, que permite al cirujano separar la pleura parietal
costal que recubre la cavidad pulmonar de la pared del tórax. Esto posibilita el acceso intratorácico a estructuras
extrapleurales (p. ej., nódulos linfáticos) y la colocación de instrumental sin abrir, y tal vez contaminar, el espacio potencial
(la cavidad pleural) que rodea los pulmones.

Infección por herpes zóster de los ganglios espinales

La infección por herpes zóster provoca unas lesiones cutáneas clásicas que se distribuyen en dermatomas —la
culebrilla— y cursan con un dolor extremadamente intenso (fig. C1-3). El herpes zóster es una enfermedad vírica de los
ganglios sensitivos de los nervios espinales, normalmente (Print pagebreak 97) una reactivación del virus de la varicela zóster
(VVZ). Tras invadir un ganglio, el virus produce un dolor agudo, urente, en el dermatoma inervado por el nervio afectado (v.
fig. 1-18). El área de piel afectada se torna roja y aparecen erupciones vesiculosas. El dolor puede preceder o seguir a la
erupción cutánea. Aunque se trata sobre todo de una neuropatía (alteración patológica de un nervio) sensitiva, en el 0,5 % al
5,0 % de las personas, habitualmente en sujetos de edad avanzada con cáncer, aparece debilidad debido a una afectación
motora (Rowland, 2010). La debilidad muscular suele tener la misma distribución en miotomas, como el dolor y las
erupciones vesiculares en dermatomas.

FIGU

Bloqueo de un nervio intercostal

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La anestesia local de un espacio intercostal se realiza mediante la inyección de un agente anestésico local alrededor
de los nervios intercostales, entre la línea paravertebral y la zona que precisa anestesia. Esta técnica, denominada bloqueo
nervioso intercostal, implica la infiltración de anestesia alrededor del nervio intercostal y sus ramos colaterales (fig. C1-4). El
término bloqueo indica que las terminaciones nerviosas de la piel y la transmisión de impulsos a través de nervios sensitivos
que transportan información dolorosa están interrumpidos (bloqueados) antes de que los impulsos alcancen la médula espinal
y el encéfalo. Como normalmente cualquier área particular de la piel recibe inervación de dos nervios adyacentes, se produce
un solapamiento considerable de dermatomas contiguos. De este modo, no se suele producir la pérdida completa de
sensibilidad, a menos que se anestesien dos o más nervios intercostales en los espacios intercostales adyacentes.

FIGU

Puntos fundamentales
MÚSCULOS Y ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS DE LA PARED TORÁCICA

Músculos de la pared torácica. El tórax está recubierto por los músculos axioapendiculares del miembro superior y también
por músculos del cuello, el dorso y abdominales. ♦ La mayor parte de estos músculos puede afectar a la respiración profunda
cuando la cintura escapular está fijada, y son la causa de buena parte de las características superficiales de la región torácica.
Los músculos verdaderamente torácicos, sin embargo, apenas proporcionan algunas de estas características. ♦ Los músculos
serratos posteriores son delgados y tienen pequeños vientres que podrían ser órganos propioceptivos. ♦ Los músculos costales
pueden mover las costillas durante la respiración forzada. La función primordial de los músculos costales es de sostén
(proporcionan tono) para los espacios intercostales, oponiéndose a las presiones intratorácicas positivas y negativas. ♦ El
diafragma es el músculo principal de la respiración, responsable de la mayor parte de la inspiración (normalmente, la
espiración es mayoritariamente pasiva). ♦ La fascia profunda cubre y envuelve los músculos de la pared torácica, del mismo
modo que lo hace en otros lugares. ♦ En ausencia de las porciones carnosas de los músculos intercostales, sus fascias se
continúan como membranas intercostales y de ese modo se completa la pared. ♦ La fascia endotorácica es una fina lámina
fibroareolar situada entre la cara interna de la caja torácica y el revestimiento de las cavidades pulmonares, que puede abrirse
quirúrgicamente para acceder a las estructuras intratorácicas.

Estructuras vasculonerviosas de la pared torácica. El patrón de distribución de las estructuras vasculonerviosas de la pared
torácica es un reflejo de la construcción de la caja torácica. ♦ Estas estructuras vasculonerviosas recorren los espacios
intercostales, paralelas a las costillas, y abastecen a los músculos intercostales así como al tegumento y a la pleura parietal en
sus caras profunda y superficial. ♦ Debido a que la formación de plexos no está relacionada con la pared torácica, el patrón de
inervación periférica y segmentaria (dermatomas) es idéntico en esta región. ♦ Los nervios intercostales siguen un recorrido,
de posterior a anterior, a todo lo largo de cada espacio intercostal, y las arterias y venas intercostales anteriores y posteriores
convergen hacia y se anastomosan en, aproximadamente, la línea axilar anterior. ♦ Los vasos posteriores se originan en la
aorta torácica y drenan en el sistema venoso ácigos. ♦ Los vasos anteriores se originan de la arteria torácica interna, ramas y

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tributarias, y drenan en la vena torácica interna, ramas y tributarias.

(Print pagebreak 98)

Mamas

Las mamas son los elementos superficiales más destacados de la pared anterior del tórax, especialmente en la mujer. Se componen
de tejido glandular y de tejido fibroso de soporte integrados en una matriz de tejido graso, junto con vasos sanguíneos y linfáticos, y
nervios. Tanto hombres como mujeres tienen mamas; generalmente sólo están bien desarrolladas en las mujeres (figs. 1-21 y 1-22).
Las glándulas mamarias están situadas en el tejido subcutáneo que recubre los músculos pectorales mayor y menor. El pezón se
encuentra en la prominencia más elevada de la mama, rodeado por un área circular de piel pigmentada, la areola.

En las mujeres, las glándulas mamarias de las mamas son estructuras accesorias para la reproducción. En el hombre son
rudimentarias y carecen de función; consisten sólo en unos pocos conductos pequeños o cordones epiteliales. Normalmente, la grasa
de las mamas masculinas no es diferente de la del tejido subcutáneo de cualquier otra localización, y normalmente el sistema
glandular no se desarrolla.

MAMAS FEMENINAS

El tamaño de las mamas de una mujer que no amamanta depende de la cantidad de grasa que rodea el tejido glandular. El cuerpo
más o menos circular de las mamas femeninas descansa en el lecho de la mama, que se extiende transversalmente desde el borde
lateral del esternón hacia la línea axilar media, y verticalmente desde la 2.ª hasta la 6.ª costillas. Dos terceras partes del lecho de la
mama están formadas por la fascia pectoral que cubre el pectoral mayor, y el tercio restante por la fascia que cubre el serrato
anterior. Entre la mama y la fascia pectoral se sitúa un plano de tejido subcutáneo laxo o espacio potencial —el espacio (bolsa)
retromamario. Este plano contiene una pequeña cantidad de grasa, y permite a la mama cierto grado de movimiento sobre la fascia
pectoral. Una pequeña porción de la glándula mamaria puede extenderse a lo largo del borde inferolateral del pectoral mayor hacia
la fosa axilar (axila) y formar el proceso axilar o cola (cola o proceso de Spence). Algunas mujeres lo descubren (especialmente
cuando puede agrandarse durante un ciclo menstrual) y pueden creer que se trata de un bulto (tumor) o un nódulo linfático
aumentado de tamaño.

FIGURA 1-21. Disección superficial de la región pectoral femenina. La fascia pectoral se ha eliminado, excepto
donde se sitúa profundamente a la mama. La base de la mama se extiende desde la 2.ª a la 6.ª costillas. El proceso axilar
de la mama se extiende hacia la fosa axilar o hasta su interior.

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FIGURA 1-22. Corte sagital de la mama femenina y de la pared torácica anterior. Los dos tercios superiores de la
figura muestran los ligamentos suspensorios y los alvéolos de la mama con lóbulos quiescentes de la glándula mamaria;
la parte inferior muestra lóbulos lactantes de la glándula mamaria.

Las glándulas mamarias están unidas con firmeza a la dermis de la piel que las recubre, en especial por ligamentos cutáneos
consistentes, los ligamentos suspensorios (de Cooper). Estas condensaciones de tejido conectivo fibroso, particularmente bien
desarrolladas en la porción superior de la glándula, ayudan a sostener los lóbulos y lobulillos de la glándula mamaria.

Durante la pubertad (8-15 años de edad), normalmente las mamas crecen, debido en parte al desarrollo glandular pero sobre todo por
el aumento del depósito de grasa. Las areolas y los pezones también crecen. El tamaño de la mama y su forma vienen determinados
parcialmente por factores genéticos, raciales y dietéticos. Los conductos galactóforos dan lugar a yemas que se desarrollan en
15-20 lóbulos de la glándula mamaria, que constituyen el parénquima (tejido funcional) de la glándula mamaria. Por tanto, cada
lóbulo está drenado por un conducto galactóforo, y todos ellos convergen para abrirse independientemente. Cada conducto tiene una
porción dilatada profunda a la areola, el seno galactóforo, donde se acumulan gotitas de leche en la madre lactante. Cuando el
recién nacido empieza a mamar, la compresión de la areola (y de los senos galactóforos que hay debajo) exprime las gotitas
acumuladas y le estimula a continuar mamando mientras se establece el reflejo de bajada de la leche mediado hormonalmente. La
leche de la madre es secretada en la boca del lactante, y no aspirada de la glándula.

Las areolas contienen abundantes glándulas sebáceas, que se dilatan durante el embarazo y secretan una sustancia oleosa (Print
pagebreak 99) que proporciona un lubricante protector para la areola y el pezón. Estas estructuras están especialmente expuestas al
roce y la irritación en el inicio de la lactancia materna. Los pezones (papilas mamarias) son prominencias de forma cónica o
cilíndrica situadas en el centro de la areola. Los pezones no tienen grasa, pelo ni glándulas sudoríparas. Las puntas de los pezones
está fisuradas por los conductos galactóforos que desembocan en ellos. Los pezones están compuestos sobre todo por fibras
musculares lisas dispuestas de forma circular que comprimen los conductos galactóforos durante la lactancia y producen la erección
de los pezones como respuesta a estímulos, como cuando el lactante empieza a succionar.

Las glándulas mamarias son glándulas sudoríparas modificadas; por consiguiente, no tienen ni cápsula ni vaina. El contorno
redondeado y la mayor parte del volumen de las mamas se deben a la grasa subcutánea, excepto durante el embarazo, cuando crecen
las glándulas mamarias y se forma nuevo tejido glandular. Los alvéolos (del latín, pequeños espacios huecos) secretores de leche
están dispuestos en racimo. En muchas mujeres, las mamas aumentan ligeramente de tamaño durante el período menstrual debido al
aumento de la liberación en el tejido glandular de gonadotropinas —las hormonas estimulante del folículo (FSH) y luteinizante
(LH).

VASCULARIZACIÓN DE LA MAMA

La irrigación arterial de la mama (figs. 1-23 A y B) deriva de:

Ramas mamarias mediales de las ramas perforantes y ramas intercostales anteriores de la arteria torácica interna, que se
origina en la arteria subclavia.

Arterias torácica lateral y toracoacromial, ramas de la arteria axilar.

Arterias intercostales posteriores, ramas de la aorta torácica en los espacios intercostales 2.°, 3.° y 4.°.

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El drenaje venoso de la mama se dirige principalmente a la vena axilar, aunque también drena una parte en la vena torácica interna
(fig. 1-23 C).

El drenaje linfático de la mama es importante debido a su papel en las metástasis de células cancerosas. La linfa pasa desde el
pezón, la areola y los lóbulos de la glándula hacia el plexo linfático subareolar (figs. 1-24 A y B), y desde ahí:

La mayor parte de la linfa (> 75 %), en especial la de los cuadrantes laterales de las mamas, drena hacia los nódulos linfáticos
axilares, inicialmente en su mayoría a los nódulos pectorales o anteriores. No obstante, una porción de linfa puede drenar
directamente a otros nódulos axilares, o incluso a los nódulos interpectorales, deltopectorales, supraclaviculares o cervicales
profundos inferiores. (Los nódulos linfáticos axilares se tratan en detalle en el cap. 6.)

La mayor parte de la linfa restante, en particular la de los cuadrantes mamarios mediales, drena hacia los nódulos linfáticos
paraesternales o hacia la mama opuesta, mientras que la linfa de los cuadrantes inferiores puede pasar profundamente hacia
nódulos linfáticos abdominales (nódulos linfáticos frénicos inferiores subdiafragmáticos).

La linfa de la piel de la mama, excepto la de la areola y el pezón, drena en los nódulos linfáticos axilares, cervicales profundos
inferiores e infraclaviculares homolaterales, y en los nódulos linfáticos paraesternales de ambos lados.

La linfa de los nódulos axilares drena en los nódulos linfáticos claviculares (supraclaviculares e infraclaviculares) y desde éstos en
el tronco linfático subclavio, que también drena la linfa del miembro superior. La linfa de los nódulos paraesternales entra en los
troncos linfáticos broncomediastínicos, que drenan también la linfa de las vísceras torácicas. La terminación de estos troncos
linfáticos es variable; tradicionalmente se ha descrito la fusión de estos troncos entre sí y con el tronco linfático yugular, drenando
la cabeza y el cuello para formar un corto conducto linfático derecho en el lado derecho o entrando su terminación en el conducto
torácico en el lado izquierdo. Sin embargo, en muchos casos (si no en la mayoría) los troncos desembocan independientemente en la
unión de las venas yugular interna y subclavia, los ángulos venosos derecho o izquierdo, que forman las venas braquiocefálicas
derecha e izquierda (fig. 1-24 C). En algunas ocasiones, desembocan en ambas venas contribuyentes justo antes del ángulo.

NERVIOS DE LA MAMA

Los nervios de la mama derivan de ramos cutáneos anteriores y laterales de los nervios intercostales 4.°-6.° (v. fig. 1-15). Estos
ramos de los nervios intercostales atraviesan la fascia pectoral que recubre el pectoral mayor para alcanzar el tejido subcutáneo y la
piel de la mama. Los ramos de los nervios intercostales conducen fibras sensitivas de la piel de la mama y fibras simpáticas hasta los
vasos sanguíneos de las mamas y el músculo liso en la piel que las recubre y los pezones.

Anatomía de superficie de la pared torácica

Las clavículas se sitúan subcutáneamente formando relieves óseos en la unión del tórax y el cuello (fig. 1-25). Pueden palparse
fácilmente en toda su longitud, sobre todo donde sus extremidades mediales se articulan con el manubrio del esternón. Las
clavículas delimitan la división superior entre zonas de drenaje linfático: por encima de las clavículas la linfa fluye en última
instancia hacia los nódulos inferiores (nódulos cervicales laterales profundos inferiores) linfáticos yugulares; por debajo de ellas, la
linfa parietal (la que procede de la pared del tronco y de los miembros superiores) fluye hacia los nódulos linfáticos axilares.

El esternón se sitúa a nivel subcutáneo en la línea media anterior y es palpable a lo largo de toda su longitud. Entre las prominencias
de los extremos mediales de las clavículas y las articulaciones esternoclaviculares puede palparse la incisura yugular en el
manubrio. La incisura se sitúa al nivel del borde inferior del cuerpo de la vértebra T2 y el espacio entre el 1.° y el 2.° procesos
espinosos torácicos.

El manubrio, de unos 4 cm de longitud, se sitúa a nivel de los cuerpos de las vértebras T3 y T4 (fig. 1-26). El ángulo del esternón
es palpable, y a menudo visible en las personas jóvenes, debido al ligero movimiento que se produce en la articulación
manubrioesternal durante la respiración forzada. El ángulo del (Print pagebreak 100) esternón se sitúa al nivel del disco
intervertebral T4-T5 y el espacio entre el 3.° y el 4.° procesos espinosos torácicos. El ángulo del esternón señala el nivel del 2.° par
de cartílagos costales. El lado izquierdo del manubrio es anterior al arco de la aorta, y su lado derecho se sitúa cubriendo
directamente la unión de las venas braquiocefálicas para formar la vena cava superior (VCS) (fig. 1-24 C). Debido a que la
colocación de catéteres en la VCS para nutrición endovenosa es una práctica clínica frecuente en enfermedades muy graves y para
otros propósitos, es fundamental conocer la anatomía de superficie de esta gran vena. La VCS pasa inferiormente profunda al
manubrio del esternón y la unión manubrioesternal, pero se proyecta como máximo la anchura de un dedo a la derecha del borde del
manubrio. La VCS entra en el atrio (aurícula) derecho del corazón frente al 3. er cartílago costal derecho.

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FIGURA 1-23. Vascularización de la mama. A) La glándula mamaria está irrigada desde su cara medial
principalmente por ramas perforantes de la arteria torácica interna y por varias ramas de la arteria axilar
(fundamentalmente la arteria torácica lateral) superior y lateralmente. B) Profundamente, la mama está irrigada por
ramas que provienen de las arterias intercostales. C) El drenaje venoso se dirige a la vena axilar (principalmente) y a las
venas torácicas internas.

El cuerpo del esternón, de unos 10 cm de longitud, se sitúa anterior al borde derecho del corazón y las vértebras T5-T9 (fig. 1-26).
El surco intermamario (depresión en la línea media o separación entre las mamas de las mujeres) se sitúa sobre el cuerpo esternal (
figs. 1-25 y 1-29). El proceso xifoides se sitúa en una leve depresión, la fosa epigástrica. Esta fosa se utiliza como guía en la
reanimación cardiopulmonar (RCP) para colocar correctamente la mano sobre la parte inferior del esternón. La articulación
xifoesternal es palpable y a menudo puede observarse como una cresta, al nivel del borde inferior de la vértebra T9.

Los arcos costales, formados por la unión de los cartílagos costales de las costillas 7.ª-10.ª, se pueden palpar con facilidad en el
punto en que se extienden inferolateralmente desde la articulación xifoesternal. Los cartílagos costales derecho e izquierdo
convergen para formar el ángulo infraesternal.

(Print pagebreak 101)

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FIGURA 1-24. Drenaje linfático de la mama. A) Nódulos linfáticos que reciben el drenaje de la mama. B) Las
flechas rojas indican el flujo linfático que proviene de la mama derecha. La mayor parte de la linfa, especialmente la
que proviene del cuadrante lateral superior y del centro de la mama, drena en los nódulos linfáticos axilares, que a su
vez son drenados por el tronco linfático subclavio. En el lado derecho, entra en el sistema venoso por medio del
conducto linfático derecho. C) La mayor parte de la linfa de la mama izquierda retorna al sistema venoso por medio del
conducto torácico.

(Print pagebreak 102)

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FIGURA 1-25. Detalles superficiales de la pared torácica anterior.

Las costillas y los espacios intercostales proporcionan la base para localizar o describir la posición de estructuras, traumatismos o
afectación de la pared torácica o en su profundidad. Debido a que la 1.ª costilla no es palpable, el recuento de costillas en las
exploraciones físicas comienza en la 2.ª, adyacente al ángulo del esternón, que es subcutáneo y se palpa fácilmente. Para contar las
costillas y los espacios intercostales anteriormente, se deslizan los dedos lateralmente desde el ángulo del esternón hacia el 2.°
cartílago costal, y se empiezan a contar las costillas y los espacios moviendo los dedos a partir de ahí. El 1. er espacio intercostal es
el superior al 2.° cartílago costal —esto es, los espacios intercostales se numeran de acuerdo con la costilla que forma su límite
superior. En general, es más fiable contar los espacios intercostales, ya que la yema del dedo tiende a descansar en (deslizarse hacia)
los huecos entre las costillas. Hay que dejar un dedo en ese espacio mientras se utiliza el otro para localizar el espacio siguiente. Si
utilizamos todos los dedos es posible localizar cuatro espacios al mismo tiempo. Los espacios son más anchos anterolateralmente
(aproximadamente en la línea medioclavicular). Si se separan los dedos de la pared torácica mientras se cuentan los espacios, es
fácil que el dedo vuelva a un mismo espacio y se confunda con el de abajo. Posteriormente, el extremo medial de la espina de la
escápula se sitúa sobre la 4.ª costilla.

FIGURA 1-26. Niveles vertebrales del esternón y plano transverso del tórax.

Mientras que las costillas y/o los espacios intercostales proporcionan la «latitud» para la orientación y la localización en la pared
torácica, diversas líneas imaginarias facilitan las descripciones anatómicas y clínicas al proporcionar la «longitud». Las líneas
mencionadas a continuación están extrapoladas sobre la pared torácica basándose en características superficiales visibles o
palpables:

La línea media anterior (medioesternal) indica la intersección del plano medio con la pared anterior del tórax (fig. 1-27 A).

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La línea medioclavicular pasa a través del punto medio de la clavícula, paralela a la línea media anterior.

La línea axilar anterior discurre verticalmente a lo largo del pliegue anterior de la axila, que está formado por el borde
inferolateral del músculo pectoral mayor a medida que se expande desde el tórax hasta el húmero en el brazo (fig. 1-27 B).

La línea axilar media discurre desde el vértice (parte más profunda) de la axila, paralela a la línea axilar anterior.

(Print pagebreak 103)

La línea axilar posterior, también paralela a la línea axilar anterior, discurre verticalmente a lo largo del pliegue posterior de
la axila formado por los músculos dorsal ancho y redondo mayor, a medida que se expanden desde el dorso hacia el húmero.

FIGURA 1-27. Líneas verticales de la pared torácica.

La línea media posterior (mediovertebral) es una línea vertical que discurre a lo largo de los vértices de los procesos
espinosos de las vértebras (fig. 1-27 C).

Las líneas escapulares son paralelas a la línea media posterior y cruzan los ángulos inferiores de las escápulas.

Se extrapolan otras líneas (que no se muestran) a lo largo de los bordes palpables de formaciones óseas como el esternón y la
columna vertebral, como por ejemplo las líneas paraesternal y paravertebral.

Las mamas son los elementos superficiales más destacados de la pared anterior del tórax, especialmente en la mujer. Excepto en
caso de un exceso de tejido subcutáneo, en el hombre las mamas son en general una acentuación del contorno de los músculos
pectorales mayores, realzado por la presencia del pezón en el 4.° espacio intercostal, lateral a la línea medioclavicular (fig. 1-28).
En los individuos moderadamente atléticos, el contorno de los músculos pectorales mayores está bien definido, y están separados en
la línea media por el surco intermamario sobre el esternón, con el borde lateral formando el pliegue axilar anterior (fig. 1-25).
Inferolateralmente, unas bandas similares a un dedo, o digitaciones del serrato mayor, tienen un aspecto de dientes de sierra
insertándose en las costillas e interdigitándose con el oblicuo externo del abdomen (fig. 1-28). Las costillas inferiores y los arcos
costales a menudo son evidentes, en especial cuando los músculos abdominales están contraídos para «esconder la barriga». La
musculatura intercostal no suele observarse normalmente; no obstante, en algún caso (raramente) en que hay ausencia o atrofia de la
musculatura intercostal, los espacios intercostales se hacen evidentes con la respiración: durante la inspiración, son cóncavos y
durante la espiración protruyen.

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FIGURA 1-28. Anatomía de superficie de la musculatura de la pared torácica.

Las mamas femeninas tienen un tamaño, una forma y una simetría variables —incluso en una misma mujer. Sus superficies
anteriores aplanadas no muestran una demarcación clara con la superficie anterior de la pared torácica, pero sus bordes están bien
definidos lateralmente e inferiormente (fig. 1-29). A menudo es visible un patrón venoso sobre las mamas, sobre todo durante el
embarazo.

El pezón está rodeado por un área pigmentada, ligeramente sobreelevada y circular, la areola, cuyo color varía con la complexión
de la mujer. La areola generalmente se oscurece durante el embarazo y a partir de entonces mantiene ese color. La areola suele estar
punteada por aberturas papulares (levemente elevadas) de las glándulas areolares (glándulas sebáceas de la piel de la areola). En
ocasiones, uno o los dos pezones están invertidos (retraídos); esta leve anomalía congénita puede dificultar la lactancia.

FIGURA 1-29. Anatomía de superficie de la mama femenina.

(Print pagebreak 104)

En los hombres y en las mujeres nulíparas jóvenes —las que nunca han dado a luz un feto viable— con mamas de un tamaño
moderado, el pezón se sitúa anterior al 4.° espacio intercostal, a unos 10 cm de la línea media anterior. En general, los pezones
muestran una considerable variabilidad con el tamaño de la mama, sobre todo en las mujeres multíparas. Por consiguiente, y debido
a las variaciones en el tamaño y en la forma, los pezones no son una referencia fiable del 4.° espacio intercostal en las mujeres
adultas.

MAMAS
Cambios en las mamas

El tejido mamario sufre cambios, como la ramificación de los conductos galactóforos, durante los períodos
menstruales y en el embarazo. Aunque las glándulas mamarias están preparadas para la secreción hacia la mitad de la
gestación, no producen leche hasta poco después de que haya nacido el bebé. Durante el último trimestre del embarazo y en
las fases iniciales de la lactancia, los pezones secretan calostro, un líquido prelácteo cremoso, de color blanco a amarillento.
El calostro es especialmente rico en proteínas y agentes inmunitarios, y un factor de crecimiento que afecta a los intestinos del
lactante. En las mujeres multíparas (aquellas que han dado a luz dos o más veces), las mamas suelen volverse grandes y
péndulas. Las mamas de las mujeres de edad avanzada suelen ser pequeñas debido a la disminución de grasa y a la atrofia del
tejido glandular.

Cuadrantes de las mamas

Para la localización anatómica y la descripción de quistes y tumores, la superficie de la mama se divide en cuatro

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cuadrantes (fig. C1-5). Por ejemplo, un médico podría afirmar en un informe: «Se palpa una masa dura e irregular en el
cuadrante superior medial de la mama, a las 2 en punto y aproximadamente a 2,5 cm del borde de la areola».

FIGU

Cáncer de mama

Conocer el drenaje linfático de las mamas es de importancia práctica para la predicción de las metástasis
(diseminación) del cáncer de mama. Los carcinomas de mama son tumores malignos, normalmente adenocarcinomas que se
originan en las células epiteliales de los conductos galactóforos de los lóbulos de la glándula mamaria (fig. C1-6 A). Las
células cancerosas metastásicas que pasan a un vaso linfático suelen cruzar dos o tres grupos de nódulos linfáticos antes de
llegar al sistema venoso.

La obstrucción del drenaje linfático a causa del cáncer puede originar linfedema (edema, exceso de líquido en el tejido
subcutáneo), que a su vez puede provocar desviación del pezón y una apariencia coriácea, engrosada, de la piel de la mama.
Entre los poros y hoyuelos de la piel puede desarrollarse una piel prominente (hinchada), que da origen a una apariencia de
piel de naranja (signo de la piel de naranja). A menudo, la piel presenta unos hoyuelos más grandes (como la punta del dedo
o mayores) debido a la invasión neoplásica del tejido glandular y a fibrosis (degeneración fibrosa), lo que provoca el
acortamiento de los ligamentos suspensorios o tira de ellos.

El cáncer de mama subareolar puede causar retracción del pezón por un mecanismo parecido que implica a los conductos
galactóforos. El cáncer de mama se disemina típicamente a través de los vasos linfáticos (metástasis linfógenas), que
transportan células cancerosas desde la mama a los nódulos linfáticos, principalmente a los de la axila. Las células alojadas en
los nódulos producen nidos de células tumorales (metástasis). Las abundantes comunicaciones entre las vías linfáticas y entre
los nódulos linfáticos axilares, cervicales, y paraesternales también pueden hacer que aparezcan metástasis procedentes de la
mama en los nódulos linfáticos supraclaviculares, en la mama opuesta o en el abdomen (v. fig. 1-24 A y B). Como la mayor
parte del drenaje linfático de la mama se dirige a los nódulos linfáticos axilares, éstos constituyen la localización más
frecuente de las metástasis del cáncer de mama. El aumento de tamaño de estos nódulos palpables sugiere la posibilidad de
que exista un cáncer en la mama, y puede ser clave para su detección precoz. Sin embargo, la ausencia de nódulos axilares
agrandados no garantiza que no se hayan producido metástasis de un cáncer de mama; las células malignas pueden haber
pasado a otros nódulos, como los linfáticos infraclaviculares y supraclaviculares.

Las venas intercostales posteriores drenan en el sistema venoso ácigos/hemiácigos a lo largo de los cuerpos de las vértebras
(v. fig. 1-38 B), y se comunican con el plexo venoso vertebral interno que rodea la médula espinal. Las células cancerosas
también pueden diseminarse desde la mama a través de estas vías venosas hasta las vértebras, y desde ahí al cráneo y al
cerebro. El cáncer también se disemina por contigüidad (invasión del tejido adyacente). Cuando las células malignas invaden
el espacio retromamario (v. fig. 1-22), se fijan o invaden la fascia pectoral que cubre el pectoral mayor, o metastatizan en los
nódulos interpectorales, la mama se eleva al contraer el músculo. Este movimiento es un signo clínico del cáncer de mama
avanzado. Para observar este movimiento ascendente, el médico hace que la paciente coloque (Print pagebreak 105) las
manos en las caderas y haga fuerza mientras tira de los codos hacia delante, para tensar los músculos pectorales.

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FIGU

Mamografía

La mamografía, la exploración radiográfica de las mamas, es una de las técnicas que se utilizan para detectar el
cáncer de mama (fig. C1-6 B). Un carcinoma se ve en la imagen obtenida como una densidad grande e irregular. La piel que
cubre el tumor está engrosada (dos flechas superiores en la fig. C1-6 C) y el pezón está deprimido. Los cirujanos utilizan la
mamografía como guía al extirpar tumores, quistes y abscesos mamarios.

Incisiones quirúrgicas en la mama

Cuando es posible, las incisiones quirúrgicas se realizan en los cuadrantes inferiores de la mama, ya que están
menos vascularizados que los superiores. La transición entre la pared del tórax y la mama es más brusca inferiormente,
creando una línea, surco o pliegue cutáneo profundo —el surco cutáneo inferior (v. fig. 1-29). Las incisiones efectuadas
sobre dicha línea serán las menos visibles, y realmente pueden quedar ocultas por la mama. Cuando es necesario efectuar
incisiones cerca de la areola o en la propia mama, éstas se dirigen radialmente hacia cualquiera de los lados del pezón (en este
lugar, las líneas de tensión de Langer discurren transversas) o circunferencialmente (v. fig. I-7).

Actualmente, la mastectomía (escisión de una mama) no es tan frecuente para el tratamiento del cáncer de mama como lo fue
en el pasado. En la mastectomía simple se extirpa la mama hasta el espacio retromamario. La mastectomía radical, una
intervención más extensa, implica la extirpación de la mama, músculos pectorales, grasa, fascia y tantos nódulos linfáticos
como sea posible en la región axilar y pectoral. En la práctica habitual, a menudo sólo se extirpa el tumor y los tejidos
circundantes —mastectomía parcial o cuadrantectomía (cirugía conservadora de la mama mediante una amplia escisión
local)— seguido de radioterapia (Goroll, 2009).

Polimastia, politelia y amastia

Pueden desarrollarse mamas supernumerarias (polimastia) o pezones supernumerarios (politelia) superior o

inferiormente a las mamas normales; a veces aparecen en la fosa axilar o en la pared anterior del abdomen (figs. 1-29 y C1-7).

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En general, las mamas supernumerarias consisten únicamente en un pezón y areola rudimentarios, que pueden confundirse
con un lunar (nevus) hasta que cambian de pigmentación junto a los pezones normales durante el embarazo. Sin embargo,
puede que exista también tejido glandular, que aumentará su desarrollo con la lactancia. Estas (Print pagebreak 106)
pequeñas mamas supernumerarias pueden aparecer en cualquier parte de la línea que va desde la axila hasta la ingle, donde se
localiza la cresta mamaria embrionaria (línea de la leche) y a partir de la cual se desarrollan las mamas en los mamíferos que
tienen múltiples mamas. En ambos sexos puede faltar el desarrollo mamario (amastia) o puede haber un pezón y/o una areola
sin tejido glandular.

FIGU

Cáncer de mama en el hombre

Aproximadamente el 1,5 % de los cánceres de mama afectan a hombres. Al igual que en las mujeres, esta neoplasia
suele metastatizar en los nódulos linfáticos axilares, pero también en el hueso, la pleura, el pulmón, el hígado y la piel. En
Estados Unidos, unos 1 000 hombres sufren un cáncer de mama cada año (Swartz, 2009). La presencia de una masa
subareolar visible y/o palpable, o la secreción por un pezón, pueden indicar un tumor maligno. El cáncer de mama en los
hombres tiende a infiltrar la fascia pectoral, el pectoral mayor y los nódulos linfáticos apicales de la axila. Aunque el cáncer
de mama es poco frecuente en el varón, las consecuencias son graves, ya que normalmente el tumor no se detecta hasta que se
han producido metástasis extensas (p. ej., óseas).

Ginecomastia

El aumento ligero y pasajero de tamaño de las mamas es algo normal (frecuencia del 70 %) en los hombres durante
la pubertad (entre los 10 y 12 años de edad). La hipertrofia de las mamas después de la pubertad (ginecomastia) es
relativamente rara (< 1 %) y puede estar relacionada con la edad o con el consumo de fármacos (p. ej., tras el tratamiento de
un cáncer de próstata con dietilestilbestrol). La ginecomastia también puede deberse a un desequilibrio entre los estrógenos y
los andrógenos o a un cambio en el metabolismo hepático de las hormonas sexuales. Por tanto, el hallazgo de una
ginecomastia debe considerarse un síntoma, y debe iniciarse una evaluación para descartar posibles causas importantes, como
cánceres suprarrenales o testiculares (Goroll, 2009
). Aproximadamente el 40 % de los hombres pospuberales con síndrome de Klinefelter (trisomía XXY) presenta ginecomastia
(Moore, Persaud y Torchia, 2012).

Puntos fundamentales
MAMAS Y ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA PARED TORÁCICA

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Mamas. Las glándulas mamarias están en el tejido subcutáneo de la mama, sobre los músculos pectoral mayor y serrato
anterior y la fascia profunda asociada (lecho de la mama). ♦ Los lóbulos del tejido glandular convergen hacia el pezón, cada
uno con su propio conducto galactóforo, que se abre en el pezón. ♦ El cuadrante lateral superior de la mama es el que posee
más tejido glandular, en buena medida debido a una extensión hacia o en la axila (proceso axilar), y por lo tanto es la
localización de la mayoría de los tumores. ♦ La mama está abastecida por los vasos torácicos internos y laterales, y por los
vasos y nervios intercostales 2.°-6.°. La mayor parte de la linfa de la mama drena en los nódulos linfáticos axilares; este hecho
tiene relevancia en el tratamiento del cáncer de mama. ♦ Debido a que las glándulas mamarias y los nódulos linfáticos axilares
son superficiales, la posibilidad de palpar tumores primarios o metastásicos durante la exploración mamaria sistemática
permite su detección y tratamiento precoces.

Anatomía de superficie de la pared torácica. La pared torácica está especialmente bien provista de características visibles
y/o palpables de gran utilidad en su exploración y en la de las vísceras subyacentes. ♦ Las costillas y los espacios
intercostales, contando a partir de la 2.ª costilla al nivel del ángulo del esternón, proporcionan la latitud. ♦ La clavícula, los
pezones, los pliegues de la axila, las escápulas y la columna vertebral proporcionan la longitud. ♦ Las mamas son
características importantes y, en los varones, los pezones marcan el 4.° espacio intercostal.

VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA

En una sección transversal se aprecia que la cavidad torácica tiene forma de riñón: un espacio transversalmente oval profundamente
hendido posteriormente por la columna vertebral torácica y las cabezas, y los cuellos de las costillas que se articulan con ella (fig.
1-30 A). La cavidad torácica está dividida en tres compartimentos (figs. 1-30 A y C):

(Print pagebreak 107)

Las cavidades pulmonares derecha e izquierda, compartimentos bilaterales, que contienen los pulmones y las pleuras
(membranas de revestimiento), y ocupan la mayor parte de la cavidad torácica.

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FIGURA 1-30. Divisiones de la cavidad torácica y revestimiento de las cavidades pulmonares. A) La TC y

el diagrama interpretativo superior corresponden a vistas de un corte transversal de la cavidad torácica que
muestran su forma arriñonada, debido a la protrusión de los cuerpos vertebrales, y su división en tres
compartimentos. Los diagramas en tres dimensiones (B) y del corte transversal (C) muestran los revestimientos
de las cavidades pleurales y los pulmones (pleuras). Cada pulmón está envuelto por la hoja interna de un saco
cerrado que ha sido invaginado por el pulmón. Recuadro: un puño que invagina un globo ligeramente desinflado
muestra la relación del pulmón (representado por el puño) con las paredes del saco pleural (hojas parietal y
visceral de la pleura).

(Print pagebreak 108)

Un compartimento central, el mediastino , que se interpone entre las dos cavidades pulmonares separándolas y contiene el
resto de las estructuras torácicas —el corazón, las porciones torácicas de los grandes vasos, la porción torácica de la tráquea,
el esófago, el timo y otras estructuras (p. ej., nódulos linfáticos). Se extiende verticalmente desde la abertura torácica superior
hasta el diafragma y anteroposteriormente desde el esternón hasta los cuerpos de las vértebras torácicas.

Pleuras, pulmones y árbol traqueobronquial

Cada cavidad pulmonar (derecha e izquierda) está revestida por una membrana pleural (pleura) que también se refleja y cubre la
superficie externa de los pulmones que ocupan las cavidades (fig. 1-30 B y C). Para visualizar la relación entre las pleuras y los
pulmones, basta con apretar con el puño un globo poco inflado (fig. 1-30 C). La parte interior de la pared del globo (adyacente al

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puño, que representa el pulmón) es comparable a la pleura visceral; la pared externa restante del globo representa la pleura parietal.
La cavidad entre las dos capas del globo, aquí llena de aire, es análoga a la cavidad pleural, pero ésta contiene únicamente una fina
película de líquido. En la muñeca (que representa la raíz del pulmón), las paredes internas y externas del globo son continuas, como
lo son las hojas visceral y parietal de la pleura, que juntas forman el saco pleural. Adviértase que el pulmón se halla fuera del saco
pleural, aunque rodeado por el, al igual que el puño está rodeado por el globo, pero fuera de él.

El recuadro de la figura 1-30 C también ayuda a comprender el desarrollo de los pulmones y de la pleura. Durante el período
embrionario, los pulmones en desarrollo se invaginan en (crecen hacia) los conductos pericardioperitoneales, los precursores de
las cavidades pleurales. El epitelio celómico invaginado cubre los primordios de los pulmones y se convierte en la pleura visceral de
la misma manera en que el globo cubre el puño. El epitelio que reviste las paredes de los conductos pericardioperitoneales forma la
pleura parietal. Durante la embriogénesis, las cavidades pleurales se separan de las cavidades pericárdica y peritoneal.

PLEURAS

Cada pulmón está revestido y rodeado por un saco pleural seroso que consta de dos membranas continuas: la pleura visceral, que
cubre los pulmones formando su brillante superficie externa, y la pleura parietal que reviste las cavidades pulmonares (fig. 1-30 B y
C).

La cavidad pleural —el potencial espacio entre las hojas de la pleura— contiene una lámina capilar de líquido seroso pleural, que
lubrica las superficies pleurales y permite a las hojas de la pleura deslizarse suavemente una sobre otra durante la respiración. La
tensión superficial del líquido pleural proporciona la cohesión que mantiene la superficie del pulmón en contacto con la pared
torácica; por consiguiente, el pulmón se expande y se llena de aire cuando se expande el tórax y mientras sigue siendo posible el
deslizamiento, de modo similar a una capa de agua entre dos placas de vidrio.

La pleura visceral (pleura pulmonar) cubre íntimamente al pulmón y se adhiere a todas sus superficies, incluida la situada dentro de
las fisuras horizontal y oblicua (figs. 1-30 B y C, y 1-31 A). En el cadáver, la pleura visceral no puede disecarse de la superficie del
pulmón. Dota al pulmón de una superficie lisa resbaladiza, permitiéndole moverse libremente sobre la pleura parietal. La pleura
visceral se continúa con la pleura parietal en el hilio del pulmón, por donde entran y salen de éste las diferentes estructuras que
forman la raíz del pulmón (p. ej., bronquios y vasos pulmonares) (fig. 1-30 C).

La pleura parietal reviste las cavidades pulmonares, adhiriéndose de ese modo a la pared torácica, el mediastino y el diafragma. Es
más gruesa que la pleura visceral, y en las disecciones quirúrgicas y del cadáver puede separarse de las superficies que cubre. La
pleura parietal consta de tres porciones —costal, mediastínica y diafragmática— y de la pleura cervical.

La porción costal de la pleura parietal (pleura costal o costovertebral) recubre las superficies internas de la pared torácica (figs.
1-30 B y C, y 1-32). Está separada de la cara interna de la pared torácica (esternón, costillas, cartílagos costales, músculos y
membranas intercostales, y los lados de las vértebras torácicas) por la fascia endotorácica. Esta fina membrana extrapleural de
tejido conectivo laxo forma un plano de separación natural para la separación quirúrgica de la pleura costal de la pared torácica (v.
cuadro azul «Abordaje quirúrgico intratorácico extrapleural», p. 96).

La porción mediastínica de la pleura parietal (pleura mediastínica) recubre las caras laterales del mediastino, el compartimento
de tejidos y órganos que separa las cavidades pulmonares y sus sacos pleurales. Se continúa superiormente en la raíz del cuello
como pleura cervical. Se continúa anteriormente y posteriormente con la pleura costal, e inferiormente con la pleura diafragmática.
Superior a la raíz del pulmón, la pleura mediastínica es una lámina continua que pasa anteroposteriormente entre el esternón y la
columna vertebral. En el hilio del pulmón, la pleura mediastínica se refleja lateralmente en la raíz del pulmón para hacerse continua
con la pleura visceral.

La porción diafragmática de la pleura parietal (pleura diafragmática) recubre la cara superior o torácica del diafragma a cada
lado del mediastino, excepto a lo largo de sus inserciones costales (orígenes) y donde el diafragma se fusiona con el pericardio, la
membrana fibroserosa que rodea al corazón (figs. 1-30 B y C, y 1-32). Una fina lámina más elástica de la fascia endotorácica, la
fascia frenicopleural, conecta la pleura diafragmática con las fibras musculares del diafragma (fig. 1-30 C).

La pleura cervical cubre el vértice del pulmón (la parte del pulmón que se extiende superiormente a través de la abertura superior
del tórax hacia el interior de la raíz del cuello —figuras 1-30 B y C, y 1-31 A). Es una continuación superior de las porciones costal
y mediastínica de la pleura parietal. La pleura cervical forma una cúpula en forma de copa (cúpula pleural) sobre el vértice que
alcanza su cima 2-3 cm por encima del nivel del tercio medio de la clavícula y a la altura del cuello de la 1.ª costilla. La pleura
cervical está reforzada por una extensión fibrosa de la fascia endotorácica, la membrana suprapleural (fascia de Sibson). La
membrana se inserta en el borde interno de la 1.ª costilla y en el proceso transverso de la vértebra C7 (fig. 1-30 C).

(Print pagebreak 109)

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FIGURA 1-31. Relación entre el contenido torácico y los revestimientos de la caja torácica. A) Los ápices de los
pulmones y la pleura cervical se extienden dentro del cuello. La reflexión esternal izquierda de la pleura parietal y el
borde anterior del pulmón izquierdo se desvían del plano medio, sorteando el área del corazón, situándose adyacentes a
la pared torácica anterior. En esta «área desnuda» el saco pericárdico es accesible con una aguja de punción, con un
riesgo pequeño de pinchar la cavidad pleural o el pulmón. B a D) Se muestran las formas de los pulmones y los sacos
pleurales más grandes que los rodean durante la respiración no forzada. Los recesos costodiafragmáticos, no ocupados
por los pulmones, es donde se acumula el exudado pleural cuando el cuerpo está en posición erecta. El contorno de la
fisura horizontal del pulmón derecho es claramente paralelo a la 4.ª costilla. Las costillas se identifican por sus
números.

Las líneas relativamente abruptas a lo largo de las cuales la pleura parietal cambia de dirección (se refleja) desde una a otra pared de
la cavidad pleural son las líneas de reflexión pleural (figs. 1-31 y 1-32). Tres líneas de reflexión pleural delimitan la extensión de
las cavidades pulmonares de cada lado: las líneas esternal, costal y diafragmática. Los contornos de las cavidades pulmonares
derecha e izquierda son asimétricos (es decir, no son imágenes especulares el uno del otro) debido a que el corazón está girado y se
extiende hacia el lado izquierdo, dejando una impronta mayor en la cavidad izquierda que en la derecha.

La desviación del corazón hacia el lado izquierdo afecta sobre todo a las líneas de reflexión pleural esternales derecha e (Print
pagebreak 110) izquierda, que son asimétricas. Las líneas esternales son agudas o abruptas y aparecen donde la pleura costal se
continúa anteriormente con la pleura mediastínica. Empezando superiormente desde las cúpulas (fig. 1-31 A), las líneas de reflexión
esternales derecha e izquierda discurren a nivel inferomedial, pasando posteriores a las articulaciones esternoclaviculares para
encontrarse en la línea media anterior, posterior al esternón al nivel de su ángulo. Entre los niveles de los cartílagos costales 2.°-4.°,
las líneas derecha e izquierda descienden en contacto. Los sacos pleurales incluso pueden solaparse uno con otro.

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FIGURA 1-32. Diafragma, base de las cavidades pulmonares y recesos costodiafragmáticos. La mayor parte de la
pleura diafragmática ha sido eliminada. A este nivel, el mediastino consta de saco pericárdico (mediastino medio) y
mediastino posterior, que contiene principalmente el esófago y la aorta. El profundo surco alrededor de la convexidad
del diafragma es el receso costodiafragmático, revestido por la pleura parietal. Anteriormente a este nivel, entre el
corazón y la pared torácica se sitúan el pericardio y el receso costomediastínico, y entre las reflexiones esternales de la
pleura un área ocupada sólo por pericardio (área desnuda).

La línea de reflexión pleural esternal del lado derecho continúa inferiormente en la línea media anterior hacia la cara posterior del
proceso xifoides (al nivel del 6.° cartílago costal), donde gira lateralmente (fig. 1-31). La línea de reflexión esternal en el lado
izquierdo, sin embargo, desciende en la línea media anterior sólo hasta el nivel del 4.° cartílago costal. Aquí pasa hacia el borde
izquierdo del esternón y continúa inferiormente hasta el 6.° cartílago costal, creando una incisura poco profunda a medida que
discurre lateral hacia un área de contacto directo entre el pericardio (saco del corazón) y la pared torácica anterior. Esta incisura
poco profunda en el saco pleural y el «área desnuda» de contacto del pericardio con la pared anterior es importante para la
pericardiocentesis (v. cuadro azul «Pericardiocentesis», p. 134).

Las líneas de reflexión pleural costal son continuaciones agudas de las líneas esternales y se encuentran donde la pleura costal se
continúa con la pleura diafragmática inferiormente. La línea costal derecha avanza lateralmente desde la línea media anterior. Sin
embargo, y debido a la existencia del área desnuda del pericardio en el lado izquierdo, la línea costal izquierda comienza en la línea
medioclavicular; por lo demás, las líneas costales derecha e izquierda son simétricas y avanzan lateralmente, posteriormente, y
después medialmente, pasando de forma oblicua a través de la 8.° costilla en la línea medioclavicular y la 10.ª costilla en la línea
axilar media, haciéndose continuas posteriormente con las líneas vertebrales en los cuellos de las costillas 12.ª inferior a ellas.

Las líneas de reflexión pleural vertebrales son mucho más redondeadas, y son reflexiones graduales que se encuentran donde la
pleura costal se continúa con la pleura mediastínica posteriormente. Estas líneas son paralelas a la columna vertebral y discurren en
los planos paravertebrales desde el nivel de T1 hasta T12, donde continúan con las líneas costales.

Durante la espiración, los pulmones no ocupan por completo las cavidades pleurales; de este modo, la pleura diafragmática
periférica está en contacto con las porciones más inferiores de la pleura costal. Los espacios pleurales potenciales en esa zona se
denominan recesos costodiafragmáticos, unos «surcos» revestidos de pleura que rodean la convexidad superior del diafragma
dentro de la pared torácica (figs. 1-30 B, 1-32 y 1-33 C). Unos recesos pleurales similares, pero de menor tamaño, se localizan
posteriores al esternón, donde la pleura costal está en contacto con la pleura mediastínica. Los espacios potenciales de esa zona se
denominan recesos costomediastínicos. El receso izquierdo es mayor (menos ocupado) debido a que la incisura cardíaca del
pulmón izquierdo es más pronunciada que la incisura correspondiente (Print pagebreak 111) en el saco pleural. Durante la
inspiración profunda, los bordes inferiores de los pulmones se desplazan a mayor distancia en el interior de los recesos pleurales, y
se retiran de ellos durante la espiración (fig. 1-33 B y C).

PULMONES

Los pulmones son los órganos vitales de la respiración. Su función principal es oxigenar la sangre poniendo el aire inspirado en
estrecha relación con la sangre venosa de los capilares pulmonares. Aunque los pulmones de un cadáver pueden estar contraídos,

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firmes al tacto y descoloridos, los pulmones sanos de un individuo vivo normalmente son ligeros, blandos y esponjosos, y ocupan
por completo las cavidades pulmonares. También son elásticos y se retraen alrededor de un tercio de su tamaño cuando se abre la
cavidad torácica (fig. 1-30 C). Los pulmones están separados uno de otro por el mediastino. Cada pulmón tiene (figs. 1-33 y 1-34):

FIGURA 1-33. Caras costales de los pulmones. Se muestran los pulmones aislados en vistas anterior (A) y laterales
(B), en las cuales pueden verse los lóbulos y fisuras. C) El corazón y los pulmones se muestran in situ. El pulmón
izquierdo está retraído para ver el corazón (recubierto por el pericardio fibroso), revelando el nervio frénico al pasar
anteriormente a la raíz del pulmón, mientras que el nervio vago (NC X) pasa posteriormente a dicha raíz. El lóbulo
superior del pulmón izquierdo en C es una variación que no tiene marcada la incisura cardíaca ni la língula.

(Print pagebreak 112)

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FIGURA 1-34. Caras mediastínicas e hilios de los pulmones. En los pulmones embalsamados se forman impresiones
por contacto con estructuras adyacentes. Superior a la raíz del pulmón derecho (A) se forma un surco cuando el arco de
la vena ácigos pasa anteriormente para entrar en la vena cava superior; mientras que en el pulmón izquierdo (C) se
forma un surco parecido, pero más grande, superior a la raíz, donde la aorta se arquea posteriormente y desciende como
aorta torácica. El hilio de cada pulmón se centra en la cara mediastínica. En el hilio (B, D), la raíz de cada pulmón está
rodeada por un manguito pleural que desciende inferior a la raíz como ligamento pulmonar. Las venas pulmonares son
las más anteriores e inferiores en la raíz, mientras que los bronquios se sitúan central y posteriormente.

(Print pagebreak 113)

Un vértice, el extremo superior romo del pulmón que asciende por encima del nivel de la 1.ª costilla hacia el interior de la
raíz del cuello, que está cubierto por pleura cervical.

Una base, la superficie inferior cóncava del pulmón, opuesta al vértice, que descansa y se acomoda sobre la cúpula
homolateral del diafragma.

Dos o tres lóbulos, creados por una o dos fisuras.

Tres caras (costal, mediastínica y diafragmática).

Tres bordes (anterior, inferior y posterior).

El pulmón derecho presenta unas fisuras oblicua derecha y horizontal que lo dividen en tres lóbulos derechos: superior, medio

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e inferior. El pulmón derecho es más grande y pesado que el izquierdo, aunque es más corto y ancho debido a que la cúpula
derecha del diafragma es más alta y el corazón y el pericardio protruyen más hacia la izquierda. El borde anterior del pulmón
derecho es relativamente recto. El pulmón izquierdo tiene una única fisura oblicua izquierda que lo divide en dos lóbulos
izquierdos, superior e inferior. El borde anterior del pulmón izquierdo presenta una profunda incisura cardíaca, una hendidura
debida a la desviación hacia el lado izquierdo del vértice del corazón. Esta incisura deprime fundamentalmente la cara anteroinferior
del lóbulo superior. A menudo, esta hendidura crea una prolongación delgada, en la porción más inferior y anterior del lóbulo
izquierdo, en forma de lengua, la língula, que se extiende por debajo de la incisura cardíaca y se desliza hacia dentro y hacia fuera
del receso costomediastínico durante la inspiración y la espiración (figs. 1-30 B, 1-31 A y 1-34 C).

Los pulmones de un cadáver embalsamado, normalmente firmes al tacto, muestran las impresiones formadas por las estructuras
adyacentes a él, como las costillas, el corazón y los grandes vasos (figs. 1-33 A y 1-34 A y C). Estas marcas proporcionan indicios
de las relaciones de los pulmones; sin embargo, sólo las impresiones cardíacas son evidentes durante la cirugía y en el cadáver
fresco.

La cara costal del pulmón es grande, lisa y convexa. Está relacionada con la pleura costal, que la separa de las costillas, los
cartílagos costales y los músculos intercostales íntimos (v. fig. 1-33 C). La porción posterior de la cara costal se relaciona con los
cuerpos de las vértebras torácicas y en ocasiones se denomina porción vertebral de la cara costal.

La cara mediastínica del pulmón es cóncava debido a su relación con el mediastino medio, que contiene el pericardio y el corazón
(fig. 1-34). La cara mediastínica incluye el hilio, que recibe la raíz del pulmón. En el cadáver embalsamado se observa un surco del
esófago y una impresión cardíaca del corazón en la cara mediastínica del pulmón derecho. Debido a que dos tercios del corazón se
sitúan a la izquierda de la línea media, la impresión cardíaca sobre la cara mediastínica del pulmón izquierdo es mucho más grande.
Esta cara del pulmón izquierdo también muestra el surco continuo y prominente del arco de la aorta y la aorta descendente, así
como el surco más pequeño del esófago (fig. 1-34 C).

La cara diafragmática del pulmón, que también es cóncava, forma la base del pulmón, que descansa sobre la cúpula del
diafragma. La concavidad es más profunda en el pulmón derecho debido a la posición más alta de la cúpula derecha, que recubre el
hígado. Lateralmente y posteriormente, la cara diafragmática está limitada por un margen agudo y fino (borde inferior) que se
proyecta en el receso costodiafragmático de la pleura (figs. 1-33 C y 1-34).

El borde anterior del pulmón es donde las caras costal y mediastínica se encuentran anteriormente y cubren el corazón. La
incisura cardíaca indenta este borde del pulmón izquierdo. El borde inferior del pulmón circunscribe la cara diafragmática del
pulmón y separa esta cara de las caras costal y mediastínica. El borde posterior del pulmón es donde las caras costal y
mediastínica se encuentran posteriormente; es amplio y redondeado y se sitúa en la cavidad formada en el lado de la región torácica
de la columna vertebral.

Los pulmones se fijan al mediastino por las raíces de los pulmones —esto es, los bronquios (y los vasos bronquiales asociados), las
arterias pulmonares, las venas pulmonares superiores e inferiores, los plexos nerviosos pulmonares (simpático, parasimpático y
fibras aferentes viscerales) y los vasos linfáticos (fig. 1-34). Si se secciona la raíz del pulmón antes de (medial a) la ramificación del
bronquio principal (primario) y la arteria pulmonar, su disposición habitual es:

La arteria pulmonar está más superior en la raíz izquierda (el bronquio lobular superior, o bronquio epiarterial, puede estar
más superior en la raíz derecha).

Las venas pulmonares superiores e inferiores son las más anteriores e inferiores, respectivamente.

El bronquio principal se sitúa contra y aproximadamente en el centro del límite posterior, con los vasos bronquiales
discurriendo sobre su superficie externa (normalmente sobre la cara posterior en este punto).

El hilio del pulmón es un área en forma de cuña en la cara mediastínica de cada pulmón, por la cual las estructuras que forman la
raíz del pulmón entran o salen del pulmón (fig. 1-34 B y D). El hilio («entrada») puede compararse con el área de tierra donde la
raíz de una planta entra en el suelo. Medial al hilio, la raíz del pulmón se incluye dentro del área de continuidad entre las hojas
parietal y visceral de la pleura —el manguito pleural (mesoneumo).

Inferior a la raíz del pulmón, esta continuidad entre la pleura parietal y la visceral forma el ligamento pulmonar, que se extiende
entre el pulmón y el mediastino, inmediatamente anterior al esófago (fig. 1-34 A-D). El ligamento pulmonar consta de una doble
capa de pleura separada por una pequeña cantidad de tejido conectivo. Cuando se corta la raíz del pulmón y éste se extirpa, el
ligamento pulmonar parece colgar de la raíz. Para visualizar la raíz del pulmón, el manguito pleural que lo rodea y el ligamento
pulmonar que cuelga de ella, póngase una bata de laboratorio muy grande y abduzca su miembro superior. Su antebrazo se puede
comparar a la raíz del pulmón, y la manga de la bata representa el manguito pleural que la rodea. El ligamento pulmonar se puede
comparar con la manga floja que cuelga de su antebrazo; y su muñeca, su mano y sus dedos en abducción representan las estructuras

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ramificadas de la raíz —los bronquios y los vasos pulmonares.

(Print pagebreak 114)

ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Desde su inicio en la laringe, las paredes de las vías respiratorias están sostenidas por anillos de cartílago hialino en forma de
herradura o de C. La vía respiratoria sublaríngea constituye el árbol traqueobronquial. La tráquea (que se describe con el
mediastino superior, posteriormente en este capítulo) está situada dentro del mediastino superior y constituye el tronco del árbol. Se
bifurca a nivel del plano transverso del tórax (o ángulo del esternón) en bronquios principales, uno para cada pulmón, que pasan
inferolateralmente para entrar en los pulmones por los hilios (fig. 1-35 E).

FIGURA 1-35. rbol traqueobronquial y segmentos broncopulmonares. A a D) Los segmentos broncopulmonares se

ponen de manifiesto tras la inyección de látex de diferentes colores en cada bronquio segmentario terciario, como se
muestra en E. El bronquio principal derecho da origen al bronquio lobular superior derecho antes de entrar en el hilio
del pulmón.

(Print pagebreak 115)

El bronquio principal derecho es más ancho y corto, y discurre más vertical, que el bronquio principal izquierdo cuando
pasa directamente hacia el hilio pulmonar.

El bronquio principal izquierdo discurre inferolateralmente, inferior al arco de la aorta y anterior al esófago y la aorta
torácica, para alcanzar el hilio pulmonar.

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Dentro de los pulmones, las ramas bronquiales se ramifican de manera constante para formar el árbol traqueobronquial. Adviértase
que las ramas del árbol traqueobronquial son componentes de la raíz de cada pulmón (compuesta por ramas de la arteria pulmonar y
venas, así como por los bronquios).

Cada bronquio principal (primario) se divide en bronquios lobulares (secundarios), dos en el izquierdo y tres en el derecho, cada
uno de los cuales abastece a un lóbulo del pulmón. Cada bronquio lobular se divide en varios bronquios segmentarios (terciarios)
que abastecen los segmentos broncopulmonares (figs. 1-35 y 1-36).

FIGURA 1-36. Estructura interna y organización de los pulmones. Dentro de los pulmones, los bronquios y las
arterias pulmonares discurren a la par y se bifurcan al unísono. Las ramas segmentarias (terciarias) abastecen los
segmentos broncopulmonares. Cada arteria pulmonar intrasegmentaria, que transporta sangre poco oxigenada, termina
en un plexo capilar en las paredes de los sacos alveolares y los alvéolos, donde se intercambian el oxígeno y el dióxido
de carbono. Las venas pulmonares intersegmentarias se originan de los capilares pulmonares, y transportan sangre
oxigenada al corazón. Las arterias bronquiales se distribuyen a lo largo del árbol bronquial y lo irrigan. Sus ramas más
distales irrigan los lechos capilares drenados por las venas pulmonares, así como los de la pleura visceral. De este
modo, una cantidad muy pequeña de sangre poco oxigenada drena en las venas pulmonares que transportan sangre muy
oxigenada.

Los segmentos broncopulmonares:

Son las subdivisiones más grandes de un lóbulo.

Son segmentos del pulmón de forma piramidal, con sus vértices orientados hacia la raíz del pulmón y sus bases hacia la
superficie pleural.

Están separados de los segmentos adyacentes por tabiques de tejido conectivo.

Están abastecidos independientemente por un bronquio segmentario y una rama terciaria de la arteria pulmonar.

Se denominan según el bronquio segmentario que los abastece.

(Print pagebreak 116)

Drenan a través de las porciones intersegmentarias de las venas pulmonares situadas en el tejido conectivo entre segmentos
adyacentes a los que drenan.

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Normalmente son de 18 a 20 (10 en el pulmón derecho: 8-10 en el pulmón izquierdo, dependiendo de la combinación de
segmentos).

Son quirúrgicamente resecables.

Más allá de los bronquios segmentarios terciarios (v. fig. 1-35 B) hay de 20 a 25 generaciones de ramificaciones, bronquiolos de
conducción, que finalmente dan lugar a los bronquiolos terminales, los bronquiolos de conducción más pequeños (fig. 1-36). Los
bronquiolos carecen de cartílago en sus paredes. Los bronquiolos de conducción transportan aire, pero no poseen glándulas ni
alvéolos. Cada bronquiolo terminal da origen a varias generaciones de bronquiolos respiratorios, que se caracterizan por la
presencia dispersa de evaginaciones saculares de paredes finas (los alvéolos) que se extienden desde su luz. Los alvéolos
pulmonares constituyen la unidad estructural básica de intercambio de gases en el pulmón. Debido a la presencia de los alvéolos,
los bronquiolos respiratorios están implicados tanto en el transporte de aire como en el intercambio de gases. Cada bronquiolo
respiratorio da origen a 2-11 conductos alveolares, cada uno de los cuales origina a su vez 5-6 sacos alveolares. Los conductos
alveolares son vías respiratorias alargadas, densamente revestidas de alvéolos, que conducen a unos espacios comunes, los sacos
alveolares, en los cuales se abren los racimos de alvéolos. Se desarrollan nuevos alvéolos hasta aproximadamente los 8 años de
edad, momento en que hay unos 300 millones de alvéolos.

FIGURA 1-37. Circulación pulmonar. Aunque las relaciones intrapulmonares se muestran con exactitud, la
separación de los vasos de la raíz del pulmón se ha exagerado en la región hiliar para ver cómo entran y salen del
pulmón. Obsérvese que la arteria pulmonar derecha pasa bajo el arco de la aorta para alcanzar el pulmón derecho, y que
la arteria pulmonar izquierda se sitúa completamente a la izquierda del arco.

VASCULARIZACIÓN DE LOS PULMONES Y LAS PLEURAS

Cada pulmón tiene una arteria pulmonar que lo irriga y dos venas pulmonares que drenan la sangre procedente de él (fig. 1-37). Las
arterias pulmonares derecha e izquierda se originan del tronco pulmonar a nivel del ángulo esternal y transportan sangre pobre
en oxígeno («venosa») hacia los pulmones para su oxigenación. (En las ilustraciones anatómicas suelen colorearse en azul, como las
venas.) Cada arteria pulmonar pasa a formar parte de la raíz del pulmón correspondiente y se divide secundariamente en arterias
lobulares. Las arterias lobulares superiores derecha e izquierda para el lóbulo superior se originan las primeras, antes de entrar en
el hilio. Continuando dentro del pulmón, la arteria desciende posterolateral al bronquio principal como arteria lobular inferior del
pulmón izquierdo y como una arteria intermedia que se dividirá en arterias lobulares inferior y media del pulmón derecho. Las
arterias lobulares se dividen en arterias segmentarias terciarias. Las arterias y los bronquios están emparejados en el pulmón, se
ramifican simultáneamente y recorren caminos paralelos. En consecuencia, un par formado por una arteria lobular y un bronquio
lobular secundarios abastecen cada lóbulo, y un par formado por una arteria segmentaria y un bronquio segmentario terciarios
abastecen cada segmento broncopulmonar del pulmón, con la arteria situada, normalmente, en la cara anterior del bronquio
correspondiente.

Dos venas pulmonares, una vena pulmonar superior e inferior en cada lado, transportan sangre rica en oxígeno («arterial») desde
los correspondientes lóbulos de cada pulmón hasta el atrio izquierdo del corazón. La vena lobular media es tributaria de la (Print

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pagebreak 117) vena pulmonar superior derecha. (En las ilustraciones anatómicas, las venas pulmonares suelen colorearse de rojo o
violeta, como las arterias.) Las venas pulmonares siguen en el pulmón un curso independiente de las arterias y los bronquios,
discurriendo entre y recibiendo sangre desde los segmentos broncopulmonares adyacentes a medida que se dirigen hacia el hilio.
Excepto en la región central, perihiliar, del pulmón, las venas procedentes de la pleura visceral y de la circulación venosa bronquial
drenan en las venas pulmonares, un volumen de sangre poco oxigenada relativamente pequeño que entra en el gran volumen de
sangre bien oxigenada que retorna al corazón. Las venas de la pleura parietal se unen a las venas sistémicas en las partes adyacentes
de la pared torácica.

FIGURA 1-38. Arterias y venas bronquiales. A) Las arterias bronquiales irrigan los tejidos de sostén de los pulmones
y la pleura visceral. B) Las venas bronquiales drenan los lechos capilares más proximales irrigados por las arterias
bronquiales; el resto es drenado por las venas pulmonares.

Las arterias bronquiales proporcionan sangre para nutrir las estructuras que componen la raíz de los pulmones, los tejidos de
sostén de los pulmones y la pleura visceral (fig. 1-38 A). Las dos arterias bronquiales izquierdas normalmente se originan de
forma directa en la aorta torácica. La única arteria bronquial derecha puede originarse también directamente de la aorta. Sin
embargo, es más frecuente que se origine indirectamente, bien de la porción proximal de una de las arterias intercostales posteriores

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superiores (en general de la 3.ª arteria intercostal posterior derecha) o bien de un tronco común con la arteria bronquial superior
izquierda.

Las pequeñas arterias bronquiales dan ramas para la parte superior del esófago y luego discurren, típicamente, a lo largo de las caras
posteriores de los bronquios principales, irrigando a éstos y sus ramas hasta los bronquiolos respiratorios. (Sin embargo, hay
variaciones como las que se muestran en las figs. 1-63 y 1-69, que representan la disección de un cadáver.) Las ramas más distales
de las arterias bronquiales se anastomosan con ramas de las arterias pulmonares en las paredes de los bronquiolos y en la pleura
visceral. La pleura parietal es irrigada por las arterias que irrigan la pared torácica.

Las venas bronquiales (fig. 1-38 B) drenan sólo una parte de la sangre aportada a los pulmones por las arterias bronquiales,
principalmente aquella que se distribuye hacia la porción más proximal de la raíz de los pulmones o cerca de ésta. El resto de la
sangre es drenada por las venas pulmonares, específicamente la que procede de la pleura visceral, las regiones más periféricas del
pulmón y los componentes distales de la raíz del pulmón. La vena bronquial derecha drena en la vena ácigos, mientras que la vena
bronquial izquierda drena en la vena hemiácigos accesoria o en la vena intercostal superior izquierda. Las venas bronquiales
reciben también algo de sangre de las venas esofágicas.

Los plexos linfáticos pulmonares se comunican libremente (fig. 1-39). El plexo linfático superficial (subpleural) se sitúa
profundo a la pleura visceral y drena el parénquima (tejido) pulmonar y la pleura visceral. Los vasos linfáticos de este plexo
superficial drenan en los nódulos linfáticos broncopulmonares (nódulos linfáticos hiliares) en la región del hilio pulmonar.

El plexo linfático broncopulmonar profundo se localiza en la submucosa de los bronquios y en el tejido conectivo peribronquial.
Está dedicado principalmente al drenaje de las estructuras que forman la raíz del pulmón. Los vasos linfáticos de este plexo
profundo drenan inicialmente en los nódulos linfáticos pulmonares intrínsecos, situados a lo largo de los bronquios lobulares. Los
vasos linfáticos de estos nódulos se continúan siguiendo los vasos bronquiales y pulmonares hasta el hilio del pulmón, donde drenan
también en los nódulos linfáticos broncopulmonares. A partir de ellos, la linfa procedente tanto del plexo linfático profundo como
del superficial drena en los nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores e inferiores, superior e inferiormente a la
bifurcación de la tráquea y los bronquios principales, respectivamente. El pulmón derecho drena sobre todo a través de los sucesivos
grupos de nódulos del lado derecho, y el lóbulo superior del pulmón izquierdo drena principalmente a través de los nódulos
correspondientes del lado izquierdo. Sin embargo, muchos, aunque no todos, los linfáticos del lóbulo más inferior del pulmón
izquierdo drenan en los nódulos traqueobronquiales (Print pagebreak 118) superiores derechos; a continuación, la linfa sigue la vía
de drenaje del lado derecho.

FIGURA 1-39. Drenaje linfático de los pulmones. Los vasos linfáticos tienen su origen en los plexos linfáticos
subpleurales superficiales y profundos. Toda la linfa del pulmón sale por la raíz del pulmón y drena en los nódulos
linfáticos traqueobronquiales superiores o inferiores. El lóbulo inferior de ambos pulmones drena en los nódulos
traqueobronquiales inferiores (de la carina) situados centralmente, drenando principalmente en el lado derecho. Los

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otros lóbulos de cada pulmón drenan sobre todo en los nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores homolaterales.
Desde aquí, la linfa atraviesa un número variable de nódulos paratraqueales y entra en los troncos broncomediastínicos.

La linfa de los nódulos linfáticos traqueobronquiales pasa a los troncos linfáticos broncomediastínicos derecho e izquierdo, los
principales conductos linfáticos que drenan las vísceras torácicas. Normalmente, estos troncos terminan a cada lado en los ángulos
venosos (uniones de las venas yugular interna y subclavia); sin embargo, el tronco broncomediastínico derecho puede fusionarse
primero con otros troncos linfáticos, convergiendo aquí para formar el corto conducto linfático derecho. El tronco
broncomediastínico izquierdo puede terminar en el conducto torácico. La linfa de la pleura parietal drena en los nódulos linfáticos
de la pared torácica (intercostales, paraesternales, mediastínicos y frénicos). Una minoría de los vasos linfáticos de la pleura parietal
cervical drena en los nódulos linfáticos axilares.

NERVIOS DE LOS PULMONES Y LAS PLEURAS

Los nervios de los pulmones y la pleura visceral derivan de los plexos pulmonares localizados anterior y posteriormente (sobre
todo) a las raíces de los pulmones (fig. 1-40). Estas redes nerviosas contienen fibras parasimpáticas, simpáticas y aferentes
viscerales.

Las fibras parasimpáticas del plexo pulmonar son fibras presinápticas del nervio vago (NC X). Hacen sinapsis con las células
ganglionares parasimpáticas (cuerpos celulares de las neuronas postsinápticas) que se localizan en los plexos pulmonares y a lo
largo de las ramas del árbol bronquial. Las fibras parasimpáticas son motoras para el músculo liso del árbol bronquial
(broncoconstrictoras), inhibidoras para los vasos pulmonares (vasodilatadoras) y secretoras para las glándulas del árbol bronquial
(secretomotoras).

Las fibras simpáticas de los plexos pulmonares son fibras postsinápticas. Sus cuerpos celulares (células ganglionares simpáticas)
están en los ganglios simpáticos paravertebrales de los troncos simpáticos. Las fibras simpáticas son inhibidoras para el músculo
bronquial (broncodilatadoras), motoras para los vasos pulmonares (vasoconstrictoras) e inhibidoras para las glándulas alveolares
del árbol bronquial, células epiteliales secretoras de los alvéolos de tipo II (v. fig. 1-36).

Las fibras aferentes viscerales de los plexos pulmonares son tanto reflejas (conducen la sensibilidad subconsciente asociada a (Print
pagebreak 119) reflejos que controlan funciones) como nociceptivas (conducen impulsos dolorosos generados en respuesta a
estímulos dolorosos o nocivos, como irritantes químicos, isquemia o estiramiento excesivo). Las fibras aferentes viscerales reflejas
con los cuerpos celulares en el ganglio sensitivo del nervio vago (NC X) acompañan a las fibras parasimpáticas, transportando
impulsos centralmente desde las terminaciones nerviosas asociadas con:

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FIGURA 1-40. Nervios de los pulmones y de la pleura visceral. Los plexos pulmonares derecho e izquierdo,
anteriores y posteriores a la raíz de los pulmones, reciben aportaciones simpáticas de los troncos simpáticos derecho e
izquierdo, y aportaciones parasimpáticas de los nervios vagos (NC X) derecho e izquierdo. Después de aportar fibras al
plexo pulmonar posterior, los nervios vagos continúan inferiormente y forman parte del plexo esofágico, a menudo
perdiendo su identidad y volviendo después a formarse para constituir los troncos vagales anterior y posterior. Ramos
de los plexos pulmonares acompañan a las arterias pulmonares, y especialmente a los bronquios, hasta el interior de los
pulmones.

La mucosa bronquial, probablemente en relación con la sensibilidad táctil del reflejo tusígeno.

Los músculos bronquiales, posiblemente implicados en la percepción del estiramiento.

El tejido conectivo interalveolar, en asociación con los reflejos de Hering-Breuer (mecanismo que tiende a limitar los
desplazamientos respiratorios).

Las arterias, actuando como barorreceptores (receptores sensibles a la presión arterial).

Las venas pulmonares, actuando como quimiorreceptores (receptores sensibles a las concentraciones de gases en sangre).

Las fibras aferentes nociceptivas procedentes de la pleura visceral y los bronquios acompañan a las fibras simpáticas a través del
tronco simpático hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales torácicos superiores, mientras que las que proceden de la
tráquea acompañan a las fibras parasimpáticas hasta el ganglio sensitivo del nervio vago (NC X).

Los nervios de la pleura parietal derivan de los nervios intercostales y frénicos. La pleura costal y la porción periférica de la pleura
diafragmática están inervadas por los nervios intercostales. Éstos transportan las sensaciones de presión y dolor. La porción central
de la pleura diafragmática y la pleura mediastínica están inervadas por los nervios frénicos (figs. 1-32 y 1-34 B y D).

ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS PLEURAS Y LOS PULMONES

Las pleuras cervicales y los vértices de los pulmones pasan a través de la abertura superior del tórax hacia dentro de las fosas

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supraclaviculares (Print pagebreak 120) mayores, que están situadas posterior y superiormente a las clavículas y lateralmente a
los tendones de los músculos esternocleidomastoideos (fig. 1-41). Los bordes anteriores de los pulmones se sitúan adyacentes a la
línea anterior de reflexión de la pleura parietal entre los cartílagos costales 2.° y 4.°. Aquí, el borde de reflexión pleural izquierdo se
desplaza lateralmente y luego inferiormente en la incisura cardíaca para alcanzar el 6.° cartílago costal. El borde anterior del pulmón
izquierdo está más profundamente indentado por su incisura cardíaca. En el lado derecho, la reflexión pleural se continúa
inferiormente desde el 4.° hasta el 6.° cartílagos costales, en estrecho paralelismo con el borde anterior del pulmón derecho. Tanto
las reflexiones pleurales como los bordes anteriores de los pulmones se desvían lateralmente a nivel de los 6. os cartílagos costales.
Las reflexiones pleurales alcanzan la línea medioclavicular a nivel del 8.° cartílago costal, la 10.ª costilla en la línea axilar media y la
12.ª costilla en la línea escapular; sin embargo, los bordes inferiores de los pulmones alcanzan la línea medioclavicular al nivel de la
6.ª costilla, la línea axilar media al nivel de la 8.ª costilla y la línea escapular en la 10.ª costilla, siguiendo su trayecto hacia el
proceso espinoso de la vértebra T10. A continuación siguen hacia el proceso espinoso de la T12. De este modo, normalmente la
pleura parietal se extiende unas dos costillas por debajo del pulmón.

FIGURA 1-41. Anatomía de superficie de las pleuras y los pulmones.

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Las fisuras oblicuas de los pulmones se extienden desde el nivel del proceso espinoso de la vértebra T2 posteriormente hasta el 6.°
cartílago costal anteriormente, que coincide de manera aproximada con el borde medial de la escápula cuando se eleva el miembro
superior por encima de la cabeza (lo que hace que el ángulo inferior rote lateralmente). La fisura horizontal del pulmón derecho se
extiende anteriormente desde la fisura oblicua a lo largo de la 4.ª costilla y el cartílago costal.

PLEURA, PULMONES Y ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Lesiones de la pleura cervical y el vértice del pulmón

Debido a la inclinación inferior del primer par de costillas y la abertura superior del tórax que se forma entre ellas, la
pleura cervical y el vértice del pulmón se proyectan hacia el cuello a través de esta abertura, posterior a las inserciones
inferiores de los músculos esternocleidomastoideos. Por ello, los pulmones y los sacos pleurales pueden lesionarse por heridas
en la base del cuello, provocando un neumotórax (presencia de aire en la cavidad pleural). La pleura cervical alcanza un nivel
relativamente más alto en lactantes y niños pequeños debido a que sus cuellos son cortos. En consecuencia, la pleura cervical
es especialmente vulnerable a las lesiones durante la lactancia y la niñez temprana.

Lesiones de otras partes de la pleura

La pleura desciende por debajo del reborde (arco) costal en tres regiones, donde una incisión abdominal podría
seccionar inadvertidamente el saco pleural: la parte derecha del ángulo infraesternal (v. fig. 1-25) y los ángulos
costovertebrales derecho e izquierdo (fig. 1-41 B). Las pequeñas porciones de pleura expuestas en los ángulos
costovertebrales inferomediales al 12.° par de costillas son posteriores a los polos superiores de los riñones. En este lugar la
pleura está en peligro (es decir, puede producirse un neumotórax) ante una incisión de la pared posterior del abdomen cuando
en una intervención quirúrgica se expone un riñón, por ejemplo.

Colapso pulmonar

Los pulmones (en concreto, los sacos aéreos que conjuntamente forman el pulmón) pueden compararse a un globo
inflado cuando están distendidos. Si no se mantiene la distensión, su elasticidad intrínseca hará que se colapsen (atelectasia:
la atelectasia secundaria es el colapso de un pulmón previamente insuflado; la atelectasia primaria se refiere a la
incapacidad de un pulmón para insuflarse al nacer). Un globo inflado sólo se mantendrá distendido mientras la salida de aire
esté cerrada, ya que sus paredes pueden contraerse por completo. Los pulmones normales in situ siguen distendidos incluso
cuando las vías aéreas están abiertas, debido a que las caras externas de los pulmones (la pleura visceral) se adhieren a la cara
interna de las paredes del tórax (la pleura parietal) por la tensión superficial que provoca el líquido pleural. La retracción
elástica de los pulmones hace que la presión de la cavidad pleural sea menor que la (Print pagebreak 121) atmosférica. La
presión es normalmente de unos -2 mm Hg; durante la inspiración, cae hasta cerca de -8 mm Hg.

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FIGU

Si una herida penetrante se abre paso a través de la pared del tórax o de la superficie de los pulmones, la presión negativa
aspirará aire al interior de la cavidad pleural (fig. C1-8). Se perderá la tensión superficial que mantiene adherida la pleura
visceral a la parietal (el pulmón a la pared torácica) y el pulmón se colapsará, expulsando la mayoría del aire que contiene
debido a su elasticidad inherente (retracción elástica). Cuando se colapsa un pulmón, la cavidad pleural, normalmente un
espacio virtual, se transforma en un espacio real.

Los sacos pleurales no suelen comunicarse; por ello, un pulmón puede estar colapsado, por ejemplo, por una intervención
quirúrgica, sin que se colapse el otro. El desgarro o rotura de la superficie de un pulmón (y de su pleura visceral), o la
penetración de la pared del tórax (y de su pleura parietal), provocan una hemorragia y la entrada de aire en la cavidad pleural.
La cantidad de sangre y aire que se acumula determinará el grado de colapso pulmonar.

Cuando un pulmón se colapsa, ocupa menos volumen dentro de la cavidad pulmonar y ésta no aumenta de tamaño durante la
inspiración (de hecho, puede disminuir). Esta disminución de tamaño se evidencia radiográficamente en el lado afectado por
la elevación del diafragma por encima de sus niveles normales, el estrechamiento de los espacios intercostales (las costillas
están más juntas) y el desplazamiento del mediastino (desviación mediastínica, indicada por la tráquea —llena de aire—
contenida en él) hacia el lado afectado. Además, el pulmón colapsado aparecerá normalmente más denso (más blanco) y
rodeado por aire más radiolúcido (más negro).

En la cirugía abierta de tórax hay que mantener la respiración y la ventilación de los pulmones intubando la tráquea con una
sonda con manguito y utilizando una bomba de presión positiva, variando la presión para insuflar y desinflar alternativamente
los pulmones.

Neumotórax, hidrotórax y hemotórax

La entrada de aire en la cavidad pleural (neumotórax), originada por una herida penetrante de la pleura parietal o por
la rotura de un pulmón a causa, por ejemplo, de un impacto de bala o por la rotura de una lesión pulmonar en la cavidad
pleural (fístula broncopulmonar), provoca el colapso del pulmón (fig. C1-8). Las costillas fracturadas también pueden
desgarrar la pleura parietal y producir un neumotórax. La acumulación de una cantidad significativa de líquido en la cavidad
pleural (hidrotórax) puede ser consecuencia de un derrame pleural (escape de líquido hacia la cavidad pleural). En una herida

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del tórax, la sangre también puede entrar en la cavidad pleural (hemotórax) (fig. C1-9). El hemotórax se produce más a
menudo por una lesión de un vaso intercostal importante o torácico interno que por la laceración de un pulmón. Cuando en la
cavidad pleural se acumulan aire y líquido (hemoneumotórax, si el líquido es sangre), en las radiografías se apreciará un nivel
hidroaéreo (una línea nítida, horizontal independientemente de la posición del paciente, que indica la superficie superior del
líquido).

FIGU

Toracocentesis

Algunas veces es necesario introducir una aguja hipodérmica en la cavidad pleural (toracocentesis), a través de un
espacio intercostal, para obtener una muestra de líquido pleural o para drenar sangre o pus (fig. C1-10). Para evitar dañar el
nervio y los vasos intercostales, la aguja se introduce por encima de la costilla, en un punto lo bastante alto como para evitar
los ramos colaterales. La aguja pasa a través de los músculos intercostales y de la pleura parietal costal, y entra en la cavidad
pleural. Cuando el paciente se encuentra en posición erecta, el líquido intrapleural se acumula en los recesos
costodiafragmáticos. Si se inserta la aguja en el 9.° espacio intercostal y en la línea axilar media durante la espiración se
evitará el borde inferior del pulmón. Hay que dirigir la aguja con una inclinación superior, para no penetrar en el lado
profundo del receso (una fina lámina de pleura parietal diafragmática y el diafragma que recubre el hígado).

Inserción de una sonda pleural

Los volúmenes importantes de aire, sangre, líquido seroso, pus o cualquier combinación de estas sustancias en la
cavidad pleural suelen extraerse insertando una sonda pleural. Se efectúa una corta incisión en el 5.° o 6.° espacio (Print
pagebreak 122) intercostal en la línea axilar media (lo que corresponde aproximadamente al nivel del pezón). La sonda debe
dirigirse hacia arriba (hacia la pleura cervical [fig. 1-31 A]) para extraer aire o hacia abajo (hacia el receso
costodiafragmático) para drenar líquidos. El extremo extracorpóreo de la sonda (es decir, el que se encuentra fuera del cuerpo)
se conecta a un sistema de drenaje sumergido en agua, a menudo con succión controlada, para evitar que se aspire aire
retrógradamente en la cavidad pleural. Cuando se elimina el aire, el pulmón colapsado puede volver a inflarse. Si no se
consigue extraer el líquido, puede ocurrir que el pulmón desarrolle una cubierta fibrosa resistente que impida su expansión
hasta que se elimine (decorticación del pulmón).

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FIGU

Pleurectomía y pleurodesis

La obliteración de la cavidad pleural por procesos patológicos como la pleuritis (inflamación de la pleura) o durante
intervenciones quirúrgicas (p. ej., pleurectomía o escisión de una parte de la pleura) (fig. C1-11 A) no tiene consecuencias
funcionales apreciables; sin embargo, puede producir dolor durante el esfuerzo. En otras intervenciones se provocan
adherencias entre las hojas parietal y visceral de la pleura cubriendo las hojas pleurales en contacto con polvo irritante o con
un agente esclerosante (pleurodesis). La pleurectomía y la pleurodesis se realizan para evitar la recurrencia de atelectasias
secundarias espontáneas (colapso pulmonar espontáneo) producidas por un neumotórax crónico o por derrames malignos
causados por enfermedades pulmonares (Shields et al., 2009).

Toracoscopia

La toracoscopia es un procedimiento diagnóstico, y en ocasiones terapéutico, en el cual se examina la cavidad

pleural con un toracoscopio (fig. C1-11 B). Se hacen pequeñas incisiones en la cavidad pleural a través de un espacio
intercostal. Además de observar, pueden obtenerse biopsias y pueden tratarse algunos trastornos torácicos (p. ej., cortar
adherencias o extraer placas).

FIGU

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Pleuritis

Durante la inspiración y la espiración, las pleuras, lisas y húmedas, no hacen ningún ruido detectable en la
auscultación pulmonar (escuchar los ruidos respiratorios); sin embargo, la inflamación de la pleura (pleuritis o pleuresía)
vuelve rugosas las superficies pulmonares. La fricción resultante (roce pleural) puede oírse con un fonendoscopio. Suena
como al frotar un mechón de pelo entre los dedos. Esta inflamación puede hacer que las hojas parietal y visceral se adhieran
(adherencias pleurales). La pleuritis aguda se percibe como un dolor agudo, punzante, en especial durante un esfuerzo como
subir escaleras, cuando la frecuencia y la amplitud de la respiración aumentan.

Variaciones en los lóbulos pulmonares

Hay que tener presente que puede haber variaciones en la forma de los pulmones. En algunos casos, las fisuras
oblicua y horizontal pueden estar incompletas o faltar, con las consiguientes disminuciones en el número o la diferenciación
de los lóbulos. En otras ocasiones, el pulmón puede contar con una fisura adicional que lo divide. Por ejemplo, a veces, el
pulmón izquierdo posee tres lóbulos y el derecho sólo dos. El lóbulo superior izquierdo puede carecer de língula (v. fig. 1-33
A y B). El lóbulo «accesorio» más frecuente es el lóbulo ácigos, que aparece en el pulmón derecho alrededor del 1 % de los
individuos. Este lóbulo accesorio, habitualmente pequeño, aparece por encima del hilio del pulmón derecho, separado del
resto del pulmón por un profundo surco por el cual discurre el arco de la vena ácigos. Otra modalidad menos frecuente de
lóbulo ácigos puede tomar el aspecto de un vértice bifurcado.

Aspecto de los pulmones e inhalación de partículas de carbón y de irritantes

Los pulmones son de color rosa claro en los niños y en las personas que no fuman y viven en entornos no
contaminados. Su aspecto es oscuro y moteado en la mayoría de (Print pagebreak 123) los adultos que viven en áreas urbanas
o agrícolas, especialmente en los que fuman, debido a la acumulación de carbón y partículas de polvo del aire y de irritantes
del humo del tabaco que se inhalan. La tos del fumador está causada por la inhalación de dichos irritantes. No obstante, los
pulmones son capaces de acumular una cantidad considerable de carbón sin verse afectados negativamente. La linfa de los
pulmones transporta fagocitos, células especiales con la capacidad de extraer de las superficies donde se produce el
intercambio gaseoso las partículas de carbón del aire inspirado y depositarlas en el tejido conectivo «inactivo» que sirve de
sostén al pulmón o en nódulos linfáticos que reciben linfa de los pulmones.

Auscultación y percusión de los pulmones

La auscultación de los pulmones (escuchar sus sonidos con un fonendoscopio) y la percusión de los pulmones
(golpear el tórax por encima de los pulmones con los dedos para detectar sonidos en los pulmones) (fig. C1-12 A) son
técnicas muy importantes que se utilizan en la exploración física. La auscultación evalúa el flujo de aire a través del árbol
traqueobronquial en los lóbulos del pulmón. La percusión ayuda a establecer si los tejidos subyacentes están llenos de aire
(ruido claro), llenos de líquido (ruido submate) o son sólidos (ruido mate). El conocimiento de la anatomía normal, sobre todo
de la proyección de los pulmones y de los lugares cubiertos por hueso (p. ej., la escápula) y los músculos asociados permitirá
al examinador saber dónde debería encontrar sonidos claros o mates (fig. C1-12 B). La auscultación y la percusión de los
pulmones siempre deben incluir la raíz del cuello, donde se localizan los vértices de los pulmones (v. fig. 1-41 A). Cuando los
médicos aluden a «auscultar la base de un pulmón», normalmente no se refieren a su cara diafragmática (base anatómica) sino
a la parte inferoposterior del lóbulo inferior. Para auscultar esta área, los médicos colocan el fonendoscopio en la cara
posterior de la pared torácica al nivel de la vértebra T10.

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FIGU Percusión bimanual. B) Se muestran las áreas de matidez (sombreadas en amarillo) y de resonancia (sin
sombrear).

Aspiración de cuerpos extraños

Debido a que el bronquio principal derecho es más ancho, más corto y discurre más verticalmente que el bronquio
principal izquierdo, también es más fácil que entren cuerpos extraños aspirados o alimentos y se alojen en él o en una de sus
ramas. Un peligro potencial al cual se enfrentan los odontólogos es un cuerpo extraño aspirado, como un trozo de diente,
material de obturación o un pequeño instrumento, que es probable que pase al bronquio principal derecho. Para mantener la
zona más estéril y evitar la aspiración de cuerpos extraños, algunos odontólogos colocan un fino diafragma de goma en la
cavidad bucal antes de llevar a cabo determinados procedimientos.

Broncoscopia

Cuando se hace descender un broncoscopio por la tráquea para entrar en un bronquio principal puede observarse una
cresta, la carina traqueal, entre los orificios de los bronquios principales derecho e izquierdo (fig. C1-13). La carina traqueal
es una proyección cartilaginosa del último anillo traqueal. Normalmente se sitúa en un plano sagital y tiene un borde bastante
bien definido. Si los nódulos linfáticos traqueobronquiales localizados en el ángulo entre los bronquios principales se
hipertrofian como consecuencia, por ejemplo, de células cancerosas que han metastatizado a partir de un carcinoma
broncógeno, la carina traqueal está deformada, ensanchada posteriormente e inmóvil. Por tanto, los cambios morfológicos de
la carina son signos diagnósticos importantes que ayudan al diagnóstico diferencial de enfermedades respiratorias.

La mucosa que cubre la carina es una de las zonas más sensibles del árbol traqueobronquial y se asocia al reflejo de la tos. Por
ejemplo, cuando alguien aspira un cacahuete, se ahoga y tose. Cuando el cacahuete rebasa la carina, la tos suele cesar. Si se
coloca a la víctima de sofocación en posición invertida para utilizar (Print pagebreak 124) la gravedad para expulsar el cuerpo
extraño (drenaje postural de los pulmones), las secreciones pulmonares que alcanzan la carina también provocan tos, lo que
ayuda a la expulsión.

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FIGU

Resecciones pulmonares

El conocimiento de la anatomía de los segmentos broncopulmonares (v. fig. 1-35) es esencial para la interpretación
precisa de las imágenes diagnósticas de los pulmones y para la resección (extirpación) quirúrgica de los segmentos enfermos.
Las enfermedades bronquiales y pulmonares, como tumores o abscesos (acumulaciones de pus), se localizan a menudo en un
segmento broncopulmonar, que puede resecarse quirúrgicamente. Durante el tratamiento del cáncer de pulmón, el cirujano
puede extirpar un pulmón entero (neumectomía), un lóbulo (lobectomía) o uno o más segmentos broncopulmonares
(segmentectomía).

Atelectasias segmentarias

El bloqueo de un bronquio segmentario (fig. 1-35 E; p. ej., por un objeto aspirado) impide que el aire llegue al
segmento broncopulmonar que depende de él. El aire contenido en el segmento bloqueado se reabsorberá gradualmente en la
sangre, y el segmento se colapsará. El segmento colapsado no requiere un aumento compensador en la cavidad pleural, ya que
los segmentos adyacentes se expandirán para compensar el volumen reducido del segmento colapsado.

Embolia pulmonar

La obstrucción de una arteria pulmonar por un coágulo sanguíneo (embolia) es una causa común de morbilidad
(enfermedad) y mortalidad. Un émbolo en una arteria pulmonar se forma cuando un coágulo sanguíneo, glóbulo de grasa o
burbuja de aire viaja por la sangre hacia los pulmones desde una vena del miembro inferior, por ejemplo tras una fractura
conminuta. El émbolo pasa por el lado derecho del corazón hacia un pulmón a través de una arteria pulmonar. Puede bloquear
una arteria pulmonar (embolia pulmonar) o una de sus ramas. Las arterias pulmonares transportan toda la sangre que ha
vuelto al corazón a través del sistema de las venas cavas. Por ello, el resultado inmediato de una embolia pulmonar es la

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obstrucción parcial o completa del flujo de sangre hacia el pulmón. La obstrucción hace que un sector del pulmón esté
ventilado, pero no perfundido con sangre.

Cuando un gran émbolo ocluye una arteria pulmonar, la persona sufre disnea aguda debido a una importante disminución en
(Print pagebreak 125) la oxigenación de la sangre a causa del bloqueo del flujo sanguíneo a través del pulmón. En cambio, el
lado derecho del corazón puede sufrir una dilatación aguda, ya que el volumen de sangre que llega desde el circuito sistémico
no puede propulsarse por el circuito pulmonar (cor pulmonale agudo). En cualquier caso, la muerte puede sobrevenir en
pocos minutos. Un émbolo de tamaño medio puede llegar a bloquear una arteria que irriga un segmento broncopulmonar y
producir un infarto pulmonar, un área de tejido pulmonar necrótico (muerto).

En las personas físicamente activas, a menudo existe una circulación colateral —una vascularización indirecta accesoria—
que se desarrolla aún más cuando se produce una embolia pulmonar, por lo que no es tan probable que sufran un infarto o,
como mínimo, no tan grave. Son abundantes las anastomosis con ramas de las arterias bronquiales en la región de los
bronquiolos terminales. En las personas con problemas circulatorios en el pulmón, como una congestión crónica, la embolia
pulmonar suele provocar un infarto pulmonar. Cuando una zona de pleura visceral también queda sin aporte sanguíneo, se
inflama (pleuritis) e irrita la sensible pleura parietal o se fusiona con ella, provocando dolor. El dolor de la pleura parietal se
refiere a la distribución cutánea de los nervios intercostales para la pared torácica, o en el caso de los nervios inferiores a la
pared anterior del abdomen.

Drenaje linfático y adherencias pleurales

Si las hojas parietal y visceral de la pleura se adhieren (adherencias pleurales), los vasos linfáticos del pulmón y de
la pleura visceral pueden anastomosarse (unirse) con vasos linfáticos parietales que drenan en los nódulos linfáticos axilares.
La presencia de partículas de carbón en esos nódulos es un indicio de adherencias pleurales.

Hemoptisis

La expulsión de sangre o de esputos hemoptísico procedentes de los pulmones y/o del árbol bronquial se debe a
hemorragias bronquiales o pulmonares. En cerca del 95 % de los casos, el sangrado procede de ramas de las arterias
bronquiales. Las causas más comunes son bronquitis (inflamación de los bronquios), cáncer de pulmón, neumonía,
bronquiectasias, embolia pulmonar y tuberculosis.

Carcinoma broncógeno

Originalmente, el término carcinoma broncógeno designaba específicamente al cáncer originado en los bronquios
(normalmente un carcinoma [cáncer] escamoso o de células pequeñas), pero en la actualidad engloba todos los cánceres
pulmonares. El cáncer —carcinoma— de pulmón está causado sobre todo por el humo del tabaco; la mayoría de los cánceres
se originan en la mucosa de los bronquios mayores y provocan una tos persistente y productiva, o hemoptisis (escupir sangre).
Las células malignas pueden detectarse en el esputo (material arrastrado por la saliva). El tumor principal, que se ve en las
radiografías como una masa pulmonar en crecimiento (fig. C1-14), metastatiza rápidamente a los nódulos linfáticos
broncopulmonares y posteriormente a otros nódulos torácicos. Los lugares donde se producen con frecuencia metástasis
hematógenas (por diseminación sanguínea) de células cancerosas procedentes de un carcinoma broncógeno son el cerebro, los
huesos, los pulmones y las glándulas suprarrenales. Las células tumorales probablemente acceden a la circulación sistémica
invadiendo la pared de un sinusoide o de una vénula en el pulmón, y son transportadas a través de las venas pulmonares, el
corazón izquierdo y la aorta a esas estructuras. A menudo, los nódulos linfáticos superiores a la clavícula —los nódulos
linfáticos supraclaviculares— están agrandados cuando se forma un carcinoma broncógeno, debido a las metástasis de células
cancerosas desde el tumor. Por ello, a los nódulos supraclaviculares se les denominó en su momento nódulos (ganglios)
linfáticos centinelas, ya que su aumento de tamaño podía alertar a los médicos de la posible presencia de una enfermedad
maligna en órganos torácicos y/o abdominales. Más recientemente, el término nódulo (ganglio) centinela se ha aplicado al
nódulo o nódulos que reciben primero la linfa de una zona donde hay un cáncer, con independencia de su localización, tras la
inyección de un colorante azul que contiene un marcador radiactivo (tecnecio 99).

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FIGU

Cáncer de pulmón y nervios mediastínicos

Si un cáncer de pulmón afecta a un nervio frénico puede producir la parálisis de una mitad del diafragma
(hemidiafragma). Debido a la estrecha relación entre el nervio laríngeo recurrente y el vértice del pulmón (v. fig. 1-33 C),
este nervio puede verse implicado en los carcinomas apicales del pulmón. La implicación suele provocar ronquera debido a la
parálisis de un pliegue (cuerda) vocal, ya que el nervio laríngeo recurrente inerva todos los músculos laríngeos, menos uno.

Dolor pleural

La pleura visceral es insensible al dolor debido a que no recibe inervación sensitiva general. La pleura parietal, en
especial la pleura costal, es muy sensible al dolor, debido a que está profusamente inervada por ramos de los nervios
intercostales y frénicos. La irritación de la pleura parietal produce dolor local y dolor referido que se proyecta a los
dermatomas inervados (Print pagebreak 126) por los mismos ganglios sensitivos de los nervios espinales y segmentos de la
médula espinal. La irritación de las porciones costal y periférica de la pleura diafragmática produce dolor local y referido a lo
largo de los dermatomas de las paredes torácica y abdominal. La irritación de las áreas mediastínica y diafragmática central de
la pleura parietal produce un dolor que se refiere a la raíz del cuello y por encima del hombro (dermatomas C3-C5).

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FIGU Orientación para la proyección posteroanterior (PA) (flecha = haz de rayos X). B) Radiografía PA de
tórax (vista desde la posición anteroposterior [AP]). C) Dibujo esquemático de una radiografía PA. D)
Radiografía lateral del tórax (pecho). E) Dibujo esquemático de una radiografía lateral. F) Orientación para una
radiografía lateral (flecha = haz de rayos X).

Radiografías del tórax

El estudio radiográfico más frecuente del tórax es la proyección posteroanterior (PA) (fig. C1-15 A), que obtiene
una radiografía PA (fig. C1-15 B) que se utiliza fundamentalmente para examinar las estructuras torácicas respiratorias y
cardiovasculares, así como la pared del tórax. El radiólogo o el técnico colocan al paciente con la cara anterior del tórax
apoyada en el detector de rayos X o en el cartucho de película, y se rotan los hombros anteriormente para apartar las escápulas
de las porciones superiores de los pulmones (fig. C1-15 A). El sujeto hace una inspiración profunda y retiene el aire. La
inspiración profunda hace que desciendan las cúpulas del diafragma, llena los pulmones de aire (haciéndolos más
radiolúcidos) y desplaza los bordes inferiores de los pulmones hacia los recesos costodiafragmáticos. Los bordes inferiores
deben verse como ángulos agudos, bien definidos. Los derrames pleurales que se acumulan en ese lugar impiden que el borde
inferior descienda hasta el receso, y la densidad aérea normal radiolúcida es sustituida por una radiopacidad neblinosa. Los
trastornos lobulares, como la neumonía, aparecen como áreas localizadas, relativamente radiodensas, que contrastan con el
aspecto radiolúcido del resto del pulmón.

Una radiografía PA, que se mira como si estuviésemos enfrente del paciente (una vista anteroposterior), es una combinación
de las imágenes producidas por los tejidos blandos y los huesos de la pared del tórax. Los tejidos blandos, como los de las
mamas, proyectan sombras de distinta densidad, dependiendo de su composición y de su grosor. Paralelas a los bordes
superiores de las clavículas se observan las sombras proyectadas por la piel y el tejido subcutáneo que cubre esos huesos. Son
visibles las clavículas, (Print pagebreak 127) las costillas y las vértebras cervicales inferiores y torácicas superiores. En las
radiografías PA, la mayoría de las costillas destacan de forma clara sobre el fondo relativamente radiolúcido de los pulmones (
fig. C1-15 B y C). Las costillas inferiores tienden a quedar ocultas por el diafragma y el contenido del abdomen superior (p.
ej., el hígado), dependiendo de la fase de la respiración en que se efectuó la radiografía. Normalmente, en estas proyecciones
sólo se ven los bordes laterales del manubrio esternal. Las vértebras torácicas inferiores quedan más o menos ocultas por el
esternón y el mediastino. De forma excepcional pueden observarse costillas cervicales, costillas ausentes, costillas bífidas y
costillas fusionadas. A veces, los cartílagos costales están calcificados en las personas de edad avanzada (especialmente los
cartílagos inferiores).

En las proyecciones PA, las cúpulas derecha e izquierda del diafragma están separadas por el centro tendinoso, que queda

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oculto por el corazón. La cúpula diafragmática derecha, formada por el hígado situado debajo, suele situarse medio espacio
intercostal más alta que la cúpula izquierda. Debido a su baja densidad, los pulmones son relativamente radiolúcidos
comparados con las estructuras circundantes. Los pulmones tienen una densidad radiológica parecida a la del aire, por lo que
producen unas zonas radiolúcidas pares. En estas proyecciones, los pulmones no pueden verse por debajo de las cúpulas del
diafragma, ni anterior y posteriormente al mediastino. En el hilio de cada pulmón pueden verse las arterias pulmonares. Los
vasos intrapulmonares tienen un calibre ligeramente mayor en los lóbulos inferiores. Las secciones transversales de los
bronquios llenos de aire se ven como centros radiolúcidos rodeados por una fina pared.

Las zonas poco claras en las proyecciones PA suelen verse bien en las radiografías laterales. En las proyecciones laterales
son visibles las vértebras torácicas medias e inferiores, aunque quedan parcialmente ocultas por las costillas (fig. C1-15 D y
F). También pueden verse las tres porciones del esternón. Las radiografías laterales permiten observar mejor una lesión o
anomalía que sólo afecte a un lado del tórax. En una proyección lateral, suelen verse las dos cúpulas del diafragma cuando se
arquean superiormente desde el esternón. Estas radiografías se obtienen con proyecciones laterales, colocando un lado del
tórax contra el cartucho de película o el detector de rayos X, y con los miembros superiores elevados por encima de la cabeza
(fig. C1-15 F).

Puntos fundamentales
PLEURAS, PULMONES Y ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Pleuras. La cavidad torácica se divide en tres compartimentos: dos cavidades pulmonares bilaterales que están totalmente
separadas por un mediastino central. ♦ Las cavidades pulmonares están tapizadas por completo por la pleura parietal
membranosa que se refleja en los pulmones y sus raíces, convirtiéndose en pleura visceral que recubre íntimamente la
superficie externa de los pulmones. ♦ La cavidad pleural entre las dos hojas del saco pleural está vacía, pero contiene una
película lubricante de líquido pleural. Este líquido pleural evita el colapso de los pulmones y permite su expansión cuando el
tórax se expande para la inhalación. ♦ La mayor parte de la pleura parietal se denomina según las estructuras que cubre:
porciones costal, mediastínica y diafragmática. ♦ La pleura cervical se extiende hacia la raíz del cuello formando una cúpula
por encima de la cara anterior de la 1.ª costilla y la clavícula. ♦ La pleura parietal es sensible y está inervada por los nervios
frénicos e intercostales. ♦ Debido a que los pulmones no ocupan totalmente las cavidades pulmonares y debido a la protrusión
del diafragma y de las vísceras abdominales subyacentes, se forma por dentro de la abertura torácica inferior un surco
periférico —el receso costodiafragmático. Los líquidos extrapulmonares (exudados) se acumulan en este espacio cuando el
tronco está en posición vertical.

Pulmones. Los pulmones son los órganos vitales de la respiración, en los cuales la sangre venosa intercambia oxígeno y
dióxido de carbono con cada movimiento de flujo y reflujo. ♦ El aire y la sangre llegan a cada pulmón por su raíz, que consta
de una arteria y una vena pulmonar, y por un bronquio principal y sus ramas/tributarias que entran en el pulmón por su hilio.
♦ Ambos pulmones tienen forma piramidal, con un vértice, una base, tres caras y tres bordes. ♦ El pulmón derecho tiene tres
lóbulos separados por las fisuras horizontal y oblicua. ♦ El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos, separados por una fisura
oblicua, y presenta una marcada incisura cardíaca en su borde anterior debido al emplazamiento asimétrico del corazón.

Árbol traqueobronquial. El árbol traqueobronquial se caracteriza macroscópicamente por el cartílago de sus paredes. ♦ La
bifurcación de la tráquea (al nivel del ángulo del esternón) es asimétrica: el bronquio principal derecho es más vertical y de
mayor calibre que el izquierdo. ♦ Los bronquios y arterias pulmonares tienen un recorrido y una ramificación común: cada
bronquio/arteria principal abastece un pulmón, las ramificaciones lobulares secundarias abastecen a los dos lóbulos izquierdos
y a los tres derechos, y la ramificación terciaria abastece los 8-10 segmentos pulmonares de cada pulmón. ♦ El segmento
broncopulmonar es la división resecable más pequeña del pulmón. ♦ Las venas pulmonares tienen recorridos
intersegmentarios independientes, drenando segmentos broncopulmonares adyacentes. ♦ Las estructuras de la raíz del pulmón
y los tejidos de sostén (y parte del esófago) están irrigados por las arterias bronquiales. ♦ El drenaje linfático de los pulmones
sigue un recorrido muy predecible, con la mayor parte del pulmón derecho y el lóbulo superior del pulmón izquierdo que
siguen rutas homolaterales hacia el tronco linfático derecho y el conducto torácico. Sin embargo, la mayor parte del drenaje
del lóbulo inferior izquierdo pasa a la ruta derecha. Las fibras nerviosas de los plexos pulmonares son autonómicas (fibras
parasimpáticas vagales broncoconstrictoras y secretomotoras; fibras simpáticas inhibidoras y vasoconstrictoras) y aferentes
viscerales (reflejas y dolor).

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FIGURA 1-42. Subdivisiones y niveles del mediastino. Se muestran las subdivisiones del mediastino como si el
individuo estuviese en posición de decúbito supino. El nivel de las vísceras respecto a las subdivisiones definidas por
los puntos de referencia de la caja torácica depende de la posición del individuo, debido a que los tejidos blandos del
mediastino caen por la fuerza de la gravedad.

Visión general del mediastino

El mediastino, ocupado por la masa de tejido situada entre las dos cavidades pulmonares, es el compartimento central de la cavidad
torácica (fig. 1-42). Está cubierto en cada lado por la pleura mediastínica y contiene todas las vísceras y estructuras torácicas,
excepto los pulmones. El mediastino se extiende desde la abertura torácica superior hasta el diafragma inferiormente, y desde el
esternón y los cartílagos costales anteriormente hasta los cuerpos de las vértebras torácicas posteriormente. A diferencia de la rígida
estructura que se observa en el cadáver embalsamado, en el vivo el mediastino es una región de gran movilidad debido a que consta
fundamentalmente de estructuras viscerales huecas (llenas de líquido o de aire) unidas sólo por tejido conectivo laxo, a menudo
infiltrado por grasa. Las estructuras principales del mediastino también están rodeadas de vasos sanguíneos y linfáticos, nódulos
linfáticos, nervios y grasa.

La laxitud del tejido conectivo y la elasticidad de los pulmones y la pleura parietal a cada lado del mediastino le permiten
acomodarse al movimiento, así como a los cambios de volumen y presión en la cavidad torácica como, por ejemplo, los producidos
por los movimientos del diafragma, la pared torácica y el árbol traqueobronquial durante la respiración, la contracción (latido) del
corazón y las pulsaciones de las grandes arterias o el paso a través del esófago de las sustancias ingeridas. El tejido conectivo se
hace más fibroso y rígido con la edad; de ahí que las estructuras mediastínicas se vuelvan menos móviles. Con finalidad descriptiva,
el mediastino se divide en dos partes: superior e inferior (fig. 1-42).

El mediastino superior se extiende inferiormente desde la abertura torácica superior hasta el plano horizontal que incluye el ángulo
del esternón anteriormente y pasa aproximadamente a través del disco intervertebral entre T4 y T5 posteriormente, que a menudo se
conoce como plano transverso del tórax. El mediastino inferior —entre el plano transverso del tórax y el diafragma— está a su
vez dividido por el pericardio en tres partes: anterior, medio y posterior. El pericardio y su contenido (corazón y raíces de los
grandes vasos) forman el mediastino medio. Algunas estructuras, como el esófago, pasan verticalmente a través del mediastino y,
por tanto, se extienden por más de un compartimento mediastínico.

Pericardio

El mediastino medio contiene el pericardio, el corazón y las raíces de los grandes vasos (v. fig. 1-34) —aorta ascendente, tronco
pulmonar y VCS— que salen y entran al corazón.

El pericardio es una membrana fibroserosa que cubre el corazón y el inicio de los grandes vasos (figs. 1-33 B y 1-43). El pericardio
es un saco cerrado compuesto por dos capas. La capa externa es resistente, el pericardio fibroso, y se continúa con el centro
tendinoso del diafragma (v. fig. 1-32). La superficie interna del pericardio fibroso está tapizada por una membrana serosa brillante,
la lámina parietal del pericardio seroso. Esta lámina se refleja sobre el corazón y los grandes vasos (aorta, tronco y venas
pulmonares, y venas cavas superior e inferior) como lámina visceral del pericardio seroso. El pericardio seroso se compone
principalmente de mesotelio, una capa única de células aplanadas que forman un epitelio que tapiza tanto la superficie interna del
pericardio fibroso como la superficie externa del corazón. El pericardio fibroso:

Se continúa superiormente con la túnica adventicia (tejido conectivo perivascular) de los grandes vasos que entran y salen del

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corazón, y con la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda.

Está insertado anteriormente en la superficie posterior del esternón mediante los ligamentos esternopericárdicos, que tienen
un desarrollo muy variable.

(Print pagebreak 129)

Está unido posteriormente a las estructuras del mediastino posterior por tejido conectivo laxo.

FIGURA 1-43. Corazón y pericardio. A) El corazón ocupa el mediastino medio y está rodeado por el
pericardio, compuesto por dos partes. El pericardio externo, fibroso y resistente, estabiliza el corazón y ayuda a
evitar su dilatación excesiva. Entre el pericardio fibroso y el corazón hay un saco «colapsado», el pericardio
seroso. El corazón embrionario invagina la pared del saco seroso (B) y pronto prácticamente oblitera la cavidad
pericárdica (C), dejando sólo un espacio potencial entre las láminas del pericardio seroso. C y D) El ligamento
pericardiofrénico es la continuación del pericardio fibroso con el centro tendinoso del diafragma.

Se continúa inferiormente con el centro tendinoso del diafragma (fig. 1-43 C y D).

La pared inferior (suelo) del saco pericárdico fibroso está firmemente insertada y confluye centralmente (entremezclándose de forma
parcial) con el centro tendinoso del diafragma. Este lugar de continuidad se ha denominado ligamento pericardiofrénico; sin
embargo, el pericardio fibroso y el centro tendinoso no son estructuras separadas que se fusionan secundariamente, ni son separables
por disección. Como resultado de estas inserciones descritas, el corazón está relativamente bien sujeto dentro de este saco fibroso. El
pericardio está influido por los movimientos del corazón y los grandes vasos, el esternón y el diafragma.

Dentro del saco pericárdico, el corazón y las raíces de los grandes vasos se relacionan anteriormente con el esternón, los cartílagos
costales y las extremidades anteriores de las costillas 3.ª-5.ª en el lado izquierdo (fig. 1-44). El corazón y el saco pericárdico están
situados oblicuamente, unos dos tercios a la izquierda y un tercio a la derecha del plano medio. Si giramos la cabeza a la izquierda
unos 45° sin rotar los hombros, la rotación de la cabeza se aproxima a la rotación relativa del corazón en relación con el tronco.

El pericardio fibroso protege al corazón frente a los sobrellenados repentinos debido a que no es flexible y está íntimamente
relacionado con los grandes vasos que lo perforan superiormente. La aorta ascendente arrastra al pericardio superiormente más allá
del corazón hasta el nivel del ángulo del esternón.

La cavidad pericárdica es el espacio potencial entre las capas enfrentadas de las láminas parietal y visceral del pericardio seroso.
Normalmente contiene una delgada película de líquido que permite al corazón moverse y latir en un entorno sin fricciones.

La lámina visceral del pericardio seroso forma el epicardio, la más externa de las tres capas de la pared del corazón. Se extiende
sobre el inicio de los grandes vasos, para continuarse con la lámina parietal del pericardio seroso, 1) donde la aorta y el tronco
pulmonar abandonan el corazón y 2) donde la VCS, la vena cava inferior (VCI) y las venas pulmonares entran en el corazón. El
seno transverso del pericardio es un conducto que discurre transversalmente dentro de la cavidad pericárdica entre estos dos
grupos de vasos y las reflexiones del pericardio seroso alrededor de ellos. La reflexión del pericardio seroso alrededor del segundo
grupo de vasos define el seno oblicuo del pericardio. Estos senos pericárdicos se forman durante el desarrollo embrionario del
corazón como consecuencia del plegamiento del tubo cardíaco primitivo. A medida que se pliega el tubo cardíaco, su extremo
venoso se desplaza posterosuperiormente (fig. 1-45), de manera que el extremo venoso del tubo se sitúa adyacente al extremo
arterial, separado sólo por el seno transverso del pericardio (fig. 1-46). Por tanto, el seno transverso es posterior a las porciones
intrapericárdicas del tronco pulmonar y de la aorta ascendente, anterior a la VCS y superior a los atrios del corazón.

A medida que se desarrollan y expanden las venas del corazón, la reflexión pericárdica que las rodea forma el seno oblicuo del
pericardio, un receso ancho en forma de fondo de saco en la cavidad pericárdica posterior a la base (cara posterior) del corazón,

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formado por el atrio izquierdo (figs. 1-45 y 1-46). El seno oblicuo está limitado lateralmente por las reflexiones pericárdicas que
rodean las venas pulmonares y la VCI, y posteriormente por el pericardio que cubre la cara anterior del esófago. El seno oblicuo
puede ser accesible inferiormente y admitirá varios dedos; no obstante, los dedos no pueden deslizarse alrededor de dichas
estructuras ya que este seno es un fondo de saco ciego.

La irrigación arterial del pericardio (fig. 1-47) procede principalmente de una rama delgada de la arteria torácica interna, la
arteria pericardiofrénica, que a menudo acompaña o como mínimo es paralela al nervio frénico hasta el diafragma. Otras
pequeñas contribuciones vasculares para el pericardio proceden de:

La arteria musculofrénica, una rama terminal de la arteria torácica interna.

Las arterias bronquiales, esofágicas y frénicas superiores, ramas de la aorta torácica.

Las arterias coronarias (sólo irrigan la lámina visceral del pericardio seroso), las primeras ramas de la aorta.

(Print pagebreak 130)

FIGURA 1-44. Saco pericárdico en relación con el esternón y los nervios frénicos. Esta disección expone el saco
pericárdico posterior al cuerpo del esternón, desde justo superior al ángulo del esternón hasta el nivel de la articulación
xifoesternal. El saco pericárdico (y por tanto el corazón) se sitúa aproximadamente un tercio a la derecha de la línea
esternal media y dos tercios a la izquierda (recuadro).

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FIGURA 1-45. Desarrollo del corazón y el pericardio. El tubo cardíaco embrionario longitudinal invagina el saco
pericárdico de doble capa (de modo parecido a una salchicha se introduce en un panecillo). Luego, el tubo cardíaco
primitivo forma ventralmente un «asa», que aproxima los extremos arterial y venoso del tubo formando el esbozo del
seno transverso del pericardio (T) entre ellos. Con el crecimiento del embrión, las venas se expanden y extienden
inferior y lateralmente. El pericardio reflejado alrededor de ellas forma los límites del seno oblicuo del pericardio. VCI,
vena cava inferior; VCS, vena cava superior.

(Print pagebreak 131)

FIGURA 1-46. Interior del saco pericárdico. Para extraer el corazón del saco pericárdico se han cortado los ocho
vasos que atraviesan el saco. El seno oblicuo del pericardio está delimitado por cinco venas. La vena cava superior
(VCS), el tronco pulmonar y especialmente la aorta tienen partes intrapericárdicas. El pico del saco pericárdico se sitúa
en la confluencia de la aorta ascendente y el arco de la aorta. El seno transverso del pericardio está limitado
anteriormente por el pericardio seroso que recubre la cara posterior del tronco pulmonar y la aorta ascendente,
posteriormente por el que recubre la VCS, e inferiormente por el pericardio visceral que recubre los atrios del corazón.
VCI, vena cava inferior.

El drenaje venoso del pericardio está a cargo de:

Las venas pericardiofrénicas, tributarias de las venas braquiocefálicas (o de las venas torácicas internas).

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Tributarias variables del sistema venoso ácigos (se tratará más adelante en este capítulo).

FIGURA 1-48. Desarrollo del pericardio fibroso y reubicación del nervio frénico. El crecimiento exuberante de los
pulmones en el interior de las cavidades pleurales primitivas (conductos pleuroperitoneales) divide los pliegues
pleuropericárdicos desde la pared corporal, creando las membranas pleuropericárdicas. Las membranas incluyen al
nervio frénico y se convierten en el pericardio fibroso que encierra el corazón y separa las cavidades pleural y
pericárdica.

FIGURA 1-47. Irrigación arterial y drenaje venoso del pericardio. Las arterias del pericardio provienen
fundamentalmente de las arterias torácicas internas, con una contribución menor de sus ramas musculofrénicas y de la
aorta torácica. Las venas son tributarias de las venas braquiocefálicas.

La inervación del pericardio procede de:

Los nervios frénicos (C3-C5), fuente principal de fibras sensitivas; las sensaciones dolorosas transportadas por estos nervios
frecuentemente son referidas hacia la piel (dermatomas C3-C5) de la región supraclavicular homolateral (extremo superior del
hombro del mismo lado).

Los nervios vagos, de función indeterminada.

Los troncos simpáticos, vasomotores.

La inervación del pericardio por los nervios frénicos, y el recorrido de estos nervios somáticos entre el corazón y los pulmones, no
(Print pagebreak 132) se comprenden bien sin considerar el desarrollo embrionario del pericardio fibroso. Una membrana

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(membrana pleuropericárdica) que incluye el nervio frénico es separada de la pared corporal en formación por las cavidades
pleurales en desarrollo, que se extienden para alojar los pulmones en rápido crecimiento (fig. 1-48). Los pulmones se desarrollan
dentro de los conductos pericardioperitoneales que discurren a ambos lados del intestino anterior, que conectan las cavidades
torácica y abdominal a cada lado del septo transverso. Los conductos (cavidades pleurales primitivas) son demasiado pequeños para
alojar a los pulmones en su rápido crecimiento, y comienzan a invadir el mesénquima de la pared corporal posteriormente,
lateralmente y anteriormente, separándolo en dos capas: una capa exterior que se convertirá en la pared torácica definitiva (costillas
y músculos intercostales) y una capa interior o profunda (las membranas pleuropericárdicas) que contiene los nervios frénicos y
forma el pericardio fibroso (Moore, Persaud y Torchia, 2012). Así, el saco pericárdico puede ser fuente de dolor en la misma
medida que lo son la parrilla costal o la pleura parietal, aunque el dolor tiende a referirse a los dermatomas de la pared corporal
—áreas desde las que más a menudo se reciben sensaciones.

VISIÓN GENERAL DEL MEDIASTINO Y EL PERICARDIO

Posiciones de las vísceras respecto a las divisiones del mediastino

La división entre el mediastino superior y el inferior (plano transverso del tórax) está definida en función de
estructuras de la pared corporal ósea y es mayoritariamente independiente de los efectos gravitatorios. La posición de las
vísceras en relación con las subdivisiones mediastínicas depende de la postura de la persona (es decir, de la gravedad).
Cuando está en decúbito supino, o cuando se está diseccionando un cadáver, la posición de las vísceras en relación con las
subdivisiones del mediastino es más alta (más superior) que cuando está en pie (figs. 1-42 y C1-16 A). En otras palabras, la
gravedad tira hacia abajo de las vísceras cuando estamos en posición vertical.

Las descripciones anatómicas tradicionales se refieren a la posición de las vísceras como si la persona estuviese en posición
de decúbito supino, esto es, tendida en una cama o en una mesa de operaciones o de disección. En esta posición, las vísceras
abdominales dispuestas horizontalmente empujan a las estructuras mediastínicas superiormente. Sin embargo, en
bipedestación o en sedestación, la posición de las vísceras es la que se muestra en la figura C1-16 B. Esto es debido a que las
estructuras blandas del mediastino, en especial el pericardio y su contenido, el corazón y los grandes vasos, y las vísceras
abdominales que los soportan, se hunden inferiormente debido a la gravedad.

FIGU

En posición de decúbito supino (fig. C1-16 A):

El arco de la aorta se sitúa superior al plano transverso del tórax.

El plano transverso del tórax corta la bifurcación traqueal.

El centro tendinoso del diafragma (o la cara diafragmática o la parte inferior del corazón) se sitúa a nivel de la unión
xifoesternal y la vértebra T9.

En posición erecta o sentada (fig. C1-16 B):

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El plano transverso del tórax corta el arco de la aorta.

La bifurcación traqueal se sitúa inferior al plano transverso del tórax.

El centro tendinoso del diafragma puede descender hasta el nivel medio del proceso xifoides y el disco intervertebral
T9-T10.

Este movimiento de las estructuras mediastínicas debe tenerse en cuenta durante las exploraciones físicas y radiológicas en
posición de decúbito supino o erecta. Asimismo, al tumbarse sobre un costado, el mediastino cae hacia el lado inferior debido
a la gravedad.

(Print pagebreak 133)

Mediastinoscopia y biopsias del mediastino

Con la ayuda de un endoscopio (mediastinoscopio), los cirujanos pueden observar gran parte del mediastino y
realizar intervenciones quirúrgicas menores. Para ello, introducen el endoscopio a través de una pequeña incisión en la raíz del
cuello, justo por encima del manubrio del esternón y cerca de la incisura yugular, en el espacio potencial situado anterior a la
tráquea. Durante la mediastinoscopia, los cirujanos pueden observar los nódulos linfáticos mediastínicos o realizar una biopsia
para determinar, por ejemplo, si células cancerosas procedentes de un carcinoma broncógeno los han metastatizado. El
mediastino también se puede explorar y biopsiar mediante una toracotomía anterior (extirpando una porción de un cartílago
costal; v. cuadro azul «Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal y extirpación de una costilla», p. 83).

Ensanchamiento del mediastino

Los radiólogos y los médicos de urgencias observan en ocasiones un ensanchamiento del mediastino al examinar
radiografías de tórax. Cualquier estructura del mediastino puede contribuir al ensanchamiento patológico. A menudo se
observa tras un traumatismo producido por un choque frontal, por ejemplo, que produce una hemorragia en el mediastino
procedente de desgarros en los grandes vasos como la aorta o la VCS. Con frecuencia, un linfoma maligno (cáncer del tejido
linfático) produce un agrandamiento masivo de los nódulos linfáticos mediastínicos y un ensanchamiento del mediastino. La
hipertrofia (agrandamiento) del corazón (a menudo debida a una insuficiencia cardíaca congestiva, en la cual la sangre
vuelve al corazón a un ritmo más rápido del que se expulsa) es una causa frecuente de ensanchamiento del mediastino
inferior.

Significación quirúrgica del seno transverso del pericardio

El seno transverso del pericardio es especialmente importante para los cirujanos cardíacos. Después de que el
pericardio haya sido abierto anteriormente, puede introducirse un dedo a través del seno transverso del pericardio, posterior a
la aorta ascendente y al tronco pulmonar (fig. C1-17). Tras la colocación de una pinza arterial o de una ligadura alrededor de
estos vasos, mediante la inserción de los tubos de una máquina de circulación extracorpórea, se aprieta la ligadura y, así, los
cirujanos pueden parar o desviar la circulación sanguínea en estas grandes arterias mientras realizan intervenciones cardíacas,
como una derivación aortocoronaria.

Exposición de las venas cavas

Tras ascender a través del diafragma, toda la porción torácica de la VCI (aproximadamente 2 cm) está envuelta por el
pericardio. Por lo tanto, es preciso abrir el saco pericárdico para exponer esta porción terminal de la VCI. Ocurre lo mismo
con la porción terminal de la VCS, que se encuentra en parte dentro y en parte fuera del saco pericárdico.

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FIGU

Pericarditis, roce pericárdico y derrame pericárdico

El pericardio puede verse afectado por diversos procesos patológicos. La inflamación del pericardio (pericarditis)
suele provocar dolor torácico. Normalmente, las lisas láminas del pericardio seroso no producen un ruido detectable a la
auscultación. Sin embargo, la pericarditis vuelve rugosas sus superficies y la fricción resultante (roce pericárdico) emite un
ruido parecido a la fricción de la seda, que puede oírse con un fonendoscopio en el borde izquierdo del esternón y las costillas
superiores. Un pericardio con inflamación crónica y engrosado puede calcificarse, interfiriendo gravemente con el
funcionamiento del corazón. Algunas enfermedades inflamatorias pueden producir también derrame pericárdico (paso de
líquido de los capilares pericárdicos hacia la cavidad pericárdica, o una acumulación de pus). Como resultado, el corazón se
ve comprimido (incapaz de expandirse y rellenarse por completo) y es ineficaz. Los derrames pericárdicos no inflamatorios
suelen asociarse a insuficiencia cardíaca congestiva, en la cual la sangre venosa vuelve al corazón a un ritmo más rápido del
que se expulsa, produciendo hipertensión cardíaca derecha (aumento de presión en el lado derecho del corazón).

Taponamiento cardíaco

El pericardio fibroso es un saco cerrado, duro e inelástico, que contiene el corazón, normalmente su único ocupante
aparte de una fina película lubricante de líquido pericárdico. Cuando se produce un gran derrame pericárdico, la disminución
de volumen del saco pericárdico limita la cantidad de sangre que puede recibir el corazón, lo que a su vez disminuye el gasto
cardíaco. El taponamiento cardíaco (compresión del corazón) es una situación potencialmente letal, ya que el volumen
cardíaco se ve comprometido de forma progresiva por el líquido acumulado fuera del corazón, pero dentro de la cavidad
pericárdica.

De forma parecida, la acumulación de sangre en la cavidad pericárdica, hemopericardio, también produce taponamiento
cardíaco. El hemopericardio puede deberse a la perforación de un área debilitada del músculo cardíaco después de un infarto
(Print pagebreak 134) de miocardio o ataque al corazón, al sangrado dentro de la cavidad pericárdica en intervenciones de
corazón, o a heridas de arma blanca. Esta situación es especialmente mortal debido a la elevada presión que implica y a la
rapidez con que se acumula el líquido. El corazón se comprime y falla la circulación. Las venas de la cara y el cuello se
ingurgitan debido al reflujo de sangre, que empieza donde la VCS entra en el pericardio.

En los pacientes con neumotórax —aire o gas en la cavidad pleural— el aire puede difundir por los planos de tejido conectivo
y entrar en el saco pericárdico, produciendo un neumo-pericardio.

Pericardiocentesis

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Para evitar el taponamiento cardíaco, normalmente es necesaria una pericardiocentesis, el drenaje de líquido de la
cavidad pericárdica. Para extraer el exceso de líquido, puede insertarse una aguja de gran calibre a través del 5.° o 6.° espacio
intercostal izquierdo cerca del esternón. Este abordaje del saco pericárdico es posible debido a que la incisura cardíaca del
pulmón izquierdo y la incisura menos profunda del saco pleural izquierdo exponen parte del saco pericárdico, el área desnuda
del pericardio (v. figs. 1-31 A y 1-32). El saco pericárdico también puede alcanzarse a través del ángulo infraesternal, pasando
la aguja superoposteriormente (fig. C1-18). En este lugar, la aguja evita el pulmón y la pleura, y entra en la cavidad
pericárdica; sin embargo, hay que ir con cuidado para no puncionar la arteria torácica interna o sus ramas terminales. En el
taponamiento cardíaco agudo por hemopericardio, hay que realizar una toracotomía de urgencia (se abre rápidamente el tórax)
para seccionar el saco pericárdico y aliviar de inmediato el taponamiento, y lograr la estasis de la hemorragia (detener el
escape de sangre) del corazón (v. cuadro azul p. 83).

FIGU

Anomalías posicionales del corazón

El plegamiento anormal del corazón embrionario puede hacer que la posición del corazón se invierta completamente,
de forma que su vértice se sitúe a la derecha en lugar de hacia la izquierda (dextrocardia). Esta anomalía congénita es la
alteración posicional más frecuente del corazón, pero es relativamente poco común. La dextrocardia se asocia a una situación
en espejo de los grandes vasos y del arco de la aorta. Esta anomalía puede formar parte de una transposición general de las
vísceras torácicas y abdominales (situs inversus), o la transposición puede afectar únicamente al corazón (dextrocardia
aislada). En la dextrocardia con situs inversus, la incidencia de defectos cardíacos acompañantes es baja y el corazón suele
funcionar con normalidad. Sin embargo, en la dextrocardia aislada, la anomalía congénita se ve complicada por alteraciones
cardíacas graves, como la transposición de las grandes arterias.

Puntos fundamentales
VISIÓN GENERAL DEL MEDIASTINO Y EL PERICARDIO

Visión general del mediastino. El mediastino es el compartimento central de la cavidad torácica y contiene todas las vísceras
torácicas a excepción de los pulmones. ♦ Las estructuras que lo ocupan son huecas (llenas de aire o de líquido), y aunque se
encuentran entre formaciones óseas anteriormente y posteriormente, están en un «embalaje neumático», inflado por los
constantes cambios de volumen a cada lado. ♦ El mediastino es una estructura flexible y dinámica movida por las estructuras
que contiene (p. ej., el corazón) y que lo rodean (el diafragma y otros movimientos de la respiración), y también por el efecto
de la gravedad y la posición corporal. ♦ El mediastino superior (por encima del plano transverso del tórax) está ocupado por la
tráquea y las porciones superiores de los grandes vasos. ♦ La parte media (la mayor parte) del mediastino inferior está
ocupada por el corazón. ♦ La mayor parte del mediastino posterior está ocupada por estructuras que atraviesan verticalmente

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parte o la totalidad del tórax.

Pericardio. El pericardio es un saco fibroseroso, invaginado por el corazón y las raíces de los grandes vasos, que encierra la
cavidad serosa que rodea al corazón. ♦ El pericardio fibroso no es elástico, está unido anteriormente e inferiormente al
esternón y al diafragma, y se fusiona con la adventicia de los grandes vasos que entran o salen del saco. De ese modo,
mantiene al corazón en su posición mediastínica media y limita su expansión (llenado). ♦ Si un líquido o un tumor ocupan el
espacio pericárdico, se afecta la capacidad del corazón. ♦ El pericardio seroso tapiza el pericardio fibroso y el exterior del
corazón. Esta superficie brillante y lubricada permite al corazón (unido únicamente por sus vasos aferentes y eferentes y las
reflexiones relacionadas de la membrana serosa) la libertad de movimientos que precisa para sus movimientos de «exprimido»
durante la contracción. ♦ La capa parietal del pericardio seroso es sensible. Los impulsos dolorosos que provienen de ella son
conducidos por los nervios frénicos somáticos y producen sensaciones de dolor referido.

(Print pagebreak 135)

Corazón

El corazón, algo más grande que un puño cerrado, es una bomba doble de presión y succión, autoadaptable, cuyas partes trabajan al
unísono para impulsar la sangre a todo el organismo. El lado derecho del corazón (corazón derecho) recibe sangre poco oxigenada
(venosa) procedente del cuerpo a través de la VCS y la VCI, y la bombea a través del tronco y las arterias pulmonares hacia los
pulmones para su oxigenación (fig. 1-49 A). El lado izquierdo del corazón (corazón izquierdo) recibe sangre bien oxigenada
(arterial) procedente de los pulmones, a través de las venas pulmonares, y la bombea hacia la aorta para su distribución por el
organismo.

FIGURA 1-49. Ciclo cardíaco. El ciclo cardíaco describe el movimiento completo del corazón, o latido cardíaco, e
incluye el período desde el inicio de un latido hasta el inicio del siguiente. El ciclo consta de diástole (relajación y
llenado ventricular) y sístole (contracción y vaciado ventricular). El corazón derecho (lado azul) es la bomba para el

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circuito pulmonar; el corazón izquierdo (lado rojo) es la bomba para el circuito sistémico.

El corazón tiene cuatro cavidades: atrios (aurículas) derecho e izquierdo y ventrículos derecho e izquierdo. Los atrios son las
cavidades receptoras que bombean sangre hacia los ventrículos (las cavidades de eyección). Las acciones sincrónicas de bombeo de
las dos bombas atrioventriculares (AV) (cavidades derechas e izquierdas) constituyen el ciclo cardíaco (fig. 1-49 B (Print
pagebreak 136) a F). El ciclo empieza con un período de elongación y llenado ventricular (diástole) y finaliza con un período de
acortamiento y vaciado ventricular (sístole).

Con un fonendoscopio pueden oírse dos tonos o ruidos cardíacos: un ruido lub (1.°) cuando la sangre pasa desde el atrio a los
ventrículos, y un ruido dub (2.°) cuando los ventrículos expelen la sangre del corazón. Los ruidos cardíacos se producen por el cierre
súbito de las valvas unidireccionales que normalmente impiden el retorno del flujo sanguíneo durante las contracciones del corazón.

La pared de cada cavidad cardíaca está formada, de superficie a profundidad, por tres capas (v. fig. 1-43):

1. El endocardio, una delgada capa interna (endotelio y tejido conectivo subendotelial), o membrana de revestimiento del
corazón, que también cubre sus valvas.

2. El miocardio, una gruesa capa media helicoidal, formada por músculo cardíaco.

3. El epicardio, una delgada capa externa (mesotelio) formada por la lámina visceral del pericardio seroso.

Las paredes del corazón están formadas en su mayor parte por miocardio, especialmente en los ventrículos. Cuando los ventrículos
se contraen, producen un movimiento de compresión debido a la orientación en doble hélice de las fibras musculares cardíacas del
miocardio (Torrent-Guasp et al., 2001) (fig. 1-50). Este movimiento expulsa inicialmente la sangre de los ventrículos a medida que
se contrae la espira más externa (basales), primero estrechando y después acortando el corazón, con lo que se reduce el volumen de
las cavidades ventriculares. La contracción secuencial continuada de la espiral más interna (apical) alarga el corazón, que luego se
ensancha cuando el miocardio se relaja brevemente, con lo que aumenta el volumen de las cavidades para extraer la sangre de los
atrios.

Las fibras musculares se fijan en el esqueleto fibroso del corazón (fig. 1-51). Este complejo armazón fibroso de colágeno denso
constituye cuatro anillos fibrosos que rodean los orificios de las valvas, los trígonos fibrosos derecho e izquierdo (formados por
conexiones entre los anillos) y las porciones membranosas de los tabiques interatrial e interventricular. El esqueleto fibroso del
corazón:

Mantiene permeables los orificios de las valvas atrioventriculares y semilunares e impide su distensión excesiva por el
volumen de sangre que se bombea a través de ellos.

Proporciona la inserción para las válvulas y cúspides de las valvas.

Proporciona inserción para el miocardio, que cuando se desenrolla forma una banda continua de miocardio ventricular, la
cual se origina sobre todo en el anillo fibroso de la valva pulmonar y se inserta fundamentalmente en el anillo fibroso de la
valva aórtica (fig. 1-50).

Forma un «aislante» eléctrico al separar los impulsos desde los atrios y los ventrículos conducidos mientéricamente, para que
puedan contraerse de forma independiente, rodeándolos y proporcionando un paso para la porción inicial del fascículo
atrioventricular, parte del sistema de conducción del corazón (tratado posteriormente en este capítulo).

Externamente, los atrios están separados de los ventrículos por el surco coronario (surco atrioventricular), y los ventrículos
derecho e izquierdo se separan uno de otro por los surcos interventriculares (IV), anterior y posterior (fig. 1-52 B y D). En una
vista anterior o posterior, el corazón tiene un aspecto trapezoidal (fig. 1-52 A), pero en tres dimensiones tiene una forma similar a
una pirámide invertida con un vértice (orientado anteriormente y hacia la izquierda), una base (opuesta al vértice, dirigida sobre todo
posteriormente) y cuatro caras.

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FIGURA 1-50. Disposición del miocardio y del esqueleto fibroso del corazón. Disposición helicoidal (espiral doble)
del miocardio (modificado de Torrent-Guasp et al., 2001). Cuando se secciona el miocardio superficial a lo largo del
surco interventricular anterior (línea de puntos) y se despega comenzando por su origen en el anillo fibroso del tronco
pulmonar, se evidencian las gruesas espirales dobles de la banda miocárdica ventricular. Esta banda miocárdica
ventricular se despliega progresivamente. Una banda de fibras casi horizontales forma una espiral basal externa
(marrón oscuro) que comprende la pared externa del ventrículo derecho (segmento derecho, S. der.) y la capa externa
de la pared externa del ventrículo izquierdo (segmento izquierdo, S. izq.). La espiral apical, más profunda (marrón
claro), comprende la capa interna de la pared externa del ventrículo izquierdo. El entrecruzamiento de sus fibras forma
el tabique interventricular. Así, el tabique, como la pared externa del ventrículo izquierdo, también tiene una doble
capa. La contracción secuencial de la banda miocárdica permite a los ventrículos funcionar en paralelo, como bombas
de aspiración y de propulsión; en la contracción, los ventrículos no se colapsan simplemente hacia dentro sino que más
bien se exprimen por sí mismos. MPA, músculos papilares anteriores; MPP, músculos papilares posteriores.

(Print pagebreak 137)

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FIGURA 1-51. Esqueleto fibroso del corazón. El esqueleto fibroso aislado está compuesto por cuatro anillos fibrosos
(o dos anillos y dos «coronas»), cada uno de los cuales rodea una válvula; dos trígonos y las porciones membranosas de
los tabiques interatrial, interventricular y atrioventricular.

El vértice del corazón (fig. 1-52 B):

Está formado por la porción inferolateral del ventrículo izquierdo.

Se sitúa posterior al 5.° espacio intercostal izquierdo en los adultos, generalmente a 9 cm del plano medio (la anchura de una
mano).

Permanece inmóvil a lo largo de todo el ciclo cardíaco.

Es el punto donde los ruidos del cierre de la valva mitral son máximos (choque de la punta); el vértice está debajo del lugar
donde el latido puede auscultarse en la pared torácica.

La base del corazón (fig. 1-52 C y D):

Constituye la cara posterior del corazón (opuesta al vértice).

Está formada principalmente por el atrio izquierdo, con una contribución menor del derecho.

Se orienta posteriormente hacia los cuerpos de las vértebras T6-T9 y está separada de ellas por el pericardio, el seno oblicuo
del pericardio, el esófago y la aorta.

Se extiende superiormente hasta la bifurcación del tronco pulmonar e inferiormente hasta el surco coronario.

Recibe las venas pulmonares en los lados izquierdo y derecho de su porción atrial izquierda, y las venas cavas superior e
inferior al nivel de los extremos superior e inferior de su porción atrial derecha.

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FIGURA 1-52. Forma, orientación, caras y bordes del corazón. A y B) Se muestra la cara esternocostal del corazón
y la relación de los grandes vasos. Los ventrículos dominan esta cara (dos terceras partes el ventrículo derecho, una
tercera parte el ventrículo izquierdo) (continúa).

(Print pagebreak 138)

FIGURA 1-52. (Cont.) C y D) Se muestran las caras pulmonar (izquierda) y diafragmática (inferior) y la base del
corazón, así como la relación de los grandes vasos.

Las cuatro caras del corazón (fig. 1-52 A y D) son:

1. Cara anterior (esternocostal), formada principalmente por el ventrículo derecho.

2. Cara diafragmática (inferior), constituida principalmente por el ventrículo izquierdo y en parte por el ventrículo derecho;
está relacionada sobre todo con el centro tendinoso del diafragma.

3. Cara pulmonar derecha, constituida principalmente por el atrio derecho.

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3.

4. Cara pulmonar izquierda, formada principalmente por el ventrículo izquierdo; produce la impresión cardíaca en el pulmón
izquierdo.

El corazón tiene un aspecto trapezoidal en sus vistas anterior (fig. 1-52 A y B) y posterior (fig. 1-52 C y D). Los cuatro bordes del
corazón son:

1. Borde derecho (ligeramente convexo), formado por el atrio derecho y que se extiende entre la VCS y la VCI.

2. Borde inferior (casi horizontal), formado principalmente por el ventrículo derecho y una pequeña porción del ventrículo
izquierdo.

3. Borde izquierdo (oblicuo, casi vertical), formado principalmente por el ventrículo izquierdo y una pequeña porción de la
orejuela izquierda.

4. Borde superior, formado en una vista anterior por los atrios y orejuelas derechos e izquierdos; la aorta ascendente y el tronco
pulmonar emergen del borde superior y la VCS entra por su lado derecho. Posterior a la aorta y al tronco pulmonar, y anterior
a la VCS, el borde superior forma el límite inferior del seno transverso del pericardio.

El tronco pulmonar, de unos 5 cm de largo y 3 cm de ancho, es la continuación arterial del ventrículo derecho y se divide en las
arterias pulmonares derecha e izquierda. El tronco y las arterias pulmonares transportan sangre poco oxigenada hacia los pulmones
para su oxigenación (figs. 1-49 A y 1-52 B).

ATRIO DERECHO

El atrio derecho forma el borde derecho del corazón y recibe sangre venosa de la VCS, la VCI y el seno coronario (fig. 1-52 B y D).
La orejuela derecha, semejante a una oreja, es un pequeño saco muscular cónico que se proyecta desde el atrio derecho como un
espacio adicional que incrementa la capacidad del atrio cuando se solapa con la aorta ascendente.

El interior del atrio derecho (fig. 1-53 A y B) tiene:

Una porción posterior lisa, de pared delgada (el seno de las venas cavas), donde desembocan la VCS, la VCI y el seno
coronario, transportando sangre pobre en oxígeno hacia el interior del corazón.

Una pared muscular rugosa compuesta por músculos pectinados.

Un orificio AV derecho a través del cual el atrio derecho descarga hacia el interior del ventrículo derecho la sangre pobre en
oxígeno que ha recibido.

(Print pagebreak 139)

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FIGURA 1-53. Atrio derecho del corazón. A) Se ha seccionado la pared externa del atrio derecho desde la orejuela
derecha hasta la cara diafragmática. La pared se ha reclinado para mostrar la parte de pared lisa del atrio, el seno de las
venas cavas, derivado de la absorción de los senos venosos del corazón embrionario. Todas las estructuras venosas que
entran en el atrio derecho (venas cavas superior e inferior, y seno coronario) desembocan en el seno de las venas cavas.
La fosa oval, poco profunda, es el lugar de fusión de la valva embrionaria del foramen oval con el tabique interatrial. B)
El flujo que entra por la vena cava superior (VCS) se dirige hacia el orificio atrioventricular derecho, mientras que la
sangre de la vena cava inferior (VCI) se dirige hacia la fosa oval, tal como lo hacía antes del nacimiento.

Las porciones lisa y rugosa de la pared atrial están separadas externamente por un surco vertical poco profundo, el surco terminal (
fig. 1-52 C), e internamente por la cresta terminal (fig. 1-53 A). La VCS desemboca en la porción superior del atrio derecho a
nivel del 3. er cartílago costal derecho. La VCI desemboca en la porción inferior del atrio derecho casi en línea con la VCS, cerca del
nivel del 5.° cartílago costal.

El orificio del seno coronario, un corto tronco venoso que recibe la mayoría de las venas cardíacas, está entre el orificio AV
derecho y el orificio de la VCI. El tabique interatrial que separa los atrios tiene una depresión oval, del tamaño de la huella de un
pulgar, la fosa oval, que es un vestigio del foramen oval y su válvula en el feto. Para comprender completamente las características
del atrio derecho es preciso conocer el desarrollo embrionario del corazón. (V. cuadro azul «Embriología del atrio derecho», p. 151.)

VENTRÍCULO DERECHO

El ventrículo derecho forma la mayor porción de la cara anterior del corazón, una pequeña parte de la cara diafragmática y casi la
totalidad del borde inferior del corazón (fig. 1-52 B). Superiormente, se estrecha en un cono arterial, el cono arterioso
(infundíbulo), que conduce al tronco pulmonar (fig. 1-54). El interior del ventrículo derecho tiene unas elevaciones musculares
irregulares denominadas trabéculas carnosas. Una gruesa cresta muscular, la cresta supraventricular, separa la pared muscular
trabecular de la porción de entrada de la cavidad de la pared lisa del cono arterioso o porción de salida del ventrículo derecho. La
porción de entrada del ventrículo derecho recibe sangre del atrio derecho a través del orificio atrioventricular derecho
(tricuspídeo) (fig. 1-55 A), que se localiza posterior al cuerpo del esternón al nivel de los espacios intercostales 4.° y 5.°. El orificio
AV derecho está rodeado por uno de los anillos fibrosos del esqueleto fibroso del corazón (v. fig. 1-51). El anillo fibroso mantiene
constante el calibre del orificio (lo suficientemente grande para permitir la entrada de las puntas de tres dedos) y se opone a la
dilatación que puede producirse por el paso forzado de sangre a diferentes presiones a través de él.

La valva atrioventricular derecha o tricúspide (figuras 1-54 y 1-55) cierra el orificio AV derecho. Las bases de las cúspides
valvulares están unidas al anillo fibroso alrededor del (Print pagebreak 140) orificio. Debido a que el anillo fibroso mantiene el
calibre del orificio, las cúspides valvulares unidas contactan unas con las otras de la misma forma con cada latido cardíaco.

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FIGURA 1-54. Interior del ventrículo derecho del corazón. La pared esternocostal del ventrículo derecho ha sido
extirpada. A) La valva tricúspide en la entrada del ventrículo (orificio atrioventricular derecho) está abierta, y la valva
pulmonar en la salida del tronco pulmonar está cerrada, como lo estarían durante el llenado ventricular (diástole). El
cono arterioso, liso y en forma de embudo, es el tracto de salida de la cavidad. B) La sangre entra en la cavidad desde
sus caras posterior e inferior, fluyendo anteriormente y hacia la izquierda (hacia el vértice); la sangre se dirige hacia el
tronco pulmonar superior y posteriormente. VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior.

Las cuerdas tendinosas se insertan en los bordes libres y las caras ventriculares de las cúspides anterior, posterior y septal, de
manera similar a las cuerdas de un paracaídas (fig. 1-54). Las cuerdas tendinosas se originan en los vértices de los músculos
papilares, que son proyecciones musculares cónicas con sus bases unidas a la pared ventricular. Los músculos papilares empiezan a
contraerse antes que el ventrículo derecho, de modo que tensan las cuerdas tendinosas y mantienen unidas las cúspides. Debido a
que las cuerdas están unidas a los lados adyacentes de dos cúspides, impiden la separación de éstas y su inversión cuando se aplica
tensión en las cuerdas durante la contracción ventricular (sístole), es decir, impiden que las cúspides de la valva tricúspide sufran un
prolapso (se dirijan hacia el interior del atrio derecho) cuando aumenta la presión ventricular. Así, mediante las cúspides de la
válvula se bloquea el reflujo de sangre (flujo de sangre retrógrado) desde el ventrículo derecho hacia el atrio derecho durante la
sístole ventricular (fig. 1-55 C).

En el ventrículo derecho hay tres músculos papilares que se corresponden con las cúspides de la valva tricúspide (fig. 1-54 A):

1. El músculo papilar anterior, el más grande y prominente de los tres, se origina en la pared anterior del ventrículo derecho;
sus cuerdas tendinosas se unen a las cúspides anterior y posterior de la valva tricúspide.

(Print pagebreak 141)

2. El músculo papilar posterior, más pequeño que el músculo anterior, puede constar de varias porciones; se origina en la
pared inferior del ventrículo derecho y sus cuerdas tendinosas se unen a las cúspides posterior y septal de la valva tricúspide.

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FIGURA 1-55. Valvas del corazón y grandes vasos. A) Las valvas del corazón se muestran in situ. B) Al inicio
de la diástole (relajación y llenado ventriculares), las valvas aórtica y pulmonar están cerradas; poco después, se
abren las valvas tricúspide y mitral (que también se muestran en la fig. 1-49). C) Inmediatamente después
empieza la sístole (contracción y vaciado ventriculares), las valvas tricúspide y mitral se cierran y se abren las
valvas pulmonar y aórtica. AV, atrioventricular.

3. El músculo papilar septal se origina en el tabique interventricular y sus cuerdas tendinosas se unen a las cúspides anterior y
septal de la valva tricúspide.

El tabique interventricular (TIV), constituido por las porciones membranosa y muscular, es una división robusta dispuesta
oblicuamente entre los ventrículos derecho e izquierdo (figs. 1-54 A y 1-57), que forma parte de las paredes de ambos. Debido a la
elevada presión de la sangre en el ventrículo izquierdo, la porción muscular del TIV, que forma la mayor parte de éste, tiene el
grosor del resto de la pared del ventrículo izquierdo (dos a tres veces más gruesa que la del derecho) y se comba hacia el interior de
la cavidad del ventrículo derecho. Superior y posteriormente, una fina membrana, parte del esqueleto fibroso del corazón (v. fig.
1-51), forma la porción membranosa del TIV, mucho más pequeña. En el lado derecho, la cúspide septal de la valva tricúspide
está unida a la parte media de esta porción membranosa del esqueleto fibroso (fig. 1-54). Esto significa que, inferior a la cúspide, la
membrana es un TIV, pero superior a ella es un tabique atrioventricular, que separa el atrio derecho del ventrículo izquierdo.

La trabécula septomarginal (banda moderadora) es un haz muscular curvado que atraviesa la cavidad ventricular derecha (Print
pagebreak 142) desde la porción inferior del TIV hacia la base del músculo papilar anterior. Esta trabécula es importante, ya que
conduce parte de la rama derecha del fascículo atrioventricular, una parte del sistema de conducción del corazón hasta el
músculo papilar anterior (v. «Sistema de estimulación y conducción del corazón», pp. 148-149). Este «atajo» a través de la cavidad
del ventrículo parece facilitar el tiempo de conducción, lo que permite la contracción coordinada del músculo papilar anterior.

El atrio derecho se contrae cuando el ventrículo derecho está vacío y relajado; así, la sangre es impulsada a través de este orificio
hacia el ventrículo derecho, empujando las cúspides de la valva tricúspide hacia un lado, como si fueran cortinas. La sangre entra en
el ventrículo derecho (tracto de entrada) posteriormente, y cuando el ventrículo se contrae, la sangre sale hacia el tronco pulmonar
(tracto de salida) superiormente y hacia la izquierda (v. fig. 1-54 B). En consecuencia, la sangre sigue un recorrido en forma de U a
través del ventrículo derecho, cambiando de dirección unos 140°. Este cambio de dirección viene facilitado por la cresta
supraventricular, que desvía el flujo entrante en la cavidad principal del ventrículo y el flujo saliente en el cono arterioso hacia el
orificio pulmonar. El orificio de entrada (AV) y el orificio de salida (pulmonar) están separados entre sí unos 2 cm. La valva

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pulmonar (figs. 1-54 B y 1-55) en el vértice del cono arterioso está al nivel del 3. er cartílago costal izquierdo.

FIGURA 1-56. Interior del atrio y el ventrículo izquierdos del corazón. A) Se muestran las características de las
caras internas del atrio izquierdo y del tracto de entrada del ventrículo izquierdo. B) Patrón del flujo sanguíneo a través
del lado izquierdo del corazón. C) Para obtener las vistas A y B se ha seccionado el corazón verticalmente a lo largo de
su borde izquierdo y después transversalmente a través de la parte superior de su base, pasando entre las venas
pulmonares superior e inferior izquierdas. AV, atrioventricular.

ATRIO IZQUIERDO

El atrio izquierdo forma la mayor parte de la base del corazón (v. fig. 1-52 C y D). En este atrio, de paredes lisas, entran los pares de
venas pulmonares derechas e izquierdas, carentes de válvulas (fig. 1-56). En el embrión sólo hay una vena pulmonar común, del
mismo modo que hay un único tronco pulmonar. La pared de esta vena y cuatro de sus tributarias han sido incorporadas a la pared
del atrio izquierdo del mismo modo que el seno venoso ha sido incorporado al derecho. La porción de la pared derivada de la vena
pulmonar embrionaria es lisa. La orejuela izquierda, tubular y musculosa, con una pared trabeculada por los músculos pectinados,
forma la porción superior del borde izquierdo del corazón y se superpone a la raíz del tronco pulmonar (v. fig. 1-52 A y B).
Representa los vestigios de la porción izquierda del atrio primitivo. Una depresión semilunar en el tabique interatrial señala el suelo
de la fosa oval (fig. 1-56 A); la cresta que la rodea es la valva del foramen oval.

(Print pagebreak 143)

El interior del atrio izquierdo posee:

Una porción más grande de pared lisa y una orejuela muscular más pequeña que contiene músculos pectinados.

Cuatro venas pulmonares (dos superiores y dos inferiores) que penetran por su pared posterior lisa (fig. 1-56 A a C).

Una pared ligeramente más gruesa que la del atrio derecho.

Un tabique interatrial que se inclina posteriormente y hacia la derecha.

Un orificio AV izquierdo a través del cual el atrio izquierdo vierte la sangre oxigenada, que recibe de las venas pulmonares,
en el interior del ventrículo izquierdo (fig. 1-56 B).

VENTRÍCULO IZQUIERDO

El ventrículo izquierdo forma el vértice del corazón, casi toda su cara y borde izquierdos (pulmonares), y la mayor parte de la cara

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diafragmática (figs. 1-52 y 1-57). Debido a que la presión arterial es mucho más alta en la circulación sistémica que en la pulmonar,
el ventrículo izquierdo desarrolla más trabajo que el derecho.

FIGURA 1-57. Vista interior y del tracto de salida del ventrículo izquierdo del corazón. A y B) Se ha seccionado
la cara anterior del ventrículo izquierdo de forma paralela al surco interventricular, replegando el borde derecho de la
incisión hacia la derecha y mostrando una vista anterior de la cámara. B) El orificio atrioventricular izquierdo y la valva
mitral están situados posteriormente, y el vestíbulo aórtico se dirige superiormente y a la derecha hacia la valva aórtica.

El interior del ventrículo izquierdo tiene (fig. 1-57):

Paredes que son entre dos y tres veces más gruesas que las del ventrículo derecho.

Paredes cubiertas con gruesas crestas musculares, trabéculas carnosas, que son más delgadas y más numerosas que las del
ventrículo derecho.

Una cavidad cónica más larga que la del ventrículo derecho.

Unos músculos papilares anterior y posterior mayores que los del ventrículo derecho.

Una porción de salida de pared lisa, no muscular y superoanterior, el vestíbulo de la aorta, que conduce hacia el orificio y la
valva aórticos.

Una valva AV izquierda o valva mitral, con dos válvulas que cierra el orificio AV izquierdo (figs. 1-55 y 1-57 A).

Un orificio aórtico situado en su porción posterosuperior derecha y rodeado por un anillo fibroso al que se unen las tres
válvulas —derecha, posterior e izquierda— de la valva aórtica; la aorta ascendente tiene su origen en el orificio aórtico.

(Print pagebreak 144)

La valva mitral tiene dos cúspides, anterior y posterior. El adjetivo mitral hace alusión al parecido de la valva con la mitra de los
obispos. La valva mitral se localiza posterior al esternón al nivel del 4.° cartílago costal. Cada una de estas cúspides recibe cuerdas
tendinosas de más de un músculo papilar. Estos músculos y sus cuerdas sostienen la valva, permitiendo que las cúspides resistan la
presión desarrollada durante las contracciones (bombeo) del ventrículo izquierdo (fig. 1-57 A). Las cuerdas tendinosas se tensan,
justo antes de la sístole y durante ésta, impidiendo que las cúspides sean empujadas hacia el interior del atrio izquierdo. A medida
que atraviesa el ventrículo izquierdo, el torrente sanguíneo experimenta dos giros en ángulo recto, cuyo resultado conjunto es un
cambio de dirección de 180°. Esta inversión del flujo tiene lugar alrededor de la cúspide anterior de la valva mitral (fig. 1-57 B).

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La valva aórtica semilunar, entre el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente, está situada oblicuamente (v. fig. 1-55). Se localiza
posterior al lado izquierdo del esternón al nivel del 3. er espacio intercostal.

VALVAS SEMILUNARES

Cada una de las tres válvulas semilunares de la valva pulmonar (anterior, derecha e izquierda), al igual que las válvulas
semilunares de la valva aórtica (posterior, derecha e izquierda), es cóncava cuando se ve superiormente (figs. 1-55 B y 1-57 A). (
V. cuadro azul «Bases para la denominación de las válvulas de las valvas aórtica y pulmonar», p. 153.) Las válvulas semilunares no
tienen cuerdas tendinosas que las sostengan. Su área es más pequeña que la de las cúspides de las valvas AV, y la fuerza ejercida
sobre ellas es menos de la mitad que la ejercida sobre las cúspides de las valvas tricúspide y mitral. Las válvulas se proyectan en la
arteria, pero son presionadas hacia (y no contra) sus paredes a medida que la sangre sale del ventrículo (figs. 1-55 C y 1-58 B). Tras
la relajación del ventrículo (diástole), la retracción elástica de la pared del tronco pulmonar o de la aorta hace retroceder la sangre
hacia el corazón. Sin embargo, las válvulas se cierran bruscamente, como un paraguas plegado por el viento, y así atrapan el flujo
sanguíneo revertido (figs. 1-55 B y 1-58 C). Se juntan para cerrar por completo el orificio, apoyándose una en la otra a medida que
sus bordes se encuentran y evitando así que una cantidad importante de sangre retorne al ventrículo.

FIGURA 1-58. Valva aórtica, senos aórticos y arterias coronarias. A) Al igual que la valva pulmonar, la valva
aórtica tiene tres válvulas semilunares: derecha, posterior e izquierda. B) La sangre expelida del ventrículo izquierdo
fuerza la apertura de las válvulas. C) Cuando se cierra la valva, los nódulos y las lúnulas se encuentran en el centro.

El borde de cada válvula se engrosa en la región de contacto, formando la lúnula; el vértice del borde angulado libre se engrosa
adicionalmente formando el nódulo (fig. 1-58 A). Inmediatamente superior a cada válvula semilunar, las paredes de los orígenes
del tronco pulmonar y la aorta están ligeramente dilatadas, formando un seno. Los senos aórticos y los senos del tronco pulmonar
(senos pulmonares) son espacios situados en el origen del tronco pulmonar y de la aorta ascendente, entre la pared dilatada del vaso
y cada válvula de las valvas semilunares (figs. 1-55 B y 1-57 A). La sangre que se encuentra en los senos y en la dilatación de la
pared evita que las válvulas golpeen contra la pared del vaso, lo que podría impedir el cierre.

El orificio de entrada a la arteria coronaria derecha está en el seno aórtico derecho; el de la coronaria izquierda está en el seno
aórtico izquierdo, y en el seno aórtico posterior (no coronario) no se origina arteria alguna (figs. 1-57 A y 1-58).

VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN

Los vasos sanguíneos del corazón comprenden las arterias coronarias y las venas cardíacas, que llevan sangre hacia y desde la
mayor parte del miocardio (figs. 1-59 y 1-61). El endocardio y parte del tejido subendocárdico localizado inmediatamente externo al
endocardio reciben oxígeno y nutrientes por difusión o directamente por microvascularización desde las cavidades del corazón. Los
vasos sanguíneos del corazón, normalmente embebidos (Print pagebreak 145) en tejido graso, recorren la superficie del corazón
justamente profundos al epicardio. En ocasiones, partes de los vasos se integran en el miocardio. La inervación de los vasos
sanguíneos del corazón corresponde tanto al sistema simpático como al parasimpático.

Irrigación arterial del corazón. Las arterias coronarias, las primeras ramas de la aorta, irrigan el miocardio y el epicardio. Las
arterias coronarias derecha e izquierda se originan de los correspondientes senos aórticos en la parte proximal de la aorta ascendente,
justo por encima de la valva aórtica, y pasan alrededor de los lados opuestos del tronco pulmonar (figs. 1-58 y 1-59; tabla 1-4). Las
arterias coronarias irrigan tanto los atrios como los ventrículos; sin embargo, las ramas atriales suelen ser cortas y no se ven
fácilmente en el corazón del cadáver. La distribución ventricular de cada arteria coronaria no está claramente delimitada.

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ISBN: 978-84-15684-77-0 | 7th Edition
Dalley, Arthur | Agur, Anne | Moore, Keith

La arteria coronaria derecha (ACD) se origina en el seno aórtico derecho de la aorta ascendente y pasa al lado derecho del tronco
pulmonar, discurriendo por el surco coronario (figs. 1-58 y 1-59 A). Cerca de su origen, la ACD normalmente da origen a una rama
para el nódulo sinoatrial (SA) ascendente, que irriga el nódulo SA. La ACD desciende entonces por el surco coronario y da origen
a la rama marginal derecha, que irriga el borde derecho del corazón a medida que discurre hacia el vértice (aunque no lo alcanza).
Después de emitir esta rama, la ACD gira hacia la izquierda y continúa por el surco coronario hacia la cara posterior del corazón. En
la cara posterior de la cruz del corazón —la unión de los tabiques interatrial e interventricular entre las cuatro cavidades del
corazón— la ACD da origen a la rama para el nódulo atrioventricular, que irriga el nódulo atrioventricular (fig. 1-59 A a C).
Los nódulos SA y AV forman parte del sistema de conducción del corazón (p. 148).

El predominio del sistema arterial coronario viene definido por cuál es la arteria que da origen a la rama IV posterior (arteria
descendente posterior). El predominio de la ACD es lo más habitual (en un 67 % de los sujetos) (fig. 1-59 A); la ACD da origen a
una rama grande, la rama interventricular posterior, que desciende en el surco IV posterior hacia el vértice del corazón. Esta
rama irriga áreas adyacentes de ambos ventrículos y envía ramas septales interventriculares perforantes para el TIV (fig. 1-59 C).
La rama terminal (ventricular izquierda) de la ACD continúa entonces, en un recorrido corto, por el surco coronario (fig. 1-59 A y
B). Así, en el patrón de distribución más frecuente, la ACD irriga la cara diafragmática del corazón (fig. 1-59 D).

Habitualmente, la ACD irriga (fig. 1-59):

El atrio derecho.

La mayor parte del ventrículo derecho.

Parte del ventrículo izquierdo (la cara diafragmática).

Parte del TIV (normalmente el tercio posterior).

El nódulo SA (en un 60 % de la población).

El nódulo AV (en un 80 % de la población).

La arteria coronaria izquierda (ACI) se origina en el seno aórtico izquierdo de la aorta ascendente (fig. 1-58), pasa entre la
orejuela izquierda y el lado izquierdo del tronco pulmonar, y discurre por el surco coronario (fig. 1-59 A y B). En un 40 % de las
personas, aproximadamente, la rama del nódulo SA se origina de la rama circunfleja de la ACI y asciende por la cara posterior del
atrio izquierdo hacia el nódulo SA. Cuando entra en el surco coronario, en el extremo superior del surco IV anterior, la ACI se
divide en dos ramas, la rama interventricular anterior (los clínicos siguen utilizando el término DAI, abreviatura de arteria
«descendente anterior izquierda») y la rama circunfleja (fig. 1-59 A y C).

La rama interventricular anterior pasa a lo largo del surco IV anterior hasta el vértice del corazón. En ese punto, gira alrededor
del borde inferior del corazón y generalmente se anastomosa con la rama IV posterior de la ACD (fig. 1-59 B). La rama IV anterior
irriga porciones adyacentes de ambos ventrículos y, a través de ramas septales IV, los dos tercios anteriores del TIV (fig. 1-59 C).
En muchas personas, la rama IV anterior da origen a una rama lateral (arteria diagonal), que desciende por la cara anterior del
corazón (fig. 1-59 A).

La rama circunfleja de la ACI, más pequeña, sigue el surco coronario alrededor del borde izquierdo del corazón hasta la cara
posterior de éste. La rama marginal izquierda de la rama circunfleja sigue el borde izquierdo del corazón e irriga el ventrículo
izquierdo. Habitualmente, la rama circunfleja de la ACI termina en el surco coronario en la cara posterior del corazón, antes de
alcanzar la cruz del corazón (fig. 1-59 B), aunque en alrededor de un tercio de los corazones continúa para emitir una rama que
discurre por el surco IV posterior (fig. 1-60 B), o adyacente a él.

Habitualmente, la ACI irriga (fig. 1-59):

El atrio izquierdo.

La mayor parte del ventrículo izquierdo.

Parte del ventrículo derecho.

La mayor parte del TIV (normalmente sus dos tercios anteriores), incluido el fascículo AV del tejido de conducción, a través
de sus ramas septales IV perforantes.

El nódulo SA (en un 40 % de la población).

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Variaciones de las arterias coronarias. Las variaciones en los patrones de ramificación de las arterias coronarias son frecuentes.
En el patrón dominante derecho, más común, que presenta un 67 % de las personas, la ACD y la ACI comparten de forma similar la
irrigación sanguínea del corazón (figs. 1-59 y 1-60 A). En aproximadamente el 15 % de los corazones, la ACI es dominante en el
sentido de que la rama IV posterior es una rama de la arteria circunfleja (fig. 1-60 B). Hay codominancia en un 18 % de las
personas, en las que las ramas de la ACD y la ACI alcanzan la cruz y dan ramas que discurren por el surco IV posterior o cerca de
él. Unas pocas personas presentan una única arteria coronaria (fig. 1-60 C). En otras, la arteria circunfleja se origina en el seno
aórtico derecho (fig. 1-60 D). Un 4 % de las personas tiene una arteria coronaria accesoria.

Circulación coronaria colateral. Las ramas de las arterias coronarias se consideran arterias terminales funcionales (arterias que
irrigan regiones del miocardio que carecen de suficientes anastomosis con otras ramas grandes para mantener viable el tejido en caso
de oclusión). No obstante, existen anastomosis entre ramas de las arterias coronarias, subepicárdicas o miocárdicas, y entre estas
arterias y vasos extracardíacos, como los vasos torácicos (Standring, 2008). Hay anastomosis entre las terminaciones de las arterias
coronarias derecha e izquierda en el surco coronario y entre las ramas IV alrededor del vértice en aproximadamente el 10 % de
corazones aparentemente normales. La (Print pagebreak 146) (Print pagebreak 147) (Print pagebreak 148) posibilidad de
desarrollo de circulación colateral existe, probablemente, en la mayoría de los corazones, si no en todos.

FIGURA 1-59. Arterias coronarias. A y B) En el patrón de distribución más frecuente, la ACD se anastomosa con la
rama circunfleja de la ACI (no se muestran las anastomosis) después de que la ACD haya dado origen a la arteria IV
posterior. A a C) La arteria IV anterior (también llamada rama descendente anterior izquierda) se curva alrededor del
vértice del corazón para anastomosarse con la arteria IV posterior. C) Se muestran las arterias del TIV. La rama de la
ACD que va al nódulo AV es la primera de las muchas ramas septales de la arteria IV posterior. Las ramas septales de
la rama interventricular anterior de la ACI irrigan los dos tercios anteriores del TIV. Debido a que el fascículo AV y las

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ramas fasciculares están situadas centralmente y sobre el TIV, típicamente la ACI proporciona la mayor parte de sangre
a este tejido de conducción. D) El corte transversal de los ventrículos derecho e izquierdo pone de manifiesto el patrón
de distribución de sangre más común desde la ACD (rojo) y la ACI (rosa) hasta las paredes ventriculares y el TIV.
ACD, arteria coronaria derecha; ACI, arteria coronaria izquierda; AV, atrioventricular; IV, interventricular; SA,
sinoatrial; TIV, tabique interventricular.

TABLA 1-4. IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL CORAZÓN

Arteria/rama Origen Recorrido Distribución Anastomosis
Sigue el surco coronario Atrio derecho, nódulos
Ramas circunfleja e IV
Coronaria derecha Seno aórtico derecho (AV) entre atrios y SA y AV y porción
anterior de la ACI
ventrículos posterior del TIV
ACD cerca de su origen Asciende hacia el nódulo Tronco pulmonar y
Del nódulo SA
(en el 60 %) SA nódulo SA
Pasa hacia el borde
Ventrículo derecho y
Marginal derecha ACD inferior del corazón y el Ramas IV
vértice del corazón
vértice
Discurre en el surco IV Ventrículos derecho e
Rama IV anterior de la
Interventricular posterior ACD (en el 67 %) posterior hacia el vértice izquierdo y tercio
ACI (en el vértice)
del corazón posterior del TIV
ACD cerca del origen de
Del nódulo AV Pasa hacia el nódulo AV Nódulo AV
la arteria IV posterior
La mayor parte del atrio y
Discurre por el surco
del ventrículo izquierdos,
coronario y da origen a
Coronaria izquierda Seno aórtico izquierdo TIV y fascículo AV; ACD
las ramas IV anterior y
puede irrigar el nódulo
circunfleja
AV
Asciende sobre la
Rama circunfleja de la
superficie posterior del Atrio izquierdo y nódulo
Del nódulo SA
ACI (en un 40 %) atrio izquierdo hacia el SA
nódulo SA
Pasa a lo largo del surco Ventrículos derecho e
Rama IV posterior de la
Interventricular anterior ACI IV anterior hacia el izquierdo; dos tercios
ACD (en el vértice)
vértice anteriores del TIV
Pasa hacia la izquierda
por el surco coronario y Atrio y ventrículo
Circunfleja ACI ACD
discurre hacia la cara izquierdos
posterior del corazón
Rama circunfleja de la Sigue el borde izquierdo
Marginal izquierda Ventrículo izquierdo Ramas IV
ACI del corazón
Discurre en el surco IV Ventrículos derecho e
Rama IV anterior de la
Interventricular posterior ACI (en un 33 %) posterior hacia el vértice izquierdo, y tercio
ACI (en el vértice)
del corazón posterior del TIV
ACD, arteria coronaria derecha; ACI, arteria coronaria izquierda; AV, atrioventricular; IV, interventricular; SA, sinoatrial; TIV,
tabique interventricular.

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FIGURA 1-60. Variaciones en la distribución de las arterias coronarias. A) En el patrón más frecuente (67 %), la
ACD es dominante, dando origen a la rama interventricular posterior. B y C) La ACI da origen a la rama
interventricular posterior en un 15 % de los individuos. D) Se dan otras muchas variaciones.

Drenaje venoso del corazón. El corazón es drenado sobre todo por venas que desembocan en el seno coronario y parcialmente por
pequeñas venas que desembocan en el atrio derecho (fig. 1-61). El seno coronario, la vena principal del corazón, es un conducto
venoso amplio que discurre de izquierda a derecha en la porción posterior del surco coronario. El seno coronario recibe a la vena
cardíaca magna en su extremo izquierdo y a las venas cardíacas media y menor en el derecho. La vena posterior del ventrículo
izquierdo y la vena marginal izquierda también desembocan en el seno coronario.

La vena cardíaca magna es la tributaria principal del seno coronario. Su primera porción, la vena interventricular anterior,
empieza cerca del vértice del corazón y asciende con la rama interventricular anterior de la ACI. En el surco coronario gira a la
izquierda y su segunda porción rodea el lado izquierdo del corazón con la rama circunfleja de la ACI para llegar al seno coronario.
(Una situación poco corriente se produce aquí: ¡la sangre fluye en la misma dirección en la arteria y la vena pareadas!) La vena
cardíaca magna drena las áreas del corazón irrigadas por la ACI.

La vena cardíaca media (vena interventricular posterior) acompaña a la rama interventricular posterior (que normalmente se
origina en la ACD). Una vena cardíaca menor acompaña a la rama marginal derecha de la ACD. De ese modo, estas dos venas
drenan la mayor parte de las áreas que normalmente irriga la ACD. La vena oblicua del atrio izquierdo (de Marshall) es un
pequeño vaso, relativamente poco importante en la vida posnatal, que desciende sobre la pared posterior del atrio izquierdo y se
fusiona con la vena cardíaca magna para formar el seno coronario (delimitando el comienzo del seno). La vena oblicua es el
vestigio de la VCS izquierda embrionaria, que normalmente se atrofia durante el período fetal, aunque a veces persiste en los
adultos, sustituyendo o potenciando la VCS derecha.

FIGURA 1-61. Venas del corazón. Las venas cardíacas magna, media y menor, la vena oblicua del atrio izquierdo y la
vena posterior del ventrículo izquierdo son los principales vasos que drenan en el seno coronario. El seno coronario, a
su vez, drena en el atrio derecho. Las venas cardíacas anteriores drenan directamente en la orejuela del atrio derecho.

Algunas venas cardíacas no drenan a través del seno coronario. Varias pequeñas venas cardíacas anteriores empiezan sobre la cara

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anterior del ventrículo derecho, cruzan el surco coronario y, normalmente, desembocan directamente en el atrio derecho; a veces lo
hacen en la vena cardíaca menor. Las venas cardíacas mínimas son vasos diminutos que empiezan en los lechos capilares del
miocardio y desembocan directamente en las cavidades del corazón, sobre todo en los atrios. Aunque se denominan venas, son
comunicaciones sin válvulas con los lechos capilares del miocardio y pueden transportar sangre desde las cavidades cardíacas hasta
el miocardio.

Drenaje linfático del corazón. Los vasos linfáticos del miocardio y el tejido conectivo subendocárdico se dirigen hacia el plexo
linfático subepicárdico. Los vasos linfáticos de este plexo pasan hacia el surco coronario y siguen a las arterias coronarias. Un vaso
linfático único, formado por la unión de varios vasos linfáticos del corazón, asciende entre el tronco pulmonar y el atrio izquierdo y
acaba en los nódulos linfáticos traqueobronquiales inferiores, normalmente en el lado derecho.

SISTEMAS DE ESTIMULACIÓN, CONDUCCIÓN Y REGULACIÓN DEL CORAZÓN

Sistema de estimulación y conducción del corazón. En la secuencia ordinaria de acontecimientos del ciclo cardíaco, el atrio y el
ventrículo actúan conjuntamente como una bomba. El sistema de conducción del corazón (fig. 1-62) genera y transmite los
impulsos que producen las contracciones coordinadas del ciclo cardíaco (tratado antes en este capítulo). El sistema de conducción
está formado por tejido nodal que inicia el latido y coordina las contracciones de las cuatro cavidades cardíacas, y por fibras de
conducción, altamente especializadas, que las conducen rápidamente a las diferentes áreas del corazón. Los impulsos se propagan
entonces por las células del músculo estriado cardíaco, de forma que las paredes de las cavidades se contraen simultáneamente.

(Print pagebreak 149)

FIGURA 1-62. Sistema de conducción del corazón. A) Los impulsos (flechas) que se originan en el nódulo
sinoatrial, situado en el extremo superior del surco (internamente, cresta) terminal, se propagan a través de la
musculatura atrial hasta el nódulo atrioventricular. B) Los impulsos (flechas) recibidos por el nódulo atrioventricular,
en la porción inferior del tabique interatrial, son conducidos a través del fascículo atrioventricular y sus ramas hasta el
miocardio. El fascículo atrioventricular empieza en el nódulo atrioventricular y se divide en ramas derecha e izquierda
en la unión de las porciones membranosa y muscular del TIV.

El nódulo SA está situado a nivel anterolateral justamente profundo al epicardio en la unión de la VCS y el atrio derecho, cerca del
extremo superior del surco terminal (figs. 1-59 A y 1-62 A). El nódulo SA —una pequeña acumulación de tejido nodal, fibras
musculares cardíacas especializadas, y tejido conectivo fibroelástico asociado— es el marcapasos del corazón. El nódulo SA inicia
y regula los impulsos para las contracciones del corazón, proporcionando un impulso unas 70 veces por minuto en la mayoría de
las personas, la mayor parte del tiempo. La señal de contracción desde el nódulo SA se propaga de forma miógena (a través del
músculo) de ambos atrios. El nódulo SA está irrigado por la arteria del nódulo SA, que se origina habitualmente como una rama
auricular (atrial) de la ACD (en el 60 % de las personas), aunque a menudo se origina en la ACI (en el 40 %). El nódulo SA es
estimulado por la división simpática del sistema nervioso autónomo para acelerar la frecuencia cardíaca y es inhibido por la división
parasimpática para volver o aproximarse a la frecuencia basal.

El nódulo atrioventricular es una agrupación más pequeña de tejido nodal que la del nódulo SA. Está localizado en la región
posteroinferior del TIV, cerca del orificio del seno coronario (figs. 1-59 A a C y 1-62 B). La señal generada por el nódulo SA pasa a
través de las paredes del atrio derecho y se propaga por el músculo cardíaco (conducción miógena), que transmite la señal
rápidamente desde el nódulo SA al nódulo AV. A continuación, el nódulo AV distribuye la señal hacia los ventrículos a través del
fascículo atrioventricular (fig. 1-62 B). La estimulación simpática acelera la conducción y la estimulación parasimpática la
lentifica. El fascículo AV, el único puente de conducción entre los miocardios atrial y ventricular, pasa desde el nódulo AV a través

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del esqueleto fibroso del corazón (v. fig. 1-51) y a lo largo de la porción membranosa del TIV.

En la unión de las porciones membranosa y muscular del TIV, el fascículo AV se divide en las ramas derecha e izquierda del
fascículo (fig. 1-62 B). Estas ramas pasan por cada lado de la porción muscular del TIV profundas al endocardio y luego se
ramifican en ramas subendocárdicas (fibras de Purkinje), que se extienden por las paredes de los ventrículos respectivos. Las
ramas subendocárdicas de la rama derecha estimulan el músculo del TIV, el músculo papilar anterior a través de la trabécula
septomarginal (banda moderadora), y la pared del ventrículo derecho. La rama izquierda se divide cerca de su origen en,
aproximadamente, seis haces más pequeños, que dan lugar a ramas subendocárdicas que estimulan el TIV, los músculos papilares
anterior y posterior, y la pared del ventrículo izquierdo.

El nódulo AV está irrigado por la arteria del nódulo atrioventricular, la más grande y generalmente la primera rama septal IV de
la arteria IV posterior, una rama de la ACD en el 80 % de las personas (v. fig. 1-59 A a C). Así, la irrigación arterial tanto del
nódulo SA como la del AV procede normalmente de la ACD. Sin embargo, el fascículo AV atraviesa el centro del TIV, los dos
tercios del cual están irrigados por ramas septales de la rama IV anterior de la ACI (v. fig. 1-59 C y D).

La generación del impulso y su conducción pueden resumirse del siguiente modo:

El nódulo SA inicia un impulso que es conducido rápidamente hacia las fibras musculares cardíacas de los atrios y provoca su
contracción (fig. 1-62 A).

El impulso se propaga mediante conducción miogénica, que transmite el impulso rápidamente desde el nódulo SA al nódulo
AV.

La señal se distribuye desde el nódulo AV a través del fascículo AV y sus ramas derecha e izquierda, que pasan por cada lado
(Print pagebreak 150) del TIV para dar ramas subendocárdicas a los músculos papilares y a las paredes de los ventrículos (fig
. 1-62 B).

Inervación del corazón. El corazón está inervado por fibras nerviosas autónomas procedentes del plexo cardíaco (fig. 1-63; v.
también la fig. 1-68 B y C), que a menudo bastante artificialmente se divide en porción superficial y porción profunda. Esta red
nerviosa, según se describe con más frecuencia, está situada sobre la superficie anterior de la bifurcación de la tráquea (una
estructura respiratoria), ya que en la disección se observa habitualmente después de extirpar la aorta ascendente y la bifurcación del
tronco pulmonar. Sin embargo, su relación primaria es con la cara posterior de estas dos últimas estructuras, en especial la aorta
ascendente. El plexo cardíaco está formado por fibras simpáticas y parasimpáticas en ruta hacia el corazón, así como por fibras
aferentes viscerales que conducen fibras reflejas y nociceptivas desde el corazón. Las fibras se dirigen desde el plexo a lo largo y
hacia los vasos coronarios y los componentes del sistema de conducción, en particular el nódulo SA.

La inervación simpática procede de fibras presinápticas, cuyos cuerpos celulares residen en los núcleos intermediolaterales (astas
laterales) de los cinco o seis segmentos torácicos superiores de la médula espinal, y de fibras simpáticas postsinápticas con cuerpos
celulares en los ganglios paravertebrales cervicales y torácicos superiores de los troncos simpáticos. Las fibras postsinápticas
atraviesan los nervios esplácnicos cardiopulmonares y el plexo cardíaco, y terminan en los nódulos SA y AV, y se relacionan con
las terminaciones de las fibras parasimpáticas en las arterias coronarias. La estimulación simpática aumenta la frecuencia cardíaca,
la conducción del impulso y la fuerza de contracción, y al mismo tiempo aumenta el flujo a través de los vasos coronarios para
soportar este aumento de la actividad. La estimulación adrenérgica del nódulo SA y del tejido de conducción aumenta la frecuencia
de despolarización de las células marcapasos mientras aumenta la conducción AV. La estimulación adrenérgica directa a partir de
fibras nerviosas simpáticas, así como la estimulación hormonal suprarrenal indirecta, aumentan la contractilidad atrial y ventricular.
La mayor parte de los receptores adrenérgicos de los vasos coronarios son receptores β 2 , que al ser activados producen relajación (o
quizás inhibición) del músculo liso vascular y, por consiguiente, dilatación de las arterias (Wilson-Pauwels et al., 1997). Esto aporta
más oxígeno y nutrientes al miocardio durante los períodos de mayor actividad.

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FIGURA 1-63. Plexos y nervios cardíacos. Esta disección del mediastino superior y posterior muestra los ramos
cardíacos del nervio vago (NC X) y los troncos simpáticos descendiendo a ambos lados de la tráquea para formar el
plexo cardíaco. Aunque aquí se ve anterior a la bifurcación traqueal, la relación principal del plexo cardíaco es con la
aorta ascendente y el tronco pulmonar; se ha extirpado la primera para exponer el plexo.

La inervación parasimpática del corazón procede de fibras presinápticas de los nervios vagos. Los cuerpos celulares parasimpáticos
postsinápticos (ganglios intrínsecos) se localizan en la pared atrial y en el tabique interatrial, cerca de los nódulos SA y AV, y a lo
largo de las arterias coronarias. La estimulación parasimpática disminuye la frecuencia cardíaca, reduce la fuerza de contracción y
constriñe las arterias coronarias, con lo cual se ahorra energía entre períodos de mayor necesidad. Las fibras parasimpáticas
postsinápticas liberan acetilcolina, que se une a los receptores muscarínicos para enlentecer la velocidad de despolarización de las
células marcapasos y la conducción AV, así como para disminuir la contractilidad de los atrios.

(Print pagebreak 151)

CORAZÓN
Cateterismo cardíaco

En el cateterismo cardíaco se inserta un catéter radiopaco en una vena periférica (p. ej., la vena femoral) y se lleva,
con control fluoroscópico, a través del atrio derecho, el ventrículo derecho, el tronco pulmonar y las arterias pulmonares.
Mediante esta técnica pueden registrarse las presiones intracardíacas y obtenerse muestras de sangre. Si se inyecta un medio
de contraste radiopaco, puede seguirse su recorrido por el corazón y los grandes vasos mediante radiografías seriadas.
Alternativamente, puede utilizarse la cinerradiografía o ecografía cardíaca para observar el flujo de colorante en tiempo
real. Las dos técnicas permiten estudiar la circulación por un corazón en funcionamiento y son útiles para estudiar defectos
cardíacos congénitos.

Embriología del atrio (aurícula) derecho

El atrio primitivo está representado en el adulto por la orejuela derecha. El atrio definitivo se ve agrandado por la
incorporación de la mayor parte del seno venoso (fig. C1-19 A a C). El seno coronario también es un derivado de este seno

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venoso. La parte del seno venoso que se incorpora en el atrio primitivo pasa a ser el seno de las venas cavas de paredes lisas
del atrio derecho del adulto (v. fig. 1-53 A), en el cual drenan todas las venas, incluido el seno coronario. La línea de fusión
del atrio primitivo (la orejuela del adulto) y el seno de las venas cavas (el derivado del seno venoso) está marcada
interiormente por la cresta terminal y externamente por el surco terminal. El nódulo SA, que se ha comentado antes en el
presente capítulo, se localiza justo enfrente de la abertura de la VCS en el extremo superior de la cresta terminal (es decir, en
el borde entre el atrio primitivo y el seno venoso; de ahí su nombre).

Antes del nacimiento, la válvula de la VCI dirige la mayoría de la sangre oxigenada que vuelve desde la placenta por la vena
umbilical y la VCI hacia el foramen oval del tabique interatrial, a través del cual pasa al atrio izquierdo (fig. C1-19 D). El
foramen oval tiene una válvula en forma de lengüeta que permite la derivación derecha-izquierda, pero la impide izquierda-
derecha. Al nacer, cuando el bebé hace su primera respiración, los pulmones se expanden con aire y la presión en el atrio
derecho cae por debajo de la del atrio izquierdo (fig. C1-19 E). En consecuencia, el foramen oval se cierra por primera y
última vez, y su válvula suele fusionarse con el tabique interatrial. El foramen oval obliterado está representado en el tabique
interatrial posnatal por la depresión de la fosa oval. El borde de la fosa oval rodea la fosa. El suelo de la fosa está formado
por la válvula del foramen oval. La válvula de la vena cava inferior, rudimentaria, una formación de tejido en semiluna, no
tiene ninguna función después del nacimiento; su tamaño varía considerablemente y puede estar ausente.

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FIGU (continúa).

(Print pagebreak 152)

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FIGU (Cont.) Desarrollo de las características del atrio derecho.

Defectos de tabicación

DEFECTOS DE TABICACIÓN DEL ATRIO

Una anomalía congénita del tabique interatrial, normalmente el cierre incompleto del foramen oval, es un defecto de
tabicación del atrio (DTA). En el 15-25 % de los adultos, en la parte superior de la fosa oval aparece una abertura (defecto)
del tamaño de una sonda (Moore et al., 2012). Estos pequeños DTA no provocan, por sí mismos, alteraciones
hemodinámicas, y por tanto carecen de significación clínica y no deben considerarse una forma de DTA. Los DTA
clínicamente significativos varían mucho en su tamaño y localización, y pueden formar parte de una cardiopatía congénita
más compleja. Los DTA de mayor tamaño permiten que la sangre oxigenada de los pulmones se derive desde el atrio
izquierdo al derecho a través del defecto, lo que produce una hipertrofia del atrio y el ventrículo derechos y una dilatación del
tronco pulmonar (fig. C1-20 A). Esta derivación izquierda-derecha sobrecarga el sistema vascular pulmonar, lo que provoca
hipertrofia del atrio y el ventrículo derechos, y de las arterias pulmonares.

FIGU Defecto de tabicación del atrio. B) Defecto de tabicación del ventrículo.

DEFECTOS DE TABICACIÓN DEL VENTRÍCULO

La porción membranosa del TIV se desarrolla por separado de la porción muscular del tabique y tiene un origen embrionario
complejo. En consecuencia, esta porción es la localización habitual de los defectos de tabicación del ventrículo (DTV),
aunque también existen defectos de la porción muscular (figura C1-20 B). Los DTV son los más habituales de todos los
defectos cardíacos. Los DTV aislados constituyen, aproximadamente, el 25 % de todas las formas de enfermedad cardíaca
congénita. El tamaño de los defectos va desde 1 mm a 25 mm, y se produce una derivación de izquierda a derecha a través del
defecto. Una derivación grande incrementa el flujo sanguíneo pulmonar, que causa neumopatía grave (hipertensión, o
aumento de la presión sanguínea) y puede producir insuficiencia cardíaca. El DTV de la porción muscular, mucho menos
frecuente, suele cerrarse espontáneamente durante la niñez (Green et al., 2009).

Percusión del corazón

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La percusión permite establecer la densidad y tamaño del corazón. La técnica clásica de percusión consiste en crear
una vibración al golpear suavemente el tórax con un dedo, mientras se escuchan y perciben diferencias en la conducción de
las ondas sonoras. La percusión cardíaca se realiza al nivel de los espacios intercostales 3.°, 4.° y 5.° desde la línea axilar
anterior izquierda hasta la línea axilar anterior derecha (fig. C1-21). Normalmente, la percusión percibe cambios desde la
resonancia hasta la matidez (debido a la presencia del corazón) a unos 6 cm del borde externo izquierdo del esternón.

(Print pagebreak 153)

FIGU (amarillo) y resonancia (no sombreada) del tórax.

Accidentes vasculares cerebrales o ictus

En algunas enfermedades cardíacas se forman trombos (coágulos) en las paredes del atrio izquierdo. Si estos
trombos se desprenden o se disgregan, pasan a la circulación sistémica y ocluyen arterias periféricas. La oclusión de una
arteria que irriga el cerebro produce un accidente vascular cerebral o ictus, que puede afectar, por ejemplo, la visión, la
capacidad cognitiva o funciones sensitivas o motoras de partes del cuerpo previamente controladas por el área del cerebro
dañada (isquémica).

Bases para la denominación de las válvulas de las valvas aórtica y pulmonar

A continuación se explican las bases embriológicas para denominar las valvas aórtica y pulmonar. El tronco
arterioso, el tronco arterial común para ambos ventrículos en el corazón embrionario, tiene cuatro válvulas (fig. C1-22 A). El
tronco arterioso se divide en dos vasos, cada uno de los cuales posee su propia valva de tres válvulas (pulmonar y aórtica) (fig
. C1-22 B). El corazón sufre una rotación parcial, de forma que su vértice pasa a apuntar hacia la izquierda, lo cual provoca
una disposición de las válvulas como se muestra en la figura C1-22 C. Por ello, las válvulas se denominan según su origen
embriológico y no según la posición anatómica que ocupan después del nacimiento. Así, la valva pulmonar tiene válvulas
derecha, izquierda y anterior, y la valva aórtica tiene válvulas derecha, izquierda y posterior. De forma parecida, los senos
aórticos se describen como derecho, izquierdo y posterior.

Esta terminología también concuerda con las arterias coronarias. Adviértase que la ACD se origina en el seno aórtico derecho,
superior a la válvula derecha de la valva aórtica, y que la ACI tiene una relación parecida con la válvula y el seno izquierdos.
En la válvula y el seno posteriores no se origina ninguna arteria coronaria; por ello, también se los conoce como válvula y
seno «no coronarios».

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FIGU

Enfermedad valvular cardíaca (valvulopatía)

Los trastornos que atañen a las válvulas del corazón afectan a la eficiencia de la bomba cardíaca. La valvulopatía
produce estenosis (estrechamiento) o insuficiencia. La estenosis es la incapacidad de una válvula para abrirse completamente,
con lo que disminuye el flujo sanguíneo desde una cavidad. A su vez, la insuficiencia o regurgitación valvular es la
incapacidad de la válvula para cerrarse por completo, normalmente debido a la formación de nódulos (o cicatrices que las
contraen) en las cúspides o valvas, con lo que sus extremos no se juntan o alinean. Esto permite que una cantidad de sangre
variable (en función de la gravedad) retorne a la cavidad de la cual había sido expelida. Tanto la estenosis como la
insuficiencia producen una sobrecarga del corazón.

La restricción de un flujo sanguíneo a presión elevada (estenosis), o el paso de sangre por una abertura estrecha hacia un gran
vaso o una cavidad (estenosis e insuficiencia), producen turbulencias. Las turbulencias ocasionan torbellinos (pequeños
remolinos) que producen vibraciones audibles como soplos. Las sensaciones vibratorias superficiales, frémitos, pueden
percibirse sobre la piel en un área de turbulencia.

La relevancia clínica de una valvulopatía oscila entre leve y fisiológicamente intrascendente hasta grave y mortal. Factores
como el grado, la duración y la etiología (causa) afectan a los cambios secundarios en el corazón, los vasos sanguíneos y otros
órganos, proximales y distales al lugar de la lesión valvular. Las valvulopatías pueden ser congénitas o adquiridas. La
insuficiencia puede deberse a cambios patológicos en la propia válvula o en sus estructuras de sostén (anillo, cuerdas
tendinosas, etc.). Puede producirse agudamente (de repente; p. ej., por una rotura de las cuerdas) o crónicamente (en un
período relativamente largo; p. ej., por cicatrización y retracción). Por otro lado, la estenosis valvular casi siempre se debe a
anomalías de la válvula, y prácticamente siempre se trata de un proceso crónico (Kumar et al., 2009).

(Print pagebreak 154)

Debido a que las valvulopatías son problemas mecánicos, las válvulas cardíacas dañadas o defectuosas suelen ser
reemplazadas quirúrgicamente mediante una técnica denominada valvuloplastia. A menudo, en estas técnicas de implantación
de una prótesis valvular se utilizan válvulas protésicas artificiales fabricadas con materiales sintéticos, aunque también se
utilizan válvulas xenotrasplantadas (válvulas trasplantadas de otras especies, como el cerdo).

INSUFICIENCIA DE LA VALVA MITRAL (PROLAPSO DE LA VALVA MITRAL)

Una valva mitral prolapsada es una valva insuficiente o incompetente en la cual una o ambas cúspides están hipertrofiadas,
son demasiado grandes o «flexibles», y se extienden hacia el atrio izquierdo durante la sístole. Como resultado, la sangre

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refluye hacia el atrio izquierdo cuando se contrae el ventrículo izquierdo, y se produce un ruido o soplo cardíaco
característico. Se trata de un trastorno extraordinariamente frecuente, que afecta hasta a una de cada 20 personas, la mayoría
mujeres jóvenes. Suele constituir un hallazgo accidental de la exploración física, pero en un pequeño porcentaje de sujetos
afectados reviste importancia clínica, y el paciente sufre dolor torácico y fatiga.

ESTENOSIS DE LA VALVA PULMONAR

En la estenosis de la valva pulmonar, las válvulas de la valva se fusionan y forman una cúpula con una estrecha abertura
central. En la estenosis pulmonar infundibular, el cono arterioso está poco desarrollado. Ambos tipos de estenosis pulmonar
provocan una restricción del flujo de salida del ventrículo derecho, y pueden producirse conjuntamente. El grado de
hipertrofia del ventrículo derecho es variable.

INSUFICIENCIA DE LA VALVA PULMONAR

Cuando los bordes libres (lúnulas) de las valvas de una válvula semilunar se engrosan y dejan de ser flexibles, o están
lesionadas por un proceso patológico, la valva no se cerrará completamente. La insuficiencia de la valva pulmonar hace que
durante la diástole se produzca una regurgitación de sangre a alta presión en el ventrículo derecho. La regurgitación pulmonar
puede escucharse con un estetoscopio como un soplo cardíaco, un sonido anómalo del corazón, producido en este caso por
las lesiones de las válvulas de la valva pulmonar.

ESTENOSIS DE LA VALVA AÓRTICA

La estenosis de la valva aórtica es la anomalía valvular más frecuente. En las personas nacidas a principios y mediados del
siglo XX, la fiebre reumática era una causa frecuente, pero en la actualidad representa menos del 10 % de los casos de
estenosis aórtica. La mayoría de las estenosis aórticas son el resultado de una calcificación degenerativa y se manifiestan
clínicamente en la 6.ª década de la vida o más tarde. La estenosis aórtica supone un trabajo extra para el corazón y da lugar a
una hipertrofia ventricular izquierda.

INSUFICIENCIA DE LA VALVA AÓRTICA

La insuficiencia de la valva aórtica provoca regurgitación aórtica (regreso de la sangre al ventrículo izquierdo) y produce un
soplo cardíaco y un pulso saltón (pulso fuerte y forzado que disminuye rápidamente).

Ecocardiografía

La ecocardiografía (cardiografía por ultrasonidos) es una técnica para registrar gráficamente la posición y los
movimientos del corazón a partir del eco obtenido dirigiendo ondas ultrasónicas hacia la pared cardíaca (fig. C1-23). Esta
técnica permite detectar cantidades de líquido de tan sólo 20 ml en la cavidad pericárdica, como el producido por un derrame
pericárdico. La ecocardiografía Doppler es una técnica que muestra y registra el flujo de sangre a través del corazón y los
grandes vasos mediante ultrasonografía Doppler, lo que la hace especialmente útil para diagnosticar y analizar problemas del
flujo sanguíneo a través del corazón, como defectos del tabique, y para detectar estenosis y regurgitaciones valvulares, sobre
todo en el lado izquierdo del corazón.

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FIGU Ecocardiografía normal. B) La ecografista coloca el transductor en un espacio intercostal izquierdo en la

línea paraesternal, sobre el corazón.

Angiografía coronaria

Mediante la angiografía coronaria pueden visualizarse las arterias coronarias en arteriografías coronarias (fig.
C1-24). Se introduce un catéter largo y estrecho en la aorta abdominal a través de la arteria femoral en la región inguinal. Bajo
control fluoroscópico, se coloca el extremo del catéter justo en la abertura de una arteria coronaria. Se realiza una pequeña
inyección de un medio de contraste radiopaco y se obtienen cinerradiografías para estudiar la luz de la arteria y sus ramas, así
como las posibles zonas de estenosis.

(Print pagebreak 155)

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FIGU

Arteriopatía coronaria o cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica es una de las principales causas de muerte. Tiene diversa etiología que determina una
disminución del aporte sanguíneo al tejido miocárdico, de importancia vital.

INFARTO DE MIOCARDIO

Cuando se produce una oclusión repentina de una arteria principal por un émbolo, la región del miocardio irrigada por el vaso
ocluido se infarta (se queda casi sin sangre) y sufre necrosis (muerte patológica del tejido). Los tres puntos donde se produce
con más frecuencia la obstrucción de una arteria coronaria y el porcentaje de oclusiones que afecta a cada arteria son (fig.
C1-25 A y B):

1. La rama IV anterior (DAI) de la ACI (40-50 %).

2. La ACD (30-40 %).

3. La rama circunfleja de la ACI (15-20 %).

Un área de miocardio que ha sufrido una necrosis constituye un infarto de miocardio. La causa más frecuente de cardiopatía
(Print pagebreak 156) isquémica es la insuficiencia coronaria, que resulta de la ateroesclerosis de las arterias coronarias.

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FIGU

ATEROESCLEROSIS CORONARIA

El proceso ateroesclerótico, caracterizado por el depósito de lípidos en la íntima (la capa de revestimiento) de las arterias
coronarias, empieza al principio de la edad adulta y lentamente provoca la estenosis de la luz de las arterias (fig. C1-26). A
medida que la ateroesclerosis coronaria progresa, los conductos colaterales que conectan las arterias coronarias entre sí se
expanden, lo que permite inicialmente una perfusión adecuada del corazón durante la inactividad relativa. A pesar de este
mecanismo compensador, es posible que el miocardio no reciba suficiente oxígeno cuando el corazón tiene que llevar a cabo
más trabajo. El ejercicio extenuante, por ejemplo, aumenta la actividad del corazón y su demanda de oxígeno. La insuficiencia
de aporte sanguíneo al corazón (isquemia miocárdica) puede provocar un infarto de miocardio.

FIGU

ARTERIOPATÍA CORONARIA DE PROGRESIÓN LENTA

Cuando una arteria coronaria se obstruye lentamente, la circulación colateral tiene tiempo de aumentar de modo que pueda
producirse una perfusión adecuada del miocardio cuando tenga lugar un episodio potencialmente isquémico. Por tanto, es
posible que no se produzca un infarto de miocardio. Si se bloquea de forma aguda una rama coronaria grande, probablemente
sea inevitable un cierto grado de infarto, pero la extensión del área dañada dependerá del grado de desarrollo de conductos
anastomóticos colaterales. Cuando se obstruyen ramas grandes de ambas arterias coronarias, puede utilizarse una circulación

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colateral extracardíaca para llevar sangre al corazón. Estas colaterales conectan las arterias coronarias con los vasa vasorum
(pequeñas arterias) de la túnica adventicia de la aorta y las arterias pulmonares, y con ramas de las arterias torácica interna,
bronquial y frénica. Los estudios clínicos muestran que las anastomosis no pueden proporcionar vías colaterales lo bastante
rápidamente para evitar los efectos de una oclusión coronaria repentina. Por lo tanto, el valor funcional de dichas
anastomosis parece ser mayor en la arteriopatía coronaria de progresión lenta en los individuos físicamente activos.

Angina de pecho

El dolor que se origina en el corazón se denomina ángor o angina de pecho. Las personas con angina de pecho
suelen describir el dolor opresivo y pasajero (entre 15 s y 15 min), aunque moderadamente intenso, como una tensión
retroesternal en el tórax. El dolor se debe a la isquemia del miocardio que no llega a producir la necrosis celular que define el
infarto.

La angina se debe casi siempre a un estrechamiento de las arterias coronarias. La disminución del flujo de sangre provoca un
menor aporte de oxígeno a las células de músculo estriado cardíaco. Debido al limitado metabolismo anaerobio de los
miocitos, se acumula ácido láctico y disminuye el pH en las áreas afectadas del corazón. Los receptores para el dolor del
músculo son estimulados por el ácido láctico. El ejercicio extenuante (sobre todo después de una comida copiosa), la
exposición brusca al frío y el estrés exigen un aumento de actividad al corazón, pero los vasos obstruidos no son capaces de
llevarlo a cabo. Cuando entran alimentos en el estómago, aumenta el flujo de sangre hacia él y hacia otras partes del tubo
digestivo. Como resultado, se desvía sangre desde otros órganos, incluido el corazón.

El dolor anginoso cede con un período de reposo (a menudo basta con 1-2 min). Puede administrarse nitroglicerina
sublingual (una medicación que se aplica bajo la lengua para ser absorbida por la mucosa bucal), ya que dilata las arterias
coronarias (y las otras). Esto aumenta el flujo de sangre al corazón y a la vez disminuye la carga y la demanda de oxígeno del
corazón, ya que éste bombea contra una resistencia menor. Asimismo, los vasos dilatados alojan un mayor volumen de sangre,
de manera que al corazón llega menos sangre y se alivia la congestión cardíaca. De este modo, la angina suele ceder. Esta
angina constituye un aviso de que las arterias coronarias están afectadas y de que es necesario cambiar el estilo de vida,
intervenir sanitariamente, o ambos.

El dolor del infarto de miocardio suele ser más intenso que el de la angina de pecho, y no suele desaparecer después de 1-2
min de reposo.

Derivación aortocoronaria (bypass)

Los pacientes con obstrucciones de la circulación coronaria y angina grave pueden someterse a una intervención de
derivación aortocoronaria. Se conecta un segmento de arteria o vena a la aorta ascendente o a la porción proximal de una
arteria coronaria y luego a la arteria coronaria distalmente a la estenosis (fig. C1-27). La vena safena magna suele utilizarse
para las intervenciones de derivación aortocoronaria debido a que: 1) su diámetro es igual o mayor que el de las arterias
coronarias, 2) puede disecarse fácilmente en el miembro inferior, y 3) presenta tramos relativamente largos con una presencia
mínima de válvulas y ramificaciones. En caso de que se tenga que utilizar un segmento con válvulas, el efecto de éstas puede
anularse invirtiendo el segmento implantado. Cada vez es más frecuente la utilización de la arteria radial en las
intervenciones de derivación aortocoronaria. La derivación aortocoronaria deriva la sangre de la aorta hacia una arteria
coronaria estenosada para aumentar el flujo distal a la obstrucción. En términos sencillos, proporciona un desvío que rodea el
área estenótica (estenosis (Print pagebreak 157) arterial) o bloqueada (atresia arterial). La revascularización del miocardio
también puede conseguirse anastomosando una arteria torácica interna con una arteria coronaria.

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FIGU

Angioplastia coronaria

En pacientes seleccionados, los cirujanos realizan una angioplastia coronaria transluminal percutánea,
introduciendo un catéter que tiene un pequeño globo hinchable fijado en su extremo dentro de la arteria coronaria obstruida (fi
g. C1-28). Cuando el catéter llega a la obstrucción se infla el globo y se aplana la placa ateroesclerótica contra la pared del
vaso. Se distiende el vaso para aumentar el tamaño de su luz, mejorando así el flujo de sangre. En otros casos, se inyecta
trombocinasa a través del catéter; esta enzima disuelve el coágulo de sangre. También se han utilizado dispositivos
intraluminales con cuchillas giratorias o con láser. Tras dilatar el vaso, puede colocarse una endoprótesis (stent) vascular para
mantener la dilatación. Los stents están hechos con mallas rígidas o semirrígidas, que están colapsadas durante su
introducción. Una vez en su sitio, se expanden o son expandidas con un catéter con globo, para mantener la permeabilidad de
la luz.

Circulación colateral a través de las venas cardíacas mínimas

La inversión del flujo en las venas cardíacas anteriores y cardíacas mínimas puede llevar sangre luminal (sangre
de las cavidades del corazón) a los lechos capilares del miocardio en algunas regiones, proporcionando una cierta circulación
colateral. Sin embargo, a menos que estas colaterales se hayan dilatado en respuesta a una cardiopatía isquémica preexistente,
especialmente asociada a un entrenamiento físico adecuado, es improbable que sean capaces de aportar suficiente sangre al
corazón en un episodio agudo y, por tanto, de evitar un infarto de miocardio.

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FIGU

Electrocardiografía

El transporte de impulsos por el corazón desde el nódulo SA puede amplificarse y registrarse en un

electrocardiograma (ECG) (fig. C1-29). La evaluación funcional del corazón incluye pruebas de tolerancia al ejercicio
(pruebas de esfuerzo en cinta ergométrica), principalmente para comprobar las consecuencias de una posible arteriopatía
coronaria. Estas pruebas son importantes para detectar las causas de irregularidades en el latido cardíaco. En una prueba de
esfuerzo se controlan la frecuencia cardíaca, el ECG y los registros de la presión arterial a medida que al paciente se le pide un
mayor esfuerzo. El resultado muestra cuál es el mayor esfuerzo que puede tolerar con seguridad el corazón del paciente.

Oclusión coronaria y sistema de conducción del corazón

Una lesión en el sistema de conducción del corazón, a menudo como resultado de una isquemia causada por una
arteriopatía coronaria, genera alteraciones en la contracción del músculo cardíaco. Debido a que en la mayoría de las personas
la rama IV anterior (DAI) es el origen de ramas septales que irrigan el fascículo AV y las ramas de la ACD irrigan los nódulos
(Print pagebreak 158) SA y AV (figs. C1-30 y 1-59 C), es probable que, a causa de su oclusión, se vea afectado parte del
sistema de conducción del corazón y se produzca un bloqueo atrioventricular o cardíaco. Como resultado, si el paciente
sobrevive a la crisis inicial, los ventrículos empiezan a contraerse con independencia de su propia frecuencia (25 a 30 veces

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por minuto), muy inferior a la frecuencia normal más lenta (40 a 45 veces por minuto). Si el nódulo SA está intacto, los atrios
siguen contrayéndose a su velocidad normal, pero el impulso generado por el nódulo SA ya no llega a los ventrículos.

FIGU Electrocardiografía. B) Relación del electrocardiograma con el sistema de conducción del corazón.

FIGU AV, atrioventricular; SA, sinoatrial.

La lesión de una de las ramas del fascículo provoca un bloqueo de rama, en el cual la excitación pasa a lo largo de la rama no
afectada y produce una sístole normal en un solo ventrículo. El impulso se propaga al otro ventrículo por conducción miógena
(propagada por el músculo) y produce una contracción tardía asincrónica. En esos casos, puede implantarse un marcapasos
cardíaco (un regulador artificial del corazón) para aumentar la frecuencia de contracción del corazón hasta 70 a 80 latidos por
minuto.

Cuando hay un defecto del TIV, el fascículo AV suele situarse en el margen del defecto. Evidentemente, esta parte vital del

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sistema de conducción debe preservarse durante la reparación quirúrgica del defecto. La destrucción del fascículo AV no sólo
interrumpirá el único enlace fisiológico entre las musculaturas atrial y ventricular, sino que producirá un bloqueo cardíaco.

Marcapasos cardíaco artificial

A algunas personas que sufren un bloqueo cardíaco se les implanta subcutáneamente un marcapasos cardíaco
artificial (con el tamaño aproximado de un reloj de bolsillo). El marcapasos consta de un generador de impulsos o batería, un
cable (derivación) y un electrodo. Los marcapasos producen impulsos eléctricos que inician las contracciones ventriculares
con una frecuencia determinada. Se inserta un electrodo conectado a un catéter en una vena, y su progresión por el sistema
venoso se controla con un fluoroscopio, un instrumento (Print pagebreak 159) para examinar estructuras profundas en tiempo
real (cuando se produce el movimiento) mediante radiografías. El terminal del electrodo se hace pasar por la VCS hasta el
atrio derecho y a través de la valva tricúspide hasta el ventrículo derecho. Allí el electrodo se fija sólidamente en las
trabéculas carnosas de la pared ventricular, colocándolo en contacto con el endocardio.

Reiniciar el corazón

En la mayoría de los paros cardíacos, el personal de primeros auxilios lleva a cabo una reanimación cardiopulmonar
para restablecer el gasto cardíaco y la ventilación pulmonar. Al aplicar una presión firme en el tórax, sobre la porción inferior
del cuerpo del esternón (masaje cardíaco externo o cerrado), el esternón se desplaza entre 4 cm y 5 cm hacia atrás. El aumento
de la presión intratorácica hace que la sangre salga del corazón hacia las grandes arterias. Cuando cesa la presión externa y
cae la presión intratorácica, el corazón vuelve a llenarse de sangre. Si el corazón deja de latir (paro cardíaco) durante una
intervención quirúrgica cardíaca, el cirujano intentará reiniciarlo mediante un masaje cardíaco interno o abierto.

Fibrilación del corazón

La fibrilación son contracciones múltiples, rápidas e ineficaces, o espasmos, de las fibras musculares, incluido el
músculo cardíaco. En la fibrilación atrial, las contracciones normales rítmicas y regulares de los atrios son sustituidas por
espasmos irregulares, rápidos y descoordinados, de distintas porciones de las paredes atriales. Los ventrículos responden a
intervalos irregulares ante las descargas arrítmicas que reciben de los atrios, pero generalmente la circulación sigue siendo
satisfactoria. En la fibrilación ventricular, las contracciones ventriculares normales son reemplazadas por movimientos
espasmódicos irregulares y rápidos que no bombean (es decir, que no mantienen la circulación sistémica, incluida la
circulación coronaria). El sistema de conducción lesionado del corazón no funciona con normalidad. Como resultado, en los
ventrículos se produce un patrón irregular de contracciones descoordinadas, excepto en las regiones infartadas. La fibrilación
ventricular es la arritmia más desorganizada de todas, y cuando se produce no existe un gasto cardíaco efectivo. Este cuadro
es mortal si se deja que persista.

Desfibrilación del corazón

Puede administrarse una descarga eléctrica al corazón a través de la pared del tórax mediante electrodos grandes
(palas), que hace que se interrumpan todos los movimientos cardíacos y, unos segundos después, el corazón puede empezar a
latir de forma más normal. Al restablecer las contracciones coordinadas y, por tanto, el bombeo cardíaco, se consigue cierto
grado de circulación sistémica (incluida la coronaria).

Dolor cardíaco referido

El corazón es insensible al tacto, a los cortes, al frío y al calor; no obstante, la isquemia y la acumulación de
productos metabólicos estimulan terminaciones dolorosas en el miocardio. Las fibras aferentes del dolor discurren

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centralmente por los nervios cardíacos cervicales medio e inferior, y en especial por los ramos cardíacos torácicos del tronco
simpático. Los axones de estas neuronas sensitivas primarias entran en los segmentos T1-T4 o T5 de la médula espinal, sobre
todo en el lado izquierdo.

El dolor cardíaco referido es un fenómeno en el que los estímulos nociceptivos originados en el corazón son percibidos por la
persona como un dolor que se origina en una parte superficial del cuerpo, por ejemplo en la piel del miembro superior
izquierdo. El dolor visceral referido se transmite por fibras aferentes viscerales que acompañan a las fibras simpáticas, y suele
referirse a estructuras somáticas o áreas como un miembro, las cuales tienen fibras aferentes con cuerpos celulares en el
mismo ganglio sensitivo del nervio espinal y prolongaciones centrales que entran en la médula espinal a través de las mismas
raíces posteriores (Hardy y Naftel, 2005).

El dolor anginoso suele percibirse como si irradiara desde las regiones subesternal y pectoral izquierda hacia el hombro
izquierdo y la cara medial del miembro superior izquierdo (figura C1-31 A). Esta parte del miembro está inervada por el
nervio cutáneo medial del brazo. A menudo, los ramos cutáneos laterales de los nervios intercostales 2.° y 3.° (los nervios
intercostobraquiales) se unen o solapan en su distribución con el nervio cutáneo medial del brazo. En consecuencia, el dolor
cardíaco se refiere al miembro superior porque los segmentos medulares espinales de estos nervios cutáneos (T1-T3) también
son comunes para las terminaciones aferentes viscerales procedentes de las arterias coronarias. También pueden establecerse
contactos sinápticos con neuronas comisurales (de conexión), que conducen impulsos hacia neuronas del lado derecho de
regiones análogas de la médula espinal. Esto explica por qué el dolor de origen cardíaco, aunque normalmente se refiere al
lado izquierdo, puede irradiar al lado derecho, a ambos lados o al dorso (fig. C1-31 B y C).

FIGU (rojo).

(Print pagebreak 160)

Puntos fundamentales
CORAZÓN

Corazón. El corazón es una bomba dual de succión y compresión que propulsa la sangre a través de un bucle doble infinito
formado por los circuitos pulmonar y sistémico. ♦ El corazón derecho trabaja para el primero y el izquierdo para el segundo.
♦ El corazón tiene una forma semejante a la de una pirámide invertida, con el vértice dirigido anteroinferiormente y hacia la

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izquierda, y la base opuesta al vértice (posterior). ♦ Cada lado del corazón incluye una cavidad receptora (atrio) y una cavidad
de succión-compresión-expulsión (ventrículo). ♦ Las cavidades bilaterales (y por tanto los circuitos sistémico de alta presión y
pulmonar de baja presión) están separadas por un tabique cardíaco que es en gran parte muscular, aunque tiene también una
parte membranosa. ♦ Hay valvas AV situadas entre las cámaras unilaterales para facilitar el bombeo en dos etapas (acumular
y después eyectar). ♦ Las válvulas semilunares (pulmonar y aórtica), de sentido único, están localizadas a la salida de cada
lado para evitar el flujo retrógrado (excepto el que llena las arterias coronarias) y mantienen la presión diastólica de las
arterias. ♦ Las cavidades tienen una capa endotelial brillante, el endocardio; una pared muscular o miocardio, cuyo grosor es
proporcional a las presiones que se producen dentro de cada cavidad específica, y una capa exterior brillante (la capa visceral
de pericardio seroso, o epicardio). ♦ El miocardio de los atrios y los ventrículos (y la propagación miógena de los estímulos de
contracción a través de él) está unido a y separado por tejido conectivo del esqueleto fibroso del corazón. ♦ El esqueleto
fibroso está compuesto por cuatro anillos fibrosos, dos trígonos y la porción membranosa del tabique cardíaco. ♦ Únicamente
el músculo especializado que conduce los impulsos contráctiles desde los atrios a los ventrículos penetra en el esqueleto
fibroso en lugares determinados. ♦ El esqueleto fibroso proporciona inserción para el miocardio y las cúspides de las válvulas,
y mantiene la integridad de los orificios.

Circulación coronaria. El sistema circulatorio del miocardio es único dado que las arterias coronarias se llenan durante la
diástole ventricular como resultado del retroceso aórtico. Son, de manera típica (aunque no necesariamente), arterias
funcionalmente terminales. ♦ La ACD y la rama circunfleja de la ACI irrigan las paredes de los atrios por medio de pequeñas
ramas. ♦ La ACD irriga habitualmente los nódulos SA y AV, el miocardio de la pared externa del ventrículo derecho (excepto
su cara anterior), la cara diafragmática del ventrículo izquierdo y el tercio posterior del TIV. ♦ La ACI irriga, típicamente, los
dos tercios anteriores del TIV (incluido el fascículo AV del tejido de conducción), la pared anterior del ventrículo derecho y la
pared externa del ventrículo izquierdo (a excepción de la cara diafragmática). ♦ Los lechos capilares del miocardio drenan
sobre todo en el atrio derecho por medio de venas que desembocan en el seno coronario. Sin embargo, las venas también
pueden desembocar directamente en las cavidades por medio de las venas cardíacas mínimas. Ninguna de estas vías tiene
válvulas.

Sistema cardíaco de conducción, estimulación y regulación. El sistema de conducción del corazón se compone de nódulos
intrínsecos especializados que generan estímulos rítmicamente, y de fascículos de músculo cardíaco modificado que conducen
los impulsos. Como resultado, se produce la contracción coordinada de los atrios y los ventrículos. ♦ La frecuencia de
generación y la velocidad de conducción aumentan por estimulación simpática y se inhiben por estimulación parasimpática
del sistema nervioso autónomo para adecuarse a la demanda de energía o para conservarla. ♦ El generador de impulsos, el
nódulo SA y el relé, el nódulo AV, están típicamente irrigados por ramas nodulares de la ACD. El fascículo AV y sus ramas
están irrigados principalmente por ramas septales de la ACI. ♦ La oclusión de cualquier arteria coronaria con el consiguiente
infarto de tejido nodal o de conducción puede precisar de la colocación de un marcapasos cardíaco artificial. ♦ El efecto del
sistema nervioso autónomo sobre las arterias coronarias es paradójico. La estimulación simpática produce vasodilatación, y la
estimulación parasimpática produce vasoconstricción.

Mediastino superior y grandes vasos

El mediastino superior es superior al plano transverso del tórax, que pasa a través del ángulo del esternón y la unión (disco
intervertebral) de las vértebras T4 y T5 (fig. 1-64). De anterior a posterior, el mediastino superior contiene (figs. 1-65 y 1-66 A y B
):

El timo.

Los grandes vasos, con las venas (braquiocefálicas y VCS) anteriores a las arterias (arco de la aorta y las raíces de sus ramas
principales —el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y la subclavia izquierda) y nervios relacionados
(vagos y frénicos, y el plexo nervioso cardíaco).

La continuación inferior de las vísceras cervicales (anteriormente la tráquea y posteriormente el esófago) y nervios
relacionados (nervio laríngeo recurrente izquierdo).

El conducto torácico y troncos linfáticos.

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FIGURA 1-64. Límites del mediastino superior. El mediastino superior se extiende inferiormente desde la abertura
torácica superior hasta el plano transverso del tórax.

(Print pagebreak 161)

FIGURA 1-65. Relaciones entre las estructuras del mediastino superior. El orden de las estructuras sistémicas en el
mediastino superior, de anterior a posterior, se muestra en ambas vistas: timo, venas, arterias, vía aérea (tráquea), tubo
digestivo (esófago), conductos linfáticos, cuerpos vertebrales/discos intervertebrales y médula espinal.

Para resumirlo sistemáticamente, el orden de las principales estructuras en el mediastino superior, de anterior a posterior, es: 1)
timo, 2) venas, 3) arterias, 4) vía aérea, 5) tubo digestivo, y 6) troncos linfáticos.

TIMO

El timo, un órgano fundamentalmente linfoide, está localizado en la porción inferior del cuello y la anterior del mediastino superior

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(figs. 1-65 y 1-66 A). Es una glándula plana con lóbulos en forma de frasco que se sitúa posterior al manubrio del esternón y se
extiende hacia el interior del mediastino anterior, anterior al pericardio fibroso. Después de la pubertad, el timo sufre una involución
progresiva y es reemplazado casi completamente por grasa. La rica vascularización arterial del timo procede sobre todo de las
ramas intercostales anteriores y las ramas mediastínicas anteriores de las arterias torácicas internas. Las venas del timo
desembocan en las venas braquiocefálica izquierda, torácicas internas y tiroidea inferior. Los vasos linfáticos del timo drenan en los
nódulos linfáticos paraesternales, braquiocefálicos y traqueobronquiales.

GRANDES VASOS

Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda se forman posteriores a las articulaciones esternoclaviculares por la unión de las
venas yugulares internas y subclavias. Al nivel del borde inferior del 1. er cartílago costal derecho, las venas braquiocefálicas se
unen para formar la VCS (figs. 1-65 B y 1-66 B). La vena braquiocefálica izquierda es algo más del doble de larga que la derecha,
ya (Print pagebreak 162) (Print pagebreak 163) que cruza desde el lado izquierdo al derecho, pasando anterior a las raíces de las
tres ramas principales del arco de la aorta (fig. 1-66 B). Las venas braquiocefálicas derivan sangre de la cabeza, el cuello y el
miembro superior izquierdo al atrio derecho.

FIGURA 1-66. Disecciones del mediastino superior. A) En esta disección superficial del mediastino se han extirpado

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las costillas y el esternón, y se ha eliminado la pleura parietal que los cubría. Es infrecuente ver en un adulto un timo tan
marcado; normalmente es llamativo en la pubertad, pero después involuciona y es sustituido en gran parte por tejido
graso y fibroso. B) En esta disección profunda de la raíz del cuello y el mediastino superior se ha extirpado el timo. El
nervio vago derecho (NC X) cruza anteriormente a la arteria subclavia derecha y da origen al nervio laríngeo recurrente
derecho, que pasa medialmente para alcanzar la tráquea y el esófago. El nervio laríngeo recurrente izquierdo pasa
inferior y después posterior al arco de la aorta, y asciende entre la tráquea y el esófago para alcanzar la laringe.

La vena cava superior retorna la sangre de todas las estructuras superiores al diafragma, excepto los pulmones y el corazón.
Discurre inferiormente y termina al nivel del 3. er cartílago costal, donde entra en el atrio derecho. La VCS se sitúa en el lado
derecho del mediastino superior, anterolateral a la tráquea y posterolateral a la aorta ascendente. El nervio frénico derecho se
encuentra entre la VCS y la pleura mediastínica. La mitad terminal de la VCS se halla en el mediastino medio, donde se encuentra
junto a la aorta ascendente y forma el límite posterior del seno transverso del pericardio (v. fig. 1-46).

La aorta ascendente, de aproximadamente 2,5 cm de diámetro, empieza en el orificio aórtico. Sus únicas ramas son las arterias
coronarias, que se originan en los senos aórticos (fig. 1-55 B). La aorta ascendente es intrapericárdica (fig. 1-66 A y B); por esta
razón, y porque está situada inferior al plano transverso del tórax, se considera como parte del contenido del mediastino medio
(parte del mediastino inferior).

El arco de la aorta, la continuación curva de la aorta ascendente (figs. 1-65 A y 1-67; v. tabla 1-5), empieza posterior a la 2.ª
articulación esternocostal derecha, al nivel del ángulo del esternón. Se arquea superiormente, posteriormente y hacia la izquierda, y
luego inferiormente. El arco de la aorta asciende anterior a la arteria pulmonar derecha y a la bifurcación de la tráquea, alcanzando
su punto más elevado en el lado izquierdo de la tráquea y el esófago, donde pasa sobre la raíz del pulmón izquierdo. El arco
desciende posterior a la raíz izquierda del pulmón junto a la vértebra T4. El arco finaliza cuando se convierte en la aorta torácica
(descendente), posterior a la 2.ª articulación esternocostal izquierda.

FIGURA 1-67. Patrón habitual de ramificación del arco de la aorta. El patrón que se muestra está presente en un
65 % de las personas. La rama más grande (tronco braquiocefálico) se origina al principio del arco, la siguiente (arteria
carótida común izquierda) se origina de la parte superior del arco, y la tercera rama (arteria subclavia izquierda) se
origina en el arco aproximadamente 1 cm distal a la carótida común izquierda.

El arco de la vena ácigos ocupa una posición que se corresponde con la de la aorta en el lado derecho de la tráquea sobre la raíz del
pulmón derecho, aunque la sangre circula en dirección opuesta (v. fig. 1-63). El ligamento arterioso, el vestigio del conducto
arterioso fetal, se extiende desde la raíz de la arteria pulmonar izquierda hasta la cara inferior del arco de la aorta. Las ramas del arco
son habitualmente el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda (figs. 1-67 y 1-68
A).

El tronco braquiocefálico, la primera y más grande de las ramas del arco, se origina posterior al manubrio del esternón, donde se
sitúa anterior a la tráquea y posterior a la vena braquiocefálica izquierda (figs. 1-65 A y B, y 1-68 A). Asciende superolateralmente

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para alcanzar el lado derecho de la tráquea y la articulación esternoclavicular derecha, donde se divide en las arterias carótida común
derecha y subclavia derecha.

La arteria carótida común izquierda, la segunda rama del arco de la aorta, se origina posterior al manubrio del esternón,
ligeramente posterior al tronco braquiocefálico y a la izquierda de éste. Asciende anterior a la arteria subclavia izquierda, al
principio anterior a la tráquea y luego a su izquierda. Entra en el cuello tras pasar posterior a la articulación esternoclavicular
izquierda.

La arteria subclavia izquierda, la tercera rama del arco de la aorta, se origina en la parte posterior del arco, justo posterior a la
arteria carótida común izquierda. Asciende lateral a la tráquea y a la arteria carótida común izquierda a través del mediastino
superior, y no tiene ramas en el mediastino. Cuando abandona el tórax y entra en la raíz del cuello, pasa posterior a la articulación
esternoclavicular izquierda.

NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR

Los nervios vagos salen del cráneo y descienden a través del cuello, posterolaterales a las arterias carótidas comunes (fig. 1-68
A; v. tabla 1-6). Cada nervio vago entra en el mediastino superior, posterior a la articulación esternoclavicular y la vena
braquiocefálica respectivas.

El nervio vago derecho entra en el tórax anterior a la arteria subclavia derecha, dando origen al nervio laríngeo recurrente
derecho (fig. 1-68 A a C). El nervio laríngeo recurrente derecho forma un asa alrededor de la arteria subclavia derecha y asciende
entre la tráquea y el esófago para inervar la laringe. El nervio vago derecho discurre posteroinferiormente a través del mediastino
superior sobre el lado derecho de la tráquea. Después pasa posterior a la vena braquiocefálica derecha, la VCS y la raíz del pulmón
derecho. Aquí se divide en muchos ramos que contribuyen al plexo pulmonar derecho (fig. 1-68 C). Normalmente, el nervio vago
derecho abandona este plexo como un sólo nervio y continúa hasta el esófago, donde vuelve a dividirse y da fibras para el plexo
(nervioso) esofágico. El nervio vago derecho también da lugar a nervios que contribuyen a formar el plexo cardíaco.

El nervio vago izquierdo desciende por el cuello posterior a la arteria carótida común izquierda (fig. 1-68 A). Entra en el
mediastino entre la arteria carótida común izquierda y la arteria (Print pagebreak 164) (Print pagebreak 165) subclavia izquierda.
Cuando alcanza el lado izquierdo del arco de la aorta, el nervio vago izquierdo diverge posteriormente del nervio frénico izquierdo.
Lateralmente, está separado del nervio frénico por la vena intercostal superior izquierda. Cuando el nervio vago izquierdo se incurva
medialmente al nivel del borde inferior del arco de la aorta, da origen al nervio laríngeo recurrente izquierdo. Este nervio pasa
inferior al arco de la aorta, justo lateral al ligamento arterioso, y asciende hacia la laringe en el surco entre la tráquea y el esófago (fi
gs. 1-63, 1-66 B, 1-68 A a C, y 1-69). El nervio vago izquierdo pasa posterior a la raíz del pulmón izquierdo, donde se divide en
numerosos ramos que contribuyen a formar el plexo pulmonar izquierdo. El nervio vago izquierdo abandona este plexo como un
tronco único y se dirige hacia el esófago, donde se une a fibras del nervio vago derecho en el plexo (nervioso) esofágico (fig. 1-68 B
y C).

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FIGURA 1-68. Grandes vasos y nervios. A) Relaciones de los vasos y los nervios en el mediastino superior. El
ligamento arterioso es el vestigio de la derivación fetal (conducto arterioso) que puentea los pulmones prefuncionales.
B) Relaciones en la bifurcación de la tráquea desde la superficie a la profundidad. (1) Las más anteriores. La vena
braquiocefálica izquierda pasa cruzando las raíces de las tres ramas principales del arco de la aorta. (2) La aorta
ascendente y el arco pasan anterior y superior, respectivamente, a la arteria pulmonar derecha. (3) La bifurcación del
tronco pulmonar y la arteria pulmonar derecha se localizan directamente anteriores a la bifurcación de la tráquea. (4) El
plexo cardíaco continúa sobre la cara anterior de la bifurcación traqueal después de la extirpación del tronco y las
arterias pulmonares, la aorta ascendente y el arco de la aorta, con el cual se relaciona principalmente el plexo. C) Se
muestran los nervios en los mediastinos superior y posterior tras extirpar las vísceras localizadas anteriormente en la
tráquea y el esófago.

Los nervios frénicos (fig. 1-68 A) inervan el diafragma mediante fibras motoras y sensitivas; estas últimas suponen un tercio
aproximadamente de las fibras del nervio. Los nervios frénicos también dan fibras sensitivas para el pericardio y la pleura
mediastínica. Cada nervio frénico entra en el mediastino superior entre la arteria subclavia y el origen de la vena braquiocefálica (v.
tabla 1-6). El hecho de que los nervios frénicos pasen anteriores a las raíces de los pulmones nos permite distinguirlos de los nervios

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vagos que pasan posteriores a las raíces.

FIGURA 1-69. Disección profunda del mediastino superior. Cuatro estructuras discurren paralelas al atravesar la
abertura torácica superior: la tráquea, el esófago, el nervio laríngeo recurrente izquierdo y el conducto torácico. El
bronquio principal derecho es más vertical, más corto y más ancho que el bronquio principal izquierdo. El recorrido de
la arteria bronquial derecha que se muestra aquí es atípico; suele pasar posteriormente al bronquio.

El nervio frénico derecho pasa a lo largo del lado derecho de la vena braquiocefálica derecha, la VCS y el pericardio que cubre el
atrio derecho. También pasa anterior a la raíz del pulmón derecho y desciende por el lado derecho de la VCI hasta el diafragma, que
atraviesa cerca del orificio de la vena cava (figura 1-70 A).

El nervio frénico izquierdo desciende entre las arterias subclavia izquierda y carótida común izquierda. Cruza la cara izquierda del
arco de la aorta anterior al nervio vago izquierdo y pasa sobre la vena intercostal superior izquierda. Luego desciende anterior a la
raíz del pulmón izquierdo y discurre a lo largo del pericardio fibroso, superficial al atrio y el ventrículo izquierdos del corazón,
donde perfora el diafragma a la izquierda del pericardio (fig. 1-70 B). La mayor parte de las ramificaciones de los nervios frénicos
para el diafragma tienen lugar en la cara diafragmática inferior (abdominal).

TRÁQUEA

La tráquea desciende anterior al esófago y entra en el mediastino superior, ligeramente inclinada hacia la derecha del plano (Print
pagebreak 166) medio (figs. 1-68 B y C, y 1-69). La cara posterior de la tráquea es plana, donde está en contacto con el esófago (v.
fig. 1-65 B). La tráquea termina al nivel del ángulo del esternón dividiéndose en los bronquios principales derecho e izquierdo (figs.
1-65 A y 1-69). La tráquea termina superior al nivel del corazón y no es un componente del mediastino posterior.

ESÓFAGO

El esófago es un tubo fibromuscular que se extiende desde la faringe hasta el estómago (figs. 1-65 A y B, 1-68 B y C, 1-69, 1-70 A
y 1-71
). El esófago entra en el mediastino superior entre la tráquea y la columna vertebral, donde se sitúa anterior a las vértebras T1-T4.
Suele estar aplanado anteroposteriormente. En su inicio, el esófago se inclina hacia la izquierda, pero es desplazado hacia atrás por
el arco de la aorta en el plano medio. Entonces está comprimido anteriormente por la raíz del pulmón izquierdo. En el mediastino
superior, el conducto torácico se sitúa normalmente en el lado izquierdo del esófago y profundo (medial) al arco de la aorta (figs.
1-69 y 1-70 B). Inferior al arco, el esófago se inclina de nuevo hacia la izquierda a medida que se aproxima y atraviesa el hiato

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esofágico del diafragma (fig. 1-71).

Mediastino posterior

El mediastino posterior (la parte posterior del mediastino inferior) se localiza inferior al plano transverso del tórax, anterior a las
vértebras T5-T12, posterior al pericardio y el diafragma, y entre la pleura parietal de ambos pulmones (v. figs. 1-65 A y 1-68 C). El
mediastino posterior contiene la aorta torácica, el conducto torácico y los troncos linfáticos, los nódulos linfáticos mediastínicos
posteriores, las venas ácigos y hemiácigos, el esófago y el plexo nervioso esofágico. Algunos autores también incluyen los troncos
simpáticos torácicos y los nervios esplácnicos torácicos; sin embargo, estas estructuras se sitúan laterales a los cuerpos vertebrales y
no están dentro del compartimento del mediastino posterior.

FIGURA 1-70. Presentación lateral del mediastino. A) En esta vista del lado derecho se ha extirpado la mayor parte
de la pleura costal y mediastínica para mostrar las estructuras subyacentes. Este lado del mediastino, el «lado azul», está
dominado por estructuras venosas: la vena ácigos y su arco, la vena cava superior, el atrio derecho y la vena cava
inferior (continúa).

(Print pagebreak 167)

AORTA TORÁCICA

La aorta torácica es la continuación del arco de la aorta (figs. 1-69, 1-71 y 1-72; v. tabla 1-5). Se inicia en el lado izquierdo del
borde inferior del cuerpo de la vértebra T4 y desciende por el mediastino posterior sobre el lado izquierdo de las vértebras T5-T12.
A medida que desciende, la aorta torácica se aproxima al plano medio y desplaza al esófago hacia la derecha. Está rodeada por el
plexo aórtico torácico (fig. 1-70 B), una red de nervios autónomos. La aorta torácica se sitúa posterior a la raíz del pulmón
izquierdo (figs. 1-69 y 1-70 B), el pericardio y el esófago. Su nombre cambia al de aorta abdominal anterior al borde inferior de la
vértebra T12 y entra en el abdomen a través del hiato aórtico del diafragma (fig. 1-71). El conducto torácico y la vena ácigos
ascienden por el lado derecho de la aorta torácica y la acompañan a través del hiato.

En un patrón que será más evidente en el abdomen, las ramas de la aorta descendente se originan y discurren en tres «planos
vasculares» (fig. 1-72):

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FIGURA 1-70. (Cont.) B) El lado izquierdo del mediastino, el «lado rojo», está dominado por estructuras arteriales: el
arco de la aorta y la aorta torácica, las arterias carótida común y subclavia izquierdas, y el ventrículo izquierdo (además
del tronco pulmonar y la arteria pulmonar izquierda). En los niveles torácico y lumbar superior, el tronco simpático está
unido a los nervios intercostales por dos ramos comunicantes (blanco y gris). La vena intercostal superior izquierda, que
drena los dos o tres espacios intercostales superiores, pasa anteriormente para desembocar en la vena braquiocefálica
izquierda.

Un plano anterior, plano de la línea media de las ramas viscerales impares para el intestino (tubo digestivo embrionario) y
sus derivados (A en el recuadro de la fig. 1-72).

Planos laterales de las ramas viscerales pares que irrigan otras vísceras (diferentes al intestino) y sus derivados (B).

Planos posterolaterales de las ramas parietales pares (segmentarias) para la pared corporal (C).

En el tórax, las ramas viscerales impares del plano vascular anterior son las arterias esofágicas —normalmente dos, aunque puede
haber hasta cinco (fig. 1-72; v. tabla 1-5). Las ramas viscerales pares del plano lateral están representadas en el tórax por las
arterias bronquiales (v. fig. 1-69). Aunque las arterias bronquiales derechas e izquierdas pueden originarse directamente en la aorta,
es más frecuente que sólo las arterias bronquiales pares izquierdas lo hagan; las arterias bronquiales derechas se originan
indirectamente como ramas de una arteria intercostal posterior derecha (normalmente la 3.ª). Las ramas parietales pares de la aorta
torácica que se originan posterolateralmente son las nueve (Print pagebreak 168) arterias intercostales posteriores que irrigan todos
los espacios intercostales, excepto los dos espacios superiores, y las arterias subcostales (fig. 1-72). Estas últimas se originan de la
aorta torácica, aunque discurren por debajo del diafragma. Se encuentran en serie con las arterias intercostales posteriores.

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FIGURA 1-71. Vista anterior del esófago, la tráquea, los bronquios y la aorta. El arco de la aorta se curva
posteriormente sobre el lado izquierdo de la tráquea y el esófago. La hipertrofia de los nódulos traqueobronquiales
inferiores (de la carina) puede ensanchar el ángulo entre los bronquios principales. En este espécimen, el conducto
torácico entra en la vena subclavia izquierda.

Las excepciones a este patrón incluyen las:

Arterias frénicas superiores, ramas parietales pares que pasan anterolateralmente a la superficie superior del diafragma (que
en realidad se orienta posteriormente a este nivel por la convexidad del diafragma), donde se anastomosan con las ramas
musculofrénica y pericardicofrénica de la arteria torácica interna.

Ramas pericárdicas, ramas impares que se originan anteriormente aunque, en lugar de dirigirse al intestino, envían pequeñas
ramas al pericardio. Esto también es válido para las pequeñas arterias mediastínicas que irrigan los nódulos linfáticos y otros
tejidos del mediastino posterior.

ESÓFAGO

El esófago desciende desde el mediastino superior hacia el mediastino posterior, pasando posterior y a la derecha del arco de la
aorta (figs. 1-68 C, 1-69 y 1-71), y posterior al pericardio y el atrio izquierdo. El esófago constituye la principal relación posterior
de la base del corazón. Luego, se desvía hacia la izquierda y atraviesa el hiato esofágico del diafragma a nivel de la vértebra T10,
anterior a la aorta.

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FIGURA 1-72. Ramas de la aorta torácica. Las ramas de la aorta torácica tienden a originarse dentro de tres planos
vasculares (recuadro). Las ramas esofágicas y pericárdicas representan ramas viscerales impares (A en el recuadro) que
se originan anteriormente; las arterias bronquiales representan ramas pares viscerales laterales (B en el recuadro); las
arterias subcostales e intercostales posteriores (1-12) representan ramas parietales segmentarias pares que
mayoritariamente se originan a nivel posterolateral (C en el recuadro). Las arterias pares frénicas superiores que se
originan a partir de la parte inferior de la aorta torácica que irriga el diafragma constituyen excepciones al patrón; son
ramas parietales pares que han migrado anteriormente.

El esófago puede tener tres impresiones, o «constricciones», en su porción torácica. En las radiografías oblicuas de tórax obtenidas
tras la ingestión de bario pueden observarse como estrechamientos de la luz. El esófago está comprimido por tres estructuras: 1) el
arco de la aorta, 2) el bronquio principal izquierdo, y 3) el diafragma. Las dos primeras impresiones están muy próximas. La
compresión del arco de la aorta es más evidente en una proyección posteroanterior después de ingerido el bario, y la impresión
bronquial es más evidente en las proyecciones laterales. En el esófago vacío no se observan constricciones; no obstante, al
expandirse durante su llenado, las estructuras citadas comprimen sus paredes.

(Print pagebreak 169)

TABLA 1-5. LA AORTA Y SUS RAMAS EN EL TÓRAX

Arteria Origen Recorrido Ramas
Asciende unos 5 cm respecto al
Orificio aórtico del ventrículo Arterias coronarias derecha e
Aorta ascendente ángulo del esternón, donde se

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izquierdo convierte en el arco de la aorta izquierda

Se incurva posteriormente sobre
Tronco braquiocefálico, carótida
Continuación de la aorta el lado izquierdo de la tráquea y
Arco de la aorta común izquierda y subclavia
ascendente el esófago, y superior al
izquierda
bronquio principal izquierdo
Desciende por el mediastino
posterior a la izquierda de la Arterias intercostales
Continuación del arco de la columna vertebral; gira a la posteriores, subcostales, algunas
Aorta torácica (descendente)
aorta derecha gradualmente para arterias frénicas y ramas
situarse en el plano medio al viscerales (p. ej., esofágicas)
nivel del hiato aórtico
Discurren lateralmente y
Cara posterior de la aorta Ramas cutáneas laterales y
Intercostales posteriores después anteriormente, paralelas
torácica anteriores
a las costillas
Cara anterior de la aorta o de la Discurren con el árbol Tejido bronquial y
Bronquiales (1-2 ramas)
arteria intercostal posterior traqueobronquial peribronquial, pleura visceral
Discurren anteriormente al
Esofágicas (4-5 ramas) Cara anterior de la aorta torácica Al esófago
esófago
Se originan a nivel del hiato
Frénicas superiores (varían en
Cara anterior de la aorta torácica aórtico y pasan hacia la cara Al diafragma
número)
superior del diafragma

CONDUCTO TORÁCICO Y TRONCOS LINFÁTICOS

El conducto torácico es el conducto linfático más largo del cuerpo. En el mediastino posterior, el conducto torácico se sitúa sobre
la cara anterior de los cuerpos de las siete vértebras torácicas inferiores (fig. 1-73). El conducto torácico conduce la mayor parte de
la linfa del organismo hacia el sistema venoso, desde los miembros inferiores, la cavidad pélvica, la cavidad abdominal, el lado
izquierdo del tórax, el lado izquierdo de la cabeza y el cuello, y el miembro superior izquierdo. Es decir, toda la linfa excepto la del
cuadrante superior derecho (v. «Sistema linfoide» en la introducción, p. 43).

El conducto torácico se origina en la cisterna del quilo, en el abdomen, y asciende a través del hiato aórtico del diafragma (fig.
1-71). Normalmente tiene una pared delgada de color blanco grisáceo. A menudo se asemeja a un rosario debido a sus numerosas
válvulas. El conducto torácico asciende en el mediastino posterior entre la aorta torácica a su izquierda, la vena ácigos a su derecha,
el esófago anteriormente y los cuerpos vertebrales posteriores. A nivel de las vértebras T4-T6, el conducto torácico cruza hacia la
izquierda, posterior al esófago, y asciende hacia el mediastino superior.

El conducto torácico recibe ramas de los espacios intercostales medios y superiores de ambos lados a través de diversos troncos
colectores. También recibe ramas de estructuras mediastínicas posteriores. Cerca de su terminación, a menudo recibe los troncos
linfáticos yugulares, subclavios y broncomediastínicos (aunque algunos de estos vasos pueden terminar independientemente). El
conducto torácico suele desembocar en el sistema venoso cerca de la unión de las venas yugular interna y subclavia izquierdas —el
ángulo venoso izquierdo o el origen de la vena braquiocefálica izquierda (figs. 1-72 y 1-73 A)—, aunque también puede
desembocar en la vena subclavia izquierda como se muestra en la figura 1-71.

VASOS Y NÓDULOS LINFÁTICOS DEL MEDIASTINO POSTERIOR

La aorta torácica y sus ramas ya se han descrito. Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores (fig. 1-73 A y B) se sitúan
posteriores al pericardio, donde están en relación con el esófago y la aorta torácica. Hay varios nódulos posteriores a la porción
inferior del esófago y más (más de ocho) anteriores y laterales a él. Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores reciben linfa del
esófago, la cara posterior del pericardio y el diafragma, y de los espacios intercostales posteriores medios. La linfa de los nódulos
drena en los ángulos venosos derecho o izquierdo a través del conducto linfático derecho o del conducto torácico.

El sistema de las venas ácigos, a cada lado de la columna vertebral, drena el dorso y las paredes toracoabdominales (figs. 1-73 A y
1-74 A y B), así como las vísceras mediastínicas. El sistema de las venas ácigos presenta muchas variaciones en su origen, trayecto,
tributarias y anastomosis. La vena ácigos (del griego azygos, impar) y su principal tributaria, la vena hemiácigos, suelen originarse
de «raíces» en la cara posterior de la VCI y/o la vena renal izquierda, respectivamente, que se fusionan con las venas lumbares
ascendentes.

La vena ácigos forma una vía colateral entre la VCS y la VCI, y drena sangre de las paredes posteriores del tórax y el abdomen. La

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vena ácigos asciende por el mediastino posterior, junto al lado derecho de los cuerpos de las ocho vértebras torácicas inferiores. Para
unirse a la VCS, forma un arco sobre la cara superior de la raíz del pulmón derecho, de modo similar a como el arco de la aorta pasa
sobre la raíz del pulmón izquierdo. Además de las (Print pagebreak 170) venas intercostales posteriores, la vena ácigos comunica
con los plexos venosos vertebrales que drenan el dorso, las vértebras y las estructuras del conducto vertebral. La vena ácigos recibe
también las venas mediastínicas, esofágicas y bronquiales (fig. 1-74).

FIGURA 1-73. Conducto torácico y troncos broncomediastínicos. A) Se ha traccionado la aorta torácica

ligeramente hacia la izquierda y la vena ácigos hacia la derecha para poder ver el conducto torácico. Aproximadamente
en el plano transverso del tórax (a la altura del ángulo del esternón, disco intervertebral T4-T5), el conducto torácico
pasa hacia la izquierda y continúa su ascenso hacia el cuello, donde se arquea lateralmente para entrar en el ángulo
venoso izquierdo. El conducto linfático derecho está formado por la unión de las parejas contralaterales de los
conductos que se unen en la terminación del conducto torácico. B) Nódulos y vías linfáticas que proporcionan el
drenaje linfático de la cavidad torácica.

La vena hemiácigos se origina en el lado izquierdo por la unión de las venas subcostal izquierda y lumbar ascendente. Asciende por
el lado izquierdo de la columna vertebral, posterior a la aorta torácica hasta la vértebra T9. Aquí cruza hacia la derecha, posterior a
la aorta, el conducto torácico y el esófago, y se une a la vena ácigos. La vena hemiácigos recibe las tres venas intercostales
posteriores inferiores, las venas esofágicas inferiores y varias pequeñas venas mediastínicas. La vena hemiácigos accesoria
empieza en el extremo medial del 4.° o 5.° espacio intercostal y desciende por el lado izquierdo de la columna vertebral desde T5
hasta T8. Recibe tributarias de las venas de los espacios intercostales 4.°-8.° y, a veces, de las venas bronquiales izquierdas. Cruza
sobre la vértebra T7 o T8, posterior a la aorta torácica y el conducto torácico, para unirse a la vena ácigos. A veces, la vena
hemiácigos accesoria se une a la vena hemiácigos y drena con ella en la vena ácigos. La vena hemiácigos accesoria está conectada
frecuentemente con la vena intercostal superior izquierda, como muestra la figura 1-74. La vena intercostal superior izquierda, que
drena los espacios intercostales 1.°-3.°, puede comunicarse con la vena hemiácigos accesoria; sin embargo, drena sobre todo en la
vena braquiocefálica izquierda.

NERVIOS DEL MEDIASTINO POSTERIOR

Los troncos simpáticos y sus ganglios asociados forman una porción importante del sistema nervioso autónomo (v. fig. 1-75; tabla
1-6). Los troncos simpáticos torácicos se continúan con los troncos simpáticos cervicales y lumbares, y se sitúan sobre las cabezas
de las costillas en la porción superior del tórax, las articulaciones costovertebrales a nivel mediotorácico y los lados de los cuerpos
vertebrales en la porción inferior del tórax. Los nervios esplácnicos torácicos inferiores —conocidos también como nervios
esplácnicos mayor, menor e imo— forman parte de los nervios esplácnicos abdominopélvicos, ya que inervan vísceras (Print
pagebreak 171) inferiores al diafragma. Están formados por fibras presinápticas de los ganglios simpáticos 5.°-12.°, que pasan a
través del diafragma y hacen sinapsis en ganglios prevertebrales en el abdomen. Aportan inervación simpática para la mayoría de las
vísceras abdominales. Estos nervios esplácnicos se describen más adelante en el capítulo 2.

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FIGURA 1-74. Sistema venoso ácigos. La vena ácigos forma una conexión directa entre la vena cava inferior y la
vena cava superior. Las venas ácigos y hemiácigos también se continúan inferiormente (debajo del diafragma) con las
venas lumbares ascendentes.

Mediastino anterior

El mediastino anterior, la subdivisión más pequeña del mediastino (v. fig. 1-42), se sitúa entre el cuerpo del esternón y los
músculos transversos del tórax, anteriormente, y el pericardio posteriormente. El mediastino anterior se continúa con el mediastino
superior al nivel del ángulo del esternón, y está limitado inferiormente por el diafragma. Está constituido por tejido conectivo laxo
(ligamentos esternopericárdicos), grasa, vasos linfáticos, algunos nódulos linfáticos y ramas de los vasos torácicos internos. En
lactantes y niños, el mediastino anterior contiene la porción inferior del timo. En casos infrecuentes, este órgano linfoide puede
extenderse hasta alcanzar el nivel de los 4. os cartílagos costales.

Anatomía de superficie del corazón y las vísceras del mediastino

El corazón y los grandes vasos se encuentran aproximadamente en el centro del tórax, rodeados lateral y posteriormente por los
pulmones, y limitados anteriormente por el esternón y la parte central de la caja torácica (fig. 1-76). Los bordes del corazón son
variables y dependen de la posición del diafragma y de la constitución y la condición física de cada persona. La silueta del corazón
puede trazarse sobre la cara anterior del tórax mediante las referencias siguientes (fig. 1-76 C):

El borde superior corresponde a una línea que conecta el borde inferior del 2.° cartílago costal izquierdo con el borde superior
del 3. er cartílago costal derecho.

El borde derecho corresponde a una línea trazada desde el 3. er cartílago costal derecho hasta el 6.° cartílago costal derecho;
este borde es ligeramente convexo hacia la derecha.

El borde inferior corresponde a una línea trazada desde el extremo inferior del borde derecho hasta un punto en el (Print
pagebreak 172) (Print pagebreak 173) 5.° espacio intercostal próximo a la línea medioclavicular izquierda; el extremo
izquierdo de esta línea corresponde a la localización del vértice del corazón y del choque de la punta.

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FIGURA 1-75. Nervios autónomos de los mediastinos superior y posterior.

TABLA 1-6. NERVIOS DEL TÓRAX

Nervio Origen Recorrido Distribución
Entra en el mediastino
superior, posterior a la
articulación esternoclavicular y
8-10 filetes radiculares de la Plexo pulmonar, plexo
Vago (NC X) la vena braquiocefálica; da
médula oblongada esofágico y plexo cardíaco
origen al nervio laríngeo
recurrente; continúa en el
abdomen
Pasa a través de la abertura
Ramos anteriores de los torácica superior y discurre
Frénico Porción central del diafragma
nervios C3-C5 entre la pleura mediastínica y
el pericardio
Músculos intercostales y piel
Discurren en los espacios
sobre el espacio intercostal; los
Ramos anteriores de los intercostales, entre los
Intercostales (1-11) nervios inferiores inervan los
nervios T1-T11 músculos intercostales interno
músculos y la piel de la pared
e íntimo
anterolateral del abdomen
Sigue el borde inferior de la
Pared abdominal y piel de la
Subcostal Ramo anterior del nervio T12 12.ª costilla y pasa hacia la
región glútea
pared abdominal
El derecho forma un asa Músculos intrínsecos de la
alrededor de la arteria laringe (excepto el
Laríngeo recurrente Nervio vago subclavia; el izquierdo rodea al cricotiroideo); sensitivo,
arco de la aorta y asciende por inferior al nivel de los pliegues
el surco traqueoesofágico vocales
Los impulsos pasan hacia el
nódulo SA; las fibras
Desde el arco de la aorta y cara
parasimpáticas reducen la
Ramos cervicales y cardíacos posterior del corazón, las

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Plexo cardíaco del nervio vago y del tronco fibras se extienden a lo largo frecuencia y la fuerza del
simpático de las arterias coronarias y latido cardíaco, y constriñen
hacia el nódulo SA las arterias coronarias; las
fibras simpáticas tienen el
efecto opuesto
Las fibras parasimpáticas
Se forma en la raíz del pulmón
Nervio vago y tronco constriñen los bronquiolos; las
Plexo pulmonar y se extiende por las
simpático fibras simpáticas los dilatan;
subdivisiones bronquiales
las aferentes conducen reflejos
Distales a la bifurcación Fibras vagales y simpáticas
Nervio vago, ganglios
traqueal, el nervio vago y los para el músculo liso y las
Plexo esofágico simpáticos y nervio esplácnico
nervios simpáticos forman el glándulas de los dos tercios
mayor
plexo alrededor del esófago inferiores del esófago

FIGURA 1-76. Anatomía de superficie de las vísceras del mediastino.

El borde izquierdo corresponde a una línea que conecta los extremos izquierdos de las líneas que representan los bordes
superior e inferior.

Las valvas se localizan posteriormente al esternón; sin embargo, los ruidos que producen se proyectan hacia los focos
auscultatorios (fig. 1-76), pulmonar, aórtico, mitral y tricúspide, donde se coloca el estetoscopio para evitar que se interponga
hueso.

El choque (latido) de la punta es un impulso que se produce porque el vértice se ve forzado contra la pared torácica anterior
cuando se contrae el ventrículo izquierdo. La localización del choque de la punta (área mitral) varía en su posición y puede
localizarse en los espacios intercostales 4.° o 5.°, a unos 6-10 cm de la línea media anterior del tórax.

Focos de auscultación

El interés clínico de la anatomía de superficie del corazón y de las válvulas cardíacas resulta de la necesidad de auscultar los ruidos
valvulares. Los cinco focos (dos son para la valva pulmonar) están separados lo máximo posible, de modo que los sonidos

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producidos en cualquier válvula pueden distinguirse claramente de los producidos en las otras (fig. 1-76 D y E). La sangre tiende a
transportar el sonido en la dirección de su flujo; por ello, cada foco está situado superficialmente respecto a la cavidad o vaso a
donde se dirige la sangre y en línea directa con el orificio valvular.

(Print pagebreak 174)

MEDIASTINO SUPERIOR, POSTERIOR Y ANTERIOR

Variaciones de las grandes arterias

RAMAS DEL ARCO DE LA AORTA

El patrón habitual de ramificación del arco de la aorta está presente aproximadamente en el 65 % de las personas (v. fig. 1-64
). Las variaciones en el origen de las ramas del arco son bastante frecuentes (fig. C1-32 A). En un 27 % de las personas, la
arteria carótida común izquierda se origina a partir del tronco braquiocefálico. Alrededor del 2,5 % de las personas no se
forma el tronco braquiocefálico; en tal caso, cada una de las cuatro arterias (las arterias carótidas comunes y subclavias
derecha e izquierda) se originan independientemente en el arco de la aorta. La arteria vertebral izquierda se origina en el arco
de la aorta en un 5 % de las personas. En el arco nacen troncos braquiocefálicos derecho e izquierdo en aproximadamente el
1,2 % de las personas (Bergman et al., 1988).

FIGU

En ocasiones hay una arteria subclavia derecha retroesofágica que nace como la última rama (la situada más a la izquierda)
del arco de la aorta (fig. C1-32 B). La arteria cruza posterior al esófago para alcanzar el miembro superior derecho y puede
comprimir el esófago, provocando dificultad al tragar (disfagia). Puede originarse una arteria accesoria para la glándula
tiroides, la arteria tiroidea ima, en el arco de la aorta o en la arteria braquiocefálica.

ANOMALÍAS DEL ARCO DE LA AORTA

La porción más superior del arco de la aorta suele situarse unos 2,5 cm inferior al borde superior del manubrio, pero puede ser
más superior o más inferior. A veces, el arco se curva sobre la raíz del pulmón derecho y pasa inferiormente por el lado
derecho, formando un arco derecho de la aorta. En algunos casos, el arco anómalo, tras pasar sobre la raíz del pulmón
derecho, pasa posterior al esófago para alcanzar su posición habitual en el lado izquierdo. Es menos frecuente que un arco
doble de la aorta forme un anillo vascular alrededor del esófago y la tráquea (fig. C1-32 C). Si la tráquea está tan

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comprimida que la respiración se ve afectada, puede ser necesario dividir quirúrgicamente el anillo vascular.

(Print pagebreak 175)

FIGU

Aneurisma de la aorta ascendente

La porción distal de la aorta ascendente recibe una fuerte acometida de sangre cada vez que se contrae el ventrículo
izquierdo. Como su pared no está reforzada por pericardio fibroso (el pericardio fibroso se fusiona con la adventicia en la
porción inicial del arco; v. fig. 1-66 B), puede aparecer un aneurisma (dilatación localizada). Los aneurismas aórticos se
observan fácilmente en una placa de tórax (radiografía) o en una angiografía por resonancia magnética (RM) (fig. C1-33)
como un área agrandada en la silueta de la aorta ascendente. Las personas que sufren un aneurisma suelen presentar dolor
torácico que irradia al dorso. El aneurisma puede comprimir la tráquea, el esófago y el nervio laríngeo recurrente, provocando
dificultades para respirar y tragar.

Coartación de la aorta

En la coartación de la aorta, el arco de la aorta o la aorta torácica presentan un estrechamiento (estenosis) anormal
que disminuye el calibre de la luz del vaso, produciendo una obstrucción al flujo sanguíneo hacia la parte inferior del cuerpo (
fig. C1-34). La localización más frecuente de la coartación es cerca del ligamento arterioso (v. fig. 1-63). Cuando la
coartación se produce por debajo de este punto (coartación posductal), normalmente se desarrolla una circulación colateral
adecuada entre las porciones proximal y distal de la aorta a través de las arterias intercostales y torácicas internas. Este tipo de
coartación es compatible con la vida durante muchos años, ya que la circulación colateral transporta sangre a la aorta torácica
distal a la estenosis. Los vasos colaterales pueden volverse tan grandes que provoquen un latido notable en los espacios

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intercostales y erosionen las superficies costales adyacentes, lo que es visible en las radiografías del tórax.

FIGU

Lesión de los nervios laríngeos recurrentes

Los nervios laríngeos recurrentes inervan a todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto uno. En
consecuencia, cualquier procedimiento exploratorio (diagnóstico; p. ej., una mediastinotomía) o enfermedad en el mediastino
superior pueden lesionar estos nervios y afectar a la voz. Debido a que el nervio laríngeo recurrente izquierdo forma un asa
alrededor del arco de la aorta y asciende entre la tráquea y el esófago, puede verse afectado por un carcinoma esofágico o
bronquial, un aumento de tamaño de los nódulos linfáticos mediastínicos o un aneurisma del arco de la aorta. En este último
caso, el nervio puede ser distendido por la dilatación del arco de la aorta.

Bloqueo del esófago

Las impresiones/constricciones producidas en el esófago por estructuras adyacentes tienen relevancia clínica debido
a que el paso de sustancias es más lento en esos puntos. Las impresiones indican dónde es más probable que se alojen los
cuerpos extraños deglutidos y dónde puede aparecer una estenosis, por ejemplo, tras beber accidentalmente un líquido
cáustico, como la lejía.

(Print pagebreak 176)

Desgarro del conducto torácico

El conducto torácico posee una pared delgada y suele ser de color blanco mate en las personas vivas. Sin embargo,
puede ser incoloro, lo que puede hacer que sea difícil de identificar. En consecuencia, es posible que pase inadvertido y sufra

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lesiones durante maniobras exploratorias y/o quirúrgicas en el mediastino posterior. El desgarro del conducto torácico por un
accidente o durante una intervención pulmonar provoca el derrame de linfa hacia la cavidad torácica a un ritmo que oscila
entre 75 ml y 200 ml por hora. La linfa o el quilo de los vasos quilíferos del intestino también puede entrar en la cavidad
pleural, lo que provocará un quilotórax. El líquido puede extraerse con una jeringa o por toracocentesis; en algunos casos,
puede ser necesario ligar el conducto torácico. Entonces la linfa regresa al sistema venoso por otros conductos linfáticos que
se unen al conducto torácico superiormente a la ligadura.

Variaciones del conducto torácico

Las variaciones del conducto torácico son frecuentes, ya que su porción superior representa el miembro original
izquierdo de una pareja de vasos linfáticos embrionarios. A veces existen dos conductos torácicos durante un corto tramo.

Rutas venosas colaterales hacia el corazón

Las venas ácigos, hemiácigos y hemiácigos accesoria ofrecen sistemas alternativos de drenaje venoso de las regiones
torácica, abdominal y del dorso cuando se produce una obstrucción de la vena cava inferior. En algunas personas, una vena
ácigos accesoria discurre en paralelo con la vena ácigos en el lado derecho. Otras personas carecen de un sistema venoso
hemiácigos. Una variación clínicamente importante, aunque infrecuente, se da cuando el sistema venoso ácigos recibe toda la
sangre de la VCI, con excepción de la del hígado. En estas personas, el sistema venoso ácigos drena casi toda la sangre
inferior al diafragma, excepto la del tubo digestivo. Cuando se produce una obstrucción de la vena cava superior mayor a la
desembocadura de la vena ácigos, la sangre puede drenar inferiormente en las venas de la pared abdominal y volver hacia el
atrio derecho a través de la VCI y las venas del sistema ácigos.

Cambios en el timo relacionados con la edad

El timo es una característica destacada del mediastino superior durante la lactancia y la niñez. En algunos lactantes,
el timo puede comprimir la tráquea. Desempeña un papel importante en el desarrollo y el mantenimiento del sistema
inmunitario. Al llegar a la pubertad, el tamaño relativo del timo empieza a disminuir. En la edad adulta suele ser reemplazado
por tejido adiposo y suele ser difícil de reconocer; sin embargo, sigue produciendo linfocitos T.

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FIGU

Angiografía aórtica

Para visualizar radiológicamente el arco de la aorta y las ramas que en él se originan, se introduce un catéter largo y
estrecho en la aorta ascendente a través de la arteria femoral o braquial en la región inguinal o del codo, respectivamente. Bajo
control fluoroscópico, el extremo del catéter se sitúa justo dentro de la abertura de una arteria coronaria; puede obtenerse una
angiografía aórtica inyectando un contraste radiopaco en la aorta y en las aberturas de las arterias que nacen en el arco de la
aorta (fig. C1-35).

Radiografías del mediastino

El corazón proyecta la mayor parte de la sombra radiopaca central en las proyecciones posteroanteriores (fig. C1-36),
pero no es posible distinguir las cavidades cardíacas por separado. Es importante conocer las estructuras que forman la silueta
(sombra) cardíaca, ya que los cambios en ésta pueden indicar anomalías o trastornos funcionales (fig. C1-36 A). En las
radiografías posteroanteriores (proyecciones anteroposteriores), los bordes de la silueta cardíaca son los siguientes:

Borde derecho, vena braquiocefálica derecha, VCS, atrio derecho y VCI.

Borde izquierdo, porción terminal del arco de la aorta, tronco pulmonar, atrio y ventrículo izquierdos.

La parte inferior izquierda de la silueta cardíaca corresponde a la región del vértice. Cuando está presente el vértice cardíaco
anatómico típico, suele ser inferior a la sombra del diafragma. Pueden producirse tres tipos de silueta cardíaca, que dependen
fundamentalmente del biotipo (fig. C1-36 B):

(Print pagebreak 177)

FIGU Composición de los márgenes de la silueta cardíaca. B) Tipos frecuentes de silueta cardíaca.

Tipo transverso, que se observa en personas obesas, embarazadas y lactantes.

Tipo oblicuo, característico de la mayoría de las personas.

Tipo vertical, presente en personas con tórax estrecho.

TC y RM del mediastino

La TC y la RM se utilizan habitualmente para examinar el tórax. A veces se combina la TC con una mamografía para

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examinar las mamas (fig. C1-37). Antes de obtener las imágenes de TC, se inyecta un medio de contraste yodado por vía
intravenosa. Debido a que las células del cáncer de mama tienen una afinidad inusual por el yodo, se vuelven reconocibles. La
RM suele ser mejor para detectar y delimitar lesiones de los tejidos blandos. Resulta especialmente útil para examinar las
vísceras y los nódulos linfáticos del mediastino y la raíz de los pulmones, mediante imágenes tanto planares (fig. C1-38) como
reconstruidas (fig. C1-39). Los estudios de RM y TC transversales (axiales) siempre se orientan para mostrar un corte
horizontal del cuerpo de un paciente en decúbito supino en la mesa de exploración, tal como lo vería el médico si se situase a
los pies del paciente. Por lo tanto, la parte superior de la imagen es anterior, y el borde lateral izquierdo de la imagen
representa la cara lateral derecha del cuerpo del paciente. Los datos de una TC o una RM pueden reconstruirse gráficamente
en el ordenador como cortes del cuerpo transversales, sagitales, oblicuos o coronales.

FIGU

(Print pagebreak 178)

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FIGU Se señala el nivel de cada corte (líneas discontinuas). B) A nivel de las articulaciones esternoclaviculares,
la vena braquiocefálica izquierda (2) cruza la línea media anterior a las tres ramas del arco de la aorta (3, 4 y 5)
para unirse a la vena braquiocefálica derecha (1), formando la vena cava superior (22) a un nivel más inferior.

(Print pagebreak 179)

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FIGU (Cont.) C) El arco de la aorta (20) está situado oblicuamente (más sagital que transversal) con el extremo
ascendente anteriormente en la línea media y el extremo descendente posteriormente y a la izquierda de los
cuerpos vertebrales (17). La VCS (22) recibe en el lado derecho el arco de la vena ácigos (23) desde su cara
posterior. D) El tronco pulmonar (27) forma el tallo de una Y invertida, cuyos brazos están constituidos por las
arterias pulmonares derecha (28) e izquierda (29). La arteria pulmonar derecha (28) pasa bajo el arco de la aorta
(entre las aortas ascendente [24] y descendente [25]). E) Un corte a nivel del diámetro máximo del corazón
muestra las cuatro cavidades (32-35) y la inclinación diagonal del tabique interventricular (entre 33 y 35).

Clave de las estructuras en las TC transversales del tórax

1 = Vena braquiocefálica derecha

2 = Vena braquiocefálica izquierda

3 = Arteria braquiocefálica

4 = Arteria carótida común izquierda

5 = Arteria subclavia izquierda

6 = Esófago

7 = Tráquea

8 = Bronquio principal derecho

9 = Bronquio principal izquierdo

10 = Cartílago costal

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 MOORE Anatomía con orientación clínica
ISBN: 978-84-15684-77-0 | 7th Edition
Dalley, Arthur | Agur, Anne | Moore, Keith

11 = Esternón

12 = Clavícula

13 = Vena axilar

14 = Pulmón derecho

15 = Pulmón izquierdo

16 = Cuerpo vertebral de T4

17 = Cuerpo vertebral de T5

18 = Cuerpo vertebral de T6

19 = Cuerpo vertebral de T8

20 = Arco de la aorta

21 = Mediastino anterior (región de los restos del timo)

22 = Vena cava superior

23 = Arco de la vena ácigos

24 = Aorta ascendente

25 = Aorta descendente

26 = Cono arterioso

27 = Tronco pulmonar

28 = Arteria pulmonar derecha

29 = Arteria pulmonar izquierda

30 = Vena hemiácigos

31 = Vasos torácicos internos

32 = Atrio derecho

33 = Ventrículo derecho

34 = Atrio izquierdo

35 = Ventrículo izquierdo

36 = Vena pulmonar inferior derecha

37 = Vena pulmonar inferior izquierda

(Print pagebreak 180)

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FIGU

Puntos fundamentales
MEDIASTINO SUPERIOR, POSTERIOR Y ANTERIOR; ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS
VÍSCERAS TORÁCICAS

Mediastino superior. El mediastino superior se extiende entre la abertura torácica superior y el plano transverso del tórax. El
único órgano que pertenece exclusivamente a esta región es el timo en el adulto. ♦ El resto de las estructuras del mediastino
superior pasa a través de la abertura torácica superior hacia la raíz del cuello, o pasa entre el cuello y el abdomen. ♦ Dentro del
mediastino superior, las estructuras se disponen en capas, que de anterior a posterior son: 1) sistema linfoide (timo), 2)
sistema vascular sanguíneo (primero las venas, luego las arterias), 3) sistema respiratorio (tráquea), 4) tubo digestivo
(esófago) y 5) sistema vascular linfático. ♦ El sistema nervioso no tiene su propia capa en el mediastino superior, ya que está
integrado en la capa 2 (nervios frénicos y vagos) o se sitúa entre las capas 3 y 4 (nervios laríngeos recurrentes). ♦ El patrón de
ramificación del arco de la aorta es atípico en un 35 % de las personas.

Mediastino posterior. El mediastino posterior es un lugar de paso estrecho situado posterior al corazón y al diafragma, entre
los dos pulmones. Contiene estructuras que pasan desde el tórax al abdomen o viceversa. ♦ Su contenido incluye el esófago y
el plexo nervioso esofágico, la aorta torácica, el conducto torácico y los troncos linfáticos, los nódulos linfáticos mediastínicos
posteriores, y las venas ácigos y hemiácigos. ♦ Las ramas de la aorta torácica se sitúan fundamentalmente en tres planos
vasculares. ♦ El sistema venoso ácigos/hemiácigos constituye un equivalente venoso de la aorta torácica y sus ramas
mediastínicas posteriores. ♦ La porción torácica de los troncos simpáticos y los nervios esplácnicos torácicos pueden, o no,
ser considerados componentes del mediastino posterior.

Mediastino anterior. Es la división más pequeña del mediastino, entre el esternón y los músculos transversos del tórax, cuya
principal relevancia es ser un plano quirúrgico, constituido sobre todo por tejido conectivo laxo, y en los niños contiene la
extensión inferior del timo.

Anatomía de superficie de las vísceras torácicas. El corazón y los grandes vasos se localizan en el centro del tórax,
rodeados lateralmente y posteriormente por los pulmones, y están solapados anteriormente por las líneas de reflexión pleural y
los bordes anteriores de los pulmones, el esternón y la parte central de la caja torácica. ♦ La posición de las vísceras
mediastínicas depende de la posición relativa a la gravedad, de la fase respiratoria y de la constitución y la condición física de
la persona. ♦ Las porciones apicales de las pleuras y los pulmones se sitúan posteriores a la fosa supraclavicular. ♦ El plano
transverso del tórax se cruza con el ángulo del esternón y delimita los grandes vasos superiormente al pericardio/corazón. ♦
La articulación xifoesternal proporciona un indicador del centro tendinoso del diafragma.

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