FORMATO ÚNICO PARA RECLAMACIONES
DE SEGUROS DE VIDA Y SUS ANEXOS
Para ser llenado por el Asegurado o Beneficiario (a mano y con tinta)
1. Datos Generales
Compañía de Seguros Bolívar S.A.
Nombre completo del Asegurado Cédula
DENIS CAROLINA PEÑA YOPASA 52352758
Edad Dirección actual Ciudad Teléfono
43 CALLE 132 # 58 B 64 BOGOTA D.C. 3135242681
Ocupación habitual En caso de fallecimiento, edad al morir
CONTRATISTA INDEPENDIENTE
Amparo por el que desea reclamar
Vida Rentas ● Incapacidad total y permanente Enfermedades Graves Accidentes Personales Gastos Médicos
2. Detalles del accidente , enfermedad o fallecimiento ES INDISPENSABLE ADJUNTAR HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO.
Causa Lugar Fecha
Accidente ● Enfermedad Homicidio Suicidio Bogotá D.C. DD 03
29 MM AAAA
2023
Dé un informe detallado de los hechos:
Dolor intenso en el abdomen, diagnostico infección urinaria, urolitasis bilateral.
3. Si es enfermedad: ¿en qué fecha se iniciaron los síntomas? En qué fecha consultó por primera vez a un médico en relación con su enfermedad?
26 de marzo de 2023 27 enero de 2023
4. Fecha de diagnóstico por un médico 5. Tiempo de evolución de esta enfermedad
29DD 03 MM 2023
AAAA mas de 30 días
6. Otros antecedentes del asegurado
calculos en el riñon derecho, año 2015
Tiempo de evolución:
7. ¿Esta recibiendo tratamiento por esta enfermedad ? Si No ●
Si su respuesta es afirmativa, indique cual
8. Indique el nombre de su E.P.S.
NUEVA E.P.S Es afiliado ● Beneficiario
9. Indique el nombre, dirección y Ciudad de la I.P.S. que lo atiende regularmente
IPS HOSPITAL SAN ANTONIO DE MITU - VAUPES
10. Indique el nombre, dirección y ciudad de su médico habitual ¿Desde hace cuánto tiempo?
11. Indique los médicos o especialistas que ha consultado en relación con su enfermedad o accidente:
Nombre Especialidad
Dirección Ciudad Teléfono
Nombre Especialidad
Dirección Ciudad Teléfono
12. Si fue tratado en un Centro Hospitalario indique:
1. Nombre del Centro Hospitalario Fecha de Ingreso Fecha de Salida
Forma B-117 (Red. Feb./16)
HOSPITAL UNIVERSITARIO MEDERI 29
DD 03
MM 2023
AAAA DD 04
01 MM 2023
AAAA
Dirección Ciudad Teléfono
BOGOTA
2. Nombre del Centro Hospitalario Fecha de Ingreso Fecha de Salida
DD MM AAAA DD MM AAAA
Dirección Ciudad Teléfono
Compañía de Seguros Bolívar S.A. • Nit. 860.002.503-2
Avenida el Dorado No. 68B-31, piso 10 • Tel: #322
Bogotá D.C., Colombia • www.segurosbolivar.com
13. ¿Tratamientos Pendientes? Si ● No
Tratamientos Quirúrgicos (Detallar )
Ureterolitotomia Endoscopica
Tratamientos Médicos (Detallar )
Rehabilitación (Detallar )
14. ¿Actualmente se encuentra trabajando? Si no esta trabajando, ¿hace cuánto tiempo no trabaja?
Si ● No
15. En caso de reclamación por fallecimiento, diligenciar:
BENEFICIARIOS
1. Nombre Parentesco Cédula Correo Electrónico Firma
2. Nombre Parentesco Cédula Correo Electrónico Firma
3. Nombre Parentesco Cédula Correo Electrónico Firma
4. Nombre Parentesco Cédula Correo Electrónico Firma
5. Nombre Parentesco Cédula Correo Electrónico Firma
16. Envío de correspondencia. Favor indicar el lugar de envío de correspondencia
Nombre Teléfono
DENIS CAROLINA PEÑA YOPASA 3135242681
Dirección Ciudad
CALLE 132 # 58 b 64 BOGOTA
Correo electrónico
[email protected]
DECLARO QUE TODAS MIS RESPUESTAS SON VERDADERAS Y COMPLETAS.
EN CALIDAD DE ASEGURADO AUTORIZO QUE AÚN DESPUÉS DE MI FALLECIMIENTO LA COMPAÑÍA ACCEDA A
TODA LA INFORMACIÓN MÉDICA QUE REQUIERA, INCLUYENDO MI HISTORIA CLÍNICA COMPLETA, BIEN A TRAVÉS
DE LOS CENTROS HOSPITALARIOS O DE LOS MÉDICOS QUE ME HAN ATENDIDO. ACEPTO QUE MIENTRAS TAL
INFORMACIÓN NO ESTÉ EN PODER DE LA ASEGURADORA, NO PODRÁ ENTENDERSE FORMALIZADA LA
RECLAMACIÓN
IGUALMENTE CONSIENTO QUE SEGUROS BOLÍVAR S.A. SOLICITE A LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS
INFORMACIÓN SOBRE LOS SEGUROS SIMILARES QUE TENGA CONTRATADOS.
CONOZCO QUE LA MALA FE EN LA RECLAMACIÓN O EN LA COMPROBACIÓN DEL DERECHO AL PAGO DE ESTE
SEGURO CAUSARÁ LA PÉRDIDA DEL DERECHO AL PAGO.
Autorizo que las comunicaciones sean enviadas al correo electrónico
[email protected] Bogotá D.C. 12 abril 2023
Lugar y Fecha
Huella
Firma del Asegurado Firma del Beneficiario reclamante
C.C. No. 15672529 C.C. No. 52352758
