usuario que imprime: 1012343252 Fecha Impresión : lunes, 1 abril 2024 Pagina 1/2
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 1012385920 FECHA DE FOLIO: 30/03/2024 [Link] a. m. N° FOLIO: 1
Nombre Paciente: JACKELINE OCHOA FONSECA Identificación: 52932604 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 12/ SEPTIEMBRE/1980 Edad Actual: 43 Años \ 6 Meses \ 20 Días Estado Civil: Soltera
Dirección: DG 52ª # 33 50 SUR Teléfono: 3229052300
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: compensar Régimen: Contributivo
Plan Beneficios: viva1a Nivel - Estrato: NO
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 2336915 FECHA DE INGRESO: 30/03/2024 [Link] a. m
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: consulta general
RESPONSABLE: JULIETH BOHORQUEZ DIRECCION RESPONSABLE: CLL 80 # 77 G 53 TELEFONO RESPONSABLE:
PAREN TESCO RESPONSABLE
CENTRO DE ATENCIÓN: clínica del occidente ÁREA DE SERVICIO: B035B01 - CONSULTA URGENCIAS BOSA
TRIAGE: 334045 Fecha Triage: 30/03/2024 [Link] a. m PACIENTE INGRESA CON DOLOR EN EL PECHO Y FALTA DE RESPIRACION.
NIVEL EDUCATIVO ETNIA [Link] DE LOS ANTERIORES DISCAPACIDADNO TIPO DE DISCAPACIDAD o
OCUPACION :OFICIOS VARIOS
DATOS DEL PACIENTE
NIVEL ETNIA 6. NINGUNO DISCAPACIDAD
EDUCATIVO DE LOS
ANTERIOR
ES
TIPO DE DISCAPCIDAD OCUPACION
RELIGION PRIMERA VEZ DEL AÑO
CAUSA EXTREMA POR LA CUAL LLEGO EL PACIENTE
Enfermedad_General
OTRA CUAL
ES UNA URGENCIA SI
MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR EN EL PECHO
Y FALTA DE
RESPIRACION
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 43 AÑOS LLEGA CON CUADRO CLINICO DE DOLOR EN EL PECHO PULSASIONES BAJAS Y AHOGAMIENTO POR MAS DE 2 DIAS
ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE
Médicos 30/03/2024 NINGUNA
Quirúrgicos
Familiares
Traumáticos
Alérgicos
Médicos
Médicos
Quirúrgicos
Traumáticos
Familiares
Tóxicos Ninguno
Ginecobstétricos G1P1A0C0
Planifica False
FUP G P A C V E M
False
False ACTUALMENTE USA UN MÉTODO
ANTICONCEPTIVO:NO CUAL:
RECUERDA FECHA DE FUM: CREE ESTAR EN ESTADO DE SE SOLICITA PRUEBA DE
FUM: EMBARAZO:NO EMBARAZO:NO
DESCARTAR EL EMBARAZO SIN IMPORTAR EL MOTIVO DE LA CONSULTA
REVISIÓN POR SISTEMAS
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
usuario que imprime: 1012343252 Fecha Impresión : lunes, 1 abril 2024 Pagina 2/2
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
INGRESO A ATENCION DE URGENCIAS
NIEGA
Menarquia Años Ciclos FUR
EXÁMEN FISICO PACIENTE CON SIGNOS VITALES
TEMP 37,00 FR 20 FC 75 TA 132 / 69 TAM 90,00 EVA 8 /10 GLASGOW 15 /15
PESO 6 3 TALLA 162 IMC 10000,00 SAT.O2 96 FiO2 21 CONDICIONES BUENAS
Escala del dolor grafica
OBSERVACIONES
BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADA
SISTEMA
Cabeza: NORMOCEFALA, ESCLERAS ANCITERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
Cuello: MOVIL, NO ADENOMEGALIAS
Torax: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES.
Abdomen: BLANDO NO DOLOROSO, NO MASAS NI MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Genitourinario: NO SE EXPLORA
Osteoarticular: EUTROFICAS
Neurológico: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE
Piel y Faneras: SIN LESIONES
Extremidades SIN LIMITACION
ANALISIS
PACIENTE DE 43 AÑOS LLEGA CON CUADRO CLINICO DE DOLOR EN EL PECHO PULSASIONES BAJAS Y AHOGAMIENTO POR MAS DE 2 DIAS
CONDUCTA 2. OBSERVACION
TRASLADO INTERNO ESPECIALIDAD
POR QUE
OTRAS REDES ESPECIALIDAD
POR QUE
PLAN DE MANEJO
.
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO
CUAL
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO SI
REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA
POR QUE
REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTAN DESCRITOS EN LA FORMULA MEDICA
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Ingreso Egreso
S900 Taquicardia ventricular Presuntivo
Observación
S903 Taquicardia ventricular Presuntivo
Observación
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
Electrocardiograma, Radiografía de tórax. 1 TAQUICARDIA VEN
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
usuario que imprime: 1012343252 Fecha Impresión : lunes, 1 abril 2024 Pagina 3/2
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HISTORIA CLÍNICA
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Fecha Impresión : lunes, 03 enero 2022 Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE
HISTORIA CLÍNICA
NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 1012385920 FECHA DE FOLIO: 30/03/2024 [Link] a. m. N° FOLIO: 1
Nombre Paciente: JACKELINE OCHOA FONSECA Identificación: 52932604 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 12/ SEPTIEMBRE/1980 Edad Actual: 43 Años \ 6 Meses \ 20 Días Estado Civil: Soltera
Dirección: DG 52ª # 33 50 SUR Teléfono: 3229052300
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: compensar Régimen: Contributivo
Plan Beneficios: viva1a Nivel - Estrato: NO
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 2336915 FECHA DE INGRESO: 30/03/2024 [Link] a. m
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: consulta general
RESPONSABLE: JULIETH BOHORQUEZ DIRECCION RESPONSABLE: CLL 80 # 77 G 53 TELEFONO RESPONSABLE:
CONSULTA False Médico Documento
ASISTIDA:
PACIENTE DE 43 AÑOS LLEGA CON CUADRO CLINICO DE DOLOR EN EL PECHO PULSASIONES BAJAS Y AHOGAMIENTO POR MAS DE 2 DIAS SE DA
INCAPACIDAD POR 7 DIAS.
PLAN:
- SALIDA
- ACETAMINOFEN 500 MG CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
- NAPROXENO 250 MG CADA 8 HORAS
- INCAPACIDAD POR 7 DIAS DESDE 30/03/2024 – 05/04/2024
- SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA
- REPOSO ABSOLUTO
EDUCACION
DEMANDA INDUCIDA
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Taquicardia ventricular Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
S934 Presuntivo
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
15 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
15 NAPROXENO 250 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA CADA 8 HORAS POR 4 DIAS
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida
Detalle Indicación: PLAN: - SALIDA - ACETAMINOFEN 500 MG CADA 8 HORAS POR 7 DIAS - NAPROXENO 250 MG CADA 8 HORAS -
INCAPACIDAD POR 7 DIAS DESDE 03/03/2024 - 05/04/2024 SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA
ESTAR EN ABSOLUTO REPOSO.
Nombre Medico: RINCON HERNANDEZ WENDY MELISSA
Registro: 1022378660
Usuario: 1012343252
Especialidad: MEDICINA GENERAL
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
