Tema 8

Neuropsicología y Rehabilitación

Tema 8. Neuropsicología de
las praxias y gnosias
Índice
Esquema

Caso clínico

Planteamiento del caso

Material de estudio

8.1. Introducción y objetivos

8.2. Concepto, definición y bases neuroanatómicas de las

praxias

8.3. Alteraciones de las praxias: apraxias

8.4. Evaluación y rehabilitación de las praxias

8.5. Concepto, definición y bases neuroanatómicas de las

gnosias

8.6. Alteraciones de las gnosias: agnosias

8.7. Evaluación y rehabilitación de las gnosias

8.8. Referencias bibliográficas

Resolución del caso clínico

Caso de apraxia

A fondo

Evaluación de las praxias

Evaluación de las gnosias

Test
 Esquema

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Tema 8. Esquema
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 Caso clínico

Planteamiento del caso

Caso de apraxia

Mujer de 50 años de edad. Dominancia manual: diestra. Soltera. Nivel de Estudios:

estudios superiores. Ocupación: funcionaria.

AP: no alergias medicamentosas conocidas. Dislipemia en tratamiento con

Sinvastatina 10 mg. Neoplasia de mama derecha intervenida hace dos años.

Mastectomía y prótesis mamaria derecha. Actualmente libre de enfermedad.

Sufrió atropello con resultado de: TCE grave: TAC inicial: Focos subaracnoideos

parietales superiores derechos. Mínimo subdural parietal derecho. Quiste

subaracnoideo. Higroma bilateral. Evacuación de higromas frontales, por parte de

neurocirugía. TAC control: Neumoencéfalo a nivel frontal y sangrado extradural en

tentorio y hoz cerebral y subdural frontal derecho.

Valoración neuropsicológica

Paciente fuera de APT. Orientada en persona, espacio y tiempo. La atención arousal

se encuentra preservada, así como los procesos atencionales simples, aunque

presenta dificultades en tareas que requieran de un mantenimiento prolongado de la

atención. Presenta alteración en la velocidad de procesamiento de la información, en

los procesos atencionales complejos y en tareas que impliquen interferencia

neurocognitiva. Presenta déficit en los procesos mnésicos de fijación,

almacenamiento y recuperación, mejorando moderadamente en reconocimiento y

beneficiándose del uso de claves, y presentando la afectación tanto en la modalidad

verbal como en la visual. Las gnosias se encuentran preservadas. Presenta

dificultades en las habilidades visuoespaciales y apraxia ideomotora y

constructiva, así como afectación de las funciones premotoras. Las funciones

ejecutivas se encuentran alteradas, con dificultad en la planificación de tareas

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Tema 8. Caso clínico
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 Caso clínico

encaminadas a la resolución de problemas, presentando perseveraciones y falta de

flexibilidad cognitiva.

Valoración psicopatológica

La paciente se muestra colaboradora durante toda la evaluación. Presenta buen

contacto ocular. Actualmente, no muestra síntomas disfóricos reactivos a su situación

presente, si bien ocasionalmente presenta sintomatología de tipo ansiógena.

Presenta un cambio de personalidad debido al traumatismo de tipo lábil (impaciencia,

irritabilidad, inestabilidad emocional) de carácter leve y apático (apatía, indiferencia y

falta de espontaneidad) de carácter moderado, con síntomas obsesivos,

perseveración, rigidez de conducta y preocupación excesiva por los detalles sin

importancia, de carácter moderado. Comienza a presentar sintomatología compatible

con alteración en la conducta alimentaria, de origen premórbida, reconducible en

estos momentos. Respecto a la conciencia de enfermedad, la paciente describe

fundamentalmente los cambios físicos y aunque puede hacer referencia a las

alteraciones cognitivas presentes, tiende a minimizar estas y las repercusiones

funcionales derivadas de las mismas, no presentando una planificación de futuro

ajustada a la realidad.

Caso de agnosia

Paciente varón de 21 años sin antecedentes personales de interés, que el sufre TCE

grave a consecuencia de un accidente de moto. Es ingresado inicialmente (GCS: 3)

en el hospital ingresando en la Unidad de Cuidados Intensivos.

La TAC realizada mostró signos de lesión axonal difusa (HIP en ganglios basales

derechos y hemorragia intraventricular) y signos de Hipertensión Endocraneal a la

altura de la cisterna de la base. Se le coloca válvula de derivación ventrículo-

peritoneal debido a hidrocefalia. Recibe el alta de UCI ingresando en el Servicio de

Rehabilitación con apertura espontánea de ojos, consciente y movilizando tan solo

MSD. Recibe el alta respondiendo a preguntas sencillas, alimentándose por boca,

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 Caso clínico

empezando a controlar esfínteres, no moviliza el MSI debido a grave afectación del

plexo braquial izquierdo, que fue intervenido quirúrgicamente moviendo escasamente

los miembros inferiores, y desplazándose en silla de ruedas.

A su llegada a nuestro centro el paciente presenta buen estado de nutrición e

hidratación, se desplaza en silla de ruedas propulsada por otra persona. Mantiene

control de cabeza y un cierto control y alineación postural en sedestación. Su mirada

se encuentra ligeramente disociada con respecto al punto de fijación, presenta una

notable parálisis facial, ausencia de gesticulaciones y abundante sialorrea. Se

muestra colaborador durante la exploración.

Se realiza una exploración completa de la que se extrae la valoración de las gnosias

y habilidades visoperceptivas.

▸ Gnosias

Presenta heminegligencia espacial izquierda, aspecto que afecta a todas aquellas

acciones en las que el paciente debe trabajar con información visual y

específicamente, como ya se ha citado, a las actividades de búsqueda, al cálculo, la

lectura y la escritura. La alteración afecta al hemicampo espacial izquierdo,

Presenta, además, una agnosia visual asociativa, encontrando dificultad para

reconocer objetos por su imagen, y de forma más específica en lo que se refiere a

categorías concretas, como imágenes de animales. El paciente es capaz de describir

las características del objeto como su forma, color, etc., y conserva información

semántica referente al objeto a reconocer, pero no es capaz de asociarlo a su

imagen visual. Su capacidad de reconocimiento es superior cuando se le presentan

objetos reales. Presenta prosopagnosia o incapacidad para reconocer rostros

familiares. Reconoce a las personas de su entorno por la voz.

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Tema 8. Caso clínico
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 Caso clínico

▸ Habilidades visuoespaciales

El paciente presenta dificultades graves de organización del material visual, así como

con su orientación espacial. Estos aspectos agravan la alteración de las habilidades

visoconstructivas que también presenta. Muestra grave dificultad en el ensamblaje y

copia de modelos guardando las relaciones espaciales necesarias para su

construcción y ubicación adecuada en el espacio. Presenta dificultad para realizar

síntesis a nivel visual, para reconstruir y dar sentido a lo percibido. Es capaz de

discriminar formas geométricas.

Las conclusiones de su informe inicial son:

Paciente que tras sufrir TCE grave presenta severas alteraciones neuropsicológicas.

Muestra desorientación, graves déficits atencionales, trastornos mnésicos en las

diferentes modalidades estimulares presentadas, tanto a nivel anterógrado como

retrógrado, dificultades de consolidación mnésica y contaminación del recuerdo. Su

capacidad de comunicación oral se ve alterada por disartria y anomia, y también su

capacidad de comprensión oral y escrita. Presenta acalculia, alexia y agrafia de

carácter espacial, alteraciones visoperceptivas y visoconstructivas. Además,

manifiesta alteración en el reconocimiento de objetos por vía visual (agnosia

asociativa). Presenta anosognosia, una moderada alteración de las funciones

ejecutivas y sintomatología compatible con síndrome frontal, como desinhibición,

impulsividad y perseveraciones a nivel comportamental

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Tema 8. Caso clínico
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 Material de estudio

8.1. Introducción y objetivos

Todos los días llevamos a cabo tareas que están relacionadas con las habilidades

visoperceptivas o con la capacidad para realizar series de movimientos ordenados

para alcanzar un fin determinado. Hay lesiones cerebrales que pueden afectar a

estas capacidades, lo que resulta en los trastornos denominados apraxias y

agnosias. Las personas que sufren estos trastornos pueden tener dificultad para

vestirse o para reconocer los objetos cotidianos. A lo largo de este tema se

profundizará en el concepto y definición de las praxias y gnosias, las bases

neuroanatómicas implicadas en estas capacidades, así como la forma de evaluarlas

e intervenir sobre ellas.

En este tema se pretenden conseguir los siguientes objetivos:

▸ Saber qué son las praxias y gnosias y sus tipos.

▸ Conocer las bases neuroanatómicas de las praxias y gnosias.

▸ Conocer las apraxias y agnosias.

▸ Conocer los fundamentos de la evaluación y rehabilitación de las praxias y gnosias.

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Tema 8. Material de estudio
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 Material de estudio

8.2. Concepto, definición y bases neuroanatómicas

de las praxias

En la conducta motora voluntaria se pueden distinguir dos componentes, uno

cognitivo y otro motor. El componente motor o periférico se refiere a la actuación

por parte de los músculos para llevar a cabo los diferentes actos motores, que

el componente cognitivo o central programa y ordena. El componente cognitivo

elabora e inicia el plan motor y su elemento principal es la representación motora.

Nos vamos a centrar en la afectación de este componente cognitivo responsable de

los aspectos internos (cognitivos) y no observables de las acciones motoras.

Las representaciones motoras se entienden como un almacén en el que

se encuentran las distintas acciones que el sujeto ha aprendido y donde

se integra la percepción, la acción y la memoria (Tirapu, Ríos-Lago y

Maestú, 2008).

Las praxias son acciones motoras coordinadas que se llevan a cabo para la

realización de un fin. Se trata de secuencias de movimientos complejos

previamente aprendidos (Portellano, 2005).

La conducta motora voluntaria se basa en una compleja organización en la que

intervienen diferentes componentes neurofuncionales y en la que están implicados

aspectos espaciales, temporales, conceptuales y secuenciales, además, el sujeto

debe ser consciente de su entorno, de la posición del cuerpo y de sus diferentes

partes, e ir recibiendo información de cómo se está llevando a cabo dicha conducta

motora. Así la compleja función práxica se encuentra distribuida en distintas áreas

cerebrales, que deben trabajar de manera conjunta y coordinada para conseguir el

movimiento dirigido a un fin (Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué y Ruano, 2011).

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Tema 8. Material de estudio
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 Material de estudio

Se pueden distinguir tres grandes circuitos:

▸ Circuito parietofrontal.

▸ Circuito frontoestriado.

▸ Circuito frontoparietal.

Los componentes principales de estos circuitos son: la circunvolución angular y

supramarginal izquierdas, el lóbulo parietal, la corteza premotora, motora primaria y

suplementaria, la corteza prefrontal, los ganglios basales, el cerebelo y la sustancia

blanca.

L a circunvolución angular y supramarginal izquierdas (áreas 39 y 40 de

Broadman) son áreas de integración de información de las aferencias exteroceptivas

y propioceptivas, así como de las modalidades sensoriales (visual, auditiva,

somestésica), lo que permite un conocimiento integrado de diferentes aspectos

necesarios para convertir las percepciones y representaciones en planes de acción.

Tiene conexiones con el sistema límbico, área prefrontal y corteza motora. Además,

a través del cuerpo calloso conecta con el hemisferio derecho.

Las áreas cinco y siete de Broadman del lóbulo parietal intervienen en tareas

visomotoras que incluyen la fijación visual y la manipulación, de esta forma la guía

visual del movimiento permite elaborar la respuesta adecuada y realizar ajustes

durante la ejecución. El área cinco está implicada en la manipulación de objetos y la

siete, en el análisis de estímulos somatosensoriales y visoespaciales.

El lóbulo parietal inferior del hemisferio izquierdo es un área fundamental en el

procesamiento de gestos con significado. Se ha propuesto como almacén de las

representaciones motoras adquiridas y participaría en la programación motora para

la ejecución de las acciones.

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Tema 8. Material de estudio
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 Material de estudio

L a corteza motora (corteza premotora, corteza motora primaria y corteza motora

suplementaria), envía la información hacia las estructuras que van a intervenir en el

acto motor y a los ganglios basales y cerebelo. La corteza premotora participa en la

representación motora y en la adaptación del programa motor a los cambios

del ambiente. La corteza motora suplementaria participa en la organización temporal

del movimiento y en la secuenciación de los movimientos. Es el lugar de

decodificación de las representaciones motoras para convertirlas en movimientos

que activan la corteza motora primaria.

En la corteza prefrontal se generan los planes y programas de acción y se

verifica el modo en que se están ejecutando los actos motores. Desempeña un papel

fundamental en la integración de toda la información necesaria para que el plan de

acción se lleve a cabo con éxito.

Los ganglios basales integran la información y la proyectan hacia la corteza motora,

premotora y prefrontal a través del tálamo, así favorecen la fluidez del movimiento.

Mientras que la corteza frontal está implicada en el establecimiento de la acción, los

ganglios basales se ocupan del mantenimiento de dicha acción.

El cerebelo interviene en el control y coordinación del movimiento, el

aprendizaje de movimientos nuevos y en el control temporal de los movimientos.

La sustancia blanca como el cuerpo calloso es fundamental para interconectar las

diferentes estructuras que participan en los actos motores voluntarios.

Aunque en los movimientos voluntarios participan ambos hemisferios, el hemisferio

izquierdo parece ser dominante para los actos motores aprendidos, el análisis de los

detalles, la representación motora, la coordinación temporal, el control y la

programación del acto motor. El hemisferio derecho participa en el análisis

visoespacial y la comprensión del significado de los gestos.

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Tema 8. Material de estudio
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Existe también una diferenciación neuroanatómica según si los actos motores

son nuevos o por el contrario, son actos automáticos. Por ejemplo, en el

aprendizaje de una acción participan áreas sensoriales, corteza parietal y corteza

premotora y motora primaria, mientras que los actos motores automáticos participan

el área motora suplementaria, motora primaria, ganglios basales y cerebelo, sin

participación de las áreas de asociación parietales y frontales.

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8.3. Alteraciones de las praxias: apraxias

La apraxia engloba un conjunto de alteraciones de la programación del movimiento

voluntario, aprendido e intencional, sin que existan déficits sensoriales, perceptivos,

motores, trastornos de la comprensión verbal o deterioro mental grave que pudieran

explicarlos (Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué y Ruano, 2011).

Se puede definir como la incapacidad para la ejecución de actos motores

previamente aprendidos (Portellano, 2005).

Las apraxias afectan a la realización de gestos, a los movimientos dirigidos a un fin y

a la manipulación real o por mímica de objetos. Las alteraciones se expresan por la

incapacidad de realizar gestos, por la realización de movimientos incorrectos, o por

perseveraciones. Las apraxias se clasifican en: apraxia ideatoria, ideomotora y

constructiva.

Figura 1. Tipos de apraxias.

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Tema 8. Material de estudio
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Figura 2. Apraxia ideatoria. Fuente: [Link]

En la apraxia ideatoria el paciente no sabe qué movimientos tiene que hacer por

una alteración de la representación mental del acto motor, y se produce por lesiones

parietotemporales izquierdas. Designa la incapacidad para manipular objetos. El

sujeto suprime partes de la acción, altera la secuencia o utiliza los objetos de manera

inadecuada.

En la apraxia ideomotora, aunque el sujeto sabe qué movimientos tiene que hacer,

no puede llevarlos a cabo porque existe un fracaso en la transmisión del plan

motor hacia la corteza motora. Afecta a la realización de gestos que no implican la

manipulación de objetos reales. Estos déficits ocurren a la orden o a la imitación,

pero no en la ejecución espontánea. Puede estar causada por lesiones parietales del

hemisferio izquierdo, área motora suplementaria, o del cuerpo calloso (Portellano,

2005).

L a apraxia constructiva consiste en la incapacidad para realizar dibujos o

ensamblar piezas y se produce por lesiones parietales.

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Tema 8. Material de estudio
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La apraxia puede afectar a distintas partes del cuerpo de forma independiente como

a los movimientos oculares, faciales, bucales, tronco, miembros, y de forma unilateral

o bilateral (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008).

De esta forma, existen otras apraxias como la apraxia del vestido, que es un tipo

particular de apraxia que solo afecta a la habilidad para vestirse y responde a

lesiones de la región posterior del hemisferio derecho. Se asocia frecuentemente a

apraxia constructiva; o la apraxia bucofacial que acompaña frecuentemente a las

alteraciones del lenguaje, y que afecta a la capacidad para realizar de forma correcta

los movimientos de los órganos bucofaciales. Por último, la apraxia óptica impide la

realización de movimientos de búsqueda visual.

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8.4. Evaluación y rehabilitación de las praxias

Antes de establecer que una persona presenta una apraxia, hay que valorar

aspectos relacionados con los actos motores voluntarios y que pueden influir en

su ejecución. De esta forma hay que valorar la integridad de los sistemas

sensoriales (vista, tacto, etc.), el sistema motor, ya que trastornos como la paresia, la

plejía, la espasticidad o el aumento del tono muscular, o el temblor, lógicamente

afectarán a cualquier movimiento realizado con los miembros afectos.

Además de los sistemas sensorimotores, hay que explorar otras funciones

cognitivas, especialmente la atención, las habilidades visoperceptivas y

visoespaciales, las funciones ejecutivas, las gnosias y el lenguaje, ya que es muy

importante establecer que el paciente comprende lo que ha de hacer en la valoración

de las praxias.

Otro aspecto importante es la evaluación del esquema corporal, para lo que se

valorará por orden verbal y de forma visual los siguientes aspectos: la identificación

de las partes del cuerpo propio, ajeno y de una imagen, la orientación sobre el

cuerpo y la imitación de movimientos. Esto se puede realizar con tareas y

preguntas o también se pueden emplear test como el test mano-ojo-oreja o el test del

esquema corporal.

En la evaluación de las praxias se pide al paciente que realice diferentes tipos de

movimientos de complejidad creciente con ambas extremidades, tronco y cara. La

realización del acto motor hay que solicitarla bajo orden verbal y también a la

imitación visual. Se deben valorar los gestos simbólicos que tienen intencionalidad

comunicativa, como decir adiós con la mano, o funcional como la mímica de

utilización de objetos, los gestos sin significado como hacer dos aros entrelazados

con el pulgar y el índice de cada mano; el uso de objetos presentes y también en

ausencia del objeto.

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 Material de estudio

En la evaluación de estas habilidades no es suficiente el dato cuantitativo, sino que

es muy importante el análisis cualitativo del movimiento y de los errores que comete

el sujeto.

En la evaluación de la apraxia ideatoria se pide al paciente que realice una

secuencia de movimientos orientados a un fin con objetos reales, por ejemplo se le

da papel, sobre y sello y se le pide que escriba y envíe una carta; o se le facilita una

caja de cerillas y una vela y se le pide que encienda la vela.

En la evaluación de la apraxia ideomotora se valorará la capacidad del sujeto para

llevar a cabo diferentes gestos, bajo orden verbal o por imitación visual:

▸ Gestos sin significado: por ejemplo, poner el dorso de la mano en la frente.

▸ Gestos con significado comunicativo: por ejemplo, decir adiós con la mano.

▸ Gestos con significado funcional o mímica de objetos (sin el objeto presente): por

ejemplo, cepillarse los dientes, clavar un clavo.

La siguiente imagen corresponde a una prueba de imitación de posturas con una

extremidad:

Figura 3. Imitación de posturas con una extremidad. Fuente: [Link]

apraxia-y-disartria/

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Esta es una prueba de imitación de posturas con dos extremidades:

Figura 4. Imitación de posturas con dos extremidades. Fuente: [Link]

script=sci_arttext&pid=S0718-41232007000200002

Y esta imagen corresponde a una prueba de coordinación recíproca mano- puño:

Figura 5. Prueba de coordinación recíproca mano-puño. Fuente:

[Link]

Prueba de secuencia de posturas palma-puño-lado:

Figura 6. Secuencia de posturas palma-puño-lado. Fuente: [Link]

script=sci_arttext&pid=S0718-41232007000200002

La evaluación de la apraxia constructiva se realiza pidiendo al paciente que realice

un dibujo.

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Esta es una prueba de praxias constructivas:

Figura 7. Figura 6. Prueba de dibujo a la copia para valorar praxias constructivas. Fuente:

[Link]

La evaluación de la apraxia bucofacial se realiza pidiendo al paciente que saque la

lengua, muestre los dientes, frunza o se chupe los labios (Gil, 2006).

Las praxias se pueden valorar por medio de acciones y preguntas del tipo de las

que aparecen en la tabla anterior o con test estandarizados. El test Barcelona

cuenta con un subtest que valora de forma exhaustiva los diferentes tipos de

apraxias. Para la valoración del gesto simbólico se realizan a la orden y la imitación

(con ambas extremidades) las siguientes órdenes: saludo militar, gesto de loco,

despedirse, amenazar o el gesto de váyase. Para la mímica del uso de objetos,

también a la orden y por imitación, se le pide al sujeto que realice los gestos de: usar

un cepillo de dientes, un peine, un martillo, una sierra y un sacacorchos.

Para valorar el uso secuencial de objetos se le proponen tres actividades: encender

una vela con cerillas, meter un papel dentro de un sobre y envolver un paquete. La

imitación de posturas se valora mediante gestos que usan una y las dos

extremidades. La secuencia de posturas se valora mediante la secuencia de tres

movimientos con la mano y la copia de secuencias gráficas. También se valora la

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coordinación recíproca con la prueba mano-puño, en la que el paciente tiene que

abrir y cerrar cada mano de forma alternativa. Por último, para las praxias

constructivas se pide la realización de diferentes dibujos (círculo, cuadrado, triángulo,

margarita, cubo y casa) a la orden y a la copia.

Tabla 1. Evaluación de las praxias por tipos de apraxia.

En la rehabilitación de las praxias hay tener en cuenta la afectación de otras

funciones cognitivas relacionadas y, normalmente, incluirlas en el programa de

intervención como la rehabilitación de la atención o de las habilidades

visoperceptivas y visoespaciales o las funciones ejecutivas.

Algunas de las técnicas que se utilizan en la rehabilitación de las praxias son las

técnicas de aprendizaje basadas en la aproximación sucesiva y en el aprendizaje sin

error. También se puede utilizar el modelado y el encadenamiento de conductas

simples que se van añadiendo de forma progresiva hasta lograr la secuencia

completa del movimiento. También se emplean las claves verbales por escrito u

orales como el entrenamiento en autoinstrucciones.

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Se puede trabajar el conocimiento y la integración del esquema corporal realizando

tareas que favorezcan el conocimiento del paciente de las partes de su cuerpo, las

relaciones entre las diferentes partes o el entrenamiento en lateralidad (derecha-

izquierda).

Algunos ejercicios que se pueden realizar son:

▸ Manipulación real de objetos.

▸ Juegos de adivinar por gestos.

▸ Mímica del uso de objetos.

▸ Secuencias de posturas.

▸ Reproducción de secuencias rítmicas.

▸ Tareas de coordinación recíproca.

▸ Recortar.

▸ Realizar dibujos.

▸ Realizar puzles y construcciones.

Para el entrenamiento en praxias bucofaciales se realiza una selección

personalizada de las praxias que van a entrenarse. El paciente debe realizar estos

ejercicios varias veces a la semana, por lo que se entrena para que los pueda

realizar en el domicilio.

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Figura 8. Praxias bucofaciales. Fuentes: [Link] y

[Link]

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8.5. Concepto, definición y bases neuroanatómicas

de las gnosias

El conocimiento del mundo que nos rodea comienza con la percepción a través de

los diversos canales sensoriales de los diferentes estímulos, pero la mera percepción

no es suficiente, el cerebro debe realizar una labor integradora de los estímulos

que se perciben de tal forma que tengan un sentido y un significado.

El reconocimiento de un estímulo es la habilidad para hacer corresponder un patrón

sensorial (visual, auditivo, táctil, etc.) con una categoría de significado. Estos

procesos de reconocimiento se denominan gnosias y son producto de la función de

las áreas asociativas del cerebro (Portellano, 2005).

Las diferentes teorías apoyan que existen fases jerárquicas en el reconocimiento de

los estímulos, así, primeramente, hay una fase perceptiva donde se discriminan las

propiedades físicas de estos y más tarde, en una fase asociativa o semántica, se

otorgaría el significado al relacionar lo percibido con el conocimiento adquirido y

almacenado.

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8.6. Alteraciones de las gnosias: agnosias

Se puede definir las agnosias como la alteración en el reconocimiento de los

estímulos que percibimos a través de las diferentes modalidades sensoriales

(Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué y Ruano, 2011). Esta alteración no puede ser debida

a déficits sensoriales, deterioro cognitivo grave, trastornos del lenguaje como

anomia, o falta de familiaridad del estímulo.

Las agnosias se clasifican en función del canal sensorial al que afecten. Así,

existen agnosia visual, auditiva, olfatoria, somatosensorial, etc. También pueden

clasificarse en función de los estímulos que no se reconocen como agnosia para los

objetos, para las caras, los animales, los colores, etc. Aunque las agnosias pueden

afectar a todas las modalidades sensoriales, las más comunes son las visuales y las

auditivas y son menos habituales las gustativas u olfatorias (Portellano, 2005).

Figura 9. Tipos de agnosias en función de la modalidad estimular.

La agnosia que más se ha estudiado es la agnosia visual. En función de las fases

de la percepción de los objetos, se puede distinguir una agnosia perceptiva, que

denota una dificultad para integrar las propiedades físicas de los objetos. En casos

leves, esta dificultad solo se manifiesta cuando los objetos están rotados,

distorsionados o en una perspectiva visual poco habitual; y una agnosia asociativa

donde se percibe correctamente el objeto, pero los sujetos no pueden dar

información sobre él, como decir para qué sirve, qué es, o cómo se llama. En

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 Material de estudio

ausencia de afectación de otras modalidades sensoriales, pueden reconocer el

objeto por el tacto o el sonido. La lesión para la agnosia asociativa se ubica en la

zona temporoparietal y occipitotemporal del hemisferio izquierdo, mientras que para

la agnosia perceptiva la lesión sería derecha.

Existen dos sistemas visuales corticales que, desde el área visual primaria,

proyectan a regiones anatómicas distintas: una primera vía ventral proyecta a la

corteza temporal inferior y está implicada en la discriminación de objetos, y nos

informa sobre qué es; y una segunda vía dorsal que proyecta a la corteza parietal

posterior, relacionada con la localización espacial de los objetos, y nos informa

dónde está.

De esta manera, el procesamiento para el reconocimiento visual de los objetos

seguiría la siguiente ruta neuroanatómica: los estímulos visuales que se perciben por

los órganos sensoriales periféricos enviarían unas señales a través de los nervios

ópticos que proyectarían a través del núcleo geniculado lateral del tálamo hacia la

corteza visual primaria en el lóbulo occipital. Desde ahí, se proyectarían a la

corteza visual asociativa para después seguir caminos separados, por un lado,

hacia la vía ventral que proyecta al lóbulo temporal inferior para el reconocimiento e

identificación de los objetos, y por otro a la vía dorsal que proyecta al lóbulo parietal

posterior para la localización espacial de los objetos.

Neuropsicología y Rehabilitación 25
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 Material de estudio

Figura 10. Bases cerebrales para el reconocimiento visual de objetos. Fuente:

[Link]

Cuando se afecta la corteza visual en el lóbulo occipital se puede producir ceguera

cortical con dificultades en la agudeza visual, percepción el movimiento, tamaño y

forma de los estímulos, o figura-fondo y color. Las personas con ceguera cortical aún

pueden percibir aspectos visuales rudimentarios como la luz-oscuridad o el

movimiento ya que conservan una visión subcortical. En algunos casos la ceguera

cortical se acompaña de anosognosia para el déficit como ocurre en el Síndrome de

Anton (Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué y Ruano, 2011).

La simultagnosia es la incapacidad para interpretar un objeto o una imagen de

forma global, estando preservada la capacidad para percibir sus partes de forma

aislada. El sujeto percibe las imágenes como un conjunto de detalles aislados sin

conexión (Portellano, 2005).

Un caso especial de agnosia visual es el que se refiere al reconocimiento de caras

familiares, denominado prosopagnosia. Según algunos autores, nuestro cerebro

posee un sistema especializado en el reconocimiento de caras diferente del de

reconocimiento de objetos. Los sujetos con prosopagnosia, aunque perciben los

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 Material de estudio

rasgos faciales por separado, fallan en la integración de estos, por lo que no extraen

la configuración especial que distingue a una cara de otra, no extraen la identidad ni

tienen sensación de familiaridad. Pueden reconocer a la persona por otras

características como la voz. En ocasiones no se reconocen ellos mismos en el

espejo o en fotografías. Este déficit responde a lesiones usualmente bilaterales en

zonas occipitotemporales, siendo las lesiones unilaterales de menor gravedad.

L a acromatopsia es la incapacidad de una persona para percibir los colores sin

defecto en los receptores sensoriales. Estos pacientes, que perciben el mundo en

tonos grises, también pierden la capacidad para imaginar o soñar en colores,

perdiendo con el tiempo la memoria referida al color (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú,

2008). La agnosia para los colores puede deberse a un déficit de la percepción, del

reconocimiento o de la denominación del color (Gil, 2007). En la anomia para los

colores están preservadas la percepción y el reconocimiento, mientras que solo está

afectada la capacidad de denominación.

En la afasia óptica los pacientes reconocen el objeto presentado visualmente pero

no son capaces de denominarlo. No se trata de una anomia puesto que el objeto

puede denominarse correctamente si se presenta por otro canal sensorial, táctil o

auditivo, por ejemplo, y no se trata de una agnosia, puesto que el objeto es

reconocido. La lesión afecta al lóbulo occipital izquierdo (Gil, 2007).

L a agnosia auditiva es la incapacidad para reconocer las fuentes sonoras en

ausencia de hipoacusia. Este término puede utilizarse para designar la incapacidad

de reconocer toda clase de sonidos (verbales y no verbales). La que afecta al

lenguaje se denomina agnosia verbal, la que afecta a los sonidos no verbales se

denomina agnosia a los sonidos o ruidos y la que afecta a la música se denomina

agnosia musical. La sordera cortical, análoga a la ceguera cortical, se debe a

lesiones bilaterales del córtex auditivo primario y afectaría a todo tipo de sonidos.
Normalmente, las lesiones bilaterales son raras y como la audición se proyecta a

ambos hemisferios, la lesión unilateral no anula la audición del oído opuesto. En la

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Tema 8. Material de estudio
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 Material de estudio

agnosia auditiva los sujetos no reconocen lo que escuchan, por ejemplo, el sonido de

una campana. Podría distinguirse entre una agnosia perceptiva y una asociativa

como ocurre con las agnosias visuales.

Otros casos de agnosias son la anosognosia o incapacidad del paciente para

reconocer sus déficits y la hemiasomatognosia que designa el sentimiento de

extrañeza, de no pertenencia de una parte del cuerpo, normalmente el miembro

superior afecto (hemipléjico) que el paciente no reconoce como suyo. La

astereognosia es la incapacidad para reconocer los objetos al tacto sin ayuda de

ningún otro canal sensorial o la agnosia espacial que es la incapacidad de

reconocer lugares familiares, por lo que el paciente pierde la orientación topográfica.

Neuropsicología y Rehabilitación 28
Tema 8. Material de estudio
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 Material de estudio

8.7. Evaluación y rehabilitación de las gnosias

Ante sospecha de agnosia se debe descartar déficit sensorial. Para ello, en el caso

de las agnosias visuales se recomienda hacer una prueba de agudeza visual, una

campimetría y potenciales evocados visuales. En las agnosias, sobre todo en las

perceptivas los pacientes frecuentemente se quejan de problemas en la vista. Es

complejo explicar a los pacientes y familiares que el defecto se halla no en la vista,

sino en la percepción, representación o reconocimiento de los estímulos. En relación

a las agnosias auditivas debe realizarse una audiometría, potenciales evocados

auditivos y también es recomendable el test de escucha dicótica que consiste en

presentar simultáneamente en cada oído un estímulo auditivo diferente.

Para la evaluación de las agnosias visuales se presentan al paciente diferentes

estímulos para su percepción y reconocimiento. Normalmente, se presentan figuras

geométricas simples dibujadas o de madera y se le pide que las nombre, las señale o

las empareje. El emparejamiento también puede ser por colores o tamaños. De esta

forma se comprueba la percepción de las características físicas de los objetos y se

puede valorar la agnosia al color. También, se pueden presentar al paciente series

de estímulos iguales donde solo uno es diferente y se le pide que señale el

elemento diferente para valorar si es capaz de detectar las características

diferentes de los objetos. Algunas pruebas estandarizadas son el test de

discriminación de formas o el test de discriminación de colores de Ishihara.

Los pacientes con agnosia visual perceptiva son incapaces de reconocer, copiar o

emparejar formas. En casos severos presentan incapacidad para todas estas

tareas, en casos más leves, pueden identificar detalles simples, copiar o emparejar,

pero no reconocer, puesto que no integran la información del estímulo de forma

general. La forma de explorar estos aspectos es ir de los más simples a los más

complejos, así pediremos al paciente que empareje estímulos, que los copie o que

Neuropsicología y Rehabilitación 29
Tema 8. Material de estudio
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 Material de estudio

los nombre, finalmente se le presentará los estímulos con una dificultad perceptiva

cada vez mayor desde objetos reales hasta los representados y estos últimos en

posiciones cada vez más inusuales, siluetas con pocos detalles internos, figuras

solapadas y exposiciones breves (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008).

Figura 11. Figuras superpuestas. Fuente: [Link]

legal-285

Para valorar aspectos más complejos de la percepción visual utilizaremos tareas de

reconocimiento de gran dificultad, de tal forma que se valore el reconocimiento en

objetos incompletos, figuras superpuestas, o perspectivas inusuales.

Para valorar la identificación del objeto pedimos que el paciente denomine el

estímulo en cuestión, en este sentido hay que tener en cuenta la presencia de una

anomia. En este caso el paciente podrá decirnos para qué sirve el objeto o cómo

se utiliza mediante gestos. Cuando el problema no es de denominación, sino que

existe una agnosia, el paciente no podrá dar ninguna información sobre el estímulo.

Se evalúan diferentes categorías, puesto que pueden estar selectivamente afectadas

unas y no otras, por ejemplo, frutas, animales, herramientas, prendas de vestir, etc.

También, se puede recurrir a tareas de emparejamiento, de clasificación o de

decisión.

Neuropsicología y Rehabilitación 30
Tema 8. Material de estudio
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 Material de estudio

Algunas pruebas muy utilizadas para valorar estos aspectos son el test de

organización visual de Hooper, figuras superpuestas, o el test de Pirámides y

Palmeras de Howard y Patterson (1992).

Para la evaluación de las habilidades visoperceptivas contamos con la Batería

VOSP, Visual Object and Space Perception Battery de Warrington y James (1991).

Esta batería valora, por una parte, la percepción, discriminación y reconocimiento de

objetos y, por otra, la localización espacial de estos, por lo que distingue entre

dificultades visoperceptivas y dificultades visoespaciales.

Para la valoración del reconocimiento de caras se recurre a presentar fotografías de

personajes famosos y de familiares. También, se pueden realizar tareas de

emparejamiento y valorar el reconocimiento de expresiones faciales.

Para la valoración del color, el examen se debe realizar primero a nivel perceptivo,

por ejemplo, con emparejamiento de colores; posteriormente a nivel asociativo

como colorear dibujos o emparejar colores con el objeto, y, por último, se

explora la denominación del color.

En las agnosias auditivas perceptivas el déficit afectaría al nivel discriminativo y no

permitiría emparejar sonidos idénticos; en las asociativas los sujetos sí podrían

emparejar, pero no identifican los sonidos, y en pruebas de elección múltiple no

pueden atribuir el sonido a la imagen de la fuente que lo produce. Para la evaluación

de la agnosia auditiva se pueden utilizar las siguientes pruebas: identificación de

melodías previamente conocidas, evaluación de aptitudes musicales mediante

test de aptitudes musicales, audición de sonidos no verbales como el canto de

pájaros o ruido de sirenas, e identificación de sonidos verbales (Portellano, 2005).

Para las agnosias somatosensoriales se valora la identificación de partes del cuerpo,

o la identificación de lugares en mapas, planos, o recorridos previamente aprendidos.

Neuropsicología y Rehabilitación 31
Tema 8. Material de estudio
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 Material de estudio

En relación a la rehabilitación de las agnosias, el objetivo es favorecer el escaneo

visual y la discriminación de las características de los objetos. Para ello se

utilizan ejercicios de búsqueda visual de estímulos, emparejamiento de estímulos, o

señalar el elemento diferente, incrementando paulatinamente la dificultad. Para el

entrenamiento del seguimiento de objetos en movimiento, se puede recurrir a

plataformas tecnológicas o actividades por ordenador, donde se puedan manipular

parámetros como la velocidad.

Se pueden utilizar técnicas compensatorias como utilización de estímulos a

gran tamaño, modificar la pantalla del ordenador, cambiando el tamaño de los

iconos, la velocidad del puntero, el contraste, los colores o el teclado. Otras

estrategias en el hogar son reducir la estimulación del entorno y usar guías y

etiquetas para la localización de los estímulos.

Para entrenar el reconocimiento y significado de los estímulos se aconseja iniciar el

entrenamiento con objetos reales y habituales, para paulatinamente introducir

elementos más complejos e inusuales. Frecuentemente, el entrenamiento se realiza

por categorías, por ejemplo, utensilios de cocina, mobiliario, etc., intentando que

además el entrenamiento sea de utilidad para la vida cotidiana del paciente.

Para entrenar las dificultades visoespaciales se pueden utilizar actividades como

descripción de la localización de objetos, practicar el escaneo visual, encajables y

construcciones de diferente complejidad, o enseñar al paciente a manejarse con

autoinstrucciones, mapas y elaboración de rutas. Se puede recurrir a ayudas y

claves externas en casos de afectación grave que impida en entrenamiento y

recuperación de la función como fotografías o imágenes destacadas que se pueden

utilizar como recordatorios.

Es importante mejorar las habilidades visoperceptivas con tareas de dibujo, copia,

emparejamiento y en general entrenar la modalidad visual en los diferentes ejercicios

de estimulación cognitiva. En pacientes con afectación leve se pueden entrenar

Neuropsicología y Rehabilitación 32
Tema 8. Material de estudio
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técnicas de imaginación visual. Por el contrario, si la afectación de estas funciones

es muy severa podremos compensar o sustituir la función por otras

preservadas por ejemplo potenciando el uso del tacto o la utilización de claves

sonoras.

Neuropsicología de las praxias y gnosias

En este tema se exponen el concepto y definición de las praxias y gnosias, así como

sus bases neuroanatómicas. Se describen los diferentes tipos de apraxias y

agnosias, la forma de evaluarlas y se ofrecen algunas pautas para la intervención.

Accede al vídeo:

[Link]
43bd-bc3b-af7f00b24e8f

Neuropsicología y Rehabilitación 33
Tema 8. Material de estudio
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 Material de estudio

8.8. Referencias bibliográficas

Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. y Ruano, A. (2011). Rehabilitación

neuropsicológica Intervención y práctica clínica. Barcelona: Elsevier Masson.

Fernández-Guinea, S. (2011). Apraxias y agnosias. En O. Bruna, T. Roig, M.

Puyuelo, C. Junque y A. Ruano (Eds.) Rehabilitación neuropsicológica (pp 91-94).

Barcelona: Elsevier Masson.

Gil, R. (2006). Neuropsicología. Paris: Masson.

Portellano, J.A. (2005). Introducción a la neuropsicología. Madrid: McGraw-Hill.

Tirapu-Ustárroz J., Ríos-Lago M. y Maestú-Unturbe, F. (2014). Manual de

neuropsicología. Barcelona: Viguera.

Neuropsicología y Rehabilitación 34
Tema 8. Material de estudio
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 Resolución del caso clínico

Caso de apraxia

Evolución psicopatología

Continúan presentes leves cambios de personalidad debido al traumatismo de tipo

lábil (impaciencia, irritabilidad, escasa tolerancia a la frustración) y apático

(embotamiento afectivo) de carácter leve, y síntomas obsesivos, rigidez de conducta

y preocupación excesiva por los detalles sin importancia, de carácter ahora más leve

y reconducible. Más adecuada conciencia de los déficits presentes y de sus

repercusiones siendo capaz de realizar una planificación de futuro más ajustada a la

realidad.

Evolución neuropsicología

Estabilidad en los déficits atencionales complejos, visuoespaciales y ejecutivos

complejos, con ligera bradipsiquia, manteniendo buen nivel en prácticamente el resto

de sus capacidades cognitivas.

Evolución terapia ocupacional

Actualmente, la paciente presenta independencia completa para la realización de

todas las actividades básicas de la vida diaria. En cuanto a las actividades

instrumentales de la vida diaria se ha aumentado la independencia en la iniciación y

ejecución de estas, siendo capaz de utilizar con autonomía el teléfono móvil, realizar
compras de pequeña índole y manejar su medicación. Dentro del contexto

hospitalario es capaz de realizar tareas del hogar como cocinar, limpieza de

habitaciones y cuidado de la ropa necesitando únicamente supervisión y ayuda en

algunos casos para prevenir cualquier accidente que pueda ocurrir. Se desplaza de

manera independiente por lugares o espacios conocidos. Continúa necesitando

ayuda verbal de manera constante para las tareas de ordenador. Para las

actividades avanzadas de la vida diaria sigue precisando la ayuda continua de otra

Neuropsicología y Rehabilitación 35
Tema 8. Resolución del caso clínico
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 Resolución del caso clínico

persona. Con respecto a todas las actividades y responsabilidades necesarias para

su reinserción laboral, ha mejorado en la iniciativa, en la planificación y ejecución de

distintas tareas de ordenador, sin embargo, continúa necesitando mucha guía verbal

cuando tiene que realizar tareas más complejas.

Protocolos de intervención:

▸ Fisioterapia:

• Protocolo de tratamiento de rigideces y retracciones

• Trabajo de reeducación de marcha.

• Trabajo de sensibilidad.

▸ Terapia ocupacional:

• Taller de Actividades Básicas de la Vida Diaria

• Taller de cocina

• Taller de compra y manejo del euro (extrahospitalaria)

▸ Terapia cognitiva:

• Intervención sobre funciones cognitivas básicas: nivel II

• Intervención psicoterapéutica individual para trastornos emocionales / conductuales.

• Programa de integración de la agenda para mejorar memoria

• Programa de integración de la agenda para mejorar funciones ejecutivas

Se inició programa de reinserción laboral. A continuación, se presenta valoración de

la adecuación de su puesto de trabajo.

Valoración de las aptitudes cognitivas y funcionales de la paciente en referencia a la

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Tema 8. Resolución del caso clínico
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 Resolución del caso clínico

actividad que realizaba con anterioridad al accidente:

Tabla 2. Valoración de las aptitudes cognitivas y funcionales de la paciente.

Caso de agnosia

Evolución un año después:

▸ Gnosias

En cuanto a la agnosia visual que presentaba, más evidente en la categoría de

animales, en la actualidad es capaz de reconocer con mayor precisión la mayoría de

ellos, aunque aún no se ha normalizado. Sigue presentando confusión más

especialmente con la categoría de las aves. No se observan cambios sustanciales en

la prosopagnosia que sufre el paciente, aunque es capaz de reconocer en fotografías

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Tema 8. Resolución del caso clínico
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 Resolución del caso clínico

a algunas personas más que en la evaluación anterior, en la mayoría de las

ocasiones. Las personas que reconoce pertenecen a su círculo cercano de

amistades y familia. El paciente ha aprendido a compensar parcialmente su

heminegligencia espacial izquierda, aunque aún sigue poniéndose de manifiesto,

especialmente en tareas de rastreo visual, escritura y cálculo.

▸ Habilidades visuoespaciales

Sigue habiendo déficit en la organización del material visual, y en su orientación

espacial, así como dificultades para realizar síntesis, reconstruir y dar sentido a los

estímulos percibidos. Por otra parte, se observa una notable mejoría en las tareas de

ensamblaje cuando estas deben ser realizadas con la información almacenada en su

recuerdo. Se pone de manifiesto una mejora sustancial en la reproducción de

imágenes a la copia, especialmente en los detalles y perfección de las figuras.

▸ Conclusiones

Paciente que, tras doce meses de tratamiento, presenta la siguiente evolución de sus

alteraciones.

Ha mejorado levemente en su orientación temporal y ha experimentado una gran

mejora a nivel atencional. También, presenta una mejora moderada de su memoria

anterógrada a nivel verbal y, de forma más marcada, a nivel visual. Presenta una

notable mejoría en su capacidad para denominar y han mejorado su comprensión

oral y lectora, así como su escritura y lectura, cuyo trastorno ha disminuido

ostensiblemente. Ha mejorado su capacidad de reconocimiento por la vía visual, así

como la reproducción de modelos a partir de su recuerdo, y se observa una gran

mejoría en sus funciones ejecutivas. En cuanto a su comportamiento destaca una

mejoría en su adecuación a las situaciones sociales y en sus habilidades

conversacionales. Además, existen avances significativos en lo que se refiere a las

AVD, especialmente en autocuidados. No obstante, continúa habiendo déficit

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atencionales, graves déficit mnésicos, acalculia y agrafia espaciales, alteraciones

visuoperceptivas y visuoconstructivas. Además, la prosopagnosia se mantiene,

habiéndose producido pocos cambios a este nivel. A pesar de su mejoría, siguen

existiendo sintomatología frontal y alteraciones de las funciones ejecutivas, tanto en

control de impulsos como en su conducta, con frecuencia perseverante, así como

una marcada anosognosia. Pese a los avances obtenidos especialmente en lo que

se refiere a las ABVDs, el paciente continúa siendo dependiente para la mayoría de

las AVD.

Se inició con el paciente una intervención el TO con ayudas técnicas:

Basándonos en la evaluación funcional realizada, se plantean, a continuación, las

estrategias y ayudas técnicas necesarias para potenciar la autonomía personal y la

independencia en las actividades básicas de la vida diaria (ABVDs). Todo esto unido

al tratamiento individualizado y personalizado que viene realizando el paciente, a

través del cual se entrenan las ABVDs, permitirá conseguir un aumento de su calidad

de vida y en consecuencia también de la de sus familiares.

Ayudas técnicas para actividades de la vida diaria

Como objetivo prioritario se trabajarán las actividades básicas de la vida diaria,

fundamentales para aumentar la funcionalidad del paciente.

Neuropsicología y Rehabilitación 39
Tema 8. Resolución del caso clínico
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 Resolución del caso clínico

▸ AVDs Básicas:

Vestido: tanto el desvestirse como el vestirse se realizará sentado al borde de la

cama, ya que nos permite tendernos boca arriba cuando es necesario para terminar

de subir los pantalones desde la rodilla hasta la cintura, y nos brinda una amplia zona

a nuestro alrededor libre de obstáculos, puesto que no hay respaldo ni reposabrazos.

Además, así vamos a adquirir una rutina para el área del vestido, que nos permita

automatizar la ejecución de los movimientos a seguir y en consecuencia agilizar las

actividades, realizándolas siempre en el mismo lugar, y del mismo modo.

Se recomienda la utilización de ropa amplia, que facilite el vestido/desvestido

posibilitando mayor amplitud de movimiento. En el caso del vestido superior, con las

prendas de apertura delantera con cremallera, se llevará a cabo un entrenamiento

específico para este tipo de cierre, y se necesitará la prolongación de la zona de

prensión de la cremallera con un lazo o cuerda fina que nos facilite la manipulación

de la misma. Será imprescindible marcar la zona posterior del cuello con alguna

señal (punto o cruz) que contraste claramente con la prenda, sobre todo, en las que
cuentan con una superficie lisa, de un solo color, sin estampados, que nos dificulta

tomar una referencia de la misma para diferenciar sus partes y así colocárnosla

correctamente. Respecto al vestido inferior, los pantalones que llevan la cinturilla

elástica facilitan el vestido-desvestido ya que agilizan el procedimiento puesto que no

es necesario abrochar-desabrochar, pero teniendo en cuenta la higiene para orinar,

que en este caso se realiza en sedestación usando una botella, puede utilizarse

pantalones que lleven el cierre de velcro y así sustituir la cremallera y el botón, ya

que este cierre suele resultar muy complejo a ese nivel en esa postura.

Para ponerse los calcetines deberá usarse un calza-calcetines ya que no existe la

suficiente amplitud de movimiento en el tronco y los miembros inferiores como para

colocarlos sin esta ayuda técnica, al igual que para los zapatos será conveniente la

utilización de un calzador, que puede ser de mango largo, hasta que se amplíe la

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 Resolución del caso clínico

capacidad de movimiento en los miembros inferiores y tronco. Los zapatos que han

de utilizarse son aquellos que llevan el broche de velcro, aunque si se prefiere utilizar

zapatillas con cordones, estos han de ser cordones elásticos o cordones especiales

ya que eliminan la dificultad del anudado.

Además para que el área del vestido se realice de la forma más independiente

posible, hay que tener en cuenta que al quitarnos la ropa y los zapatos, debemos

dejarlos en un lugar que después alcancemos fácilmente, para evitarnos

posteriormente esfuerzos innecesarios, por ejemplo, antes de acostarnos, cuando

nos desvestimos para colocarnos el pijama, podemos dejar la ropa en una silla

contigua a la cama de manera que la alcancemos desde nuestra cama sin tener que

transferirnos a la silla de ruedas o pedirle a alguien que nos la acerque. Lo mismo

para los zapatos, al quitárnoslos colocarlos a los pies de la cama, de manera que
podamos cogerlos sin esfuerzo desde la misma. Para alcanzar la ropa de la parte

superior del armario puede usarse unas pinzas de largo alcance, o con un extremo

en gancho para enganchar las perchas, aunque lo ideal sería bajar la barra y colocar

la ropa en la zona inferior del armario de manera que fuese alcanzable desde la silla

de ruedas. Antes de irnos a la ducha se ha de preparar la ropa que nos vamos a

poner dejándola sobre una silla contigua y desnudarse en la habitación, sentado en

la cama, dejando la ropa sucia que nos vamos quitando a nuestro lado, para

posteriormente cogerla desde la silla de ruedas una vez se ha hecho la transferencia

y llevarla a su lugar correspondiente.

Higiene: es muy importante que los elementos necesarios para la misma estén

colocados de manera accesible, para que el paciente pueda alcanzarlos sin ninguna

dificultad, así como se recomienda que se mantengan en el mismo lugar para evitar

su búsqueda. El lavabo del cuarto de baño debe ser inclinable para que sea útil

desde la silla de ruedas, así como estar libre por debajo y ser regulable en altura.

Para la higiene de las manos sería útil contar con dispensador de jabón adherido a la

pared, de manera que pueda usarse con una sola mano.

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 Resolución del caso clínico

Respecto a la transferencia al wc, es necesario una barra de apoyo a la que

sujetarse para realizar el paso de la silla de ruedas al wc y viceversa. También, se

puede utilizar una tabla de transferencias con la idea de aumentar la superficie de

apoyo y que el deslizamiento sea más seguro cuando la transferencia se realice

desde la silla de ruedas en un aseo que no esté acondicionado con estas

características. Para la higiene en el wc, es muy importante tener en cuenta que

aumentando la distancia de apoyo entre nuestros pies, aumenta la estabilidad y, por

lo tanto, la seguridad, de manera que podremos movernos con más facilidad. Otra

posibilidad sería utilizar la silla de baño con abertura inferior en este caso se

realizaría la transferencia directamente desde la silla de ruedas y coloríamos la

misma sobre el wc. En cuanto a la habilidad para alcanzar el papel higiénico, esta

aumentará si colocamos el papel en una estructura simple, que no tengamos que

abrir ni cerrar, únicamente tirar de esta, como la barra de apoyo, y para cortarlo

podemos enrollar sobre la misma el papel o llevarlo hasta nuestras piernas y fijarlo

entre las mismas, por otro lado, el uso de toallitas húmedas puede resultar muy útil

ya que facilita la higiene y son más fáciles de alcanzar con una sola mano. Respecto

al desvestido para el uso del wc, se llevará a cabo en la silla de ruedas, previo a la

transferencia, mientras que el vestido se realizará aprovechando el cambio de

posición, desde el wc a bipedestación, con el apoyo de una tercera persona, para ir

subiendo la ropa interior y los pantalones. A medida que se vaya mejorando

motoricamente, se realizará apoyado sobre la pared con la cabeza, si la distribución

del baño lo permite.

En cuanto al cepillado de dientes, la pasta dental debe llevar un cierre que no sea de

rosca, de tipo abrefácil y que permanezca junto al tubo al abrirse, evitando así que

este al ser de un tamaño tan reducido se nos caiga, y el cepillo de dientes deberá
tener una ventosa en la superficie de agarre, para que al dejarlo sobre el lavabo para

echarle la pasta no ruede, o bien usar una pinza que lo fije.

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Tema 8. Resolución del caso clínico
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 Resolución del caso clínico

Centrándonos en el baño será muy útil la utilización de dispensadores de champú y

gel de baño adheridos a la pared, estos deben diferenciarse claramente para evitar

errores, podemos usar alguna imagen, o colocar una etiqueta con el nombre sobre

los mismos. La grifería monomando termostática nos permite obtener el agua a la

temperatura deseada sin ninguna dificultad, además para facilitar la destreza pueden

ser de palanca larga. Será necesario utilizar una silla de baño con abertura inferior,

una esponja mango largo que nos permita alcanzar fácilmente todas las zonas del

cuerpo. Las barras de apoyo son fundamentales para el aseo, así como el suelo

antideslizante o la utilización de esterillas o líquido antideslizante, aunque el baño se

realice en sedestación. La toalla debe ser alcanzable desde la ducha, y la

prepararemos antes de entrar a esta.

Comida: el uso de un cuchillo mecedora para cortar. Los platos con borde elevado
brindan más seguridad a la hora de comer alimentos más líquidos que pueden

derramarse con mayor facilidad, así como los platos con fondo en pendiente que

facilitan mucho la acumulación del alimento en una zona del plato, evitando así el

tener que hacerlo elevando el plato por una zona para poder terminar de comer. Para

poder untar ha de utilizarse una bandeja con borde triangular que haga tope para que

el alimento no se deslice. Se recomienda el uso de un tapete antideslizante, que fije

el plato y el vaso de una manera más firme a la mesa, así como usar una tabla

multiusos para pelar, cortar, fijar tarros…etc.

Movilidad funcional: será de gran utilidad tanto la cabecera como el piecero de la

cama, así como usar una barandilla en el borde de la cama, ya que estas estructuras

nos brindan un apoyo desde cualquier punto de la cama que pueda sernos

necesario. Para transportar objetos de un lado a otro es conveniente la utilización de

una bandeja que puede llevarse sobre las rodillas. Respecto a las transferencias

puede usarse un almohadón que iguale las diferentes alturas de los asientos, una

tabla de transferencias, y en el caso del wc, si fuese necesario puede colocarse un

alza sobre este. El alcanzador o las pinzas de mango largo nos garantizan alcanzar

Neuropsicología y Rehabilitación 43
Tema 8. Resolución del caso clínico
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 Resolución del caso clínico

objetos que estén a una distancia inalcanzable. En lo referente al uso de la silla de

ruedas para desplazarse, se entrenará la utilización de la silla autopropulsada, para

que el paciente pueda desplazarse de forma segura sin la necesidad del empuje de

otra persona, en su domicilio y entornos accesibles y conocidos por el mismo.

En términos generales, sería importante jugar con los contrastes, con la idea de

favorecer el reconocimiento y las habilidades visuoespaciales, por ejemplo, el

suelo y la pared deben contrastar en color, si se usa mantel para comer es preferible

que este sea de un color liso para que los platos y cubiertos, así como los alimentos

contrasten claramente.

Para garantizar la eficacia y el uso correcto de las ayudas técnicas, se entrenará su

utilización en las sesiones de terapia ocupacional, con el paciente y la familia para

garantizar una generalización del aprendizaje a las actividades de la vida diaria.

Neuropsicología y Rehabilitación 44
Tema 8. Resolución del caso clínico
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 A fondo

Evaluación de las praxias

Accede al documento a través del aula virtual.

Se trata de un vídeo donde se muestra cómo se evalúan las praxias.

Accede al vídeo:
[Link]

4d67-a984-af7f00be3fa9

Neuropsicología y Rehabilitación 45
Tema 8. A fondo
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 A fondo

Evaluación de las gnosias

Accede al documento a través del aula virtual.

Se trata de un vídeo donde se muestra cómo se evalúan las gnosias visuales con el

test de figuras superpuestas.

Accede al vídeo:
[Link]
4d7a-ac60-af7f00bcfd6c

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Tema 8. A fondo
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 Test

1. Las praxias son:

A. Acciones motoras coordinadas aprendidas para la realización de un fin.

B. Acciones motoras coordinadas automáticas para la realización de un fin.

C. Secuencias de movimientos complejos automáticos.

D. Secuencias de movimientos no aprendidos.

2. Un paciente con apraxia ideatoria tendrá afectación:

A. En la realización de gestos.

B. En la manipulación de objetos reales.

C. En la realización de dibujos.

D. En la mímica de objetos.

3. Un paciente con apraxia ideomotora:

A. No sabe qué movimientos tiene que hacer

B. Sabe qué movimientos tiene que hacer, pero no los puede llevar a cabo.

C. Utiliza los objetos de manera inadecuada.

D. Tendrá déficits a la orden, a la imitación y en la ejecución espontánea.

4. En la evaluación de las praxias:

A. Deben valorarse a la orden.

B. Deben valorarse a la imitación.

C. Deben valorarse con ambas extremidades.

D. Todas las respuestas son correctas.

Neuropsicología y Rehabilitación 47
Tema 8. Test
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 Test

5. Algunos ejercicios para la rehabilitación de las praxias son:

A. Emparejamiento de formas.

B. Emparejamiento de figuras.

C. Juegos de adivinar por gestos.

D. Denominación de colores.

6. En las agnosias el déficit puede ser debido a:

A. Demencia.

B. Déficit sensorial.

C. Dificultades del lenguaje.

D. Todas las respuestas son incorrectas.

7. En la agnosia asociativa:

A. Existe una dificultad para integrar las propiedades físicas de los estímulos.

B. Se percibe correctamente el objeto.

C. Los pacientes pueden denominar correctamente.

D. No se percibe correctamente el objeto.

8. En las agnosias:

A. La perceptiva implica también asociativa.

B. La asociativa implica también perceptiva.

C. Aun con agnosia asociativa el paciente puede denominar el objeto.

D. El paciente tendrá afectación de todas las modalidades estimulares para el

reconocimiento del objeto.

Neuropsicología y Rehabilitación 48
Tema 8. Test
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 Test

9. Para valorar las gnosias:

A. Le pedimos al paciente que haga gestos a la orden o por imitación.

B. Le pedimos al sujeto que haga ensamblajes con piezas de madera.

C. Utilizamos las figuras superpuestas.

D. Le pedimos al paciente que manipule objetos reales.

10. En los programas de rehabilitación de las gnosias se trabaja:

A. Es importante mejorar las habilidades visoperceptivas.

B. El objetivo es favorecer la discriminación de las características de los

objetos.

C. Se pueden utilizar técnicas compensatorias como usar guías y etiquetas

para la localización de los estímulos.

D. Todas las opciones son correctas.

Neuropsicología y Rehabilitación 49
Tema 8. Test
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