Caso
Clínico
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA EN SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II
CASO CLINICO
GRUPO 1
INTEGRANTES
FLORES PORLLES, PATRICIA
DIAZ CHUQUE NANCY
DOCENTE:
MAMANI LEON, MERY LUZ
LIMA - PERÚ
2021 – II
Intoxicación
Una escolar de 12 años es llevada a urgencias por sus padres a
primera hora de la mañana porque no lograban despertarla y creen
que se puede haber tomado algo, porque encuentran pastillas en el
suelo, La mama refiere que su hija el día anterior estuvo en casa, no
salió. Por la noche se acostó muy enfadada tras una discusión con
los padres. No ha tenido fiebre, ni ha sufrido ningún traumatismo
reciente. Es llevada a la emergencia: está dormida, aunque se
despierta al gritarle, respira con normalidad y está pálida.
Se comienzan las medidas de estabilización siguiendo el ABCDE:
♥ A, B. Mantiene bien la vía aérea abierta, respira con
normalidad, la frecuencia respiratoria es de 14
respiraciones/minuto y la saturación de oxígeno con
pulsioxímetro del 91%. Se comienza a administrar oxígeno
mediante gafas nasales.
♥ C. El tiempo de relleno capilar es de 3 segundos, está pálida y
tiene las extremidades frías. La temperatura axilar es de 35ºC,
la frecuencia cardiaca de 60 latidos/minuto, la tensión arterial
de 95/45 mm Hg y la glucemia capilar de 59 mg/dl. Se
canaliza una vía intravenosa y se comienza la infusión con
dextrosa 5%. Se solicita un electrocardiograma y se extrae
sangre para solicitar: hemograma, tiempo de protrombina,
gasometría venosa, glucemia, urea, creatinina, electrolitos
(sodio, potasio, cloro), TGO, TGP, bilirrubina total, CPK, y
detección de tóxicos en orina.
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Intoxicación
♥ D. Se despierta si se le grita. El valor de la escala de coma de
Glasgow es de 14 (O3, V5, M6). Las pupilas miden 3 mm y
reaccionan a la luz.
♥ E. Se aprecian varios cortes superficiales cicatrizados en la cara
anterior de ambas muñecas.
Los resultados de los exámenes de laboratorio son:
• Hemoglobina: 11 g/dl
• Hematocrito: 31%
• Leucocitos: 10.000/mm3
• Plaquetas: 150.000/mm3
• TGO: 31 U/L
• TGP: 16 U/L
• Bilirrubina: 0,5 mg/dl
• CPK: 50 U/L,
• Sodio: 135 mmol/L
• Potasio: 4,1 mmol/L
• Cloro: 100 mmol/L
• Urea: 10 mg/dl.
• Los tóxicos en orina dan positivo para los benzodiacepinas.
Se decide mantener en observación en urgencias con Hidratación de
dextrosa 5%, Control de glucemia, Monitorización continua. Control
de constantes cada hora (tensión arterial, nivel de conciencia según la
escala de Glasgow). A las 3 horas está despierta (Glasgow 15) y se
solicita valoración por el psiquiatra de guardia, se hospitaliza.
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♥ Dominio 4: Seguridad / Protección
DIAGNOSTICO
♥ Clase 4: Termorregulación
ENFERMERÍA
♥ DX: Hipotermia r/c agente farmacológico e/p los tóxicos en orina dan positivo para los
NANDA
benzodiacepinas
TERMORREGULACIÓN
Indicadores:
G.C S.C M.C L.C N.C
CRITERIOS DE ♥ Frecuencia respiratoria (080013)
♥ Disminución de la temperatura cutánea (080018) 1 2 3 4 5
EVALUACIÓN
♥ Hipotermia (080020)
♥ Somnolencia (080006)
INTERVENCIONES FUNDAMENTO
TRATAMIENTO DE LA
HIPOTERMIA
♥ Monitorización de signos ♥ Permite detectar, procesar y desplegar en forma continua
vitales los parámetros fisiológicos del paciente. Consta además de
un sistema de alarmas que alertan cuando existe alguna
situación adversa o fuera de los límites
♥ Monitorización de la ♥ La monitorización de la temperatura del cuerpo puede ser
temperatura del paciente útil para detectar una enfermedad. Con ella, también se
puede monitorear si un tratamiento está funcionando o no.
♥ Monitorizar los síntomas ♥ Es muy importante monitorizar los síntomas de la
asociados a la hipotermia hipotermia ya que puede provocar una insuficiencia del
corazón y del sistema respiratorio total y eventualmente a la
muerte.
♥ Administrar al paciente con ♥ Ayuda a volver a calentar la sangre. La sangre se puede
hipotermia líquidos extraer, calentar y hacer que vuelva a circular en el cuerpo.
ACTIVIDADES calientes, ricos en
DE carbohidratos
ENFERMERÍA
♥ Realizar medios físicos ♥ Es importante ya que ayudan a mantener mejor la
NIC (mantas térmicas, bolsas temperatura en los pacientes y así poder permanecer con
de agua caliente) temperaturas cómodas.
♥ Realizar lavado de manos ♥ El lavado de manos es importante ya favorece en la
eliminación de la suciedad, materia orgánica, flora
transitoria y residente que se encuentra en las manos y así
evitar la transmisión de estos microorganismos de persona a
persona (infecciones cruzadas)
♥ Vigilar la hipoglicemia ♥ Es importante ya que es un indicador esencial de la salud de
las personas, de hecho, la medición de la glucosa en la
sangre es la principal manera de asegurar el control de la
condición.
♥ Registrar las notas de ♥ Es importante ya que es un elemento que facilita la calidad
enfermería de la atención en relación a costo-efectividad del paciente
hospitalizado y ayuda a favorecer la continuidad de cuidado
dentro del equipo de salud, la planificación y organización de
los recursos disponibles
TERMORREGULACIÓN
Indicadores: G.C S.C M.C L.C N.C
EVALUACIÓN ♥ Frecuencia respiratoria (080013)
1 2 3 4 5
DEL LOGRO ♥ Disminución de la temperatura cutánea (080018)
♥ Hipotermia (080020)
♥ Somnolencia (080006)
DIAGNOSTICO ♥ Dominio 4: Actividad y Reposo
ENFERMERÍA ♥ Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares
NANDA ♥ DX: Patrón respiratorio ineficaz r/c hipoxemia e/p saturación 91%.
ESTADO RESPIRATORIO
Indicadores:
CRITERIOS DE G.C S.C M.C L.C N.C
♥ Frecuencia respiratoria (041501)
EVALUACIÓN ♥ Saturación de oxígeno (041508) 1 2 3 4 5
♥ Somnolencia (041517)
INTERVENCIONES FUNDAMENTO
♥ Monitorización de signos ♥ Es importante ya que es parte de la planificación de los
vitales cuidados de enfermería, y conduce a obtener
información objetiva sobre la estabilidad
cardiorrespiratoria, hemodinámica y térmica del
paciente.
♥ Observar signos de ♥ Es importante la observación de los signos de hipoxia ya
hipoxemia que nos ayuda a saber como brindarle los cuidados
adecuados que nuestro paciente requiere.
♥ Mantener la ♥ Permeabilidad de la Vía Aérea, Función Ventilatoria y
permeabilidad de las vías Oxigenación, la protección de la vía aérea y es de mucha
aéreas. importancia ya que muchos tóxicos causan depresión
del impulso respiratorio, hipoperfusión del Sistema
Nervioso Central o efectos tóxicos directos sobre el
sistema pulmonar.
ACTIVIDADES DE
ENFERMERÍA ♥ Administración de ♥ La oxigenoterapia es una herramienta fundamental para
NIC oxigenoterapia a través de el tratamiento de la insuficiencia respiratoria los
cánula binasal a 2L objetivos principales que llevan a su empleo son tratar o
prevenir la hipoxemia, tratar la hipertensión pulmonar y
reducir el trabajo respiratorio y miocárdico.
♥ Monitorizar saturación de ♥ Es importante hacer un monitoreo de los niveles de
oxigeno oxígeno en la sangre ya que así podemos saber si el
paciente se encuentra en los parámetros normales
♥ Colocar al paciente en la ♥ La posición fowler, favorece la relajación de la
posición semi fowler musculatura del abdomen, ayudando a respirar mejor.
Al encontrarse prácticamente sentado, ayuda a la
expansión máxima del tórax.
♥ Realizar lavado de manos ♥ El lavado de manos es importante ya favorece en la
eliminación de la suciedad, materia orgánica, flora
transitoria y residente que se encuentra en las manos y
así evitar la transmisión de estos microorganismos de
persona a persona (infecciones cruzadas
ESTADO RESPIRATORIO
Indicadores:
EVALUACIÓN G.C S.C M.C L.C N.C
♥ Frecuencia respiratoria (041501) 1 2 3 4 5
DEL LOGRO
♥ Saturación de oxígeno (041508)
♥ Somnolencia (041517)
♥ Dominio 4: Seguridad / Protección
DIAGNOSTICO
♥ Clase 4: Absorción
ENFERMERÍA
♥ DX: Riesgo de suicidio r/c Abuso de sustancias, lesiones físicas anteriores (cortes
NANDA
cicatrizados)
AUTOCONTROL DEL IMPULSO SUICIDA
Indicadores: G.C S.C M.C L.C N.C
♥ No intenta causarse lesiones graves (140816) 1 2 3 4 5
CRITERIOS DE
♥ No intenta suicidarse (140813)
EVALUACIÓN ♥ Obtiene tratamiento para el abuso de sustancias (140825)
♥ Utiliza un grupo de apoyo social (140827)
♥ Utiliza los servicios de salud mental disponibles (140821)
INTERVENCIONES FUNDAMENTO
♥ Orientar a los padres a buscar ♥ La Psiquiatría estudia el comportamiento normal y anormal
ayuda psiquiátrica del individuo, su tarea es realizar el estudio, diagnóstico,
tratamiento y prevención de trastornos del
comportamiento y patologías mentales, en las que
influyen factores genéticos, físicos, químicos, psicológicos
y socio ambientales.
♥ Brindar apoyo emocional al ♥ El apoyo emocional facilita a afrontar mejor la enfermedad
paciente por parte de los pacientes, ya que permite conocer las
fases de adaptación que se producen en una enfermedad
de larga duración, y ofrece recursos para contrarrestar los
pensamientos y emociones negativas
♥ Realizar una valoración ♥ La valoración continua del riesgo de suicidio es importante
ACTIVIDADES continua del riesgo de suicidio para poder mejorar o tomar otras medidas de precaución,
DE para ajustar adecuadamente para que la paciente no se autolesione
ENFERMERÍA las precauciones
NIC
♥ Animar al paciente a practicar
estrategias de control de ♥ La importancia del control de los impulsos reside en poder
impulsos en situaciones relacionarnos adecuadamente con las personas que nos
sociales e interpersonales rodean y con nosotros mismos sin necesidad de tener que
compensar o buscar ciertas formas de responder a
♥ Orientar a la familia a mostrar nuestras emociones que nos dirigen.
interés por los problemas
personales o psicológicos del ♥ La comunicación entre padres e hijos es fundamental para
paciente establecer un buen vínculo emocional en la familia. Los
expertos en psicología establecen que una buena
comunicación en el hogar brinda seguridad y mayor
♥ Orientar a los padres a tomar confianza en los niños y adolescentes
medidas de seguridad y
mantener fuera del alcance ♥ Es importante que los padres tomen medidas de seguridad
los objetos que pueden servir o precauciones para que evitar que la paciente se
para autolesionarse autolesione nuevamente y así disminuir el riesgo de
suicida
EVALUACIÓN
Paciente se encuentra estable y se deriva al departo de psiquiatrita del hospital
DEL LOGRO
