Caso

Clínico 14
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ENFERMERÍA EN SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

CASO CLINICO
GRUPO 1

INTEGRANTES

FLORES PORLLES, PATRICIA

DIAZ CHUQUE NANCY

DOCENTE:

MAMANI LEON, MERY LUZ

LIMA - PERÚ

2021 – II
Convulsiones
Paciente de 2 meses que acude al servicio de Emergencia, con peso
de 4,100 gr., quien presenta convulsión clónica en hemicuerpo
izquierdo, con compromiso del sensorio presenta piel pálida,
cianosis peri oral, taquipneico con tiraje sub e intercostal marcada,
no aleteo nasal, secreciones orales abundantes, con eritema de
pañal marcado, se evidencia deposiciones liquidas.

Madre refiere “mi bebe no lactaba bien, se cansaba y se quedaba

dormido” “hacia sus deposiciones como agüita y devolvía la leche”
“no sabe si ha orinado”

Es evaluado por pediatría de guardia quien prescribe administración

de vía periférica y anticonvulsivante. Se le coloca vía periférica MSI,
se administra diazepam endovenoso 3mg, en 2 oportunidades
cediendo convulsión, se coordina toma de muestra de electrolitos,
evidenciado hiponatremia severa (103ml/d). se coloca apoyo
ventilatorio de mascara de oxigeno con reservorio a 8lt. X¨, con
proceso febril de 38.7°C, se realiza medios físicos, se mantiene con
monitoreo permanente.

Se coordina toma de muestra de análisis de sangre, orina, heces.

Lactante presenta vomito lácteo de 60cc. se coloca sonda
orogastrica a gravedad y sonda Foley.
Lactante con fontanela abombada, pulsátil, presenta lesiones
equimoticas en miembros inferiores y algunas en tórax.

CASO CLINICO 14 PAG. 3

 ♥ Dominio 4: Actividad y reposo
DIAGNOSTICO
♥ Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
ENFERMERÍA
♥ DX: Patrón respiratorio ineficaz R/C taquipnea E/P apoyo ventilatorio de mascara de
NANDA
oxígeno a 8lt.
ESTADO RESPIRATORIO
Indicadores:
CRITERIOS DE G.C S.C M.C L.C N.C
♥ Frecuencia respiratoria (041501)
♥ Ritmo respiratorio (051501) 1 2 3 4 5
EVALUACIÓN
♥ Saturación de oxígeno (041508)
♥ Vías aéreas permeables (041532)

INTERVENCIONES FUNDAMENTO

♥ Informar a la madre sobre los ♥ El Consentimiento informado es el procedimiento médico formal,

procedimientos que se la va a una exigencia ética, y un derecho reconocido por las legislaciones
realizar a bebé de todos los países, cuyo objetivo es aplicar el principio de
autonomía del paciente para su procedimiento invasivo, firmado
por su madre.

♥ Lavarse las manos antes y ♥ El lavado de manos es importante ya favorece en la eliminación de

después de cada actividad de la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente que se
cuidados de pacientes. encuentra en las manos y así evitar la transmisión de estos
microorganismos de persona a persona (infecciones cruzadas)

♥ Monitorizar signos vitales ♥ Permite detectar, procesar y desplegar en forma continua los
parámetros fisiológicos del paciente. Consta además de un sistema
de alarmas que alertan cuando existe alguna situación adversa o
fuera de los límites

♥ Mantener la permeabilidad de ♥ Permeabilidad de la Vía Aérea, Función Ventilatoria y Oxigenación,

las vías aéreas. la protección de la vía aérea y es de mucha importancia ya que
ACTIVIDADES muchos tóxicos causan depresión del impulso respiratorio,
DE hipoperfusión del Sistema Nervioso Central o efectos tóxicos
ENFERMERÍA directos sobre el sistema pulmonar.
NIC
♥ Preparar y colocar equipo de ♥ La oxigenoterapia es una herramienta fundamental para el
oxigenoterapia (mascara de tratamiento de la insuficiencia respiratoria los objetivos
oxígeno con reservorio a 8lt) principales que llevan a su empleo son tratar o prevenir la
hipoxemia, tratar la hipertensión pulmonar y reducir el trabajo
respiratorio y miocárdico.

♥ Control de F.R Y saturación de ♥ Es muy importan porque nos ayudad a conocer el número de
oxigeno veces un individuo toma aire y lo expulsa a lo largo de sesenta
segundos, hacer un monitoreo de los niveles de oxígeno en la
sangre ya que así podemos saber si el paciente se encuentra en los
parámetros normales

♥ Colocar al paciente en posición ♥ La posición fowler, favorece la relajación de la musculatura del

semi fowler abdomen, ayudando a respirar mejor. Al encontrarse
prácticamente sentado, ayuda a la expansión máxima del tórax.

♥ Registrar las notas de enfermería ♥ Es importante ya que es un elemento que facilita la calidad de la
atención en relación a costo-efectividad del paciente hospitalizado
y ayuda a favorecer la continuidad de cuidado dentro del equipo
de salud, la planificación y organización de los recursos disponibles

ESTADO RESPIRATORIO
Indicadores:
EVALUACIÓN G.C S.C M.C L.C N.C
♥ Frecuencia respiratoria (041501)
DEL LOGRO ♥ Ritmo respiratorio (051501) 1 2 3 4 5
♥ Saturación de oxígeno (041508)
♥ Vías aéreas permeables (041532)
 ♥ Dominio 11: Seguridad/protección
DIAGNOSTICO
♥ Clase 6: Termorregulación
ENFERMERÍA
♥ DX: Hipertermia R/C deshidratación E/P piel pálida, bebe no lactaba bien, vomito lácteo
NANDA
de 60cc, Temperatura de 38.7°C
TERMORREGULACIÓN: RECIEN NACIDO
CRITERIOS DE Indicadores: G S M L N

EVALUACIÓN ♥ Hipertermia (080117) 1 2 3 4 5

♥ Deshidratación (080111)

INTERVENCIONES FUNDAMENTO

TRATAMIENTO DE LA HIPERTEMIA
♥ Informar a la madre sobre los ♥ El Consentimiento informado es el procedimiento médico formal,
procedimientos que se la va a una exigencia ética, y un derecho reconocido por las legislaciones
realizar a bebé de todos los países, cuyo objetivo es aplicar el principio de
autonomía del paciente para su procedimiento invasivo, firmado
por su madre.

♥ Lavarse las manos antes y ♥ El lavado de manos es importante ya favorece en la eliminación de

después de cada actividad de la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente que se
cuidados de pacientes. encuentra en las manos y así evitar la transmisión de estos
microorganismos de persona a persona (infecciones cruzadas)

♥ Monitorizar signos vitales ♥ Permite detectar, procesar y desplegar en forma continua los
parámetros fisiológicos del paciente. Consta además de un sistema
de alarmas que alertan cuando existe alguna situación adversa o
fuera de los límites

♥ Monitorizar la temperatura ♥ La monitorización de la temperatura del cuerpo puede ser útil para
corporal y color de piel. detectar una enfermedad. Con ella, también se puede monitorear
si un tratamiento está funcionando o no, El color de piel forma
parte de la identidad personal, es utilizado para definir los grupos
ACTIVIDADES étnicos con colores desde negro a blanco rosado
DE
ENFERMERÍA ♥ Administración de ♥ La administración de antipiréticos es un acto habitual en la mayoría
medicamentos antipiréticos de las personas que tienen fiebre, sobre todo los niños. También
NIC
según preinscripción médica. potencian una serie de mecanismos encaminados a eliminar el
exceso de temperatura del organismo, combatiendo así la fiebre.

♥ Favorecer la ingesta de líquidos ♥ Compensará la pérdida de agua corporal y enfriará al organismo,

reduciendo los efectos negativos de la subida de temperatura. Por
otro lado, mantener niveles hídricos óptimos ayuda al cuerpo a ser
más eficaz en su lucha contra la dolencia.

♥ Vigilar el estado de hidratación ♥ La hidratación es esencial para el cuerpo humano en cualquier

etapa de la vida porque ayuda a regular la temperatura corporal,
manteniendo la piel hidratada y elástica, lubricando articulaciones
y órganos y manteniendo una buena digestión.

♥ Control de balance hídrico ♥ Es el resultado de comparar el volumen y composición tanto de los

líquidos recibidos como de las perdidas, enmarcando esta
comparación en un periodo de tiempo determinado, lo que
permite actuar sobre las diferencias encontradas y posibilita
mantener el equilibrio del medio interno

♥ Registrar las notas de enfermería ♥ Es importante ya que es un elemento que facilita la calidad de la
atención en relación a costo-efectividad del paciente hospitalizado
y ayuda a favorecer la continuidad de cuidado dentro del equipo de
salud, la planificación y organización de los recursos disponibles

TERMORREGULACIÓN: RECIEN NACIDO

EVALUACIÓN Indicadores: G S M L N

DEL LOGRO ♥ Hipertermia (080117) 1 2 3 4 5

♥ Deshidratación (080111)
 ♥ Dominio 11: Seguridad/protección
DIAGNOSTICO
♥ Clase 1: Toma de conciencia de la salud
ENFERMERÍA
♥ DX: Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (Catéter Vía Periférica sonda
NANDA
orogástrica, sonda Foley)
CONTROL DEL RIESGO
Indicadores: G S M L N
CRITERIOS DE 1 2 3 4 5
♥ Identifica los factores de riesgo (190220)
EVALUACIÓN ♥ Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas (190204)
♥ Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas (190207)
♥ Evita exponerse a las amenazas para la salud (190209)

INTERVENCIONES FUNDAMENTO

CONTROL DE INFECCIONES
♥ Informar a la madre sobre los ♥ El Consentimiento informado es el procedimiento médico formal,
procedimientos que se la va a una exigencia ética, y un derecho reconocido por las legislaciones
realizar a bebé de todos los países, cuyo objetivo es aplicar el principio de
autonomía del paciente para su procedimiento invasivo, firmado
por su madre.

♥ Lavarse las manos antes y ♥ El lavado de manos es importante ya favorece en la eliminación

después de cada actividad de de la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente que
cuidados de pacientes. se encuentra en las manos y así evitar la transmisión de estos
microorganismos de persona a persona (infecciones cruzadas)

♥ Monitorizar signos vitales ♥ Permite detectar, procesar y desplegar en forma continua los
parámetros fisiológicos del paciente. Consta además de un
sistema de alarmas que alertan cuando existe alguna situación
adversa o fuera de los límites

ACTIVIDADES ♥ Poner en práctica precauciones ♥ Las precauciones universales son importante porque son el
universales conjunto de procedimientos destinados a proteger al personal de
DE salud de la exposición a productos biológicos potencialmente
ENFERMERÍA contaminados
NIC
♥ Usar guantes según lo exigen las ♥ Los guantes son importantes porque crean una barrera entre los
normas de precaución universal. microbios y las manos se debe usar cada vez que se vaya a tocar
sangre, fluidos corporales, tejidos corporales, membranas
mucosas o piel lesionada

♥ Limpiar la zona a inyectar con un ♥ La limpieza de la zona con un agente antibacteriano apropiado
agente antibacteriano favorece la reducción de la carga microbiana de la zona a inyectar
apropiado.

♥ Proporcionar los cuidados de la ♥ La piel protege de agentes externos, del calor y el frío, del aire y
piel alrededor de la zona de los elementos, de las bacterias, es impermeable, se repara y
inserción de la sonda orogástrica lubrica a sí misma, incluso elimina algunos residuos del cuerpo,
y Foley

♥ Registrar las notas de enfermería ♥ Es importante ya que es un elemento que facilita la calidad de la
atención en relación a costo-efectividad del paciente
hospitalizado y ayuda a favorecer la continuidad de cuidado
dentro del equipo de salud, la planificación y organización de los
recursos disponibles

EVALUACIÓN No se evidencian signos de infección por catéter de vía periférica, sonda Foley y
orogástrica
DEL LOGRO
DIAGNOSTICO ♥ Dominio 11: Seguridad/protección
ENFERMERÍA ♥ Clase 2: Lesión física
NANDA ♥ DX: Riesgo de aspiración R/C disminución de conciencia

AUTOCONTROL DE LAS CONVULSIONES

Indicadores: G.C S.C M.C L.C N.C

♥ Utiliza la medicación según prescripción (162002) 1 2 3 4 5

♥ Obtiene la medicación necesaria (162016)
♥ Obtiene atención médica inmediatamente si aumenta la frecuencia de las convulsiones
(162017)

PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN
CRITERIOS DE Indicadores: G.C S.C M.C L.C N.C

♥ Identifica factores de riesgo (191801) 1 2 3 4 5

EVALUACIÓN
♥ Evita factores de riesgo (191802)

CONTROL DEL RIESGO

Indicadores: G.C S.C M.C L.C N.C
1 2 3 4 5
♥ Identifica los factores de riesgo (190220)
♥ Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo (190208)
♥ Reconoce cambios en el estado general de salud (190216)

INTERVENCIONES FUNDAMENTO

IDENTIFICACION DEL RIESGO

♥ Instruir sobre los factores de ♥ Identificar los factores de riesgo es importante porque su
riesgo y planificar la reducción del conocimiento y correcta interpretación, son indispensables para el
riesgo. manejo adecuado del proceso Salud-Enfermedad.

MANEJO DE LAS CONVULSIONES

♥ Mantener la vía aérea permeable ♥ La permeabilidad de las vías aéreas es importante porque facilita las
maniobras para el intercambio de gases y de esta manera evita las
complicaciones que surgen de la falta de ella

♥ *Poner al paciente en decúbito ♥ Esta posición facilita la expulsión de secreciones y evita

lateral broncoaspiraciones y asfixia.
ACTIVIDADES ♥ *Permanecer con el paciente ♥ Es importante permanecer con el paciente para observar el tipo de
DE durante a crisis convulsión, las características (movimientos oculares,
ENFERMERÍA automatismos o pérdida de esfínteres). o Tiempo de duración de las
NIC mismas.
♥ Canalizar una vía I.V
♥ La canalización de una vía intravenosa es importante porque
permite administrar fármacos que actúen de manera rápida ya que
llegan directamente al torrente sanguíneo

♥ Administrar oxigeno según ♥ La administración de oxígeno es importante porque ayudan a tratar

corresponda o prevenir la hipoxemia y reducir el trabajo respiratorio.

♥ Vigilar los signos vitales ♥ Permite detectar, procesar y desplegar en forma continua los
parámetros fisiológicos del paciente. Consta además de un sistema
de alarmas que alertan cuando existe alguna situación adversa o
fuera de los límites

♥ Administrar medicamentos ♥ Los medicamentos anticonvulsivantes, conocidos también como

convulsionantes según indicación antiepilépticos, son sustancias destinadas a prevenir, tratar o
medica disminuir la frecuencia y la severidad de las crisis convulsivas
 INTERVENCIONES FUNDAMENTO

♥ Aspirar secreciones ♥ La aspiración de secreciones tiene como objetivo retirar del árbol
bronquial las secreciones que el paciente no pueda eliminar de
forma espontánea, de esta manera se mantiene la permeabilidad
del tubo endotraqueal, permitiendo un correcto intercambio de
gases a nivel alveolo-capilar.
ACTIVIDADES
DE ♥ Registrar las notas de ♥ Es importante ya que es un elemento que facilita la calidad de la
ENFERMERÍA enfermería atención en relación a costo-efectividad del paciente
NIC hospitalizado y ayuda a favorecer la continuidad de cuidado
dentro del equipo de salud, la planificación y organización de los
recursos disponibles

EVALUACIÓN
Paciente estable no se evidencia riesgo de aspiración
DEL LOGRO