CONVULSIONES

NEONATALES
Dra. SONIA HERMOZA DEL POZO
[email protected]
 Contenido:
► Significado
► Definición
► Epidemiología
► Clasificación
► Fisiopatología
► Etiología
► Diagnóstico
► Tratamiento
 DIAGNÓSTICO

Convulsión:
Alteración paroxística neuronal
hipersincrónica, con
alteración transitoria de la
función neurológica
• Etapa de la vida con el mayor
riesgo de presentar
convulsiones, debido a un SNC
inmaduro, a la disminución
relativa de los
neurotransmisores inhibitorios
y de sus vías, haciendo que “el
cerebro inmaduro sea más
excitable”
• El cerebro de un recién nacido
es, por lo tanto, más
susceptible a una gran
cantidad de insultos cerebrales
y sistémicos (que puedan ser
transitorios o permanentes)
Cerebro Fetal- RN es distinto:
► Mayor densidad neuronal
► Mayor número de conexiones sinápticas
► Mayor expresión de receptores
excitatorios
► Mayor nivel excitatorio (glutamato y
aspartato)
► Receptores GABA, en este periodo, sería
excitatorios
(3) New concepts in neonatal seizures. Neuroreport 2002; 13: A3-A8
 SIGNIFICADO

▪ Manifiestan compromiso neuronal

▪ Pueden contribuir a agravar el daño
cerebral preexistente.
▪ Asociadas con alto riesgo de morbi-
mortalidad post natal (alteraciones en el
neurodesarrollo y epilepsia)

(1) The epidemiology of clinical neonatal seizures. J Pediatric 1999 (134)

(2) Neonatal seizures and their treatment. Current Opinion in Neurology. 2003 (16)
(3) Seizures in the Preterm Neonate (http://neoreviews.aappublications.org/ by guest on January 9,
2017)
 DEFINICIÓN
► Episodiosparoxísticos determinados por una
descarga sincrónica y excesiva de neuronas
corticales, que se manifiestan por una
alteración en la función neurológica ya sea
motora, de la conducta, autonómica o por una
combinación de ellas.
▪ No siempre es fácil identificarlas y pueden pasar
fácilmente desapercibidas especialmente en el RNPT
► Constituyen la expresión clínica principal de la
disfunción del SNC
► Debutan en el período neonatal (28 días) en RNT y hasta
las 44 semanas de EGC RNPT
► Clínica
▪ Alteración de la conducta motriz, movimientos anómalos,
repetitivos o estereotipados
▪ Disfunción autonómica
▪ Pueden ser alteraciones menores lo que dificulta el diagnóstico
▪ Convulsiones tónica-clónicas organizados no se observan en el
neonato debido a la inmadurez de su SNC
► En general tiene una etiología, muchos con
tratamientos específicos
 INCIDENCIA
Según valores basados en hallazgos clínicos:
►1.8 – 5 x 1000 en recién nacidos de término
(RNT)
►6 – 48% de recién nacidos de pre término
(RNPT)
►1 – 2 % de RN ingresados a la UCIN
►Crisis no clínicas: Incidencia desconocida.

Se asocia frecuentemente a una patología

subyascente
Seizures in the Preterm Neonate (http://neoreviews.aappublications.org/ by guest on January 9, 2017)
Pharmacotherapy for Neonatal Seizures: Current Knowledge and Future Perspectives (Drugs (2016) 76:647–661)
 EPIDEMIOLOGÍA
►RN de término 1,5-3,5/1000
►Alta en RNPT entre 10–130/1000
▪ Menos de 30 sem 3,9%
▪ Más de 30 sem 1,5%
►Crisis no clínicas: desconocido
 CRISIS CLÓNICAS
► Más frecuentes del RNAT. Presentan un
alto correlato electroclínico.
▪ Movimientos rítmicos, más bien lentos (1-3
mov por segundo, que luego van
disminuyendo)
▪ Pueden ser
► Focales pueden afectar la cara, una extremidad o
estructuras axiales, como el cuello y tronco. En general está
consciente
► Multifocales varias partes del cuerpo, frecuentemente de
una manera migratoria. Puede ser por una lesión focal (ej.
Infarto) pero también se ve en EHI o metabólicas.
 CRISIS SUTILES
► Más frecuentes en RNPT
► Imitan conductas y reacciones normales
► Se asocian a un compromiso severo del SNC
► Se pueden manifestar como:
▪ Fenómenos oculares:
► Desviación horizontal tónica de los ojos con o sin sacudidas (Alto correlato EEG, RNT)
► Apertura sostenida de los ojos con fijación ocular (Alto correlato EEG, RNPT)
▪ Movimientos de la boca y la lengua:
► Masticación (actividad EEG simultánea, RNPT)
► Succión, chupeteo, protrusión lingual.
▪ Movimientos de las extremidades:
► Mov. rítmicos de las piernas, de natación, de remar, de pedaleo
▪ Fenómenos del sistema nervioso autónomo:
► Cambios paroxísticos de la frecuencia cardíaca, respiratoria o de la presión
arterial, salivación y cambios pupilares (alto correlato eléctrico como
manifestación convulsiva aislada, más frecuente de observar en
prematuros.
► Suelen presentarse como síntoma acompañante de crisis en RN de término
y en lactantes).
▪ Apneas:
► La mayor parte de estos episodios no son de origen epiléptico.
► Generalmente acompañadas de otros fenómenos como desviación ocular,
apertura de los ojos, mirada fija y movimientos buco linguales.
► Se asocia con frecuencia a taquicardia, a diferencia de las apneas no
convulsivas
 CRISIS TÓNICAS
► Contracción mantenida de un grupo de músculos,
como la cara, las extremidades o el tronco
► Pueden ser focales, generalizada
► Más frecuentes en RNPT
► Tienen un pronóstico pobre, ya que se acompañan
con frecuencia de hemorragias intraventriculares.
► Las crisis tónicas generalizadas tienen pobre
correlato electro-clínico (15%), a diferencia de las
crisis tónicas focales que tienen un correlato
constante
 CRISIS MIOCLÓNICAS
► Contracción muscular brusca, breve e involuntaria
► Pueden ser focales, multifocales o generalizadas
► Pobre correlato clínico eléctrico, un poco mayor
cuando son generalizadas
► Más frecuente en RNPT y durante el sueño.
► Se asocia a una disfunción cerebral difusa y grave
► Se debe plantear diagnóstico diferencial con
mioclonías benigna del RN, mioclonías del sueño
del RN, con hiperplexia o sobresaltos y reflejo de
Moro.
 FISIOPATOLOGÍA
► Cerebro inmaduro, existen condiciones
favorables para convulsionar
► Mielinización incompleta
► Predomina lo excitatorio
► Convulsiones refractarias a
medicamentos habituales, convulsiones
edad específica
 FISIOPATOLOGÍA
►Los mecanismos fisiopatológicos aún
no son bien conocidos
►La expresión de les receptores para
las funciones excitatorias e
inhibitorias de los neurotransmisores
es edad dependiente, puede tardar
en aparecer 3 – 4 semanas post
natales.
 FISIOPATOLOGÍA
►Normalmente la despolarización se
produce por la rápida migración del
sodio extracelular al interior de la
neurona, y la repolarización, por el
ingreso de potasio a la misma.
►La excesiva despolarización puede
tener distintas causas.
FISIOPATOLOGÍA
 FISIOPATOLOGÍA
Todo esto causaría:
► Reorganización sináptica
► Crecimiento axonal aberrante
► Apoptosis de la capa granulosa del giro dentado
(hipocampo)
► Esclerosis hipocampal bilateral en casos de crisis
prolongadas (necrosis)
► Disbalance energético con aumento de la tasa
metabólica / aumento insuficiente del flujo
sanguíneo cerebral
Reduced Neurogenesis after neonatal seizures. J Neuroscience 2001;6: 2094-2106
Cerebral blood flow velocity during neonatal seizures. Arch disease Child 1999; 80
 FISIOPATOLOGÍA
A largo plazo:
► Inhibición del crecimiento cerebral
► Modificación de los circuitos neuronales
► Aumento de la excitabilidad neuronal
► Alteraciones del aprendizaje y memoria
visoespacial
► Predisposición a complicaciones tardías
(epilepsia)
Recurrent neonatal seizure. Development Brain Res. 2001; 129
The clinical conundrum of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal and Neonatal. Ed 2002: 86
ETIOLOGÍA DE LAS CONVULSIONES NEONATALES EN RELACIÓN AL
TIEMPO DE COMIENZO Y FRECUENCIA RELATIVA
 ETIOLOGÍA
❖ Central (directamente en el cerebro)
❖ Sistémico

❖ Genético.

❖ Otros:
❖ Intoxicaciones

❖ Hipotermia / Hipertermia
❖ Cardiopatias congénitas

❖ Causas desconocidas.
 ORIGEN CENTRAL
► Asfixia:encefalopatía hipóxico-isquémica
(60 – 65%).
► Hemorragias intracraneales (15 – 50%).
► Malformaciones congénitas.
► Infecciones (encefalitis, rubeola, TORCH,
meningitis)
► Neoplasias cerebrales
 ORIGEN SISTÉMICO
Múltiples y se relacionan indirectamente con el cerebro
por las complicaciones que determinan a dicho nivel:
a) Trast. Metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, hiponatremia, hipernatremia,
déficit o dependencia de piridoxina, acidosis,
alcalosis.
b) Metabolopatías: aminoacidopatías (aciduria
arginino succínica) de inicio precoz o formas
tardías (SDR, vómitos, letargia, hipotonía,
convulsiones, ictericia, acidosis metabólica o
alcalosis respiratoria).
 ORIGEN GENÉTICO

❖ Convulsiones familiares de origen

excepcional, duran poco, el
pronóstico es favorable y solo el
antecedente familiar orienta el
diagnóstico:
❖Trisomía 13/18
OTROS:
INTOXICACIONES

Pinturas, insecticidas, folklóricas (té de

hierbas: anís estrella, payco. etc.) e
hídricas.
HIPOTERMIA DEL RN
Injuria por frio.

HIPERTERMIA DEL RN
Por sobrecalentamiento de incubadoras o
exposición a fuentes radiantes de calor.
 DIAGNÓSTICO
► Es desafiante
► La detección de las crisis puede conducir a un
sobre o un subdiagnóstico
► Los neonatos pueden tener convulsiones tónico
clónicas, clónica, mioclónica, ó presentaciones
sutiles como desviación de la mirada, parpadeo,
mirada fija, movimientos de masticación,
chuponeo, pedaleo, boxeo. movimientos de
extremidades, apnea y cambios en la presión
arterial.

Renee Shellhaas, MD, MS. Clinical features, evaluation, and diagnosis of neonatal seizures - UpToDate [Internet]. 2017.
Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-diagnosis-of-neonatal-seizures?source=history_widget
 DIAGNÓSTICO

► Suele hacerse clínicamente y clasificarse de

acuerdo con la observación.
► Se debe realizar historia clínica completa que
incluya datos del embarazo, y el parto y
antecedentes familiares, tiempo de aparición de
las convulsiones, examen físico completo,
exámenes de laboratorio, electroencefalograma,
neuroimágenes.
 DIAGNÓSTICO
► Un diagnóstico basado solo en la clínica no
identificaría todas las convulsiones, es
necesaria la realización del EEG para realizar
la semiología y detector los eventos
electrográficos sin correlación clínica.
► Se debe tomar muestras para detector
infección sistémica, , trastornos metabólicos,
electrolíticos, acidosis, y si es necesario
exámenes complementarios como
imagenología.
CLÍNICO
VOLPE: Clínica EEG Cambios autonómicos

Crisis Oculares: apertura Solo desviación Cambios bruscos de

Sutiles ocular permanente, tónica horizontal frecuencia cardiaca,
65% parpadeo, desviación de mirada – presión arterial,
tónica mirada correlato EEG desaturación,
Movimientos orales salivación.
Movimientos
extremidades
Apneas

•Son más frecuentes en RNPT.

•Indican compromiso severo del SNC
▪EHI
▪Malformaciones congénitas
CLÍNICO
VOLPE: Clínica EEG Cambios
autonómicos
Crisis Clónicas Movimientos Siempre
20% rítmicos lentos (1- presentan
3/seg): correlato
Focales: cara,
axial o extremidad
Multifocales:
migratorio
No jacksoniano
•Típícas del RNAT.
•Se asocian a daño difuso:
▪EHI
▪Malformaciones congénitas
▪Trastornos metabólicos: transitorios / EIM
CLÍNICO
VOLPE: Clínica EEG Cambios
autonómicos
Crisis Focales: cambios Focales: Sin Positivos
Tónicas posturales lentos correlato.
10% Generalizadas: + frec Generalizadas:
“Espasmo tónico” Patrón Estallido -
Flexión o extensión de Supresión
4 extremidades o
flexión superiores,
extensión inferiores.

•Expresión de compromiso severo del SNC.

•Debe plantearse infección.
•Diagnóstico diferencial: Posturas descerebración y decorticación.
CLÍNICO

VOLPE: Clínica EEG Cambios

autonómicos
Crisis Movimientos de Generalizadas:
Mioclónicas flexión, bruscos, Estallido -
5% breves, frecuentes Supresión
(> 3 seg.)
> En sueño
•Poco frecuentes.
•Sugieren la existencia de un EIM.
•Diagnóstico diferencial:
▪Mioclono Benigno del RN.
▪Mioclonías del sueño del RN.
Orientación Diagnóstica según momento de
aparición de la crisis
Precoces: antes de 72 horas
►Dependencia Piridoxina
►EHI
►HIC
►Infección congénita
►Disgenesia cerebral.
►Trastornos metabólicos transitorios:
hipoglicemia, hipocalcemia.
Volpe. Neurology of the newborn. 3ºEdition
Orientación Diagnóstica según momento de
aparición de la crisis

Posterior a 72 horas
►Infecciones SNC
►Malformaciones cerebrales
►Deprivación de drogas
►Convulsiones neonatales benignas
►Enfermedades paroxisomales

Volpe. Neurology of the newborn. 3ºEdition

Orientación Diagnóstica según momento de
aparición de la crisis

Luego de la primera semana:

►Déficit ácido fólico
►Otros EIM:
▪ Ciclo de la úrea.
▪ Acidemias orgánicas
▪ Gangliosidosis GM1
▪ Enfermedad de Orina con olor a Jarabe de
Arce
Volpe. Neurology of the newborn. 3ºEdition
Convulsiones Neonatales según clasificación ILAE

1. Convulsiones benignas neonatales

2. Convulsiones benignas neonatales
familiares
3. Encefalopatía mioclónica temprana
4. Encefalopatía epiléptica infantil
precoz
Convulsiones Benignas Neonatales “del 5° día”
❑ Convulsiones RNT normal
❑ Clínica:
▪ 4º- 6ºdía
▪ Clónicas, Focales
▪ Breves: 1 – 3 minutos
▪ Autolimitadas: 24 – 36 horas
▪ Se pueden asociar a apneas
❑ Dx de EXCLUSIÓN
❑ EEG: ictal: focal, rítmico, ondas agudas
recurrentes. fondo: normal
❑ Pronóstico:
▪ Crisis convulsivas: excelente
▪ RDSM 50 % a los 2 años
Convulsiones Benignas Neonatales Familiares
❑ Aparición de crisis focales (clónicas o
tónicas)
❑ Con antecedente familiar
❑ Clínica:
▪ 1º- 7ºdía
▪ Crisis en salvas
▪ Finalizan espontáneamente al 3ºmes
❑ EEG: interictal normal
❑ Pronóstico:
▪ Mayor indice de convulsiones en edades mayores:
16 %
 EVALUACION DEL NEONATO CON CONVULSIONES
Evaluación Pruebas de 1er. nivel Pruebas de 2do. Nivel
Historia clínica completa, examen físico Examen oftalmológico con dilatación
Clínica y neurológico general Piridoxina. Prueba terapéutica*
Sodio, glucosa, calcio, magnesio,
Carnitina, acilcarnitina, transferrina
pruebas de función hepática, amonio,
deficiente en carbohidratos
lactato, piruvato, aminoácidos
AGA, pH, lactato, piruvato Actividad de la enzima biotinidasa ¶
Sangre
Screening neonatal Δ
TORCH (toxoplasmosis, otras
infecciones, rubeola, citomegalovirus,
herpes simple)
Urocultivo Sustancias reductoras, sulfitos, ácidos
Orina Pruebas toxicológicas
orgánicos, acetato de guanidina,
creatinina.
Recuento celular y diferencail Lactato
Glucosa y Proteinas totales Aminoácidos
LCR HSV1/2 PCR Perfil de neurotransmisores
Gram y Cultivo
MRI con MR angiografía y venografía
Neuroimagen Ecografía transfontanelar MR espectroscópica

* Considerar en los casos de convulsiones refractarias que no responden al tratamiento antiepiléptico convencional

¶ Si la deficiencia de biotinidasa no está incluida en el screening de los RN.

Δ La composición del cribado del recién nacido varía según el estado y el país.
§ Si está disponible y la resonancia magnética no se puede obtener de manera oportuna.

Renee Shellhaas, MD, MS. Clinical features, evaluation, and diagnosis of neonatal seizures - UpToDate [Internet]. 2017.
Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-diagnosis-of-neonatal-seizures?source=history_widget
 Tratamiento
►Se debe tratar la causa de las
convulsiones (es crítico ya que puede
prevenir lesión cerebral adicional).
►Principalmente en las convulsiones
producidas con algunas alteraciones
metabólicas (p.e.; hipoglucemia,
hipocalcemia e hipomagnesemia) e
infecciones del SNC.
Renee Shellhaas, MD, MS. Treatment of neonatal seizures - UpToDate [Internet]. 201
Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-neonatal-seizures?source=see_lin
 Encefalopatía • Hipotermia Terapéutica?
Hipoxicoisquemica • Anticonvulsivantes?
Neonatal

• Terapia antibiótica
Infección del SNC

• Solución dextrosa 10%

Hipoglucemia

• Gluconato de calcio 10%

Hipocalcemia

• Sulfato de magnesio 50%

Hipomagnesemia
Renee Shellhaas, MD, MS. Treatment of neonatal seizures - UpToDate [Internet]. 2017.
Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-neonatal-seizures?source=see_link
Tratamiento
Cuidado que
presenten
convulsiones los que
están dormidos
Tratamiento:
FENOBARBITAL
• Fármaco de 1° línea
• Dosis carga: 20 mg/Kg EV (15 – 20 min)
• Dosis máxima: 40 mg/Kg EV (2° dosis más.
Riesgo de apnea)

• Se alcanzan niveles séricos terapéutico: 15 – 30

mg/dl

• Respuesta: se alcanza en 30 – 45%

• Ausencia o disminución del 80% de la duración de
las crisis convulsivas

• Si no hay respuesta: Fenitoína

Painter et al. Phenobarbital compared with phenytoin for the treatment of neonatal seizures. New England J of Medicine 1999.
FENITOINA
►Dosis de carga: 20 mg/Kg EV
▪ Velocidad de infusión no mayor 1 mg/Kg
▪ Administrar directamente, pues es relativamente
insoluble en soluciones acuosas y puede
precipitar.
►Dosis máxima: 40 mg/Kg EV (repetir dosis en 25 –
30 minutos)
▪ No se han reportado casos de rush alérgicos, ni de
hipertrofia gingival o de acné
▪ Sería la mejor alternativa como fármaco de 2° línea,
en aquellos pacientes en que ha fallado el manejo
con FNB
▪ En los casos de EHI, en los que no existe un daño
miocárdico aparente, se ha reportado hipotensión y
arritmias.

Pediatric Neurology 2007. August 37:85-90

BENZODIAZEPINAS
► DIAZEPAM:
▪ En RN: t ½ largo (30 – 75 horas)
▪ Debido a esto, su infusión continua puede inducir
▪ No se han
depresión reportado casos de
respiratoria
▪ Compite con la bilirrubina por la albúmina.
▪ rush alérgicos,
Dosis única: 0.3-1 mg/Kg niEV.de hipertrofia
gingival o de acné
► LORAZEPAN:
▪ Poca experiencia en RN. Datos de uso en niños
mayores.
▪ T ½ largo. Similar al Diazepam.
▪ Dosis: 0.05-0.15 mg/Kg EV
► CLONAZEPAN:
▪ Dosis: 100 ug/Kg cada 24 horas
▪ En RN, puede provocar hipersalivación y aumento
de secreciones bronquiales.

Neonatal seizures and their treatment. Current Opinion in Neurology 2003:16

BENZODIAZEPINAS
► MIDAZOLAM:
▪ Hidrosoluble
▪ Antagonista GABA de corta acción
▪ Buen perfil de seguridad en RN sedados y
ventilados
▪ En RNPT, se han reportado mioclonías y
posturas distónicas.
▪ Dosis carga: 0.02 – 0.1 mg/Jg EV lento
dosis mantenimiento: 0.06 – 0.4 mg/Kg/hora

Neonatal seizures and their treatment. Current Opinion in Neurology 2003:16

OTROS FÁRMACOS:
► VALPROATO DE SODIO:
▪ Actúa sobre receptores GABA
▪ Potencialmente hepatotóxico
► CARBAMAZEPINA:
▪ Sin experiencia en RN
► LIDOCAÍNA:
▪ Utilizada en algunos países de Europa
▪ Estrecho margen terapéutico
▪ Los trabajos que muestran un tratamiento exitoso,
han utilizado monitoreo de función cerebral, no
EEG

Neonatal seizures and their treatment. Current Opinion in Neurology 2003:16

Successful manegement of intractable epilepsy with intravenous lidocaine. Pediatric Neurology 1999.21: 476-80
PRONÓSTICO

❑ Variable
• Debe considerar la causa
EHI: 30% recurrencia / Hipocalcemia: 0%
❑ Depende de la etiología
▪ Siendo de peor pronóstico
► EHI global
► Disgenesia Cerebral
❑ Si son precoces y dífíciles de controlar, su
pronóstico empeora
❑ Riesgo de Recurrencia de crisis en edades tardías:
▪ Bajo
▪ Aproximadamente 8 % (20 %)
❑ Resultado neurológico adverso:
• Mayor riesgo de Parálisis Cerebral
• Retraso global del desarrollo
 SECUELAS

► Retardo mental
► Convulsiones
► Epilepsia
► Otras
TIEMPO DE TRATAMIENTO
Casos que se sugiere mantener un tratamiento:
• Persistencia de crisis clínicas
• EEG persistentemente alterado
• Neuroimagen alterada
• Aquellos que requirieron un 2ºfármaco
anticonvulsivante
Efectos de uso largo plazo de FNB:
• Cambios conductuales
• Alteración de la memoria
• Dif. de aprendizaje, lectura y comprensión

Neonatal Seizures:Multicenter Variability in current treatment practices. Pediatric Neurology 2007; 37

 Un sabio NO es quien
SABE TODAS LAS
RESPUESTAS.

SINO

QUIEN ENTIENDE TODAS LAS

PREGUNTAS
SOBREVIVIRE!!!
 S POR SU ATEN
CIA CIÓ
RA

N
G