0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
HISTORIA CLINICA
No.:21856575
Sec Interna.:0006105
DATOS GENERALES
Nombre: HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA
Nro. Administrativo:
Grado: NO ESPECIFICA
Edad: 57 años 1 meses
Sexo: Femenino
F-Nacimiento: 16-01-1967
Estado Civil: NO ESPECIFICA
Doc. Identidad: D.N.I.: 21856575
Lugar de Nacimiento: CHINCHA ALTA
Religión: NO ESPECIFICA
Ocupación: NO ESPECIFICA
Dirección: CHINCHA ALTA CHINCHA ALTA
Teléfono: 956820338
Email:
Plan: TARJETA MAS
Unidad:
Responsable:
[Link]:
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES: PATOLOG: AR (2019)
ANTEC FAMIL: MADRE (AR, DISLIPIDEMIA)
MED HAB: NIEGA
RAM: NIEGA
Qx: NIEGA
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CONSULTA
Fecha : 02-02-2024 19:33 Nro. 63447
Profesional : ALARCON ESCATE MARTIN Col. 052561
Servicio : NEUMOLOGÍA
ANAMNESIS
Fecha : 02-02-2024 19:33
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO:
RELATO:
ESPRIMETRIA COMPLETA: SUGESTIVO DE RESTRICCION MODERADA
IMPD DX:
1.- EPID PATRON NINE
2.- SD SJOGREN
PLAN
SALBUTAMOL 100 MCG, 2 PUFF CADA 8 X 30 DIAS
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0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
ACUDIR A REUMATOLOGIA PARA MANJEO DE ENFERMEDAD DE BASE
DIAGNOSTICOS
Fecha : 02-02-2024
Diagnostico: J84.9ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL, NO
ESPECIFICADA
Tipo: Definitivo
Observaciones
TRATAMIENTO
Fecha : 02-02-2024
Producto: SALBUTAMOL 100MCG INH X200DOSI
Dosis: 2.00 PUFFS CADA 8 HORAS - AEROSOL
Duración: 30 Días Cantidad 1
Observaciones:
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CONSULTA
Fecha : 02-02-2024 18:25 Nro. 63436
Profesional : ALARCON ESCATE MARTIN Col. 052561
Servicio : NEUMOLOGÍA
ANAMNESIS
Fecha : 02-02-2024 18:25
TIEMPO DE ENFERMEDAD: ANT DE SJOGREN Y AR
FORMA DE INICIO:
RELATO:
OACIENTE EN TRATAMIENTO CON PREDNISONA + LEFLUNOMIDA., REFERIDA DE REUMATOLOGIA. CUENTA CON TEM DE
TORAX, ZONAS DE ENFROSAMIENTO SUBPRLEURAL Y ENGROSAMIENTO INERTICIAL, A PREDOMINIO DE BASE IQUIERDA,
ALTERNANDO CON ZONAS DE MOSAICO.
EXAMEN FISICO
Fecha : 02-02-2024 18:25
Paciente : 0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA
Sexo : FEMENINO
DETALLE: STO2: 98 %
AR: CREPITOS DISCRETOS BILATREALES APREDOMINIO IZQUIERDO.
DIAGNOSTICOS
Fecha : 02-02-2024
Diagnostico: J84.9ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL, NO
ESPECIFICADA
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0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
Tipo: Definitivo
Observaciones
PROCEDIMIENTOS
Fecha : 02-02-2024 18:25
1 .- ESPIROMETRIA: CAP VITAL FLUJO 1 SEG,25%-75% ANT Y DESP DE BRONCODILATA .
Cant/Dosis : 1.00 /1 SESION AL DIA
Observaciones :
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CONSULTA
Fecha : 31-01-2024 17:19 Nro. 63132
Profesional : CERNA LOPEZ JULIO ALEJANDRO Col. 081549
Servicio : REUMATOLOGIA
ANAMNESIS
Fecha : 31-01-2024 17:19
TE: 4 AÑOS
RELATO:
PACIENTE REFIERE HACE 4 AÑOS DOLOR GENERALIZADO, ARTRALGIAS DE MANOS, CODOS Y HOMBRO ASOCIADO A AUMENTO
DE VOLUMEN RM <30min; SIENDO EVALUADA PARTICUARMENTE CON Dx AR POR LO QUE INICIA CORTICOIDES + CELECOXIB,
CON MEJORÍA PARCIAL. ACTUALMENTE SIN TRATAMIENTO, ARTRALGIAS DE MANOS - RODILLAS, DOLOR LUMBAR QUE SE
EXACERBA CON LA BIPEDESTACIÓN PROLONGADA Y DOLOR EN TALONES, RM <30MIN. ACTUALMENTE REFIERE MEJORÍA DE
ARTRALGIAS Y DOLOR LUMBAR.
PACIENTE ACUDE CON RESULTADO DE TAC TORAX COMPATIBLE CON CUADRO DE FIBROSIS PULMONAR (PATRÓN NIU).
ADEMÁS, SOSPECHA DE SJOGREN PRIMARIO. REFIERE QUE LUEGO DE TAC CURSA CON NAUSEAS.
[29/09/23]: P. ENA SS-A 97 (+), SS-B 58 (+)
ECO DE CODO IZQ: EPICONDILIITIS LATERAL
[21/04/23]: VSG 40, PCR 60mg/L, ANTI-CCP (+), FR 12.5, ALB 3.9, GOT 38.8, GPT 32
EXAMEN FISICO
Fecha : 31-01-2024 17:19
Paciente : 0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA
Sexo : FEMENINO
DETALLE: NAT 0
NAD 0
TYP: MV LEVEMENTE DISMINUIDO EN BASES, CREPITOS BIBASALES
MUCOSA ORALES SECAS +/+++
DIAGNOSTICOS
Fecha : 31-01-2024
Diagnostico: M35.0SINDROME SECO [SJÖGREN]
Tipo: Definitivo
Observaciones
TRATAMIENTO
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0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
Fecha : 31-01-2024
Producto: LEFLUMIDE 20MG X 10 TAB
Dosis: 1.00 TABLETA EN LA TARDE - ORAL
Duración: 30 Días Cantidad 3
Observaciones:
Producto: PREDNISONA 5MG TAB
Dosis: 1.00 TABLETA STAT - ORAL
Duración: 10 Días Cantidad 0 f10
Observaciones:
Producto: ACIDO FOLICO 0.5 MG X 100 TAB
Dosis: 2.00 TOQUES EN LA MAÑANA - ORAL
Duración: 30 Días Cantidad 0 f60
Observaciones:
Producto: CALCI MUJER X 30 TAB MAST
Dosis: 1.00 TABLETA EN LA TARDE - ORAL
Duración: 30 Días Cantidad 1
Observaciones:
Producto: CADITAR 200MG X 60 TAB
Dosis: 1.00 CAPSULA AL DIA - ORAL
Duración: 10 Días Cantidad 0 f10
Observaciones:
FUNCIONES VITALES
Fecha : 31-01-2024
Temperatura : 0.00
Pulso (Latidos x Minuto) : 0
Respiración (Por Minuto) : 0
Talla : 0.00 M
Peso : 0.00 Kilogramos
Presión Sanguinea
Sistólica : 0
Diastólica : 0
Indice de Masa Corporal (IMC)
Peso Ideal : 0.00
Porcentaje Sobre Peso Ideal : 0.00
Indice de Masa Corporal : 0.00
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0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
Clasificación (IMC) :
Cintura : 0.00
Riesgo :
FUNCIONES VITALES ADICIONALES
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CONSULTA
Fecha : 14-10-2023 16:00 Nro. 48710
Profesional : CERNA LOPEZ JULIO ALEJANDRO Col. 081549
Servicio : REUMATOLOGIA
ANAMNESIS
Fecha : 14-10-2023 16:00
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 AÑOS
FORMA DE INICIO: INSIDIOSO
RELATO: PACIENTE REFIERE HACE 4 AÑOS DOLOR GENERALIZADO, ARTRALGIAS DE MANOS, CODOS Y HOMBRO ASOCIADO A
AUMENTO DE VOLUMEN, RM <30min; SIENDO EVALUADA PARTICUARMENTE CON Dx AR POR LO QUE INICIA CORTICOIDES +
CELECOXIB, CON MEJORÍA PARCIAL. ACTUALMENTE SIN TRATAMIENTO, ARTRALGIAS DE MANOS - RODILLAS, DOLOR LUMBAR
QUE SE EXACERBA CON LA BIPEDESTACIÓN PROLONGADA Y DOLOR EN TALONES, RM <30MIN. ACTUALMENTE REFIERE
MEJORÍA DE ARTRALGIAS Y DOLOR LUMBAR, PERO HACE 3 AÑOS HA NOTADO F. DE RAYNAUD EN PULPEJOS DE DEDO.
TOLERA ADECUADAMENTE MEDICACIÓN.
NOTA: HACE 3 AÑOS REFIERE DISNEA DE ESFUERZO AL SUBIR ESCALERAS
DMO [29/03/23]: T SCORE L1 a L4 -2.3, CUELLO FEMORAL -1.2
COLUMNA DORSOLUMBAR: CAMBIOS DEGENERATIVOS TIPO ARTRÓSICOS
[21/04/23]: VSG 40, PCR 60mg/L, ANTI-CCP (+), FR 12.5, ALB 3.9, GOT 38.8, GPT 32
[29/09/23]: P. ENA SS-A 97 (+), SS-B 58 (+),
ECO DE CODO IZQ: EPICONDILIITIS LATERAL
EXAMEN FISICO
Fecha : 14-10-2023 16:00
Paciente : 0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA
Sexo : FEMENINO
DETALLE: NAT 0
NAD 0
TYP: MV LEVEMENTE DISMINUIDO EN BASES, CREPITOS BIBASALES
DIAGNOSTICOS
Fecha : 14-10-2023
Diagnostico: M05.9ARTRITIS REUMATOIDEA SEROPOSITIVA, SI
N OTRA ESPECIFICACION
Tipo: Definitivo
Observaciones
Diagnostico: M35.0SINDROME SECO [SJÖGREN]
Tipo: Definitivo
Observaciones
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0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
TRATAMIENTO
Fecha : 14-10-2023
Producto: LEFLUMIDE 20MG X 10 TAB
Dosis: 1.00 TABLETA EN LA TARDE - ORAL
Duración: 30 Días Cantidad 3
Observaciones:
Producto: PREDNISONA 5MG TAB
Dosis: 1.00 TABLETA EN LA NOCHE - ORAL
Duración: 30 Días Cantidad 0 f30
Observaciones:
Producto: ACIDO FOLICO 0.5 MG X 100 TAB
Dosis: 2.00 TABLETAS EN LA MAÑANA - ORAL
Duración: 30 Días Cantidad 0 f60
Observaciones:
Producto: CELEXIDOX 200 MG X 100 CAPS
Dosis: 1.00 CAPSULA STAT - ORAL
Duración: 10 Días Cantidad 0 f10
Observaciones:
Producto: CALCI MUJER X 30 TAB MAST
Dosis: 1.00 TABLETA EN LA TARDE - ORAL
Duración: 30 Días Cantidad 1
Observaciones:
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CONSULTA
Fecha : 02-08-2023 18:01 Nro. 40216
Profesional : CERNA LOPEZ JULIO ALEJANDRO Col. 081549
Servicio : REUMATOLOGIA
ANAMNESIS
Fecha : 02-08-2023 18:01
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 AÑOS
FORMA DE INICIO: INSIDIOSO
RELATO: PACIENTE REFIERE HACE 4 AÑOS DOLOR GENERALIZADO, ARTRALGIAS DE MANOS, CODOS Y HOMBRO ASOCIADO A
AUMENTO DE VOLUMEN, RM <30M. . ACTUALMENTE REFIERE MEJORÍA DE ARTRALGIAS Y DOLOR LUMBAR, PERO HACE 3 AÑOS
HA NOTADO F. DE RAYNAUD EN PULPEJOS DE DEDO. TOLERA ADECUADAMENTE MEDICACIÓN.
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0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
DMO [29/03/23]: T SCORE L1 a L4 -2.3, CUELLO FEMORAL -1.2 COLUMNA DORSOLUMBAR: CAMBIOS DEGENERATIVOS TIPO
ARTRÓSICOS [21/04/23]: VSG 40, PCR 60mg/L, ANTI-CCP (+), FR 12.5, ALB 3.9, GOT 38.8, GPT 32
[06/06/23]: ANA 282 (VN<25)
EXAMEN FISICO
Fecha : 02-08-2023 18:01
Paciente : 0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA
Sexo : FEMENINO
DETALLE: NAD 0
NAT 0
EVA PACIENTE: 4
EVA MÉDICO: 0
CDAI 4
DIAGNOSTICOS
Fecha : 02-08-2023
Diagnostico: M05.9ARTRITIS REUMATOIDEA SEROPOSITIVA, SI
N OTRA ESPECIFICACION
Tipo: Definitivo
Observaciones
EXAMENES DE LABORATORIO
Médico que Ordena : CERNA LOPEZ JULIO ALEJANDRO
Fecha : 02-08-2023 [Link]
1 .- PERFIL ENA -
TRATAMIENTO
Fecha : 02-08-2023
Producto: ACIDO FOLICO 0.5 MG X 100 TAB
Dosis: 2.00 TABLETAS EN LA MAÑANA - ORAL
Duración: 30 Días Cantidad 0 f60
Observaciones:
Producto: CELESTALIP 200MG X 100CAP
Dosis: 1.00 CAPSULA MAÑANA Y NOCHE - ORAL
Duración: 10 Días Cantidad 0 f20
Observaciones:
Producto: PREDNISONA 5MG TAB
Dosis: 1.00 TABLETA EN LA NOCHE - ORAL
Duración: 60 Días Cantidad 0 f60
Observaciones:
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0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
Producto: CALCI MUJER X 30 TAB MAST
Dosis: 1.00 TABLETA EN LA TARDE - ORAL
Duración: 60 Días Cantidad 2
Observaciones:
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CONSULTA
Fecha : 02-06-2023 17:25 Nro. 32867
Profesional : CERNA LOPEZ JULIO ALEJANDRO Col. 081549
Servicio : REUMATOLOGIA
ANAMNESIS
Fecha : 02-06-2023 17:25
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 AÑOS
FORMA DE INICIO: INSIDIOSO
RELATO: PACIENTE REFIERE HACE 4 AÑOS DOLOR GENERALIZADO, ARTRALGIAS DE MANOS, CODOS Y HOMBRO ASOCIADO A
AUMENTO DE VOLUMEN, RM <30min; SIENDO EVALUADA PARTICUARMENTE CON Dx AR POR LO QUE INICIA CORTICOIDES +
CELECOXIB, CON MEJORÍA PARCIAL. ACTUALMENTE SIN TRATAMIENTO, ARTRALGIAS DE MANOS - RODILLAS, DOLOR LUMBAR
QUE SE EXACERBA CON LA BIPEDESTACIÓN PROLONGADA Y DOLOR EN TALONES, RM <30MIN. ACTUALMENTE REFIERE
MEJORÍA DE ARTRALGIAS Y DOLOR LUMBAR, PERO HACE 3 AÑOS HA NOTADO F. DE RAYNAUD EN PULPEJOS DE DEDO.
TOLERA ADECUADAMENTE MEDICACIÓN.
DMO [29/03/23]: T SCORE L1 a L4 -2.3, CUELLO FEMORAL -1.2
COLUMNA DORSOLUMBAR: CAMBIOS DEGENERATIVOS TIPO ARTRÓSICOS
[21/04/23]: VSG 40, PCR 60mg/L, ANTI-CCP (+), FR 12.5, ALB 3.9, GOT 38.8, GPT 32
ECO DE CODO IZQ: EPICONDILIITIS LATERAL
EXAMEN FISICO
Fecha : 02-06-2023 17:25
Paciente : 0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA
Sexo : FEMENINO
DETALLE: NAT 0
NAD 3 (MUÑECA DERECHA, 4ta MCF DER Y RODILLA IZQ)
DIAGNOSTICOS
Fecha : 02-06-2023
Diagnostico: M05.9ARTRITIS REUMATOIDEA SEROPOSITIVA, SI
N OTRA ESPECIFICACION
Tipo: Definitivo
Observaciones
Diagnostico: I73.0SINDROME DE RAYNAUD
Tipo: Definitivo
Observaciones
EXAMENES DE LABORATORIO
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0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
Médico que Ordena : CERNA LOPEZ JULIO ALEJANDRO
Fecha : 02-06-2023 [Link]
1 .- ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA) -
TRATAMIENTO
Fecha : 02-06-2023
Producto: ACIDO FOLICO 0.5 MG X 100 TAB
Dosis: 2.00 TABLETAS EN LA MAÑANA - ORAL
Duración: 60 Días Cantidad 1 f20
Observaciones:
Producto: PREDNISONA 5MG TAB
Dosis: 0.50 TABLETA EN LA MAÑANA - ORAL
Duración: 60 Días Cantidad 0 f30
Observaciones:
Producto: CELESTALIP 200MG X 100CAP
Dosis: 1.00 CAPSULA MAÑANA Y NOCHE - ORAL
Duración: 10 Días Cantidad 0 f20
Observaciones:
Producto: TENSODOX 5MG X 20 COMP
Dosis: 1.00 TABLETA MAÑANA Y NOCHE - ORAL
Duración: 10 Días Cantidad 1
Observaciones:
Producto: CALCI MUJER X 30 TAB MAST
Dosis: 1.00 TABLETA EN LA TARDE - ORAL
Duración: 60 Días Cantidad 2
Observaciones:
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CONSULTA
Fecha : 02-05-2023 17:36 Nro. 26629
Profesional : CERNA LOPEZ JULIO ALEJANDRO Col. 081549
Servicio : REUMATOLOGIA
ANAMNESIS
Fecha : 02-05-2023 17:36
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0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 AÑOS
FORMA DE INICIO: INSIDIOSO
RELATO:
PACIENTE REFIERE HACE 4 AÑOS DOLOR GENERALIZADO, ARTRALGIAS DE MANOS, CODOS Y HOMBRO ASOCIADO A AUMENTO
DE VOLUMEN, RM <30min; SIENDO EVALUADA PARTICUARMENTE CON Dx AR POR LO QUE INICIA CORTICOIDES + CELECOXIB,
CON MEJORÍA PARCIAL. ACTUALMENTE SIN TRATAMIENTO, ARTRALGIAS DE MANOS - RODILLAS, DOLOR LUMBAR QUE SE
EXACERBA CON LA BIPEDESTACIÓN PROLONGADA Y DOLOR EN TALONES, RM <30MIN. NIEGA OTRAS MOLESTIAS.
DMO [29/03/23]: T SCORE L1 a L4 -2.3, CUELLO FEMORAL -1.2
COLUMNA DORSOLUMBAR: CAMBIOS DEGENERATIVOS TIPO ARTRÓSICOS
[21/04/23]: VSG 40, PCR 60mg/L, ANTI-CCP (+), FR 12.5, ALB 3.9, GOT 38.8, GPT 32
ECO DE CODO IZQ: EPICONDILIITIS LATERAL
DIAGNOSTICOS
Fecha : 02-05-2023
Diagnostico: M05.9ARTRITIS REUMATOIDEA SEROPOSITIVA, SI
N OTRA ESPECIFICACION
Tipo: Definitivo
Observaciones
Diagnostico: M77.1EPICONDILITIS LATERAL
Tipo: Definitivo
Observaciones
EXAMENES DE LABORATORIO
Médico que Ordena : CERNA LOPEZ JULIO ALEJANDRO
Fecha : 02-05-2023 [Link]
1 .- HEMOGRAMA AUTOMATIZADO - 5 DIFERENCIALES -
TRATAMIENTO
Fecha : 02-05-2023
Producto: CELESTALIP 200MG X 100CAP
Dosis: 1.00 CAPSULA MAÑANA Y NOCHE - ORAL
Duración: 14 Días Cantidad 0 f28
Observaciones:
Producto: TENSODOX 5MG X 20 COMP
Dosis: 1.00 TABLETA MAÑANA Y NOCHE - ORAL
Duración: 10 Días Cantidad 1
Observaciones:
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0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
Producto: ACIDO FOLICO 0.5 MG X 100 TAB
Dosis: 2.00 TABLETAS EN LA MAÑANA - ORAL
Duración: 30 Días Cantidad 0 f60
Observaciones:
Producto: PREDNISONA 5MG TAB
Dosis: 1.00 TABLETA MAÑANA Y NOCHE - ORAL
Duración: 30 Días Cantidad 0 f60
Observaciones:
Producto: CALCI MUJER X 30 TAB MAST
Dosis: 1.00 TABLETA EN LA TARDE - ORAL
Duración: 30 Días Cantidad 1
Observaciones:
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CONSULTA
Fecha : 18-04-2023 17:25 Nro. 24159
Profesional : CERNA LOPEZ JULIO ALEJANDRO Col. 081549
Servicio : REUMATOLOGIA
ANAMNESIS
Fecha : 18-04-2023 17:25
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 AÑOS
FORMA DE INICIO: INSIDIOSO
RELATO:
PACIENTE REFIERE HACE 4 AÑOS DOLOR GENERALIZADO, ARTRALGIAS DE MANOS, CODOS Y HOMBRO ASOCIADO A AUMENTO
DE VOLUMEN, RM <30min; SIENDO EVALUADA PARTICUARMENTE CON Dx AR POR LO QUE INICIA CORTICOIDES + CELECOXIB,
CON MEJORÍA PARCIAL. ACTUALMENTE SIN TRATAMIENTO, ARTRALGIAS DE MANOS - RODILLAS, DOLOR LUMBAR QUE SE
EXACERBA CON LA BIPEDESTACIÓN PROLONGADA Y DOLOR EN TALONES, RM <30MIN. NIEGA OTRAS MOLESTIAS.
DMO [29/03/23]: T SCORE L1 a L4 -2.3, CUELLO FEMORAL -1.2
COLUMNA DORSOLUMBAR: CAMBIOS DEGENERATIVOS TIPO ARTRÓSICOS
EXAMEN FISICO
Fecha : 18-04-2023 17:25
Paciente : 0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA
Sexo : FEMENINO
DETALLE: NAT 1 (MUÑECA IZQUIERDA)
NAD 1 (MUÑECA DERECHA)
COLUMNA LUMBAR: DANDY L3 a L5, DOLOR (CUADRADOS LUMBARES, REGIÓN GLUTEA BILATERAL),
FELXIÓN CONSERVADA, LASEGE (-)
NO DEFORMACIONES NI DESVIACIONES
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0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
DIAGNOSTICOS
Fecha : 18-04-2023
Diagnostico: M06.9ARTRITIS REUMATOIDE, NO ESPECIFICADA
Tipo: Definitivo
Observaciones
Diagnostico: M47.9ESPONDILOSIS, NO ESPECIFICADA
Tipo: Definitivo
Observaciones
Diagnostico: M54.5LUMBAGO NO ESPECIFICADO
Tipo: Definitivo
Observaciones
EXAMENES DE LABORATORIO
Médico que Ordena : CERNA LOPEZ JULIO ALEJANDRO
Fecha : 18-04-2023 [Link]
1 .- FACTOR REUMATOIDEO; CUANTITATIVO -
2 .- ANTIPEPTIDO CICLICO CITROLUNADO (ACCP) -
3 .- VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR -
4 .- PROTEINA C-REACTIVA - CUANTITATIVA -
5 .- HEMOGRAMA AUTOMATIZADO - 5 DIFERENCIALES -
6 .- CREATININA EN SANGRE -
7 .- TRANSAMINASA - TGO -
8 .- TRANSAMINASA - TGP -
9 .- ALBUMINA EN SANGRE -
EXAMENES AUXILIARES
Médico que Ordena : CERNA LOPEZ JULIO ALEJANDRO
Fecha : 18-04-2023 17:25
1 . RADIOG MANO, COMPARATIVA O BILATERAL - DC EROSIONES OSEAS
2 . RADIOG PIE, COMPARATIVA O BILATERAL - DC EROSIONES OSEAS
3 . ECOGRAFIA DE CODO - DERECHO DC EPICONDILITIS MEDIAL
EXAMENES ORDENADOS : 3
TERMINADOS : 3
NO TERMINADOS : 0
TRATAMIENTO
Fecha : 18-04-2023
Producto: CELEPOXX 200 MG X 100 CAPS
Dosis: 1.00 TABLETA MAÑANA Y NOCHE - ORAL
Duración: 14 Días Cantidad 0 f28
Observaciones:
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0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
Producto: TENSODOX 5MG X 20 COMP
Dosis: 1.00 TABLETA MAÑANA Y NOCHE - ORAL
Duración: 10 Días Cantidad 1
Observaciones:
Producto: DICLOFENACO GEL 1% X 50 GR
Dosis: 1.00 APLICACION MAÑANA Y NOCHE - TOPICA
Duración: 1 Día Cantidad 2
Observaciones:
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CONSULTA
Fecha : 27-03-2023 17:43 Nro. 20875
Profesional : SALAZAR CORDOVA VICTOR MAURO Col.
Servicio : MEDICINA INTERNA
ANAMNESIS
Fecha : 27-03-2023 17:43
PACIENTE MUJER DE 56 AÑOS DE EDAD EN TTO MEDICO POR ARTRITIS REUMATOIDE QUIEN ACUDE POR CURSAR CON
EPISODIOS DE DOLOR A NIVEL DE REGION LUMBO SACRA IZQUIERDA CON IRRADIACION A NIVEL DE FLANCO IZQUIERDO
ADEMAS DE DOLOR A NIVEL DE TALONES, SIN TTO MEDICO DE PROBLEMA ARTRITICO DESDE HACE 2 AÑOS
APROXIMADAMENTE.
EXAMEN FISICO
Fecha : 27-03-2023 17:43
Paciente : 0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA
Sexo : FEMENINO
DETALLE: REG, REH, AFEBRIL, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, STO2: 98% FIO2: 21%
- PIEL: NORMOCROMICO, NO EVIDENCIA DE LESIONES.
- CV: RCRR NO SOPLOS AUDIBLES.
- AR: MV PASA EN AHT, NO RALES AUDIBLES.
- ABD: B/D, NO DOLOROSO, NO VMG, RHA +
- COLUMNA: PRESENCIA DE DOLOR A NIVEL DE REGION DORSO - LUMBO SACRAL - LASEGUE +,
BRAGA +
- SNC: DESPIERTA, OTEP, ECG 15/15, PUPILAS CIRLA, NO SIGNOS MENINGEOS NI DE FOCALIZACION
DIAGNOSTICOS
Fecha : 27-03-2023
Diagnostico: M54.4LUMBAGO CON CIATICA
Tipo: Definitivo
Observaciones
EXAMENES AUXILIARES
Médico que Ordena : SALAZAR CORDOVA VICTOR MAURO
Fecha : 27-03-2023 17:43
2 . ECOGRAFIA DE ABDOMEN COMPLETO - D/C LITIASIS RENAL IZQUIERDA
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0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
4 . RADIOG COLUMNA LUMBOSACRA F - P - O
5 . RADIOG COLUMNA DORSAL F - P - O
6 . DENSITOMETRIA OSEA Y CUERPO COMPLETO
EXAMENES ORDENADOS : 4
TERMINADOS : 4
NO TERMINADOS : 0
FUNCIONES VITALES
Fecha : 27-03-2023
Temperatura : 36.60
Pulso (Latidos x Minuto) : 78
Respiración (Por Minuto) : 15
Talla : 0.00 M
Peso : 0.00 Kilogramos
Presión Sanguinea
Sistólica : 118
Diastólica : 70
Indice de Masa Corporal (IMC)
Peso Ideal : 0.00
Porcentaje Sobre Peso Ideal : 0.00
Indice de Masa Corporal : 0.00
Clasificación (IMC) :
Cintura : 0.00
Riesgo :
FUNCIONES VITALES ADICIONALES
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CONSULTA
Fecha : 22-12-2022 16:10 Nro. 10223
Profesional : HERNANDEZ ARONES CHARLES GABRIEL Col. 071334
Servicio : MEDICINA GENERAL
ANAMNESIS
Fecha : 22-12-2022 16:10
TIEMPO DE ENFERMEDAD:1SEM
FORMA DE INICIO:I
RELATO:PACIENTE ACUDE A CONTROL POSP TX DE ITU LA CUAL REFIERE SENTIRSE MEJOR PERO DOLOR DE COLUMNA
EXAMEN FISICO
Fecha : 22-12-2022 16:10
Paciente : 0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA
Sexo : FEMENINO
DETALLE: LOTEP AREG REH REN
PIEL: E/T CONSERVADO LLENADO CAP MENOR A 2SEG
AR: MV PASA EN AMBOS CAMPOS NO RUIDOS AGREGADOS
AC: RCR NO SOPLO NO CHOQUE DE PUNTA
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0006105 - HUAYAMARES CENCIA BEATRIZ ELADIA Fecha: 03-14-2024
ABD: B/D RH (+) NO SIGNOS PERITONEALES
DIAGNOSTICOS
Fecha : 22-12-2022
Diagnostico: M54.5LUMBAGO NO ESPECIFICADO
Tipo: Definitivo
Observaciones
NOTAS EVOLUCION
Fecha : 22-12-2022
DIOXAFLEX PLUS 1CAP 8AM POR 7
DOLFENEX B 1TAB 8PM POR 8D
COLNATUR COMPLEX
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