Otoemisiones Acústicas
Sonidos de la cóclea
Tipos de OAEs: Existen de dos tipos.
❖ Otoemisiones evocadas: Dentro de las evocadas podemos encontrar las de:
➢ Estímulo-frecuencial: También llamadas otoemisiones frecuencia-estímulo. Estas
se desencadenan con un tono puro de forma simultánea a la aplicación del tono, la
emisión que se genera es igual a la frecuencia del tono aplicado, serían las de
mayor especificidad frecuencial y hasta ahora han sido las menos aplicadas en la
clínica y más en procesos de investigación.
Estas otoemisiones son respuestas que representan una alta afinidad selectividad
frecuencia de la cóclea, específicamente de las células ciliadas externas ya que
responden de forma precisa frente a tonos puros en diferentes frecuencias,
respondiendo de forma sincronizada y específica para cada estímulo.
Representan en el fondo esta capacidad que tiene la membrana basilar de ser
extremadamente sensible. Recordemos que esta tiene una distribución
tonotópica y por tanto en los distintos tonos puros utilizados para estimular van a
generar una respuesta que reproduce esta tonotopía, esta especificidad selectiva
frecuencial que tiene la membrana basilar en la cóclea, en el interior del órgano de
corti.
➢ Otoemisiones Transientes: Que estas
otoemisiones sean transientes, quiere decir
breve, en este caso el nombre hace alusión al
tipo de estímulo usado para gatillar estas
respuestas cocleares, que es un estímulo de tipo
click muy breve.
Estos estímulos click son estímulos muy breves,
de banda ancha, por lo que genera una amplia
estimulación de la membrana basilar que no
solamente va a estar circunscrita a una
frecuencia como un tono puro, por ejemplo, sino
que va a estimular de forma general ampliamente
la mayor extensión de la membrana basilar. Sin
embargo, la respuesta más importante va a estar
entre los 500 a los 4000 Hz aprox.
Durante mucho tiempo estas otoemisiones fueron la herramienta clínica con mejores
indicadores en las mediciones, por lo que fueron utilizadas masivamente en la clínica e
investigación.
El primer software que se creó era el “ILO” y su utilidad perdura hasta hoy, pero en el
fondo se ha ido desplazando un poquito como por ejemplo, el screening auditivo neonatal,
el cual se ha ido incorporando en estos equipos portátiles a las otoemisiones producto de
distorsión más que las transientes para hacer screening auditivo.
Las otoemisiones transientes en distintos estudios han reportado tasas o niveles de
especificidad y sensibilidad bastante altos cercanos al 100%, sin embargo presentan
una tasa de falsos positivos la cual es un poco alta.
Distintos autores han reportado valores variables desde 2% para poder hacer un método
de screening auditivo neonatal incluso en valores muy altos, sobre el 11% incluso de
tasas de falsos positivos cuando se utilizan de forma aislada. Estos valores mejoran
bastante cuando se utilizan de forma en etapas sucesivas en las que se testea
sucesivamente con otoemisiones transientes en una primera fase, e incluso algunos
programas plantean hasta 3 testeos donde los valores de sensibilidad y especificidad
suben bastante cerca del 100%.
Estas otoemisiones transientes son grabadas de corta duración. Pueden ser generadas
por clicks o por tone burst, aunque lo más usados son los clicks y estos son de banda
ancha por lo que generan esta estimulación amplia de la membrana basilar que va
desde los 500 hasta los 4000 Hz principalmente.
TEOAE
Estas respuestas de la cóclea presentan una
latencia (el tiempo de demora) que fluctúa entre 5 a
20 milisegundos dependiendo de la frecuencia de
interés. Esta será la demora que va a haber entre
que se aplica el estímulo y es registrada esta
respuesta.
Las frecuencias graves tienen una mayor demora que
en las agudas porque deben recorrer una mayor
distancia desde su generación o provocación hasta
su registro en el transcurso de la membrana basilar.
Si se piensa en todo el recorrido de la membrana
basilar hasta el ápice éste es mayor que el recorrido
de los agudos que van solamente hasta la base
Si el umbral auditivo está conservado, o sea menor (el ppt decía mejor) a 35 dB, las
otoemisiones transientes van a estar presentes, sin embargo, la amplitud de respuesta
es un indicador importante de alteración precoz y también se correlaciona con la
presencia de otros tipos de otoemisiones en un mismo sujeto, como la relación directa con
la indemnidad anatomofuncional de la cóclea.
“Un elemento importante a considerar es la presencia de la otoemisión pero otro
elemento muy importante es la amplitud de esta otoemisión en decibeles.”
Se ha evidenciado ya en los distintos estudios que existen umbrales entre -10 y 10 dB las
otoemisiones donde tienen una amplitud normal, sin embargo, ya en umbrales de 15 o
20 de dB y aún es considerado normoacusia ya las otoemisiones comienzan a
disminuir en amplitud. Por lo tanto, hay que tener bastante cuidado al hacer el diagnóstico
o determinar si es que las otoemisiones están presentes o ausentes, ya que en algunos
casos estas podrían figurar como presente o ser captadas por el equipo, pero no
solamente ese parámetro aislado es el que tenemos que considerar.
TEOAE - Click
Estas otoemisiones se registran
promediando una serie de clicks
(normalmente se utilizan 260 estímulos) y
todos estos parámetros se van viendo en la
ventana de registro.
El equipo va a ir registrando la respuesta en
dos canales (A y B) que van a registrar la
misma respuesta, pero de forma paralela lo
que hará fácil determinar la
reproductividad de la respuesta (que se
relaciona a la presencia de una respuesta
real).
El registro se obtiene es una respuesta real,
en este caso originada las células ciliadas
externas y no corresponde a ruido aleatorio
y para eso se hacen un número elevado de registros va promediando esta respuesta,
amplificando el resultado y finalmente da origen a estas dos mediciones A y B que deben
coincidir una y la otra.
En general las otoemisiones transientes son utilizados en programas de screening como
el algoritmo en que solo les incluye de forma aislada en una primera fase presentan un
elevado nivel de falsos positivos, lo que va mejorando en sucesivos testeos con el mismo
test y también mejora bastante en algoritmos que incluyen complementar las
otoemisiones transientes con potenciales de tronco o con otros métodos de evaluación.
Ondas superimpuestas A & B
Estas deben
coincidir sus valores,
muy similares y ahí
se van a desprender
otros indicadores
que es el promedio
de estos dos valores
y la diferencia lo que
nos va a permitir
también corroborar
la reproducibilidad
de la respuesta que
estamos obteniendo.
En esta imagen
vemos la
generación del
estímulo, la respuesta de las células ciliadas externas que va a ser la presencia de las
otoemisiones y su amplitud en rojo y el ruido o background noise que está en negro.
Existen distintos setup dependiendo de los fabricantes y los softwares, por lo tanto, la
forma de presentación en la ventana puede variar entre uno y otro. La respuesta
correspondiente a otoemisiones trasciende esta gráfica en rojo y el ruido en negro, por lo
que podríamos asumir que las otoemisiones aquí están presentes.
★ Otro criterio importante es que deben estar presentes en al menos 3 bandas
consecutivas de frecuencia, además deben estar si queremos hacer diagnóstico
clínico sobrepasando el ruido de fondo en al menos 6 dB.
Parámetros de TEOEA
Debemos prestarle atención a:
● El promedio entre las mediciones A & B que deben coincidir y la diferencia de
ambos registros debe ser un valor muy pequeño, un valor cercano a cero.
● La reproductibilidad refiere al valor de la correlación cruzada entre ambas
curvas que va a estar expresada en porcentaje
Todos estos elementos debemos ir a mirarlos en
la ventana de registro (círculo amarillo) en
donde podremos observar la reproducibilidad
por bandas.
Arriba del círculo se puede observar el valor, el
promedio y la diferencia de A & B.
Se ve que el promedio de A & B es un valor
elevado (20 dB) y la diferencia un valor cercano
a 0, corroborando la presencia o ausencia de
estas otoemisiones en cada una de las bandas
frecuenciales de 1000 a 5000 Hz, donde nos
muestra una reproductibilidad que fluctúa entre
98 y 99%
La estabilidad de la sonda, se relaciona
con los cambios o variaciones en la
intensidad del estímulo que se pueden dar
durante la evaluación y esto va a estar
influenciado por el sello de oliva. Los
valores de la estabilidad tienen que
mantenerse cercanos al 100% durante toda
la prueba evitando las fluctuaciones.
Condiciones del examen
● Debe haber indemnidad del oído medio y
externo.
● Es importante haber hecho una
impedanciometría antes.
● Se requiere un ambiente silencioso para
poder registrar estas otoemisiones.
● El uso de una oliva para la adaptación de la onda.
● Ingresar al programa que vamos a través del cual vamos a grabar estas
otoemisiones (ILO, Sentiero, GSI, Maico/Ero-scan; Madsen/ Capella;
Interacoustics Eclipse/ Abis 440-Titan para TOEAs y producto de distorsión
(DPOEAs))
● Una vez que se ingresa al software ingresar los datos del paciente y comenzar el
registro.
Otoemisiones transientes
Parámetros de la programación:
➔ La ventana de tiempo en otoemisiones transientes de tipo diagnóstico y va a ser
de 20 milisegundos.
➔ Se utiliza un estímulo click no lineal.
➔ El número de estímulos va a ser de 260 click.
➔ La intensidad del estímulo en general es de 70 a 80 más o menos dB.
Criterio clínico en adultos
➔ Reproductividad: Los trazados A & B deben tener una similitud mayor al 70%.
★ Cuando hablamos en niños la reproductividad lo ideal es que esté sobre 80% y en
ningún caso debe estar menor al 70%, en adultos el criterio es un poco más
flexible (sobre 70-75%).
➔ Estabilidad de la sonda: Debe estar al 100% durante toda la prueba idealmente.
➔ Amplitud de respuesta: Mayor o igual a 6 decibeles SPL. Si es una otoemisión
de tipo diagnóstico en 3 frecuencias consecutivas evaluadas.
TOAES - Screening
En los programas de screening se permite el criterio más
flexible:
➔ Se pide como criterio la presencia de estas
otoemisiones al menos en 3 decibeles sobre el
ruido de fondo entre frecuencias consecutivas.
➔ La estabilidad de la sonda es muy importante.
➔ Ventana de registro breve 12 milisegundos
➔ La modalidad de respuesta va a ser “PASA” o
“REFIERE”. PASA es compatible con un resultado normal y REFIERE indica que
el resultado ha sido negativo o no se ha obtenido el registro de estas
otoemisiones, por lo tanto, se debe realizar un nuevo testeo 15 días después de la
primera fase y en caso de volver a referir debe ser derivado al especialista para
hacer una evaluación diagnóstica completa ya.
➔ Recordar que se requiere un bajo ruido de fondo durante toda la evaluación.
Equipo ilo 88 de Otodynamics
Este es el tipo de ventana de
registro donde podemos
observar: la reproductividad por
banda de frecuencia, la
amplitud en decibeles de cada
una de las otoemisiones por
banda de frecuencia y la
estabilidad de la sonda.
Todos estos parámetros son
importantes para determinar la
presencia o ausencia de las
otoemisiones.
La amplitud es muy importante
donde tenemos la ventana de
tiempo de los 20 milisegundos.
Otro ejemplo donde se ve:
● Una baja
reproductibilidad > 70%
en la banda de
frecuencia de 1000 Hz
(OEAs ausentes).
Se puede observar en la
ventana de respuesta donde se
ve el ruido de fondo en rojo y
las otoemisiones en calipso.
Las otoemisiones no logran
tener la continuidad de 3
frecuencias consecutivas,
excepto en el rango de
frecuencias medias.
● También se identifica una amplitud > 6 dB en tres bandas seguidas.
● Estabilidad sonda: mucho más bajo del 100%
Con la ventana de registro podemos notar que se trata de un examen con
otoemisiones alteradas.
¿Puede un paciente con audiograma normal presentar otoemisiones
ausentes?
Sí, ahí lo más probable es que sea un sujeto joven o un niño que puede tener audición
normal sus umbrales aéreos pueden perfectamente estar en parámetros normales (entre
15 y 20 dB) pero la vía ósea puede estar mucho mejor y puede tener un gap osteoaéreo,
por lo que siempre es importante, cuando hay historia clínica compatible con trastornos
conductivos, hacer la vía ósea para poder evidenciar este gap y también tomar una
impedanciometría para evidenciar si hay indemnidad realmente en el oído medio.
¿Puede un paciente tener una HSN severa o severa profunda y OEAS
presentes?
Sí, aquí lo que ocurre es que la neuropatía auditiva se caracteriza por esta condición de
OAES presentes, pero en el fondo el problema mayor es la sincronía neural en la
presencia de actividad evocada auditiva que se encuentra alterada.
Esto lo podemos evidenciar mediante un potencial de tronco y un potencial de estado
estable y lo que podemos ver ahí en estos casos podría ser muy variable. desde umbrales
conductuales de hipoacusia leve hasta moderado o hasta severo profundo con alteración
de la sincronía neural. Y en el estado estable podríamos encontrar también alguna
actividad de distinto grado por frecuencia.
El examen que es mejor determina o evalúa esta alteración de la sincronía neurales es el
potencial evocado auditivo con click y por sus características es como el mejor estímulo
en el fondo para evaluar la sincronía neural de la vía auditiva.
Tener en cuenta que en caso de haber otoemisiones presentes y sospecharse
alteraciones auditivas generalmente estas están directamente vinculadas con problemas
severos de la discriminación auditiva asociadas, además a un trastorno de la conducción
nerviosa que lo vamos a poder evidenciar en su totalidad si complementamos los
exámenes con potenciales para poder hacer el diagnóstico finalmente de una neuropatía
auditiva.
Conclusión
Las otoemisiones son respuestas objetivas que representan el estado de las células
ciliadas externas en la cóclea y deben ser utilizadas en conjunto con otras pruebas porque
la información que nos van a entregar es limitada.
Nos permite hacer un diagnóstico complementario con distintas aplicaciones
principalmente a nivel de diagnóstico de HSN en niños y en adultos, diagnóstico
diferencial de distintos desórdenes cocleares o alteraciones por ototoxicidad daño por eso
exposición a ruido, entre otras.
