Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1217370012 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: jun 15 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JENNY PATRICIA PARRA GIRALDO Identificación: CC 32299109 Teléfono: 5825195
IPS Afiliado: (35) COOPSANA - CENTRO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4100
Medicamento: (281229) LEVOTIROXINA SODICA - 150 MCG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 04 de 2023
Prescribe: MARIA JOSE HERNANDEZ CONTRERAS - CC 1037639992 - RM: 1037639992 Fin Tratamiento: nov 10 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jul 15 de 2023
Observaciones Generales
Válido correo electrónico
Código de
Tratamiento
Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a [Link], en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 269403
código del tratamiento.
Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jun 15 de 2023
Tipo Convenio: 1 Evento:
P
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 45 # 52 - 36
R
O
Datos de Contacto: 6045141508 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/07/14. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661217370012000(92)001000000032299109(93)20230714
Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1217370012 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: jun 15 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JENNY PATRICIA PARRA GIRALDO Identificación: CC 32299109 Teléfono: 5825195
IPS Afiliado: (35) COOPSANA - CENTRO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4100
Medicamento: (281229) LEVOTIROXINA SODICA - 150 MCG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 04 de 2023
Prescribe: MARIA JOSE HERNANDEZ CONTRERAS - CC 1037639992 - RM: 1037639992 Fin Tratamiento: nov 10 de 2023
Recomendación: Próxima Entrega: jul 15 de 2023
Observaciones Generales
Válido correo electrónico
Código de
Tratamiento
Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a [Link], en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 269403
código del tratamiento.
Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010
NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jun 15 de 2023 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 45 # 52 - 36 F
Datos de Contacto: 6045141508 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2023/07/14. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le recomendamos pagar el valor comercial.
(91)0666661217370012000(92)001000000032299109(93)20230714
