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Ficha de Evaluación y Consentimiento Informado
DATOS PERSONALES:
Nombre: _________________________________________________________________________________
R.U.T: _________________________________________________________________________________
Ocupación:_________________________________________________________________________________
Edad: _________________________________________________________________________________
Telefono: _________________________________________________________________________________
E-mail: _________________________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________________________
Telefono de Emergencia: ______________________________________________________________________
ANTECEDENTES MEDICOS
Alergias: SI NO Cuales? ____________________________________________________
Enfermedades: SI NO Cuales? ___________________________________________
Medicamentos SI NO Cuales? ___________________________________________
Cirugias: SI NO Cuales? ___________________________________________
Implantes: SI NO Cuales? ___________________________________________
Embarazo: SI NO Tiempo: ___________________________________________
Lactancia: SI NO Tiempo: ___________________________________________
Problemas Hormonales SI NO Cuales? __________________________________
Anticonceptivos: SI NO Cuales? __________________________________
Fecha ultima mesturación: ______________________________________________________________________
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Cáncer SI NO Tipo: _____________________________________
Diabetés SI NO Tipo: _____________________________________
Acné SI NO Tipo: _____________________________________
Rosaceá SI NO Tipo: _____________________________________
Otro tipo de enfermedad: ________________________________________________________
HABITOS Y ESTILO DE VIDA
Fumador: SI NO Frecuencia:__________________________________
Consumo de Alcohol: SI NO Frecuencia: __________________________________
Consumo de Agua: SI NO Frecuencia: __________________________________
Ejercicios SI NO Frecuencia: __________________ Lugar:______________________
Exposición al sol: SI NO Frecuencia:
Horas de Sueño: __________________ Tipo de Alimentación: __________________________
HABITOS ESTETICOS
Aplicación Botox SI NO Frecuencia: _________________________________
Aplicación Acido Hialuronico: SI NO Frecuencia: ______________________
Aplicación Peeling SI NO Frecuencia: __________________________________
Tratamientos faciales: SI NO Fecha: ________________________________
Rutina Skin Care: SI NO Frecuencia: __________________________________
Uso de Bloqueador SI NO Frecuencia: __________________________________
Rección al tratamiento: SI NO Cual? _______________________________
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DIAGNOSTICO FACIAL
BIOTIPO Eudermica Alipica Grasa Mixta Sensible
observación: ______________________________________________________________________________
TEXTURA
Suave Aspera Untuosa
GROSOR
Muy Gruesa Gruesa Media Delgada Muy Delgada
ASPECTO
Opaco Brillante Descamación
POROS Dilatados Visibles Invisibles
Contraidos Imperseptible Ocluidos
IMPUREZAS
Comedones Milium Papulas Pustulas
I II III IV V VI
FOTOTIPO
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DIAGNOSTICO FACIAL
ARRUGAS
Sin Arrugas
Lineas de Expresión
Arrugas Profundas
Arrugas Gravitacionales
TIPO DE ENVEJECIMIENTO
Cronologico Fotoenvejecimiento
OBSERVACIONES PIGMENTARIAS
Macúla Lentigos Efelides Nevus Acromia
MELANOMA A B C D E
Sin Bronceado Bronceado Leve
BRONCEADO
Bronceado Moderado Bronceado Intenso
OTRAS ALTERACIONES
Telangiectasia Rosasea Vitiligo Acné
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DIAGNOSTICO FACIAL
LAMPARA DE WOOD
PRODUCTOS Y ACTIVOS
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
CUIDADOS POST TRATAMIENTO
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ________________________________________ Rut _______________
AUTORIZO a ___________________________________, a que se me realice el
porcedimiento de:
a) Limpieza facial profunda
b) Tratamiento Facial:________________________________________________
para mejorar el aspecto de la piel con la utilización de cosmeticos
apropiados, realizado por un profesional calificado.
REAFIRMO, que me han explicado y he entendido detalladamente, el
efecto y la naturaleza del (los) procedimientos a efectuar; incluyendo los
posibles riesgos, otras soluciones alternativas de procedimientos, así
como las molestias que se pueden sentir. Estoy en conocimiento acerca
de las reacciones adversas inmediatas o tardías después de realizado el
tratamiento, estas pueden ser reacciones alérgicas, enrojecimiento, etc.
Además estoy en conocimiento sobre los cuidados post tratamiento.
AUTENTIFICO, de no haber omitido o alterado datos al exponer y declaro
que toda la información proporcionada es fidedigna y que realizo el
tratamiento de forma voluntaria.
Nombre:____________________
R.U.T: ______________________ _______________________
Firma
Creado por COSMECH CHILE (Agrupación Gremial de Cosmetologos de Chile)
