SEPSIS NEONATAL
TÉRMINOS IMPORTANTES →
- RN a termino → >37s
- RN prematuros tardios → 34.1-37s
DATOS GENERALES →
- 3ra causa principal de muerte neonatal → 203k muertes/año → responsable del 8% de las muertes neonatales
DEFINICIÓN → respuesta desregulada del huésped a una infección sistémica viral, bacteriana o fúngica en los primeros 28 días de
vida
CLASIFICACIÓN →
TEMPRANA - Early onset sepsis TARDÍA - Late onset sepsis
- Infección de transmisión vertical en las primeras 72 h - Después de las primeras 72 h hasta dia 28 de vida por
por FR perinatales (algunos expertos extienden la microorganismo de entorno hospitalario
definición hasta 7 días después del nacimiento) - Acuden al entorno ambulatorio o departamento de
- Suelen presentar síntomas durante la hospitalización o emergencias al momento de la presentación de los
el parto síntomas
Bacterias asociadas → Bacterias asociadas →
- S. agalactiae (EGB) - G-
- E. coli - G+ (mayormente) → Estafilococos coagulasa negativos
- S. aureus → causa de infección hospitalaria en RN enfermos
- Enterococcus (prematuros o con cateteres IV permanentes)
- S. pneumoniae - K. pneumoniae (UCIN)
- L. monocytogenes - Enterobacter (UCIN)
- Citrobacter (UCIN)
Fisiopatología → clasificada de menos a más común*** - Pseudomonas aeruginosa (UCIN)
- Acceso retroperitoneal a través de las trompas de - A. baumanni
falopio - S. aureus (SARM) → en RN a término la bacteriemia
- Transmisión vertical → cuándo los patógenos de la ocurre asociada a infecciones de la piel, huesos o
flora genitourinaria materna ascienden al útero y articulaciones
llegan al feto
- Contaminación de las membranas mucosas del feto Virus asociados → ecovirus, enterovirus, parechovirus,
durante el parto vaginal por microorganismos del coxsackie, adenovirus, virus de la parainfluenza, rinovirus y
canal de parto, colonizadores del TGU materno y el coronavirus
área perineal (estreptococos del grupo B) → afectan los
pulmones o intestinos Hongos asociados → Candida
- Transmisión hematógena → produce
bacteriemia y sepsis fetal Fisiopatología →
- Transmisión vertical → colonización neonatal inicial
Causas más comunes → que evoluciona hacia una infección posterior
1. Muy bajo peso al nacer - Transmisión horizontal → por contacto con
2. Transmission vertical proveedores de atención o fuentes ambientales
3. Estreptococo del grupo B (EGB)
4. Falta de profilaxis intraparto Causas más comunes →
1. Prematuridad
Diagnóstico → 2. Bajo peso al nacer
➔ Hemocultivo 3. Alimentación parenteral
➔ PL 4. Catéter central
➔ Radiografía 5. Antibiotics empiricos
6. Nosocomial
Diagnóstico →
➔ Hemocultivo
➔ PL
➔ Radiografía
➔ Urocultivo
➔ Cultivos de cualquier otro foco potencial de infección
→ aspirado traqueal si está intubado, drenaje ocular
purulento o pústulas
Sepsis neonatal de aparición muy tardía - Very late onset sepsis → en bebés hospitalizados en UCIN, después de los 30 días de
hospitalización hasta el alta
ETIOLOGÍA → son las causas más frecuentes de EOS/LOS
- Estreptococos del grupo B
- E. coli
FISIOPATOLOGÍA →
- La sepsis neonatal es un sd. Clínico que se caracteriza por signos/síntomas de infx asociados con bacteriemia → conduce a
un sd. De respuesta inflamatoria sistémica que lleva a una DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
- En la etapa inicial de sepsis → la inmunidad innata es importante para la defensa (porque la adaptativa sigue madurando) →
las barreras innatas son cutáneas y mucosas que producen pH ácido, moco y cilios
- Los RN tienen menos producción de ácido, motilidad y moco
- En prematuros → hay más células caliciformes, hay disminución de la eliminación mucociliar para eliminar los
desechos bacterianos
NOTA! → factores metabólicos como la hipoxia, acidosis, hipotermia, trastornos metabólicos hereditarios (galactosemia),
contribuyen al riesgo de la sepsis neonatal (EOS/LOS). Alteran las defensas del RN
Papel de la invasión → la infx se produce en el feto por la transmisión vertical desde el TGU hasta el útero → contamina el líquido
amniótico, lleva a la transmisión hematógena provocando bacteriemia y sepsis
- El endotelio vascular y las células centinelas - La coagulación, trombosis y fibrinolisis activa los
(moncitos y macrofagos) → detectan la infección linfocitos → produce una cascada de coagulación y
mediante los PAMPs y los receptores de aumento de la permeabilidad vascular → todo esto
reconocimiento de patógenos (PRR, TLR, NLR) lleva a una hipoperfusión y disfunción multiorgánica
- Esto desencadena una tormenta de citocinas → - Trombosis microvascular → aumenta la
provoca una respuesta proinflamatoria temprana a la adhesión de plaquetas
invasión de patógenos - Vasodilatación → función anormal del tono
- Los RN tienen una FUNCIÓN INMADURA de los vascular
macrofagos, células polimorfonucleares y células T → - Hiperpeermeabilidad → edema tisular
producen reacciones inflamatorias incompletas
FACTORES DE RIESGO →
➔ Maternos → RPM (+18h), corioamnionitis (infección de las membranas de la placenta y líquido amniótico - fiebre materna,
dolor en el útero, alteración en las
pruebas de laboratorio, líquido
amniótico de mal olor, aumento en la
FC de la madre y el feto), atención
prenatal deficiente
- Se asocian con un mayor
riesgo de EOS → por la
infección por EGB
➔ Neonatales → prematuridad del
sistema inmune fetal, anomalías
dermatológicas congénitas, asfixia al
nacer (altera las defensas del huésped
y predispone a infecciones)
- Los prematuros están
expuestos a bacterias en el
útero***
SIGNOS Y SÍNTOMAS → pueden ser variados
- Primeros síntomas → fiebre, hipotermia, irritabilidad, letargo, taquipnea, taquicardia, gruñidos, hipoxia, mala alimentación,
hipotensión, mala perfusión
- Para recibir el DIAGNÓSTICO CLÍNICO → RN deben mostrar síntomas en 3 sistemas diferentes o 2 sistemas + un FR materno
- El análisis colorimétrico de la piel se utiliza para evaluar el riesgo de sepsis
- Se debe realizar un diagnóstico temprano para evitar secuelas neurocognitivas (visual, auditiva, parálisis cerebral) y el
desarrollo de enfermedades atópicas
Síntomas de sepsis neonatal que se debe considerar →
➔ Sufrimiento fetal en sala de partos → puede ser - EOS se asocia con hipertensión pulmonar
indicador temprano de sepsis neonatal persistente del RN
- Taquicardia fetal intraparto → por una - Apnea → menos común → sintoma de
infección intraamniotica presentación clásico en sepsis por EGB de
- Líquido amniótico teñido de meconio aparición tardía
- APGAR bajo a los 5-10 minutos
➔ Síntomas neurológicos → letargo, tono deficiente,
➔ Inestabilidad de la temperatura → a término mala alimentación, irritabilidad, convulsiones
(febriles), prematuro (hipotermia) ➔ Otros hallazgos → ictericia, hepatomegalia, vómitos,
➔ Síntomas cardiorrespiratois → dificultad respiratoria distensión abdominal, diarrea
(taquipnea, gruidos, uso de músculos accesorios),
taquicardia y bradcardia, mala perfusión
DIAGNÓSTICO → basado en clínica, cultivos microbiológicos, técnicas moleculares, índices hematológicos y biomarcadores
inflamatorios
Presentación temprana →
Recién nacidos sintomáticos con signos clínicos de EOS → se someten a evaluación diagnóstica completa y reciben tratamiento
antibiótico empírico
Recién nacidos con buen aspecto y FR identificados para EOS (ppal EGB) → son observados durante 36-48 h → según la naturaleza y
la duración de la terapia antibiótica profiláctica materna se considera evaluación diagnóstica
1. CULTIVO MICROBIOLÓGICO (GOLD
STANDARD) - HEMOCULTIVO → hisopos de
ombligo, faringe y recto indican el
microorganismo causante
a. Factores que pueden afectar el
cultivo → volumen de muestras de
sangre recolectadas para cultivo
(mínimo 1 ml), momento de la
extracción de sangre, exposición
materna a antimicrobianos durante el parto
b. Sitio de muestreo → venpuncion, punción arterial o arteria umbilical
c. Distinguir entre infección y contaminación → hemocultivo + se refiere a sepsis cuándo se aísla un patógeno
bacteriano conocido, el aislamiento de flora cutánea, crecimiento de múltiples especies, estafilococos coagulasa
negativos sugieren contaminación
2. Punción lumbar → si el RN tiene mal aspecto o si hay otros signos preocupantes (irritabilidad, fontanela abultada,
convulsiones, rigidez de nuca ) → no siempre los RN presentaran estos síntomas
a. Se debe hacer si hemocultivo +
b. No es necesaria en RN con buen aspecto
c. Se debe enviar LCR para tinción de gram, recuento celular con diferencial y concentraciones de proteínas y glucosa
3. Radiografía de tórax → si hay hallazgos respiratorios
NOTA! → en infecciones poco probables en RN con síntomas leves y/o transitorios (fiebre, síntomas que se resuelven rápidamente)
que se mantienen en buen estado con cultivos negativos a las 36-48 horas tengan sepsis
Presentación tardía → RN se deben someter a una evaluación inmediata y tto antibiótico empírico → estos bebés usualmente
acuden ambulatorios o al departamento de urgencias
1. Hemocultivo
2. PL
3. Radiografía
4. Urocultivo → se hace mediante catéter o punción vesical
5. Cultivos de cualquier otro foco potencial de infección → aspirado traqueal si está intubado, drenaje ocular purulento o
pústulas.
NOTA! → el cultivo traqueal + puede representar colonización más que infección en un RN que lleva intubado varios días
6. Estudio de LCR, cultivos virales de superficie y raspado de vesículas cutáneas o membranas mucosas → VHS
Otros métodos diagnósticos →
4. Técnicas moleculares → GeneXpert, FilmArray y b. Procalcitonina (prohormona de la calcitonina
Verigene … PCR sin actividad hormonal y se sintetiza a partir
5. Índices hematológicos → el hemograma tiene poca del gen CALC-1 en el cromosoma 11 durante
sensibilidad y especificidad y no establece o excluye los periodos de inflamación, es inhibida por
el diagnóstico de sepsis. el interferón, una citoquina generada en infx
a. Frotis de sanre periférica virales)
b. Recuento de leucocitos → i. Ayuda a distinguir entre infx virales a
i. recuento de neutrófilos <1000 mm3 bacterianas
en >4h (neutropenia) - indicador de ii. Es menos específica por su aumento
EOS fisiológico en los RN en los primeros
ii. Relación entre neutrófilos inmaduros días de vida
y totales → prematuros I:T > 0.22, a c. Niveles séricos de amiloide A
término I:T > 0.27 d. Interleucinas como IL-6, IL-8 → la medición
c. Plaquetas → en la sepsis ocurre una de citoquinas en el laboratorio requiere de
disminución en el número de plaquetas → mucho tiempo y no es práctica por el costo
estos índices pueden utilizarse para evaluar de los inmunoensayos
la respuesta al tratamiento 7. Técnicas de diagnóstico nuevas →
i. Volumen medio de plaquetas → a. Microarrays → hibridación demuestras →
aumenta permite detectar patógenos y virulencia
ii. Ancho de distribución de plaquetas microbiana
→ aumenta b. Espectroscopia de masas de desorción-
6. Biomarcadores inflamatorios → ionización/tiempo de vuelo con láser asistida
a. PCR → aumenta en 10-12h y alcanza su punto con matriz (MALDI-TOF)
máximo después de 36-48h en respuesta a c. Amplificación por PCR cuantitativa en tiempo
infx bacterianas. Se debe hacer evaluación real
secuencial de los valores de PCR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL → infecciones sistémicas virales, fúngicas y parasitarias y causas no infecciosas de inestabilidad en la
temperatura y síntomas respiratorios, cardio circulatorios y neurológicos
TRATAMIENTO →
- Elección de tratamiento empírico o definitivo → depende de →
- Tipo de sepsis → EOS/LOS
- Infección nosocomial o adquirida en la comunidad
- Comorbilidad presente
- Factores que alteran la elección del tratamiento →
- RPM
- Líquido amniótico con mal olor
- Colonización vaginal
- Duración del tratamiento → se propone 10 días en pacientes con pruebas de laboratorio claras de patógenos
Cuándo se sospecha de sepsis → se debe obtener muestras de cultivo e iniciar un tratamiento antibiótico empírico
Terapia antibiótica empírica → sus indicaciones son →
1. Mala apariencia
2. Inestabilidad de la temperatura, síntomas
respiratorios, cardiocirculatorios o
neurológicos
3. Alto riesgo de EOS basada en la calculadora
de EOS
4. Pleiocitosis de LCR → globulos blancos >20-30
celulas/microL
5. Cultivo positivo de sangre, orina o LCR
EOS → aminoglucósido (gentamicina/amikacina) +
ampicilina
- Dosis → RN 3 - <7d
- Ampicilina → 100 mg/kg IV c/8h.
Cuándo se excluye la meningitis se
reduce a 50 mg/kg/dosis IV c/8h
- Gentamicina → 4 mg/kg IV c/24h
- Amikacina → 15 mg/kg IV c/24 h o 10
mg/kg IV c/12h
- Controlar función renal en RN que reciben medicamentos → BUN y creatinina
- Si se sospecha de MENINGITIS por G- → agregar C3G/C4G → aunque no son eficaces contra L. monocytogenes se puede
considerar una combinación de C3/4G + ampicilina
- En sospecha de meningitis se recomienda agregar inhibidor de betalactamasa + ampicilina
- En bebés tratados previamente con cefalosporinas → considerar carbapenémicos
- Infecciones intra amnióticas → Pip/tazo o ampi/sulba
- Infección por estafolococos → vancomicina
- Hongos → anfotericina B
NOTA! → el hongo más común asociado a sepsis es Candida, sin embargo, se debe considerar la aspergilosis, la zigomicosis cutánea
e intestinal, la trichosporonosis, la criptococosis y otros
Otros tratamientos actuales →
- Inmunoglobulinas intravenosas → enriquecidas con IgM → mejoran la fx inmune
- Factor estimulante de colonias de granulocitos
LOS → ampicilina + aminoglucósido (amikacina/gentamicina) o ampicilina + cefalosporina de espectro extendido (cefotaxima,
ceftazidima o cefepime)
- Dosis → RN >7d
- Ampicilina → 75 mg/kg IV c/6h. Cuándo se excluya meningitis cambiar a 50 mg/kg IV c/8h
- Gentamicina → 5 mg/kg IV c/24h
- Amikacina → 18 mg/kg IV c/24h o 10 mg/kg IV c/8h
- Enterocolitis necrotizante → agregar → clindamicina o metronidazol para cubrir las bacterias anaerobias
- La cefotaxima se reserva para bebés con meningitis
- Evitar la ceftriaxona por complicaciones como hiperbilirrubinemia y formación de cristales de calcio-ceftriaxona***
- En sepsis causada por Enterobacter, Serratia o Pseudomonas → betalactámico o inhibidor de betalactamasa +
aminoglucósido
- Prematuros con infx sistémicas por beta-lactamasas de espectro extendido → meropenem
PREVENCIÓN DE SEPSIS NEONATAL →
- Higiene de manos adecuada
- Inicio temprano de la alimentación enteral trófica → estimula el tracto GI, favorece la maduración intestinal y previene la
translocación bacteriana
- Lactancia materna → proporciona componentes esenciales como inmunoglobulina A (IgA), ácidos grasos y aminoácidos que
mejoran el sistema inmunológico del bebé
- Probióticos de las especies Bifidobacterium y Lactobacillus → mejora el microbioma intestinal
