“...

Se debe practicar un orificio en el tronco de

la tráquea, en el cual se coloca como tubo una
caña: se soplará en su interior, de modo que el
Ventilación mecánica y modalidades pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón
se insuflará hasta ocupar toda la cavidad
tradicionales
torácica y el corazón se fortalecerá...”

Andreas Vesalius (1555)

Klgo. Eduardo Cifuentes Silva
UMFR - Hospital Dr. Exequiel González Cortés
Programa AVNI Minsal
Slutsky AS. (1994) Intensive Care Med. 20(1):64-79.

Historia Introducción
1555: Vesalius
1776: John Hunter usa sistema de doble • Definición
fuelle
1864: Alfred Jones introduce tanque
ventilador • Soporte vital
1876: Woillez, prototipo de pulmón de
acero
1928: Drinker y Shaw, primer pulmón de
acero • NO ES TRATAMIENTO
1931: JH Emerson perfecciona pulmón
de acero
1950: Epidemia de poliomielitis
1952: Engstrom introduce ventilación a
presión positiva

Hernández OLI. 2016. Rev Cub Med Int Emerg 15;(3):94-96

Ventilación mecánica Ventilación mecánica a través de la historia

21 de octubre de 1928 // Children’s Hospital Boston. Massachusetts

60’s

70’s

80’s

Drinker P y Shaw LA.(1929) J Clin Invest. 7(2):229-47. Kacmarek RM. (2011). Respir Care 56(8):1170 –1180.

1
Ventilación mecánica a través de la historia Ventilación mecánica no invasiva
A finales del siglo XX se produce un retorno de la VNI

Kacmarek RM. (2011). Respir Care 56(8):1170 –1180. Uña Orejón R et al. (2005) Noninvasive ventilation. Rev Esp Anestesiol Reanim. 52(2):88-100.

Indicaciones VM Objetivos VM

Consenso de
Illinois (USA)

Objetivos
Objetivos clínicos
Fisiológicos

Slutsky AS. (1994) Intensive Care Med. 20(1):64-79.

Objetivos fisiológicos Objetivos clínicos

Revertir la
Revertir la Manejo de
acidosis
Disminuir hipoxemia SDRA
respiratoria
Mantener Mejorar Incrementar
sobrecarga
ventilación oxigenación volumen
musculatura Revertir y/o Permitir la
alveolar arterial pulmonar Prevenir y
respiratoria prevenir la sedación o el
revertir ATL
fatiga muscular bloqueo NM

Disminuir el
Disminuir la Estabilizar la
consumo de
PIC pared torácica
O2

Slutsky AS. (1994) Intensive Care Med. 20(1):64-79. Slutsky AS. (1994) Intensive Care Med. 20(1):64-79.

2
 VM en falla respiratoria Interacción VM-paciente
La entrega del
ventilador debe
vencer resistencias

Friccionales Elásticas

RVA Pulmón

Trabajo VM = (Volumen / Distensibilidad) + (Resistencia x Flujo)

Cruz Mena E. (2000) “Aparato respiratorio. Fisiología y clínica” 5ta edición. Mediterraneo. Hess DR. (2014) Respir Care. 59(11):1773-94

Clasificación de los VM Funcionamiento de un VM

Según presión generadora

• De presión negativa extra torácicos
• De presión positiva
Según fuente de energía
• Neumáticos
• Eléctricos
Según tipo de flujo entregado
• Flujo continuo
• Flujo demanda

* Kacmarek RM. (2011). Respir Care 56(8):1170 –1180.

* Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25

Esquema de un VM Esquema de un VM

H Válvula
CI
G espiratoria
P
S Atmósfera

VE Filtro
C

Fuente PACIENTE
Microprocesador
CE eléctrica

G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio;

S=pieza en Y; CE=rama espiratorio;
H=humidificador activo; P=manómetro de presión;
Aire Mezclador
VE=sensor flujo (medición volumen espirado);
O2 gases
C=sistema de control
Válvula Filtro
Humidificador
inspiratoria

3
 Conceptos principales Ventilación/perfusión

Volumen corriente (Vt) • Cantidad de aire movilizado en una ventilación (mL o L)

Frecuencia respiratoria (FR) • Cantidad de respiraciones en 1 minuto (rpm)

Volumen minuto (Vm) • Volumen de aire movilizado en 1 min (lpm) [FR x Vt]

• Velocidad con la cual viaja un volumen de gas por la VA en inspiración.

Flujo inspiratorio (L/Seg ó L/Min)

• Tiempo durante el cual existe un flujo inspiratorio hacia los pulmones

Tiempo inspiratorio (Ti) • Relación I:E

• Tiempo posterior al Ti. Cierre de las válvulas I y E

Tiempo de pausa inspiratorio • Busca medir presión meseta y Cest

Presión media de la vía aérea • Presión promedio VA que se transmite al SR

Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25 West J. (2005) “Fisiología respiratoria” 7ta edición. Panamericana

Ventilación/perfusión Ventilación/perfusión

West J. (2005) “Fisiología respiratoria” 7ta edición. Panamericana Putensen C et al. (1999) Am J Respir Crit Care Med. 159(4 Pt 1):1241-8.

AVAPS
Ventilación/perfusión HFJV CPAP
BiPAP
VCV
VAP
Bilevel
VPAP VCRP

Ventilación mecánica ®
VMM VS
PS ATC
VAPS
CMV VC + A/C
PCV
Bugedo G. Introducción a la ventilación mecánica. Apuntes de Medicina Intensiva PUC
SIMV Autoflow

4
 Taxonomía de VM

Chatburn RL et al. (2014) Respir Care. 59(11):1747-63.

Taxonomía de VM Taxonomía de VM

Chatburn RL et al. (2014) Respir Care. 59(11):1747-63. Chatburn RL et al. (2014) Respir Care. 59(11):1747-63.

Modalidades en VM Modalidades: Variables de control

• El modo en VM es definida como la interacción

paciente – ventilador según un determinado Volumen Control (VC) Presión Control (PC)
patrón.
Presión inspiratoria predeterminada en
• 3 componentes Volumen y flujo predeterminados
función del tiempo

Proporcional al esfuerzo del paciente,

Depende del Vt y Flujo inspiratorio controlado total, parcial o espontáneo

Variables Variables Patrón Vt depende de la presión inspiratoria y

condiciones mecánicas del SR
El flujo volumen y presión depende de
las condiciones mecánicas del SR
de control de fase ventilatorio

Chatburn RL et al. (2014) Respir Care. 59(11):1747-63. Chatburn RL et al. (2014) Respir Care. 59(11):1747-63.

5
 Modalidades: Variables de fase Modalidades: Patrón ventilatorio

• Fase de cambio de espiración a inspiración

Respiración mandatoria
Gatillaje • Corresponde al esfuerzo umbral del paciente que inicia un ciclo ventilatorio
• También puede ser gatillado por tiempo (VM) o asistido (P° o Volumen) • Asistencia total del ciclo ventilatorio
• VM determina el tiempo y la duración del ciclo inspiratorio

• Mantención de la inspiración, constante durante todo el ciclo ventilatorio Respiraciones asistidas

Limitación • Limitada por flujo o presión
• Respiración gatillada por el paciente
• Vt movilizado es realizado mayormente por el VM
• Cambio de la inspiración a espiración • Esfuerzo del paciente se limita solo a iniciiar respiración por flujo o presión
Ciclaje • Variable que sirve de estímulo para finalizar la inspiración: Por volumen (V
insuflación prefijado), Tiempo (Ti), presión (determ.) y flujo (nivel pref.)
Respiración espontánea
• El paciente mantiene el control de la respiración (tiempo inspiratorio y
espiratorio, gatillaje)
• Paciente determina los tiempos inspiratorios
Nivel Basal • Fase espiratoria, generalmente pasiva, determinada por variables anteriores

Chatburn RL et al. (2014) Respir Care. 59(11):1747-63. Chatburn RL et al. (2014) Respir Care. 59(11):1747-63.

Ciclo ventilación mecánica Gatillage o trigger

Gatillado por tiempo (control)

Presión
Limite • Mecanismo temporizador
Ciclado
Gatillado por paciente (asistido)
PIM
• Presión
Basal • Flujo
Gatillo
Gatillado por tiempo/paciente
PEEP
• Asistido/controlado

Gatillado Manual
Tiempo
• Externo por paciente u operador

Chatburn RL et al. (2014) Respir Care. 59(11):1747-63. Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25

Limitación Ciclado

• Flujo inspiratorio se mantiene constante durante todo Ciclado por • Fase inspiratoria dura hasta que se
el ciclo inspiratorio Volumen alcanza el volumen programado
Limitado por • CMV-VC
Flujo • Velocidad de entrada de aire será siempre la misma
Ciclado por • Fase inspiratoria dura hasta que se
Presión alcanza la presión establecida
• Parámetro constante durante la inspiración es la
presión Ciclado por • Fase inspiratoria finaliza cuando se
Limitado por • PCV, PS alcanza el tiempo establecido
Presión
tiempo
• Fase inspiratoria acaba cuando se llega
Ciclado por flujo al flujo mínimo establecido

Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25 Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25

6
 Nivel Basal Parámetros Ventilatorios

Básicos
Esta clasificación determina si • Volumen Corriente/Flujo inspiratorio (Volumen)
posee un valor de presión • Presión Inspiratoria/Tiempo Inspiratorio (Presión)
positiva de base (PEEP o CPAP) • Sensibilidad
• FiO2
• PEEP
• Frecuencia Respiratoria

Adicionales
• Presión de soporte
• Sensibilidad Espiratoria
• Otros

Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25

Volumen corriente Ti/Te

Cantidad de aire
movilizado en una
ventilación (mL o L)

Valor Normal: 5-7 ml/Kg

peso

SDRA : 3--5 ml/Kg peso

“Todo volumen genera

una presión”

Villar J et al. (2004) Acta Anaesthesiol Scand. 48(3):267-71. Chatburn RL et al. (2014) Respir Care. 59(11):1747-63.

Modalidades tradicionales de VM Volumen control

Volumen control (VC) VM entrega un Vt predeterminado

Presión control (PC)

Ventilación mandatoria controlada (CMV) Presión que este volumen produzca dependerá

• Condiciones mecánicas del SR (distensibilidad y resistencia)

Ventilación asistida controlada (A/C)
• Grado de participación que tenga el paciente en la ventilación.
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) VC puede ser entregado con diversos patrones de
Flujo Inspiratorio
Presión de soporte ventilatorio (PSV/PEEP)
• Flujo constante
CPAP • Flujo ascendente
• Flujo descendente
• Flujo sinusoidal

Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25 Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25

7
 Volumen control Presión control

VM entrega presión inspiratoria programada

Volumen de gas movilizado (Vt) dependerá de las

• Condiciones mecánicas del SR

• Participación del paciente

Se caracterizan por generar curvas de presión

cuadradas asociadas a flujo inspiratorio desacelerante.

Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25 Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25

Volumen Control v/s Presión Control Ventilación mandatoria controlada (CMV)

Presión
Presión Vt (o presión inspiratoria), el flujo, FR y Ti son
realizados por el VM según seteo

Paciente no participa en la ventilación y el tipo de

respiraciones generadas son mandatorias
Flujo Flujo

Vm constante

Volumen Volumen
Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25 Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25

Asistido/Controlado (A/C) Asistido/Controlado (A/C)

Paciente puede generar esfuerzos ventilatorios propios. Riesgo que coincida el gatillo del paciente con el del VM
Se limitan a gatillar el ventilador • Hiperventilar
• AutoPEEP
• Presión negativa
• flujo inspiratorio predeterminado Si el paciente no gatilla
• “Sensibilidad”
• CMV
Vm variable: Permite respiraciones mandatorias y asistidas • Atrofia diafragmática

Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25 Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25

8
 Ventilación mandatoria intermitente
AC v/s SIMV
sincronizada (SIMV)
• A/C sólo ciclos controlados, gatillados por el
Permite respiraciones mandatorias y espontáneas Ventilador o el Paciente
– Controlados
FR de base que es generada por el equipo, entre las cuales el – Asistidos
paciente puede realizar respiraciones espontáneas.
• SIMV ciclos controlados, gatillados por el
VM: Volumen paciente + Volumen equipo Ventilador o el Paciente y espontáneos.
– Controlados
VM genera sus ciclos mandatorios sincronizándose con la fase – Asistidos
inspiratoria (presión negativa) del ciclo generado por el paciente.
– Espontaneos

Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25

Grafica de VM Grafica de VM
P P
Presión Presión

. . A/C
V V
Flujo Flujo
T T

V V
Volumen Volumen

Grafica de VM Grafica de VM
P P
Presión Presión

. .
V V
Flujo Flujo
T T

V V
Volumen Volumen

9
 Grafica de VM Grafica de VM
P P
Presión Presión

. .
V
Asistida V
Flujo Flujo
T T

V V
Volumen Volumen

Grafica de VM Presión de soporte (PS)

P
Presión
Presión generada por el VM para asistir las respiraciones espontáneas del
paciente

Gatillada por el paciente, limitada por presión y ciclada por flujo

(programado por el operador)
.
V
Espontáneo
Flujo
T
Paciente determina FR, Ti y Vt según su esfuerzo.

Se usa en ventilaciones realizadas por el paciente (CPAP y SIMV)

Para mejor confort se pueden agregar rise time, sensibilidad espiratoria,

etc.
V
Volumen Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25

Presión de soporte (PS) CPAP y PEEP

• Presión Positiva al Final

de la Espiración
– PEEP: Positive End
Expiratory Pressure
• Presión Positiva Continua
en la Vía Aérea
– CPAP: Continuous Positive
Airways pressure
• Ambas supratmosféricas

Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25 Arellano D. (2006) Kinesiología. 25(4):17 - 25

10
Ventilación mecánica y modalidades
tradicionales

Klgo. Eduardo Cifuentes Silva

UMFR - Hospital Dr. Exequiel González Cortés
Programa AVNI Minsal

[Link]@[Link]

11