Consentimiento informado
LUGAR Y FECHA: _______________________ a____ de ___________ de 20____
ASUNTO: EL QUE SE INDICA
PRESENTE
Al anticiparle un cordial saludo, por medio del presente me permito informarle que:
El/La C.__________________________________________________________________________
participará en actividades de Evaluación y Diagnóstico Psicológico, el cual consiste en la realización
de entrevistas y la aplicación de una batería de pruebas psicológicas, cuyos objetivos se enuncian a
continuación:
NOMBRE DE LA OBJETIVO
TÉCNICA
Historia Clínica Indagar los antecedentes personales, familiares y sociales que sean de
relevancia clínica o estén relacionados con la problemática actual.
Entrevista Identificar aspectos personales, académicos, de salud mental, familiar o
social que se encuentren relacionados con la problemática actual a fin de
orientar el proceso de diagnóstico psicológico.
Pruebas Mediante la aplicación, calificación e interpretación de diversas pruebas
psicométricas psicométricas evaluar áreas como: inteligencia, personalidad, habilidades,
aptitudes, etc. para la obtención de un diagnóstico psicológico.
Respecto a la presente intervención cabe destacar los siguientes puntos:
• La información proporcionada por el alumno y la obtenida a partir de las pruebas psicológicas
será tratada de manera estrictamente confidencial y con la responsabilidad ética a la que haya
lugar por parte del alumno (a) alumno (a) de la Licenciatura en Psicología a cargo de dicha
actividad. La información obtenida será utilizada con fines académicos resguardando datos de
identificación y personales.
• Al finalizar la intervención será entregado por escrito un informe de resultados para ser
integrado al expediente personal/familia.
• Los horarios de intervención con la paciente serán por común acuerdo, sin que esto influya en
las actividades diarias.
Por lo anterior solicito a usted de la manera más atenta autorice dicha intervención, ya que ésta
permitirá el conocimiento integral y fomentará la mejora en el desempeño personal.
Sin más por el momento quedo de usted, para cualquier aclaración o duda respecto a la presente
actividad.
ATENTAMENTE
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ALUMNO (A) DE PSICOLOGÍA NOMBRE Y FIRMA DE USUARIO (A)
NOMBRE Y FIRMA
