SEGURIDAD DEL PACIENTE Y Código.
GU-SEG-008
LA ATENCIÓN SEGURA
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PAQUETES INSTRUCCIONALES
GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRÁCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN LA ATENCIÓN EN SALUD”
1. INTRODUCCIÓN
A pesar de que han pasado 15 años desde que el Instituto de
Medicina de los Estados Unidos publicó el reporte “Errar es humano”,
debido a la alta prevalencia de eventos adversos que aún se reporta
en la literatura mundial, la seguridad del paciente sigue siendo en la
actualidad una prioridad global. Este reporte escandalizó al mundo de
la salud al calcular que, solo en los Estados Unidos de América,
alrededor de 100.000 pacientes morían cada año, no como producto
de sus enfermedades, sino como producto de errores en la atención
médica.
En cualquier escenario clínico donde haya un paciente se pueden
presentar eventos adversos. Estos son un indicador significativo del
resultado final de la atención y muestran, como ningún otro, cual es la
calidad de atención en una institución de salud. Una explicación a que
aún se presente un alto número de eventos adversos,a pesar de los
esfuerzos realizados, está en la alta complejidad de la atención en
salud2. Durante la atención de un paciente, entre otros factores,
sucede un cambio constante de las condiciones clínicas del paciente,
de trabajadores de la salud a su alrededor, de la complejidad propia de
cada procedimiento clínico o quirúrgico,de factores humanos
relacionadas con la atención, de los equipos y tecnología a utilizar y de
procesos de atención, etc, que en ultimas llevan a errores y eventos
adversos secundarios. Por ello, es común en las organizaciones
reguladoras estales, tanto a nivel nacional como internacional, la
percepción de que es necesario implementar practicas seguras, dentro
de un contexto de una política de seguridad y un programa de
seguridad del paciente, que lleven a reducir en el máximo posible el
creciente número de eventos adversos que se presentan en la
atención en salud de un paciente.
El estudio e investigación de porqué se presentan nos permitirán
identificar las acciones necesarias a implementar para evitar su
recurrencia. Son muchas las acciones que se han realizado en los
diferentes países alrededor del mundo para afrontar este problema
social. En 2008 el Ministerio de Salud de nuestro país, con el objetivo
de prevenir la ocurrencia de situaciones que afectarán la seguridad del
paciente, y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos,
impulsó una Política de Seguridad del Paciente y una Guía técnica de
buenas
prácticas en seguridad3. A estas les desarrolló unos paquetes
instruccionales para que las instituciones tuvieran directrices técnicas
para su implementación práctica.Hoy, dichos paquetes son
actualizados con el propósito de ajustarlos a la mejor evidencia
disponible en la actualidad y para cubrir las brechas que han impedido
la ejecución efectiva de dichas prácticas al interior de las instituciones
de salud.
El presente paquete instruccional de la seguridad del paciente y la
atención segura responde a ese propósito y actualiza al anterior,
muestra los componentes fundamentales de todo programa
institucional de seguridad del paciente y las actividades clínicas
relacionadas; las cuales implementadas de manera sistémica, rigurosa
y constante, deben llevar a la disminución, al mínimo posible de
eventos adversos. En su desarrollo se ha tenido en cuenta no solo los
avances científicos
publicados en la literatura internacional, sino también la referenciación
nacional e internacional con hospitales de alto reconocimiento por su
calidad y seguridad y la experiencia alcanzada por los líderes del
sector en nuestras instituciones acreditadas.
El modelo pedagógico en el que se han diseñado los paquetes
instruccionales es el ABP, Aprendizaje basado en problemas. Este
modelo está centrado en el aprendizaje que busca incluir a la reflexión
distintos aportes para que se mire la realidad desde una dimensión
más compleja e integral. Pretende llevar los temas de análisis a la
formulación de grandes preguntas-problemas que enriquecen la
discusión en función de resolver un problema. El problema es el punto
de partida del estudio pero no con el objetivo de dar una respuesta y
cerrar la discusión, sino de buscar nuevos problemas para que se
eternicen las preguntas y así se incentive el permanente aprendizaje
que promueve un conocimiento dinámico acorde a la cambiante
realidad. Para profundizar en este tema lo invitamos a leer el paquete
del modelo pedagógico, será de gran ayuda para el desarrollo de su
proceso de aprendizaje.
2. OBJETIVO GENERAL
Lograr que el lector identifique de forma ágil y dinámica los
componentes fundamentales de un programa institucional de
seguridad del paciente y el paso a paso para la implementación
práctica en su institución.
3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Comprender la Política Nacional de Seguridad del paciente y sus
lineamientos
• Diseñar e implementar una Política Institucional de Seguridad del
Paciente
• Diseñar, implementar y mejorar continuamente un Programa
institucional de seguridad del paciente y sus actividades relacionadas.
• Liderar al interior de sus organizaciones:
• El despliegue y la capacitación de los colaboradores de la Política y
programa de seguridad del paciente
• La implementación de las metodologías existentes más comunes en
relación con el análisis y la gestión de riesgos.
• Las actividades de búsqueda activa de eventos adversos
• La implementación del Sistema de Reporte de eventos
• La metodología de investigación de eventos
• Las metodologías de análisis de eventos
• El diseño e implementación de las acciones de mejora
• El seguimiento a la implementación efectiva de las acciones de
mejora
• La implementación de una cultura justa de la seguridad del paciente
• Las actividades a desarrollar tendientes a promover, mantener y
mejorar una cultura de seguridad.
4. GLOSARIO DE TÉRMINOS
SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en
evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud
o de mitigar sus consecuencias.
ATENCIÓN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las
poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: un acontecimiento o una
circunstancia que puede alertar acerca del incremento del riesgo de
ocurrencia de un incidente o evento adverso.
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: una deficiencia para realizar
una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan
incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de
procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de
los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o
de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u
omisiones que tienen el potencial de generar daño u evento adverso.
Es una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud
por miembros del equipo misional de salud (enfermeras, médicos,
regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de
laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc)
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el
proceso de atención en salud por miembros de los procesos de apoyo
(personal administrativo)
EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atención en salud que de
manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser
prevenibles y no prevenibles:
-- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no
intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.
-- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no
intencional,que se presenta a pesar del cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial.
FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen
una acción insegura (falla activa). Los factores contributivos
considerados en el Protocolo de Londres son:
-- Paciente: cómo ese paciente contribuyó al error. Ejemplo: paciente
angustiado, complejidad, inconsciente.
-- Tarea y tecnología: documentación ausente, poco clara no
socializada, que contribuye al error. Como la tecnología o insumos
ausentes, deteriorada, sin mantenimiento, sin capacitación al personal
que la usa que contribuye al error.
Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades
a realizar, tecnología con fallas.
-- Individuo: como el equipo de salud (Enfermeras, médicos, regente
de farmacia, fisioterapeuta, auxiliares de laboratorio, auxiliar de
enfermería, odontólogos etc) que contribuyen a la generación del
error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades y competencias,
estado de salud (estrés, enfermedad), no adherencia y aplicación de
los procedimientos y protocolos, no
cumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia
clínica.
-- Equipo de trabajo: como las conductas de equipo de salud
(enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, auxiliares
de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc) que
contribuyen al error. Ejemplo: comunicación ausente o deficiente entre
el equipo de trabajo (por ejemplo en entrega de turno), falta de
supervisión, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta,
entre otros).
-- Ambiente: cómo el ambiente físico contribuye al error. Ejemplo:
deficiente iluminación,hacinamiento, clima laboral (físico), deficiencias
en infraestructura.
-- Organización y gerencia: como las decisiones de la gerencia que
contribuyen al error. Ejemplo: políticas, recursos, carga de trabajo.
-- Contexto institucional: como las situaciones externas a la institución
que contribuyen a la generación del error. Ejemplo: decisiones de
EPS, demora o ausencia de autorizaciones, leyes o normatividad etc.
INCIDENTE: error que no causa daño.
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: es un procedimiento que permite
al equipo de salud tener la certeza de la identidad de la persona
durante el proceso de atención.
PREGUNTAS IMPORTANTES
¿Por qué es importante trabajar en seguridad del paciente?
En el mundo entero el reporte “Errar es humano” del Instituto de
Medicina de los Estados Unidos es reconocido hoy cómo el
documento que dio vida al movimiento mundial por la seguridad de los
pacientes. En respuesta a este problema mundial,considerado como
una verdadera epidemia, en 2004 la Organización Mundial de la Salud
(OMS) creó la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los
paciente,hoy Programa de Seguridad del Paciente de la OMS y
conminó a los países miembros a trabajar en el tema para evitar
eventos adversos prevenibles. Desde entonces son gigantescos los
esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atención y
numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema
y entregando soluciones.
Cinco años después de publicado el reporte y de haberse iniciado las
acciones tendientes a disminuir el problema, paradójicamente la
percepción del consumidor de la salud en ese país parecía mostrar
que en vez de mejorar, se había empeorado.
Esto probablemente cómo un efecto del mismo, En el 2004 la
encuesta nacional hecha por la Agencia para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud (AHRQ), la misma que fue creada por
el gobierno Clinton para que apoyara económicamente todo el trabajo
relacionado, evidenció que el 55% de quienes respondieron se sentían
insatisfechos con la calidad de atención en salud en su país (11% más
que la encuesta 4 años atrás) y de hecho, 40% creían que la calidad
de atención había empeorado. Cinco años más tarde (diez años
después de la publicación) un nuevo reporte de la misma agencia
continua con la misma percepción y evidencia en el 2009 que uno de
cada 7 pacientes hospitalizados del Medicare experimenta 1 o más
Eventos Adversos y que miles de pacientes desarrollan cada año
infecciones
asociadas al cuidado de la salud (IACC)5,6.
¿Cuál es la incidencia de daño como consecuencia de un evento
adverso en Latinoamérica?
El primer estudio que en Latinoamérica evidenció el problema de la
seguridad fue el estudio IBEAS. Hecho en 5 países de la región
(México, Costa rica, Colombia, Perú y Argentina) evidencio que en
estos países, en promedio 1 de cada 10 pacientes hospitalizados
(10%) sufren al menos un daño durante su atención.7 Posteriormente
el estudio de prevalencia de eventos adversos en la atención
ambulatoria, AMBEAS,
fue hecho en 4 países de latinoamérica y se basó en la ya demostrada
capacidad de los pacientes como informantes de eventos adversos
graves. En 2080 pacientes entrevistados la prevalencia de eventos
adversos fue del 5.6%, 73.3% de ellos relacionados con la medicación
¿Cuál es la incidencia de daño como consecuencia de un evento
adverso en Colombia?
En el estudio IBEAS, Colombia específicamente mostró una
prevalencia de eventos adversos del 13,1%, el 27.3% de los eventos
se presentaron en menores de 15 años y el 27.7% se presentaron
durante la realización de un procedimiento. A este punto
es importante advertir que, contario a los demás países, la mayoría de
hospitales participantes en el nuestro fueron hospitales acreditados.
¿Cuál es la incidencia de muerte como consecuencia de un evento
adverso en el mundo y Latinoamérica y Colombia?
Durante todos estos años ha continuado la investigación respecto de
la evidencia científica de las prácticas seguras y la implementación de
las prácticas recomendadas,sin embargo, podemos decir que aún hoy
cada año, decenas de millones de pacientes en todo el mundo sufren
daño o mueren como resultado de un cuidado médico inseguro.
Un reciente reporte de Ashish muestra que los eventos adversos
debidos a errores en el cuidado médico representan la mayor fuente
de morbilidad y mortalidad global (42.7 millones de eventos adversos
que representan 23 millones años vida perdidos por discapacidad
¿Que avances en seguridad del paciente hemos tenido en Colombia?
Desde la publicación del reporte Errar es humano, millones de dólares
se han invertido en todo el mundo en investigación, en educación al
rededor del tema de la seguridad de los pacientes, y en la
implementación de múltiples practicas seguras,buscando disminuir,
cada vez más, la posibilidad de tener eventos adversos prevenibles
durante la atención médica.
Colombia no ha sido ajena a este esfuerzo. Cómo muestra de ello, en
el 2005 el Sistema Único de Acreditación en salud introdujo, como
requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse, la
exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos, lo cual
llevo voluntariamente a estas instituciones a diseñar, implementar y
mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente.
Posteriormente el componente de Habilitación de nuestro Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad definió como requisito mínimo a
cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la
implementación de programas de seguridad del paciente así como de
diez buenas prácticas para la seguridad del paciente definidas como
prioritarias. Hoy nuestro país cuenta con una Política Nacional de
Seguridad del Paciente y una Guía Técnica de Buenas Prácticas, o
más bien, de prácticas seguras, las cuales se recomiendan porque
tienen suficiente evidencia o son recomendaciones de expertos,
acerca de que incrementan la seguridad de la atención y por ende del
paciente. Para un mejor entendimiento de estas prácticas, por parte
quienes conformamos el sector salud, a cada una de ellas se le
elaboró
un paquete educativo que instruye al lector sobre cómo implementar la
práctica en su lugar de trabajo y evaluar su impacto.
Continuando con el propósito de mejorar la seguridad del paciente en
nuestras instituciones, más recientemente en nuestras instituciones
pasamos de la recomendación estatal de trabajar en seguridad del
paciente, a la obligatoriedad de tener una estructura exclusivamente
dedicada a la seguridad del paciente, de tener una Política
de Seguridad, un Programa de Seguridad del Paciente y de definir
procesos institucionales asistenciales seguros, tal como lo dicta
nuestra reciente resolución 2003 de 20141
JUSTIFICACION
Hoy se acepta que existen algunas prácticas reconocidas
universalmente como seguras y que son producto de buenos
programas institucionales de seguridad implementados en los últimos
años14-17. Entre ellas podemos mencionar el uso de listas de
chequeo pre-operatorias y pre-anestésicas para prevenir eventos
operatorios y post operatorios, el uso de bundles (combos) que
incluyen listas de
chequeo para prevenir infecciones del torrente sanguíneo asociadas a
catéteres centrales, el uso de intervenciones para reducir el uso de
sondas urinarias,el uso de bundles que incluyen la elevación de la
cabecera de la cama, el cede intermitente de la sedación, el enjuague
oral del paciente con clorexhidina y la aspiración continua subglótica
del tubo oro traqueal para prevenir la neumonía asociada a ventilador,
la higiene de manos, el no usar siglas peligrosas en la historia clínica,
las intervenciones multi-componentes para reducir las ulceras por
presión, el uso de precauciones de barreras para prevenir las
infecciones asociadas al cuidado de la salud, el uso de ultrasonido en
tiempo real para colocar líneas centrales y las intervenciones para
mejorar la profilaxis contra el trombo-embolismo venoso. Sin embargo,
la evidencia clínica reciente que indica que aún el daño prevenible que
ocurre en los hospitales es alto, a pesar de todos los esfuerzos
realizados, justifica la presente actualización.
Es por esto que a continuación se presenta el paso a paso para la
implementación de un programa de seguridad del paciente que
fortalezca la implementación de barreras y defensas (prácticas
seguras) que disminuyan la probabilidad de la presencia del error.
¿CÓMO SE CONSTRUYE LA POLÍTICA INSTITUCIONAL DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE?
Por ser la seguridad un atributo de la calidad, la institución debe
adoptar a su interior una Política de seguridad inmersa en su Política
de calidad. Dicha política debe estar basada en los siguientes
lineamientos que sustentan su aparición:
• En el entorno de la atención en salud, las condiciones de trabajo, los
riesgos y los pacientes cambian constantemente, lo cual favorece la
aparición de eventos adversos:
• Los eventos adversos no son usualmente culpa de las personas. Las
instituciones deben considerar la posibilidad de error humano y de
fallas en los procesos, cuando los mismos son diseñados.
• Evitar los daños por error es responsabilidad de cada uno en su
puesto de trabajo • Es mucho más fácil cambiar el diseño de los
sistemas que el comportamiento rutinario de las personas.
• Aunque los daños involuntarios a los pacientes no son inevitables, en
su mayoría sí se pueden prevenir
• La seguridad del paciente NO SE LOGRA creando un nuevo set de
normas, ni diciéndoles a las personas: que por favor, sean más
cuidadosos.
• La política de seguridad debe buscar que los profesionales de la
salud desarrollen un comportamiento seguro deseado. Este se
caracteriza por:
-- Permitir que sea el experto quien haga las cosas
-- Confiar cada vez menos en la memoria
-- Gestionar el riesgo de cada actividad
-- Alertar sin miedo sobre el error
-- Compartir el aprendizaje
-- Ante la duda, pedir ayuda
-- o Adhesión a las guías de práctica clínica
-- Adhesión a las guías de procedimientos de enfermería
-- Adhesión a las listas de chequeo que verifican la adherencia a las
prácticas seguras
¿CÓMO SE IMPLEMENTA EL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE?
Ejes conductores del programa de Seguridad del Paciente
-- Apoyo de la alta dirección
Es fundamental porque implica el involucramiento en la seguridad de
la Junta directiva y la Gerencia. Sin este apoyo, no se pueden iniciar
las acciones que redundarán en el rediseño e implementación de los
procesos y procedimientos institucionales.
Como resultado de este apoyo, la seguridad es una prioridad
gerencial, se convierte en un pre-requisito en el diseño de los
procesos y se materializa en una política de seguridad del paciente, la
Gerencia asigna un presupuesto económico para las actividades de
seguridad, se conforma un equipo líder de seguridad, se da
entrenamiento a los líderes en los aspectos de seguridad del paciente,
se capacita continuamente a los colaboradores en las prácticas
seguras recomendadas y se implementan las acciones de mejora.
-- Análisis y gestión de riesgos; a. Análisis de modo y efecto de falla-
AMEF La gestión del riesgo identifica y aprovecha oportunidades para
mejorar el desempeño y emprender acciones para evitar o reducir las
oportunidades de que algo salga mal. La alta dirección de una
institución expresa su compromiso permanente de trabajo con la
seguridad de sus prácticas clínicas a través de unas actividades de
gestión de riesgos. Tendientes a analizar los riesgos inherentes a la
eficiencia de las operaciones en las actividades de sus procesos y de
sus puestos de trabajo para prevenir eventos adversos.
Una potencial falla de un proceso se define como la manera en que el
proceso pudiera fallar en cubrir sus requerimientos. Se describe en
términos de lo que los clientes internos y externos pueden notar o
experimentar.
El AMEF es una metodología que se utiliza para gestionar el riesgo de
una potencial falla. Describe un grupo sistematizado de actividades
que pretende reconocer y evaluar la falla potencial del proceso y sus
efectos, e identificar las acciones que puedan eliminar o reducir la
posibilidad de su ocurrencia. Por lo tanto, el AMEF completo y bien
hecho, debe ser una acción antes del evento y no un ejercicio
posterior a los hechos.
Para elaborar un AMEF Se hace una lista de todas las posibles causas
de falla asignables a cada modo de falla potencial y se tiene en
cuenta:
o Su ocurrencia: Qué tan frecuentemente se proyecta que ocurra la
causa o el mecanismo de falla específico. Se estima la posibilidad de
ocurrencia en una escala de 1 a 10.
o Su Severidad: Es una evaluación de la seriedad del efecto del modo
de falla potencial en el cliente.
o Controles actuales del proceso: Se describen los controles que
previenen que en cierto grado ocurra el modo de falla o que detectan
el modo de falla que se presentará.
o Detección: Evalúan la probabilidad de que los controles de proceso
que se proponen detecten una causa potencial o el modo de falla
subsecuente. Se usa una escala de 1 a 10.
Si bien un AMEF debe tener un responsable de la preparación, debe
también basarse en el esfuerzo de un equipo de expertos; en diseño,
manufactura, en materiales, en servicio, en calidad, los proveedores y
líderes del área responsable.
Para efectos de un mejor entendimiento se ilustra el AMEF del
proceso de toma de muestras dentro de un laboratorio clínico.
