Pediatric Pulmonology 1987; 3:298-503

AEROSOLTERAPIA ¨Use of Nebulized bronchodilators in Infants

under one year of age:
Aspectos Prácticos y sus Fundamentos
Analysis or four forms of Therapy¨

J Mallol, L Barrueto, R Muñoz, H Puppo, V Ulloa, G Girardi,

Klgo. Homero Puppo G. O Toro y F Quevedo
Profesor Asistente. Escuela de Kinesiología.
Universidad de Chile
Hospital Dr. Exequiel González Cortés
2009

AEROSOLTERAPIA AEROSOLTERAPIA
Historia Historia

A: DeVilbss (1930)
B: Wright Jet Venturi (1950)

Ojo También es un Aerosol!!!

AEROSOLTERAPIA

AEROSOL

Fina suspensión de partículas

sólidas o líquidas, de tamaño
inferior a 100µ, en un medio
gaseoso.

1
 AEROSOLTERAPIA ¿Por qué Aerosolterapia?

AEROSOLTERAPIA
ƒ Depósito directo en órgano blanco
Procedimiento que intenta,
ƒ Altas concentraciones locales
mediante la inhalación
ƒ Evita paso Gastrointestinal
de aerosoles, lograr una
ƒ Limitada absorción sistémica
concentración adecuada ƒ Menores efectos secundarios
de sustancias con acción
terapéuticas en el árbol
bronquial.
Preston W, Campbell, Lisa Saiman, Chest. 1999;116:775-788.

Inhalación versus vía oral

¿Por qué Aerosolterapia?

ƒ Depósito directo en órgano blanco

ƒ Altas concentraciones locales
ƒ Evita paso Gastrointestinal
ƒ Se limita la absorción sistémica

Máximo efecto terapéutico con

menores efectos secundarios

Preston W, Campbell, Lisa Saiman, Chest. 1999;116:775-788.

RUTAS DE ADMINISTRACION
CAMBIOS EN VEF1 J Rau RESPIRATORY CARE • MARCH 2005 VOL 50 NO 3 ¿Por qué Aerosolterapia?
(Azul)
(Verde)
(Rojo)
Vía Inhalatoria Comparación de los efectos adversos entre Terbutalina en
(ROJO)
Infusión venososa vs. Inhalada en pacientes con Asma

Vía Inhalatoria

Vía Subcutánea

Vía Oral

2
 Factores generales
Pediatric Pulmonology 1987; 3:83-85 que influyen en la
estabilidad de un
aerosol y el grado de
“ Effects of nebulized fenoterol, associated with depósito en la vía aérea
ipratropium or steroids, on the heart rate of infants
under one year of age with acute wheezing”.

Mallol J, Muñoz R, Puppo H, Ulloa V, Toro O, Girardi G,

Barrueto L.

White GC Equipment Theory for Respiratory

Care Ed. Thomson Delmar Learning. 2005

AEROSOLTERAPIA AEROSOLTERAPIA
FACTORES FISICOS

ESTABILIDAD
PRINCIPIOS FISICOS
Es la máxima capacidad de las partículas de un aerosol
para permanecer en suspensión.

1. Estabilidad
PROPIEDADES

2. Penetración  Concentración

 Homogeneidad
3. Depósito
 Pequeño diámetro miscelar

H. Puppo

AEROSOLTERAPIA AEROSOLTERAPIA
FACTORES FISICOS FACTORES FISICOS

ESTABILIDAD ESTABILIDAD
Es la máxima capacidad de las partículas de un aerosol Es la máxima capacidad de las partículas de un aerosol
para permanecer en suspensión. para permanecer en suspensión.

PROPIEDADES PROPIEDADES

 Concentración 103/ cm3 Coalescencia  Concentración

 Homogeneidad Aerosoles Mono y Heterodispersos

H. Puppo H. Puppo

3
 Distribución Logarítmica Normal
de un Aerosol Heterodisperso
AEROSOLTERAPIA

ESTABILIDAD

Diameter, µm
Homogeneidad Uniformidad de Tamaño
™ Las partículas pequeñas tienden adherirse a las más
grandes (no a las de tamaño similar) DAMM

™ Si el aerosol contiene partículas de diámetro muy

diverso tiende a la inestabilidad
™ Los aerosoles terapéuticos, en general, son
Heterodispersos
Cumulative, %
R Lourenço y E Cotromanes,
An Int Med; 142, 1982

AEROSOLTERAPIA AEROSOLTERAPIA
Comparación Relativa de Distintos tamaños
DIAMETRO DE LAS PARTICULAS

™ Influye de manera decisiva en el comportamiento físico

™ Las partículas más pequeñas son las más estables, las
de mayor penetración y mínimo depósito
™ El Envejecimiento de un Aerosol lo hace más estable
™ Diámetro Aerodínamico:
DAD= Densidad x Diámetro miscelar

™ Diámetro Aerodinámico de Masa Media (DAMM)

AEROSOLTERAPIA AEROSOLTERAPIA
FACTORES FISICOS FACTORES FISICOS

DEPOSITO
PENETRACION
Es el resultado de la eventual inestabilidad
Máxima profundidad que las partículas
del aerosol que permite la caída de las
pueden alcanzar dentro del árbol bronquial.
partículas en la superficie vecina.

4
 AEROSOLTERAPIA AEROSOLTERAPIA
MECANISMOS DE DEPOSITO Impactación Inercial

™ Afecta a las partículas más grandes

™ Impactación Inercial
™ Hay abundante depósito en las
™ Sedimentación dicotomías
™ Actividad Cinética de las ™ Lo clave para comprender este
Moléculas Gaseosas mecanismo es el Momentum
™ Efecto de las Cargas ™ M = Masa x Velocidad
Eléctricas
™ Las partículas pequeñas pero
de alto Momentum se depositan
prematuramente

AEROSOLTERAPIA
Sedimentación Gravitacional AEROSOLTERAPIA
Difusión (actividad cinética de las moléculas)
™Afecta a las partículas mayores a 1µ
™Fuerza de Gravedad ™ Afecta a las partículas más pequeñas
(alrededor de las 0,01µ)
™Ley de Stokes: Vsedim = DP x Ø2
™ Se produce un choque con las moléculas
La Vs es proporcional a la densidad gaseosas
de la partícula (DP) y al cuadrado de
su diámetro (Ø2) ™ No tiene efecto en los aerosoles terapéuticos

™ Importancia de la densidad ™ Es función del tiempo de residencia

(una partícula de densidad 1 y diámetro 3 tendrá
el mismo comportamiento que una de densidad ™ Produce depósito en las zonas de intercambio
9 y diámetro 1)

™Es función del tiempo de residencia

AEROSOLTERAPIA
Relación entre DAD y Mecanismo de Depósito
AEROSOLTERAPIA

SITIOS DE DEPOSITO

¾ 5 a 100μ Nariz y V. A. Superior

¾ 2 a 5μ Vía aérea pequeña
¾ 1 a 2μ Alvéolo
¾ 0.25 a 1μ Estables. Retención mínima
¾ 0,06μ Depósito cercano al 66%

5
 AEROSOLTERAPIA AEROSOLTERAPIA
Depósito. Factores del paciente
MASA RESPIRABLE vs MASA TARGET

™ Edad
™ Flujo Inspiratorio
™ Volumen minuto
™ Patrón ventilatorio
™ Geometría de la vía aérea
™ Patologías

AEROSOLTERAPIA AEROSOLTERAPIA
Depósito. Factores del paciente Características Ventilatorias de los Lactantes

Edad

Bajo VT
VT Flujo Inspiratorio FR
Baja CV < Tiempo de Residencia
del Aerosol
Baja CRF
Patrón Ventilatorio
Bajas I:E ratio

Volumen Minuto Bajo Depósito Pulmonar +/- 2%

DIFERENCIAS SEGÚN EDAD Depósito de Aerosol en Niños No- intubados

Débito vs. Dosis Inspirada Número de Tipo de Generador
Investigador Pacientes Paciente Depósito (%)
de Aerosol
Salmon et al (1) 9 Lactantes Neb vs MDI 0.3 - 1.5
con
Espaciador
Chua et al (2) 12 Lactantes* Nebulizador 0.3 - 1.5
Chua et al (2) 8 Niños* Nebulizador 1.6 - 4.4
Mallol et al (3) 20 Lactantes Nebulizador 0.76 - 2.0
Amirov et al (4) 26 Lactantes Nebulizador 1.5 - 2.6

Tal et al (5) 15 Lactantes MDI con 1.97

≤ 21m Espaciador
Wildhaber et al 17 Niños Neb vs MDI 5.4 - 11.1
(6)
(2- 9a) con
Espaciador
1) Salmon B et al Arch Dis Child 1990; 65 4) Amirav I et al Arch Dis Child 1990
2) Chua HL et al Eur Respir J 1994; 7 5) Tal A et al J Pediatr 1996; 128
3) Mallol J et al Pediatr Pulmonol 1996; 21 6) Wldhaber JH et al J Pediatr 1996; 135

6
 AEROSOLTERAPIA AEROSOLTERAPIA
Deposito Pulmonar en Nebulización Depósito. Factores del paciente
Bajo Depósito Pulmonar de Geometría de la Vía Aérea
Partículas de Aerosol <1%

OJO:
No significa dosis inapropiada en
relación al peso del paciente

• Ej: Lactante de 3 Kg Nebulización de 2,500 μg (0,5ml)

Eficiencia de depósito pulmonar de 0,5% (12,5 μg totales)
=> 4,2 μg/kg peso
• Ej: Adulto de 70 kg Nebulización de 2,500 μg (0,5ml))
Eficiencia de depósito pulmonar de 10% (250 μg totales) Greening A et al; 1980
=> 3,6 μg/kg peso

AEROSOLTERAPIA
Depósito. Factores del paciente
AEROSOLTERAPIA
Depósito. Otros Factores



Edad
Volumen minuto
Tipo de Generación de Aerosol


Patrón ventilatorio
Geometría de la vía aérea
Tipo de Nebulizador
Patologías Kohler D. 1989
Tipo de Solución
Tiempo de Nebulización
Flujo aplicado
Flujómetro Compensado o no compensado
Tipo de Propelente
Itoh H.; Smaldone G. CHEST,1981

AEROSOLTERAPIA
Depósito. Otros Factores
GENERACION DE
 Tipo de Generación de Aerosol AEROSOLES TERAPEUTICOS
 Tipo de Nebulizador

Tipo de Solución
 Tiempo de Nebulización
 Flujo aplicado
 Nebulizador Compensado o no
compensado

7
 Generación Terapéutica de Aerosoles

INHALADORES DE DOSIS

MEDIDA (IDM o MDI)

Inhaladores Dosis
Nebulizadores
Medida Inhaladores
Polvo Seco

Inhaladores de dosis medida

ESPACIADOR

Girardi G, Mallol J, Barrueto L;

Pediatric Pulmonology 1987

Bustamante R., Gaete L. Neumol Iñiguez F Neumol Pediatr 2008; 3: 87

Pediatr 2007; 2: 95-100

ESPACIADORES y ESPACIADORES- AEROCAMARAS

AEROCAMARAS
Reducen la velocidad del aerosol
Retienen partículas más grandes en sus
paredes
Permiten evaporación del propelente
Consecuencia final:
- Disminución del depósito en la orofaringe
- Reducción del tamaño final del aerosol
- Aumento de la dosis de partículas finas que
alcanzan el árbol traqueo-bronquial
Valvulados y no valvulados,
J Mallol et al. Bol Med Hosp Infant Mex; 58;2001 E. Berg J. Aerosol Med; 1995 8 Supl 3: 3-11
Plásticos y metálicos

8
 ESPACIADORES- AEROCAMARAS
AEROSOLTERAPIA
Aerocámara Baby Haller y MDI
 Volumen

 Forma

 Carga Electrostática

Volumen de espacio muerto

Presencia y tipo de válvulas

AEROSOLTERAPIA
Aerocámaras Aerochamber® AEROSOLTERAPIA
Espaciador. Uso en Escolares

M. Tobin et al Am Rev Respir Dis,1982

Camara Espaciadora con Válvula

de PARI
Aerocámaras Metálicas
 No electroestática
 Libre de latex
 Hecha de aluminio
 Válvula inspiratoria
unidireccional

9
 ¿Cómo inhalar Correctamente ? ¿Cómo inhalar Correctamente ?
(Sin aerocámara o espaciador) (Sin aerocámara o espaciador)
1. El máximo depósito de la droga en el 4.Activando el inhalador al comienzo o
pulmón se logra: inmediatamente después de
Colocando el inhalador en la posición comenzada una inspiración desde
correcta, con la válvula abajo. capacidad residual funcional hasta
capacidad pulmonar total.
2. Agitando el inhalador inmediatamente
antes de la maniobra, con el objeto 5.Inspirando con un flujo bajo, menor
de llenar el depósito. de 1 L/s, también para disminuir la
inercia.
3. Ubicando el inhalador a 4 cm de la 6.Efectuando una pausa inspiratoria de
boca, para disminuir la inercia de 5 a 10 segundos, para permitir el
las partículas que salen del aparato depósito por gravedad en las vías
a una velocidad de 100 km/h. aéreas distales.

¿Cómo inhalar desde los 4-5 años ? Técnica de inhalación

correcta desde IDM
• Escoger espaciador según edad
Desde VR • Agitar el IDM y conectar al espaciador
O CRF • Adosar espaciador dejando afuera la
nariz
• Descargar un puff y luego inhalar
lentamente, desde VR hasta CPT.
• Retener la respiración por 10
segundos
• Espirar lentamente.
• Repetir el mismo procedimiento para
Inhalación profunda, lenta, hasta llenar los pulmones, sin hacer ruidos los puffs siguientes
inspiratorios y contener la respiración 10 segundos
NIH 2003 NIH Guidelines 2003

INHALAR POR LA BOCA

10
 INHALADOR DE DOSIS MEDIDA AEROSOLTERAPIA
Efecto del LLanto
¿Cómo Inhalar en Lactantes?
 Posición del Paciente
 Ideal Aerocámara
 Posición de Mascarilla
 Coordinar gatilleo con
inspiración del niño
 Si se utiliza Aerocámara,
esperar alrededor de 10”
 OJO:“Efecto Chimenea”
en Espaciadores

NIÑOS QUE LLORAN

DURANTE LA NEBULIZACIÓN AEROSOLTERAPIA
MDI SIN AEROCAMARA
Cuando un niño está llorando pasa más
tiempo exhalando (verde claro) que inhalando
(verde oscuro) la inspiración es rápida y corta.
Lo que no permite que el medicamento sea
depositado correctamente en los pulmones.

Cuando está respirando

tranquilo y silenciosamente, la
inspiración (azul oscuro) es más
lenta y larga, lo que permite más
tiempo inspiratorio, por lo tanto
inhalan más aerosol y el
medicamento tiene más
posibilidad de ser depositado en
los pulmones.

TI. Efecto del flujo inspiratorio y tiempo de contención de la

respiración sobre el porcentaje de aumento del VEF1 al inhalar
AEROSOLTERAPIA salbutamol (pMDI)

MDI SIN AEROCAMARA

Tiempo de contención de la respiración
% Cambio VEF1

Flujo inspiratorio
% Cambio VEF1

Newman S, Pavia D, Clarke S; Thorax 1981:361

11
 Carga Electrostática Basal en Espaciadores Plásticos
No Todos los Aerosoles IDM son Iguales. de uso común con Inhaladores de Dosis Medida
Difieren en:
Carga
Nombre Volumen (ml) Material Válvula
(nC/m2)

ƒ En el tamaño del aerosol y en la proporción de: Aerochamber® 135 Plástico Ektar® Si 49.9 ±28.8

- Partículas finas (< 4.7µm) Aerocámara Danés® 480 Polietileno No 40.4±12.2

- Muy finas (< 3.1 µm) 29.1±5.0
Aerofacidose® 360 Polietileno No
- Extrafinas (1.2 µm)
Aerocelle®Lactantes 250 Poliestireno Si 29.0±8.0
ƒ Tipo de propelente (CFCs, HFAs),
Volumatic® 750 Policabonato Si 28.8±7.0
ƒ Tipo de formulación HFA solución, HFA suspensión
Arofacidose® 360 Polipropileno No 12.8±1.0
ƒ Velocidad del chorro de salida ( HFA solución 1/4 de la CFC)
Nebuchamber® 250 Metálica Si 2.35±0.2
ƒ Comportamiento en espaciador (retención de las partículas
finas por estática, aumento del tamaño de partículas)
J Mallol et al. Bol Med Hosp Infant Mex; 58;2001

NEBULIZADORES

Mallol J, Aguirre V, Hernández L. Carga electrostática basal de espaciadores de plástico.

Bol Hosp Infant Mex 2001; 58:229-233.

NEBULIZADORES. Historia. AEROSOLTERAPIA

Nebulizadores Neumáticos

PARI LC jet plus®

Breathenhanced (Sincronizado)

12
 Nebulizador de tipo Jet Nebulizador tipo Jet
Convencional (bajo débito)

• Debito (output): < 0.3ml/min

• Bajo costo.
• Entrega 1 – 10% de droga al pulmón
• > tiempo de duración de la Nebulización

Shapiro, 1976

AEROSOLTERAPIA AEROSOLTERAPIA
Nebulizadores bajo débito
marca Hudson®
Nebulizador Hudson U-Mist

Up Draft I Up Draft II

NEBULIZADORES SIDESTREAM®
Nebulizador tipo Jet

De Alto Debito
(output)

• Debito > de 0,3 ml/min

• Nebulización más rápida Nebulizador Sidestream®

• Mejora entrega de fármaco

10-20%
• Ej.: Nebulizador Pari LC Plus
Nebulizador Sidestream

Nebulizadores Pari®

13
 NEBULIZADORES PARI®

QUE TIENEN DE DIFERENTE LAS MASCARAS PARI CON RESPECTO

A LAS TRADICIONALES? Nebulizador Hudson® con Pieza T

MASCARA TRADICIONAL MASCARA NO TRADICIONAL

Nebulizador Pari® con Compresor Pulmo Aide®

D. Geller. Cystic Fibrosis Foundation, 2006

14
 AEROSOLTERAPIA
AEROSOLTERAPIA Nebulización en domicilio
Humidificador tipo Jet

Compresor Pari Compresor Pulmo-Aide

Compresores PARI

 Presion max 34 PSI

 Flujo max. 8,5 LPM
 Sonido < 45 decibeles
 Peso 3 lbs / 1,3 Kgrs.

NEBULIZACIONES
Aspectos Técnicos de Coordinación I:E
¿¿¿ Aerosolterapia ????

Hudson U II

15
 NEBULIZACION
Mejor Manera de Operar los Jet Nebulizadores: ¿Cuándo Detenerla?

Volumen de llenado en reservorio = 4 ml

Flujo a través del JN (flujómetro compensado) = 6-8L/min
Tiempo de nebulización = 5 a 7 min

ƒ Cuando se opera con O2 = FiO2 a nivel mascarilla es 0.85-0.95 ( !! )

ƒ JN: Útil para nebulizar epinefrina, furosemide, surfactante,
antibióticos, beta 2 en dosis altas, heliox

Mallol J., Cortes F, Barrueto L, Zuñiga J. Variabilidad en la función de jet nebulizadores Hudson.
Efecto del volumen de llenado. Rev Chil Enf Respir: 1994;10:25-23

AEROSOLTERAPIA
NEBULIZACIONES: Precauciones Aplicaciones de las Nebulización

I. Humidificación de gases inspirados

II. Aplicación de medicamentos y otras Sustancias

™ Broncodilatadores
™ Corticoides
™ Adrenalina
™ Antibióticos
™ Dnasa
™ Antivirales: Rivarbirina. Tamiflu®
™ Furosemida
™ Histamina. Metacolina. Manitol.
™ Solución hipertónicas: 3- 4,5- 6%
™ Surfactante

INHALADORES DE POLVO SECO

INHALADORES DE POLVO

SECO

16
 AEROSOLTERAPIA AEROSOLTERAPIA
Inhaladores de Polvo Seco Inhalador de Polvo Seco

Características

™ Portátiles
™ Exentos de propelentes
™ Activados por flujo
inspiratorio
™ Dosis única o múltiple
™ De alto costo
™ Necesitan flujo inspiratorio
mínimo

SpinHaler (Dosis Unica) SpinHaler® y Depósito

INHALADORES DE POLVO SECO

Diskus vs Turbohaller
DISKUS (Dosis Múltiple)

17
 Newman S et al. Respir Medicine 2002; 96: 293

NEBULIZADORES
AEROSOLTERAPIA Flujo y Diámetro de Masa Medio en
distintas marcas de Nebulizadores

¿NEBULIZADORES
O
INHALADORES DE DOSIS MEDIDA?

Clay y Pavia. Lancet 1982.

NEBULIZADORES
AEROSOLTERAPIA
Efecto Paradójico Nebulización: Efecto del volumen de llene
O
S
M
O
L
A
R
I
D
A
D

MINUTOS DE NEBULIZACION

Milner et al, 1986 J. Mallol et al Rev Chi Enf Respir 1989

18
 AEROSOLTERAPIA Salbutamol en Orina después de la
Sistema de Generación vs. Depósito administración inhalada por tres sistemas
distintos

Rau J. Respiratory Care, 2005

Duarte AG. Et al Am J Respir Crit Care 1996

AEROSOLTERAPIA AEROSOLTERAPIA
Depósito con MDI Porcentaje de Depósito de Salbutamol para Tres
Tipos de Dispositivos y Distintos Grupos de Peso

A. Tal et al (1996) J. Wildhaber, P. LeSouêf et al Pediatric Pulmonol 1997

AEROSOLTERAPIA NEBULIZADORES EN PEDIATRIA

Depósito y Efecto Clínico
VENTAJAS DESVENTAJAS
 Alto costo
 Permiten el uso de oxígeno  Altas dosis iniciales
 Mayor gama de fármacos  Riesgo de infección
 No requieren coordinación  No portátiles. Requieren
fuente de poder
 Tiempo de administración
 Ideal es operador
muy capacitado
Zainudin B, Spiro SG et al Thorax 1990;45:469 - 473

19
 META-ANÁLISIS SOBRE ß2-AGONISTAS
Inhaladores de dosis medida en MDI + Aerocámara vs Nebulizadores en
Pediatría Crisis Obstructivas/Asmáticas en niños < 5 años
VENTAJAS DESVENTAJAS Menor riesgo (odds ratios) de hospitalizaciones con MDI+Aeroc.

 Efecto casi inmediato

 Fármacos limitados
 Pocos efectos secundarios al usarlo
c/espaciador  Requieren CFC
 Dosis preestablecida en c/puff  Uso de oxígeno
 Portables
 Medicamento protegido
 No necesitan flujo mínimo
 Mayor depósito. Mayor efecto
clínico

Castro-Rodríguez JA & Rodrigo G. J Pediatr 2004;145:172-7

NEBULIZADORES EN PEDIATRIA
Múltiples factores de influencia

20