Fibrosis quística (FQ)
● Definición: es una enfermedad genética de herencia autosómica recesiva, caracterizada por una
disfunción de las glándulas de secreción exocrina → aumenta la viscosidad de las secreciones al
alterar los canales de cloro
- El gen responsable del defecto se localiza en el brazo largo del cromosoma 7, que codifica una proteína
reguladora de conductancia transmembrana de cloro (CFTR) → la FQ es una enfermedad autosómica
recesiva causada por la disfunción del gen CFTR (es monogénica)
- Es una enfermedad multisistémica que se asocia a una importante morbimortalidad
- La afectación más importante es la respiratoria
- La mediana edad de diagnóstico es a los 4 meses → cuanto más tardío es el diagnóstico, mayor morbi-mortalidad
- Tiene mayor incidencia en la población caucasiana
● Fisiopatología: se basa en la mutación en el gen CFTR
- La proteína codificada por el gen CFTR forma un canal iónico permeable al cloro, que realiza el
transporte del ion cloro a través de la membrana apical al interior de la celular, siendo regulado por cAMP
(fosforilación)
- O sea, el CFTR es esencial para el transporte de iones (Cl y Na) a través de la membrana celular → se
localiza en la membrana apical de las células epiteliales de las vías aéreas, del intestino, de los tejidos
reproductivos y de las glándulas exocrinas → por eso la FQ es una enfermedad multisistémica!
- Una vez que hay una mutación en esta, ocurre un aumento de la absorción celular de sodio y agua, lo
que va resultar en una secreción extracelular deshidratada y viscosa, lo que se asocia con una
obstrucción luminal, destrucción y cicatrización de los ductos exocrinos
Hay 5 clases de mutaciones del gen CFTR:
- I, II y III se asocian a las manifestaciones más graves de la FQ → enfermedad clásica
- La mutación de clase II es la más frecuente
- IV y V se asocian a fenotipos de menor gravedad
● Clínica: es variable según la edad del paciente, la gravedad y el genotipo de la enfermedad
Es una enfermedad multisistémica que se caracteriza por las la pérdida de viscosidad de las secreciones
- Enfermedad pulmonar progresiva: dificultad en el aclaramiento mucociliar → favorece la colonización bacteriana
- Disfunción del páncreas exocrino: obstrucción intraductal → destrucción pancreática por activación enzimática
- Enfermedad hepática: obstrucción de los ductos biliares
- Problemas en la motilidad intestinal
- Infertilidad masculina: obstrucción de los ductos (desde el periodo intrauterino)
- Concentración elevada de electrolitos en el sudor: por disminución en la reabsorción de Cl y Na en las glándulas
sudoríparas
- Presente en un 95% de los pacientes con FQ → es la principal responsable por la morbimortalidad
ENFERMEDAD - Se presentan como cuadros supurativos de repetición → tos productiva crónica + riesgo de neumonía
RESPIRATORIA recurrente
- Niños pequeños: tos seca y recurrente, disminución de la expansión torácica, taquipnea persistente,
obstrucción bronquial y tiraje
- La auscultación es variable, en periodos intercrisis no hay ruidos agregados y en exacerbaciones hay rales
- Signos de enfermedad avanzada: bronquiectasias con broncorrea, uñas en vidrio de reloj, dedos en palillos de
tambor → por hipoxemia crónica
- Rescate en secreciones de [Link] o S. Aureus debe alertar hacia el diagnóstico de la enfermedad
- El hallazgo de P. Aeruginosa, obliga a descartar FQ
- En todo paciente con pólipos nasales sin causa debe descartarse FQ →
25% de los pacientes con FQ tienen pólipos
RX TÓRAX:
- En afectación leve: áreas de insuflación
- Con la progresión de la enfermedad: áreas de consolidación en parches,
imágenes de bronquitis, bronquiectasias (dilatación bronquial) de diferentes
variedades
- La principal manifestación digestiva en la FQ es la maldigestión, que va causar la malabsorción de
nutrientes
MALABSORCIÓN - 85% de los pacientes tienen insuficiencia pancreática exocrina (deficiencia de enzimas pancreáticas) que
se manifiesta con deposiciones abundantes y fétidas con característica grasas (hipocoloreadas, brillantes y
INTESTINAL
aceitosas) → esteatorrea
- La ausencia de malabsorción no descarta FQ
PROLAPSO - Presente en el 20% de los menores de 5 años no tratados
RECTAL - Es un signo de malnutrición grave → se asocia con la diarrea crónica, heces voluminosas, tonus muscular
disminuido, desnutrición y tos intensa
RETRASO EN EL - Es frecuente
CRECIMIENTO - Se da por aumento de los requerimientos energéticos, enfermedad pulmonar crónica, maldigestión con
malabsorción intestinal y disminución del apetito por inflamación pulmonar crónica.
- La ictericia colestática neonatal prolongada puede presentarse en el 50% de los pacientes con íleo meconial
ICTERICIA - ÍLEO MECONIAL: por impactación de meconio deshidratado en el íleon terminal, con cuadro de
PROLONGADA obstrucción intestinal al nacimiento (48h de vida) se manifiesta con distensión abdominal, vómitos biliosos y
retraso en la eliminación del meconio → es la manifestación inicial de la insuficiencia pancreática en los
recién nacidos y es un indicador de gravedad
- Ante la presencia de íleo meconial, siempre hay que excluir el diagnóstico de FQ
- El 5% desarrollan hipertensión portal → se caracteriza por cirrosis biliar, esplenomegalia, varices esofágicas y
ENFERMEDAD sangrado digestivo
HEPÁTICA - La falla hepática es una manifestación tardía
- Otra complicación es la litiasis vesicular
- Prevalencia del 20% en adolescente y 50% en adultos
DIABETES - Se debe a afectación secundaria del páncreas endocrino debido a quistes y fibrosis en el páncreas
exocrino
- Es más frecuente su aparición en la adolescencia → debe pesquisarse a partir de los 10 años de edad
- Las altas pérdidas de cloruros en el sudor determina que los familiares consulten por “sudor salado”
- Las pérdidas pueden ser tan importantes que los pacientes suelen notar cristales de sal en la línea de
GLÁNDULAS implantación del cuero cabelludo, ropa o interior del calzado.
- La pérdida crónica de electrolitos puede conducir a graves alteración electrolíticas y a un síndrome
SUDORÍPARAS
pseudo-Bartter
- Es épocas de calor, puede desarrollarse deshidratación hiponatrémica y alcalosis hipoclorémica e
hipopotasemia grave, que requieren intervención inmediata
- El 95% son infértiles por azoospermia obstructiva secundaria a ausencia congénita de los conductos
APARATO deferentes
REPRODUCTOR - La esterilidad masculina puede ser una manifestación de la enfermedad
- La evaluación de los varones postpuberales debe incluir análisis de semen y ecografía urogenital
- Las mujeres presentan disminución de la fertilidad y retraso puberal, debido a la menor hidratación del
moco cervical o deficiente estado nutricional.
● Diagnóstico: se basa en criterios clínicos y de laboratorio
● Test del sudor: es la determinación cuantitativa de Cl en sudor y es la prueba de laboratorio más importante
para confirmar la sospecha clínica → es una evidencia laboratorial de disfunción del CFTR
- La prueba consiste en la estimulación de las glándulas sudoríparas mediante iontoforesis con pilocarpina, la
recolección del sudor y la cuantificación de cloruros
- El sudor se colecta en gasa o papel de filtro durante 30 minutos, en el antebrazo del paciente
- La prueba debe ser realizada en pacientes estables, normohidratados y libres de mineralocorticoides 72 hs
antes de la prueba
- Test positivo: > 60 mmol/l
- Entre 40-59 mmol/l: valor indeterminado → los resultados intermedios deben ser evaluados nuevamente
- < 40 mmol/l: valor normal
- Los resultados siempre deben ser evaluados a la luz del cuadro clínico y de la edad del paciente
- Se debe repetir la prueba: siempre que sea positiva (> 60 mmol/l), ante valores intermedios o cuando la
evolución clínica no es la esperada
● Diagnóstico molecular: sirve para definir la clase de la mutación del gen CFTR
- Diagnóstico positivo: mutación en el gen que determina la FQ en ambos alelos (pq es una enfermedad
recesiva!)
- La mutación más frecuente es la denominada AF508 (clase 2), presente en el 70% de los alelos FQ a nivel
mundial
- Se recomienda obtener una muestra de sangre entera anticoagulada con EDTA al 5% en un tubo plástico o
en papel de filtro
- Si recibió transfusiones debe pasar al menos 30 días
● Potencial de membrana: mide la carga en la superficie del epitelio respiratorio en comparación con el
líquido intersticial → el resultado es moco deshidratado y una diferencia de potencial transepitelial
negativa ampliada
- El epitelio respiratorio regula la composición del fluido que baña la superficie aérea, transportando sodio y cloro →
este transporte activo genera una diferencia de potencial eléctrico transepitelial que puede medirse in vivo
- Los FQ presentan un potencial basal más negativo, mayor cambio ante la exposición a amiloride y
respuesta escasa o nula ante la perfusión de la mucosa con solución libre de cloro.
- El funcionamiento deteriorado del CFRT reduce la secreción de cloruro del epitelio ductal y aumenta la absorción de
sodio debido a la falta del efecto inhibidor de CFRT sobre el canal de sodio apical → el resultado es moco deshidratado
y una diferencia de potencial transepitelial negativa ampliada
- Es un examen más utilizado para la pesquisa, no para la práctica clínica
● Pruebas de malabsorción: sirven para demonstrar la pérdida de grasa por materia fecal o el déficit de
enzimas en el tubo digestivo.
- Características de la materia fecal: mayor cantidad, color oscuro, olor fuerte, consistencia, presencia de
grasa y la perdida anal en “ chorro de aceite”
● Triage neonatal (FEI): se mide la tripsina inmunorreactiva (IRT) sobre muestra de sangre entera
impregnada en papel de filtro, en 2 dosajes (a las 48h de vida y otra en hasta 30 días de vida)
- La IRT es evaluada en sangre para la identificación precoz de manifestaciones bioquímicas de disfunción pancreática
→ IRT es un marcador indirecto de daño pancreático
- Tiempo máximo para recolección de muestra: 30 días
Ante un resultado anormal se plantean 3 alternativas:
- Recolección de una segunda muestra antes de cumplir 30 días de vida para realizar una segunda
determinación
- Realización de estudios moleculares sobre la misma muestra recolectada para la prueba inicial,
donde la presencia de dos mutaciones confirma el diagnóstico
- Si el análisis molecular no es concluyente (una única mutación o un valor de IRT muy alto sin mutación
detectable), se cita para realizar prueba del sudor o se solicita una segunda muestra para IRT
SOSPECHA DIAGNÓSTICA CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO
Una o más de las siguientes características fenotípicas: - 2 TEST DEL SUDOR POSITIVOS
- PRESENCIA DE 2 MUTACIONES DEL
- Enfermedad sinopulmonar crónica CFTR CAUSANTE DE FQ
- Anomalías gastrointestinales o nutricionales - DIFERENCIA DEL POTENCIAL NASAL
- Síndrome de pérdida de sal TRANSEPITELIAL ANORMAL
- Azoospermia
- Hermano con FQ
- Pesquisa neonatal positiva
● Evaluación clínica periódica:
En cada visita se deberá realizar interrogatorio y examen clínico exhaustivo dirigidos a detectar
cambios mínimos en los síntomas o signos indicadores de:
- Exacerbación pulmonar
- Malabsorción
- Déficit nutricional
- Cambios en el grado de afectación
- Alteración del área psicosocial
- Grado de cumplimento del tratamiento
La periodicidad sugerida para estos controles es:
- < 1 año: mensual
- > 1 año: cada 3 meses
- Los controles deberán ser más frecuentes cuando el paciente presente: exacerbación pulmonar, estado
nutricional no acorde a edad, no progrese de peso y talla, presente riesgo psicológico, condiciones
socioeconómicas inadecuadas, no adhiera al tratamiento
Manifestaciones a nivel del aparato Manifestaciones a nivel nutricional Otros
respiratorio y gastrointestinal sistemas
- Interrogar si el paciente se encuentra estable o - Interrogar sobre hábitos alimentarios, - Valoración cardiológica anual:
si cursa una exacerbación infecciosa accesibilidad a los alimentos, cambios en el ecocardiograma en los pacientes
pulmonar apetito y conducta alimentaria con VEF1 menor a 60%, en busca
- Descripción de la tos, secreciones bronquiales: - Náuseas, vómitos, saciedad precoz, dolor de Hipertensión Pulmonar o
cantidad, color , viscosidad, presencia de - Características de las deposiciones hipertrofia ventricular derecha
hemoptisis - Medicación y cumplimiento de las - En mayores de 10 años interrogar
- Intolerancia al ejercicio indicaciones: enzimas, vitaminas, sobre sistema reproductor ,
- Evaluar cumplimiento de las terapéuticas, como antiácidos, bloqueantes H2, AUD menarca y actividad sexual
kinesiología, terapia inhalatoria y actividad física - Examen abdominal: visceromegalias, Rha, - Evaluar maduración y desarrollo
- Tomar signos vitales en reposo distensión
- Auscultación: ruidos agregados, disminución del - Estado de la piel y faneras
murmullo vesicular, rales
Exámenes complementarios
En todos los controles De forma semestral o anual, según criterio médico Según necesidad
- Saturometría - Laboratorio: hemograma, VSG, PCR, glicemia basal y en ayunas, - EAB
- Bacteriológico de hepatograma, proteínas totales, función renal, orina 24h - Ionograma
secreciones - ECG - Proteinograma
bronquiales - Ecocardio - Hb glicosilada
- Espirometría → la FQ es - USG abdominal - Calcemia
una enfermedad obstructiva - PTOG (a partir de los 10 años) - Fosfatemia
(no responde a - IgE sérica - Densitometría ósea
broncodilatador) - Rx de tórax - Audiometría
- Prueba de caminata de 6 minutos - PPD
Exacerbación respiratoria
- Se define como la presencia de cambios en los signos y síntomas con respecto al estado basal del
paciente → importancia del seguimiento
- Se debe al aumento de la obstrucción, del recuento bacteriano y de los mediadores inflamatorios
- Si no se detecta a tiempo el daño pulmonar que determina puede ser irreversible
- La presencia de obstrucción bronquial con sibilancias en el paciente con FQ debe orientar a la presencia
de exacerbación infecciosa
Diagnóstico de la exacerbación:
-Incremento de la tos
- Secreciones bronquiales: aumento de la viscosidad, cambios de
color, hemoptisis
- Disminución de tolerancia al ejercicio
- Astenia
4 de los siguientes signos - Disnea
y síntomas - Fiebre
- Taquicardia en ausencia de fiebre
- Taquipnea
- Tiraje
- Pérdida de peso
- Anorexia
- Malestar general
- Cambios auscultatorios
Caída de la función Disminución del VEF y la CVF,
pulmonar < 10% de los valores previos
Cambios en la radiografía de tórax
Caída en la saturación del 10% respecto a los valores basales o < 91%
● Tratamiento: requiere un abordaje multidisciplinar
Objetivos Pilares del tratamiento
Prevenir y controlar la progresión de la enfermedad - Medidas de prevención
respiratoria para evitar o disminuir el daño pulmonar - Terapia inhalatoria
irreversible, principal marcador del pronóstico - Kinesiología respiratoria diaria
- Antiinflamatorios
- Prevención y tratamiento de la enfermedad respiratoria - ATB en exacerbaciones
- Prevención y tratamiento del déficit nutricional - Medidas de control de infecciones
- Prevención y tratamiento de otras manifestaciones - Tratamiento de las complicaciones
- Cuidados de la salud mental - Adherencia aceptable
- Inmunizaciones: administración de las vacunas del Calendario Nacional
- Especialmente, la cobertura contra Bordetella, Haemophilus, y sarampión y hepatitis A y B
- Inmunización antigripal anual al paciente como a los convivientes
Medidas de - Los menores de 2 años recibirán antineumocócica 13 Valente conjugada, en mayores de 2 años, 23
polisacáridos y 1 dosis de 13 Valente separadas por 2 meses.
prevención
- Lavado de manos → evitar la infección cruzada
- Utilizar barbijos durante la asistencia en centro de salud
- Evitar exposición al humo del cigarrillo
- Educación del paciente y su familia
- Se utiliza para vehiculizar medicaciones al tracto respiratorio inferior, para aliviar la obstrucción bronquial,
Terapia tratar y prevenir infecciones
inhalatoria - Indicaciones: erradicar la infección inicial por Pseudomona o mantenimiento (supresivo) de la infección crónica
por Pseudomona → tobramicina
- Uso de CI y/o LABA
Broncodilatadores - Se administran antes de administrar solución hipertónica, ATB inhalado, kinesio y ejercicio
- Siempre que sea posible, documentar la respuesta mediante espirometría
Mucolíticos Fluidificación de las secreciones:
Administración diaria de dornase-alfa + inhalación hipertónica 7%
- Reducen la tasa de deterioro de la función pulmonar, la frecuencia de las exacerbaciones, la necesidad de
ATB ATB EV y la carga bacteriana de las secreciones respiratorias
inhalado - Uso de azitromicina 3 veces/semana, de forma continua, para evitar las infecciones de repetición → actúa como
inmunomodulador
Kinesiología - Indicaciones: 2 sesiones diarias
respiratoria - En caso de exacerbaciones: 3 o 4 veces por día
Antibióticos
- Indicación en exacerbaciones y para evitar progreso de la enfermedad en pacientes crónicos
- En exacerbación grave o de difícil manejo utilizar vía EV por periodos de al menos 14 a 21 días
- Adecuar esquema a rescate de cultivo actual /rescates previos
- Para gramnegativos utilizar 2 ATB en dosis máxima
Pseudomona aeruginosa S. Aureus
Infección crónica grave + deterioro de la función respiratoria - Predomina en los
primeros años de vida
- Indicación absoluta de erradicación (3 cultivos negativos en 6 meses) - No se indica
- Esputos cada 2 meses intratratamiento profilaxis
- Infección crónica si rescate en mitad de los cultivos en periodo de 1 año - En caso de SAMR
- Ciprofloxacina oral /inhalada erradicar
- Si no se logra erradicar: colistin por 3-4 meses en ciclos continuos de 28 días +
ATB EV
BURKHOLDERIA CEPACIA (CBC): muy contagiosa
- Deterioro progresivo en adolescentes
- 2 o 3 drogas (Meropenem TMS o ciprofloxacina)
[Link]: solo tratamiento en exacerbación
STENOTROPHOMONA MALTOPHILA: postciclo de ATB para Pseudomona
ASPERGILLUS: es frecuente
- Escasa patogenicidad
- Puede dar cuadros graves en trasplantados pulmonares
Nutrición
- Se indica dieta hipercalórica e hiperproteica
- Reposición de enzimas pancreáticas
- Reposición de vitaminas liposolubles (K, A, D, E)
- Reposición de sodio en lactantes
● Complicaciones:
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Insuficiencia respiratoria crónica (oxigenoterapia domiciliaria)
- ARM
- Hemoptisis: por bronquiectasias → más frecuente en adolescentes (Tto: calmar, decúbito lateral, oxígeno, vasopresina
EV)
- Neumotórax espontáneo: por bullas subpleurales
- Cirugía pulmonar: TRASPLANTE PULMONAR → no es cura, sino rescate para mejorar calidad de vida
Indicación:
- VEF1 < 30%, Po2 < 55 mmhg, Pco2 > 50 mmhg
- Caída abrupta de la función pulmonar en un breve periodo
- Internaciones reiteradas por infecciones respiratorias
Estadio final: cuidado paliativos en 1 o más de:
- Enfermedad pulmonar grave
- Cor pulmonale
- Hipoxemia en reposo bajo oxigenoterapia
- Hipercapnia
- Pérdida progresiva de peso
- Taquicardia en reposo
