Anamnesis e Historia Clínica
Anamnesis e Historia Clínica
Nota Informativa: Los profesionales que en razón de su cargo deban conocer el contenido de este informe garan-
tizarán su confidencialidad. Serán responsables de su guardia y custodia las Unidades Administrativas en las
que se deposite el Expediente.
1. Datos de Identificación
Nombre Nivel de Escolaridad
Apellidos País de Origen
Fecha de Nacim. Lengua
Edad Actual Centro Escolar
Domicilio
Localidad Provincia
Teléfono 1 Teléfono 2
2. Datos Familiares
Nombre del padre
Edad
Ocupación
Horarios (diarios y semanales)
Nombre de la madre
Edad
Ocupación
Horarios (diarios y semanales)
Nombre hermano/a
Edad
Estudios / ocupación
Nombre hermano/a
Edad
Estudios / ocupación
Genograma (constelación familiar / profesión y ocupación)
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Anamnesis e Historia Clínica
3. Motivo de Consulta
Evaluación solicitada por:
Motivo:
Autor de la evaluación:
Quién acude:
Con qué actitud:
4. Historia Evolutiva del Problema
Síntomas
Desde cuándo
Por qué (interpretación)
Evolución del problema
Tratamientos / resultados
Expectativas actuales
5. Antecedentes Personales
5.1. Concepción
Deseado / buscado o no
Aceptado / rechazado
Preferencia de sexo o no
Otros aspectos
5.2. Embarazo
Único / gemelos
Duración
Estado psicológico de la Madre
Controles médicos
Enfermedades durante...
Consumo de fármacos / tóxicos
Trabajo de la Madre durante...
Vivencia de la pareja
5.3. Parto
Lugar
Eutócico o normal / distócico
Vivencia de uno y otro cónyuge
5.4. Nacimiento
Parámetros: si peso normal, si
reflejo de succión normal o tardío
5.5. Período Neonatal
Complicaciones
Salud
Adaptación a casa
5.6. Temperamento
Si tranquilo o movido
Si demasiado llorón o no
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5.7. Lactancia y Alimentación Infantil
Natural /artificial
Problemas
Paso de líquido a sólido
Edad de inicio a comida familiar
Hábitos alimenticios actuales
6. Desarrollo Evolutivo
6.1. Desarrollo Psicomotor
Mantenimiento de la cabeza
Sedente
Gateo
Deambulación
6.2. Desarrollo del Lenguaje
Inicio
Evolución
Problemas detectados
6.3. Afectividad
Primeras sonrisas
Ansiedad ante el extraño
Sociabilidad
6.4. Control de Esfínteres
Anal
Vesical diurno
Vesical nocturno
6.5. Autonomía
Para vestirse
Para comer
Para hábitos de limpieza
Para dormir
Si ordenado / maniático o no
Si miedoso o no
6.6. Juego
Preferencia solo / acompañado
Tipo de juegos preferidos
Juego simbólico
Capacidad para entretenerse
6.7. Lateralización
Aspectos varios
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7. Escolaridad
7.1. Guardería
Edad de inicio
Cómo aconteció la separación
Cómo la adaptación
7.2. Escolarización
Edad de inicio
Cómo aconteció la adaptación
Historia Escolar
Rendimiento
Actitud parental hacia los apren-
dizajes
Actitud parental hacia el colegio y
profesorado
Si organizado, si planificado, si
despistado...
8. Sexualidad
Pubertad (menarquía)
Demanda de información
Identidad sexual / otros aspectos
Actitud familiar
9. Convivencia
Dinámica familiar (figuras de vin-
culación)
Si desavenencias conyugales
Educación (roles de padre y ma-
dre: ¿sobreprotección?, ¿autorita-
rismo?... )
10. Enfermedades Somáticas e Intervenciones Quirúrgicas
Cronología
Vivencia de todo ello
Actitud familiar
11. Antecedentes Familiares
A nivel físico / mental
En la familia de la Madre
En la familia del Padre
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12. Comorbilidad
13. Situaciones Vitales Estresantes
14. Observación durante la Entrevista
Interrupciones
Distraibilidad
Lenguaje informal
Interacciones
Roles del padre y madre, autori-
dad, respeto de opiniones...
Esquema General
Menos de 4 años Alimentación
Sueño
De 4 a 6 años Juego Social
De 6 a 10 años Aprendizajes
Más de 10 años Capacidad de Frustración
Persona Hiperactiva Persona Agresiva
Tropieza con el de delante de la fila del comedor, Empuja, pega y da codazos para ponerse el pri-
le pisa varias veces sin darse cuenta. mero.
Se levanta de su asiento varias veces durante la Pega y da patadas a los adultos.
clase.
Habla cuando no le corresponde Discute, enfadado.
Hace tonterías para atraer la tontamente del adul- Le quita algo a otro niño.
to que está con otro niño. Fuerza a otro chico a realizar algo que no quiere.
Corre por la tontamente en lugar de trabajar. Se niega a trabajar; se muestra desafiante.
Quita y destruye las cosas de los demás.
Se niega a hacer nada.
No presta sus cosas. Se niega a compartirlas.
No termina las tareas.
Pierde las cosas. Tira las cosas y las destroza.
Se ríe tontamente cuando nadie lo hace. Insulta.
Desordena el armario al coger algo; se le caen las
cosas.
Repite las preguntas una y otra vez.
Emite sonidos cuando debería callar.
Se olvida de lo que tiene que hacer.
(Orjales, 1998)
