“UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO”

FACULTAD DE ENFERMERIA

ESCUELA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

AUTORES:

 LIC. DIANA CAROLINA CLAVIJO MEDINA

 LIC. DEISY CABRERA ALCALDE
 LIC. MINKELI ROSALES VELASQUEZ
 LIC. ROSITA CHAVEZ SÁNCHEZ

DOCENTE:

ENF. ESP. LILY ESTHER BAZÁN MONTES

ASIGNATURA:

Cuidados Intensivos lactante, pre -escolar y escolar II

TEMA:
Plan de cuidados al lactante, preescolar y escolar en
estado crítico con enfermedades cerebro vasculares

2024

1
 INDICE

Introducción………………………………………3

Caso Clínico……………………………………….4

Plan de cuidados de enfermería………………7

Referencias bibliográficas…………………….19

2
 INTRODUCCION

Se conoce como enfermedad cerebro vascular l (EVC) a una alteración en las

neuronas, que provoca disminución de flujo sanguíneo en el cerebro, acompañada de

alteraciones cerebrales de manera momentánea o permanente. Se clasifica en 2 subtipos:

isquémica y hemorrágica.

Necesario mencionar que, la enfermedad cerebro vascular isquémico es un desorden

multifactorial, en el que contribuyen factores genéticos y ambientales. A pesar de que se

reconoce un aumento del riesgo de eventos cerebrovasculares cuando existe una historia

familiar positiva, según investigaciones de hasta un 75%, no se conoce la contribución

exacta que tiene la genética en el desarrollo de eventos cerebrales isquémicos.

Existen ciertos factores predisponentes denominados no modificables y tratables,

siendo el riesgo mayor a medida que el número de factores de riesgo que el paciente

presente. Por ello que, después de sufrir una EVC, una de cada 3 personas presenta

algún grado de discapacidad, debido a que el cerebro es el responsable de generar los

movimientos, sensaciones y acciones que realiza el cuerpo. Por lo mencionado, es

indispensable que la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) disponga del

personal de enfermería altamente capacitado con la finalidad de su actuación rápida y

precoz.

3
 CASO CLÍNICO

ANAMNESIS

Paciente de 8 años es llevada al servicio de emergencia del HRDT tras presentar

cuadro de crisis parcial en forma de movimientos tónico-clónicos en brazo y pierna

izquierdos, secundaria a la pérdida de conciencia. A su recuperación refiere cefalea

temporal derecha. Sin antecedentes personales patológicos de interés.

A la exploración física presenta afectación del estado general, febril,

normohidratada. ECG = 15 puntos. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Sin signos

de focalidad neurológica. Tono muscular normal. Resto de la exploración física

normal.

En el servicio de emergencia del HRDT se realiza pruebas de laboratorio:

hemograma, bioquímica, ionograma, equilibrio ácido-base y coagulación, que

resulta normal; y una TAC craneal sin contraste en la que se observa una lesión

nodular hipodensa de aspecto quístico con un elemento nodulillar mural sólido, de

localización parietotemporal derecha con edema vasogénico asociado. Además, se

evidencian dos lesiones nodulares hipodensas, probablemente quísticas, con calcio

puntiforme mural, localizadas a nivel frontal parasagital izquierdo y parietal

derecho, sin edema asociado.

EXAMEN FÍSICO

Al ingresar al servicio de emergencia: T° = 39.9 °C, FR = 37 rpm, SatO2 = 94% a

FiO2 = 21%, FC 95 lpm, PA 125/75 mmHg. Regular estado general,

normohidratada, sin lesiones cutáneas. Aparato respiratorio y cardiovascular sin

alteraciones, ECG = 15 puntos, pupilas isocóricas y normorreactivas.

4
EVOLUCIÓN

Se coordina traslado a UCIP, previamente se manifiesta anisocoria brusca.

Exploración física: T° = 39.8 °C, FR 65 rpm, SatO2 = 91% con FiO2 50%, FC 79

lpm, PA 98/75 mmHg. Resto sin cambios.

EVOLUCIÓN

Paciente ingresa a UCIP, presentando pupilar 2.5mm isococricas fotoreactivas

lentas después de terapia instaurada. Durante su permanencia en UCIP presenta

anisocoria, con funciones vitales alteradas.

5
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

DOMINIO 11: Clase 6:

se Termorregulación PATOLOGIA:
gu
rid
ad
y
pr
ot
ec
ci
ón
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)
NANDA
ETIQUETA ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CODIFICADO

DOMINIO II: 1. Comprobar la 1. La monitorización de la

Código: 00008 Fisiológico: Complejo temperatura al menos temperatura se realiza
2 horas frecuentemente para determinar
Termorregulación ineficaz r/c Clase M: 2. Controlar la presión, si existe una alteración y tomar
fluctuaciones en la Termorregulación el pulso y la medidas pertinentes.
temperatura ambiental e/p respiración, según
temperatura de 38,5°, piel Código: corresponda 2. Son “parámetros”, que permiten
3900- 3. Favorecer una ingesta evaluar el estado de salud del
rugosa
regulación nutricional y de paciente/usuario, detectar los
de la líquidos adecuada cambios y/o modificaciones que
temperatur 4. Utilizar un colchón de indiquen alguna alteración real o
a enfriamiento, baños potencial en el estado de salud.

6
 tibios para disminuir
3. La ingesta de alimentos nutricionales
la temperatura
junto con una hidratación adecuada
corporal
contribuye a que el organismo trabaje
5. Ajustar la temperatura
eficazmente así evitar perdida de
ambiental a las
líquidos y ayuda a regular la
necesidades del
temperatura corporal.
paciente
6. Administrar
medicamentos

7
antipiréticos, si está indicado 4. Son una forma de ayudar a
mejorar y fortalecer la situación
infecciosa que el paciente presente

5. El miedo y la ansiedad debido al

entorno pueden aumentar las
alteraciones de su temperatura
corporal

6. Reducen la fiebre por su acción

sobre el hipotálamo

8
DOMINIO 4: Clase 4:
Actividad y Perfusión PATOLOGIA:
reposo tisular
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)
ENFERMERIA NANDA
ETIQUETA ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CODIFICADO

Dominio 2: 1. Obtener una historia 1. La historia clínica comprende el

clínica detallada del conjunto de documentos
Código: 00204 Fisiológico paciente para relativos a los procesos
complejo determinar el nivel de asistenciales del paciente, con la
Perfusión tisular periférica riesgo incluyendo el identificación de posibles
ineficaz r/c con los Clase N: uso de medicamentos. patologías o
conocimientos insuficientes antecedentes clínicos que
de sobre los factores Control de la 2. Identificar las posibles permitan facilitar la asistencia
modificables e/p PA perfusión tisular causas de la sanitaria.
183/106mmHg. hipertensión.
Código: 2. Causas de la presión arterial
4162 -manejo 3. Evaluar los factores de elevada incluye el estrés, pero
de la riesgo asociados. puede aparecer por sí sola o
hipertensión como consecuencia de una
4. Medir la presión enfermedad subyacente,
arterial para obesidad o la edad.
determinar la
presencia de 3. Nos permitirá evaluar acerca de
hipertensión. los factores de los problemas
cardiovasculares y
5. Asegurar una cerebrovasculares que se
valoración adecuada desencadenan si no se tiene un
de la presión arterial. tratamiento adecuado.

6. Proporcionar una 4. Hacer una medición exacta de la

atención de PA es el más fundamental para
Enfermería acorde al un diagnóstico y tratamiento de
tipo de hipertensión obtenida. la HTA a tiempo.

9
 5. Permitirá valorar signos de
7. Controlar los signos vasoconstricción y perfusión
vitales. tisular.

8. Instruir a los pacientes 6. Los cuidados de Enfermería en

de riesgo para que se pacientes con hipertensión se
hagan exámenes de basan en dos aspectos
salud preventivos fundamentales. Por un lado,
regulares. vigilar las constantes vitales del
9. Proporcionar paciente y la administración de
información sobre los medicamentos prescritos. Por
posibles cambios en el otro, favorecer el bienestar y la
estilo de vida autoestima mediante la
necesarias para evitar promoción de la salud hacia el
futuras paciente y familia
complicaciones
y controlar 7. Los Signos vitales revelan
el proceso de la cambios súbitos del estado del
enfermedad. paciente, así como alteraciones
que se producen de forma
progresiva durante un cierto
periodo de tiempo

8. El control temprano y constante

lleva a tomar las medidas
necesarias para evitar
complicaciones.

9. El involucramiento de la persona
acerca de los buenos estilos de
vida contribuye a que tome
conciencia sobre su enfermedad y el tratamiento sea
más efectivo.

10
DOMINIO 4: Clase 4: Respuestas
Actividad y cardiovasculares/respiratorios PATOLOGIA:
reposo
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INTERVENCIONES (NIC)
ETIQUETA ACTIVIDADES FUNDAMENTOS
CODIFICADO

Dominio II: 1. La posición de Fowler es un

Fisiológico 1. Colocar al paciente de forma epónimo usado para describir una de las
Código: 00032 complejo que se posturas usadas en la terapia
Clase K: minimicen los respiratoria que permite facilitar la
Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los Control esfuerzos respiratorios inhalación de los pulmones.
músculos de la respiración e/p FR 70 resp/ min, respiratorio (Posición semi
dolor en el pecho, presencia de esfuerzo respiratorio Código: fowler).
3390 ayuda a la
ventilación 2. Ayudar en los cambios de 2. El cambio de posición mejorará la
posición, según corresponda. ventilación y el intercambio de gases.

3. Fomentar una
respiración lenta y 3. la respiración lenta y
profunda.
profunda puede ayudar a aliviar los
4. Observar si hay fatiga síntomas de ansiedad, y también a
muscular respiratoria relajar las vías áreas.
4. El observar la fatiga muscular
5. Administrar medicación
respiratoria nos permitirá conocer si la
adecuada contra el dolor para
ventilación, perfusión, difusión y
evitar la
hiperventilación. transporte de gases es normal.

6. Enseñar técnicas de 5. Medicamentos utilizados como

respiración, según corresponda relajantes arteriales,
trombóticos o anticoagulantes
administrados según
prescripción médica nos
facilitan un proceso óptimo de

11
 los síntomas que puedan
ocasionar una hiperventilación.

6. Ayudan a la buena circulación y a

una adecuada expansión torácica y
reducción de la tensión musco
esquelética, con lo cual obtendrá mayor
comodidad y disminución del dolor

12
DOMINIO Clase 4: Respuestas
4: Actividad y cardiovasculares/respiratorios PATOLOGIA:
reposo
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INTERVENCIONES (NIC)
ETIQUETA ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CODIFICADO

Código: 00029 Dominio II: Fisiológico 1. Reduce el estrés

complejo Clase N: 1. Garantizar un nivel de físico y la tensión
Disminución del gasto cardiaco r/c las Control de la perfusión actividad que no que alteran la
alteraciones del ritmo cardiaco e/p FC: 105 tisular comprometa el gasto frecuencia cardiaca y
lpm, falta de aire Código: 4040 - cardiaco y que no provoque crisis otros signos vitales.
cuidados cardiacos cardiacas.
2. Facilita el diagnóstico
2. Evaluar cualquier episodio del problema y el inicio
de dolor torácico del tratamiento
(intensidad, localización, adecuado
irradiación, duración y
factores precipitantes y
3. Nos permite detectar
alguna alteración o
calmantes). signo de alarma del
paciente.

3. Monitorizar el estado
cardiovascular. 4. Evitará el rápido
deterioro de las demás
funciones.
4. Evaluar las alteraciones de
la presión arterial.
5. debido a que son
tratados para regular las
arritmias del corazón
5. Monitorizar la respuesta puede que en el proceso
del paciente a los del tratamiento alterar
medicamentos los signos vitales.
antiarrítmicos

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DOMINIO 3: Clase 1:
Eliminación e Función PATOLOGIA:
intercambio urinaria
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)
ENFERMERIA NANDA
ETIQUETA ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CODIFICADO
Dominio I:
Código: 00016 Fisiológico 1. Se aporta información acerca de la
básico Clase 1. Monitorizar la eliminación adecuación del gasto urinario, el estado y
Deterioro de la eliminación B: urinaria, incluyendo la libre flujo en el sistema de drenaje
urinaria r/p multicausalidad Control de la frecuencia, consistencia, olor, urinario y la presencia de desechos en la
e/p baja producción de orina. evacuación volumen y color, según orina.
Código: corresponda.
0590- Manejo de la 2. Es importante monitorizar si presenta
eliminación síntomas ya que la orina que permanece
urinaria 2. Observar si hay signos y en la vejiga por más tiempo de lo normal
síntomas de retención y podría producir bacterias (e infectarse).
urinaria.

3. Obtener una muestra a la 3. Permite descartar afecciones generales

mitad de la micción para el urinarias y metabólicas de muy diverso
análisis de orina, según tipo.
corresponda.
4. La ingestión de líquidos en el organismo
4. Enseñar al paciente a beber permite un buen volumen de orina y que
250ml de líquido, entre las va a favorecer el arrastre de
comidas y al anochecer. microorganismos hacia el exterior.

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 1. El catéter ureteral se coloca a través de la
uretra hasta la vejiga así poder abrir paso
0620 – cuidados de para drenar la orina,
la retención 1. Insertar y vigilar el uso de un
urinaria
catéter ureteral permanente,
según sea necesario.
2. Los medicamentos que exponen a
incontinencia urinaria con frecuencia se
recetan a pacientes de edad, algunos de
2. Monitorizar el uso y efectos ellos son los diuréticos, alfa bloqueantes
prescritos en la hipertensión arterial, etc.
de tratamientos
farmacológicos que alteren el vaciado
de la orina.
3. Los diuréticos bloquean la reabsorción de
iones de NA lo cual incrementa el
volumen en la orina, para así disminuir la
3. Administrar diuréticos en volemia corporal conduciendo a una
caso que este indicado. disminución de presión arterial.

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DOMINIO 5: Clase 5:
Percepción/cognición Comunicación PATOLOGIA:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)
NANDA
ETIQUETA ACTIVIDADES FUNDAMENTO
Código: 00051 CODIFICADO
Dominio III:
Deterioro de la comunicación verbal Conductual
r/c disminución de la circulación Clase Q: 1. Monitorizar la 1. La observación del comportamiento del
cerebral e/p Dificultad para Potenciación de velocidad, la paciente durante el cambio postural y los
verbalizar, tartamudeo la presión, el ritmo, la cuantía, cambios fisiológicos producidos en el habla
comunicación permite objetivar el dolor en pacientes y observar
el volumen y la dicción del
Código: 4976 si hay algo más de gravedad en la comunicación
mejorar la habla verbal.
comunicación: 2. Monitorizar
déficit del los procesos 2. Permite detectar anormalidades de acuerdo a
habla anatómicos y los parámetros encontrados
fisiológicos
asociados con las 3- Es otra de la forma en lo que nos comunicamos,
capacidades del también facilita lo que nos transmite para que el
mensaje sea más efectivo.
habla.
3. Identificar las 4. Enseñar al paciente acerca de las funciones
conductas cognitivas alteradas y sus factores
emocionales y relacionados ayudan a que tengan un mejor
físicas como forma tratamiento eficaz y mejoría del paciente.
de comunicación.
4. Instruir al paciente 5. Evitar el ruido hará que el paciente tenga un
mejor manejo y del equilibrio emocional y las
o a la familia sobre
sus funciones de su salud física sean más
los procesos eficaces.
cognitivos
anatómicos y

16
fisiológicos implicados en
las capacidades del
habla 6. Nos hará tener una mejor idea clara y precisa
5. Minimizar el exceso de que nos esta tratando de comunicar el
paciente.
de ruido y disminuir
el estrés emocional 7. La terapia del lenguaje sirve para corregir
6. Repetir lo que dice todos aquellos trastornos relacionados con el
el paciente para uso del lenguaje y el habla. Es importante
asegurar la conocer este tipo de terapia para poder
precisión identificar, tratar y corregir dichos trastornos.
7. Realizar terapias de
lenguaje-habla,
según corresponda

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DOMINIO 3: Clase 4:
Eliminación e Función PATOLOGIA:
intercambio respiratoria
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)
ENFERMERIA NANDA
ETIQUETA ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CODIFICADO
Dominio II:
Código: 00030 Fisiológico 1. Es importante escuchar las frecuencias
Complejo 1. Vigilar la frecuencia, ritmo, respiratorias ya que podemos precisar la
Deterioro del intercambio de Clase K: profundidad y esfuerzo de las eficacia del patrón respiratorio.
gases r/c desequilibrio en la Control respiraciones.
relación, ventilación- perfusión respiratorio
Código: 3350 2. Observar si se producen respiraciones 2. La presencia de R.A (Ruidos
e/p dificultad para respirar,
monitorización ruidosas, como estridor o ronquidos. adventicios) es que existe una
ruidos respiratorios. respiratoria obstrucción de vías aéreas por
secreciones.

3. Observar los cambios de SaO2, 3. La monitorización de la Saturación de

SvO2 y CO2 teleespiratorios y O2 y las presiones parciales del CO2
valores de gasometría arterial, detectadas de forma incruenta mediante
según corresponda. capnógrafo y el pulsioxímetro reportara
datos de indudable valor en cuanto a la
4. Observar su hay fatiga muscular función respiratoria del paciente
diafragmática (movimiento
paradójico). 4. Observar las desincronizaciones
producidas entre los movimientos
5. Auscultar los sonidos respiratorios toraco-abdominales, debido
respiratorios, observando las a que la zona de la pared torácica que ha
áreas de disminución/ ausencia perdido su rigidez se mueve
de ventilación y presencia de paradójicamente con la respiración,
sonidos adventicios hacia dentro en la inspiración y hacia
fuera en la espiración.

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 6. Vigilar las secreciones
respiratorias del paciente
5. Determina las suficiencias del
intercambio gaseoso y la cantidad de
vías aéreas obstruidas por las
secreciones.

6. La presencia de estertores manifiesta la

presencia de líquidos extravasados en
los alveolos, congestionados.

3390 ayuda a la
ventilación 1. Colocar al paciente de 1. Favorece al descanso y favorece una
posición semi fowler para relajación en la musculatura abdominal
que se facilite la permitiendo con ello que respiren mejor.
concordancia Además de una mejoría respiratoria
ventilación/perfusión, gracias a la expansión máxima del tórax,
según corresponda

2. Las nebulizaciones tienen la finalidad de

fluidificar las secreciones, y apoyar en la
2. Administrar medicamentos eliminación de las secreciones de los
(por ejemplo, alveolos, y administrar
broncodilatadores e BRONCODILATADORES para
inhaladores) que mejorar la función respiratoria y el
favorezcan la intercambio gaseoso.
permeabilidad de vías
aéreas y el intercambio de
gases

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 BIBLIOGRAFIA
1. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2001-2002. Madrid:
Harcourt, 2001.
2. Carpenito-Moyet LJ. Planes de cuidados y documentación clínica en enfermería: diagnósticos
enfermeros y problemas en colaboración. 2ª ed. México: McGraw- Hill Interamericana, 2005.
3. Nordmarck – Rohweder: “Bases Cientificas de la Enfermeria” 2ª ed. La Prensa Meica Mexicana
1979.
4. Brunner y Sundard: Enfermería Médico Quirúrgico.
5. Dorland: Diccionario Médico
6. Farreras – Medicina Interna, 10ªed. edición del centenario.

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