CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por medio de la presente
Yo
con el DNI Padre de familia y/o tutor del (la) menor
qué cursa el grado
del nivel Declaro que he comprendido la información y que se me han
aclarado los aspectos relacionados con el objetivo de la evaluación, orientación, entrevista
y seguimiento psicológico. Acepto las políticas de confidencialidad en el tratamiento de mi
menor hijo (a).
● Acuerdo a abstenerme de requerir información detallada acerca de las sesiones con
el/ la menor. Entiendo que seré provisto de información periodística acerca del
progreso obtenido y podré ser citado a participar de las recomendaciones que
necesito.
● Aunque estoy consciente que tengo el derecho legal al requerir alguna información
escrita del expediente de mi menor hijo(a) acuerdo NO requerir esta información con
el fin de respetar la confidencialidad del tratamiento.
● Entiendo que seré informado acerca de las situaciones que puedan poner en peligro
a mi hijo(a). Así mismo entiendo que la decisión de romper la confidencialidad es a
discreción del juicio profesional del psicólogo.
● Autorizo a la psicología(o) a que inicie el tratamiento respectivo y realice la
evaluación que corresponda.
● El informe psicológico de mi menor hijo debe ser remitido a la dirección del colegio
siempre y cuando sea necesario para los fines que estime conveniente
● He recibido leído y aceptado las condiciones anteriores para participar de forma
voluntaria en dicho proceso
En constancia se firma en Huaraz, a los días, del mes del año 2024
Firma del Padre DNI
Firma de la Madre DNI
