DOCUMENTO INFORMATIVO
Y CONFORMIDAD
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO
CON TOXINA BOTULÍNICA
En cumplimiento de la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos
y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE 15‐11‐02), le ofrecemos
por escrito y de manera comprensible, información sobre TRATAMIENTO CON TOXINA
BOTULÍNICA. No obstante, dicha información le ha sido ya sucintamente facilitada de forma oral
por el médico que suscribe, que asimismo y a requerimiento de Vd. ha ido contestando a todas las
preguntas objeto de su interés y relacionadas con el tratamiento. El presente documento no es
sino la trascripción gráfica de dicha información, a fin de facilitar su comprensión y motivar una
autorización reflexiva y pausada.
Es importante que lea esta información de forma clara y completa. Por favor firme o ponga sus
iniciales en cada página para indicar así que la ha leído y firme el documento de consentimiento
para el procedimiento propuesto por su médico.
En ,a de de _
Nombre del paciente _
Fecha de nacimiento DNI _
Domicilio _
Población _
Teléfonos
DECLARO:
Que por el presente documento REQUIERO Y AUTORIZO al Doctor/a ,
licenciado/graduado en Medicina y con el número de colegiado que realice en
mi persona, el tratamiento conocido como TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICA
PARA ELIMINACIÓN DE ARRUGAS, marca lote por
ser éste el escogido por mí frente a las alternativas
CONOZCO y ACEPTO la capacitación profesional del facultativo para realizar este tratamiento
Las sustancias y aparatos empleados han sido autorizados para su uso en medicina estética y
ostenta la marca CE y número de registro sanitario correspondiente.
CONFIRMO que el tratamiento mencionado, me ha sido explicado a fondo, por el facultativo en
palabras comprensibles para mí, los riesgos típicos que tiene, los efectos no deseados, los riesgos
característicos a mi persona, así como las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir
teniendo un post‐tratamiento normal. Se me han explicado, igualmente otras opciones existentes
que están disponibles en el mercado, con pros y contras de cada una de ellas. Teniendo esto en
cuenta he escogido el tratamiento anteriormente descrito.
También se me ha informado, en términos de probabilidades, de los resultados del procedimiento
según referencias de la literatura científica contrastada y de la experiencia previa del profesional en
la realización de estos procedimientos.
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BREVE EXPLICACION DEL TRATAMIENTO:
La inyección de toxina botulínica tipo A causa la parálisis o reducción selectiva y temporal de la
contracción en la musculatura en la que se ha inyectado, durante un periodo mínimo de 12
semanas, mediante el bloqueo de las terminaciones nerviosas colinérgicas periféricas. Su
aplicación en medicina estética es para relajar las arrugas del entrecejo y periorbiculares (patas
de gallo). La mejoría de las mismas no suele ser inmediata sino que se produce de forma
paulatina durante la semana posterior al tratamiento, por lo que habitualmente se realiza una
revisión a las 2 semanas del tratamiento inicial para corregir las irregularidades que hayan
podido quedar, tras lo cual no es conveniente la reinyección hasta pasadas como mínimo 12
semanas, debido a que las reinyecciones repetidas y demasiado frecuentes podrían inducir la
formación de anticuerpos anti‐toxina, lo que podría crear resistencia al tratamiento, lo que
disminuiría la efectividad de posteriores tratamientos con toxina botulínica tipo A incluso para
otras indicaciones no estéticas (oftalmológicas, neurológicas, etc.). El máximo efecto suele ser a
las 5 o 6 semanas de la inyección.
Como todo medicamento, el médico debe decidir la dosificación del mismo, que lo hará de
forma personalizada, sin sobrepasar las dosis máximas indicadas. Todas las marcas de toxina
autorizadas en España se presentan en forma liofilizada por lo que el médico debe reconstituir
la solución con suero fitológico estéril de acuerdo con las indicaciones de cada fabricante y
dosificar según el mismo.
CONTRAINDICACIONES: Alergia a la toxina botulínica tipo A o a cualquiera de los excipientes del
medicamento. Miastenia gravis o Síndrome de Eaton Lambert (enfermedades que afectan a la
musculatura). Antecedentes de disfagia o deglución (tragar) y en general de alteraciones de la
movilidad muscular (ELA, EM) deben ser valoradas previamente la relación riesgo/beneficio por
el médico responsable. Infección o inflamación en la zona. No se recomienda la toma
concomitante de antibióticos aminoglucósidos, espectinomicina o medicamentos que puedan
interferir en la transmisión neuromuscular. Menores de 18 años, mujeres embarazadas, o en
edad fértil que no tomen medidas anticonceptivas, ni lactantes.
ACEPTO que puedan ocurrir los RIESGOS Y COMPLICACIONES descritos por la ciencia médica
como inherentes a este tratamiento, lo cual suele presentarse en un 25%. Entre otros los
principales EFECTOS SECUNDARIOS que me han sido explicados son los siguientes:
Muy frecuentes (más de un 10%): dolor, hematomas, eritema, edemas o inflamación
(incluso de los párpados) en la zona inyectada, que remitirán generalmente en poco
tiempo sin necesidad de ser tratados.
Frecuentes (entre 1‐10%):
o Dolor de cabeza.
o Náuseas.
o Cambios en la sensibilidad cutánea (entumecimiento, tirantez). Serían temporales
resolviéndose espontáneamente a los pocos días.
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o Debilidad muscular localizada.
o Ptosis palpebral. Caída de cejas, son transitorias, pero pueden requerir
de tratamiento específico.
o Asimetría. Puede no conseguirse un aspecto simétrico de la zona tratada tras
un único tratamiento con toxina botulínica, por lo que pueden ser necesarios
tratamientos adicionales.
o Resultado insuficiente: Pueden ser necesarios varios tratamientos con toxina
botulínica, seriados y separados en el tiempo adecuado para obtener el
resultado estético deseado.
Poco frecuentes (entre 1% y 1‰):
o Infección. La infección después de este tipo de tratamiento es muy rara. Si ocurre
una infección puede ser necesario tratamiento adicional incluyendo antibióticos.
o Reacciones alérgicas. Se han descrito reacciones de eritema generalizado o local,
picores, de tipo transitorio, que pueden durar unos días. Las reacciones alérgicas
pueden requerir tratamiento adicional.
o Reacciones adversas posiblemente relacionadas con la diseminación a distancia de
la toxina lejos del sitio de inyección, como por ejemplo debilidad muscular,
dificultad para tragar, estreñimiento o neumonía provocada por la presencia de
comida o líquidos no deseados en las vías respiratorias, que puede ser mortal. Es
por esto que no se recomienda aplicar toxina en pacientes con antecedentes de
disfagia y deglución o en zonas situadas cerca de la musculatura implicada en estas
funciones.
o Alteraciones visuales transitorias (podrían ser un problema para conducir) que
remiten en horas o días.
o Otros transitorios: malestar, mareos, vértigos, estrabismo, diminución de la
audición, dolor abdominal, desmayos, etc.
He sido correctamente informado, incluso por escrito (documentos de información) y/o mediante
imágenes, de las características de este tratamiento: de sus fundamentos, de la forma y detalles de
su realización, de sus mecanismos de acción, de sus efectos inmediatos, del proceso y evolución
que seguiré en los siguientes días, semanas o meses, de los tratamientos complementarios
necesarios, de las atenciones y precauciones que debo adoptar en llas próximas horas o días, de
la variabilidad en el tiempo necesario para el completo restablecimiento; aceptando, por lo tanto,
que no se me puede asegurar la fecha en que podré reincorporarme a mis actividades habituales
(afectivas, sociales, laborales y deportivas).
DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico
quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
La Historia Clínica y el resultado de las pruebas que se han efectuado al paciente no desaconsejan
practicar el procedimiento médico indicado, al no aparecer, a priori, riesgos que puedan ser
determinantes del fracaso de la técnica objetivamente considerada y que pretende el cumplimiento
de sus expectativas.
RECONOZCO que en el curso del tratamiento pueden surgir condiciones no previstas que hagan
necesario un cambio de lo anteriormente planeado y doy aquí mi expresa autorización para el
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tratamiento de las mismas, incluyendo, traslado a centro hospitalario. En caso de complicaciones
durante el tratamiento autorizo al Centro a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, según
su mejor juicio profesional.
SE ME HA INFORMADO que la cantidad de medicamento que es necesario para conseguir el
efecto deseado se me ha comunicado de forma orientativa, siendo imposible de antemano
conocer la cantidad exacta de medicamento, por la diferente forma de absorción/reacción de
cada paciente. Los resultados se obtienen con mayor efectividad si el tratamiento realizado se
complementa con las medidas post‐tratamiento que se me han facilitado (y/o otros
tratamientos que potenciarán sus efectos (sustancia de relleno en arrugas muy profundas,
peeling, etc.).
He sido informado de la necesidad de que, si durante el tratamiento se produjese una punción
accidental del personal sanitario con mi sangre, de acuerdo con la buena praxis médica, se realicen
las determinaciones analíticas procedentes en mi sangre, en lo relativo a posibles patologías de
transmisión hemática, para la adopción de las medidas profilácticas más adecuadas.
ME COMPROMETO a seguir fielmente, en lo mejor de mis posibilidades, las instrucciones del
médico para antes, durante y después del tratamiento antes mencionado. Quedando bajo mi
responsabilidad el cumplimiento de las medidas pos‐tratamiento recomendadas por el Centro, así
como acudir a las visitas de control indicadas por el médico.
COMPRENDO que el fin del tratamiento es mejorar mi apariencia existiendo la posibilidad de que
alguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. En este sentido,
se me informa que el resultado estético del tratamiento depende de factores como la fuerza
muscular en esa zona, la antigüedad de mis arrugas, etc. Sé que la medicina no es una ciencia
exacta y que nadie puede garantizar la perfección absoluta. Comprendo que el resultado pueda no
ser el esperado por mí y reconozco que no se me ha dado, en absoluto, tal garantía.
El acto médico podría no agotarse en sí mismo y podría ser necesaria una actuación terapéutica
posterior para lograr el objetivo por el que se está consintiendo.
El coste del tratamiento incluye diversos cargos por los servicios prestados. El total incluye los
honorarios de su médico, el costo de los materiales, equipo o producto. Los cargos cobrados por
este procedimiento no incluyen los costos futuros potenciales para los procedimientos adicionales
que usted elija o requiera a fin de revisar, optimizar o completar su resultado. Puede haber costos
adicionales en caso de que surjan complicaciones debido al tratamiento. Los cargos por
tratamientos secundarios relacionados con las revisiones y que no hayan sido previamente
pactados también serán su responsabilidad. Al firmar el consentimiento para este procedimiento,
usted reconoce que ha sido informado acerca de sus riesgos y consecuencias y acepta la
responsabilidad de las decisiones clínicas que se tomaron junto con los costos económicos de
todos los tratamientos futuros.
AUTORIZO la obtención de fotografías y vídeos para una correcta valoración diagnóstica y para
el control de la evaluación y de los resultados. Asimismo, autorizo a que se me practiquen
fotografías de la zona tratada que puedan ser utilizadas con fines científicos, docentes o médicos,
quedando entendido que su uso no constituya ninguna violación a la intimidad o confidencialidad,
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a las que tengo derecho.
ME CONSTA que mis datos van a ser tratados de forma automatizada, lo cual autorizo
habiéndome sido explicados mis derechos de conformidad con la vigente LOPD: derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la Ley, manifestándome que puedo
dirigirme por escrito AMIR Medicina Estética, sin perjuicio de lo que se dispone en el Art. 8 de la
Ley sobre datos relativos a la salud. Con mi firma, doy mi consentimiento expreso para que mis
datos de carácter personal puedan ser tratados por la AMIR Medicina Estética para procurar
finalidades propias de la misma.
Sé que la firma y otorgamiento de este consentimiento no supone ningún tipo de renuncia a
reclamaciones futuras tanto de orden médico como legal. Sé también que puedo desdecirme de la
firma de este consentimiento en cualquier momento previo a la realización del tratamiento.
He podido aclarar todas mis dudas acerca de todo lo anteriormente expuesto y he entendido
totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todas y cada uno de sus
puntos y con la firma del documento ratifico y consiento que el tratamiento se realice.
Fecha y lugar
El médico Firma del paciente Representante legal*
Rechazo el tratamiento y declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias de mi
decisión.
El médico Firma del paciente Representante legal
