INTERROGATORIO
El objetivo de este capítulo es revisar en forma práctica los elementos de
mayor utilidad que nos permitan realizar un adecuado estudio de las enfermedades
reumáticas.
El diagnóstico correcto de un paciente con enfermedad reumatológica
depende de 4 aspectos:
a) Historia Clínica
b) Examen Físico
c) Bases o Conocimientos Médicos
d) Pruebas Diagnósticas
Sin duda la Historia Clínica es la más importante de las cuatro. Un adecuado
interrogatorio nos puede llevar al diagnóstico correcto o por lo menos reducir las
posibilidades diagnósticas.
A menudo el primer contacto que el médico tiene con un paciente
reumatológico resulta difícil, ya que la mayoría de la población tiene un deficiente
conocimiento de las enfermedades reumáticas o carece de información médica. Si
además de esto existe una falta de metodología para el estudio clínico, los
resultados son: solicitud de exámenes de laboratorio costosos e inútiles,
diagnósticos equivocados y peor aún tratamientos inadecuados y riesgosos.
En las siguientes líneas trataremos de manejar la información, tal como si
estuviéramos con el paciente siguiendo el orden que se lleva en la Historia Clínica.
Historia Clínica
La Historia Clínica en Reumatología, no difiere mucho de la Historia Clínica
convencional, aunque algunos aspectos tienen especial interés en el paciente
reumático. De esta forma vemos que desde la ficha de identificación encontramos
datos importantes como son el sexo, edad y ocupación del paciente, los cuales nos
orientan hacia las posibilidades diagnósticas.
Por ejemplo, la ocupación es importante cuando relacionamos la lumbalgia
con un chofer o cargador, o a la epicondilitis con un tenista. El uso frecuente y
sostenido de una extremidad se relaciona con síntomas musculares y tendinosos
como en las secretarias, violinistas, etc.
El sexo y la edad del paciente tienen especial interés. Véase cuadro 1.1 que
relaciona las principales enfermedades reumáticas con la edad más frecuente de
presentación.
Otros datos importantes son: entretenimientos, educación, actividades
habituales diarias, hábitos nocivos y relaciones interpersonales.
Cuadro 1.1 Presentación de enfermedades reumáticas por sexo y edad.
Enfermedad Incidencia Edad de
Mujer : Presentación
Hombre
Lupus 9:1 15-25 años
Fibromialgia 9:1 45 años
OA 1:1 >50años
AR 3:1 35-45 años
Espondilitis 1:3 20-30 años
Reiter 1:1 15-64 años
Artropatía psoriásica 1:1 30-35 años
Gota 1:20 35-44 años
Dermatomiositis 4:1 5-15 años 45-55
años
Polimiositis 2:1 5-15 años 45-55
años
ARJ Still 1:1
ARJ pauciarticular 3:1 2-5 años
ARJ poliarticular 2:1
Al interrogar al paciente en lo referente a su motivo de consulta, debemos
dejarlo expresar con sus propias palabras la razón que lo motiva a solicitar la ayuda
del médico.
Debemos indagar sobre antecedentes familiares de enfermedades
autoinmunes o reumáticas, ya que algunos de estos padecimientos tienen
predisposición hereditaria o tendencia a la agregación familiar, ya sea de la propia
enfermedad o de otras enfermedades autoinmunes como tiroiditis, vitíligo o
psoriasis. Análogamente, los pacientes que padecen desórdenes inflamatorios
sistémicos, pueden tener un historial familiar del mismo padecimiento o de uno
relacionado como son: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerosis
múltiple, o miastenia gravis. Otras enfermedades reumáticas que con frecuencia se
relacionan genéticamente son la osteoartrosis primaria y la espondiloartropatía
seronegativa. En ocasiones los pacientes con fibromialgia o dolor crónico tienen
una historia familiar de alcoholismo, depresión, migraña, cefalea o ataques de
pánico.
Dentro de los antecedentes personales patológicos es importante interrogar
acerca de padecimientos metabólicos como diabetes mellitus, lo que requiere una
vigilancia estrecha durante el tratamiento farmacológico de la enfermedad
reumática.
El antecedente de infección faríngea en el último mes es dato importante en
el diagnóstico diferencial de artritis reactiva y es un dato central en la fiebre
reumática aguda.
El paciente debe ser interrogado cuidadosamente acerca de síntomas que
involucren otros aparatos y sistemas, como son malestar general, astenia, adinamia,
fiebre y pérdida de peso. La debilidad muscular presenta diversas características
que ayudan al diagnóstico diferencial, cuando ésta es generalizada nos orienta
hacia una enfermedad inflamatoria. En cambio, en las enfermedades degenerativas
se relaciona con las articulaciones que soportan peso. Cuando la debilidad es
referida a grupos musculares proximales de la cintura pélvica, escapular y cuello
conducen a polimiositis. La presencia de datos como xeroftalmia y xerostomía son
importantes para el diagnóstico de síndrome de Sjögren; úlceras orales, rash malar,
fotosensibilidad, alopecia y dolor pleurítico en lupus eritematoso sistémico. Algunas
enfermedades presentan afección multisistémica como se observa en los cuadros
1.2-1.6.
Cuadro 1.2 Enfermedades reumáticas y lesiones cardiopulmonares.
Artritis reumatoide: fibrosis pulmonar, pleuritis, pericarditis, nódulos pulmonares.
Lupus eritematoso sistémico: pleuritis, pericarditis, neumonitis, tromboembolia
pulmonar.
Escleroderma: fibrosis pulmonar, hipertensión arterial pulmonar, pericarditis,
cardiomiopatía dilatada.
Polimiositis: miocarditis, enfermedad pulmonar restrictiva por debilidad de
músculos respiratorios.
Fiebre reumática aguda: pancarditis, lesión valvular.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo: pericarditis, pleuritis, fibrosis pulmonar.
Síndrome de Sjögren: obstrucción de vías aéreas pequeñas.
Artritis reactiva: alteraciones de conducción cardiaca.
Vasculitis necrosante: alteraciones de conducción cardiaca, infarto al miocardio,
infiltrados pulmonares, nódulos pulmonares.
Síndrome de Reiter: alteraciones de conducción cardiaca.
Espondilitis anquilosante: fibrosis pulmonar apical, alteraciones de conducción
cardiaca, insuficiencia aórtica.
Cuadro 1.3 Enfermedades reumáticas y síntomas en tubo digestivo.
Artritis de la enfermedad intestinal inflamatoria crónica: diarreas crónicas con
sangre o sin ella.
Artritis reactiva: diarreas por Salmonella o Shigella.
Síndrome de Reiter: diarreas por Salmonella o Shigella.
Vasculitis necrosante: diarrea, dolor, sangrado, pancreatitis, abdomen agudo.
Lupus eritematoso sistémico: diarrea, dolor, vómitos, sangrado, pancreatitis,
abdomen agudo.
Escleroderma: disfagia, síndrome de absorción intestinal deficiente.
Polimiositis: disfagia.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo: disfagia.
Enfermedad de Whipple: diarrea.
Cuadro 1.4 Enfermedades reumáticas y manifestaciones renales.
Lupus eritematoso sistémico: sedimento urinario alterado, síndrome nefrótico,
Síndrome nefrítico.
Vasculitis necrotizante: sedimento urinario alterado, síndrome nefrítico.
Escleroderma: proteinuria, hipertensión arterial sistémica.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo: sedimento urinario alterado, síndrome
nefrótico y nefrítico menos frecuente.
Gota: nefrolitiasis, insuficiencia renal por daño tubulointersticial.
Hiperparatiroidismo: nefrolitiasis.
Artritis reactiva por virus de la hepatitis B: sedimento urinario alterado.
Cuadro 1.5 Enfermedades reumáticas y lesiones mucocutáneas.
Artritis psoriásica: psoriasis, lesiones ungueales.
Síndrome de Reiter: úlceras orales, balanitis circinada, queratodermia blenorrágica
(lesiones eritematosas con descamación hiperqueratósica),
Lesiones ungueales.
Artritis periférica de la enfermedad intestinal inflamatoria crónica: eritema
nodoso, pioderma gangrenosos.
Artritis juvenil sistémica: eritema fugaz en tronco.
Fiebre reumática aguda: eritema marginado.
Artritis reumatoide: púrpura palpable, vasculitis nodular, úlceras.
Lupus eritematoso sistémico: fotosensibilidad, alopecia, eritema en alas de
mariposa, lupus discoide, úlceras bucales, livedo
reticularis, urticaria, púrpura palpable con necrosis
o sin ella, necrosis en pulpejos.
Polimiositis: Eritema en la cara y la zona expuesta del tórax, eritema con
coloración
violácea en párpados, eritema con descamación en nudillos, codos y
rodillas.
Escleroderma: En fase temprana edema de manos, posteriormente la piel se torna
atrófica, lisa, dura. Estos cambios aparecen también en cara y
tórax. Fenómeno de Raynaud con necrosis o sin ella, cicatrices en
pulpejos.
Vasculitis necrosante: púrpura palpable, nódulos, úlceras, necrosis, livedo
reticularis, urticaria.
Eritema nodoso: nódulos rojos, dolorosos en la cara anterior de piernas.
Cuadro 1.6 Enfermedades reumáticas y lesiones oculares.
Artritis reumatoide: queratoconjuntivitis seca, escleritis, epiescleritis.
Artritis reumatoide juvenil oligoarticular: uveítis anterior, queratopatía en banda,
catarata.
Espondilitis anquilosante: uveítis anterior.
Síndrome de Reiter: conjuntivitis.
Lupus eritematoso sistémico: hemorragia retiniana, papiledema.
Síndrome de Sjögren: queratoconjuntivitis seca.
Granulomatosis de Wegener: conjuntivitis, escleritis, proptosis, vasculitis de retina
o nervio óptico.
Enfermedad de Behcet: uveítis anterior con hipopión, uveítis posterior.
Principales síntomas de las enfermedades reumáticas.
Los principales síntomas a estudiar en una enfermedad reumática son:
Artralgia
Artritis
Rigidez
Debilidad
Fatiga
Artralgia:
El principal síntoma de las enfermedades reumáticas es el dolor. Es la causa
más común de consulta en Medicina. Debe estudiarse tomando en cuenta: inicio,
modo de instalación, tipo, localización, evolución, irradiación, duración, horario,
calendario, factores precipitantes, agravantes, atenuantes, datos acompañantes y
repercusión funcional. Las enfermedades inflamatorias de la membrana sinovial,
como la AR, producen dolor en toda la articulación. El inicio es insidioso a
excepción de la artritis infecciosa y la gota; es continuo y en ocasiones da la
sensación de pesantez, se exacerba con cualquier movimiento articular, puede
disminuir con el reposo, pero no desaparece completamente e incluso puede
impedir el sueño. En las enfermedades degenerativas como en la OA, el dolor se
extiende a toda la articulación y antecede por meses o años a los cambios
estructurales; es intermitente y se exacerba con ciertos movimientos, la intensidad
progresa conforme aparecen los cambios anatómicos, mejora con el reposo y por lo
general en las fases tempranas limita poco las actividades. Algunas otras
características del dolor son de importancia; por ejemplo, puede ser referido a un
sitio distante de la articulación afectada como en el caso del dolor en la cara anterior
del muslo y la rodilla en la afección de la articulación coxofemoral. La ausencia de
dolor en una articulación dañada sugiere neuroartropatía. En la artritis reumatoide
juvenil puede haber poco dolor a pesar de la inflamación importante; por el contrario
en la fiebre reumática aguda puede existir poca inflamación mucho dolor.
Artritis:
La inflamación tiene un gran valor diagnóstico, tanto como antecedente como
si se encuentra presente en el momento de la exploración; los elementos que la
definen son: aumento de volumen, hipertermia, hiperemia, dolor y limitación de los
movimientos articulares lo cual es útil para definir el grado de afección articular y
para valorar el curso de la enfermedad. Es importante definir si la enfermedad es
articular o periarticular, ya que la mayor parte de las consultas médicas debidas a
un síntoma del aparato musculoesquelético, son originadas por padecimientos
periarticulares como tendinitis, bursitis, espasmo muscular o mialgias difusas
causadas por infecciones. En la artritis estudiaremos:
el tiempo de evolución (agudas vs. crónicas).
número de articulaciones inflamadas (monoartritis, oligoartritis, poliartritis).
simetría o asimetría.
patrón de afectación (migratorio, aditivo).
presencia o no de deformidad articular.
En que articulaciones predomina (axial, miembros inferiores, miembros
superiores).
Se trata de una artritis aguda cuando tiene menos de 6 semanas de evolución
como en el caso de la gota y la artritis reactiva, y es crónica cuando tiene más de 6
semanas de evolución como en el caso de AR y LES. Dependiendo del número de
articulaciones inflamadas (no sólo dolorosas) podemos distinguir afectación
monoarticular cuando implica solamente una articulación como en el caso de la
artritis séptica; poliarticular cuando son 5 o más articulaciones inflamadas como en
la AR; u oligo o pauciarticular cuando se afectan 2 a 4 articulaciones como en las
espondiloartropatías. Se dice que las articulaciones están afectadas en forma
simétrica cuando se tiene el mismo grado de inflamación en ambas articulaciones.
No es igual tener una afectación bilateral a una simétrica. La AR se presenta en
forma simétrica, la gota en forma asimétrica y en el caso de la EA observamos un
patrón de afección axial, esto es, están afectadas las articulaciones de la columna
vertebral y sacroilíacas. Otros patrones de afección articular de importancia
diagnóstica son: el migratorio, que se caracteriza por afección de una articulación e
inmediatamente después de la mejoría, es otra la que sufre el padecimiento, como
en la fiebre reumática y en la artritis reactiva. Y el aditivo o progresivo, que se
caracteriza por afección de una articulación, y antes de que haya mejoría, se afecta
otra y así sucesivamente, se observa más frecuentemente en AR, LES y EA.
Algunos padecimientos tienen un patrón característico de afección articular como es
el caso de la AR, viéndose principalmente afectadas las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, así como las articulaciones del
carpo, respetando las interfalángicas dístales generalmente; contrariamente a lo
observado en la OA degenerativa en la que se afectan principalmente las
interfalángicas dístales y la primera carpometacarpiana. En la EA se ven afectadas
principalmente las sacroilíacas. La gota y la EA tienen predominio de afección en
miembros inferiores, mientras que la AR afecta tanto miembros superiores como
inferiores.
La presencia de deformidad articular es otro dato de interés, la AR sí produce
deformidad en las articulaciones (deformidad de Butonniere, deformidad en cuello
de cisne, deformidad en “zeta”); el LES usualmente no produce deformidad y no
causa erosiones radiográficas.
Rigidez Articular:
La rigidez articular es un síntoma importante. Pocas veces es bien definida
por el enfermo y la señala con términos como entumecimiento, u otros que indican
restricción de los movimientos articulares, por ejemplo, dificultad para formar el
puño, para levantarse o peinarse por las mañanas. Es importante precisar su
intensidad y duración, ya que la rigidez de larga duración o de gran magnitud
equivale prácticamente a inflamación, como en la AR donde la rigidez matutina de
las articulaciones de las manos es mayor de una hora, a diferencia de la rigidez de
las enfermedades degenerativas la cual es menos intensa y tiene una duración
menor de 30 minutos. Algunas preguntas sencillas que ayudan a definirla son:
¿cuánto tiempo transcurre para poder realizar sus actividades en forma adecuada
después de levantarse? o ¿cómo siente sus articulaciones al despertar?
Debilidad:
La debilidad muscular es otro síntoma que debe ser investigado y algunas de
sus características ayudan en el diagnóstico diferencial. Los pacientes con
debilidad generalizada deben ser cuestionados sobre incapacidad para realizar
actividades específicas, que pueden limitadas por su debilidad. Si el paciente tiene
debilidad proximal presentará dificultad para subir escaleras, levantarse de una silla,
o realizar actividades con los brazos elevados por arriba del nivel de la cabeza, lo
que nos orienta a miopatías como polimiositis o dermatomiositis; si la debilidad
involucra solamente un miembro o hay evidencia de debilidad distal como dificultad
para escribir o abotonarse la ropa debe sospecharse neuropatía, que generalmente
cursa con alteraciones en la sensibilidad. Debilidad no debe tomarse como
sinónimo de astenia, adinamia o fatiga.
Fatiga:
La fatiga es un dato no específico, pero de utilidad para determinar un síndrome y
para el seguimiento de la enfermedad. En enfermedades inflamatorias la fatiga
suele aparecer de 4 a 6 horas después de levantarse y no está en relación con el
ejercicio físico, generalmente el paciente requiere acostarse o sentarse a descansar
después de este tiempo; por el contrario, los pacientes con enfermedades
degenerativas no padecen de fatiga. En las enfermedades psicogénicas, la fatiga
es un síntoma constante, se presenta en la mañana y no se relaciona con el
ejercicio o el descanso; con frecuencia desaparece durante las vacaciones y no
impide las actividades sociales.
