CURVA DE FRIEDMAN
La curva de Friedman es la representación gráfica que describe la progresión de la
dilatación del cuello uterino con relación al tiempo de evolución del trabajo de parto en un
trabajo de parto fisiológico considerado ideal en primigestas. Recibe ese nombre por el Dr.
Emmanuel Friedman. En 1954 este médico realizó y publicó un estudio realizado a 500
primigestas del Departamento de Gineco-Obstetricia de la Universidad de Columbia y el
hospital Sloene Presbyterian de New York, para calcular un promedio de la progresión del
trabajo de parto.
Los resultados fueron graficados en una abscisa por primera vez en la historia de la
obstetricia, evidenciando el promedio de la progresión de la dilatación en el trabajo de parto
y el descenso de la presentación en primigestas. El resultado perfiló una forma sigmoidea
(forma doble curva o de “S”), que demuestra que la dilatación cervical máxima en primigestas
se alcanza en unas 14 horas luego del inicio del trabajo clínico de parto. Al mismo tiempo,
graficó un descenso hiperbólico en cuanto a la representación del descenso de la
presentación del feto en el tiempo. Solo dos años después, en 1956, se publicó la gráfica de
la progresión del trabajo de parto en multíparas, que igualmente se perfila en una forma
sigmoidea con descenso hiperbólico, variando de la curva de primigestas únicamente en el
tiempo de evolución, que en multíparas es de 8 horas, apenas la mitad que en primigestas.
¿Para qué sirve la curva de Friedman?
El objetivo inicial de la realización de estas curvas fue disminuir la morbimortalidad materna
y fetal que se venía presentando en los trabajos de parto eutócicos hasta ese momento. Con
la representación gráfica de cada trabajo de parto podían observarse precozmente
desviaciones que pudiesen afectar la viabilidad del feto o de la madre, al compararlos con la
curva de Friedman del trabajo de parto ideal.
El diagnóstico oportuno de desviaciones que pudiesen poner en riesgo la vida de la madre o
del producto de la concepción permitían la derivación a una césarea de emergencia solo en
los casos que realmente lo ameritaran, disminuyendo así las cesáreas “profilácticas”.
Además de ser un instrumento económico que puede aplicarse en cualquier servicio de
ginecobstetricia del mundo, permite la toma de decisión rápida al representar la cadena de
acontecimientos en tiempo real.
Fases del trabajo de parto
Gracias a la realización de este estudio, Friedman pudo identificar dos fases importantes —y
claramente distinguibles la una de la otra— en el primer periodo del trabajo de parto.
Fase latente
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la fase latente del trabajo de parto se ha
definido como el tiempo que trascurre desde que inicia el trabajo de parto clínicamente hasta
la dilatación del cuello uterino en 4 cm. En esta fase se presenta un incremento de la actividad
uterina con contracciones consideradas útiles pero irregulares, pues inician el borramiento
del cuello uterino. La dilatación es lenta. La duración del periodo es variable, hasta llegar a 4
cm de dilatación y aproximadamente 40 % de borramiento cervical.
Fase activa
La fase activa del trabajo de parto es aquel periodo que comprende la dilatación cervical,
desde los 4 cm hasta los 10 cm. Esto inicio al segundo periodo del trabajo de parto, que es
el de la expulsión del feto. Esta fase se caracteriza por contracciones que aumentan en
intensidad, frecuencia y duración, tornándose dolorosas. Se evidencia el avance en la
dilatación cervical y se hace evidente el descenso de la presentación del feto.
En esta fase Friedman describió 3 subfases:
– Una subfase de aceleración, que es aquella en la que el cuello uterino dilata desde los 3-4
cm hasta los 5 cm, y que normalmente es corta.
– Una subfase de inclinación máxima, que depende netamente de la efectividad de las
contracciones uterinas para descender el feto y favorecer la dilatación y el borramiento
cervical.
– Una subfase de desaceleración, que es la que da paso al periodo de expulsión. La dilatación
continúa pero se hace más lenta y comienza la retracción del cuello alrededor del feto. En
algunas mujeres esta subfase es casi imperceptible.
Partograma de curva de Friedman
Existe una gran variedad de partogramas basados en la curva de Friedman. En 1973,
Friedman publicó unas nuevas curvas que tomaban en consideración el índice de riesgo. Sin
embargo, en 1972 Philpott y Castle agregaron unas curvas de alerta a la curva descrita por
Friedman inicialmente. En 1888 el CLAP-OPS/OMS (Centro Latinoamericano de
Perinatología-Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud)
creó un modelo básico centrado en un papel cuadriculado en el que puede construirse la
gráfica de manera individualizada para cada paciente.
Ese es el partograma utilizado hoy en día en casi todos los servicios de salud. Sin embargo,
se ha demostrado en estudios contemporáneos que la fase activa es mucho más lenta que
lo descrito por Friedman, así como que no se ha descrito la subfase de desaceleración en la
fase activa. Algunos estudios han catalogado como obsoleto el partograma según Friedman,
concluyendo que las curvas de Friedman representan más un ideal que una realidad en la
actualidad.
Alteraciones
Las alteraciones que pueden evidenciarse con el partograma indican la presencia de riesgos
maternos y fetales, usualmente en cuanto al retraso o a la prolongación de alguna de las
fases del periodo de dilatación.
Fase latente prolongada
Se considera que la fase latente está prolongada en el tiempo cuando se mantiene por más
de 20 horas en nulíparas y por más de 14 horas en multíparas. Cuando esta fase se prolonga
el resto de las fases se verán igualmente afectadas, y puede ocurrir si las contracciones
uterinas no son útiles; es decir, si no tienen la intensidad, duración y frecuencia suficiente
para producir cambios en el cuello uterino. En estos casos se debe evaluar si existe alguna
desproporción fetopélvica o si las contracciones no tienen la intensidad suficiente para
evolucionar el trabajo de parto utilizando el método de la presión amniótica.
Fase activa prolongada
Se considera prolongada cuando la dilatación es menor de 1 cm/hr en nulíparas y menor de
1,5 cm/hr en multíparas. A partir de esta fase, cualquier tipo de prolongación en los tiempos
trae como consecuencia sufrimiento fetal a expensas de hipoxia y asfixia fetal, lo que puede
causar daño cerebral y/o muerte si no es diagnosticada y tratada a tiempo.
Cese secundario de la dilatación
Se considera que la dilatación ha sufrido un cese cuando no ha habido cambios cervicales
por 2 horas o más. Depende del descenso de la presentación y de la evolución de la
dilatación, puede ser criterio de césarea segmentaria.
Fase de desaceleración prolongada
Es cuando la dilatación está casi completa y no se da inicio al periodo de expulsión por más
de 3 horas en nulíparas y más de 1 hora en multíparas. El riesgo de hipoxia se hace mayor;
deben recurrirse a maniobras para facilitar la expulsión del feto y evitar efectos negativos.
