TX - Nutrición en Cirugía

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Vamos a hablar de ciertos puntos que son muy importantes y todos basados en la
evidencia científica. En primer lugar vamos a ver si hay alguna respuesta metabólica en el
paciente quirúrgico, si hay un efecto de la nutrición en la evolución del paciente. Vamos a
ver: si podemos de alguna manera prehabilitar a ese paciente para su cirugía; si hay
➔ ¿Qué tipo de nutrición perioperatoria y cuando tenemos que indicar?,
➔ ¿cuando vamos a iniciar la vía oral?,
➔ ¿cómo podemos mejorar la evolución de ese paciente quirúrgico?,
➔ ¿cuándo vamos a indicar nutrición enteral?, un poquito qué es eso y también ¿qué
es la terapia médica parenteral?
¿Por qué es importante esta clase? Porque hay un cuidado tradicional perioperatorio que a
veces está basado en conceptos viejos y mucho empirismo. Yo en mi experiencia y
ustedes saben que medicina no es lo que yo pienso, sino lo que está en la literatura;
entonces algunos protocolos pueden ser perjudiciales en estos casos.
En un paciente quirúrgico nosotros tenemos varias fases, una es la preadmisión; y ahora la
propuesta es que los pacientes que puedan y que sean sometidos a grandes cirugías, por
ejemplo pacientes con cáncer que van a tener una resección y anastomosis que tenga una
preparación para una recuperación postoperatoria más rápido y para que tenga menos
complicaciones y ahora vamos a ver como se hace eso. La cirugía sabemos que está a
cargo del cirujano con la técnica correcta y también del anestesiólogo
intraoperatoriamente, después tenemos un postoperatorio precoz que depende de si el
paciente está estable se va a sala y otros van a terapia intensiva. Tenemos uno intermedio
que es hasta que se va de alta del hospital y el tardío cuando se va a la casa y nosotros
esperamos que el paciente se cure y no tenga ninguna complicación
¿De qué dependen estas complicaciones quirúrgicas?
No dependen solamente de la técnica quirúrgica a la cual es sometida ese paciente,
también depende de la incapacidad del organismo para reparar esos tejidos que fueron
reconstruidos quirúrgicamente, o sea de la cicatrización del paciente y de allí viene la
importancia
¿Qué pasa cuando a nosotros le sometemos a un paciente a un estrés?, qué les parece
que es el estrés al cual es sometido un paciente, que entienden ustedes por eso. Es una
mayor demanda que tiene su organismo y eso nosotros vamos viendo con el metabolismo
basal que va aumentando especialmente en un politraumatizado, un quemado más y un
trauma menor sería una cirugía, entonces están hipermetabólicos y aquí podemos ver las
fases después de una injuria, por ejemplo una cirugía; tenemos una fase que le llamamos
nosotros hipercatabólica donde hay un aumento del catabolismo.
¿Qué es catabolismo?, eso tienen que saber muy bien; el paciente se autoconsume,
muchos le llaman también autocanibalismo. Y tenemos una fase tardía que es la fase
anabólica, eso sabemos, lo que es el anabólico, conocemos los esteroides anabólicos y en
esta fase nosotros estamos en el periodo de engorde como le llamo yo del paciente; pero
es en la fase de catabolismo donde le tenemos que ayudar al paciente a resistir esa
enfermedad, si está estable porque si se está muriendo, primero tiene que vivir y después
alimentarse.
Entonces nosotros tenemos que normalmente un paciente con el paso del tiempo va
viviendo hasta que llega la muerte, si es que tiene un ayuno, muchos hacen esa dieta del
ayuno y no hay problema porque hay una función normal del órgano digamos, a largo
plazo muchos tienen complicaciones como hipoglicemia etc., pero estamos hablando en
general, pero muchos de enfermos tienen por ejemplo; la malnutrición, que vamos a ver
después qué es y tienen una disfunción de órganos diana.
¿Qué pasa si nosotros no tratamos esta malnutrición? Ven como el paciente fallece más
pronto y cuál es nuestra experiencia en Paraguay sobre el impacto que tiene la
desnutrición en la evolución de nuestros pacientes; porque muchas veces revisamos
literatura internacional, pero nosotros tenemos también publicaciones. Aquí se revisaron
469 pacientes de todos los servicios de cirugía de Paraguay más importantes; HC, IPS,
entre otros. Encontramos en aquel entonces un 11,5 % de obesidad (en este momento la
mitad de la población Paraguaya tiene obesidad en general), pero en este trabajo con
estos pacientes enfermos encontramos estos resultados, bien nutridos 42% y ustedes
pueden ver como la mayoría se encontraba en riesgo nutricional y severamente desnutrido
y; ¿por qué importa eso?, ¿para qué queremos saber cuál es el estado nutricional de
nuestros pacientes?. Por que hicimos un análisis multivariado y encontramos que ese
desnutrido se complica 1,28 veces más si se opera y no se prepara preoperatoriamente
que un paciente bien nutrido, que ese desnutrido se queda 2 veces más en el hospital que
un bien nutrido y que ese desnutrido se muere 6 veces más que un bien nutrido.
Imagínense ustedes que eso es nacional. Hay también trabajos internacionales y acá
tenemos algo muy interesante: hicimos una revisión logística multinomial para ver
realmente que lo que influían las complicaciones y los paciente con cáncer por supuesto
tiene más riesgo pero encontramos la hipoalbuminemia, la hipoalbuminemia da 1,5 veces
más riesgo de complicaciones.
La albúmina es una proteína visceral que se pide en el análisis de sangre,es un marcador
pronóstico del paciente quirúrgico y es muy importante por que es un marcador inflamatorio
negativo entonces no tienen que pedir el análisis solo de albúmina cuando sean residentes
o internos tiene que pedir siempre con PCR, para ver el grado de inflamación que tiene el
paciente y más adelante vamos a ver porqué les digo esto. Después también estudiamos
el tipo de nutrición que tenían nuestros pacientes y la mayoría tenían vía oral
normocalórica que es la principal vía de alimentación después de una cirugía si el paciente
puede comer y tiene el tracto gastrointestinal disponible. Hipocalórica tenía la mitad,
muchos no pueden llegar a sus requerimientos y un error frecuente que suelo ver es que
se le pregunta al paciente:_ ¿usted come? _sí como; y después cuando le preguntas que
comio y tome agua y té; porque el paciente a veces no entiende, o sea no esta comiendo
nada; el ayuno también y nutrición enteral tenía un bajo porcentaje de 1,5%; este ayuno es
el que se estudió bastante también en el paciente quirúrgico y tiene algunos
inconvenientes que vamos a ver en breve
Vimos que estos que estaban en ayuno o dieta hipocalórica al ingreso tenían un riesgo de
2,5 veces más de quedarse más de 14 días en el hospital, entonces ese ayuno así por
ejemplo; no vas a comer por que te vas a hacer un estudio y al final el paciente no se hace
el estudio eso lo que hace es que le desnutre y se queda más tiempo en el hospital
La hipoalbuminemia (<3, punto de corte) ya dijimos que es un factor pronóstico que le da
también riesgo de quedarse, y también las cirugías mayores o muy complejas, muy
grandes también por supuesto es normal que le de un riesgo de que se quede más tiempo.
¿Cómo sabemos el estado nutricional de nuestro paciente? Hay varias formas, esta es una
muy nueva que es del 2017 y es genial porque es generada por el paciente nosotros le
damos un cuestionario al paciente y él completa y después tenemos que ir valorando cuál
es su estado nutricional de acuerdo a ciertos parámetros que son; por ejemplo, si perdió
peso, si ingiere, cuál es su ingesta oral entre otros y después se valora.
¿Cuál es nuestra experiencia en latinoamérica? En el hospital del trauma hicimos una
publicación en donde evaluamos el impacto de la malnutrición sobre la morbi-mortalidad y
tiempo de estancia en los pacientes. En este trabajo nosotros usamos otro método de
valoración nutricional que debe hacer el encuestador, puede hacer un estudiante, cualquier
encuestador entrenado, un médico, una licenciada en nutrición,etc… y le preguntamos la
Historia Clínica y aqui vemos si perdió peso el paciente y esto es muy interesante, siempre
preguntar también dentro de la historia clínica; porque involuntariamente, por supuesto,
esto ya les da la idea a ustedes de que su paciente tiene un problema nutricional si está
perdiendo peso y no quiere, y los cambios en la ingesta oral que dura más de una semana;
por ejemplo, si ayer nomás no comió eso no influye pero hay gente que ya hace 1 semana
que está solo con dieta líquida o gente que tiene problema en el esofago que ya hace 1
mes o más.
Los síntomas gastrointestinales de más de 2 semanas también son importantes, como les
dije, una dificultad para deglutir que es la disfagia, todo eso influye en el aspecto nutricional
de nuestro paciente. La capacidad funcional es importantísima, si está encamado; por
ejemplo, muchas veces no puede alimentarse y los familiares no le dan de comer encima
otra vez y por supuesto ¿Cuál es su diagnóstico? eso siempre tienen que saber a mi a
veces me refiere un paciente, en otra área, no son ustedes y no conocen el diagnóstico del
paciente y eso es primordial, conocer al paciente para poder hacer un tratamiento correcto
porque hay enfermedades que son más hipercatabolicas que otras; por ejemplo, un
paciente que tiene un cáncer de pancreas con metastasis avanzado y un paciente por
ejemplo que ingresa por una hernia inguinal, ¿cuál les parece que tiene un grado de estrés
mayor? _el que tiene cáncer,_ exactamente, porque tiene una enfermedad que produce,
ustedes saben todos los mediadores inflamatorios etc..
El examen físico es importantísimo porque hay también gente que quiere hacer el
diagnóstico por laboratorio y ni le mira a su paciente, el paciente al mirar nomás uno ya
puede darse cuenta que el paciente perdió tejido adiposo de bichat cuando está
desnutrido; esos son signos obvios de la desnutrición o por ejemplo le miramos el deltoides
o a nivel de cuádriceps y tiene un consumo de la masa muscular, entonces, simplemente al
mirarle ustedes ya van a ver que ese paciente está desnutrido o vemos el signo de godet
en las piernas y vemos que tiene edema de MMII entonces ahí al mirarle también ya van a
darse cuenta de la situación de ese paciente y ahí estimamos; bien nutrido si come bien si
no tiene ningún problema; moderadamente malnutrido si perdIó peso si tiene una dieta
pobre si tiene una pérdida del tejido subcutáneo ligera; y severamente malnutrido ya
cuando al mirarle no tiene tejido adiposo de bichat el cuádriceps está consumido, tiene
signos obvios de desnutrición.
Y ¿qué encontramos en estos pacientes traumatizados dentro de las 72hs? ellos ya tenían
cambios en la ingesta oral por que tienen un estrés moderado inclusive tenían una pérdida
de la masa muscular que era llamativa, nos llamaba la atención especialmente en un
paciente en terapia intensiva como se iban consumiendo diariamente. Este trabajo está
entre los 10 más citados en la revista Nutrición Hospitalaria y está dentro de las guías de
la sociedad de nutrición enteral y parenteral, porque nosotros encontramos que los factores
de riesgo para la mortalidad con un análisis multivariado fueron: el riesgo de malnutrición
con un riesgo 4 veces más de fallecer versus uno que no está desnutrido y que el paciente
esté en terapia intensiva, que eso es obvio porque es un paciente más crítico, para que el
paciente se quede más de 14 días también el riesgo de desnutrición aumenta 2,3 veces
más y el índice ISS, es un índice de severidad del trauma que le da 2,8 veces más de
riesgo de quedarse y también para las complicaciones 2,9 veces más y también la
severidad del trauma sería el otro aspecto. Entonces ya vieron que la nutrición es
importante y está demostrado científicamente que tenemos que tener en cuenta este
aspecto para nuestros pacientes. Tenemos que ver los aspectos metabólicos de nuestro
paciente para ayudarle para su cirugía y ¿qué se vio? este es un proyecto desde el 2001
ya está, el autor ya fallecio, el que ideó esto era un britanico, mejorando la recuperación
después de la cirugía, y tiene varios ítems en donde nosotros tenemos una prehabilitación
en donde se unen los criterios del ERAS y los criterios también de la sociedad americana
de cirugía donde ellos proponen 3 componentes esto está todavía en prensa pero me
pareció tan interesante ellos proponen en un paciente que va a tener una cirugía grande
que viene al consultorio y ustedes le ponen una fecha de cirugía e independientemente del
estado nutricional hacerle una prehabilitación en donde si está desnutrido con más
indicación; si tiene sarcopenia, debilidad muscular; entonces debemos hacer una
intervención nutricional, después vamos a ver que se hace
Ejercicio es tan importante, la fragilidad se vio que está asociada a la mortalidad no
solamente del paciente quirúrgico sino del adulto mayor, por ejemplo; entonces ¿qué se
busca con el ejercicio?. Mejorar la capacidad cardiopulmonar del paciente y el aspecto
psicosocial que nosotros nos olvidamos muchas veces, la cirugia le da un distres tan
grande al paciente que siente esa angustia, que seria ya la parte negativa del estres que
tiene y siempre ver un poquito eso, en estas guías de la sociedad de cuidados intensivos
existe un nuevo paradigma en nutrición que es muy importante que ustedes ya conozcan y
cual es ese nuevo paradigma; tenemos los pacientes malnutridos y tenemos unos
aspectos muy importantes que son: la enfermedad relacionada a la malnutrición con
inflamación y esto es tan importante porque si el paciente de ustedes tiene un PCR muy
alto, ponganle 200, esta muy inflamado significa eso, para qué les parece ustedes que se
va autilizar esa proteina que nosotros le damos, se va utilizar para todos esos mediadores
inflamatorios para que el paciente pueda sobrevivir; generalmente está hipercatabolico,
esta hiperglicemico por que hay un cuadro inflamatorio dentro de todo el cuerpo muy
importante, en donde nosotros si le hipernutrimos le estamos perjudicando y después le
voy a mostrar porqué; entonces cuando la desnutrición, esa albumina baja de nuestro
paciente no es porque no le estamos alimentando, sino es por que la enfermedad nos gana
por ejemplo un cancer avanzado ya esta caquectico el paciente ya tomo todo el cuerpo; le
alimentamos, y la albumina por el suelo a pesar de todo lo que le damos y el PCR altisimo
¿a qué se debe eso?,¿qué les parece, por qué es? Por el estrés, el hipercatabolismo de la
enfermedad no es por falta de aporte y después tenemos algunos casos donde no hay
inflamación; por ejemplo, una acalasia y el pobre paciente ahí tiene una enfermedad
relacionada a la malnutrición pero no esta inflamado necesita que se le nutra, el PCR está
normal en ese caso. Pero después si tenemos la malnutrición por culpa de la nutrición
cuando el PCR está normal y nosotros le pedimos la albúmina y ni se calcula cuanto de
proteína recibe el paciente ustedes miran la ficha de nutrición, no pusieron cuanto kilo/peso
tiene el paciente dan nomás cualquier cosa entonces en ese caso si está asociado
realmente a la falta de aporte, entonces puede ser tratada satisfactoriamente nuestro
paciente nutricionalmente; sí pero también puede tener una ingesta inadecuada de
nutrientes y en eso yo les voy a dar las claves para que ustedes sepan si recibe o no lo
que tiene que recibir así fácilmente para poder controlar, pero también a veces puede estar
causado por la enfermedad y ahí lo que tenemos que tener mucho cuidado por que de
repente un paciente ya está moribundo y me paso y tenia un PCR altísimo, un trasplante
de médula ósea, y querían que yo le haga 2 bolsas de nutrición parenteral al muerto vamos
a decirle, porque se murió en horas. La nutrición no revive, o sea si un paciente está ya
shockeado, la enfermedad nos ganó lastimosamente; entonces tenemos que mejorar la
calidad de administración de la nutrición siempre es importante un control de calidad; sí el
profesional que está manejando la nutrición de ustedes vino a verles una vez y después no
les vio nunca más o no escribe ahí; control de calidad cero, por si son de repente médicos
que trabajan con especialistas y también muchas veces el paciente puede tener una
resistencia a la ingesta regular de nutrientes y hace falta una intervención especializada;
por ejemplo un anciano sin dientes o un paciente con acalasia.
Bueno, entonces tenemos acá estas guías de la sociedad europea de nutrición de la que
hablamos esta mañana y que también son para ayudar en la evolución de nuestro paciente
y que están basadas en este ERAS que yo les comente que se hizo también en Brasil se
llama ACERTO y vamos a hacer también nosotros acá en Clínicas cuando me de permiso
el decano. Entonces en estas guías tenemos que el ayuno preoperatorio no es necesario y
ahí empieza la pelea con los anestesiólogos, para hacer esto hay que hacer una reunión
con los jefes todo un protocolo, no es fácil de implementar por que el paciente puede tomar
líquidos claros hasta 2hs antes de la cirugía, y se le suele dejar pues en ayunas desde el
día antes;entonces ahí luego ya tenemos un cambio. Puede comer sólidos hasta 6 hs
antes, o sea, puede cenar y al día siguiente se opera. Ellos dicen que tenemos que evitar
el ayuno prolongado y les voy a mostrar después porqué. Que hay que consumir líquidos
claros que eso incluye el café y el té, que tienen que tener un tratamiento preoperatorio con
carbohidratos, inclusive puede ser una limonada; 800ml la noche antes y 200ml antes de la
cirugía, que eso reduce el disconfort perioperatorio y reduce la ansiedad,por que a veces
hay gente que tiene apetito y esas cosas y que hasta 2hs antes de la cirugía inclusive
pueden tomar esa limonada, por que disminuye la resistencia a la insulina; después vamos
a ver que lo que hace esa resistencia a la insulina en nuestros pacientes.
La nutrición oral postoperatoria también sin interrupción; ¿cómo hacemos?, si nuestro
paciente no está distendido (le hacemos una percusión abdominal) y preguntamos usted
tiene hambre y si el paciente dice que si y ya quiero comer ya le damos por lo menos un
caldito entonces lo más precoz posible la oral.
Adaptar la ingesta oral en ancianos que se le trae carne y no pueden masticar,la tolerancia
individual tambien es importante, a mi por ejemplo, yo dije bien que cuando me opere en
otro pais yo no como ajo por favor me traen la comida sin ajo, con ajo me trajeron parece
luego aproposito y la terapia nutricional; entonces, nosotros ahi vamos a ver si nuestro
paciente esta en riesgo, ya vimos como, se acuerdan de la valoración global subjetiva que
les mostre o si tenemos un paciente que no puede ya comer mas de 5 días que nosotros
sabemos que no se va a despertar o que tiene algun inconveniente; entonces alli nosotros
ya tenemos que darle algun tipo de terapia nutricional o que va a ser incapaz de recibir el
70% de sus requerimiento más de 7 dias; para nosotros es un poema cuando nuestros
pacientes tienen sonda nasoyeyunal y tiene una cirugia alta e ingresan a terapia por que
ahi ya le podemos alimentar fácilmente; por que siempre hay que preferir la nutrición
enteral por que el intestino, ustedes saben órgano que no se usa se atrofia; eso en mi
época se enseñaba yo no se si a ustedes les enseñan todavia eso.
Y ¿cuáles son las contraindicaciones de nutrición enteral? ¿cuándo no tenemos que
hacer? A mi me paso una vez que en otro servicio de cirugía estaba yo con el prof
Pizzurno vengo yo y le encuentro al paciente con una sonda nasogástrica y que la
nutricionista le indico nutrición enteral; y cuál era el diagnóstico del paciente. Tenía una
oclusión intestinal y era una sonda para drenar el residuo gástrico; entonces siempre
conocer el diagnóstico del paciente, si está contraindicado por que tiene una obstrucción
intestinal,no puede recibir su nutrición o tiene un shock severo o una isquemia intestinal o
tiene una fístula de alto débito con una hemorragia severa; en todas estas situaciones
vamos a tener que buscar otra forma de alimentar, por que sí tenemos otras formas de
alimentar a nuestro paciente. Entonces esta resistencia a la insulina que se ve en el
paciente quirúrgico cuando está muy inflamado, nosotros estimulamos eso con los ayunos
y eso lo que pasa es que produce un aumento de la morbi/mortalidad y el tiempo de
estancia hospitalaria; eso se vio en el 2013; por eso es que se vieron estas guías, está es
la última guía de la sociedad europea de nutrición en pacientes quirúrgicos; entonces, ellos
lo que hablan es de que nosotros tenemos un paciente quirúrgico preoperatorio, le
hacemos nuestra valoración nutricional si tiene un bajo riesgo o no está en riesgo; le
damos una terapia oral, vemos si cumplimos o no con nuestros requerimientos y le damos
esta bebida de carbohidratos antes de la cirugía no hay problema, si no está en riesgo le
podemos dar inclusive suplementos orales; si esta muy flaco para ayudarle, pero si está en
riesgo, esta la inmunonutrición; por ejemplo, en paciente con un cáncer que va tener una
cirugía muy grande, la inmunonutrición van a ver ustedes qué es y cómo le ayuda a
nuestros pacientes. Aquí tenemos un aspecto importante en donde aquellos pacientes en
riesgo a parte, este es un método de valoración nutricional que vamos a ver ahora que dice
que si es mayor a 5 está en riesgo, si pierde más de 10% de su peso, si tiene menos de
18,5 de IMC y la albúmina menor a 3. La albúmina es un factor pronóstico, pero no se
puede suspender la cirugía hasta que la albúmina se normalice porque muchas veces el
PCR alto, está asociado a la enfermedad y no va a mejorar; entonces ¿qué hacemos?
Inmunonutrición de 10 a 14 días, y ahí ya nuestro paciente tiene todos los nutrientes y
ahora les voy a explicar por qué.
¿Cómo se hace este riesgo nutricional? que yo les dije, ¿Qué es el IMC?, peso dividido la
talla al cuadrado. Bueno entonces si nuestro paciente tiene un IMC menor a 20,5, si perdió
peso en los últimos 6 meses, si redujo su ingesta en las última semana o si es un paciente
que está en terapia si es un paciente grave, cualquiera de estos criterios nosotros ya
pasamos al screening nutricional en donde vemos el tema de su peso más detalladamente
y le damos unos puntos; que son el tema de las necesidades nutricionales y si tiene más
de 60 años también se le agrega un punto. Y ahí hacemos nuestra valoración nutricional
en donde vemos también el tema de su diagnóstico, por ejemplo; 3 puntos un trauma de
cráneo, trasplante de médula, un crítico; el APACHE es un escort de gravedad, que se
hace en terapia intensiva si es mayor a 10 se le pone que está en riesgo. Entonces
volviendo otra vez a nuestra preparación quirúrgica preoperatoria; acá dice que vamos a
posponer de 7 a 14 días nuestra cirugía si está en riesgo dijimos y ahí le vamos a tratar de
dar vía oral, le vamos a dar enteral le vamos a dar inmunonutrición 7 a 14 días y ¿qué
pasa si come chiquitito? No alcanza; entonces ahí nosotros le podemos agregar nosotros
la nutrición parenteral preoperatoria, que vamos a ver después que es por lo menos de 7 a
10 días, ¿por qué? En un trabajo que nosotros hicimos en el 2010, donde vimos que la
nutrición perioperatoria influye en la evolución del paciente quirúrgico con resección
intestinal y anastomosis. Estudiamos 66 pacientes que tuvieron resección y anastomosis
intestinal que recibieron nutrición enteral o suplementación oral pre o postoperatoria, o
ambas, con fórmula polimérica del 20% o nutrición parenteral. ¿Y qué encontramos? Que
el 57% recibió solo nutrición preoperatoria, 74% solo postoperatoria, 42% pre y
postoperatoria y un 9% no recibieron tratamiento nutricional, es decir, la mayoría si
recibieron, eran pacientes en donde estudiamos los factores de riesgo para sus
complicaciones, por ejemplo, la edad mayor a 35 años, el sexo en caso de que la cirugía
sea de urgencia es un factor de riesgo también, la falta de prescripción de nutrición el pre o
postoperatorio, pusimos también si tenía cáncer, el tipo de anastomosis, de suturas, el tipo
de cirujano y la duración de la cirugía. Y lo que encontramos haciendo el análisis
multivariado de acuerdo a esos factores de riesgo es que la falta de nutrición preoperatoria
está asociada a mayor riesgo de fístula y dehiscencia de sutura de forma independiente
muy significativamente, con un riesgo relativo de 8,7 veces. Eso es en pacientes que serán
sometidos a cirugías programadas en donde se va a realizar una resección y anastomosis
intestinal (no es en todos los pacientes, pero es importante).
Después ya se operó todo nuestro paciente y tenemos el postoperatorio. ¿Y qué tenemos
ahí? Hablamos que le vamos a dar (si puede comer, si no está distendido, si está lucido, si
tiene hambre) nutrición oral lo más precozmente posible. Si es que puede consumir el
paciente, entonces se maneja de acuerdo al protocolo ERAS y se le da de alta lo más
rápido posible.
Pero tenemos algunos pacientes que lastimosamente, no pueden comer o no llegan a su
requerimiento, y ahí nos vamos a la terapia nutricional. La mayoría va a comer por boca y
algunos van a ir a la terapia. ¿Y quiénes van a ir a la terapia? Aquellos que no podían
comer. Si tiene una sonda nasoyeyunal nos facilita mucho la nutrición enteral precoz y por
allí, si no está contraindicado, le podemos hacer inmunonutrición, que vamos a ver el tubo
digestivo tiene que estar disponible (dentro de las 24 horas ya se puede empezar cirugía
duodenal, gástrica, pancreática).
Pero a veces nuestro paciente no puede tolerar y hacemos con bomba, y se distiende un
chiquitito. Entonces dejamos nuestra nutrición enteral y la completamos con la nutrición
parenteral, eso se llama Suplemmental Parenteral Nutrition.
¿Por qué yo les hablo de la inmunonutrición? Porque después de una cirugía mayor, hay
una deficiencia nutricional, nosotros tenemos que nuestros pacientes con traumas o sepsis
tienen los niveles de arginina muy bajos, principalmente luego de un trauma mayor.
Entonces se vio que existen células llamadas MDSCs que producen arginasa y destruyen
la arginina. La arginina es un nutriente de los linfocitos, entonces los linfocitos empiezan a
actuar en forma deficitaria. Lo que vemos es que disminuye la disponibilidad de la arginina
porque estas células MDSCs producen esa arginasa y hay una disfunción de las células T
luego de esa injuria física.

¿Cuándo tenemos deficiencia de arginina? Por ejemplo, si tenemos una dieta pobre o
destrucción por enfermedad, cuando el paciente tiene una cirugía, por inhibidores
competitivos, cuando aumentan los requerimientos (por ejemplo en casos de sepsis), una
destrucción por transfusiones, una subalimentación iatrogénica (y esto es un clásico, por
ejemplo, un paciente al que se le suspende el gluten o se le suspende la lactosa sin ser
celiacos o intolerantes a la lactosas, solo porque refieren molestias; entonces el paciente
llega con una albumina bajísima por una subalimentación iatrogénica). También puede
haber disminución de producción a nivel del riñón, musculo y mucosa intestinal.
Entonces estas células que producen altos niveles de arginasa en la injuria física, logran
que disminuya la arginina y eso afecta a los linfocitos T. Entonces en un paciente con
cáncer, infectado o con una cirugía nosotros tenemos que hay todos estos factores de la
sangre, factores de crecimiento, entre otros, que hacen de que estas células aumenten la
síntesis de arginasa y ocurra esto.
¿Cuándo esta deficiencia de arginasa cuando es fisiológica? En un mecanismo protector
en las embarazadas, estas células rodean el útero, hacen que el linfocito T no actúe y ahí
producen más arginasa, lo que ayuda a la embarazada. Y, ¿cuándo es patológica? Cuando
produce una pobre defensa contra la enfermedad que es el paciente quirúrgico o el
paciente con cáncer.
Aquí se ve una ratita que no tiene ningún tratamiento como es su tumor y aquí se lo ve
después de recibir un bloqueador de arginasa (esto se encuentra todavía en fase
experimental) y se ve como el tumor disminuye de tamaño, pero nosotros podemos
ayudarle también nutricionalmente dándole arginina.

Entonces estos casos se dan cuando tenemos una injuria física, infecciones,
enfermedades hemolíticas u otros, pero principalmente en tumor de células renales, de
colon, de páncreas, de cabeza y cuello, de hígado, de pulmones, esas son las principales
en donde la inmunonutrición ayuda y hay trabajos que lo demuestran.
Entonces nosotros tenemos, repasando un poquito, varias formas de alimentar a nuestro
paciente. Uno es un ayuno controlado en donde no le indicamos nada por vía oral, pero
debe estar bien justificado ya vieron que eso perjudica al paciente cuando se indica por
indicar nomas; la nutrición parenteral, la nutrición oral y enteral, en donde el tracto
gastrointestinal esta funcionante y podemos darle suplementos orales para que tomen su
alimento en vez de pasar por la sonda (existen proteínas que son mejores que otras, los
que andan por el gimnasio conocen el Whey Protein, por ejemplo, que es muy buena
porque tienen un alto valor biológico, pero nosotros no usamos eso) y la inmunonutrición.
Existen casos en donde nosotros podemos indicar una nutrición perioperatoria por vía
parenteral periférica, por ejemplo, en pacientes con un cáncer colónico que le produce una
oclusión intestinal que tiene que ser sometido. A este paciente le podemos hacer una
nutrición preoperatoria, que a veces no tiene vía central y le podemos hacer una parenteral
periférica… (40:02)
40 a 50

A veces no tiene vía central y si tenemos la parenteral periférica le podemos administrar la

parenteral periférica, en pancreatoduodenectomia que era lo que no me salió hace rato,
también le podemos indicar si es que el tracto gastroduodenal no está disponible en una
pancreatoduodenectomia, también en una cirugía de hígado, siempre preferimos usar la
vía enteral, pero si no está disponible podemos hacer la parenteral periférica, inclusive en
una esofagectomia, y bueno, cirugía bariátrica no quieren los cirujanos no les gusta la
nutrición parenteral.

En cirugía general nosotros vimos que la mayoría de nuestros pacientes fue suplementado
por vía oral que es la principal vía de alimentación y cuál es la característica de los sondas
que nosotros le indicamos a nuestros pacientes, las sondas tiene que ser biocompatibles
cuando indicamos una nutrición enteral, que significa eso, ustedes conocen esas sondas
de caucho, la más barata que se indica para drenar verdad, esas no son para largo plazo,
por qué se vuelven duros y lesionan el esófago del paciente, entonces las más utilizadas
son de silicona o poliuretano, el diametro ni demasiado grande que le de sinusitis ni
demasiado pequeña que te tranca la nutrición, 12 French es la que más solemos utilizar, el
diseño es recomendable que sea radiopaca, más todavía si va a ser un paciente en terapia
intensiva, porque ahí si o si hay que hacer la radiografía para ver si está bien colocada la
sonda, porque como ustedes saben esto puede ir a los pulmones y ya tuvimos casos de
nutrición pulmonar en vez de hacer la corrección correcta.

Bueno, entonces la nutrición enteral es indicada en individuos que no pueden satisfacer

sus necesidades por vía oral, y eso está asociado a desnutrición si le dejamos que no
coma, más todavía nuestro paciente si va a tener una cirugía grande. Entonces, que
nosotros seleccionemos nuestra vía de alimentación y nuestros nutrientes adecuadamente
va a ser el exito de la terapia nutricional.

tenemos que tratar de cumplir la meta nutricional y hay varios tipos de fórmula según las
proteínas que nosotros le administramos a nuestro paciente, tenemos por ejemplo las
formas hipoproteicas que a mi personalmente no me gusta, pero se usa lo que hay a
veces; normo proteicas en donde tienen un 10 a 15% ; y después están las hiperproteicas
que son las mejores, entonces muchas de ellas tienen más de 50 g por litro de solución,
nosotros tenemos en Paraguay estas formas que son hiper proteicas que son utilizadas en
inmuno nutrición, entonces no es que es leche, “le vamos a dar leche”, todo lo que es
nutrición enteral y parenteral “ahí viene la leche” dicen, bueno, son fórmulas que son
especializadas en la osmolaridad, la densidad calorica, complejidad de los nutrientes,
fuente, cantidad, todo está calculado para que nuestro paciente reciba lo que tiene que
recibir, entonces nosotros tenemos que conocer el diámetro de la sonda y tener mucho
cuidado para indicar medicamentos por la sonda, porque hay una interacción
fármaco-nutriente, por ejemplo, vamos a darle hierro en jarabe por la sonda y se tranca la
sonda, entonces se lava la sonda antes de pasar, a veces la enfermera no quiere hacer, se
lava, se le pasa el medicamento y se vuelve a lavar y después recién su nutrición porque o
si no se tranca la sonda y peor si se mezcla directamente con la dieta en terapia.

Y tenemos varias formas de pasar a nutrición enteral, por ejemplo, el continuo, se requiere
una bomba de infusión y es lo que más usamos porque disminuye el riesgo de reflujo
gastro esofágico,el cíclico se usa más en la casa, si tiene que ir al trabajo; y el intermitente
se da a veces en la casa porque requiere un lugar más cómodo y en bolos también
solamente que hay que atender que no se vaya muy rápido por qué en ese caso acelera el
peristaltismo intestinal y vomita el paciente.

Con respecto a la nutrición parenteral, acá tenemos los aspectos importantes: si tiene o no
vía central nuestro paciente, a mí me han pedido nutrición parenteral, ¿saben lo que es
nutrición parenteral?

- Compañeros responden.

Bueno, la nutrición parenteral que es la…ya vimos la oral por boca, enteral por sonda y la
parenteral es la que se administra por una vena y ahora vamos a ver cuáles son los tipos
de nutrición parenteral, tenemos la total qué es lo que cubre todos los requerimientos de
nuestro paciente y la parcial que la que no cubre todo rendimiento nuestros pacientes.

Nosotros en el hospital tenemos una central de producción parenteral, donde le damos la

emulsion parenteral total a nuestros pacientes y esta nutrición se va por la vena y cuáles
son los más utilizados?, tenemos la subclavia que es la está asociada a menos riesgo de
infecciones por eso es lo que más recomendamos y tenemos también la Rular, tenemos
también por ejemplo, muchas veces tenemos que ser la periférica centralizada, pero eso
yo en Paraguay no vi, no hizo y de qué va a depender que nuestra nutrición parenteral sea
central o periférica, de la molaridad más de 900 tiene que ir por vía central y si es menos
va por vía periférica, entonces acá tenemos el acceso venoso periférico, se usan cánulas,
cortas, estas vías que no sean periféricas para pasar el suero verdad, pero son para
terapia nutricional a corto plazo hasta cinco días y otro aspecto es que puede irritar la vena
facial entonces se suele irritar la vena en el paciente y se suele indicar cambiar cada 48
horas es la periférica y después tenemos la nutrición ya que va por una via central en
donde nosotros tenemos varios forma de alimentar a nuestro paciente, varias vías
centrales, verdad tenemos por ejemplo este que sería el sitio de punción para una
subclavia, estos son túneles implantados, esto se usa mucho por ejemplo en pacientes
oncologicos en quimioterapia, entonces también se usa pero también se puede usar para
nutrición parenteral y después tenemos este es el que se pone por via periférica pero se va
hasta la vía superior, yo no vi en Paraguay que se use mucho, este lo que más usamos,
tenemos aquí la subclavia, tenemos también la que se usa para la yugular, como hablamos
por la vena Cava superior qué es lo que más usamos que es la vía central en donde
tenemos aquí en la subclavia verdad que es lo que más se usa tenemos también la
endovenosa para la yugular verdad, como hablamos la subclavia es lo que más nos gusta
porque es por nutrición parenteral.

¿Qué es la nutrición parenteral de la que tanto le hablo?. Muy bien, carbohidratos,

proteínas y grasa, es intravenosa, también tiene micronutrientes, las vitaminas, los
oligoelementos, electrolitos.

Si hay varios tipos de fórmulas, están la que están en estas bolsita así que ya vienen luego
listas para usar que a uno le cuelga nomás al paciente y están las individualizados, que
tienen estas estándares: la composición son adecuadas para un paciente con
requerimiento estándar, no esos que requieran por ejemplo muchas proteínas que tiene 50
g de proteína, nosotros le preparamos a nuestro paciente, generalmente son 100 g, por
ejemplo, más todavía si es quirúrgico y no requiere rendición ni suplementación de
volumen y electrolitos, por ejemplo, pacientes que tienen Insuficiencia Renal, estas bolsas
que les mostré tienen potasio por ejemplo, nosotros si está alto el potasio no se le puede
sacar, entonces no se puede usar.

Bueno, después tenemos a la nutrición parenteral individualizada, esas son fórmulas que
son elaboradas específicamente verdad y según los requerimientos que son calculados
para cada paciente y es lo que hacemos acá en el hospital de clínicas. Calculamos para
uno de esos, después está la complementaria en donde tenemos también casos en donde
no puede recibir todo por vía enteral…

50 min a 1 hora

Son calculados para cada paciente y es lo que hacemos acá en el hospital de clínicas y
luego tenemos la complementaria donde tenemos casos en donde no puede recibir todo
por vía enteral y le agregamos la parenteral, pero lo que está mal es que le indicamos oral,
enteral y parenteral cuando el paciente puede recibir bien por vía enteral y le agregamos
otra vez por vía parenteral para eso tenemos los requerimientos nutricionales de cada
paciente y según patología y situación nutricional se hace un cálculo porque la
hipernutrición, cuando demasiado mucho se le da le hace mal al paciente también.

Entonces tenemos la prefabricada que tiene macro y micronutrientes que viene preparado
y las cantidades son generales para cada paciente, hay varios tipos, tenemos la terciaria
que tiene los lípidos, carbohidratos y la dextrosa y eso después se junta.
También tenemos la parenteral domiciliaria utilizado en pacientes con intestino corto, le
mandamos a su casa y andan con una mochila y bombita y se van a trabajar en Paraguay
no hay aún, pero en otros países sí.

¿Cuándo nutrición parenteral?

Cuando nuestro paciente no llega a requerimiento por vía oral o enteral o por ejemplo
cuando va a tener una cirugía muy grande o se opero y tiene una anastomosis que
nosotros consideremos que eso es importante que tenga una buena cicatrización;
entonces cuando tenemos una disfunción grande del intestino o una incapacidad para
tolerar los alimentos por vía oral o enteral. A veces tolera poco por ejemplo 20 ml/h que
sirve para que no se atrofie el intestino pero igual le agregamos la nutrición parenteral.
Indicamos en casos de peritonitis durante 8 días y también por hemorragia digestiva, en
casos de oclusión intestinal en casos en el cual el paciente no se puede operar y tiene que
esperar indicamos lo antes posible.

Es importante el control de calidad porque si le pasamos triglicéridos directamente por la

vena puede tener una pancreatitis y podemos empeorar el cuadro por eso es importante
tener los análisis de triglicéridos y glicemia para tener un buen seguimiento del paciente.

La nutrición parenteral tiene complicaciones, antes se pasaba por botellas separadas,

después eso se vio que se infecta y ahora se prepara en una central que hay en nuestro
hospital, donde tenemos nuestros nutrientes, nuestros lípidos que vamos mezclando; en el
peri operatorio a los malnutridos podemos darle 7 a 14 días si es que no puede recibir oral
enteral así como también en el postoperatorio los que no pueden recibir oral enteral y
nosotros llegamos a usar glutamina traídos de la Argentina porque en Paraguay no hay,
pero en algunos hospitales se utiliza omega 3 que modula la inflamación.

Las calorías se calcula multiplicando 25Xkg peso del paciente; proteínas es 1,6Xkg peso
en el paciente quirúrgico

Contraindicaciones de la nutrición parenteral:

Contraindicación absoluta: alérgicos al huevo, siempre preguntar. Pacientes con buen

estado nutricional donde se le indica por un día la nutrición parenteral (MAL INDICADO).
En pacientes que se están muriendo con inestabilidad hemodinámica. Inestabilidad
metabólica con 3000 de triglicéridos. Pacientes con cáncer terminal hay que dar muerte
digna. Pacientes con muerte cerebral, excepto en donantes de órganos porque hay que
preservar todos los órganos.

Las complicaciones de la nutrición parenteral pueden ser catastróficas si indicamos

innecesariamente, paciente que come por boca y recibe nutrición enteral y se indica
nutrición parenteral donde puede agarrar una sepsis por catéter o al ponerte la vía central
en caso que no tenga puede tener neumotórax o problemas metabólicos por eso es
importante ver la vía central y hacerle la curación también controlar la glicemia porque la
hiperglucemia está asociada en el aumento de la mortalidad del paciente quirúrgico, el 90
% de los fallecidos en cirugía tenían glucemia alta, por eso es importante corregir la
hiperglucemia con insulina ya que aumenta la posibilidad de morir una 1,5 veces más.
La nutrición parenteral no representa un riesgo de muerte en pacientes críticos si está bien
indicada ya que si está mal indicada aumenta el riesgo de complicaciones en un 5 a 10 %
en el paciente quirúrgico.

La nutrición parenteral genera beneficios si está bien indicada pero no está exenta de
riesgo y son graves, no como la nutrición enteral que dan solo diarreas o broncoaspiración.

Debe ser un trabajo conjunto con registros y seguimiento diario del paciente.

Evitar largos periodos de ayunos en nuestros pacientes quirúrgicos, luego de la cirugía

restablecer la vía oral lo más pronto posible, si el paciente tiene riesgo nutricional tenemos
que iniciar una terapia médica nutricional que será indicado de acuerdo a la vía de acceso
que tenga nuestro paciente, tener en cuenta que nuestro cuidado perioperatorio tiene un
aspecto metabólico y nutricional donde tenemos que trabajar de forma integrada para el
soporte nutricional de nuestro paciente quirúrgico.