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Fisiológicamente ustedes saben que el 60% del peso corporal es decir imagínese el
porcentaje tan importante qué representa todo este peso corporal. Ustedes también
recordarán que ese líquido se dividía en dos compartimientos, un líquido que se encuentra
el espacio intracelular y en extracelular en donde existían electrolitos que predominaban en
concentración. En el intracelular predomina el potasio, en el líquido extracelular es el sodio
por tanto son dos electrolitos sumamente importantes que tenemos que controlar y tenemos
que mantener dentro de rangos fisiológicos para mantener la osmolaridad, la homeostasis
del cuerpo, para que todo funcione bien y sobre todo para mantener la osmolaridad
plasmática. Cuando cambia esa osmolaridad plasmática ustedes recordarán por fisiología
que eso implica cambios en la célula. Y cuál es la célula que más se afecta con los cambios
de osmolaridad? Las neuronas. Entonces ustedes van a poder relacionar, que cuando yo
tengo alteración en el Na, una de las primeras células que se van a afectar es la neurona y
voy a tener síntomas neurológicos Por eso es importante relacionar: agua, electrolitos ----
osmolaridad, porque se relacionan entre sí y el cambio de una de estas variables influye
directamente en la otra. Nosotros cuando hablamos del manejo de líquidos y electrolitos y
hablamos evidentemente de un paciente, no vamos a hablar de una persona normal
fisiológica. Hablamos de una persona que va a consultar... Ya sea de manera programada o
por urgencias y que va a quedar o no hospitalizado... Entonces una persona necesita un
requerimiento basal de agua diario para que funcionemos, así también necesitamos una
cantidad mínima de electrolitos... Na+, K+... Y también de glucosa. Es decir, la hidratación
basal, en condiciones normales, todos necesitan.
Así también vamos a tener hidrataciones diferentes, requerimientos diferentes. Si yo me
encuentro frente a un paciente con hipervolemia probablemente el requerimiento no va a ser
igual al basal y yo tengo que adaptar ese requerimiento al estado de mi paciente. Otro
aspecto muy importante, sobre todo en pacientes que están hospitalizados es realizar un
balance hídrico, es decir, la resultante de los ingresos y egresos que tiene ese paciente y va
a salir un número que va a ser entonces el balance hídrico diario, que sumado restado con
los días sucesivos vamos a obtener el balance hídrico acumulativo que vamos a ir viendo.
El requerimiento diario de agua tienen que recordar que va de 20 a 40 ml/kp. Es decir... -
¿Cuánto pesas? (Le pregunta al compañero) -80kg
¿Cuánto sería el requerimiento diario de Isaías?
- 1600 ml a 3200ml
Si hace mucho frío ustedes creen que va a tomar 3L de agua? No
Pero si toma 1L/ 1,5 L ya está cumpliendo con ese requerimiento o en días muy calurosos
puede tomar 40 ml/kgp o incluso más, pero ese es el rango que se maneja de requerimiento
diario de agua. Así también hay un requerimiento diario de electrolitos, que evidentemente
yo no estoy contando, pero estoy comiendo manzana, banana o algún plato... Y esos
alimentos contienen electrolitos me están brindando esos electrolitos... Que también el
requerimiento es por kgp. También necesitamos un mínimo de hidratos de carbono que son
fuente de energía para el metabolismo celular. Ya después veremos si lo hacemos por vía
oral o por otra vía.
Está formula ustedes conocen por fisiología... Ustedes pueden calcular la osmolaridad
teniendo la glucemia y la urea. Pero también la osmolaridad me puede venir como resultado
de laboratorio. Pero yo puedo hacer ese cálculo, no todos los laboratorios envían. Pero yo
puedo hallar porque hay variables que son comunes, que yo llamo rutina laboratorial. Tengo
el Na+, la glucemia y la urea. La osmolaridad tiene una cifra y siempre nos manejamos en
rango: límite inferior normal, límite superior normal.
- ¿Cuánto es?
- 290+- 10
O sea de 280 a 300, por debajo de 280 yo ya puedo hablar de un estado hipoosmolar y por
encima de 300 hiperosmolar. Obviamente 301 no es igual a 310 y 279 no es igual a 265;
pero cuando hablamos de rangos, si queremos ser estrictos, 301 ya es fuera de la
osmolaridad normal y tal vez no produzca cambios demasiado importantes pero sí ya no
está dentro del rango normal. Entonces uno como médico tienen que buscar por qué está
ocurriendo y tiene que evitar que avance la alteración. Porque mucho de nuestro trabajo
consiste en prevenir los problemas y no tratarlos... O dejar que llegue para tratarlos.
Si yo logro transmitirles que cuando ven cambios pequeños en estas cifras ya les tiene que
llamar la atención ya se tienen que preguntar por qué está ocurriendo para tratar de evitar
mayores cambios, yo creo que ya habré cumplido con la función de esta clase.
Hay una serie de soluciones que ustedes van a tener cuando empiecen a estar con el
paciente. Tengo la dextrosa al 5%, al 10%, al 50%. El suero fisiológico y el ringer lactato.
Más adelante van a ver cómo se utiliza cada uno de ellos cotidianamente. Cada una de
estas soluciones tiene su característica, la dextrosa al 5% no tienen nada de electrolitos
pero si tiene algo importante, tiene dextrosa que habíamos visto que también hay un
requerimiento basal de glucosa. Ninguna solución de dextrosa tiene electrolitos pero la
solución fisiológica ya tiene y tiene una cierta cantidad de Na+... 154 mEq/L y también tiene
Cl- que es un electrolito que hay que tener en cuenta porque darle mucho también implica
algún trastorno. El ringer lactato tiene menos cantidad de Na+ pero tienen K+, que es lo que
hay que recordar en aquel paciente que no está orinando bien. K+ no tiene el suero
fisiológico y mucho menos la solución de dextrosa.
Aquí está la osmolaridad de más soluciones, según esa osmolaridad podré o no darle por
vía periférica o a través de una vía central. Porque por ejemplo la osmolaridad de una
dextrosa al 50% ya no puedo pasar por una vía periférica porque produce daño a esa vena
y mi paciente no va a tolerar... Va a sentir dolor, ardor e inflamar esa vía periférica. No así
cuando paso a través de una vena más gruesa.
Todas las demás soluciones, por más de que está es muy superior a 300, todas las demás
las puedo pasar por vía parenteral. Cuál es el objetivo de esta tabla... Solamente recordar
las soluciones que más comúnmente usamos y los componentes de esa solución. Porque
cuándo yo voy a pasar una dextrosa al 5%, ustedes van a ver que es la que comúnmente se
usa para hacer una hidratación de base, debo recordar que no estoy dando ningun
electrolito con esta solución. Por eso a esta solución tendría que agregarle sodio y potasio,
porque eso es parte de mi requerimiento basal. Cuando doy una solución fisiológica tengo
que recordar que estoy dando una cierta cantidad de sodio ya importante pero que no tiene
potasio. Por eso es importante el tipo de solución y que tiene. Para agregar lo que falta o
tener en cuenta que si le doy suero fisiológico le estoy dando 154 mEq de sodio por cada
litro. Y calculen cuánto era el requerimiento diario y calculen 3 L de suero fisiológico, cuánto
de sodio y cuánto de Cloro le estoy dando al paciente y si realmente necesita eso el
paciente. Si yo voy a hacer una hidratación basal a un paciente que está internado y no
puede llenar por vía oral los requerimientos diarios y le tengo que poner una solución
parenteral por una vena. Para MI la solución más fisiológica es dar una dextrosa al 5%,
porque le doy un poquito de glucosa que necesita con la cantidad de sodio y potasio según
requerimiento del paciente. El Cloruro de sodio y el cloruro de potasio vienen en ampollitas
de 10 cc. Cada ampollita tiene 30 mEq de Na o de K. Tienen que saber eso.
- ¿Cuánto sería si colocamos 4 ampollitas?
- 120 mEq
- cuánto tenía la solución fisiológica?
- 154 mEq
Por eso tiene que recordar que cuando le pasamos suero fisiológico le estamos dando
mucho sodio y a veces el paciente no necesita [Link] eso para mí ésta sería la solución
ideal para una hidratación basal.
¿Cuándo se cede esa solución? Y va a depender de ese paciente. Requerimiento sería
entre 1,5/ 2/ 2,5 litros, dependiendo del paciente; porque si yo tengo un paciente con
hipovolemia evidentemente la debo corregir con otra solución y hacer un mantenimiento
después. Pero lo que hay que hacer es corregir la hipovolemia.
Si yo tengo un paciente con hipervolemia; por ejemplo ese cardiópata que está con
anasarca, el cirrotico que está con edema, el que tiene problemas renales con edema. A
ese probablemente tengo que darle un requerimiento hídrico mínimo porque de hecho tiene
mucho líquido,tiene mucho edema.
A veces ese líquido no está en el espacio donde debería, no está en los vasos. Igual ese
paciente aunque tenga mucho líquido necesita su requerimiento diario pero tal vez a ese
paciente no le voy a dar 40 cc/kgp, le voy a dar un poco menos y voy a hacer algo para
solucionar su hipervolemia que probablemente es un tratamiento un poquito más largo. No
como el tto de hipovolemia que lo hacemos de forma más rápida
Siempre debemos apreciar el volumen extracelular y como ya pasaron por fisiología y
fisiopatología ya saben que buscar para evaluar si el paciente está con una euvolemia,
hipovolemia o hipervolemia porque va a depender de eso para que yo pueda corregir y
pueda hacer la indicación si hay alguna alteración. Tanto la hipernatremia como la
hiponatremia es fundamental que yo pueda apreciar el volumen extracelular en mi pte para
que yo pueda iniciar un tto correcto y ese tto pueda dar sus resultados haciendo que la
natremia vuelva a rangos normales
Algo importante en el equilibrio hidroeléctrico, sobre todo en la sala de cx dónde tenemos
drenajes, sondas por dónde salen líquidos corporales y le estamos hidratando otra vez,
tenemos que corregir una hipovolemia por ejemplo es muy importante que hagan el balance
hídrico en la sala.
- Un paciente con hipovolemia, ¿qué tipo de balance yo voy a necesitar en esas 24 horas?
- positivo o negativo?
- positivo
Por eso es importante saber cómo están los ingresos y los egresos de agua, sobre todo en
salas de cirugía donde a veces el egreso es importante. La diuresis, las heces, los drenajes
son importantes, hay que cuantificar para poder entonces cuantificar el balance de ese
paciente. Lo podemos pesar pero no siempre lo podemos pesar, no siempre hay en la sala
de terapia una cama que pesa.
Hay un detalle interesante que tienen que aprender a hacer... La otra vez me enseñaron en
cirugía, yo no sabía, se multiplicaba por un número y perfecto salía mi fórmula...pero
después pregunté y ese número mágico no sale cuando el paciente tiene fiebre porque ahí
la pérdida insensible ya no es por ese número... ¿Cuánto era el número? 12 puede ser? La
pérdida insensible, no me acuerdo, pero era perfecta.
La pérdida insensible cuando el paciente respira espontáneamente es de 0, 5 kilopeso/
hora. Entonces, el compañero que pesa 80 kilos ¿Cuánto sería su pérdida insensible en 24
horas?
- Sería 0,5x80x24
- 960 sería su pérdida insensible sin fiebre y respirando normalmente.
Si el entraba terapia y se le pone un respirador la pérdida insensible no se cuenta porque la
pérdida insensible es lo que uno pierde por la respiración y la piel. Y cuando uno está por un
respirador, este se encarga de proporcionar esa cantidad de agua que uno normalmente
pierde.
Pérdida insensible= 0
+Una compañera pregunta pero no se le escucha+
Cuando un paciente tiene fiebre la fórmula ya cambia, hasta 37.5 es la fórmula de 0.5
kilopeso/hora. Cuando sube, cuando tiene la febrícula, porque en terapia es fiebre a partir
de 38,4. Por debajo de eso no es fiebre para nosotros
Isaías, pasa un poco a calcular tu pérdida insensible cuando tenés fiebre de 39 durante 3
horas en 24 horas cuánto será tu pérdida insensible, dale; yo te voy a ayudar si no sale
bien.
Durante 3 horas tenes 39°, 21 horas no tuviste fiebre. Tenes que fijarte en la tabla porque
cambia el número. 1,5x3x80 = 360, perfecto. ¿Y después? … La pérdida insensible en 24hs
quiero, esas son 3 horas nomás.
Isaias: No se podría hacer la fórmula de 80 x 12 x 3, en este caso?
Dra: Y si.. pero son pérdidas insensibles de 3hs, yo quiero de 24hs; por que en tu balance
vos haces pérdida insensible de 24hs.
21 x 0,5 x 80= 840. 840+360= 1200
Isaías: Este es lo que perdí en 3hs.
Dra: No, eso es lo que perdiste en 24hs.
Isaías: Ah, ya ya
Dra: Porque sumas pues las 21hs que no tuviste fiebre con 3hs que tuviste 39° de fiebre.
Entonces este paciente…
Auditorio: Puedo complicar un poco más?
Dra: Sí, si yo no sé no hay problema, averiguamos otra vez, pero no crean que yo sé todo.
Auditorio: Nosotros, por ejemplo, tenemos un paciente con peritonitis fecal, con abdomen
abierto y…
Dra.: Ya sabía que me ibas a preguntar eso Dra… esa la siguiente cosa que iba a decir.
Pero antes de eso, quiero que entiendan nomás bien que paso acá, sí?. Es decir, repito si
Isaias no tiene fiebre su pérdida insensible es de 960 en 24hs. Sí, Isaias tiene 39° de fiebre
durante 3 hs su pérdida insensible es de 1200. Imaginense aquel paciente que tiene 8hs de
fiebre, algunas personas tiene 38° nomás, algunos 39,5 °, o sea que va a variar; por eso es
que este cuadrito es muy importante que anoten; no van a encontrar ese cuadrito en todos
lados. Entonces es importante para hacer un buen cálculo de pérdida insensible, es
interesante que ustedes manejen el cuadrito, en la terapia manejan el cuadrito y tendrían
que hacer bien su cálculo.
Inés: ¿Cambia con la edad del paciente la pérdida insensible?
Dra.: No, probablemente el agua corporal cambia con la edad, la obesidad, etc… Pero en
este caso la pérdida insensible no se modifica con la edad; probablemente existe una
modificación pero es tan pequeña que no hacemos el cálculo. Ustedes saben
evidentemente que un anciano no va ser lo mismo que un adulto de 30 años; pero los
cambios son pequeños y entonces no se calcula.
Lo que dice la Dra., en cirugía, la vez pasada estuvimos hablando justamente de esto, por
que tenemos abdómenes abiertos, ¿qué significa?, un paciente entra al quirófano y por
alguna razón no pueden llegar a cerrar el abdomen o en una peritonitis fecal, quiere decir
que hay contenido fecal en la cavidad y se tiene que lavar en ese momento, 24hs después,
48hs después, y no se puede estar cerrando y abriendo; entonces a veces se deja ese
abdomen abierto para hacer esos lavados. En otras ocasiones en el abdomen estan tan
distendidas las asas que no se puede cerrar; entonces el paciente queda en lo que se llama
abdomen abierto; por supuesto que se cubre con todo lo que ellos dominan que yo ya no
recuerdo; son materiales que se utilizan para eso.
En ese caso yo calculo la pérdida insensible normal, así como tiene que ser, sin fiebre, con
fiebre, con respirador, sin respirador. Pero por tener abdomen abierto, solemos colocar en
terapia 1500 más de pérdida insensible, porque por ahí realmente sale mucha cantidad de
líquido. Solemos poner 1500, cuando es muy abundante ponemos 2000 y eso así tiene que
ser. Si no se hace así en terapia, está mal. Y la bibliografía les voy a deber, porque ya
buscamos mucho la bibliografía y no encontramos realmente así claramente, pero igual va
entre 1000 y 2000 cc de pérdida insensible en 24hs en abdomen abierto, eso es lo que
nosotros hacemos en terapia
auditorio: En quemados, Dra.
Dra.: El quemado tiene una tabla y tiene su cálculo; pero es ya una cuestión muy
especializada y yo realmente no tengo el cuadro
Auditorio: Para exponer nomás las situaciones que pueden llevar al cálculo
Dra: el quemado es por superficie corporal quemada, tiene su calculo; no es lo mismo un
quemado del 20% que uno quemado del 80%, tiene también su cálculo; como son
patologías así ya muy específicas yo no suelo mencionar; pero si tiene un cálculo de
pérdida insensible independientemente al basal que es vías aéreas…
Auditorio: el concepto nomás es para que ellos sepan que hay una diferenciación según la
patología que tiene el paciente, por lo que sí es muy común en cirugía lo del abdomen
abierto y bien en otros hospitales que manejan pacientes quemados se calcula diferente por
que se pierde la barrera
Dra.: La barrera cutánea que es justamente la que protege de la evaporación de los
líquidos; entonces cuando uno pierde y según pierda equis porcentaje de esa superficie
cutánea la pérdida insensible va a ser mucho mayor o menor dependiendo de la cantidad y
por lo tanto la hidratación de un quemado es muy diferente, ahí vamos a hablar de una
hidratación de hipovolemia, sí porque generalmente son pacientes hipovolémicos cuando
están llegando, siguiente.
Entonces yo tengo vía oral, vía parenteral si el agua se le está proporcionando por algún
medio o alguna sonda. Egresos, pérdida insensible y hago el total de egreso, total de
ingreso y me sale entonces que el balance hídrico de todos los días que voy a ir sumando o
restando para tener; por ejemplo, al tercer día, al quinto día. Ahora tenemos un paciente
que hace 80 días está en el servicio, su balance hídrico acumulativo de 80 días tenemos
entonces un número: más 10000 más o menos 8000cc. estamos hablando de cc no de
litros.
Bueno, terminamos la parte de agua, simplemente recordar que pasarle hidratación a un
paciente implica afectar a ese paciente cuando yo le estoy hidratando a un paciente es por
que considero que el paciente necesita hidratación, lo mejor es usar siempre la vía oral
cuando se pueda, eso siempre es lo mejor, nunca va a ser mejor la vía parenteral si yo
puedo usar la vía oral, pero como estamos hablando en un ambiente quirúrgico a veces no
podemos usar la vía oral y por eso usamos la parenteral y debemos saber por qué le
estamos dando la hidratación y que tipo de hidratación darle. Siempre es mejor un balance
cero a un balance positivo o negativo. Siempre es mejor un balance neutro; por que eso
implica que nosotros no afectamos mucho la homeostasis corporal; por que todo lo que está
entrando está saliendo y solamente se utiliza lo que el cuerpo necesita, lo ideal es no darle
sino necesita.
Ahora vamos a hablar rápidamente de las alteraciones del sodio y del potasio, así como
hablamos de que el agua y vimos algunas cosas del agua, se pueden decir muchísimas
cosas, ustedes pueden agarrar un libro y van a encontrar que se habla mucho de eso, pero
acá vimos lo más práctico.
Alteraciones del sodio y del potasio
Vamos a hablar primero de la natremia yo hablo de cifra normal de sodio en sangre que
está en el líquido extracelular comprendida entre 135- 145 mEq/L.
Eso todos lo días lo usamos en terapia, porque se controla por día; en cirugía
probablemente se controle menos frecuentemente porque no son pacientes críticos, son
pacientes más estables, pero estoy segura que si ustedes van y miran el cuadro de un
paciente van a encontrar la natremia en algún momento de su internación sobre todo
probablemente al ingreso.
Cuando yo tengo por debajo de 135 estoy hablando de hiponatremia; por encima de
evidentemente estoy hablando por encima de 145, estoy hablando de hipernatremia. El
mensaje: cuando yo veo un 148 ya tengo que ver porque está saliendo del rango y ya tengo
que tratar de corregir en ese momento. Cuando yo veo que el sodio está bajando a 133
también ya debo hacer lo mismo. Es mucho más difícil corregir una hipernatremia de 155
que corregir una hipernatremia de 148, es mucho más fácil, o es al revés?
_ Ustedes están atendiendo lo que yo digo?
_ Auditorio: Sí..
_Dra.: Es más fácil corregir un 158 les parece que uno de 148?
Auditorio: NO
Dra.: Yo les digo que no, es mucho más complicado corregir una alta hipernatremia que una
hipernatremia leve, lo que sería leve una 148; es más, es tan leve que no da ningún
síntoma, pero está ahí y está subiendo, cuando empiece a dar síntomas ahí ya se va a
hacer más difícil corregir y después van a ver por qué
Vamos a hablar siempre entonces también de la osmolaridad, acuerdense hablamos de
estados hipoosmolares, menos de 280 y mayor a 300 son los estados hiperosmolares. Las
verdaderas alteraciones del sodio generalmente se acompañan de alteraciones también de
la osmolaridad.
El sodio ustedes me respondieron cuando hablamos de alteración de osmolaridad,
alteración del sodio, cuando yo tengo la alteración del sodio ya sea para arriba o para abajo
la principal alteración, la principal sintomatología que tiene mi paciente es la neurológica,
eso siempre tienen que recordar. Así es que las manifestaciones neurológicas que aparecen
en un paciente o que tiene un paciente por favor recuerden siempre de controlar el sodio,
por que así se manifiesta cuando hay una alteración; es importante recordar que cuanto
más rápido se instala el trastorno más puede dar alteraciones o sintomatología, cuando el
trastorno se instala en forma lenta, en forma crónica más allá de las 48 hs, se instala en 5
días, en 8 días; entonces el paciente tolera más las cifras alteradas con menos
sintomatología, yo he llegado a ver sodio de 160 sin ninguna sintomatología, he llegado a
ver sodio de 115 sin ninguna sintomatología, pero eso qué indica,indica que el trastorno se
instaló de forma muy lenta
… (44:52) Yo he llegado a ver Na+ de 160mEq/L sin ninguna sintomatología, he llegado a
ver Na+ de 115mEq/L sin ninguna sintomatología, ¿pero eso qué me implica? Implica que
probablemente el trastorno se instaló en forma muy lenta y en varios días. Ahora, yo puedo
ver una alteración clínica con un Na+ de 150 o 155mEq/L, puedo ver una alteración clínica
con un Na+ de 125mEq/L. Esto significa que probablemente se instaló rápidamente, en
24-48hs. Por eso, no da tiempo a la célula a que se adapten al cambio de osmolaridad que
representan estos cambios de natremia. Entonces es muy importante recordar que en
situaciones agudas voy a tener más manifestaciones clínicas que las que voy a ver en una
instalación crónica.
Este es un cuadro para ver las etiologías de las hipernatremias y cabe recordar que las
hipernatremias siempre se acompañan de estados hiperosmolares. Yo tengo una
hipernatremia, evalúo la osmolaridad y voy a encontrar que está alta. Siempre se debe
valorar también el estado de volemia o el volumen extracelular, porque teniendo en cuenta
de si es normovolémica, hipovolémica o hipervolémica, yo puedo ir razonando y llegar a la
etiología de esa hipernatremia. Lo que hay que recordar es que la hipernatremia se produce
generalmente por 2 grandes razones: o porque administré mucho sodio, mucho suero
fisiológico durante varios días y no lo controlo; o porque pierde mucha cantidad de agua ya
sea por vía rectal, por vía renal o por vómitos, donde se pierde mucha cantidad de agua,
más agua que sodio. Esas son las dos situaciones en donde voy a tener un estado de
hipernatremia, un estado hiperosmolar. Y eso representa que hay una perdida de agua, por
lo tanto, en un estado hiperosmolar, hipernatrémico, yo tengo un déficit de agua y para
resolver eso, lo que debo dar es agua.
Entonces vemos que una hipernatremia puede ser hipovolémica, normovolémica,
hipervolémica. En las 3 situaciones voy a tener que reponer el déficit de agua. En la
hipovolémica además de reponer el déficit de agua tengo que hidratarle, porque debo
reponer también la hipovolemia, además de la hipernatremia. En la normovolémica, con
corregir el agua está relativamente bien. Y en la hipervolémica, debo dar agua
prudentemente, porque en la hipervolémica se da ese paciente que tiene edema;
recuérdense que tiene mucha agua con sodio en el espacio extracelular porque el agua
nunca sale sola, el agua le sigue al sodio. Entonces en ese paciente, yo debo dar un poco
de agua, pero no dar soluciones con sodio y a la vez usar un poco de diuréticos. Parece que
no se entiende porque saco, pero también meto, lo que hago es: yo le doy agua, pero saco
agua y sodio, porque me sobra el sodio.
Para hacer el cálculo de agua o el déficit de agua hay una fórmula:
Ej: el compa Guillermo (de 80kg), que se internó y al 5to día de internación posee 156mEq/L
de Na+ y desea alcanzar una concentración de 135mEq/L:
Si Guillermo tiene hoy 156mEq/L de Na+, yo tengo que corregirle, porque sino el día
mañana tendrá 158-160mEq/L, va a empezar a convulsionar y tendrá que entrar a terapia,
todo eso debemos evitar. A este paciente, con esa natremia y ese peso, yo le tengo que
pasar 6 litros en 24 horas para que su natremia descienda a 135mEq/L. ¿Cuántos mEq hay
de diferencia entre 156 y 135? Hay 21mEq. Es un poco exagerado, pasarle 6 litros y se le
puede pasar, ya sea por vía oral o suero glucosado; el fisiológico es el que hay que hacerlo
con un poco más de cuidado porque hay que darle también sodio, normalmente se usa la
dextrosa al 5% y si es diabético se metaboliza (se le pone insulina adentro). El problema es
que, si yo le paso 6 litros, en caso de Guillermo, el es joven y va a tolerar esa cantidad en
24 horas. Ahora, un paciente de 75 años, no sé si va a tolerar. Pero, ¿a ustedes les parece
que es imprescindible que al día siguiente tenga 135mEq/L? ¿A cuánto puede llegar?
¿145mEq sería más factible no? Si yo calculo a 145mEq/L, el déficit de agua sería de 3,3L y
es mucho más factible ese valor en 24 horas.
145 restado de 156 dan una diferencia de 11mEq/L y en el primer caso la diferencia es de
21mEq/L. Pero NUNCA hay que corregir más de 8 a 10 mEq en 24 horas, nunca. Porque si
justo le toca a ese paciente que es mi familiar o alguien, tener el efecto de lesiones
desmielinizantes y se queda como una plantita, no es simpático. Entonces, la regla de
corrección del Na+ es no corregir nunca, más de 8 a 10 mEq/día porque podemos ocasionar
daños ya que alteramos la osmolaridad y alteramos a las neuronas y a veces podemos
ocasionar daños irreversibles. Por eso, cuando yo tengo una cifra ideal tengo que ponerla
pensando que no quiero ir más allá del valor de 10, entonces pongo un 8 ya que el 10 está
muy cerca del límite, pero ¿qué necesidad hay de corregir en 24 horas tanto? A veces un
paciente con sintomatologías yo necesito corregir solo 3mEq y deja de convulsionar, 3 o
4mEq es más que suficiente para corregir.
Entonces, si yo en mi valor ideal de Na+ pongo 146 o 148mEq/L (que la diferencia es de
8mEq) y me dará un resultado alrededor de 2L, que eso si es más factible. Pero recuerden
también que eso es déficit de agua, porque a veces hacemos la corrección y no corregimos
mucho. Además del déficit de agua, tenemos que recordar que a ese paciente tenemos que
darle sus requerimientos también, por lo que a lo mejor no es solamente darle por el déficit
sino también un poquito para sus requerimientos, vamos a ponerle el mínimo por ejemplo
20cc/kp (el requerimiento diario era de 20 a 40 cc/kp). Esos pequeños detalles hay que
tenerlo en cuenta para llegar al resultado óptimo.
La hipernatremia es fácil porque me falta agua por alguna razón, yo calculo el déficit de
agua y yo le doy agua. En la hiponatremia, depende de la etiología de la hiponatremia,
porque entonces yo puedo tener una hiponatremia que diagnostico mal, hago mal el aporte
y no voy a poder corregir nunca. Yo debo saber que tipo de hiponatremia es para poder
saber el tipo de tratamiento, porque son diferentes los 3 tipos: Euvolémica, hipervolémica e
hipovolémica.
Al igual que las hipernatremias, las hiponatremias pueden ser agudas o crónicas, con
mucha, poca o ninguna sintomatología… (60:00)
La misma cosa el cerebro, eso no significa que no haya otros efectos, acá por ejemplo
apareció náuseas y vómitos, pero sobre todo son las manifestaciones neurológicas,
recuerden sodio manifestaciones neurológicas, potasio manifestaciones cardiológicas y
musculares, así nomás de sencillo, no se van a equivocar.
Neurológicas siempre controlar el sodio del paciente, cuando viene alguien a consultar por
alguna alteración neurológica le hacemos un chequeo de rutina y en la rutina generalmente
está la natremia, así es que eso yo creo no se van a equivocar, la hiponatremia es clínica,
es decir aquellas que tienen la sintomatología generalmente son las que aparece con sodio
menor a 125 mEq, muy bien.
Otro cuadrito, en donde otra vez evaluar el volumen extracelular está como factor primordial
para ver la hiponatremia, evaluar su etiología, y según su etiología ver su tratamiento,
cuando está disminuida estas pueden ser las causas (señala su ppt); en la normal, está el
síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética que se ve mucho en el
posoperatorio; y la aumentada, que habíamos dicho cardiaco, cirrosis, síndrome nefrótico.
Bien, y el tratamiento acá es diferente por qué en cada una de estas situaciones yo voy a
ver qué es diferente en lo que voy a hacer con el agua y con el sodio:
● En una hipovolémica yo voy a hidratar, y voy a dar el sodio y también le voy a dar
el agua, restituyo sodio y restituyo agua.
● En una normovolémica o euvolémica que a veces vemos en postoperatorio, en el
3 o 4to día hay hiponatremia, pero por secreción inadecuada de la hormona
antidiurética, ahí si yo le doy sodio y le doy agua les aseguró que no van a
corregir la hiponatremia porque ahí lo qué hay que hacer es no darle agua o
darle muy poquita y si darle un poquito de sodio y a veces inclusive le asociamos
con un poco de diuréticos, porque acá lo que tenemos que hacer es sacar el
agua de más que había, es como la que diríamos hiponatremia difusional, que es
más característica a la hipervolémica.
● Y la hipervolémica es el paciente que tiene mucho sodio y mucha agua, pero está
mal ubicado verdad, está en el espacio extracelular. Acá lo que voy a hacer es
restricción hidrosalina y ustedes van a ver el el sodio va a empezar a subir a
pesar de que estoy sacando agua y sodio.
Entonces se dan cuenta de que las tres situaciones tienen un manejo terapéutico diferente,
por eso yo tengo que saber, tengo que razonar, tengo que estudiar cuál es la causa de la
hiponatremia, si?
No vamos a entrar en detalles en cada una de ellas porque como dice la doctora ustedes
tienen que quedarse con conceptos grandes y recordar que cuando ya les toque van a
volver a repasar este tema en medicina interna o en alguna otra asignatura, entonces es
interesante que vayan recordando cuando corregir y hasta cuanto corregir.
Hay una fórmula que apareció en una revista muy importante una revista médica en el año
2000 imagínense, hace 23 años, esa fórmula usamos y cualquiera puede usar. Es una
fórmula que nos indica cuánto va a variar la natremia del paciente si le pasamos 1 L de
solución, ese líquido puede ser un Ringer, una solución dextrosa, puede ser un suero
fisiológico.
Entonces, ¿quién va a calcular una última vez algo? Porque después del potasio vamos a
hablar así rápido, el potasio no tiene secretos, hay que corregir nomás…
Pasa el compañero Franco a hacer el ejercicio en la pizarra:
La profe habla:
- Paciente que tiene una natremia de 125, pesa como Isaías 80 kg, quiero saber
cuánto va a aumentar o disminuir el sodio.
- 1 L de solución fisiológica a este paciente yo le paso, ya depende si yo le quiero
pasar en 1 hora o le puedo pasar en 6 horas o 24 horas, lo que me va a
demostrar la fórmula es cuánto va a variar la natremia de ese paciente si yo le
paso ese 1 L de solución fisiológica independiente del tiempo, puede pasar
media hora o una hora.
- Entonces acá dice: cuanta cantidad de sodio y de potasio tiene esa cantidad de
líquido de solución fisiológica le voy a pasar, entonces en aca tengo que colocar
cuánto de suero y de potasio tiene mi suero fisiológico (154 de sodio), el SF tiene
potasio?, NO, entonces yo solamente tengo que colocar 154 - 125 (el sodio del
paciente), abajo coloco el agua corporal + 1 (el agua corporal se calcula con el
peso del paciente x 0,6). El resultado sale 0,59 mEq
- Imagínense, ni 1 mEq va a cambiar la natremia si es que yo le doy 1 L de SF a
mi paciente, entonces qué les parece que tengo que hacer para que ese litro sea
un poco más eficiente?, nunca vas a cambiar tu litro de solución, ese está ahí
porque la fórmula está ahí, que creen que puedo hacer?
- La clase responde: las ampollas.
- Profe: perfecto, las ampollas que son soluciones hipertónicas.
- Volviendo al cálculo de nuestro paciente: entonces cuánto les parece que le
vamos a agregar? Qué les parecen 2 ampollas de NaCl y 2 de KCl, ¿cuánto
sería eso? Sería 154 que tiene mi SF + 60 (ya que cada ampolla tiene 30 mEq) +
60 que es 120, entonces yo le sumo 154 + 120= 274
- Acuérdense que cuando yo estoy en una situación crítica como un paciente que
está convulsionando, yo necesito cambiar 2 o 3 mEq y ya hago que la
sintomatología sea un poco menos y ya gano tiempo, porque tampoco puedo
cambiar más de 8 a 10 mEq de sodio, si?
- Compañero pregunta: porque en vez de poner 2 ampollas de sodio y dos de
potasio no le ponemos 4 de sodio?
- La profe responde: claro que le puedo poner, pero como el potasio también es
interesante porque también necesita potasio el paciente, por eso nomás, si
ustedes quieren ponerle sodio solo no hay ningún problema, recuerden nomás
que mucha carga de sodio también te da problemas, sobre todo si son ancianos,
denle un poco 300 mEq de sodio a una persona de 70 años a ver qué pasa,
tampoco se puede exagerar mucho verdad? Pero por supuesto se puede.
- Compañero habla (Inentendible).
- Ahí está, esa sería mi solución mágica verdad, eso me va a aumentar 3 mEq y
con eso yo ya me tranquilizo y después le sigo administrando, verdad. Para una
persona que tiene 23 años es una fórmula realmente maravillosa.
Bueno, Potasio rapidísimo y ya me voy.
- Compañera: Dra, no hay un límite para la cantidad de sodio y potasio tipo para
esa fórmula?
- Dra responde: no hay un límite me pregunta acá la Dra y el límite es el paciente.
- Compañera: porque ves que el otro era de 8 y acá no hay una cantidad de sodio
y potasio que vamos a agregar…(inentendible).
- Realmente, está marcado por lo que vos tenes que variar en 24 horas, entonces
si vos le pones más acá, por ejemplo, le pones 500 mEq de sodio va a aumentar
mucho, acordate que va a ser un litro de solución súper hipertónica que no le vas
a poder pasar por ejemplo en 2 horas, porque le vas a producir una crisis
hipertensiva y tal vez un edema agudo de pulmón, hasta a mi me vas a producir
eso porque es mucha cantidad de sodio. Yo creo que se puede hasta 300 mEq
en un tiempo prudente, pero es interesante la pregunta de la compañera, no
puede uno cargarle mucho sodio a un paciente en poco tiempo ni siquiera en 24
horas, porque tienen que calcular que eso trae consigo el cambio de
osmolaridad, y lo que yo no quiero es cambiar bruscamente la osmolaridad del
paciente porque eso va a producir efectos colaterales en todas las células no
solamente en las neurológicas, no solamente en las neuronas.
Potasio
El rango que tienen que recordar por encima de 7 mEq generalmente ya aparece la arritmia
pero a veces yo he visto arritmia en 5,9… en 6… arritmias que mataron, entonces depende
mucho esas cifras y ese riesgo vital inmediato depende mucho del paciente, de su edad, del
estado de su corazón.
Hipopotasemia por debajo de 3.5, acá lo qué hay que hacer por supuesto es estudiar
porque tiene la hipopotasemia, porque se produjo y a veces es porque se pierde mucho o
se aportó poco y bueno, disminuyó la cifra
1:15 a 1:28
y disminuyó la cifra pero también hay que investigar porque lo que hay que hacer es tratar la
causa y corregir la cifra porque si seguimos dando potasio seguirá eliminando y nunca
vamos a llegar a corregir nunca por eso la etiología es demasiado importante de corregir
como pérdidas digestivas, pérdidas renales e ingesta insuficiente.
En hipopotasemia a nivel del corazón se acompaña de bradiarritmias y taquiarritmias así
como también en la hiperpotasemia. A nivel del músculo parálisis como íleo paralítico con el
abdomen silencioso que se confunde con el abdomen agudo quirúrgico, pero solo hay
hipopotasemia. A veces es muy importante la hipotonía muscular ya que los músculos
respiratorios no funcionan y el paciente termina en terapia con respirador hasta corregir la
hipopotasemia.
El objetivo es corregir la cifra por vía oral o por vía parenteral: una hipopotasemia
importante con sintomatología no se recomienda por vía oral ya que es mal tolerado e
insuficiente porque las presentaciones son ridículas para una corrección que debe hacerse
rápido; la vía oral si se utiliza para el mantenimiento en pacientes que siempre están con
potasio bajo se le puede dar las cápsulas diarias. Se corrige por vía parenteral y si tengo
que corregir una gran cantidad en poco tiempo la vía periférica no es recomendada porque
duele y pica y el paciente no tolera, la recomendada es por vía central. JAMÁS DOY
POTASIO EN BOLOS, o sea en una jeringa no le puedo inyectar potasio porque le voy a
matar a mi paciente. La administración se hace en un tiempo determinado si es una dosis
muy importante en un tiempo muy corto tengo que hacer bajo mucho control, una bomba de
infusión tal vez en un medio donde se controle en terapia o en la sala, pero bajo mucho
control porque no puede ir tan rápido porque puede ocasionar una arritmia y un paro
cardiaco, hay que controlar con dosajes cercanos, controlar si se está corrigiendo bien,
hacer un ECG porque en el electro vemos los trastornos de repolarización que hay cuando
tengo trastornos en el potasio ya sea hacia abajo o hacia arriba, hacer el electro es una
buena manera de controlar mi terapéutica.
Cuando tengo déficit de potasio siempre hay que controlar el magnesio porque a veces hay
una asociación entre ambos, cuando yo tengo el magnesio muy bajo y corrijo el potasio, no
logro corregir nunca porque también debo corregir el magnesio. Siempre controlar calcio,
fósforo y magnesio porque en algún momento de la hospitalización.
Por encima de 4,5 mEq/L es hiperpotasemia, a partir de 5,5 mEq/L se empiezan a ver
sintomatología.
Causas de hiperpotasemia: cuando hay transferencia de potasio fuera de la célula, cuando
hay problemas renales y no se puede eliminar potasio y el potasio sube.
Efectos a nivel cardiaco y no se olviden que el sodio afecta el cerebro y el potasio afecta al
corazón y músculo.
Hiperpotasemias falsas: cuando el paciente tiene 6 mEq/L de potasio y no presenta
sintomatología por ello hay saber que las cifras tienen que ver con el contexto clínico, si
todo está bien en el paciente y de repente tengo un potasio de 6, antes de corregir el
potasio es bueno cerciorarse de que el 6 es 6 porque existe la hemólisis de los glóbulos
rojos que depende de algunas situaciones en donde cuando se produce la hemólisis se
libera potasio y el frasquito le dan en el laboratorio tiene mucho potasio y le va a salir
hiperpotasemia por extracción difícil de la sangre de la vena, por olvidar el frasquito sobre la
mesada de la sala o en el laboratorio, entonces se produjeron las hemólisis por ende tengo
un retorno de potasio alto, revisar siempre el electro porque con una hiperpotasemia
importante aparecen onda T picudas si o si tengo manifestaciones en el ECG si tengo un 6
de potasio, si no aparece nada en el ECG tengo que volver a repetir el estudio porque
puede ser un resultado falso.
Tratamiento de urgencias: tengo que tener el contexto clínico, hacer un ECG (en caso de
dudas) y repetir el análisis ya que una falsa hiperpotasemia al corregirlo me puede dar una
hipopotasemia y cometemos iatrogenia al corregir algo que no tenía que corregir.
Cuadro de corrección de potasio:
