GUÍA PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS PARA REALIZAR POR EL ESTUDIANTE

(BASADO EN VIRGINIA HENDERSON)

Carrera: Tecnicatura Superior en Enfermería

Institución del campo Práctico: Hospital de Clínicas José de San Martín / Instituto Lanari
Docente: Yenny Aravena Lobos
Alumno/a: Ezequiel Rene Cancinos
Curso: 1er año / 2do Año / 3er año Día de cursada: Lu/ Ma/ Mi/ JU/ VI
Práctica Profesionalizante Nº: 2
Cuatrimestre: Primero / Segundo Turno: Mañana / Tarde

(Señale con un círculo lo que corresponde) (Señale con un círculo lo que corresponde)

Aprobación: Sí NO
(Señale con un círculo lo que corresponde) ------------------------ -------------------------
Firma del alumno/a Firma del Instructor
NOTA: ……………………… (Apellido y Nombre / sello)

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre y Apellido: Srabstein Diana
Edad: 81 Sexo: Femenino… Lugar de Nacimiento: …Buenos Aires… Nacionalidad ……Argentina….
Estado Civil:…Soltera…………… Ocupación: …Desocupada……..
Nivel de Escolaridad …Secundario completo………………… Domicilio: …Cordoba 1776……
Religión: …Católica………Obra Social …INSSJP …

Sala/ Unidad: …Clínica Médica... Piso:…1…………. Sala: Clínica Médica... Cama: …112………………….
Motivo de ingreso:…Disnea ……………………………. .Fecha: 23 / 09 / 2023
Diagnóstico Médico:…Epoc ………..…………………………………………………
Diagnóstico Presuntivo:…Infeccion Respiratoria………………………………………………………
Tratamiento que realiza en su domicilio: Por situación social no cumplía con tratamiento
Observaciones Significativas: Estado de abandono personal, malas condiciones higienicas

ANTECEDENTES

1
PATOLOGICOS: (Enfermedades que ha padecido ya sean propias de la infancia, traumatismo,
transfusiones, alergias, otras incluso cirugías) : Hipertension arterial, Disnea Habitual en clase funcional 2,
histerectomía por miomatosis, síndrome suboclusivo por bridas, resección intestinal parcial.
____________________________________________________________________
HEREDO FAMILIARES:
Padre vive: Si___ No_X__ Causa_________-_______________
Madre vive: Si___ No_X__ Causa__________-_______________

NO PATOLOGICOS: (Características de la vivienda, consume alucinantes u otra droga) __-

___________________________________________________________________________________
SIGNOS VITALES:
F.C: _100____ F.R:_22____ T.A:__130/60_____ Tem: _36.4°_____PESO: __77kg_______
TALLA:__1,70 m________
Perímetro Cefálico:__-_____ Perímetro Torácico:_-_____ Perímetro Abdominal:__-______
DBT:...NO……….HTA:…SI…………....Otros:…-………..……………………….
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

BIOLOGICO MEDIO SOCIO- ESTILO DE ACCESO A SISTEMA

AMBIENTE CULTURAL VIDA SANITARIO

-Frecuencia - Poluciones - - Mala higiene y - Si

Respiratoria abandono
Alta personal

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Laboratorio, Electrocardiograma, Radiografia de torax, Ecografia Pocus

INDICACIONES MEDICAS: Tratamiento con piureticos ( Furosemida EV 20mg C/12hs, Atenolol 25,g y
valsartan 80mg por dia). Enoxprarina 60 mg c/12hs. Realizar test antigeno sars-cov2. Kinesioterapia
Respiratoria, Oxigenoterapia.

1 RESPIRAR
1.1 RESPIRACIÓN
Frecuencia:…….22…..……….…Característica:……Regular….……………….………..…
Patrón: Regular.. Simetría:……SI….…………Profundidad:……-………………Disnea…SI….………….
Entrada de aire: Unilateral: Izquierda…-………Derecha….-....... Bilateral:…Si………..
Uso de músculos accesorios:………..……SIN USO ……………………………….…… Ruidos
respiratorios: Sibilancias….-…….Rales……X….…….Roncus……-………….
Secreciones características:……-…….………….Tos……SI………..………………………
Oxigenoterapia: Bigotera …X….Máscara…-……..Traqueotomía……-……
Fio2 % :……21%……………….…..Humidificado……-…..……………………….
Drenaje Pleural:……-………………. Característica ……-…………………………..
Gasometría Arterial (datos de laboratorio): ……-…………..………….……….
Oximetría:…93% Oxigeno en sangre………………………………………
…………………………………………
1.2 PERFUSIÓN
PULSO: Frecuencia……100….………Característica……………………………………

Ritmo…2/6 Soplo sistólico… Intensidad……Regular………Pulsos periféricos…si.…. ..Latido apical…-

Ruidos Cardíacos ……-……………R 1-2………………-………………………………..
Edemas Localización…infraparetales a predominio bimaleolar Tamaño…Asimetricos……....Signo
de Godet……-.……... Várices Localización……-………… Ingurgitación yugular: 2/3 con colapso
inspiratorio parcial
TENSIÓN ARTERIAL Habitual…120/70…….…………………………………………
TENSIÓN ARTERIAL Actual…130/60……….…………………………………………

2- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Tº Axilar:…36.4°…. ………..Tº Rectal:……-. ………. ºC Tº Bucal:….…- ……ºCTº Diferencial:………-………

¿Experimenta con frecuencia frío? …No…… …………………………………………………….

Están frías sus manos….. No………sus pies……No ……….. sudoración……No. ………….

Piloerección……No.………..Escalofríos…….No…. ……………Factores Ambientales Controlados:…

Si…………….

_____________________________________________________________________________________

3- MOVERSE Y CONSERVAR UNA BUENA POSTURA:

Limitaciones para la movilidad.…Si……. Deambulación: Con dificultad…Si………Sin Dificultad……-……

Utilización de dispositivos de Ayuda ¿Cuál?……Asistencia…..………………

Antecedentes de Caídas……-………………… Fracturas Previas ……-……….… Actuales……-…………..

3
Tracciones (especificar):……-…………………Yeso (especificar):…-……. Férula (especificar):……-……

Amputaciones Localización: ……-………DOLOR: Localización.……-…………

Intensidad (1/10) .………… Tipo:.…-…… Duración: .. …………Factores que lo intensifican: ……….

Actividades de la vida diaria Independiente Semidependiente Dependiente

Comer Ir al baño

_____________________________________________________________________________________

4- ESTAR LIMPIO Y ASEADO- PROTEGER LOS TEGUMENTOS

Aspecto General:.…Malas Condiciones Higiene:…No….….. Características de la piel: …Seca

…………………………..
Color:...…Azulada en los miembros inferiores………...Cianosis:…Si….…….. Livideces:…-……… Palidez:
……….. Enrojecimiento:……- Otros:……-……… Tº de la piel: Tibia:…Si….Caliente:…-……Fría:…-……
Lesiones de la piel: Localización: ……-………… Mucosas (bucal, nasal) Características:
…Normal…………… Estado General de Cabellos y faneras: …Malas condiciones..……
_____________________________________________________________________________________

5- VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Tiene vestimenta acorde (al lugar, clima, circunstancia):………NO……………………………..
Conserva su aspecto personal: Prolijo:…….NO………… Descuidado:………...SI………..
¿Necesita ayuda para vestirse y desvestirse?....................SI.................................................

6- NUTRIRSE E HIDRATARSE
Peso: Habitual:….. 77……Kg. Actual… Kg…77……Talla:…1……. metros. ……70 cm………..
Tejido Subcutáneo: Aumentado…-…...… Disminuido……-….………Obesidad……-…..…… Desnutrición
………-..…… Signo de Pliegue …Normal…………… Hábitos Dietéticos: Alimentos no tolerados: … …….…
……… Masticación …Normal……... Estado de piezas dentarias …Normal…………… Prótesis
Dentaria …-…………. Deglución……Normal……………… Autonomía para alimentarse: Total:…………
SI………… Parcial………-………………. Alimentación enteral: SNG……-.…… Gastrostomía…-………
Yeyunostomía ……-…… Otros……-…….……… Dieta según Indicación Médica:… Hiposodica……..….
Ingreso por vía parenteral: Vía Central…..-….….Vía Periférica……Si……Localización: …MSI ….
Nº de Catéter………-………… PHP……..……-…..….…Solución…………..-………………..
_____________________________________________________________________________________

7- ELIMINACIÓN
INTESTINAL: Frecuencia Habitual …1....Fecha última deposición ... 23/09/23….….
Características de las heces: …Solida …............ Diarrea……-..… Estreñimiento …-……… Ostomía
……-……
¿Cuál?......................-.................................. Valoración del Abdomen (RHA, distensión, dolor a la
palpación, características): Dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho presencia de
RHA………… SI…………..…..
URINARIA: Características: Olor…-…(amarrillo oscuro)…..Color…Ambar………Sedimento……-….
Cantidad en 24 Hs……1000ml………...………….Incontinencia…-.. Retención…--…. Disuria……….
Hematuria …-….
Poliuria…-...Oliguria…-….. Polaquiuria…-…..Piuria….-….Nicturia……-…...Presencia de: Sonda Vesical
….-.….. Talla Vesical ....-........ Colector Urinario…-…… Ostomía ¿cuál? ...-…
....................................................................

5
 BALANCE DE INGRESOS
VÍA ORAL PARENTERAL SNG- SNE GASTROSTOMIA
YEYUNOSTOMIA

CARACTERÍSTICAS - H2O - - -
- TE

CANTIDAD 400ML - - -

BALANCE DE EGRESOS

ORINA HECES PIEL/ PULMÓN DRENAJES VÓMITOS

CARACTERÍSTICAS NORMAL - - - -

CANTIDAD 1000ml - - - -

_____________________________________________________________________________________

8- COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES

Nivel de Conciencia: Alerta/ Lucido:…Si…...Confuso:…-…....Delirante:……-.…...
Letárgico:…-……Obnubilado:…- ….Estuporoso:……-…..Coma:………-….……..
Ubicación: Tiempo…Si………………Espacio…….Si……………..Persona….…Si….............
Su comunicación es: Verbal...Si………Gestual……-…….. Escrita:……..-…………………
Visión: ¿Lee y escribe?...........SI........................ Audición: ¿Escucha con dificultad? .................-
......................
Pupilas (especificar): Isocoricas …SI…..… Anisocoricas …-…… Miosis ……-……. Midriasis
……-……….…

Escala de Glasgow Puntaje

Apertura Ocular 4- Espontánea 3- Al Hablar 4

2- Al dolor 1- Sin respuesta

6
 Respuesta Motora 6- Obedece a Ordenes 5- Localiza estímulos 6

4- Localiza 3-Flexión

2- Extensión 1- Sin respuesta

Respuesta Verbal 5- Orientado 4- Confuso 5

3- Inapropiado 2- Incomprensible

1- Sin respuesta

Puntuación 15

Expresión facial: Alegre ……-……. Triste ……SI.…… Enfadado …-…… Relajado …-…..… Tenso ………

Se manifiesta: Ansioso………-…….Tímido……SI….Confiado…-…… Depresivo ……-…… Otro

……………….

Quiere hablar de: …-……..… …No quiere hablar de:……-….……

_____________________________________________________________________________________

9- DORMIR Y REPOSAR

Patrón de Sueño (características) ……Intermedio………………Horas de descanso Nocturno:

…7/8 hs……Alteraciones del sueño…Si…… Factores que impiden el descanso (ambientales, emocionales,
dolor, otros) y nicturia …….

Hábito para inducir el sueño (relajación, lectura, tv, libros y medicación …Lectura…….

Toma medicación para inducir el sueño ¿Cuál?......-.............

10- EVITAR PELIGROS

Factores de riesgo relacionados con tratamientos invasivos ……NO……..…
Factores de riesgo relacionado con el ambiente hospitalario:
………Si…….……………………….………………
Factores de riesgo relacionado con las capacidades alteradas……Si………..
Factores de riesgo relacionado con la medicación………NO…………………………….
Factores de riesgo relacionados con la alimentación… …NO…..…Factores de Estrés………SI……..
………… Percepción del paciente sobre el proceso salud – enfermedad…… …
SI………………………………….…..

7
Percepción de la familia sobre el proceso salud – enfermedad………NO……………………………………...…
_____________________________________________________________________________________
11- ACTUAR DE ACUERDO A SUS CREENCIAS Y VALORES
Práctica religiosa durante su internación ……-………… Respuesta frente a su enfermedad
…………REGULAR………............. Expresa temores …-..….. preocupaciones ……--….…….ansiedad…-
…..….
Respuesta de la familia: Máxima …-…. Mínima…SI….… Afronta eficazmente…No…..… Se
encuentra negativa a tratamientos terapéuticos por motivos:

Religiosos / Morales (especificar)……-……… ………….………………………….

Culturales (especificar)………-…… ……………………………………………

Experiencias de internaciones previas………-………..………………….. …

12-PREOCUPARSE DE SU REALIZACIÓN (CONSERVAR SU AUTOESTIMA)

Lo más importante actualmente es:…Conseguir un lugar mejor para vivir ….…
…………………………………………….
Su estado de salud actual le impide su capacidad de logros………Si…………………………
¿Por qué? .............Afecta sus tareas diarias....................................... Expectativas …Lograr una mejor
respiración a través del tratamiento para llevar a cabo actividades diarias.
_____________________________________________________________________________________
13 – RECREARSE
Su estado de salud le impide recrearse……… si……… ………………………….…………….
Actividades en su tiempo libre (especificar)………Leer………………
Distracción preferida durante su internación………Leer…..…… …………………………
Experimenta durante la internación aburrimiento ……-………………..¿por qué?........-................
Recibe visitas…No…… Necesita acompañante…Si……….……

14 – APRENDER
¿Conoce el motivo de esta internación?......Si......................
Aprendizajes prioritarios (síntesis de la valoración de cada necesidad) Llevar a cabo los ejercicios de
kinesioterapia respiratoria para lograr una mejor capacidad pulmonar.
Educación adecuada para el paciente:(describir)……-……….
Educación al cuidador principal:..……-……………

8
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (P.A.E.)
VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
REAL DE
ENFERMERÍA

NECESIDAD DATOS OBJETIVOS ACCIONES DE FUNDAMEN

ALTERADA ENFERMERÍA TACION

9
 Respirar Edad: 81 00030 Mejorar la 1-Colocar 1- Se realiza para
normalmente Años Deterioro del respiración del
intercambio paciente dispositivo de estabilizar los
Nombre: gaseoso oxigenación niveles de
Srabstein ( Canula) oxigeno
Diana
R/C 2- Colocar al 2- Ayuda a
paciente en mejorar la
Deficit en la
oxigenación posición Fowler capacidad
3-Controlar toraxica del
M/P
Signos vitales paciente
3- Se lleva a cabo
Dx: EPOC - Cansancio
- Aumento de la 4- Instruir al
para corroborar
frecuencia paciente con
respiratoria la estabilizacion
ejercicios de
- Aumento de la de los mismos
frecuencia respiración
4- Se lleva a cabo
cardiaca
- Bajos niveles 5- Mantener la para lograr una
de saturación permeabilidad mejor
- Cianosis de las vias
aereas capacidad de
aire en los
pulmones
5- Se realiza para
facilitar el
intercambio
gaseoso y asi
evitar
complicaciones.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (P.A.E.)

10
 VALORACION DIAGNOSTIC PLANIFICACIO EJECUCION EVALUACIO
O N N
DE RIESGO
DE
ENFERMERÍA
NECESIDA DATO OBJETIVOS ACCIONES FUNDAME
D S DE N
ALTERADA ENFERMERÍ TACION
A
00093 Mejorar la 1-Comprobar 1-Se realiza
toleración de la tolerancia con el fin de
Riesgo de Fatiga actividades
diarias del paciente a saber en
cansancio
actividades que
ante
situaciónes
actividades R/C 2-controlar la
ingesta centrarse
cotidianas
- Perdida de la nutricional mas para
condición física adecuada
trabajarlas
3-Ayudar al
2- Se realiza
paciente a
para
DX:
M/P programar asegurar
EPOC
periodos de recursos
- Aumento de
descanso energéticos
los
requerimientos 4-Favorecer adecuados
de descanso una 3- se realiza
respiracion con el fin de
- Energia
insuficiente lenta y evitar una
profunda sensación
-Alteracion en
la de fatiga
5-Enseñar al
concentracion paciente los aun mayor
métodos de 4- se realiza
conservación
de energia para ayudar
al paciente
a controlar
su
respiracion
asi no llegar
a la falta de
aire
5- se realiza
con el fin de
que el
paciente no
utilice
energía en
situaciones
que no lo

11
requiera
 DATOS DEL PACIENTE DATOS BIBLIOGRAFICOS

NOMBRE Y APELLIDO: - HISTORIA CLINICA ( Instituto de Invesigaciones Medicas Dr

SRABSTEIN DIANA Alfredo Lanari )
EDAD:
81 AÑOS
SEXO: - EXAMENES MEDICOS (Instituto de Invesigaciones Medicas Dr
FEMENINO Alfredo Lanari)
NACIONALIDAD:
ARGENTINA
MOTIVO DE INGRESO:
DISNEA

9
 10 FICHAS FARMACOLOGICAS

Nombre: Furosemida
Acción: actúa sobre los riñones reduciendo la reabsorción de electrolitos y aumentado la eliminación de
agua en la orina. Presentación: solución inyectable

Nombre: Atenolol
Acción: Disminuye la presión arterial relajando los vasos sanguíneos y desacelerando el ritmo cardiaco
Presentación: Comprimido

Nombre: Valsartan
Acción: Controla la presión arterial alta y la insuficiencia cardíaca
Presentación: Comprimido

Nombre: Enoxaparina
Acción: Previene el desarrollo de coagulos
Presentación: Comprimido

GLOSARIO
Hipocondrio: Desde la perspectiva anatómica, se refiere a los cuadrantes superiores del abdomen que
están bajo las parrillas costales que lo cubren parcialmente.
Histerectomía: operación para extraer el útero de una mujer
Síndrome suboclusivo: disminución parcial o a una interrupción del tránsito intestinal sin una obstrucción
física real en el intestino.
Miomatosis: anormalidad benigna más frecuente de las enfermedades del útero
Disnea: dificultad respiratoria o falta de aire.

CONCLUSION:
Tras la realización de las pruebas pertinentes y el tratamiento recibido en el servicio, la paciente presenta
una leve mejoría de su sintomatología. Ante la falta de red de contención social y la situación de
vulnerabilidad actual, se hará intervención a servicio social.
En mi opinión por medio del Proceso de Atención de Enfermería se logra proporcionar una atención científica
e individualizada que permite la interacción enfermero-paciente y limita los riesgos causados por la
enfermedad.

BIBLIOGRAFIA:
- HISTORIA CLINICA ( Instituto de Invesigaciones Medicas Dr Alfredo Lanari )

- EXAMENES MEDICOS (Instituto de Invesigaciones Medicas Dr Alfredo Lanari)

- Fotocopia (glosario general)

- Aplicación NIC, NOC, NANDA ( GOOGLE PLAY STORE )

11