E M B A R A Z O M U L T I P L E

DEFINICION:
Presencia de dos o más fetos dentro del útero; de acuerdo con el número de cigotos puede ser monocigótico,
dicigótico, etc. Los gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de laduplicación de un solo huevo o cigoto.
Son monocigotos también, los trillizos y cuatrillizos que provienende la división de un mismo cigoto. Estos gemelos,
trillizos o cuatrillizos monocigóticos no siempre son idénticos, dependiendo del momento de la división celular del cigoto Si
la división se realiza:
a. Antes de que se forme la capa externa del blastocito (corión), es decir antes de 72 horas post fecundación, se
desarrollarán 2, 3 ó 4 embriones; 2, 3 ó 4 amnios; y 2, 3 ó 4 corion; por lo tanto, cada embrión desarrollará su
propio amnios y su propia placenta. Será embarazo múltiple monocigotico, multiamniótico y multicoriónico.
b. Entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación, se desarrollará un embarazo múltiple monocigoto, en donde cada
embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola placenta, será un embarazo múltiple
monocigotico, multiamniótico y monocorionico.
c. 8 días posterior a la fecundación, el embrioblasto se divide formando 2, 3, o 4 embriones, dentro de un saco
amniótico común, y todos dependientes de una sola placenta, será un embarazomonocigótico, monoamniótico
y monocorionico.
Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se genera gemelos siameses. Es importante desde el punto de
vista clínico que se maneje la siguiente nomenclatura:
 Embarazos gemelares bicoriales: cada feto tiene su placenta y saco amniótico.
 Embarazos gemelares monocoriales biamnióticos: ambos fetos comparten una placenta, pero tienendistinto bolsas
amnióticas.
 Embarazos monocoriales monoamnióticos: ambos fetos comparten la placenta y saco de líquidoamniótico.
 Embarazos de trillizos tricorionicos: cada feto tiene su placenta y saco amniótico.
 Embarazos trillizos bicoriales triamnioticos: un feto tiene su placenta y dos de los fetos comparten una placenta; cada
feto tiene diferente bolsa amniótica.
 Embarazos trillizos bicoriales biamnióticos: un feto tiene su placenta y saco amniótico; dos de los fetos comparten
placenta y saco amniótico.
 Embarazos trillizos monocorionicos triamnióticos: los tres fetos comparten una sola placenta, pero cada uno tiene su
propio saco amniótico.
 Embarazos trillizos monocoriónicos biamnióticos: los tres fetos comparten una sola placenta, un fetotiene un saco
amniótico separado y dos fetos comparten un saco amniótico.
 Embarazos trillizos monocoriónicos monoamnióticos: los tres fetos comparten una placenta y un sacoamniótico.
EPIDEMIOLOGIA:
La incidencia de embarazos múltiples ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas en los países desarrollados, desde 1 por cada
100 N.V. (nacidos vivos) hasta 1 en 70 N.V., se calcula que existe un aumento de un 40% en la tasa de embarazos gemelares y un
aumento de entre 3 a 4 veces de embarazos múltiples de alto orden (más de dos fetos en desarrollo).
FACTORES DE RIESGO:
 Uso de medicamentos inductores de ovulación, así como técnicas de reproducción asistida TRA (Esta tienealta incidencia
de gemelos monocoriales, y embarazos triples y de alto orden, por la manipulación de la zona pelúcida o movimiento
lento a través de las trompas de Falopio) incluyendo a la fertilización in vitro (FIV).
 Edad materna: La frecuencia se incrementa con la edad y paralelo al aumento del nivel de FSH que induce ovulaciones dobles.
Se ha reportado que existeun incremento en edades extremas de la etapa reproductiva.
 Predisposicion familiar y raza: las gemelas tienen dos veces más gemelos que la población en general, una mayor proporción
de embarazo gemelar dicigótico en poblaciones de raza negra en comparación con la asiática.
 El embarazo gemelar dicigótico se incrementa con la paridad, También se ha observado en mayor proporción en mujeres
obesas; esta hallazgo se debe probablemente a una elevación en la concentración deFSH

Dr. Ernesto Sánchez González

CONSECUENCIAS Y RIESGOS DEL EMBARAZO MULTIPLE:
Riesgo mayor de aborto, anemia, trastornos hipertensivos (preeclampsia en mujeres con embarazos gemelares es casi 3 veces mayor
que en los embarazos con feto único, mientras que el riesgo se incrementa 9 veces en los embarazos triples es decir A un mayor número
de fetos presentes en el embarazo, se incrementa la posibilidad de que se presente preeclampsia, además con una presentación clínica
más agresiva y menos convencional que en el embarazo único.), hemorragia, cesárea y complicaciones post-parto; también son más
propensas a tener sintomatología más severa (náuseas y vómitos) que las mujeres con embarazos únicos. El desprendimiento de
placenta también es de 8.2veces más probable y pielonefritis.
El riesgo de parto pretérmino esta en el 50% de los embarazos gemelares (10% de los nacimientos de gemelos tiene lugar antes
de las 32 semanas de gestación.) La mortalidad materna es 2.5 veces mayor.
Representan además además el 24% de los recién nacidos con peso bajo (menos de 2.500 gr.) y el 26% de los recién nacidos con
muy bajopeso (menos de 1.500 gr.).
Todos los sobrevivientes de los nacimientos prematuros de embarazos múltiples tienen un mayor riesgo de deficiencia mental(La
parálisis cerebral ocurre 17 veces más frecuente enembarazos triples y 4 veces más frecuente en gemelares tras su comparación con la
gestación única )y física y epoc.
Presencia de una restricción del crecimiento intrauterino ya que se encuentra presente entre el 50 al 60% de los embarazos triples
y cuádruples, El crecimiento subóptimo (restricción del crecimiento)y la prematurez son variables independientes al número de fetos en
la gestación,
El ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva Neonatales(UTIN) es necesario en una cuarta parte de los gemelos, tres cuartas
partes de los trillizos y prácticamente todos los cuatrillizos,
Los embarazos gemelares monocoriales tienenmayores tasas de pérdida fetal que los bicoriales, debido principalmente a la pérdida
espontánea durante el segundo trimestre; por otro lado, los sobrevivientes, tienen un riesgo mayor de presentar anomalías en el
neuro-desarrollo
Los gemelos unidos o siameses corresponden a una anomalía congénita exclusiva de embarazos gemelares y afecta a uno de cada 200
embarazos monocigóticos.
Una de las complicaciones asociadas con una placenta compartida es el síndrome de transfusión feto-fetal(STFF), el cual ocurre con
mayor frecuencia en embarazos gemelares. Sin embargo, también puede ocurrir STFF en embarazos triples monocoriales y
bicoriales.
Otras complicaciones pueden surgir en los embarazos monoamnióticos, corren el alto riesgo de entrecruzamiento de los
cordones umbilicales en un 70 % porque no existe ninguna membrana que separe a los fetos., asociado a alta tasa de mortalidad
La edad materna por sí sola incrementa el riesgo de trisomías fetales, tales como el síndrome de Down. La presencia de fetos
múltiples aumenta matemáticamente la probabilidad de que 1 o más fetosestén afectados, y por lo tanto, resulta en un mayor
riesgo para una posible afectación fetal
El embarazo múltiple monocorial tiene mayorincidencia de malos resultados perinatales que el bicorial, principalmente por
las complicaciones derivadas de las anastomosis vasculares placentarias interfetales y del reparto desigual de la placenta, que
conducen al desarrollo del síndrome de transfusiónfeto-fetal (STFF) y del crecimiento intrauterino retardado selectivo (CIR-s)
Todos los gemelos monocoriales deben tener una ecografía detallada que incluye vistas amplias del corazón fetal.
EDAD GESTACIONAL:
Se recomienda:
A) Ofrecer En el primer trimestre del embarazo un estudio ultrasonográfico, cuando las medidas de la longitud cráneo-
caudal (LCC) se encuentran entre 45 mm y 84 mm (aproximadamente 11,0 a 13,6 semanas) para:
 Estimar la edad gestacional,
 Determinar número de fetos y corionicidad,
 Evaluar marcadores del síndrome de Down.
Las tres determinaciones idealmente deben realizarse durante el mismo estudio
B) Utilizar al feto más grande para estimar la edad gestacional.
Dr. Ernesto Sánchez González
* La LCC por el momento la herramienta más precisa con la que cuenta el clínico para determinar la edad gestacional.*

CORIONICIDAD:
Determinar la corionicidad en el momento de ladetección del embarazo gemelar o triple porultrasonido, utilizando el número
de masas placentarias, tras la búsqueda sistemática de los signos: “lambda” o “de la T. Otro parámetro que puede contribuir a
determinar la corionicidad es la medición del espesor de las membranas amnióticas.
Una buena estrategia tras realizar el ultrasonido de primer trimestre y determinar que existe un embarazo múltiple es realizar un dibujo,
diagrama o esquema en el cual se describa la posición que guardan los fetos dentro del útero, el sitio en el cual se inserta cada placenta y a
quién le pertenece cada una de las mismas.
El mejor momento para determinar la corionicidad es entre las 11 y 13,6 semanas. Después de este momento (semana 16 para
lambda y t), conforme avanza el embarazo disminuye laprecisión para establecer el número de placentas.
La discordancia en el género de los fetos enun embarazo gemelar, asegura que se trata de una gestación bicorial; pero lo contrario,
cuando ambos fetos son del mismo género, no permite afirmar que setrate de una monocorial.
Sí es difícil determinar la corionicidad, incluso despuésde la remisión (porque la paciente llegó al final del embarazo), manejar
el embarazo como monocorial, mientras no se pruebe lo contrario.

ATENCION PRENATAL:
Tener en cuenta la mayor incidencia de anemia en mujeres con embarazo múltiple en comparación con mujeres con embarazo único.
Realizar una biometría hemática completa entre 20 y 24 semanas de gestación para identificar a las mujerescon embarazo múltiple
que necesitan suplementación temprana con hierro y ácido fólico y repetir a las 28 semanas, de igual forma que en la atención
prenatal rutinaria de la gestación única.
CONTROL PRENATAL:
En embarazo monocorial biamniótico sin complicaciones, al menos 9 citas prenatales con el Médico Familiar. Las últimas dos citas con
el Médico no Familiar Gineco-Obstetra.
Interconsulte con el Médico no Familiar (perinatólogo o medicina fetal), entre las 11 y 13,6 semanas para la medición de la longitud
cráneo-caudal (45 mm a 84mm), y luego a las siguientes citas prenatales a las semanas de gestación
16 18 20 22 24 28 32 34
Ofrecer a la mujer con embarazo gemelar bicorial sin
complicaciones, al menos 8 citas prenatales con el Médico Familiar. Las últimas dos citas con el Médico no Familiar Gineco-Obstetra.
Interconsulte con el Médico no Familiar (perinatólogo o medicina fetal), entre las 11 y 13,6 semanas para la medición de la longitud
cráneo-caudal (45 mm a 84mm), y luego a las siguientes semanas de gestación, y Ofrecer la atención médica sin ultrasonografía entre las
16 y 34 semanas de gestación.
20 24 28 32 34
Ofrecer a la mujer con embarazo trillizo monocorial (o bicorial) triamniótico sin complicaciones, al menos 11 citas prenatales.
Ofrecer a la mujer con embarazo trillizo tricorial triamniótico sin complicaciones, al menos 7 citas prenatales.
*En todo embarazo múltiple se deberá darle un nombrede acuerdo a la siguiente nomenclatura:
a. Número de fetos: gemelar, triple, cuádruple, etc.
b. Número de placentas: monocorial, bicorial, tricorial, etc.
c. Número de sacos amnióticos: monoamniótico, biamniótico, triamniótico, etc.

Ejemplo: Embarazo gemelar monocorial biamniótico.

Ofrecer la detección de anomalías estructurales (con énfasis en la anatomía cardiaca) en embarazos gemelares o triple como en
la atención prenatal de rutina.

VIGILANCIA FETAL EN GESTACION MONOCORIAL

Dr. Ernesto Sánchez González
SINDROME DE TRANSFUSION FETO FETAL:
Alrededor del 20-25% de los embarazos gemelares son monocoriales; aproximadamente entre un 10 al 15% se complican con un STFF. Este
padecimiento también puede afectar a los embarazos triples monocoriales y bicoriales.
En todo embarazo en que dos fetos o más comparten la placenta existe una constante transfusión de sangre entre los mismos, aunque
generalmente existe un equilibrio entre la sangre que donan y reciben.
En el STFF, que se presenta exclusivamente cuando se comparte la placenta, por motivos no del todo reconocidos, esta pase de
sangre entre los fetos es inequitativo y desbalanceado, por lo que existe clínicamente manifestaciones de un feto que dona
(donante) y un feto que recibe sangre (receptor).
El STFF se caracteriza por una discordancia en el crecimiento progresivo con hipovolemia, oliguria y oligohidramnios en el feto
donante y sobre carga de volumen, poliuria, polihidramnios de alto rendimiento, insuficiencia cardiaca e hidropesía en el feto
receptor.
Uno de los datos precoces de un STFF en el primer trimestre es encontrar valores discordantes entre las 11y 13,6 semanas en la
translucencia nucal y longitud cráneo-caudal entre fetos monocoriales. O signos precoces como fetos con membranas amnióticas
adosadas a su cuerpo [“stuck twin” o signodel capullo.
Iniciar la vigilancia por ultrasonido en búsqueda de datos sugestivos de STFF a partir de la 16ª semana. Repetir el seguimiento
quincenalmente hasta la 24ª semana de gestación
El STFF severo que se presenta antes de las 26 semanasde gestación debe ser tratado con una fetoscopia con coagulación láser de las
anastomosis en lugar de por amniorreducción (amniodrenaje) o septostomía (ruptura de la membrana interfetal). Debido a la baja
disponibilidad de centros médicos con experiencia en el manejo con fetoscopia, entre las opciones de manejo se encuentran el
amniodrenaje e incluso la septostomía.

EMBARAZO MONOCORIAL MONOAMNIOTICO:

La mayoría de los embarazos monoamnióticos existe entrecruzamiento de los cordones umbilicales, por lo que se recomienda
finazaliar de forma electiva a las 32semanas de gestación mediante cesárea tras la conclusión de un ciclo de inductores de
madurez pulmonar.
ASOCIACION A TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EMBARAZO MULTIPLE:
Asesorar a las mujeres con embarazo múltiple que deben tomar 75 mg de aspirina todos los días, desde la 12ª semana hasta la
resolución del embarazo si tiene uno o más de los siguientes factores de riesgo para hipertensión:
 Primer embarazo
 Edad 40 años o más
 Intervalo entre embarazos de más de 10 años
 Índice de masa corporal (IMC) mayor a 35Kg/m2 en la primera visita
 Historia familiar de pre-eclampsia.
DIABETES GESTACIONAL:
La incidencia de la diabetes gestacional en embarazosgemelares es mayor que en los embarazos con feto único. Cada feto adicional
en el embarazo múltiple incrementa el riesgo de diabetes gestacional en un factor de 1.8 veces. La probabilidad de diabetes gestacional
en el embarazo gemelar es del 3 al 6%, mientras que en el embarazo triple es del 22 al 39%.
OTRAS COMPLICACIONES:
Higado graso agudo: se caracteriza por coagulopatía severa, hipoglicemia, hiperamonemia y puede incluso provocar muerte fetal o
materna con síntomas como anorexia, náuseas, vómitos y malestar general.
Enfermedad tromboembolica venosa: Factores asociados (embarazo múltiple [por el reposo en cama y el aumento en el tamaño del útero
que obstruye el retorno venoso y contribuye a la estasis de las extremidades inferiores]., parto por cesárea, resolución del embarazo antes
de las 36 semanas de gestación, un índice de masa corporal de 25 o más alto, y edad materna de 35 años o más.
Dermatosis: 3% de los embarazos gemelares y un 14% de los triples se complican por pápulas pruriginosas deurticaria y pústulas del
embarazo.
REDUCCION EMBRIONARIA:

Dr. Ernesto Sánchez González

A pesar de que existen recomendaciones de grupos internacionales para practicar una reducción embrionaria en embarazos
múltiples a partir de tres fetos, por el momento no existe evidencia provenientede ensayos clínicos aleatorizados que muestre que
talpráctica sea de beneficio y se asocie con menos morbilidad y/o mortalidad para la Madre y sus hijos
FETICIDIO SELECTIVO:
Consiste en aplicar una técnica de reducción fetal de forma selectiva a un feto anómalo o aneuploide en un embarazo múltiple.
Los riesgos de este procedimiento son superiores a losasociados con la reducción embrionaria.
La técnica a utilizar dependerá si se trata de una gestación mono o bicorial. En el caso de gestación monocorial se deberá
recordar que al estar los fetos “unidos” mediante vasos sanguíneos a nivel placentario, toda sustancia que entre en la circulación
sanguínea de unos de los fetos, ingresará en la de su hermano.
Como se mencionó con anterioridad en la sección de CIR-s, en algunas circunstancias el manejo con oclusión de cordón es la única
opción disponible para evitar la muerte o lesión neurológica de fetos sobrevivientes.
PREMATURIDAD:
El parto pretérmino espontáneo y pretérmino iatrogénico son más frecuentes en los embarazos múltiples.
La prematuridad es la principal causa de los resultadosadversos neonatales e infantiles entre los gemelos y trillizos.
No se recomienda utilizar a la longitud cervical (con o sin fibronectina fetal) rutinariamente para predecir elriesgo de parto
pretérmino espontáneo en embarazos múltiples

CERCLAJE (NO SE RECOMIENDA)

No se recomienda la realización de un cerclaje en el embarazo múltiple, ya que existen algunas evidenciasque sugieren que puede
ser perjudicial y podría asociarse con un incremento en parto pretérmino y perdida gestacional

HOSPITALIZACION RUTINARIA: (NO SE RECOMIENDA)

El manejo con hospitalización en el embarazo múltiple podría ser perjudicial ya que incrementa el riesgo de nacimiento antes de las 34
semanas

TOCOLITICOS:
Los beta-miméticos se asocian con aumento del estrés cardiaco materno y fetal y diabetes gestacional, estas complicaciones
ocurren con más frecuencia en embarazos múltiples, incluso en terapias sin β- mimético.
No hay pruebas suficientes que soporten o contraindiquen el uso de betamiméticos orales profilácticos para prevenir el
parto pretérmino en mujeres con embarazo gemelar por lo que deberían ser usados con precaución y juiciosamente.
No utilizar las siguientes intervenciones (solas o en combinación) rutinariamente para prevenir el parto pretérmino espontáneo en
embarazos múltiples:
 Reposo en cama domiciliario u hospitalario,
 Progesterona intramuscular o vaginal
 Cerclaje cervical
 Tocolíticos orales

INDUCTORES DE MADURACION PULMONAR:

Informar a las mujeres con embarazo múltiple del mayor riesgo de que exista parto pretérmino y de los beneficios de
los corticoesteroides.
Estudios retrospectivos han mostrado que los corticoesteroides son menos efectivos en los embarazos múltiples que
en los embarazos con feto único.
Se recomienda que a las mujeres con amenaza de parto pretérmino, sin contraindicaciones para el uso de esteroides, se
les dé un ciclo de maduración pulmonar,sin tener en cuenta el número de fetos.
MUERTE FETAL:
Tras la muerte de uno de los fetos en un embarazo gemelar monocorial, el riesgo de muerte y anormalidades
neurológicas en el sobreviviente es de 12 y 18% respectivamente.
El personal de salud debe advertir que esta situación es mucho más grave que la muerte de uno de los fetos deuna
gestación bicorial, y el manejo de estos embarazos es complejo.
Dr. Ernesto Sánchez González
Tras la muerte de un feto en la gestación monocorial, y dada la posible exsanguineación de su hermano. La anemia en el
sobreviviente puede ser evaluada mediante la medición de la velocidad sistólica máximade la arteria cerebral media mediante
ultrasonido Doppler.
Ante la muerte de uno de los fetos en embarazos gemelares se recomienda:
 Buscar signos de amenaza de aborto y parto pretérmino.
 Vigilancia fetal del sobreviviente.
 Maduración pulmonar en caso de que se anticipe la posibilidad de parto pretérmino.
 Rhogam profiláctico si la Madre es Rh negativo.
 Medición de fibrinógeno y recuento plaquetario si la edad gestacional es mayor a 20 semanas y la
muerte se produjo hace 4 o más semanas.
Ante la muerte de uno de los fetos en embarazos gemelares monocoriales se recomienda:
 Referir al centro de Medicina Fetal regional.
 Evaluar la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media mediante ultrasonido Doppler
para detectar anemia y predecir el riesgo de daño cerebral.
 Seguimiento del feto sobreviviente mediante ultrasonido, de ser normal, considerar la
posibilidad de realizar una resonancia magnética cerebral fetal2 a 3 semanas después de la muerte
de su hermano
MOMENTO Y VIA DEL NACIMIENTO:
Informar a las mujeres con embarazo gemelar que cerca del 60% de estos embarazos resultan en nacimientos
espontáneos antes de la 37 semana de gestación
Informar a las mujeres con embarazos triples que cerca del 75% de estos embarazos terminan en partoespontáneo
antes de las 35 semanas de gestación
Las ventajas potenciales del parto electivo en mujeres con un embarazo gemelar a partir de las 37 semanas de gestación
incluyen una reducción en la mortalidad y morbilidad perinatal

Ofrecer parto electivo a las gestaciones múltiples sincomplicaciones:

 Para embarazos triples, se recomienda practicar una finalización electiva a partir de
las 35 semanas, después de haber recibido un ciclo de inductores de maduración
pulmonar
 En gemelares monocoriales a partir de las 36 semanas, después de haber
recibido un ciclo de corticoesteroides prenatal.
 En gemelares bicoriales a partir de las 37 semanas.

Dr. Ernesto Sánchez González

ALGoRITMo 1. DIAGNósTICo y mANEjo TEMpRANo DEL EMBARAZo múltiple

* Para determinar si los fetos en evaluación comparten placentas, es necesario realizar una búsqueda intencionada mediante ultrasonido de los signos lambda o “T”.

Dr. Ernesto Sánchez González

ALGo RITMo 2. MANEjo DE LA GEsTACIóN MoNoCoRIAL

La discordancia en el líquido amniótico se determina cuando el valor de un bolsillo mayor o pool es mayor a 8 (antes de las 20 semanas) o
10 cm (después de las 20 semanas) y el otro bolsillo es menor de 2 cm. A este hallazgo se le conoce como secuencia polihidramnios-
oligohidramnios. Deberán estar presentes estos criterios para establecer el diagnóstico de transfusión feto-fetal. Ladiscordancia en el peso
fetal se determina cuando existe una diferencia del 25% o mayor entre el peso estimado de ambos fetos; otra forma de identificar crecimiento fetal
subóptimo es observar que alguno de los pesos fetales estimados se encuentra por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, y tras la
consulta de rangos de referencia obtenidos a partir de la elaboración de curvas propias de la gestación monocorial. La identificación de discordancia
en el líquido amniótico o en el peso de los fetos requiere la evaluación y manejo en unidades especializadas de medicina fetal.
ALGo RITMo 3. MANEjo pARA LA FINALIZACIóN DEL EMBARAZo GEMELAR No Comp LICADo.

*Embarazo monoamniotico
*Gemelos unidos