5/9/23, 17:55 Clinical manifestations and diagnosis of systemic sclerosis (scleroderma) in adults - UpToDate

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Manifestaciones clínicas y diagnóstico de esclerosis

sistémica (esclerodermia) en adultos.
AUTOR: Juan Varga, MD
EDITOR DE SECCIÓN: John S Axford, DSc, MD, FRCP, FRCPCH
EDITOR ADJUNTO: Philip Seo, MD, MHS

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares
se completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: agosto de 2023.

Este tema se actualizó por última vez: 18 de abril de 2023.

INTRODUCCIÓN

El término esclerodermia se utiliza para describir la presencia de piel engrosada y

endurecida (del griego "scleros") [ 1 ]. La esclerodermia es la característica distintiva de la
esclerosis sistémica (ES).

La SSc es una enfermedad crónica multisistémica caracterizada por disfunción vascular

generalizada y fibrosis progresiva de la piel y los órganos internos. El diagnóstico de SSc y
trastornos relacionados se basa principalmente en la presencia de hallazgos clínicos
característicos y está respaldado por anomalías serológicas específicas.

La SSc es una enfermedad heterogénea, que se refleja en una amplia gama de afectación de
órganos, progresión y gravedad de la enfermedad y resultados.

Este tema revisará las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la SSc en adultos. La

esclerodermia localizada, las afecciones similares a la esclerodermia y los trastornos de la
esclerodermia en la infancia se presentan por separado. (Ver "Esclerodermia localizada
juvenil" y "Esclerosis sistémica juvenil (esclerodermia): clasificación, manifestaciones clínicas
y diagnóstico" .)

Las revisiones de temas separados relacionados con SSc incluyen lo siguiente:

● (Ver "Patogenia de la esclerosis sistémica (esclerodermia)" .)

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● (Consulte "Descripción general del tratamiento y pronóstico de la esclerosis sistémica

(esclerodermia) en adultos" .

● (Consulte "Resumen de las complicaciones pulmonares de la esclerosis sistémica

(esclerodermia)" .)

● (Ver "Manifestaciones clínicas, evaluación y diagnóstico de la enfermedad pulmonar

intersticial en la esclerosis sistémica (esclerodermia)" .)

● (Ver "Tratamiento y pronóstico de la enfermedad pulmonar intersticial en la esclerosis

sistémica (esclerodermia)" .)

● (Ver "Hipertensión arterial pulmonar en la esclerosis sistémica (esclerodermia):

definición, factores de riesgo y detección" .

● (Ver "Hipertensión arterial pulmonar en la esclerosis sistémica (esclerodermia):

tratamiento y pronóstico" .

● (Ver "Enfermedad renal en la esclerosis sistémica (esclerodermia), incluida la crisis renal

de la esclerodermia" .)

● (Ver "Manifestaciones gastrointestinales de la esclerosis sistémica (esclerodermia)" .)

● (Ver "Manifestaciones cardíacas de la esclerosis sistémica (esclerodermia)" .)

● (Ver "Esclerosis sistémica (esclerodermia) y embarazo" .)

FONDO

Subconjuntos principales de enfermedades : la esclerosis sistémica (ES) se clasifica

tradicionalmente según el grado de afectación de la piel y el patrón acompañante de
afectación de órganos internos ( tabla 1 ), así como la presencia de características
superpuestas con otras enfermedades reumáticas sistémicas. Los diferentes subtipos de
enfermedades también se asocian con diferentes patrones de afectación de órganos y
evolución de la enfermedad.

● Esclerosis sistémica cutánea limitada : los pacientes suelen presentar dedos

hinchados distales a las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) y, en última
instancia, desarrollan esclerosis cutánea distal a los codos y las rodillas y, en menor
medida, a la cara y el cuello, mientras que el tronco y las extremidades proximales
están salvado. Estos pacientes generalmente tienen manifestaciones vasculares
prominentes, incluido el fenómeno de Raynaud (PR) grave y telangiectasia
mucocutánea, a veces seguidas por una aparición más tardía de hipertensión arterial

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pulmonar (PAH). Muchos pacientes con SSc cutánea limitada (lcSSc) tienen
manifestaciones del síndrome CREST ( c alcinosis cutis, fenómeno de Raynaud ,
dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia).

● Esclerosis sistémica cutánea difusa : los pacientes generalmente presentan manos

hinchadas y desarrollan un engrosamiento de la piel que se extiende proximalmente a
la parte superior de los brazos, los muslos y/o el tronco. El análisis de una gran cohorte
de pacientes indica que muchos pacientes con SSc no pueden clasificarse fácilmente en
lcSSc o SSc cutánea difusa (dcSSc), y pueden existir múltiples subconjuntos distintos de
enfermedades adicionales con características compartidas [2 ] .

Los pacientes con dcSSc tienen más probabilidades de tener una progresión rápida del
engrosamiento de la piel con desarrollo temprano de fibrosis pulmonar y un mayor
riesgo de crisis renal y afectación cardíaca.

● Esclerosis sistémica sin esclerodermia : un pequeño subconjunto de pacientes no

tiene afectación cutánea detectable, pero presenta características clínicas como RP,
úlceras digitales y HAP, junto con autoanticuerpos específicos para la SSc.

● Esclerosis sistémica con síndrome de superposición : los pacientes con ES (de

cualquiera de los subconjuntos anteriores) pueden tener superposición o
características de otra enfermedad reumática sistémica, como lupus eritematoso
sistémico (LES), artritis reumatoide, polimiositis o enfermedad de Sjögren.

Epidemiología : las tasas de incidencia y prevalencia informadas de SSc varían

ampliamente entre los estudios. Esto puede deberse en parte a las diferencias en la
clasificación de las enfermedades, así como posiblemente a verdaderas diferencias
temporales y geográficas. Las tasas de incidencia globales oscilan a nivel mundial entre 8 y
56 casos nuevos por millón de personas por año, y las tasas de prevalencia caen entre 38 y
341 casos por millón de personas [ 3 ].

La mayoría de los pacientes con SSc son mujeres, con una proporción entre mujeres y
hombres que oscila entre 3:1 y 8:1. Existen diferencias según el sexo en la presentación de la
enfermedad: las mujeres tienden a presentar una enfermedad más limitada, una edad de
inicio más temprana y una mayor frecuencia de enfermedad vascular periférica y riesgo de
HAP. Los hombres tienen un mayor riesgo de enfermedad cutánea difusa, enfermedad
pulmonar intersticial (EPI) más frecuente, afectación cardíaca y crisis renal [ 4 ]. Además, el
intervalo desde la primera aparición de RP hasta el diagnóstico de SSc tiende a ser más largo
en mujeres que en hombres [ 5 ].

Los pacientes afroamericanos tienden a tener una enfermedad de inicio más temprano y
fenotipos de enfermedad más graves con mayor riesgo de fibrosis pulmonar y crisis renal

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esclerodermia (SRC) [ 6 ].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Además de la afectación de órganos principales que se analiza en detalle a continuación, los

pacientes con esclerosis sistémica (ES) a menudo experimentan dolor y fatiga [ 7 ]. El nivel de
fatiga que se ha descrito es comparable al de la artritis reumatoide, el lupus eritematoso
sistémico (LES) o los pacientes con cáncer en tratamiento activo [ 8 ]. La presencia de fatiga
se ha asociado con una peor función física y mayor dolor [ 7,9 ]. Las causas del dolor
incluyen molestias relacionadas con la piel, dolor en las articulaciones, fenómeno de
Raynaud (RP) y úlceras digitales isquémicas.

Afectación de órganos importantes

Manifestaciones cutáneas : la afectación de la piel es una característica casi universal de

la SSc. Se caracteriza por un grado y gravedad variables de engrosamiento y endurecimiento
de la piel. Los dedos, las manos y la cara son generalmente las primeras áreas del cuerpo
afectadas. La hinchazón edematosa y el eritema pueden preceder a la induración de la piel (
figura 1 ). La fibrosis cutánea progresiva se ha asociado con un empeoramiento de la
función pulmonar en pacientes con SSc cutánea difusa (dcSSc) [ 10 ].

Otras manifestaciones cutáneas destacadas incluyen:

● Prurito en las primeras etapas.

● Edema en las primeras etapas.
● Hiperpigmentación o despigmentación de la piel ("sal y pimienta")
● Pérdida de cabello apendicular.
● Piel seca
● Cambios capilares en el lecho ungueal.
● lipoatrofia
● Ulceraciones sobre las articulaciones interfalángicas distales (DIP) y las articulaciones
interfalángicas proximales (PIP) relacionadas con microtraumatismos repetitivos sobre
la piel tensa
● Úlceras en la punta de los dedos y/o picaduras en la punta de los dedos.
● telangiectasia
● Lesiones tipo Degos [ 11 ]
● Calcinosis cutis ( imagen 1 )

La distribución de la piel forma la base del sistema binario de clasificación ampliamente

utilizado de la SSc en formas limitadas y difusas de la enfermedad ( tabla 2 ).

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Un pequeño subconjunto de pacientes con SSc no tiene induración de la piel (lo que se
denomina SSc sin esclerodermia) [ 12 ]. Aunque no hay esclerosis cutánea clínicamente
evidente, estos pacientes tienen características vasculares y/o fibróticas de la SSc, que
incluyen RP, alteraciones capilares del pliegue ungueal, afectación gastrointestinal, crisis
renal, hipertensión pulmonar y/o enfermedad pulmonar intersticial (EPI).

Vasculopatía digital : la RP prácticamente siempre está presente en pacientes con SSc y

puede preceder años a otros síntomas de la enfermedad, particularmente en la SSc limitada.
La RP se considera clásicamente como un vasoespasmo reversible debido a cambios
funcionales en las arterias digitales de las manos y los pies. Sin embargo, con el tiempo,
muchos pacientes con SSc desarrollan cambios estructurales progresivos en los vasos
sanguíneos pequeños, con un flujo permanentemente deteriorado. En estos pacientes, los
episodios de RP pueden ser prolongados, durar 30 minutos o incluso más, y pueden
provocar dolor isquémico, ulceración digital, cambios tróficos y, en casos extremos,
isquemia e infarto refractarios o progresivos. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del
fenómeno de Raynaud" .)

Las úlceras digitales isquémicas finalmente se desarrollan hasta en el 50 por ciento de los
pacientes. En general, las úlceras digitales se asocian con un peor curso de la enfermedad.
La aparición temprana de ulceraciones digitales se observa con mayor frecuencia en
pacientes con enfermedad difusa y en pacientes con resultados positivos para anti-
topoisomerasa I (anti-Scl-70) [13 ] . Una historia de úlceras digitales isquémicas en el
momento de la presentación también se ha asociado con un empeoramiento cardiovascular
y una disminución de la supervivencia [ 14 ]. La isquemia digital puede provocar infección,
gangrena y amputación.

Manifestaciones musculoesqueléticas : las manifestaciones musculoesqueléticas de la

SSc son diversas e incluyen artralgia, artritis, tendinitis, roces de tendones y contracturas de
articulaciones pequeñas y grandes. Para los pacientes con dcSSc, la hinchazón y rigidez de
los dedos, artralgia, mialgia y fatiga se encuentran entre las primeras manifestaciones de la
enfermedad.

El dolor articular, la inmovilidad y las contracturas de las articulaciones pequeñas y grandes

se desarrollan como resultado de la fibrosis alrededor de los tendones y otras estructuras
periarticulares. Las contracturas de los dedos son comunes, pero también pueden ocurrir
grandes contracturas en las articulaciones que afectan las muñecas, los codos y los tobillos.
El proceso a veces se asocia con roces profundos del tendón palpables y/o audibles,
característicamente en pacientes con dcSSc. Los sitios más comunes de afectación son los
tendones extensores y flexores de los dedos y la muñeca, los tendones del codo (tríceps), la
rodilla (rotuliano) y el tobillo (tibial anterior y posterior, peroneo y tendón de Aquiles).

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La artritis inflamatoria franca es poco común en la SSc. Cuando está presente, suele ir
acompañado de contracturas articulares y rozamientos tendinosos y es más probable que
ocurra en pacientes con dcSSc [ 15] .]. El análisis del líquido sinovial generalmente revela un
líquido levemente inflamatorio y la biopsia sinovial puede mostrar inflamación en ausencia
de formación de pannus. El patrón de artritis suele ser poliarticular, pero también se pueden
observar patrones oligoarticulares y monoarticulares. En algunos pacientes se puede
observar una artritis poliarticular erosiva de las articulaciones pequeñas, particularmente las
articulaciones metacarpofalángicas y las muñecas. Las articulaciones interfalángicas distales
generalmente no se ven afectadas. El patrón de afectación articular en las manos es similar
al de la artritis reumatoide, y algunos pacientes tienen una superposición de SSc y artritis
reumatoide, con anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (CCP) positivos. En tales casos,
puede resultar difícil distinguir un síndrome de superposición de una artropatía primaria
relacionada con la SSc.

Varios estudios sugieren que la presencia de roces tendinosos en pacientes con SSc es un
marcador de enfermedad agresiva y un mayor riesgo de afectación de órganos internos,
incluida la crisis renal [ 16 - 18 ]. La afectación destructiva de pequeñas articulaciones en un
paciente con SSc puede sugerir un síndrome de superposición con artritis reumatoide. (Ver
"Enfermedades reumáticas (tejido conectivo) sistémicas indiferenciadas y síndromes de
superposición" .)

Las radiografías de las manos pueden revelar calcificaciones en la piel (calcinosis cutis) (
imagen 1 ) y otros tejidos blandos, así como reabsorción de los mechones de las falanges
distales (acroosteólisis). Las erosiones articulares, el estrechamiento del espacio articular y la
desmineralización son hallazgos radiológicos menos comunes [ 19 ].

Afectación gastrointestinal : casi el 90 por ciento de los pacientes con cualquiera de los
subtipos de SSc (dcSSc o SSc cutánea limitada [lcSSc]) tienen evidencia de afectación
gastrointestinal [ 20,21 ]. Casi la mitad de estos pacientes pueden no presentar síntomas.
Aunque el esófago es la parte del tracto gastrointestinal afectada con mayor frecuencia,
cualquier parte del tracto gastrointestinal puede estar afectada.

Los síntomas comunes de afectación gastrointestinal incluyen disfagia y asfixia, acidez

estomacal, ronquera, tos después de tragar, saciedad temprana, distensión abdominal,
estreñimiento y diarrea alternados, pseudoobstrucción episódica y sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado con malabsorción e incontinencia fecal. El reflujo
gastroesofágico crónico y los episodios recurrentes de microaspiración pueden contribuir al
desarrollo o progresión de la EPI [ 22 ]. La ectasia vascular (angiodisplasia) en el antro del
estómago ("estómago de sandía") es frecuente y puede ser una causa de hemorragia
gastrointestinal crónica inexplicable y anemia. Las manifestaciones gastrointestinales de la

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SSc se analizan en detalle por separado. (Ver "Manifestaciones gastrointestinales de la

esclerosis sistémica (esclerodermia)" .)

Compromiso pulmonar : cierto grado de compromiso pulmonar está presente en más del
80 por ciento de los pacientes con SSc. Las dos manifestaciones clínicas principales son la
EPI (también llamada alveolitis fibrosante o fibrosis pulmonar) y la enfermedad vascular
pulmonar, que conduce a la hipertensión arterial pulmonar (HAP) ( tabla 3 ). Estos temas
se analizan en detalle por separado, pero se revisarán brevemente aquí. (Ver "Descripción
general de las complicaciones pulmonares de la esclerosis sistémica (esclerodermia)" y
"Manifestaciones clínicas, evaluación y diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial
en la esclerosis sistémica (esclerodermia)" e "Hipertensión arterial pulmonar en la esclerosis
sistémica (esclerodermia): definición, factores de riesgo y cribado".)

Los síntomas más comunes de afectación pulmonar en la SSc son dificultad para respirar
con el esfuerzo (que puede progresar a disnea en reposo) y tos no productiva. Sin embargo,
los pacientes pueden tener evidencia de alveolitis radiológica y fibrosis pulmonar temprana
en ausencia de síntomas respiratorios o hallazgos físicos de anomalías funcionales en las
pruebas de función pulmonar (PFT). El dolor torácico es infrecuente y la hemoptisis es rara.
En la enfermedad avanzada, la auscultación de los pulmones revela estertores en "velcro"
más prominentes en las bases pulmonares.

La enfermedad vascular pulmonar, principalmente PAH, ocurre en 10 a 40 por ciento de los

pacientes con SSc. Es común en pacientes con enfermedad cutánea limitada de larga
duración sin EPI asociada. También puede ocurrir como consecuencia de la EPI,
particularmente en aquellos con SSc difusa. La disnea con el esfuerzo y la disminución de la
tolerancia al ejercicio son los síntomas iniciales más comunes, pero suelen estar ausentes
hasta que la enfermedad está bastante avanzada.

La HAP suele ser progresiva y, si es grave, puede provocar cor pulmonale e insuficiencia
cardíaca derecha. La trombosis de los vasos pulmonares es una complicación común en
etapa tardía y es una causa frecuente de muerte. (Ver "Hipertensión pulmonar por
enfermedad pulmonar y/o hipoxemia (hipertensión pulmonar grupo 3): Epidemiología,
patogénesis y evaluación diagnóstica en adultos" .)

Compromiso cardíaco : el compromiso cardíaco es frecuente en la SSc, pero puede ser

completamente asintomático. Todos los dominios anatómicos del corazón pueden verse
afectados en pacientes con SSc, incluidos el miocardio, el pericardio y el sistema de
conducción. Las complicaciones cardíacas de la ES pueden ser primarias, pero también
pueden ocurrir secundarias a HAP, EPI o crisis renal esclerodermia (CRS). En otra parte se
puede encontrar una discusión detallada de las manifestaciones cardíacas de la SSc. (Ver
"Manifestaciones cardíacas de la esclerosis sistémica (esclerodermia)" .)

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Compromiso renal : los estudios de autopsia sugieren que entre el 60 y el 80 por ciento
de los pacientes con dcSSc muestran evidencia patológica de daño renal. En pacientes que
no han desarrollado SRC, la biopsia renal puede mostrar fibrosis vascular y acumulación de
colágeno intersticial. La glomerulonefritis es poco común, aunque rara vez se ha informado
de vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) [ 23,24 ]. La
reserva renal alterada puede estar presente en ausencia de enfermedad renal clínica [ 25 ].
Se observa microalbuminuria, una elevación leve de la concentración plasmática de
creatinina y/o hipertensión hasta en el 50 por ciento de los pacientes, pero generalmente no
progresa a insuficiencia renal crónica [26-28 ] .

La afectación renal potencialmente mortal llamada SRC se desarrolla hasta en el 10 por

ciento de los pacientes y es mucho más frecuente en pacientes con dcSSc que con lcSSc. La
SRC casi invariablemente ocurre en las primeras etapas de la SSc. No hay evidencia de que el
uso profiláctico de la terapia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
pueda reducir la frecuencia o mitigar el resultado de la SRC. Esta forma de afectación renal
se caracteriza por:

● Inicio brusco de hipertensión marcada o maligna (aunque algunos pacientes

permanecen normotensos)
● Inicio agudo de insuficiencia renal oligúrica.
● Análisis de orina que revela solo proteinuria leve con pocas células o cilindros.
● Anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia.

Otras características del SRC pueden ser secundarias a hipertensión o vasculopatía grave e
incluyen edema pulmonar, cefalea, visión borrosa, microhemorragias retinianas y
encefalopatía hipertensiva, a veces complicada con convulsiones generalizadas.

La enfermedad renal en la SSc, incluida la SRC, se analiza en detalle por separado. (Ver
"Enfermedad renal en la esclerosis sistémica (esclerodermia), incluida la crisis renal de la
esclerodermia" .)

Afectación neuromuscular : la atrofia muscular (sarcopenia), la debilidad muscular y la

miopatía se reconocen cada vez más como principales contribuyentes a la morbilidad y
mortalidad de la enfermedad. Otras anomalías neurológicas en la SSc que son menos
comunes incluyen neuropatías centrales, periféricas y autonómicas. Las manifestaciones
neuromusculares de la SSc se analizan en detalle por separado. (Ver "Manifestaciones
neuromusculares de la esclerosis sistémica (esclerodermia)" .)

Afectación genitourinaria : la SSc en hombres se asocia muy comúnmente con

disfunción eréctil, que puede ser una manifestación temprana e incluso inicial de la
enfermedad [ 29 ]. Esto quedó ilustrado en una encuesta que comparó 43 pacientes con SSc
con 23 pacientes con artritis reumatoide [ 30 ]. Entre los pacientes con SSc, el 81 por ciento

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tenía disfunción eréctil, frente al 48 por ciento de los que padecían artritis reumatoide. Si
bien la RP fue más prevalente en la SSc que en la artritis reumatoide (86 versus 19 por
ciento), no fue un predictor independiente de disfunción eréctil.

Las mujeres con SSc también pueden tener disfunción sexual. Esto está relacionado con una
disminución de la lubricación vaginal o constricción del introito vaginal. En un estudio, la
dispareunia estuvo presente en el 56 por ciento de 60 mujeres con SSc [ 31 ].

Otras asociaciones de enfermedades

● Riesgo de cáncer : ha habido varios informes que demuestran un mayor riesgo de

malignidad en pacientes con SSc [ 32-39 ].

La asociación de cáncer más importante parece ser la de pulmón, que representa

aproximadamente un tercio de todos los cánceres en pacientes con SSc [ 34 ]; sin
embargo, no se observó un aumento significativo de la incidencia en una población
con una alta tasa de cáncer de pulmón [ 37 ]. En un estudio de 632 pacientes
australianos con SSc, 19 desarrollaron cáncer de pulmón [ 40 ]. Los que fumaban tenían
siete veces más probabilidades de desarrollar cáncer que los que no lo hacían. La
fibrosis pulmonar y los anticuerpos anti-topoisomerasa I no fueron factores de riesgo
para el cáncer de pulmón [ 41, 42 ].

La cuestión de la malignidad en la ES se evaluó en un análisis de cohorte retrospectivo

de población nacional realizado en Dinamarca entre 1977 y 2006; Se evaluaron 2.046
pacientes con SSc [ 38 ]. Los registros de los pacientes se compararon con una cohorte
del Registro Danés de Cáncer. La proporción de cánceres en pacientes con SSc respecto
a los cánceres esperados (la proporción de incidencia estandarizada [SIR]) fue de 1,5 en
general. Los cánceres más frecuentes fueron el de pulmón (SIR 1,6), el hematológico
(SIR 2,5) y el inmunológico (SIR 1,4). También se observó un aumento modesto y similar
en el riesgo general de enfermedad maligna (SIR 1,55) en una cohorte de 769 pacientes
atendidos entre 1987 y 2002 [ 39]. Sin embargo, hubo un marcado aumento en el
riesgo de carcinoma de esófago (SIR 15,9 [IC 95% 4,2-27,6]) y carcinoma orofaríngeo
(SIR 9,63 [IC 95% 2,97-16,3]).

No se comprende bien la causa de un mayor riesgo de cáncer en la SSc. La asociación

con los cánceres de pulmón y piel sugiere que los sitios de actividad de la enfermedad
pueden ser propensos a una transformación maligna.

Se ha observado una estrecha relación temporal entre la aparición del cáncer y la SSc
entre pacientes con autoanticuerpos contra el ácido ribonucleico (ARN) polimerasa I/III
[ 43,44 ]. Un estudio demostró que los tumores que albergan mutaciones somáticas en
el gen POLR3A pueden desencadenar el desarrollo de SSc [ 45 ].

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Hay datos contradictorios sobre si la presencia de anticuerpos contra la topoisomerasa-

I (Scl-70) identifica una población de pacientes con ES que tienen más probabilidades
de tener o desarrollar cáncer [46,47 ] .

● Riesgo tromboembólico : se ha informado de un mayor riesgo de tromboembolismo

venoso (TEV) entre pacientes con SSc [ 48,49 ]. Un gran estudio poblacional observó un
riesgo tres veces mayor de embolia pulmonar, trombosis venosa profunda y TEV entre
1245 pacientes con SSc incidente, en comparación con controles emparejados sin SSc,
después de ajustar por factores de riesgo relevantes como edad, sexo y antecedentes
recientes. hospitalizaciones [ 48 ]. El mayor riesgo de TEV fue mayor durante el primer
año después del diagnóstico de SSc.

EVALUACIÓN DE SOSPECHA DE ESCLEROSIS SISTÉMICA

Se debe sospechar esclerosis sistémica (ES) en pacientes que presentan fenómeno de

Raynaud (PR), engrosamiento de la piel, dedos hinchados o hinchados, rigidez de las manos
y úlceras distales dolorosas en los dedos. A menudo se presentan síntomas de reflujo
gastroesofágico. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del fenómeno de Raynaud" .)

La derivación temprana a especialistas, según el patrón de afectación de órganos y la

gravedad de la enfermedad, suele ser apropiada, y los pacientes suelen beneficiarse de la
participación de múltiples especialidades (p. ej., reumatología, dermatología, neumología y
gastroenterología).

Examen físico : con el examen físico, el médico debe buscar evidencia de los siguientes
hallazgos:

● Dedos hinchados y/o edema sin fóvea en las manos ( figura 1 ). Esto se observa más
comúnmente en las primeras etapas de la enfermedad.

● Engrosamiento de la piel, ya sea difuso o limitado a manos, pies, cara y antebrazos. La

evaluación de la afectación de la piel incluye una estimación semicuantitativa del
grosor de la piel, su flexibilidad (dureza) y su fijación a las estructuras subyacentes
(tethering). La puntuación cutánea de Rodnan modificada se utiliza habitualmente
como medida de resultado en ensayos clínicos ( figura 2A-B ). Esta puntuación
semicuantitativa clasifica la gravedad de estas características de 0 (normal) a 3 (más
grave) en 17 áreas distintas del cuerpo y muestra un grado aceptable de variabilidad
intraevaluador.

● Estiramiento de la piel perioral con disminución de la apertura bucal ( figura 3 ).

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● Depresiones digitales con pérdida del tejido de las yemas de los dedos y ulceraciones
digitales superficiales debajo o cerca del lecho ungueal debido a una enfermedad
vascular subyacente. También se pueden observar ulceraciones sobre las articulaciones
interfalángicas distales o proximales, pero generalmente se deben a un traumatismo
como complicación de la piel avascular o adelgazada ( figura 4 ).

● Capilaroscopia anormal del pliegue ungueal con patrón de esclerodermia. Esto es

particularmente útil para los médicos expertos en identificar anomalías capilares
características del pliegue ungueal, como asas capilares dilatadas, pérdida capilar,
microhemorragias y trastornos arquitectónicos. (Ver "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico del fenómeno de Raynaud", sección sobre "Microscopía capilar del pliegue
ungueal" .)

● Calcinosis cutis (de manos, codos y rodillas), telangiectasias mucocutáneas ( figura 3

) y/o hiperpigmentación cutánea.

● La fricción del tendón roza, que se puede sentir como una crepitación gruesa sobre las
articulaciones o áreas con afectación de las articulaciones adyacentes. Los sitios de
afectación más comunes son los tendones de los dedos y las muñecas, los codos, las
rodillas y los tobillos.

Pruebas de laboratorio : obtenemos las siguientes pruebas de laboratorio de rutina,

algunas de las cuales pueden proporcionar información sobre la afectación de órganos
específicos:

● Hemograma completo y diferencial, que puede revelar anemia por malabsorción,

deficiencia de hierro o pérdida de sangre gastrointestinal.
● Nivel de creatinina sérica, que puede indicar disfunción renal.
● Creatina quinasa (CK), que puede estar elevada en pacientes con miopatía o miositis
● Análisis de orina con sedimento urinario, que puede revelar proteinuria y/o cilindros
celulares.

También realizamos las siguientes pruebas serológicas ( tabla 4 ), que pueden respaldar
el diagnóstico si son positivas:

● Anticuerpo antinuclear (ANA). La prueba de ANA es positiva en aproximadamente el 95

por ciento de los pacientes con SSc y, por lo tanto, una prueba negativa debería llevar a
considerar otras enfermedades fibrosantes [ 50 ].

● Anticuerpo anti-topoisomerasa I (anti-Scl-70). Los anticuerpos anti-ácido

desoxirribonucleico (ADN) topoisomerasa I (Scl-70) generalmente se asocian con SSc
cutánea difusa (dcSSc) y un mayor riesgo de enfermedad pulmonar intersticial grave
(EPI) [51,52 ] .
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● Anticuerpo anticentrómero (ACA). La presencia de ACA suele asociarse con SSc cutánea
limitada (lcSSc); sólo el 5 por ciento de los pacientes con dcSSc tienen ACA.

● Anticuerpo anti-ARN polimerasa III. Los anticuerpos contra la ARN polimerasa III se
encuentran en pacientes con dcSSc y generalmente se asocian con una afectación
cutánea rápidamente progresiva, así como con un mayor riesgo de crisis renal por
esclerodermia (SRC) [27,53 ] . Estos pacientes también pueden tener un mayor riesgo
de cáncer concomitante [ 44,45 ].

● Los anticuerpos contra Th/To, que reconocen dos enzimas procesadoras de ARN más
proteínas asociadas, se observan en el 5 por ciento de los pacientes con SSc y se
presentan con un patrón nucleolar de inmunofluorescencia. La presencia de
autoanticuerpos anti-Th/To se asocia con enfermedad cutánea limitada, una mayor
frecuencia de EPI y un riesgo sustancialmente mayor de desarrollar hipertensión
arterial pulmonar (PAH). En un estudio retrospectivo de 204 pacientes con SSc con
anticuerpos anti-Th/To y 408 pacientes con SSc sin estos anticuerpos, la positividad de
los anticuerpos se asoció con un riesgo 3,3 veces mayor de desarrollar hipertensión
pulmonar, y el 37 por ciento de los pacientes desarrollaron la Organización Mundial de
la Salud ( OMS) HAP del grupo I en 10 años y reducción de la supervivencia acumulada
a 5 años [ 54 ].

Las pruebas anti-topoisomerasa I (anti-Scl-70), ACA y anti-RNA polimerasa III son altamente
específicas (>99,5 por ciento en algunos estudios) para la ES, pero solo son moderadamente
sensibles (20 a 50 por ciento) [ 51,55 ,56 ]. Los autoanticuerpos casi siempre son
mutuamente excluyentes. Entre aquellos con RP pero sin SSc definida o una enfermedad
reumática autoinmune relacionada, la presencia de uno de estos anticuerpos predice un
mayor riesgo de progresión a SSc, particularmente en combinación con dedos hinchados y/o
capilaroscopia anormal del pliegue ungueal [57,58 ] . (Ver "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico del fenómeno de Raynaud" .)

Para ayudar en el diagnóstico diferencial de la ES, también ordenamos lo siguiente cuando

corresponda:

● factor reumatoide
● Anticuerpos contra péptidos citrulinados (anti-CCP)
● Anticuerpos asociados al lupus eritematoso sistémico (LES) (p. ej., anti-ADN bicatenario
y/o anti-Smith)
● Anticuerpos asociados con enfermedades del tejido conectivo superpuestas (p. ej.,
anticuerpos RNP)

Dado que estos anticuerpos son relativamente poco comunes en pacientes con SSc, su
presencia indica síndromes de superposición con otras enfermedades reumáticas

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sistémicas. Estos síndromes se caracterizan por una artritis más prominente que la
observada en la SSc [ 59 ]. (Ver "Enfermedades reumáticas (tejido conectivo) sistémicas
indiferenciadas y síndromes de superposición" .)

Una variedad de otras pruebas serológicas asociadas a la SSc también pueden informar el
diagnóstico, pero su disponibilidad generalmente se limita a centros de investigación
especializados ( tabla 5 ). Estos autoanticuerpos relativamente poco comunes tienen
distintas asociaciones clínicas e implicaciones pronósticas.

Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) a menudo se solicitan de forma

indiscriminada en pacientes con sospecha de SSc. Sin embargo, no están asociados con la ES
y no solicitamos esta prueba de forma rutinaria [ 60-62 ]. (Ver "Espectro clínico de
autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos" .)

Estudios adicionales : además de una anamnesis cuidadosa, un examen físico, una

capilaroscopia del lecho ungueal y pruebas de laboratorio, los estudios dirigidos a la
afectación de órganos específicos son útiles para confirmar el diagnóstico y determinar la
presencia y el alcance de la afectación extracutánea.

Todos los pacientes con sospecha de SSc deben ser evaluados para detectar EPI e
hipertensión pulmonar, que son los tipos más frecuentes de afectación pulmonar en
pacientes con SSc. Se presenta por separado una discusión más detallada de la evaluación
inicial de la enfermedad pulmonar en pacientes con SSc (consulte "Manifestaciones clínicas,
evaluación y diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial en la esclerosis sistémica
(esclerodermia)", sección sobre "Evaluación" ). Sin embargo, aquí presentaremos
brevemente los estudios que obtenemos como parte del estudio diagnóstico inicial:

● Prueba de función pulmonar (PFT): esto debe realizarse para evaluar la presencia o
ausencia de un defecto ventilatorio restrictivo o una disminución en la capacidad de
difusión de monóxido de carbono (DLCO) en una sola respiración.

● Imágenes radiográficas del pulmón: se prefiere la tomografía computarizada de alta

resolución (TCAR) del tórax a una radiografía de tórax en la ES debido a la mayor
sensibilidad de la TCAR. En la SSc, la TCAR con frecuencia revela anomalías pulmonares
intersticiales incluso en pacientes con resultados normales de PFT.

● Ecocardiografía Doppler: se recomienda para la detección inicial de HAP. (Consulte

"Resumen de las complicaciones pulmonares de la esclerosis sistémica
(esclerodermia)", sección sobre "Ecocardiografía" .)

La evaluación de la afectación gastrointestinal, que en diversos grados está presente en casi

todos los pacientes con SSc, debe guiarse por los síntomas del paciente. Por separado se
presenta una discusión más detallada sobre las manifestaciones gastrointestinales de la SSc
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5/9/23, 17:55 Clinical manifestations and diagnosis of systemic sclerosis (scleroderma) in adults - UpToDate

y los estudios de diagnóstico apropiados. (Ver "Manifestaciones gastrointestinales de la

esclerosis sistémica (esclerodermia)" .)

En pacientes ocasionales con SSc, la afectación de órganos viscerales puede ser la

manifestación clínica predominante en el momento de la presentación. Como ejemplo, un
paciente puede presentar SRC incluso antes de desarrollar cambios cutáneos característicos
(consulte "Enfermedad renal en la esclerosis sistémica (esclerodermia), incluida la crisis renal
de la esclerodermia", sección sobre "Presentación clínica" ). Sin embargo, en nuestra
experiencia, estos escenarios clínicos son atípicos y a menudo representan casos en los que
los hallazgos cutáneos u otras manifestaciones características de la SSc fueron sutiles o se
pasaron por alto.

El enfoque del diagnóstico diferencial de la afectación isquémica o fibrótica limitada a un

órgano en particular se presenta por separado en revisiones temáticas. (Ver "Abordaje del
adulto con enfermedad pulmonar intersticial: Evaluación clínica" y "Enfermedad renal en la
esclerosis sistémica (esclerodermia), incluida la crisis renal de la esclerodermia" y
"Características clínicas y diagnóstico de hipertensión pulmonar de etiología poco clara en
adultos" .)

Biopsia de piel en casos seleccionados : la biopsia de piel rara vez está indicada para
hacer el diagnóstico de SSc. Sin embargo, en algunos casos, puede ser necesaria una biopsia
de piel para ayudar a diferenciar la SSc de otros síndromes como la fascitis eosinofílica, el
escleredema o el escleromixedema. (Consulte 'Causas de cambios cutáneos similares a la
esclerodermia' a continuación).

Histológicamente, la piel en SSc muestra un depósito excesivo de haces de colágeno

compactos y organizados en la dermis y expansión de la dermis. En las primeras etapas de la
enfermedad, la biopsia de piel muestra edema dérmico, grados variables de infiltración
perivascular de células inflamatorias mononucleares y fibrosis. La capa adiposa blanca
intradérmica muestra atrofia progresiva e incluso ausencia completa y desplazamiento por
tejido fibrótico [ 63 ].

Las características comunes adicionales incluyen glándulas ecrinas y pilosebáceas atróficas y

pérdida de grasa intradérmica. En pacientes con enfermedad en etapa temprana, se pueden
encontrar escasos infiltrados de células mononucleares alrededor de los vasos sanguíneos
dérmicos [ 64 ]. Los estudios de inmunofluorescencia directa suelen ser negativos en
pacientes con ES. Estas lesiones pueden ser histológicamente indistinguibles de otras
enfermedades caracterizadas por depósito de colágeno, como la morfea.

DIAGNÓSTICO

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Esclerosis sistémica : diagnosticamos esclerosis sistémica (SSc) limitada o difusa en

pacientes con engrosamiento de la piel de los dedos de ambas manos que se extiende
proximal a las articulaciones metacarpofalángicas. La presencia de los siguientes hallazgos
y/o anomalías adicionales respaldan el diagnóstico de SSc:

● Fenómeno de Raynaud (RP).

● Ulceraciones isquémicas en las yemas de los dedos (cicatrices con picaduras en las
puntas de los dedos) ( figura 4 ), calcinosis cutis, hiperpigmentaciones y/o
telangiectasias mucocutáneas ( figura 3 ). Sin embargo, estos hallazgos suelen estar
ausentes en pacientes con enfermedad temprana.
● Ardor de estómago y/o disfagia de reciente aparición.
● Cambios capilares característicos del pliegue ungueal.
● Disfunción eréctil en hombres.
● Inicio agudo de hipertensión e insuficiencia renal.
● Disnea de esfuerzo asociada con cambios restrictivos en las pruebas de función
pulmonar (PFT) o evidencia de cambios pulmonares intersticiales en la radiografía o la
TC de alta resolución (TCAR).
● Disnea de esfuerzo asociada con evidencia de hipertensión arterial pulmonar (PAH) en
la ecocardiografía Doppler.
● Diarrea con malabsorción o pseudoobstrucción intestinal.
● Anticuerpo antitopoisomerasa I (anti-Scl-70), anticuerpo anticentrómero (ACA) y/o
anticuerpo anti-ARN polimerasa III positivos; o un anticuerpo antinuclear (ANA)
positivo con un patrón de inmunofluorescencia nucleolar.

Esclerosis sistémica sin esclerodermia : aproximadamente el 10 por ciento de los

pacientes en quienes finalmente se hace un diagnóstico de ES no tienen una induración de
la piel clínicamente evidente ("esclerodermia sinusoidal") [12,65 ] . Este subconjunto de SSc
se ha descrito en varios informes de casos y estudios de cohortes [ 12,65 - 67 ]. El
diagnóstico de SSc en estos pacientes se basa en la presencia de otros signos clínicos
característicos (p. ej., RP, hipomotilidad esofágica, cambios capilares en las uñas, picaduras
en la punta de los dedos, evidencia de afectación pulmonar y/o renal) y autoanticuerpos
séricos específicos.

En ausencia de otra enfermedad reumática autoinmune, diagnosticamos esclerodermia

sinusoidal SSc en pacientes con cada uno de los siguientes [ 12 ]:

● RP o un equivalente vascular periférico (cicatrices o úlceras con picaduras en la punta

de los dedos, gangrena, capilares anormales en el pliegue ungueal)

● ANA positivos con patrón de inmunofluorescencia moteado o nucleolar

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● Cualquiera de los siguientes: fibrosis intersticial pulmonar, HAP primaria sin fibrosis,
alteraciones características de la motilidad esofágica o insuficiencia renal compatible
con crisis renal de esclerodermia (CRS)

Se recomienda la derivación temprana a un reumatólogo cuando se sospecha esclerodermia

sinusoidal para evitar retrasos en el diagnóstico y el tratamiento.

El patrón de características clínicas extracutáneas y hallazgos de laboratorio observados en

estos pacientes es más similar al observado en el subconjunto de SSc cutánea limitada
(lcSSc) [ 12,66,67 ]. Los siguientes estudios son ilustrativos:

● Un estudio observacional comparó las características clínicas y de laboratorio de 507

pacientes con lcSSc con 48 pacientes con esclerodermia sinusal SSc [ 12 ]. Aparte de la
ausencia de engrosamiento de la piel, no hubo diferencias significativas en el tipo de
afectación de órganos internos individuales, autoanticuerpos séricos o tasa de
supervivencia.

● En el estudio observacional más grande, que incluyó 947 pacientes consecutivos con
SSc, 79 (8 por ciento) de los cuales fueron clasificados como SSc sin esclerodermia,
tampoco hubo diferencias significativas en el patrón de afectación de órganos en
comparación con el observado en lcSSc [67 ] . . En esta cohorte, la hipomotilidad
esofágica fue la manifestación extracutánea más frecuente de la esclerodermia sinusal
SSc (83 por ciento), seguida de la enfermedad pulmonar intersticial (EPI; 57 por ciento)
y la hipertensión pulmonar (23 por ciento). Las manifestaciones cardíacas atribuidas a
la SSc estuvieron presentes en el 11 por ciento de los pacientes. Si bien el
engrosamiento de la piel fue indetectable, se observaron otras manifestaciones
cutáneas, como telangiectasia (29 por ciento), úlceras digitales isquémicas (24 por
ciento) y calcinosis cutis (8 por ciento).

Síndrome de superposición de esclerosis sistémica : los cambios cutáneos típicos de la

esclerodermia ocurren en algunos pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), artritis
inflamatoria y enfermedades musculares inflamatorias. Un "síndrome de superposición"
está presente si hay ES claramente definida junto con suficientes características clínicas y/o
de laboratorio para respaldar un diagnóstico concurrente de otra enfermedad definida del
tejido conectivo. En algunos casos, se realiza un diagnóstico de enfermedad mixta del tejido
conectivo, pero esto puede reflejar un estado temporal. Muchos pacientes a los que se les
diagnostica enfermedad mixta del tejido conectivo se "diferencian" con el tiempo
evolucionando hacia SSc, LES o dermatomiositis, mientras que algunos conservan
características de múltiples enfermedades [ 68 ]. (Ver "Enfermedades reumáticas (del tejido
conectivo) sistémicas indiferenciadas y síndromes de superposición" y "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de la enfermedad mixta del tejido conectivo" .)

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CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

La heterogeneidad clínica de la esclerosis sistémica (ES) resalta la importancia de criterios

sólidos y pragmáticos utilizados para la clasificación de la enfermedad para permitir la
coherencia entre los diferentes centros. Se han desarrollado varios sistemas de clasificación
para la ES con fines de investigación. Aunque los elementos generalmente incluidos en los
criterios de clasificación reflejan los utilizados para el diagnóstico clínico, existen otros
hallazgos utilizados en la práctica clínica que informan el diagnóstico. Los pacientes raros
que no cumplen con los criterios de clasificación formal pueden ser diagnosticados con SSc
y, a la inversa, otros pacientes que sí cumplen con los criterios aún pueden tener un
diagnóstico alternativo. Un importante esfuerzo internacional desarrolló criterios de
clasificación que reflejan avances en la evaluación y comprensión de la enfermedad.

● Criterios de clasificación de 2013 : los Criterios de clasificación de 2013 para la

esclerosis sistémica fueron desarrollados por un comité conjunto del Colegio
Americano de Reumatología (ACR) y la Alianza Europea de Asociaciones de
Reumatología (EULAR; anteriormente conocida como Liga Europea contra el
Reumatismo) para identificar a los pacientes. con SSc para su inclusión en estudios
clínicos ( tabla 6A-B ) [ 69,70 ]. Este sistema abordó las deficiencias de los sistemas
de clasificación utilizados anteriormente al capturar un espectro más amplio de
pacientes con SSc y también incorporó autoanticuerpos específicos de la enfermedad y
capilaroscopia del pliegue ungueal [ 57,71-74 ].

Los criterios de 2013 incorporan manifestaciones de la enfermedad de las tres

características distintivas de la SSc: fibrosis de la piel y/o de los órganos internos,
producción de autoanticuerpos específicos y evidencia de vasculopatía. El
engrosamiento de la piel de los dedos que se extiende proximalmente a las
articulaciones metacarpofalángicas es suficiente para clasificar al paciente como SSc. Si
esto no está presente, se deben usar siete elementos aditivos con pesos variables para
cada uno: engrosamiento de la piel de los dedos, lesiones en las yemas de los dedos,
telangiectasia, capilares anormales en las uñas, enfermedad pulmonar intersticial (EPI)
o hipertensión arterial pulmonar (HAP), fenómeno de Raynaud ( RP) y autoanticuerpos
relacionados con la SSc.

La sensibilidad y especificidad de los criterios de 2013 fueron 0,91 y 0,92,

respectivamente. Sin embargo, estos criterios aún deben validarse en grupos étnicos
que no son comunes en América del Norte y Europa.

Cabe señalar que el cumplimiento estricto de estos criterios de clasificación aún

excluirá a algunos pacientes en quienes probablemente se haría un diagnóstico clínico
de ES. Como ejemplo, un paciente con SSc en etapa temprana que presenta RP, un
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autoanticuerpo específico de SSc (descrito anteriormente) y capilaroscopia anormal del

pliegue ungueal no tendría características suficientes para ser clasificado como SSc.

● Criterios preliminares para el diagnóstico temprano : se han propuesto criterios

preliminares para el diagnóstico muy temprano de SSc (VEDOSS) para identificar
pacientes con SSc temprana que podrían no presentar un engrosamiento de la piel
característico ni afectación de órganos internos [74 ] . Las características clave (o
"señales de alerta") cuya presencia debería despertar sospechas de SSc temprana
incluyen RP, dedos hinchados y la presencia de un anticuerpo antinuclear (ANA)
positivo. La prevalencia de estas características diagnósticas propuestas se evaluó en
una cohorte de 469 pacientes con RP. Casi el 90 por ciento de los pacientes ANA
positivos con RP y dedos hinchados e hinchados también tenían autoanticuerpos
específicos de SSc y/o un patrón de esclerodermia en la capilaroscopia del pliegue
ungueal, y cumplían los criterios preliminares de VEDOSS para SSc temprana [75] .].
Aún se necesita la validación del valor predictivo de estos criterios preliminares para la
progresión a SSc completa y pautas para el seguimiento y tratamiento adecuados de
estos pacientes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la esclerosis sistémica (ES) está relacionado con las

características clínicas predominantes del paciente en particular. En algunos casos, el
diferencial incluye afecciones con cambios cutáneos similares a los de la esclerodermia,
mientras que en otros, puede ser necesario considerar el diferencial del fenómeno de
Raynaud (RP), la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) o la hipertensión pulmonar.

Causas de cambios cutáneos similares a los de la esclerodermia : la piel endurecida

(esclerodermia) puede ser una manifestación de otras afecciones además de la SSc. Estos
incluyen exposiciones a ciertas drogas, toxinas o factores ambientales. Algunos trastornos
endocrinos (p. ej., diabetes mellitus e hipotiroidismo), enfermedad renal y amiloidosis y
otros trastornos infiltrativos también pueden causar cambios cutáneos similares a los de la
esclerodermia.

● Escleredema : el escleredema puede ser idiopático o estar asociado con diabetes o

infección. Se caracteriza por un engrosamiento de la piel simétrico y prominente
predominantemente en el tronco, particularmente en la nuca, los hombros y la parte
superior de la espalda. La cara también puede verse afectada, mientras que los dedos
quedan intactos. En casos graves, la movilidad de los hombros y el pecho se ve
notablemente afectada. Los pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente de
larga duración pueden desarrollar un tipo de escleredema llamado escleredema de
Buschke (ver "Manifestaciones cutáneas de malignidad interna", sección sobre
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"Escleredema" ). En estos pacientes no se presentan RP, cambios microvasculares en las

uñas ni autoanticuerpos, y la EPI y otras formas de afectación de órganos internos son
raras.

● Escleromixedema : el escleromixedema, también llamado mucinosis papular, se

caracteriza por pápulas cerosas de color amarillo rojizo en la cabeza, el cuello, los
brazos y la parte superior del tronco, que comúnmente ocurren sobre la piel engrosada
e indurada. Los adultos de mediana edad son los más afectados. La presencia de una
proteína monoclonal, a menudo inmunoglobulina G (IgG) lambda, detectada en el
suero o en la orina mediante inmunofijación apoya el diagnóstico de escleromixedema.
La biopsia de piel suele ser diagnóstica. El escleromixedema puede estar asociado con
amiloidosis de cadena ligera de inmunoglobulina (AL) y mieloma múltiple, e incluso ser
la manifestación inicial de la misma. (Ver "Manifestaciones cutáneas de malignidad
interna", sección sobre "Escleromixedema" .)

● Trastornos endocrinos : la diabetes mellitus y el mixedema debido al hipotiroidismo

pueden ir acompañados de induración de la piel. Los trastornos endocrinos también
pueden ocurrir en algunos pacientes con gammapatías monoclonales, por ejemplo, en
el síndrome POEMS ( polineuropatía , organomegalia , endocrinopatía , gammapatía
monoclonal y cambios en la piel). (Ver "Síndrome de POEMS" .)

La esclerodactilia debida a diabetes mellitus ("quiroartropatía diabética") ocurre en

personas con diabetes tipo I de larga duración. Se caracteriza por engrosamiento y
sensación cerosa de la piel, mayoritariamente marcada en el dorso de los dedos. La
queiroartropatía diabética a menudo se asocia con movilidad limitada y contracturas
en flexión de las articulaciones interfalángicas proximales. No hay RP, ulceración
isquémica, calcinosis cutánea ni disminución de los dedos, y no se detectan
autoanticuerpos. (Consulte "Resumen de las complicaciones musculoesqueléticas de la
diabetes mellitus", sección sobre "Esclerodactilia diabética" .)

El Mixedema se observa en el hipotiroidismo y se caracteriza por engrosamiento y

aspereza de la piel (consulte "Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo", sección
"Piel" ). La mayor incidencia de hipotiroidismo en la ES complica el diagnóstico
diferencial.

● Fibrosis sistémica nefrogénica– Entre los pacientes con insuficiencia renal avanzada
(dependiente de diálisis o tasa de filtración glomerular estimada de menos de 15
ml/min), la administración de medios de contraste que contienen gadolinio para
imágenes por resonancia magnética (IRM) se ha asociado con fibrosis sistémica
nefrogénica (anteriormente llamada dermopatía fibrosante nefrogénica). La fibrosis
sistémica nefrogénica se caracteriza por el engrosamiento y endurecimiento de la piel
que recubre las extremidades y el tronco. En el examen histológico se observa una
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marcada expansión y fibrosis de la dermis con acumulación de fibroblastos CD34

positivos. El aspecto clínico de las extremidades afectadas se asemeja a la fascitis
eosinofílica, pero se distingue por la afectación de las manos y los pies, que
normalmente no se presentan en la fascitis eosinofílica. También puede ocurrir fibrosis
de órganos internos. (Ver "Fibrosis sistémica nefrogénica/dermopatía fibrosante
nefrogénica en enfermedad renal avanzada" .)

● Amiloidosis : la infiltración de amiloide en la piel puede producir engrosamiento y

rigidez. Esto es característico del amiloide AL, debido a un trastorno de las células
plasmáticas. La biopsia de piel revela acumulación de amiloide con propiedades de
tinción características, y el examen microscópico polarizado de la piel o la grasa
subcutánea teñidas de rojo Congo revela una birrefringencia de color verde manzana.
La inmunofijación del suero o de la orina revela un componente monoclonal. (Consulte
"Descripción general de la amiloidosis" .)

● Fascitis eosinofílica : la fascitis eosinofílica (fascitis difusa con eosinofilia) provoca la

adherencia de la piel a la fascia engrosada subyacente. Los cambios en la piel son
prominentes en la zona proximal a las muñecas y los tobillos y generalmente no
afectan a las manos ni a los pies. El trastorno se asocia con eosinofilia transitoria en
sangre periférica y un grado variable de infiltración de células inflamatorias en la
fascia. Los cambios en la piel que sugieren fascitis eosinofílica son la apariencia de piel
de naranja (piel de naranja) y el signo del surco (colapso visible de las venas
superficiales cuando se eleva la extremidad). Para observar los cambios característicos
en la fascia, es necesaria una biopsia quirúrgica por escisión de la piel, incluido el tejido
subcutáneo y la fascia. (Ver "Fascitis eosinofílica" .)

● Enfermedad de injerto contra huésped crónica : en la enfermedad de injerto contra

huésped crónica (EICH) pueden ocurrir cambios cutáneos similares a los de la
esclerodermia, tanto localizados como generalizados. Este trastorno suele aparecer
después de un trasplante hematopoyético alogénico, pero también puede ocurrir
después de transfusiones en huéspedes inmunodeprimidos. Pueden estar presentes
autoanticuerpos, en particular anticuerpos antinucleolares y antimitocondriales. La RP
generalmente está ausente. Los hallazgos característicos en la biopsia de piel pueden
ayudar a diferenciar la EICH crónica de la esclerodermia. (Ver "Manifestaciones clínicas
y diagnóstico de la enfermedad de injerto contra huésped crónica" .)

● Esclerodermia inducida por fármacos : el uso de algunos fármacos se ha relacionado

con el desarrollo de esclerodermia o trastornos similares a la esclerodermia. Los
informes incluyen cambios similares a los de la SSc en pacientes que han recibido
medicamentos quimioterapéuticos contra el cáncer, bleomicina y docetaxel , y
reacciones localizadas similares a las de la esclerodermia en el lugar de la inyección a la

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vitamina K , la vitamina B12 y el analgésico pentazocina . (Consulte "Factores de riesgo

y posibles causas de la esclerosis sistémica (esclerodermia)", sección sobre
"Medicamentos" y "Efectos cutáneos adversos de los agentes de quimioterapia
convencionales", sección sobre "Lupus eritematoso cutáneo subagudo y cambios
similares a la esclerodermia" .)

● Exposición ambiental : el uso de herramientas vibratorias puede provocar RP,

disolución del hueso en las yemas de los dedos (acroosteólisis) y esclerodactilia. La
exposición a disolventes orgánicos, destilados de petróleo, un contaminante de L-
triptófano y aceite de cocina adulterado también se han relacionado con enfermedades
con engrosamiento de la piel similar a la esclerodermia. (Consulte "Factores de riesgo y
posibles causas de la esclerosis sistémica (esclerodermia)", sección sobre "Factores
ambientales no infecciosos" .)

Fenómeno de Raynaud : el RP ocurre en más del 90 por ciento de los pacientes con SSc,
pero no ocurre en los otros trastornos asociados con cambios cutáneos similares a la
esclerodermia discutidos anteriormente (consulte ' Causas de cambios cutáneos similares a
la esclerodermia' más arriba). Por otro lado, el vasoespasmo digital inducido por el frío
asociado con cambios de color característicos puede ocurrir de forma aislada (RP primaria,
también llamada enfermedad de Raynaud), en otros estados patológicos y en respuesta a
fármacos y/o exposiciones ambientales (consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del
fenómeno de Raynaud"). La RP primaria ocurre hasta en el 5 por ciento de la población
general y más comúnmente en mujeres; en estos individuos, generalmente se desarrolla en
las primeras tres décadas de la vida, con frecuencia es familiar y no se asocia con úlceras
digitales isquémicas o infarto.

La RP no es una característica de la esclerodermia localizada (o morfea).

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las
directrices de la sociedad: esclerosis sistémica (esclerodermia)" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y
"Más allá de lo básico". Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en un
lenguaje sencillo, en un nivel de lectura de 5º a 6º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos

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artículos son mejores para pacientes que desean una descripción general y prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo
básico son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos para
el nivel de lectura de los grados 10.º a 12.º y son mejores para pacientes que desean
información detallada y se sienten cómodos con cierta jerga médica.

Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus
pacientes. (También puede localizar artículos educativos para pacientes sobre una variedad
de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: esclerosis sistémica (esclerodermia)

(conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Definiciones : la esclerosis sistémica (SSc) es una enfermedad multisistémica crónica

con presentaciones clínicas y curso de la enfermedad variables, caracterizada por
autoinmunidad, disfunción vascular generalizada y fibrosis variable de la piel y los
órganos internos. La mayoría de los pacientes con SSc generalmente se pueden
clasificar según el grado de afectación de la piel y el patrón acompañante de afectación
de órganos internos, así como la presencia de características superpuestas con otras
enfermedades reumáticas sistémicas. Los principales subconjuntos de SSc incluyen SSc
cutánea limitada (lcSSc), SSc cutánea difusa (dcSSc), SSc sin esclerodermia y síndrome
de superposición de SSc. (Consulte 'Introducción' más arriba y 'Subconjuntos de
enfermedades principales' más arriba).

● Manifestaciones clínicas : las principales manifestaciones clínicas de la ES incluyen las

siguientes (consulte 'Características clínicas' más arriba):

• Manifestaciones cutáneas : la afectación de la piel es una característica casi

universal de la SSc y se caracteriza por un grado y gravedad variables de
engrosamiento y endurecimiento de la piel. Los dedos, las manos y la cara son
generalmente las primeras áreas del cuerpo afectadas. (Ver 'Manifestaciones
cutáneas' más arriba).

• Vasculopatía digital : el fenómeno de Raynaud (PR) está presente esencialmente

de manera universal en pacientes con SSc. La RP se considera clásicamente como
un vasoespasmo reversible debido a cambios funcionales en las arterias digitales de
las manos y los pies. Sin embargo, con el tiempo, muchos pacientes con SSc
desarrollan cambios estructurales progresivos en los vasos sanguíneos pequeños,

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con un flujo permanentemente deficiente que resulta en úlceras digitales y pérdida

de tejido. (Ver 'Vasculopatía digital' más arriba).

• Manifestaciones musculoesqueléticas : las manifestaciones musculoesqueléticas

de la SSc son diversas e incluyen artritis, tendinitis y contracturas articulares. (Ver
'Manifestaciones musculoesqueléticas' más arriba).

• Compromiso gastrointestinal : casi el 90 por ciento de los pacientes con SSc tienen
evidencia de compromiso gastrointestinal. Casi la mitad de estos pacientes pueden
no presentar síntomas. Aunque el esófago es la parte del tracto gastrointestinal
afectada con mayor frecuencia, cualquier parte del tracto gastrointestinal puede
estar afectada. Los síntomas comunes de afectación gastrointestinal incluyen
disfagia y asfixia, acidez de estómago, ronquera, tos después de tragar, distensión
abdominal, estreñimiento y diarrea alternados, pseudoobstrucción y
sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado con malabsorción e
incontinencia fecal. (Ver 'Afectación gastrointestinal' más arriba).

• Compromiso pulmonar : se observa evidencia de compromiso pulmonar en más

del 70 por ciento de los pacientes con SSc. Las dos manifestaciones clínicas
principales son la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) y la enfermedad vascular
pulmonar, que conduce a hipertensión arterial pulmonar (HAP). (Ver 'Afectación
pulmonar' más arriba).

• Afectación cardíaca : todos los dominios anatómicos del corazón pueden verse
afectados en pacientes con ES, incluidos el miocardio, el pericardio y el sistema de
conducción. La afectación cardíaca primaria es frecuente y puede ser asintomática.
Las manifestaciones cardíacas también pueden ocurrir secundarias a HAP, EPI o
crisis renal por esclerodermia (CRS). (Ver 'Afectación cardíaca' más arriba).

• Afectación renal : se observa enfermedad renal clínica en hasta la mitad de los

pacientes. Los hallazgos pueden incluir albuminuria, una elevación leve en la
concentración de creatinina plasmática y/o hipertensión. La SRC, la complicación
renal más grave, ocurre hasta entre el 10 y el 15 por ciento de los pacientes,
generalmente entre aquellos con enfermedad en etapa temprana y afectación
cutánea difusa, y se asocia con un mal pronóstico. (Ver 'Afectación renal' más
arriba).

• Afectación neuromuscular : la miopatía se reconoce cada vez más como un factor

importante que contribuye a la morbilidad y mortalidad de la enfermedad. Otras
anomalías neurológicas en la SSc que son menos comunes incluyen neuropatías
centrales, periféricas y autonómicas. (Ver 'Afectación neuromuscular' más arriba).

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• Afectación genitourinaria : la SSc en los hombres se asocia muy comúnmente con

disfunción eréctil, que puede ser una manifestación temprana e incluso inicial de la
enfermedad. Las mujeres con SSc también pueden tener disfunción sexual. (Ver
'Afectación genitourinaria' más arriba).

● Evaluación : el diagnóstico de SSc debe sospecharse en pacientes con engrosamiento

de la piel, dedos hinchados o hinchados, RP, rigidez de las manos y/o úlceras distales
dolorosas en los dedos. A menudo se presentan síntomas de reflujo gastroesofágico.
(Consulte 'Evaluación de sospecha de esclerosis sistémica' más arriba).

● Pruebas de laboratorio : obtenemos las siguientes pruebas de laboratorio de rutina

en pacientes con sospecha de SSc, algunas de las cuales pueden proporcionar
información sobre la afectación de órganos específicos (consulte ' Pruebas de
laboratorio' más arriba):

• Hemograma completo y diferencial, que puede revelar anemia por malabsorción de

hierro o pérdida de sangre gastrointestinal.
• Nivel de creatinina sérica, que puede indicar disfunción renal.
• Creatina quinasa (CK), que puede estar elevada en pacientes con miopatía o miositis
• Análisis de orina

También realizamos las siguientes pruebas serológicas ( tabla 4 ), que pueden

respaldar el diagnóstico si son positivas:

• Anticuerpo antinuclear (ANA)

• Anticuerpo anti-topoisomerasa I (anti-Scl-70)
• Anticuerpo anticentrómero (ACA)
• Anticuerpo anti-ARN polimerasa III
• Anticuerpo anti-Th/To

● Estudios adicionales : los estudios adicionales que se centran en la afectación de

órganos específicos son útiles para confirmar el diagnóstico y determinar el alcance de
la afectación extracutánea (consulte 'Estudios adicionales' más arriba):

• Todos los pacientes con sospecha de SSc deben ser evaluados para detectar EPI e
hipertensión pulmonar, que son los tipos más frecuentes de afectación pulmonar
en pacientes con SSc. Los estudios que obtenemos como parte del diagnóstico
inicial incluyen imágenes radiográficas del pulmón (preferiblemente TC de alta
resolución [TCAR]), pruebas de función pulmonar (PFT) y ecocardiografía Doppler.

• La evaluación de la afectación gastrointestinal, que está presente en casi todos los

pacientes con SSc en diversos grados, debe guiarse por los síntomas del paciente.

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● Diagnóstico : diagnosticamos SSc limitada o difusa en pacientes con engrosamiento

de la piel de los dedos de ambas manos que se extiende proximal a las articulaciones
metacarpofalángicas. Entre los pacientes con dicha afectación, la presencia de los
siguientes hallazgos y/o anomalías adicionales apoyan el diagnóstico de SSc (ver
"Diagnóstico" más arriba):

• Ulceraciones isquémicas en las yemas de los dedos (cicatrices con picaduras en las
puntas de los dedos) ( figura 4 ), calcinosis cutánea, hiperpigmentaciones de la
piel y/o telangiectasias mucocutáneas ( figura 3 ). Sin embargo, estos hallazgos
suelen estar ausentes en pacientes con enfermedad temprana.
• Cambios capilares característicos del pliegue ungueal.
• Acidez estomacal y/o disfagia de nueva aparición.
• Disfunción eréctil en hombres.
• RP.
• Inicio agudo de hipertensión e insuficiencia renal.
• Disnea de esfuerzo asociada con evidencia de cambios pulmonares intersticiales en
la radiografía o TCAR.
• Disnea de esfuerzo asociada con evidencia de HAP en la ecocardiografía Doppler.
• Diarrea con malabsorción o pseudoobstrucción intestinal.
• Anticuerpo anti-Scl-70, ACA y/o anticuerpo anti-ARN polimerasa III positivo; o ANA
positivos con patrón de inmunofluorescencia nucleolar.

● Esclerosis sistémica sin esclerodermia : aproximadamente el 10 por ciento de los

pacientes en quienes finalmente se hace un diagnóstico de SSc no tienen una
induración de la piel clínicamente aparente ("esclerodermia sinusoidal"). El diagnóstico
de SSc en estos pacientes se basa en la presencia de otros signos clínicos
característicos (p. ej., RP, hipomotilidad esofágica, cambios microvasculares en las uñas,
evidencia de afectación pulmonar y/o renal) y autoanticuerpos séricos específicos. (Ver
'Esclerosis sistémica sin esclerodermia' más arriba).

● Diagnóstico diferencial : el diagnóstico diferencial en la ES incluye escleredema,

escleromixedema, síndromes de superposición, diabetes y otros trastornos endocrinos,
fibrosis sistémica nefrogénica, amiloidosis, fascitis eosinofílica, enfermedad de injerto
contra huésped crónica (EICH), esclerodermia inducida por fármacos y exposiciones
ambientales. . (Consulte 'Diagnóstico diferencial' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

REFERENCIAS

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capillaroscopy abnormalities markedly increases the sensitivity for limited scleroderma.
Arthritis Rheum 2001; 44:735.
72. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma).
Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association
Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980; 23:581.
73. LeRoy EC, Medsger TA Jr. Criteria for the classification of early systemic sclerosis. J
Rheumatol 2001; 28:1573.
74. Avouac J, Fransen J, Walker UA, et al. Preliminary criteria for the very early diagnosis of
systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus Study from EULAR Scleroderma Trials
and Research Group. Ann Rheum Dis 2011; 70:476.

75. Minier T, Guiducci S, Bellando-Randone S, et al. Preliminary analysis of the very early
diagnosis of systemic sclerosis (VEDOSS) EUSTAR multicentre study: Evidence for puffy
fingers as a pivotal sign for suspicion of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2014;
73:2087.
Topic 7539 Version 39.0

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GRAPHICS

Características clínicas de los principales subconjuntos de esclerosis

sistémica.

Temprano (<3 años

cutánea difusa Tardío (>3 años después del inicio)
después del inicio)

Constitucional Fatiga y pérdida de Mínimo, aumento de peso típico

peso.

Vascular Raynaud a menudo es Raynaud más grave, más telangiectasias

relativamente leve

Cutáneo Progresión rápida que Estable o regresión

involucra brazos, tronco,
cara.

musculoesquelético Artralgia prominente, Flexion contractures and deformities,

rigidez, mialgia, joint/muscle symptoms less prominent
debilidad muscular,
roces tendinosos.

Gastrointestinal Dysphagia, heartburn More pronounced symptoms, midgut and

anorectal complications more common

Cardiopulmonary Maximum risk for Reduced risk of new involvement but

myocarditis, pericardial progression of existing established visceral
effusion, interstitial fibrosis
pulmonary fibrosis

Renal Maximum risk for renal Renal crisis less frequent, uncommon after 5
crisis within the first 5 years
years

Limited Early (<10 years

Late (>10 years after onset)
cutaneous after onset)

Constitutional None Only secondary to visceral complications

Vascular Raynaud typically severe Raynaud persists, often causing digital

and longstanding ulceration or gangrene
telangiectasia

Cutaneous Mild sclerosis with little Stable, calcinosis more prominent

progression on trunk,
face

Musculoskeletal Occasional joint stiffness Mild flexion contractures

Gastrointestinal Dysphagia, heartburn More pronounced symptoms, midgut and

anorectal complications more common

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Cardiopulmonary Usually no involvement Lung fibrosis may develop, but often

progresses slowly, anti-SCL-70 predicts
increased risk of severe fibrosis. Maximum risk
for developing isolated pulmonary
hypertension and secondary right ventricular
failure.

Renal No involvement Rarely involved, anti-RNA polymerase predicts

increased risk of renal involvement.

Graphic 67889 Version 3.0

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Puffy hands and shiny skin in early systemic sclerosis

(A) Diffusely puffy fingers are a common initial presentation.

(B) Shiny skin suggests impending skin thickening.

Reprinted with permission from Systemic Sclerosis/Scleroderma: A Treatable Multisystem Disease, October 15, 2008, Vol 78,
No 8, American Family Physician. Copyright © 2008 American Academy of Family Physicians. All Rights Reserved.

Graphic 96749 Version 2.0

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Calcinosis cutis in scleroderma on radiograph

A-P view of the hands in a patient with scleroderma shows extensive calcification involving the soft tissue
of the distal phalanges of both hands.

A-P: anteroposterior.

Graphic 97989 Version 1.0

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Systemic sclerosis subtypes

Limited cutaneous systemic sclerosis

Raynaud phenomenon for years, occasionally decades

Skin involvement limited to hands, face, feet, and forearms (acral distribution)
Nailfold capillary pattern typical of systemic sclerosis (predominantly nailfold capillary loops
with capillary dropout)
A significant (10 to 15%) late incidence of pulmonary hypertension, with or without skin
calcification, gastrointestinal disease, telangiectasias (CREST syndrome), or interstitial lung
disease
Renal disease rarely occurs
Anticentromere antibody (ACA) in 50 to 60%, but other patterns also occurring in 5 to 10%
(especially anti-PM/Scl and anti-Scl-70)

Diffuse cutaneous systemic sclerosis

Raynaud phenomenon followed, within 1 year, by puffy or hidebound skin changes

Truncal and acral skin involvement; tendon friction rubs
Nailfold capillary pattern typical of systemic sclerosis with dilatation (early), dilatation and
dropout (active), and tortuosity with dropout (late)
Early and significant incidence of kidney, interstitial lung, diffuse gastrointestinal, and
myocardial disease
Anti-Scl-70 (30%) and anti-RNA polymerase I, II, or III (12 to 15%) antibodies

Systemic sclerosis sine scleroderma

Presentation with pulmonary fibrosis or kidney, cardiac, or gastrointestinal disease

No skin involvement
Raynaud phenomenon may be present
Antinuclear antibodies may be present (anti-Scl-70, ACA, or anti-RNA polymerase I, II, or III)

Overlap syndromes

Features of systemic sclerosis that coexist with those of another autoimmune rheumatic
disease, such as systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, dermatomyositis,
vasculitis, or Sjögren's disease

CREST syndrome: calcinosis, Raynaud phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, and

telangiectasia syndrome, also called limited scleroderma or limited cutaneous form of systemic
sclerosis; anti-PM/Scl: anti-polymyositis/scleroderma antinuclear antibodies, also called anti-
exosome antibodies; anti-Scl-70: antinuclear autoantibody to the scleroderma 70 kD antigen
fragment, also called the anti-topoisomerase I antibody; RNA: ribonucleic acid.

Graphic 80559 Version 11.0

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Clinical manifestations of lung disease in scleroderma

Disease Symptoms Signs

Pulmonary fibrosis Dyspnea Chest expansion

Dry cough Basal crepitations (rales)

Clubbing (late, very

uncommon)

Pulmonary hypertension Dyspnea Loud P2

Ankle edema Right ventricular heave

Pleural involvement Pleuritic chest pain Pleural rub

Dyspnea Pleural effusion (rare)

Bronchiectasis Cough with purulent Basal crepitations

sputum

Dyspnea

Spontaneous pneumothorax Chest pain Resonant percussion

Dyspnea Reduced breath sounds

Lung cancer (scar type), especially alveolar Cough Possible signs of collapse
cell
Hemoptysis

Respiratory failure due to respiratory Dyspnea Hypoventilation

muscle involvement
Reduced chest
expansion

Graphic 62662 Version 3.0

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Modified Rodnan skin score for systemic sclerosis

Method used to semiquantify skin thickness in scleroderma. The

modified Rodnan skin score is obtained by clinical palpation of 17
different body areas (fingers, hands, forearms, upper arms, face,
chest, abdomen, thighs, lower legs, and feet) and subjective
averaging of the thickness of each specific site: 0 = normal (A); 1 =
mild (B); 2 = moderate (C); and 3 = severe (D). The maximum
total score is 51.

Reproduced from: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, et al. Kelley's Textbook of
Rheumatology, 9th ed, Saunders, Philadelphia 2012. Illustration used with the
permission of Elsevier Inc. All rights reserved.

Graphic 96747 Version 3.0

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Clinical assessment of skin thickening

The modified Rodnan skin score. Semiquantitative estimates by clinical

palpation of the extent and severity of scleroderma skin change. The total skin
surface is divided into 17 different areas, and in each of these areas the skin
score is estimated by manual palpation. The total skin score is the sum of the
skin scores of the individual areas.

Original figure modified for this publication. Bolster MB, Silver RM. Clinical features of systemic
sclerosis. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, et al. Rheumatology, 5th ed, Mosby (Elsevier),
Philadelphia 2010. Illustration used with the permission of Elsevier Inc. All rights reserved.

Graphic 97759 Version 1.0

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Oral manifestations of systemic sclerosis

Oral manifestations.

(A) Perioral skin tightening with decreased oral aperture, furrowing around the lips, and dry
mucous membranes.

(B) Periodontal disease with regression of gum and loosening of teeth.

(C, D) Telangiectasias on lips and tongue.

Reproduced from: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, et al. Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed, Saunders,
Philadelphia 2012. Illustration used with the permission of Elsevier Inc. All rights reserved.

Graphic 96748 Version 3.0

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Digital ulcerations and ischemia in systemic sclerosis

Scleroderma and Raynaud phenomenon can be associated with ischemic and traumatic
digital ulcerations and digital ischemia.

(A) Traumatic ulcers over the proximal interphalangeal joints.

(B, C) Ischemic digital tip ulcerations secondary to small arterial disease.

(D) Digital gangrene secondary to vascular disease.

Reproduced from: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, et al. Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed,
Saunders, Philadelphia 2012. Illustration used with the permission of Elsevier Inc. All rights reserved.

Graphic 96746 Version 3.0

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Serum autoantibodies in systemic sclerosis

Approximate
ANA staining frequency in Clinical Organ
Antigen
pattern all patients associations involvement
(%)

Scl-70 Speckled 10 to 40 dcSSc Lung fibrosis,

(topoisomerase- isolated
1) pulmonary
hypertension
less likely

Centromere Centromere 15 to 40 lcSSc Pulmonary

(kinetochore) hypertension,
esophageal
disease,
"protection" from
lung fibrosis and
renal disease

RNA polymerase Fine speckled 4 to 25 dcSSc Renal, skin,

III nucleolar malignancy

Characteristics and clinical associations of the different autoantibodies that may be seen in
scleroderma. dcSSc and lcSSc refer to diffuse and limited cutaneous systemic sclerosis,
respectively.

ANA: antinuclear antibody; dcSSc: diffuse cutaneous systemic sclerosis; lcSSc: limited cutaneous
systemic sclerosis.

Adapted from: Nihtyanova SI, Denton CP. Autoantibodies as predictive tools in systemic sclerosis. Nat Rev Rheumatol
2010; 6:112.

Graphic 95574 Version 3.0

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5/9/23, 17:55 Clinical manifestations and diagnosis of systemic sclerosis (scleroderma) in adults - UpToDate

Serum autoantibodies in scleroderma

Approximate
ANA staining frequency in Clinical Organ
Antigen
pattern all patients associations involvement
(%)

Scl-70 Speckled 10 to 40 dcSSc Lung fibrosis,

(topoisomerase- isolated
1) pulmonary
hypertension
less likely

Centromere Centromere 15 to 40 lcSSc Pulmonary

(kinetochore) hypertension,
esophageal
disease,
"protection" from
lung fibrosis and
kidney disease

RNA polymerase Fine speckled 4 to 25 dcSSc Kidney, skin,

III nucleolar malignancy

U3 RNP Nucleolar 1 to 5 dcSSc, poor Pulmonary

(fibrillarin) outcome, Black hypertension,
males muscle

PM-Scl Nucleolar 3 to 6 Overlap, mixed Muscle

U1 RNP Speckled 5 to 35 lcSSc, Black Muscle

patients,
polymyositis
overlap

Th/To Nucleolar 1 to 7 lcSSc Pulmonary

hypertension,
lung fibrosis,
small bowel

Anti-U11/U12 Nucleolar 1 to 5 lcSSc and dcSSc Lung fibrosis

Anti-Ku 1 to 3 Overlap SSc Muscle and joint

involvement, SLE
overlap

Characteristics and clinical associations of the different autoantibodies that may be seen in
scleroderma. dcSSc and lcSSc refer to diffuse and limited cutaneous systemic sclerosis,
respectively.

ANA: antinuclear antibody; dcSSc: diffuse cutaneous systemic sclerosis; lcSSc: limited cutaneous

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5/9/23, 17:55 Clinical manifestations and diagnosis of systemic sclerosis (scleroderma) in adults - UpToDate

systemic sclerosis; SLE: systemic lupus erythematosus.

Adapted from: Nihtyanova SI, Denton CP. Autoantibodies as predictive tools in systemic sclerosis. Nat Rev Rheumatol
2010; 6:112.

Graphic 59732 Version 11.0

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The ACR/EULAR criteria for the classification of SSc*

¶
Item Sub-item(s) Weight/score

Skin thickening of the fingers of both – 9

hands extending proximal to the
metacarpophalangeal joints
(sufficient criterion)

Skin thickening of the fingers (only Puffy fingers 2

count the higher score)
Sclerodactyly of the fingers (distal to 4
the metacarpophalangeal joints but
proximal to the proximal
interphalangeal joints)

Fingertip lesions (only count the Digital tip ulcers 2

higher score)
Fingertip pitting scars 3

Telangiectasia – 2

Abnormal nailfold capillaries – 2

Pulmonary arterial hypertension Pulmonary arterial hypertension 2

and/or interstitial lung disease
(maximum score is 2) Interstitial lung disease 2

Raynaud phenomenon – 3

SSc-related autoantibodies Anticentromere 3

(anticentromere, anti-topoisomerase
Anti-topoisomerase I
I [anti-Scl-70], anti-RNA polymerase
III) (maximum score is 3) Anti-RNA polymerase III

ACR/EULAR criteria for the classification of systemic sclerosis.

ACR: American College of Rheumatology; EULAR: European League Against Rheumatism; SSc:
systemic sclerosis.

* These criteria are applicable to any patient considered for inclusion in an SSc study. The criteria
are not applicable to patients with skin thickening sparing the fingers or to patients who have a
scleroderma-like disorder that better explains their manifestations (eg, nephrogenic sclerosing
fibrosis, generalized morphea, eosinophilic fasciitis, scleredema diabeticorum, scleromyxedema,
erythromyalgia, porphyria, lichen sclerosis, graft-versus-host disease, diabetic
cheiroarthropathy).

¶ The total score is determined by adding the maximum weight (score) in each category. Patients
with a total score of ≥9 are classified as having definite SSc.

From: van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 Classification Criteria for Systemic Sclerosis: An American
College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Rheum 2013; 65:2737.

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Copyright © 2013 by the American College of Rheumatology. Reproduced with permission from John Wiley & Sons, Inc.
All rights reserved.

Graphic 91166 Version 4.0

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Definitions of items in the ACR/EULAR criteria for the classification of SSc

Item Definition

Skin thickening Skin thickening or hardening not due to scarring after injury, trauma, etc.

Puffy fingers Swollen digits—a diffuse, usually nonpitting increase in soft tissue mass of the
digits extending beyond the normal confines of the joint capsule. Normal
digits are tapered distally with the tissues following the contours of the digital
bone and joint structures. Swelling of the digits obliterates these contours.
Not due to other causes such as inflammatory dactylitis.

Fingertip ulcers Ulcers or scars distal to or at the proximal interphalangeal joint not thought
or pitting scars to be due to trauma. Digital pitting scars are depressed areas at digital tips as
a result of ischemia, rather than trauma or exogenous causes.

Telangiectasia Telangiectasiae are visible macular dilated superficial blood vessels, which
collapse upon pressure and fill slowly when pressure is released.
Telangiectasiae in a scleroderma-like pattern are round and well demarcated
and found on hands, lips, and inside of the mouth, and/or are large mat-like
telangiectasiae. Distinguishable from rapidly filling spider angiomas with
central arteriole and from dilated superficial vessels.

Abnormal Enlarged capillaries and/or capillary loss with or without pericapillary

nailfold capillary hemorrhages at the nailfold. May also be seen on the cuticle.
pattern
consistent with
systemic
sclerosis

Pulmonary Pulmonary arterial hypertension diagnosed by right-sided heart

arterial catheterization according to standard definitions.
hypertension

Interstitial lung Pulmonary fibrosis seen on high-resolution computed tomography or chest

disease radiography, most pronounced in the basilar portions of the lungs, or
occurrence of "Velcro" crackles on auscultation, not due to another cause
such as congestive heart failure.

Raynaud's Self-reported or reported by a physician, with at least a two-phase color

phenomenon change in finger(s) and often toe(s) consisting of pallor, cyanosis, and/or
reactive hyperemia in response to cold exposure or emotion; usually one
phase is pallor.

SSc-related Anticentromere antibody or centromere pattern seen on antinuclear antibody

autoantibodies testing, anti-topoisomerase I antibody (also known as anti-Scl-70 antibody), or
anti-RNA polymerase III antibody. Positive according to local laboratory
standards.

Definiciones de los ítems/subítems de los criterios ACR/EULAR para la clasificación de la

esclerosis sistémica.

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ACR: Colegio Americano de Reumatología; EULAR: Liga Europea Contra el Reumatismo; ES:
esclerosis sistémica.

De: van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. Criterios de clasificación de 2013 para la esclerosis sistémica: una
iniciativa colaborativa del Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo. Artritis
Reumática 2013; 65:2737. Copyright © 2013 del Colegio Americano de Reumatología. Reproducido con autorización de
John Wiley & Sons, Inc. Todos los derechos reservados.

Gráfico 91165 Versión 2.0

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Contributor Disclosures
John Varga, MD Grant/Research/Clinical Trial Support: GSK [Scleroderma]; Pfizer [Scleroderma]; Roche
[Scleroderma]; TeneoBio [Scleroderma]. Consultant/Advisory Boards: APIE Therapeutics [Pulmonary
Fibrosis]; Arrowhead Pharma [Scleroderma]; Boehringer Ingelheim [Pulmonary fibrosis]; Emerald
[Scleroderma]; TeneoBio [Scleroderma]. All of the relevant financial relationships listed have been
mitigated. John S Axford, DSc, MD, FRCP, FRCPCH No relevant financial relationship(s) with ineligible
companies to disclose. Philip Seo, MD, MHS No relevant financial relationship(s) with ineligible
companies to disclose.

El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante un proceso de revisión de varios niveles y mediante
requisitos de referencias que se deben proporcionar para respaldar el contenido. Se requiere que
todos los autores tengan contenido con las referencias adecuadas y deben cumplir con los estándares
de evidencia de UpToDate.

Política de conflicto de intereses

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