MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR
Abstract: Tuberculosis is a pathology that has accompanied humanity since ancient
times and regardless the existence of antibiotics for more than a century and that
tuberculosis is a preventable and treatable disease, eradication is a goal not yet
achievable. In Chile 40 to 70, cases are diagnosed every week, which means
physicians are constantly faced to this disease. The diagnosis is suspected based on
typical respiratory symptoms and chest radiographs is the first imagenological
approach. Several radiographical patterns, with interstitial and parenquimatous
involvement are main features of this disorder. These manifestations are related to
the patient's age, immunological status, previous exposure and disease stage.
Different radiological patterns are shown from patients admitted in our hospital at
the first semester of this year.
Resumen: La tuberculosis (TBC) es una patología que ha acompañado al hombre
desde los comienzos de la historia, y a pesar de que hace más de medio siglo se
cuenta con antibióticos eficaces y se puede considerar una enfermedad prevenible,
tratable y erradicable, esta meta está lejos de ser alcanzada. En Chile se
diagnostican semanalmente entre 40-70 casos, lo que significa que el médico está
constantemente enfrentado este cuadro. Por lo general, el diagnóstico se sospecha
sobre la base de la sintomatología y antecedentes epidemiológicos, siendo la
radiografía de tórax el primer examen de aproximación diagnóstica. Diversos
patrones radiológicos, con compromiso parenquimatoso y/o intersticial, son
característicos y las manifestaciones son dependientes de la edad del paciente, de
su estado inmunológico, de la exposición previa y de sí estamos frente a un cuadro
primario o posprimario. Presentamos distintos patrones radiológicos de la TBC
pulmonar, en pacientes atendidos durante el primer semestre de este año en el
Hospital Clínico de la Universidad de Chile y en el Hospital San Juan de Dios.
Palabras claves: Patrones radiográficos, Radiografía tórax, Tuberculosis pulmonar.
Introducción
La asociación entre tuberculosis (TBC) y el hombre precede a la historia escrita,
como lo prueba el descubrimiento de sus lesiones en osamentas muy antiguas.
Entre ambas especies hay un particular modo de coexistencia, la cual generalmente
no significa enfermedad humana, sino la muerte de los bacilos. A pesar de que ya
en el año 1882 Robert Koch descubrió al agente causal de esta enfermedad
(Mycobacterium tuberculosis), que hace más de 50 años se cuenta con antibióticos
eficaces en la lucha contra la TBC y que tanto los conocimientos médicos como
tecnológicos son suficientes para considerarla como una enfermedad prevenible,
tratable y erradicable(1), esta meta está lejos de ser alcanzada. Durante estos
últimos años diferentes países han presentado un quiebre en la tendencia
decreciente de su prevalencia, lo que se explicaría, en parte, por la aparición y
diseminación del VIH y por otra, a la relajación en los programas de salud pública
sobre todo en países desarrollados, en los que las enfermedades tienen una baja
prevalencia. Lo anterior determinó que en el año 1993 la Organización Mundial de la
Salud declarase a la TBC como una emergencia global(2).
En Chile, la forma pulmonar aún es una causa importante de morbimortalidad.
Actualmente, se diagnostican entre 40 a 70 nuevos casos semanalmente (3). Los
médicos, por lo tanto, están permanentemente enfrentados a esta enfermedad, ya
sea como caso individual o como problema de salud pública.
Objetivos
Realzar los distintos patrones radiográficos de la TBC pulmonar, tanto en pacientes
inmune-competentes como inmunosuprimidos y ante los cuales debe sospecharse
esta probalidad de diagnóstico.
Materiales y métodos
Se revisaron las fichas clínicas de pacientes con diagnóstico de TBC pulmonar
confirmada, ya sea mediante baciloscopía y/o cultivo positivo, hospitalizados
durante el primer semestre de este año en el Hospital Clínico de la Universidad de
Chile y en el Hospital San Juan de Dios. Se analizaron un total de 14 pacientes, 9
hombres y 5 mujeres, cuyas edades fluctuaron entre los 23 y 68 años. Tres de estos
pacientes eran VIH positivos. Se procedió a analizar las radiografías de tórax
antero-posterior y lateral, obtenidas al momento del ingreso. Los patrones
radiográficos obtenidos fueron conden-saciones en 8 pacientes, 5 de las cuales
mostraban áreas sugerentes de excavación. Tres pacientes se presentaron con
adenopatías mediastínicas, 2 con patrón miliar y un caso con derrame pleural e
imágenes parenquimatosas apicales. Los patrones radiológicos encontrados en los
tres pacientes con VIH positivo fueron adenopatías mediastínicas, patrón miliar y
condensación con área de excavación. Se realizó revisión tanto de literatura chilena
como internacional publicada sobre el tema, en revistas especializadas y bases de
datos (Medline, Cochrane, entre otras).
Manifestaciones Clínicas
La clínica de la TBC pulmonar es a menudo inespecífica, siendo un 5% de los casos
asin-tomático(4). Dentro de las manifestaciones sistémicas se incluyen febrículas,
anorexia, sudoración nocturna y baja de peso persistente, además de los síntomas
respiratorios como tos, expectoración (mucopuru-lenta/hemoptoica) o franca
hemoptisis(5,6).
Por otro lado, las características de la TBC en pacientes infectados por VIH son
dependientes de la severidad de la inmunosupresión. Pacientes con sistema inmune
celular relativamente intacto presentan síntomas similares a los de pacientes no
infectados, permaneciendo generalmente la infección localizada a nivel pulmonar.
Sin embargo, si la infección por VIH está en una etapa avanzada (CD4 <200/mm 3),
la TBC pulmonar puede acompañarse de compromiso extrapulmonar, presentándose
frecuentemente como linfoadenitis y diseminación miliar (7,8).
Presentación radiológica
La radiografía de tórax es el primer método de aproximación diagnóstica y si es
normal tiene un alto valor predictivo negativo cuando se sospecha TBC pulmonar
activa, siendo la frecuencia de falsos negativos de aproximadamente 1% (4), sin
embargo, este valor se incrementa a un 7-15% en pacientes seropositivos para
VIH(9).
Las manifestaciones radiológicas son dependientes de factores del huésped,
incluyendo la exposición previa, la edad y su estado inmune; y pueden ser divididas
en TBC primaria y posprimaria, siendo en determinadas oportunidades, difícil la
diferenciación entre ambas(5).
a) TBC primaria: Su sello es la presencia de linfoadenopatías, las cuales son
comunes en niños y en adultos con VIH . La naturaleza de las opacidades
parenquimatosas puede ser tanto del espacio aéreo como del intersticio, siendo la
consolidación del espacio aéreo el patrón radiológico más común , acompañado en
ocasiones de excavaciones(5). Por otro lado, el patrón intersticial más frecuente de la
enfermedad primaria es la TBC miliar Otras manifestaciones incluyen: 1)
Enfermedad traqueobronquial manifestada como atelectasias o hiperinsuflación
secundaria, causadas por compresión extrínseca de las vías respiratorias por los
ganglios linfáticos hipertróficos. 2) Enfermedad pleural, manifestándose por derrame
de tamaño variable, pudiendo comprometer incluso un hemitórax completo En
muchos casos no se puede visualizar una anormalidad paren-quimatosa con las
radiografías simples, pero el reconocimiento de un derrame pleural es importante
con el objetivo de realizar otros estudios diagnósticos (5).
Figura 1. Adenopatías a nivel del hilio
pulmonar derecho, asociado a imágenes
parenquimatosas, manifestación de
tuberculosis primaria. El diagnostico
diferencial debe considerar linfoma y
cáncer pulmonar.
Figura 2. Condensación basal
izquierda con mala respuesta a
tratamiento como neumonía
bacteriana adquirida en la
comunidad. Las baciloscopías
demostraron tuberculosis.
Figura 3. Patrón miliar. Pequeños
micromódulos de 1 a 3 mm.
distribuidos difusamente en ambos
campos pulmonares.
Figura 4. Derrame pleural basal e
imágenes parenquimatosas apicales
derechas. El estudio del líquido
pleural demostró tuberculosis. La
presencia de un derrame pleural en
un paciente joven relativamente
asintomático es altamente sugerente
de tuberculosis.
b) Tuberculosis post-primaria: Es la forma más común de enfermedad en los adultos
y ocurre en individuos que han desarrollado inmunidad mediada por células e
hipersensibilidad tardía a M. tuberculosis. En la mayoría de los individuos con
infección tuberculosa latente, el sistema inmune puede controlar la infección. Sin
embargo, en algunos individuos, el microorganismo puede reactivarse y proliferar,
causando TBC post-primaria(11).
Aunque sus manifestaciones radiográficas se superponen con las de la enfermedad
primaria, hay varios atributos que las distinguen como lo son; la predilección por los
lóbulos superiores, ausencia de linfodenopatías y propensión a la excavación. La
consolidación del espacio aéreo es también el patrón más común de enfermedad. En
la mayoría de los casos, hay sin embargo una mezcla de patrones radiográficos
como por ejemplo, mezcla de opacidades lineales, reticulares y nodulares. La
excavación es también una característica importante de la tuberculosis post-
primaria. Las cavernas ocurren como resultado de necrosis caseosa y, usualmente,
contienen la mayor concentración de micobacterias que cualquier otra lesión
tuberculosa
Figura 5. Condensación del lóbulo
superior derecho, lugar frecuente de
afectación en la tuberculosis post-
primaria.
Figura 6. Condensaciones múltiples,
con un área sugerente de
excavación, como manifestación de
tuberculosis.
Figura 7. Presencia de un nódulo excavado e
imágenes parenquimatosas nodulares por
diseminación broncogena.
Figura 8. TC de Tórax donde se observan
condensaciones con excavaciones, en un
paciente con tuberculosis post-primaria.
Figura 9. Reducción de volumen del
lóbulo superior derecho con tracción del
mediastino, tractos fibrosos y
excavaciones. El estudio demostró
tuberculosis activa.
En pacientes infectados por VIH, cuyo sistema inmune está relativamente intacto,
las manifes-taciones radiológicas de la TBC representan las observadas en la
enfermedad post-primaria, es decir, opacidades en los lóbulos superiores, con o sin
excavaciones, siendo la adenopatía torácica poco frecuente. A medida que declina el
recuento de linfocitos CD4, los hallazgos radiológicos se asemejan más a los
observados en la enfermedad primaria, opacidades en lóbulos inferiores, o
compromiso multilobar, siendo las adenopatías torácicas más frecuente, sin
embargo, el 10-20% de ellos presentan una radiografía sin hallazgos patológicos
Figura 10 a, b. Paciente VIH positivo. a: Radiografía de tórax que
demostró un ensanchamiento mediastinico. b: TC que confirma estos
hallazgos mostrando múltiples adenopatías hipodensas. El estudio posterior
confirmó una tuberculosis.
Diferenciar radiológicamente entre un cuadro activo y otro inactivo es solo posible
realizando un seguimiento en el tiempo, de tal forma que si no se evidencian
cambios tras 4-6 meses de seguimiento, se puede hablar de inactividad (6).
La resolución de las anormalidades radiológicas es lenta. En muchos casos, las
opacidades parenquimatosas y la adenopatía torácica empeoran antes de mejorar.
Por consi-guiente, la radiografía de tórax no es el mejor método de vigilar la
respuesta al tratamiento antibiótico. En vez de ello, debe hacerse una evaluación
clínica y vigilancia bacteriológica de la terapia, para poder determinar si el paciente
está respondiendo. Algunos trabajos muestran signos confiables con el uso de TC de
tórax para determinar respuesta a tratamiento
Conclusión
Las manifestaciones radiológicas de la TBC son variadas e inespecíficas. Distintos
patrones radiográficos deben hacernos sospecharla, lo que en un determinado
contexto clínico nos confirmará el diagnóstico. Con el incremento del número de
pacientes seropositivos para VIH e inmigrantes, la frecuencia de este cuadro en
nuestro medio se ha incrementado, por lo que debemos conocer las diferentes
presentaciones radiológicas y ser capaz de diferenciarlas de otras patologías
broncopulmonares.
Bibliografía
1. Centers for diseases control and prevention. A strategic plan for the elimination of
tuberculosis in the United Stated. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38: 1-21.
2. Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis:
morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995; 273: 220_226.
3. Boletín semanal de enfermedades de notificación obligatoria. Año estadístico
2004. Ministerio de Salud de Chile, departamento de estadística e información de
salud.
4. Korzeniewska-Kosela M, Krysl J, Muller N et al. Tuberculosis in young adults and
the elderly: a prospective comparison study. Chest 1994; 106: 28_32.
5. Leung AN. Pulmonary tuberculosis: the essentials. Radiology.1999; 210: 307-
322.
6. Bass JR, Farer LS, Hopewell PC et al. Diagnostic standards and classification of
tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 725_735.
7. Theuer CP, Hopewell PC, Elias D et al. Human immunodeficiency virus infection in
tuberculosis patients. J Infect Dis 1990; 162: 8_12.
8. Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, Snider DE Jr. Tuberculosis in patients with
human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1991; 324: 1644_1650.
9. Leung AN, Brauner MW, Gamsu G, et al. Pulmonary tuberculosis: comparison of
CT findings in HIV-seropositive and HIVseronegative patients. Radiology 1996; 198:
687_691.
10. Young H, Song KS, Mo Goo F, et al. Thoracic Sequelae and Complications of
Tuberculosis. Radiographics 2001; 21: 839-860.
11. Jones BE, Ryu R, Yang Z, et al. Chest radiographic findings in patients with
tuberculosis with recent or remote infection. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:
1270-1273.
Miranda G. y cols. Manifestaciones radiográficas de la tuberculosis pulmonar.
