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El paciente narcisista casi intratable. Revista

Aperturas Psicoanalíticas.

Número 046 2014 Revista Internacional de Psicoanálisis

El paciente narcisista casi intratable

Autor: Kernberg, Otto

Palabras clave

narcisismo, Trastorno narcisista, Paciente narcisista.

"The almost untreatable narcissistic patient" fue publicado originariamente en The Journal of
American Psychoanalytic Association, 55: 503-539 (2007)

Traducción: Marta González Baz

Revisión: Emilce Dio Bleichmar

La experiencia clínica en el Instituto de Trastornos de Personalidad en el Weill Cornell Medical

College sugiere que los pacientes con organización borderline de la personalidad y con un
trastorno narcisista de la personalidad tienen un pronóstico más grave que el resto de de
trastornos de personalidad que funcionan al nivel borderline, y que aquellos que, además,
presentan una conducta antisocial significativa tienen un pronóstico aun peor (Clarkin, Yeomans y
Kernberg, 1999; Stone, 1990). Esta tendencia negativa culmina en un grupo de pacientes
prácticamente intratables con trastorno antisocial de personalidad, que representa los casos más
graves de narcisismo patológico. También hay pacientes con trastorno narcisista de personalidad
grave, que funcionan a un nivel claramente borderline con importantes rasgos antisociales, pero no
presentan un trastorno antisocial de personalidad propiamente dicho, que en ocasiones responden
al tratamiento, mientras que otras veces no. Estos pacientes se exploran aquí, con un foco en las
técnicas psicoterapéuticas concretas que han demostrado ser útiles, así como en los límites de
estos enfoques técnicos.

Para no hacer demasiada extensa esta sección introductoria, es casi inevitable un cierto estilo
categórico. Pero puesto que esta sección ofrece el marco organizador de lo que sigue, ruego
indulgencia al lector. El trastorno narcisista de personalidad se presenta, clínicamente, en tres
niveles de gravedad. Los casos más leves, que parecen “neuróticos”, suelen presentar indicaciones
para el psicoanálisis. Consultan típicamente sólo por un síntoma significativo, que parece tan
vinculado a su patología de carácter que todo, excepto el tratamiento de su trastorno de
personalidad, parecería inadecuado. Por el contrario, otros pacientes narcisistas a este nivel
presentan síntomas que pueden ser tratados sin esfuerzo para modificar o resolver su estructura de
personalidad narcisista. Todos estos pacientes parecen funcionar muy bien, en general, aunque

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presentan típicamente problemas significativos en relaciones íntimas a largo plazo, y en

interacciones profesionales o laborales a largo plazo. Un segundo nivel de gravedad refleja el
síndrome narcisista típico, con las diversas manifestaciones clínicas que describiremos más abajo.
Estos pacientes necesitan, definitivamente, tratamiento para su trastorno de personalidad, y aquí
la elección entre tratamiento psicoanalítico estándar y psicoterapia psicoanalítica depende de las
indicaciones y contraindicaciones individualizadas. En un tercer nivel de gravedad, los pacientes
con trastorno narcisista de personalidad funcionan a un nivel abiertamente borderline: además de
todas las manifestaciones típicas del trastorno narcisista de personalidad, estos pacientes también
presentan una carencia general de tolerancia a la ansiedad y control de los impulsos, así como una
severa reducción en las funciones sublimatorias (es decir, en la capacidad para la productividad o
la creatividad más allá de la gratificación o las necesidades de supervivencia). Estos pacientes
normalmente muestran un fallo grave y crónico en su trabajo y su profesión, y fracaso crónico en
sus intentos de establecer o mantener relaciones amorosas íntimas. En este mismo nivel de
gravedad, otro grupo de pacientes no muestra rasgos abiertamente borderline, pero sí presentan
una significativa actividad antisocial, que, previsiblemente, los sitúa en la misma categoría que
aquellos que funcionan a un nivel borderline.

Todos estos pacientes gravemente narcisistas pueden responder a una psicoterapia psicoanalítica,
centrada en la transferencia, a menos que, por razones específicas para cada individuo, este
enfoque pareciera contraindicado, en cuyo caso el tratamiento de elección podría ser un enfoque
más de apoyo o cognitivo-conductual (Kernberg, 1997; Levy y col., 2005). Los pacientes cuya
conducta antisocial es predominantemente pasiva y parasitaria presentan menos amenaza para sí
mismos y para el terapeuta que aquellos que presentan una severa conducta suicida y parasuicida,
o ataques violentos contra los otros. La agresión contra los otros o contra uno mismo es típica de la
conducta antisocial de tipo agresivo, especialmente cuando estos pacientes cumplen los criterios
para el síndrome de narcisismo maligno. Ese síndrome incluye, además del trastorno narcisista de
personalidad, una grave conducta antisocial, importantes tendencias paranoides, y agresión
egosintónica (esta última puede dirigirse contra uno mismo o contra los otros).

Revisemos ahora, brevemente, los rasgos dominantes del trastorno narcisista de la personalidad
tal como se representan típicamente, especialmente en el nivel intermedio o segundo en gravedad
(Kernberg, 1997).

1. Patología del self: estos pacientes muestran un egocentrismo excesivo, excesiva dependencia de
la admiración de los otros, predominio de fantasías de éxito y grandiosidad, evitación de realidades
que sean contrarias a la imagen inflada que tienen que sí mismos, y episodios de inseguridad que
perturban su sentimiento de grandiosidad o de ser especiales.

2. Patología de la relación con los otros: estos pacientes sufren una envidia desorbitada,
consciente e inconsciente. Muestran avaricia y conducta explotadora hacia los otros, se sienten con
derecho, devalúan a los otros, y son incapaces de depender realmente de ellos (en contraste con
necesitar su admiración). Muestran una falta llamativa de empatía con los demás, superficialidad

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en su vida emocional, y carecen de capacidad para comprometerse con las relaciones, objetivos o
propósitos conjuntos con los otros.

3. Patología del superyó (sistemas de valores internalizados conscientes e inconscientes): en un

nivel relativamente más leve, los pacientes muestran un déficit en su capacidad para la tristeza y el
duelo; su autoestima está regulada por graves cambios de humor en lugar de estarlo por una
autocrítica limitada y focalizada: parecen estar determinados por una cultura de la “vergüenza” en
lugar de por una cultura de la “culpa”; y sus valores tienen una calidad infantil. La patología más
grave del superyó, además del duelo defectuoso, supone conducta antisocial crónica y una
irresponsabilidad significativa en las relaciones. Una falta de consideración hacia los otros descarta
cualquier capacidad de culpa o remordimiento por dicha conducta devaluadora. El narcisismo
maligno, un síndrome específico mencionado previamente, refleja una patología severa del
superyó caracterizada por la combinación de trastorno narcisista de personalidad, conducta
antisocial, agresión egosintónica (dirigida contra uno mismo y/o contra otros), y marcadas
tendencias paranoicas.

4. Un estado básico del self en estos pacientes es un sentimiento crónico de vacío y aburrimiento,
lo que resulta en hambre de estímulos y el deseo de estimulación artificial de la respuesta afectiva
por medio de drogas o alcohol, que predispone al abuso de sustancias y la dependencia de las
mismas.

Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad pueden presentar complicaciones típicas
de este trastorno, incluyendo promiscuidad o inhibición sexual, dependencia de drogas o
alcoholismo, parasitismo social, tendencias suicidas o parasuicidas graves (tipo narcisista), y, bajo
condiciones de estrés y regresión severos, la posibilidad de desarrollos paranoides significativos y
breves episodios psicóticos.

Cuestiones técnicas generales en el tratamiento del trastorno narcisista de

personalidad

Como he apuntado, las indicaciones para distintas modalidades narcisistas y otras formas de
tratamiento dependen de la gravedad de la enfermedad y la combinación individual de síntomas y
patología de carácter. Las técnicas generales de psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica estándar
tienen que ser modificadas o enriquecidas con enfoques específicos para manejar los vínculos de
transferencia-contratransferencia (Koenisberg y col., 2000). Sin explorar más aquí las diferencias
generales entre estas modalidades de tratamiento o sus indicaciones respectivas, especificaré
temas concretos que típicamente emergen en el tratamiento de pacientes narcisistas y que se
vuelven especialmente dominantes en los encuentros con los “pacientes narcisistas casi
intratables” que presentaré. Estos temas requieren enfoques técnicos específicos, que se basen en
todo el espectro de tratamientos psicoanalíticamente derivados, que también describiré.

Una cuestión nuclear para los pacientes narcisistas es su incapacidad de depender del terapeuta,
porque esa dependencia se siente como humillante. Se defienden de ese miedo a la dependencia, a

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menudo inconsciente, con intentos de controlar omnipotentemente el tratamiento (Kernberg,

1984; Rosenfeld, 1987). Clínicamente, esto toma la forma del afán del paciente por el
“autoanálisis”, como opuesto a la colaboración con el terapeuta para dar lugar a la integración y la
reflexión. Estos pacientes tratan al terapeuta como si fuera una “máquina expendedora” de
interpretaciones, de las que entonces se pueden apropiar, sintiéndose, al mismo tiempo,
decepcionados por no recibir interpretaciones suficientes, o no del tipo adecuado, desestimando
todo lo que podrían aprender de él. Por esta razón, el tratamiento a menudo mantiene una
cualidad de “primera sesión” durante un periodo prolongado. Los pacientes narcisistas se
muestran intensamente competitivos con el terapeuta, y sospechan de lo que consideran la actitud
indiferente o explotadora de éste hacia ellos. No pueden concebir al terapeuta como
espontáneamente interesado y honestamente preocupado por ellos; como resultado, muestran una
devaluación y desprecio significativos hacia el terapeuta.

Los pacientes narcisistas también pueden mostrar una idealización defensiva del terapeuta,
considerándolo “el mejor”, pero dicha idealización es frágil y puede hacerse añicos rápidamente
por la devaluación y el desprecio. También puede formar parte del control omnipotente que
conviene a su grandiosidad, en tanto que estos pacientes intentan forzar inconscientemente al
terapeuta para que siempre sea convincente y brillante, pero no superior a ellos, puesto que esto
generaría envidia. Necesitan que el terapeuta mantenga su “brillantez” para protegerse a sí mismo
de la tendencia de los pacientes a devaluarlo, que una vez actuada los dejaría sintiéndose
totalmente perdidos y abandonados en el tratamiento.

Un rasgo importante de todas estas manifestaciones es la envidia consciente e inconsciente del

terapeuta, el sentimiento consistente por parte del paciente de que sólo puede haber una persona
genial en la habitación, que necesariamente despreciará a la otra, inferior a ella. Esta creencia
motiva que el paciente intente estar por encima, aun a riesgo de sentirse abandonado debido a la
pérdida del terapeuta devaluado. La envidia al terapeuta es al mismo tiempo una fuente
interminable de resentimiento por lo que el terapeuta tiene que dar, y adopta muchas formas. La
más importante es la envidia de la creatividad del terapeuta, del hecho de que puede entender
creativamente al paciente en lugar de ofrecer respuestas manidas y estereotipadas que puedan ser
memorizadas por el paciente. También se envidia la capacidad del terapeuta para invertir en una
relación, capacidad de la que el paciente sabe que carece. La consecuencia más importante de estos
conflictos en torno a la envidia son reacciones terapéuticas negativas: típicamente el paciente se
siente peor tras una situación en la que reconoció claramente haber sido ayudado. El resentimiento
envidioso del terapeuta puede ser actuado en diversas formas, incluyendo el enfrentar a un
terapeuta con otro; la pseudoidentificación agresiva en la cual el paciente desempeña el papel del
terapeuta en una interacción destructiva con terceras partes; y, con bastante frecuencia, el que el
paciente construya la idea de que sólo él es la causa de su progreso.

El análisis del self idealizado y las representaciones de objeto idealizadas que se consolidan
conjuntamente en el self grandioso patológico de estos pacientes tiende a reducir gradualmente

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tanto la grandiosidad en la transferencia como la pseudointegración de ese self, y trae a la

transferencia las relaciones objetales primitivas internalizadas y los investimentos afectivos
primitivos que las asisten. Este desarrollo se muestra clínicamente en el descubrimiento de las
reacciones agresivas como parte de esas relaciones objetales primitivas, incluyendo la conducta
suicida y parasuicida en la identificación inconsciente con objetos hostiles poderosos: la “victoria”
de estas representaciones objetales primitivas sobre el terapeuta puede ser simbolizada por la
destrucción del cuerpo del paciente.

Las tendencias suicidas crónicas de los pacientes narcisistas tienen una cualidad premeditada,
calculada, fríamente sádica, que difiere de la cualidad suicida impulsiva, “decidida sobre la
marcha”, de los pacientes borderline normales (Kernberg, 2001). La proyección de
representaciones objetales persecutorias en el terapeuta en forma de transferencias paranoides
severas también puede llegar a ser predominante, así como una forma de rabia narcisista que
expresa el sentirse con derecho y el resentimiento envidioso. “Robar” al terapeuta puede tomar la
forma de aprender su idioma y aplicarlo a los demás, o puede mostrarse en el síndrome de
perversidad, en el que lo que se recibe del terapeuta como una expresión de interés y compromiso
se transforma malignamente en una expresión de agresión hacia los demás. La corrupción de los
valores del superó puede ser actuada como conducta antisocial que el paciente percibe
inconscientemente como causada por la irresponsabilidad del terapeuta en lugar de por él mismo.

La actitud narcisista de sentirse con derecho, y la incorporación ávida de lo que el paciente siente
que se le niega puede tomar la forma de transferencias aparentemente eróticas, demandas de ser
amado por el terapeuta, o incluso esfuerzos por seducir al terapeuta como parte de un esfuerzo
global por destruir su rol. Éstas son complicaciones severas, muy distintas de las transferencias
eróticas de los pacientes neuróticos.

Cuando tiene lugar la mejoría, la envidia severa suele disminuir y comienza a emerger la capacidad
de gratitud en las relaciones transferenciales y extratransferenciales, especialmente en la relación
con compañeros íntimos sexuales. La envidia al otro género es un conflicto inconsciente
dominante en las personalidades narcisistas, y la disminución de esta envidia permite una
disminución de las actitudes devaluadoras inconscientes hacia las parejas íntimas y, por tanto, una
mayor capacidad de mantener relaciones amorosas. Los pacientes narcisistas pueden volverse más
tolerantes con sus sentimientos de envidia sin tener que actuarlos, y el darse cada vez más cuenta
de los mismos permite que disminuyan gradualmente las tendencias a la devaluación defensiva. El
desarrollo de sentimientos más maduros de culpa y de preocupación por las actitudes agresivas y
explotadoras indica la consolidación del superyó y la profundización de las relaciones objetales. A
veces, sin embargo, el superyó, ahora integrado, es tan sádico como para ocasionar depresión
severa en estos pacientes según empieza a mejorar su patología de carácter.

En condiciones óptimas, los pacientes que han sentido predominantemente durante un período de
tiempo prolongado transferencias psicopáticas (una convicción de la falta de honestidad del
terapeuta, o falta de honestidad y decepción consciente por parte del paciente) pueden cambiar a

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transferencias paranoides contra las que las transferencias psicopáticas han constituido una
defensa. Más adelante, esas transferencias paranoides (relacionadas con la proyección de
representaciones objetales persecutorias y precursores del superyó sobre el terapeuta) pueden
transformarse en transferencias depresivas, cuando el paciente empieza a ser capaz de tolerar
sentimientos ambivalentes y de reconocer su experiencia de sentimientos intensamente positivos e
intensamente negativos hacia el objeto de vergüenza (Kernberg, 1992).

Tal vez el desarrollo de la transferencia más difícil de manejar es el de los pacientes con agresión
extremadamente intensa que puede presentarse como conducta suicida y parasuicida casi
incontrolable fuera de las sesiones, y como transferencias sadomasoquistas crónicas en las
sesiones. En el último caso, el paciente ataca sádicamente al terapeuta durante un periodo
prolongado, intentando claramente provocar en él una respuesta similar. Si el terapeuta se ve
obligado a ello, el paciente lo acusa entonces de ser agresivo y destructivo. En todo esto, el paciente
se siente como una víctima indefensa del terapeuta. A este desarrollo de una relación masoquista
secundaria con el terapeuta puede seguirle, a su vez, la agresión dirigida hacia uno mismo en la
que el paciente se acusa exageradamente de “maldad”, sólo para volver al final a la conducta sádica
hacia el terapeuta, reiniciando, así, el ciclo. Aquí el enfoque técnico implica señalarle al paciente
estos patrones de verse a sí mismo y al otro como agresor o víctima en la transferencia, con
frecuentes inversiones de roles.

Otra manifestación de la agresión severa en la transferencia es el síndrome de arrogancia, presente

con bastante frecuencia en las personalidades narcisistas que funcionan a un nivel claramente
borderline: una combinación de conducta arrogante intensa, extrema curiosidad hacia el terapeuta
y su vida pero poca hacia sí mismo, y “pseudoestupidez”, incapacidad de aceptar ningún
argumento lógico, racional (Bion, 1967). El principal propósito defensivo de este síndrome es
proteger al paciente contra cualquier conciencia de la intensa agresión que lo controla. El afecto
agresivo se expresa en la conducta, en lugar de en un proceso representacional afectivamente
marcado.

Si bien estos desarrollos transferenciales pueden emerger en cualquier modalidad de tratamiento,

la ventaja de las psicoterapias psicodinámicas y el psicoanálisis, cuando estén indicados, es que
pueden permitir la resolución de estas manifestaciones transferenciales por medio del foco
interpretativo. Por el contrario, los tratamientos de apoyo y cognitivo-conductuales pueden
controlar y reducir los efectos más severos de estos desarrollos transferenciales sobre la relación
con el terapeuta, pero su control inconsciente continuado de la vida del paciente sigue siendo un
problema importante. Los enfoques de apoyo y cognitivo-conductuales pueden reducir, mediante
la educación combinada con una actitud general de apoyo, la naturaleza inapropiada de las
interacciones del paciente en el trabajo o en el ámbito laboral. Sin embargo, en mi experiencia, el
trabajo en este nivel no es suficiente para modificar la incapacidad de estos pacientes para
establecer relaciones amorosas profundas, y para mantener relaciones íntimas gratificantes en
general. Y, con no poca frecuencia, los complicados desarrollos evolutivos descritos más arriba

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pueden socavar los enfoques de apoyo o cognitivo-conductuales. Por tanto, cuando parece
razonable creer que el paciente puede tolerar un enfoque analítico, independientemente de la
gravedad de la sintomatología, esa indicación generalmente tiene un pronóstico positivo. Sin
embargo, como veremos en la siguiente sección, dicho enfoque analítico tiene límites definidos.

Hay referencias en la literatura psicoanalítica, especialmente dentro de la tradición kleiniana, que

indican el éxito terapéutico al utilizar enfoques analíticos sin modificar con pacientes narcisistas
gravemente enfermos (Bion, 1967; Spilliuis, 1988; Spillius y Feldman, 1989; Steiner, 1993). El
trabajo de Steiner, especialmente, se refiere claramente al análisis de los pacientes narcisistas, a
quienes él designa como presentando una “organización patológica”; Hinshelwood (1994) apunta
al uso de este término en la literatura kleiniana en referencia a las “personalidades inaccesibles”.
Un problema, sin embargo, es que la descripción general de dichos pacientes en esa literatura suele
carecer de información suficientemente detallada sobre su sintomatología general y características
de personalidad, haciendo difícil compararlos con los pacientes a quienes nos referimos en nuestro
trabajo en Cornell. Además, las descripciones sutiles y convincentes en la literatura kleiniana de un
las interpretaciones transferenciales con estos pacientes transmiten un sentimiento de su eficacia
que deja abierta la cuestión más amplia de la eficacia del tratamiento de amplio rango y, así, no nos
permite especificar indicaciones y contraindicaciones.

Hemos sido fuertemente influenciados por los insights clínicos de la escuela kleiniana, pero nos
preguntamos si sus fragmentos clínicos podrían no estar principalmente extraídos de casos
exitosos, con poca atención a los casos no aceptados, no exitosos o interrumpidos. Por supuesto, la
mayoría de los analistas, de cualquier orientación, tienden a mencionar sólo en privado los casos
que no han sido exitosos, o los casos que han rechazado por demasiado problemáticos. En este
artículo, por el contrario, me centro específicamente en los casos más severos dentro del espectro
narcisista, en el contexto de una cuidadosa evaluación de los síntomas, la personalidad y los
desarrollos de largo alcance, y a la experiencia de éxito y de fracaso en ellos.

La presentación típica de los pacientes “imposibles”

Los aspectos pronósticos negativos a menudo se hacen evidentes durante la evaluación inicial de
los pacientes, pero todos estamos familiarizados con casos en los cuales, a pesar de la cuidadosa
recogida y evaluación de la historia, la información importante emerge sólo una vez que ha
comenzado el tratamiento, alterando nuestras impresiones iniciales diagnósticas y de pronóstico.
Existen, sin embargo, manifestaciones típicas, identificables en la evaluación clínica, de lo que
finalmente pueden suponer obstáculos casi insalvables para el tratamiento. Los siguientes casos
reflejan esas señales frecuentes de peligro.

Fracaso laboral crónico a pesar de un gran bagaje formativo y gran capacidad

Son pacientes que durante muchos años han trabajado por debajo de su nivel de formación y su
capacidad, y a menudo son propensos a un estatus “discapacitado” de modo que deben ser
cuidados por sus familias (si éstas pueden ayudarlos) o por el sistema público de ayudas sociales.

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Dicha dependencia crónica de la familia o de un sistema de apoyo social representa un importante

beneficio secundario de la enfermedad, una de las principales causa de fracaso del tratamiento. En
los Estados Unidos, al menos, estos pacientes son grandes consumidores de servicios sociales y
terapéuticos; sin embargo, si se pusieran bien, no estarían ya cualificados para obtener los apoyos
que mantienen su existencia. Estos pacientes acuden a tratamiento, consciente o
inconscientemente, no porque estén interesados en mejorar, sino para demostrar al sistema social
su incapacidad de mejorar y, por tanto, su necesidad de seguir recibiendo apoyo. Puesto que
normalmente se les requiere que estén en algún tipo de tratamiento para obtener una vivienda
social, SSI [N. de T.: pago de subsidio social], SSD [N. de T.: seguridad social médica], y otros
beneficios, van de programa en programa, de terapeuta en terapeuta. Michael Stone, un miembro
senior de nuestro Instituto de Trastornos de la Personalidad en Cornell, ha concluido que, a fines
prácticos, si un paciente fuera capaz de ganar trabajando al menos 1,5 veces la cantidad que está
recibiendo de los sistemas de asistencia social, podría ser la oportunidad de que finalmente se
viera motivado a volver a trabajar. De otro modo, el beneficio secundario de la enfermedad puede
pesar más (Stone, 1990).

La psicodinámica subyacente de esta situación varía de un caso a otro. Hay pacientes que estarían
dispuestos a trabajar si inmediatamente se convirtieran en directores de una importante industria,
o en líderes dentro de su profesión. Consideran la necesidad de empezar en una posición “inferior”
como una humillación intolerable. Hay muchos pacientes que prefieren obtener prestaciones
sociales antes que soportar la “humillación” de trabajar en una posición subordinada. Hay casos en
cuya dinámica el aspecto dominante es la ira inconsciente porque se espera que cuiden de sí
mismos. Son pacientes que sienten que dados los graves traumas o frustraciones que han
padecido, merecen un tratamiento especial en la vida; volverse activos en su propio nombre
significaría renunciar a esa expectativa vengativa.

Conscientemente, estas dinámicas pueden mostrarse sólo como la emergencia de síntomas graves
de angustia o incluso depresión siempre que estos pacientes intentan trabajar. A menudo son
pacientes que han aprendido de memoria todos los síntomas de los trastornos de ansiedad, que
afirman por una parte que tienen un trastorno de ansiedad crónico por el que deben recibir
tratamiento psicofarmacológico continuado y, por otra, que incluso con el uso de medicación, la
angustia se vuelve incontrolable siempre que intentan trabajar. Esta emergencia específica de
angustia grave cuando se contempla cualquier posibilidad de trabajo es especialmente ominosa.
Hay aún otros pacientes en cuya patología predominan los aspectos antisociales; mientras puedan
explotar a su familia o a la sociedad, les parece de tontos -y, por tanto humillante- trabajar.

Esta condición de fracaso en el mundo laborar puede fusionarse con fantasías grandiosas de
capacidades y de éxito que permanecen indiscutidas en tanto el paciente no se convierte en parte
de la fuerza de trabajo: la racionalización de este patrón de parasitismo social puede incluir una
profesión fantaseada o un talento que el paciente tiene que nadie ha reconocido hasta ahora: el
pintor desconocido, el autor inhibido, el músico revolucionario. A menudo dicho paciente está

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perfectamente dispuesto a entrar en tratamiento en tanto otra persona lo pague, y lo abandonará

cuando esto ya no sea posible, aun si el tratamiento podría continuar si el paciente quisiera y
pudiera tener un empleo remunerado.

Caso 1. El paciente, un hombre a final de los cuarenta de una familia aristocrática de Gran
Bretaña, había estudiado en importantes universidades de Estados Unidos y había emprendido
una carrera empresarial. Allí, a pesar de las excelentes recomendaciones y las conexiones sociales,
no había conseguido progresar debido a su conducta arrogante, demandante y sutilmente
irresponsable. Habiendo perdido importantes promociones, cambió de una empresa a otra,
creándose finalmente la reputación de alguien en quien no se podía confiar para una posición de
liderazgo. Se casó con una mujer de negocios que había conocido en uno de sus negocios, que,
originariamente, estaba en una posición subordinada a la suya; sin embargo, mediante su
inteligencia y el trabajo duro, ella había conseguido ser promovida a posiciones superiores.

Su mujer, finalmente, lo sobrepasó en el mundo de la empresa, con lo cual él se retiró

completamente del trabajo. Comenzó a beber, se deprimió y desarrolló los síntomas
hipocondríacos que motivaron que buscara tratamiento primero con internistas, tras cual fue
referido para tratamiento psiquiátrico. Tras breves encuentros psicoterapéuticos con diversos
psiquiatras, todos los cuales desechó por parecerle inútiles, comenzó el psicoanálisis. En ese
momento llevaba varios años sin trabajar. Vivía de una herencia que rápidamente iba
disminuyendo y de la privilegiada situación financiera de su esposa, al tiempo que estaba resentido
por su dependencia de ella, resentimiento que actuaba manteniendo breves relaciones con una
serie de mujeres.

Presentaba un trastorno de personalidad narcisista bastante típico, y la transferencia con su

analista evolucionó rápidamente a alternar entre manifestaciones de intensa envidia y devaluación.
Percibía a su analista como un hombre de negocios exitoso y despiadado a quien odiaba, una
actitud similar a los sentimientos dominantes que albergaba hacia su mujer y, en un nivel más
profundo, hacia su madre, dominante, egocéntrica y “aristocrática”. En otras ocasiones percibía al
analista como un profesional fracasado, incompetente e “hipócrita”, un aspecto proyectado de la
imagen que tenía de sí mismo, mientras que se identificaba con la superioridad grandiosa que
había percibido en su madre. El tratamiento se convirtió en una fuente importante de beneficio
secundario porque, mientras siguiera padeciendo depresión e inseguridad, “no tenía sentido” para
él trabajar y, así, podía evitar el profundo sentimiento de humillación de tener que reconocer su
fracaso profesional como consecuencia de su conducta. Lo que es tal vez más importante, cualquier
intento de resucitar su carrera necesitaría aceptar lo que él consideraría una posición de bajo nivel,
lo que representaría otra humillación intolerable. Sólo tras un impasse en el tratamiento, y la
subsiguiente insistencia del analista para volver a trabajar como precondición para continuar el
tratamiento, la situación cambió, dando lugar a un absoluto despliegue de sentimientos de odio y
humillación en la transferencia, y a abrir la posibilidad de elaborar su estructura narcisista en ese
contexto. Su sentimiento de humillación por tener que trabajar en una posición “inferior”, la

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fantasía de que el analista estaba despreciándolo por eso, y su resentimiento envidioso por la “vida
mejor” del analista fueron elaborados gradualmente, y finalmente permitieron la emergencia de la
gratitud por la paciencia del analista, y la dependencia auténtica de una imagen materna amorosa.
Este desarrollo en la transferencia dio lugar, a su vez, a una mejoría importante en los
sentimientos hacia su esposa, y en su relación con ella. En el momento de la terminación había
mejorado enormemente.

Caso 2. Una mujer de veintipocos años, residente médica de segundo año, fue referida a análisis
debido a graves problemas en la relación con sus colegas, supervisores y pacientes. El diagnóstico
fue una personalidad narcisista, y comenzó el psicoanálisis conmigo bajo un acuerdo que hizo con
su padre, por el que él pagaría el tratamiento hasta que ella terminara la residencia, momento en el
que ella asumiría la responsabilidad si el tratamiento no estaba completado en ese momento. Me
dejó claro desde el principio que pensaba que el tratamiento era inútil y pasado de moda, y que
estaba dispuesta a intentarlo sólo mientras no tuviera que pagar por ello.

El análisis de esta provocadora devaluación del analista, que en su momento yo consideré una
defensa narcisista contra la dependencia, abrió la compleja dinámica de su trasfondo familiar.
Describía a su madre como extremadamente controladora y, sin embargo, absolutamente
desinteresada en lo que su hija estaba implicada y cuáles eran sus sentimientos y a su padre, que
apoyaba totalmente a su mujer, como agradable pero impotente. La paciente dijo que, sin
embargo, había aprendido a manipularlo y poder utilizarlo así para liberarse del control de la
madre sin enfrentarse abiertamente a ella. La manipulación, el carácter engañoso, y el control
implacable dominaban las interacciones de la paciente con sus padres y con su hermana menor. Yo
había esperado elaborar gradualmente su devaluación de mí mediante el análisis de su repetición
transferencial de la constelación familiar. Dos años después, sin embargo, cuando se acercaba la
graduación como residente médica y revisamos dónde se hallaba, y cuáles serían los acuerdos
futuros para su análisis, la paciente, aun reconociendo que le iba mucho mejor en su trabajo y que
sus profesores habían notado su mejoría, estaba, sin embargo, convencida de que había logrado
todo esto por sí misma. Decía “de ningún modo” en cuanto a que el análisis la hubiera ayudado y,
por supuesto, terminaría el análisis el día que su padre dejase de pagar por él. Esto fue
exactamente lo que sucedió, ¡un resultado que sirve como formidable testimonio del poder de las
defensas narcisistas frente a la vulnerabilidad y la dependencia!

El enfoque terapéutico en estos casos debe incluir intentos de eliminar o, al menos, reducir los
beneficios secundarios de la enfermedad. Yo señalaría al paciente que la implicación activa en el
trabajo y sus experiencias interactivas relacionadas con esto y aceptar la responsabilidad de
financiar el tratamiento son esenciales si se trata de ayudar al paciente, y que dicho compromiso es
una condición previa para llevar a cabo una psicoterapia psicoanalítica. Dependiendo de la
situación, podría concederle al paciente un periodo de tiempo, digamos de tres a seis meses, para
lograr este objetivo, con una clara comprensión de que, de no ser así, el tratamiento se
interrumpirá. Esta condición constituye un establecimiento de límites que se convierte en parte del

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marco de tratamiento y, por tanto, requiere desde el principio la interpretación de sus

implicaciones transferenciales. Hablando en términos prácticos, estas interpretaciones pueden
centrarse en la motivación inconsciente para rechazar trabajar, la prominencia del beneficio
secundario, el posible resentimiento hacia el terapeuta por amenazar el equilibrio del paciente y los
aspectos autoderrotantes del paciente implicados en que se niegue el bienestar, el éxito, el respeto
a sí mismo, y el enriquecimiento de la vida que proviene de la implicación exitosa y creativa con el
trabajo propio.

Con esta modificación en la técnica, a menudo es posible vencer al beneficio secundario de la

enfermedad. En muchos casos, sin embargo, el paciente encontrará infinitas excusas para no
trabajar, e incluso puede pedir ayuda a terceras partes (por ej. trabajadores sociales o asistentes
sociales) que pueden llamar la atención del terapeuta ante el hecho de que sus “demandas
excesivas” están incrementando los problemas y síntomas del paciente. En distintos sistemas
sociales y acuerdos de seguros de salud, el beneficio secundario de la enfermedad puede aparecer
de distintos modos, pero he podido observar esta dinámica en un amplio espectro de contextos
sociales en diferentes países, incluyendo Austria, Finlandia y Alemania.

Arrogancia generalizada

Este síntoma puede dominar en pacientes que, si bien reconocen que tienen problemas y síntomas
significativos, obtienen un beneficio secundario inconsciente de la enfermedad, demostrando la
incompetencia de las profesiones de salud mental y su incapacidad para aliviar dichos síntomas. Se
vuelven súper expertos en el campo de su sufrimiento, investigan diligentemente en Internet,
revisan la trayectoria y la orientación de los terapeutas, comparan sus defectos y sus virtudes, y se
presentan al tratamiento “para darle una oportunidad al terapeuta”, pero obtienen
consistentemente un grado inconsciente de satisfacción en derrotar a las profesiones de ayuda.
Pueden padecer síntomas tales como conflictos matrimoniales crónicos, ataques de intensa
depresión cuando se ven amenazados con fracasos laborales, angustia y somatizaciones e, incluso,
depresión crónica significativa. Esta última responde sólo “parcialmente” a cualquier tratamiento
psicofarmacológico que estos pacientes reciban (e incluso al tratamiento electroconvulsivo, que a
veces se recomienda cuestionablemente). No es infrecuente que la combinación de tratamiento
psicoterapéutico y psicofarmacológico dé lugar temporalmente a una mejoría sorprendente, que
desde la perspectiva de estos pacientes se debe a la medicación únicamente; el tratamiento
psicoterapéutico no se considera útil y se vuelve innecesario (luego, más adelante, la medicación
“deja de funcionar”).

El cambio repentino (apuntado anteriormente) de la idealización frágil del terapeuta a su completa

devaluación puede tener lugar en cualquier momento. A veces, un tratamiento de muchos meses
de duración que parecía estar progresando satisfactoriamente se ve inesperadamente perturbado
por un intenso estallido de envidia hacia el terapeuta que desencadena una devaluación radical del
mismo. La evaluación inicial de estos pacientes suele revelar una arrogancia egosintónica que
puede evolucionar a una conducta y una rudeza extremadamente inadecuadas en algunos casos, o

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ser ligeramente enmascaradas en otros bajo una fachada superficial de tacto adecuado. Esta
arrogancia caracterológica tiene que diferenciarse del síndrome de arrogancia descrito por Bion
(1967). Este último incluye intensas tormentas afectivas en la transferencia y en el contexto de una
psicoterapia psicoanalítica en la que la relación del paciente con el terapeuta está firmemente
establecida tiene un mejor pronóstico.

La arrogancia generalizada puede ser aquí racionalizada por el paciente en términos de aspectos
culturales o ideológicos, como cuando una paciente rechaza a todos los terapeutas varones porque
“no entienden a las mujeres”, mientras que regaña a su terapeuta mujer por someterse a las reglas
de los hombres, incluyendo las que atañen a la relación terapéutica. Cuando los esfuerzos por
debilitar el marco terapéutico de la terapeuta mujer fracasan, dicha paciente puede hacer una
retirada triunfal del tratamiento con esa mujer tan “rígida, servil”. Racionalizaciones parecidas
pueden implicar prejuicios raciales, supuestas diferencias políticas u orientaciones religiosas.

Caso 3. Una mujer en mitad de los cuarenta vino a tratamiento a causa de sus ideas suicidas
crónicas, varios intentos frustrados de suicidio que tuvieron una calidad en cierto modo
histriónica, y una larga historia de depresión que no había respondido a la medicación
antidepresiva. Había sido directora de oficina con 20 ó 30 personas a su cargo, y, en realidad,
había ocupado diversos puestos similares, siguiendo su ejercicio, en todos ellos, una trayectoria
recurrente: al principio era muy exitosa y enérgica, impresionando a la gente con su inteligencia y
su actitud resolutiva, sin embargo, desarrollaba conflictos con sus colaboradores, estallaba en
rabietas, se ausentaba injustificadamente, y, finalmente, dimitía o se le pedía que lo hiciera. En el
momento en que acudió a nuestra clínica había estado en paro durante casi un año, y le perturbaba
su dificultad para encontrar un puesto acorde a su nivel de experiencia. Estaba casada, y mencionó
con gran vacilación que debido a la impotencia de su marido llevaban varios años sin tener sexo.
En el momento de tomar la historia, mis intentos por elucidar más aspectos de esta dificultad
sexual provocaron una reacción irritada y una afirmación enojada de que esto era problema de su
esposo y era irrelevante para el tratamiento. Dijo que estaba perfectamente satisfecha con la
situación matrimonial, y rechazó hablar más de ello.

Mostraba síntomas de una depresión significativa, pero no indicativos de una depresión mayor
como tal. Su poca disposición a ofrecer información sobre sí misma, más allá del reporte de los
síntomas, fue una primera indicación de una actitud negativa continuada que tomó la forma de
comentarios despectivos sobre mí desde la primera sesión. Generalmente me despreciaba a mí y al
tratamiento que yo le ofrecía, mientras que insistía firmemente en la importancia de continuar con
la medicación que estaba tomando (aunque no le estaba siendo de ayuda). Organicé una consulta
con el psicofarmacólogo de nuestro equipo, quien recomendó un cambio de la medicación
antidepresiva en combinación con una psicoterapia conmigo.

Aunque desde el principio fue muy escéptica sobre nuestra psicoterapia de dos sesiones semanales,
acudía puntualmente a todas las sesiones, quejándose de que la sesión anterior no la había
ayudado en absoluto. De hecho, decía, sólo la había hecho sentir peor. Dada la grave crisis en su

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capacidad para trabajar, la relación conflictiva con su marido (como reveló una investigación
posterior) y su impulsividad general y falta de tolerancia a la angustia (además de los rasgos
típicamente narcisistas de su personalidad), la diagnostiqué como presentando un trastorno de
personalidad narcisista en un nivel claramente borderline.

Si bien acudía con regularidad a las sesiones, también es cierto que solicitaba ansiosamente
sesiones y conferencias telefónicas con el psicofarmacólogo. De hecho, tras unas semanas, declaró
que se sentía mejor, lo cual atribuyó a la medicación y a la actitud comprensiva del
psicofarmacólogo. En las sesiones conmigo, hablaba de un modo desanimado sobre sus actividades
diarias, mostrando una tendencia a trivializar sus comunicaciones, y respondía a mis comentarios
poniendo los ojos en blanco de forma despectiva, o con preguntas desafiantes, intentando discutir
conmigo. Había buscado información en internet sobre mí, y mostraba un claro resentimiento por
mis numerosas publicaciones, acusándome de usarla para mis “experimentos” sin tener en cuenta
sus intereses.

Tras unos meses de tratamiento, me enteré de que había estado consultando a otros terapeutas
mientras estaba en tratamiento conmigo, y se había comprado un programa de autoayuda que
comparaba con mis afirmaciones en las sesiones, concluyendo, como me confesó triunfalmente,
que estaba aprendiendo mucho más de las grabaciones que escuchaba que de las sesiones. Yo
intentaba centrar su atención en su actitud despectiva durante las sesiones, y en cómo esto
reproducía los problemas que había tenido en las situaciones de trabajo, al tiempo que perpetuaba
su sentimiento de estar sola y ser incomprendida, teniendo en cuenta el hecho de que en su mente
yo había dejado totalmente de valer la pena.

Tras poco menos de un año de tratamiento, y después de que yo volviera de un descanso, la

paciente lo interrumpió, diciéndome que le iba muy bien, que la medicación la había ayudado, que
había encontrado otro trabajo y que estaba preparada para arreglárselas por su cuenta. Insistió en
que ya no estaba deprimida, que le iba bien en el trabajo, y que su marido no le estaba dando
problemas.

El enfoque técnico de estos pacientes debe incluir una confrontación cuidadosa y un análisis
sistemático de las funciones defensivas de la arrogancia en la transferencia, señalándole al paciente
en el proceso, desde el principio, que, dada su disposición emocional, existe el riesgo de que el
tratamiento finalice de forma prematura debido a la devaluación del terapeuta. Normalmente, el
paciente teme, por identificación proyectiva, que el terapeuta tenga una disposición despreciativa
hacia él, y que, por tanto, si la superioridad del paciente se ve desafiada o destruida, estará sujeto a
una devaluación humillante por parte del terapeuta. Puesto que la identificación inconsciente del
paciente con un objeto parental grandioso se halla siempre en la base de esta disposición
caracterológica (y es un componente importante del self grandioso patológico), es muy útil, desde
el principio, interpretar esta identificación siempre que sea posible. Esta identificación con un
objeto grandioso y sádico parece, en la superficie, reforzar la autoestima del paciente protegiendo
su sentimiento de superioridad y grandiosidad; en el fondo, sin embargo, el paciente está

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sometiéndose a un objeto internalizado que se resiste a cualquier implicación real en una relación
que pudiera ser de ayuda, un objeto profundamente hostil a las necesidades dependientes y
relacionales reales del paciente.

Este sistema de referencias arrogante que sustenta la grandiosidad del paciente también puede
expresarse por lo que aparece en la superficie como un síntoma opuesto: el paciente se declara tan
malo, o inferior, o dañado o deficiente, que nada va a cambiar, que nadie va a resultarle de ayuda.
Esta autodevaluación de la superficie puede de ser totalmente resistente a cualquier esfuerzo por
explorar su irracionalidad, y la actitud de superioridad del paciente hacia el terapeuta emerge
precisamente en el rechazo sistemático que el paciente hace de la comprensión del terapeuta, en
saber mejor que él cualquier cosa que el terapeuta pueda expresar que vaya contra las
manifestaciones de inferioridad del paciente. Aquí la trampa real para el terapeuta es ser seducido
por lo que superficialmente parece ser una actitud “de apoyo”, un intento de reasegurar al paciente
que no es tan malo, que hay esperanza, que no debería ser tan pesimista. Este enfoque sólo
reforzaría esta transferencia, en contraste con una interpretación sistemática de la actitud
arrogante del paciente de superioridad respecto al terapeuta, una actitud reflejada en su rechazo
sistemático a explorar su conducta en la transferencia. Obviamente, los aspectos profundamente
masoquistas y autoderrotantes de la sumisión a un introyecto hostil también necesitan ser
explorados sistemáticamente: una reacción terapéutica negativa siguiendo al sentimiento del
paciente de ser ayudado por el terapeuta puede reflejar esta dinámica en la transferencia.

La autodestructividad como un importante sistema motivacional

Este grupo de pacientes presenta lo que, generalmente desde el principio de su evaluación,

impresiona al clínico experimentado como condiciones extremadamente severas. Estos son
pacientes con intentos graves y reiterados de suicidio, de naturaleza casi letal, intentos que parecen
haber tenido lugar “de sopetón”, pero a menudo son cuidadosamente preparados durante un
tiempo, e incluso alegremente maquinados ante los ojos de sus preocupados terapeutas. Además
de estos intentos de suicidio, la autodestructividad crónica puede manifestarse también en
conducta autodestructiva en lo que por lo demás podrían ser relaciones amorosas gratificantes,
una situación laboral prometedora, la oportunidad de un ascenso profesional… en resumen, el
éxito en cualquier área crucial de la vida. En ocasiones estos pacientes se ven en consulta en los
años relativamente tempranos de su adolescencia o cuando son jóvenes adultos, cuando aún tienen
por delante muchas oportunidades en la vida. Otros casos vienen en busca de atención terapéutica
mucho después, tras muchos tratamientos fallidos, con un deterioro gradual de la situación vital
del paciente, y una aparente búsqueda de tratamiento como “último recurso”, lo que puede inducir
al sentimiento –o la ilusión- de esperanza en el terapeuta, quien cree que la vida del paciente aún
puede cambiar. A veces el paciente puede afirmar abiertamente que está decidido a suicidarse,
desafiando al terapeuta para ver si puede hacer algo al respecto. A veces este reto desafiante
alcanza su punto álgido pronto, incluso mientras se está estableciendo el contrato de tratamiento,
cuando el paciente rechaza comprometerse con ningún acuerdo contractual. Generalmente, el

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entorno familiar de estos pacientes muestra traumatizaciones severas y crónicas, incluyendo abuso
sexual o físico, un grado inusual de caos familiar, o una relación prácticamente simbólica con una
figura parental extremadamente agresiva.

Si algún rasgo antisocial complica el cuadro, el paciente puede ser engañoso sobre sus tendencias
suicidas, y la falta crónica de honestidad y un tipo psicopático de transferencia puede impedir
cualquier posibilidad de construir una relación humana con el terapeuta que sea de ayuda. Por
ejemplo, una de nuestros pacientes ingirió veneno para ratas con intenciones suicidas y
parasuicidas. Fue capaz de meter a escondidas el veneno en el hospital, y desarrolló hemorragias
internas. Aunque negaba firmemente ante el terapeuta su consumo continuado del veneno, sus
análisis de sangre mostraban un aumento continuo del tiempo de protombina. Finalmente, este
tratamiento psicoterapéutico tuvo que interrumpirse, puesto que era obvio que ella no quería o no
podía adherirse a un contrato de tratamiento que incluía como precondición para seguir con la
psicoterapia que dejara de ingerir el veneno. André Green (1993) ha descrito, en conexión con el
síndrome de la “madre muerta”, la identificación inconsciente con un objeto parental
psicológicamente muerto. La unión inconscientemente fantaseada con este objeto justifica y
racionaliza el total desmantelamiento por parte del paciente de todas las relaciones con objetos
psicológicamente importantes. De hecho, el comienzo de la ingestión de veneno por parte de esta
paciente coincidió con una vista a la tumba de su madre.

Inconscientemente, el paciente puede negar la existencia de los otros y del self como entidades
significativas, y este desmantelamiento radical de todas las relaciones objetales puede constituir, a
veces, un obstáculo insuperable para el tratamiento. En otros casos, la autodestructividad es más
limitada, siendo expresada no en una conducta suicida como tal, sino en automutilación severa que
pincha el tratamiento reiteradamente y señala el triunfo inconsciente de las fuerzas en el paciente
que promueven la autodestructividad como un importante objetivo terapéutico. Dicha
automutilación puede dar lugar a la pérdida de algún miembro o a fracturas gravemente
incapacitantes, pero se detienen justo antes de constituir un riesgo de muerte inmediata.

Caso 4. Una profesora de música en mitad de la veintena consultó tras un grave intento de
suicidio de la que la salvó casi un milagro. Tras haber acumulado en secreto una enorme cantidad
de diversos antidepresivos, sedantes e hipnóticos que le quitaba a su madre (quien necesitaba
medicación crónica debido a complejos problemas caracterólogicos y depresión), cavó una tumba
para sí misma en medio de un bosque cercano a su casa. Era a principios de invierno, aún había
muchas hojas secas en el suelo. Tras tragar toda su reserva de medicinas, se tumbó para morir en
la tumba, cubriéndose con hojas. Tras tres días de búsqueda infructuosa por parte de la policía, un
último intento en esa área hizo que un perro de la policía la encontrase aún viva.

Había abusado crónicamente de las drogas, presentaba depresión caracterológica crónica, y tenía
una historia prolongada de manipulación y deshonestidad en el colegio y en sus relaciones
familiares, a pesar de su alta inteligencia y su gran talento musical. Clínicamente, cumplía los
criterios para un diagnóstico de narcisismo maligno, es decir, una organización de personalidad

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narcisista, fuertes rasgos antisociales y paranoides, y agresión egosintónica (dirigida contra sí

misma, en forma de intentos de suicidio crónicos y severos, y contra los otros, en el estímulo de la
conducta antisocial que podría meterlos en problemas).

Su padre era un destacado profesor de filosofía en una prestigiosa universidad protestante, y el

gran respeto de que disfrutaba en su comunidad, un importante centro intelectual del sur,
contrastaba llamativamente con la conducta caótica y poco convencional que ambos padres
mantenían en casa. Dicha conducta incluía que ambos jugaban juntos desnudos en la bañera, al
tiempo que invitaban a su hija adolescente a que se uniera a ellos en la conversación. Su padre le
hacía a su madre “bromas” que tenían una calidad sádica, y disfrutaba compartiendo este placer
con su hija. A los padres les interesaba que su hija mantuviera una conducta “formal” en el mundo
exterior, y que mantuviera en secreto el caos que tenía lugar en la casa familiar. Relaciones caóticas
entre los padres, peleas y reconciliaciones, rabietas y culpabilización mutua alternando con
periodos de una indiferencia casi estudiada de los padres hacia los hijos.

En el tratamiento, durante un periodo prolongado, la paciente fue deshonesta acerca de su

consumo continuado de drogas y sus esfuerzos manipuladores por seducir a profesores de la
escuela de música en la que trabajaba para obtener un grado superior. Una vez que la
deshonestidad (una transferencia verdaderamente psicopática) y las disposiciones subyacentes
gravemente paranoides emergieron con fuerza en la transferencia y pudieron ser elaboradas,
finalmente dejó de percibir al terapeuta como una persona poco fiable, un manipulador
deshonesto (una proyección de su propio self grandioso y corrupto), sino como una persona que
estaba deseando “quedarse” con ella no abandonarla. Sólo entonces ella comunicó abiertamente el
odio que había sentido por él y por cualquiera que intentara ayudarla.

En uno de sus sueños, estaba a cargo de una guardia psiquiátrica y había tomado la decisión de
matar a todos los pacientes gaseándolos un día en que todos sus familiares estuvieran invitados a
una fiesta al aire libre. Mientras que ellos celebraban en el jardín, ella habría matado a los
pacientes dentro del edificio. Durante la primera parte del tratamiento se produjeron varios
intentos de suicidio, y sólo cesaron cuando el origen de su odio, sus deseos de venganza, y la
esperanza desesperada de que el terapeuta no la abandonara pudieron ser interpretados y
reunidos. Esta paciente mejoró drásticamente tras aproximadamente siete años de tratamiento,
con la completa resolución del síndrome de narcisismo maligno. La elaboración de la transferencia
incluyó periodos de juego sucio y mentiras, tanto en su trabajo como en la transferencia, forzando
al terapeuta a una posición “paranoide” que ella “diagnosticaba” triunfalmente en las sesiones. La
capacidad del terapeuta para tolerar esta regresión, para permanecer firmemente moral e
interpretar sistemáticamente las defensas de la paciente contra los sentimientos de culpa en la
transferencia, finalmente ganó la batalla.

El abuso y la dependencia de la droga o el alcohol también pueden expresar dinámicas

inconscientes de este tipo. En pacientes que padecen estas condiciones, el efecto directo de la
adicción tiene que diferenciarse de su función dinámica. En el contexto de esa agresión

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predominante y extrema, esa función puede ser un compromiso decidido con la autodestrucción
que bien merece el nombre de pulsión de muerte. Para pacientes con patología narcisista en
quienes la adicción se perpetúa a sí misma por la fisiología de la dependencia de drogas, la
desintoxicación y la rehabilitación en los primeros estadios del tratamiento terapéutico puede
permitir que la psicoterapia psicoanalítica evolucione. Donde, por el contrario, la función de las
adicciones es expresar una autodestructividad severa e incesante como objetivo vital, los reiterados
periodos de desintoxicación y rehabilitación demuestran su inutilidad e indican el pronóstico grave
del caso. A veces las adicciones sirven para racionalizar fracasos en el trabajo o en la profesión que,
de otro modo, pueden amenazar la grandiosidad del paciente: estos casos tienen un pronóstico
mucho mejor que aquellos en los que la autodestructividad incesante es la motivación más
importante.

Esta constelación general de motivación autodestructiva extrema (que, como he mencionado,

puede describirse clínicamente como dominancia de la pulsión de muerte) debe diferenciarse de
un desarrollo relacionado, es decir, la forma más severa de reacción terapéutica negativa. La
reacción terapéutica negativa no se refiere a la transferencia negativa, sino a un empeoramiento
claro e inmediato del estado del paciente siempre que el paciente sienta que ha sido ayudado por el
terapeuta. Los casos más leves de esta reacción pueden observarse en pacientes con una estructura
de personalidad depresiva/masoquista y con culpa inconsciente por ser ayudados, una dinámica
descrita por Freud que es relativamente fácil de diagnosticar y de resolver mediante la
interpretación. El tipo más frecuente, sin embargo, es una forma más severa de reacción
terapéutica negativa y es característica del trastorno de personalidad narcisista, aunque no
exclusiva del mismo. Aquí el empeoramiento clínico parte de la envidia inconsciente de la
capacidad del terapeuta para ayudar al paciente: este desarrollo transferencial tan prevalente
requiere una interpretación y elaboración más complejas, pero sigue siendo eminentemente
trabajable. La forma más severa de reacción terapéutica negativa, el caso que estamos
considerando aquí, refleja una identificación inconsciente con un objeto de amor extremadamente
agresivo y destructivo, acompañada de una fantasía transferencial dominante de que sólo si el
terapeuta está enfadado u odia al paciente estará verdadera y honestamente implicado
emocionalmente con él. “Sólo alguien que te odia o quiere matarte se preocupa realmente por ti”.

Caso 5. En un trabajo anterior me he referido (Kernberg, 1975) a una paciente que desarrolló
intensos deseos de que yo le disparara, con la fantasía de que si la asesinaba estaría vinculado con
ella durante el resto de mi vida. ¡En estas circunstancias, ella podía morir feliz, sabiendo que yo
nunca la olvidaría! Hoy en día, muchos años después, sigo impresionado por cómo me impactó la
“lógica” de esa afirmación entonces, tanto que por un momento no pude encontrar un argumento
para contradecirla. Esta paciente mejoró muy poco a poco, a lo largo de ocho años de tratamiento,
tras elaborar su conducta gravemente masoquista y haberme tentado más de una vez con
interrumpir el tratamiento.

Esta disposición puede emerger en el esfuerzo incesante del paciente por provocar al terapeuta

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hacia una actitud o acción agresivas contra aquél, transformando así la relación en
sadomasoquista. Esta reacción se acompaña normalmente de esfuerzos desesperados por
transformar al terapeuta supuestamente “malo” en otro “bueno”, por transformar al objeto
perseguidor en otro ideal, un esfuerzo que fracasa a causa de la incesante necesidad del paciente
(una compulsión a la repetición, en realidad) de volver a poner en acto esta transferencia
sadomasoquista. Al contrario que los pacientes cuya motivación primera es un desmantelamiento
total de la relación de objeto, aquí existe un reconocimiento implícito de que el terapeuta ha
intentado ser de ayuda: de hecho, esta experiencia es lo que desencadena esta reacción terapéutica
concreta. Si el terapeuta no es provocado hasta el punto que en realidad pueda dar lugar a la
interrupción del tratamiento, la interpretación consistente de esta fantasía y la provocación
inconsciente pueden resolver el impasse. Al tratar interpretativamente con toda esta área de
autodestructividad severa y dominante, debería hacerse el esfuerzo de diferenciar este tipo de
relación de otras más extremas discutidas anteriormente.

A veces la incesante necesidad de atacar, desvalorizar, y destruirse a uno mismo aparece de formas
duramente indisimuladas. Estos pacientes son perseguidos por constantes ideas de no ser valiosos,
de ser inútiles, estar vacíos o haber malgastado su vida y no estar interesados en nadie. Son
incapaces de obtener placer consciente de ningún propósito o actividad, incluyendo las
experiencias sexuales. Lo llamativo de estas autoacusaciones y lo que las diferencia de las
autodevaluaciones sobrevaloradas o ilusorias en la depresión mayor, es la falta de cualquier
intento de justificar ante sí mismos estos juicios extremadamente duros. La irritación y el enfado
que estos pacientes muestran normalmente cuando se les invita a explicar qué los hace sentir tan
poco valiosos contrastan con los esfuerzos de los pacientes deprimidos por convencer a quien hace
el diagnóstico de la razonabilidad de su autodevaluación.

En la interacción con el terapeuta, dan la impresión de tener una posición irritable y resentida, en
lugar de la tristeza o la desesperación que caracteriza a las depresiones mayores. Cuando se les
señala algún logro o indicador de mejor funcionamiento en un aspecto de sus vidas, estos pacientes
pueden responder con un ataque airado y denigrante al terapeuta que se atreve a hacer tal
afirmación. En realidad, rechazan y atacan incansablemente a todo aquel que intente calmarlos o
animarlos. Durante mucho tiempo, tienden a reducir y extinguir sus compromisos laborales,
profesionales y sociales, retirándose a una existencia vacía, monótona y parasitaria.

El desarrollo gradual y la cronicidad de este síndrome, en contraste con la naturaleza episódica de

la enfermedad afectiva mayor, junto con la ausencia de síntomas neurovegetativos y/o procesos
psicomotores y cognitivos ralentizados, diferencia esta constelación de los trastornos afectivos
mayores. Estos pacientes normalmente responden ligeramente o nada en absoluto a la medicación
antidepresiva, ni, incluso, al electro shock (cuando se aplica al ver que nada más parece funcionar).
El contraste entre su autodevaluación crónica, por una parte, y su actitud grandiosa,
malintencionada, y derogatoria hacia cualquiera que desafía sus convicciones, por otra, refleja una
grandiosidad y arrogancia primitivas que forman parte inherente de su estructura de personalidad

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narcisista, así como su identificación inconsciente con el abrumador potencial de una incesante
fuerza destructiva (de la cual, al mismo tiempo, son víctimas). Estos pacientes pueden ser
considerados casos extremos de lo que Cooper (1985) describió como el carácter masoquista-
narcisista.

El tratamiento de estos pacientes es largo y complicado y el pronóstico reservado. El tratamiento

de elección generalmente es una psicoterapia psicoanalítica, pero debe prestarse atención al
beneficio secundario implicado en el parasitismo social que puede ser parte del síndrome. A
menudo es necesario requerir, como condición del tratamiento, que el paciente se involucre en
alguna actividad, aunque sea tiempo parcial, o preferiblemente a un trabajo de jornada completa o
a un programa de estudios avanzado, junto con un firme compromiso a acudir regularmente a las
sesiones terapéuticas. El intenso enfado del paciente por cualquier cosa que provenga del
terapeuta y pueda parecer “alentadora” o “de apoyo” suele ofrecer la primera apertura para el
análisis de la transferencia. En ese momento, puede interpretarse el sentimiento inconsciente de
peligro que el paciente tiene ante cualquier relación de objeto no destructiva: un objeto benigno
desafía el poder de la entidad omnipotente, perseguidora de muerte, que controla la mente del
paciente, y es esa entidad la que le proporciona un sentimiento inconsciente de superioridad como
único significado de la vida.

El enfoque técnico para todo el grupo de pacientes autodestructivos requiere, en primer lugar, que
nos tomemos muy en serio el peligro de que el paciente termine por destruirse físicamente. Esta
autodestructividad es una amenaza constante para el tratamiento, haciendo de este peligro un
tema selecto en el trabajo interpretativo desde el principio. El contrato terapéutico negociado con
el paciente pretende establecer las condiciones mínimas para asegurar que el tratamiento no se
utilizará como una “pantalla” que ofrezca al paciente la libertad o el incentivo para una acción
autodestructiva. Esta negociación puede no ser fácil, puesto que el terapeuta tiene que dejar muy
claro que el tratamiento no continuará si no se cumplen estas condiciones mínimas para asegurar
la supervivencia del paciente. Dichas condiciones pueden incluir, por ejemplo, que el paciente se
comprometa a una hospitalización inmediata si los impulsos suicidas se vuelven tan fuertes como
para que él crea que no podrá controlaros; o que deje de llevar a cabo conductas específicas que
amenacen su supervivencia.

Una vez que se han acordado los parámetros del contrato como condición para el tratamiento, la
tentación del paciente de romperlo debe ser planteada por el terapeuta, con un análisis de la
motivación y gratificación inconscientes que supone esa ruptura del contrato. La actitud triunfal
del paciente al amenazar con interrumpir la terapia, al desmantelar las intervenciones del
terapeuta o en devaluar radicalmente la terapia, debe interpretarse como un esfuerzo
autodestructivo por destruir cualquier relación que pudiera serle de ayuda. El terapeuta tiene que
estar muy atento a cualquier indicación de un enfoque más honesto hacia él, a alguna indicación de
que se está desarrollando dependencia o a cualquier “atisbo de humanidad” en el paciente que
aparezca en la relación terapéutica. Estos beneficios podrían ser resaltados con el paciente, junto

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con el peligro de que pueda estar tentado de destruirlos.

Es importante no confundir este área de psicopatología con las manifestaciones clínicas de una
auténtica depresión mayor. Una depresión mayor mostraría indicadores de autodevaluación severa
o de ideación autoacusadora; un ánimo gravemente deprimido que daría lugar a una indiferencia
gélida; la reducción de la expresión psicomotora del paciente; disminución en la capacidad de
concentración; y síntomas neurovegetativos. En presencia de estas condiciones, el tratamiento
para la depresión, incluyendo un uso apropiado de la medicación antidepresiva (y, en condiciones
específicas que compliquen aún más las cosas, como intención suicida incontrolable, incluso
tratamiento electroconvulsivo) podría ser el tratamiento de elección. Y, por supuesto, la indicación
de hospitalización debe ser urgentemente tenida en cuenta. Este no es el caso para el grupo de
pacientes con la forma extrema de psicopatología narcisista que estamos describiendo aquí, en la
cual las manifestaciones de una depresión mayor están ausentes y, en su lugar, prevalece una
actitud altiva, despectiva, indiferente, o agresivamente desafiante hacia el terapeuta, cuando no un
alegre disfrute de la supuesta impotencia del terapeuta.

Al mismo tiempo, el disfrute consciente o inconsciente de su superioridad cuando se empeña en

desmantelar la relación terapéutica puede inducir en el terapeuta reacciones
contratransferenciales de autodevaluación, depresión, retirada o rechazo enojado del paciente. A
veces un compromiso excesivamente ansioso y un esfuerzo desesperado por ofrecerle al paciente
apoyo emocional pueden dar lugar en el terapeuta a un sentimiento de agotamiento y a un
repentino abandono emocional del paciente que éste puede registrar con satisfacción. Una actitud
emocional óptima en el terapeuta incluiría la autoexploración consistente del compromiso
continuo de uno mismo con el paciente, la voluntad de “resistir” sin una expectativa excesiva de
éxito, y la voluntad de seguir desempeñando el trabajo tanto como parezca razonable hacerlo, pero
no cuando esté claro que no se dan las condiciones mínimas para la continuación de la
psicoterapia.

Esa disposición emocional óptima por parte del terapeuta puede perderse de forma temporal, pero,
con una exploración continua de la contratransferencia, puede reinstaurarse mediante una
integración exitosa de las implicaciones objeto-relacionales de la contratransferencia en las
interpretaciones transferenciales. Además, puede ser útil compartir con el paciente la conciencia y
aceptación del terapeuta del hecho de que el tratamiento puede fracasar, y que el paciente puede
acabar destruyendo su vida; de que el terapeuta podría entristecerse si esto sucediera, pero acepta
la posibilidad de que pueda no ser capaz de ayudar al paciente a superar este peligro dada las
circunstancias del tratamiento. Dicha actitud puede reducir el beneficio secundario del triunfo
fantaseado sobre el terapeuta que, frecuentemente, es uno de los componentes de las complejas
disposiciones transferenciales de los pacientes narcisistas.

Los servicios de internamiento especializados para trastornos de personalidad severos nos

permitieron en su día proteger a los pacientes seleccionados de su conducta gravemente
autodestructiva durante el periodo inicial de psicoterapia psicoanalítica. Lamentablemente,

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debemos reconocer que, con la desaparición –por razones financieras- de la disponibilidad de

hospitalizaciones a largo plazo en estos servicios de internamiento de pacientes, algunos pacientes
narcisistas con rasgos autodestructivos y automutiladores extremadamente severos, o con
síntomas antisociales severos pero potencialmente tratables, pueden ser ahora tratados sólo con
enfoques psicoterapéuticos de apoyo cuya eficacia es más limitada.

Predominio de rasgos antisociales

Aquí estamos tratando con la infiltración agresiva del self grandioso patológico, tanto en casos en
los que esto se expresa mayormente en una tendencia pasiva-parasitaria, y en casos donde toma
una forma agresiva-paranoide (en el síndrome de narcisismo maligno). Todos los casos de
trastorno de personalidad narcisista con rasgos antisociales significativos tienen un pronóstico
relativamente reservado. Los pacientes con el síndrome de narcisismo maligno están muy en el
límite de lo que podemos alcanzar con los enfoques psicoanalíticos dentro del campo de
narcisismo patológico. El siguiente grado de gravedad de la patología antisocial, la personalidad
antisocial propiamente dicha, tiene un pronóstico prácticamente de cero en cuanto al éxito del
tratamiento psicoterapéutico.

Paradójicamente, la misma gravedad de la conducta agresiva/paranoide de los pacientes con el

síndrome de narcisismo maligno (siendo su función confirmar el poder y la grandiosidad del
paciente), facilita la interpretación de esta conducta en la transferencia. La agresión dirigida contra
uno mismo –la conducta suicida, por ejemplo- representa claramente una agresión triunfante
hacia la familia o el terapeuta, o el “rechazo” triunfante de un mundo que no se amolda a las
expectativas del paciente; la conducta parasuicida, automutiladora, puede indicar el triunfo del
paciente sobre todos los demás, que temen el dolor, las lesiones o la destrucción corporal.

Éstos son también pacientes que en la situación de tratamiento pueden mostrar el síndrome de
arrogancia en un sentido estricto, la interpretación del cual puede resolverlo de forma efectiva.
Este trabajo interpretativo incluye señalarle al paciente su intolerancia a su propia agresión
intensa y envidiosa, que se expresa en la conducta o la somatización como un modo para evitar
adquirir plena conciencia de ella. La pseudoestupidez observada en este síndrome, el
desmantelamiento defensivo de razonamiento ordinario y comunicación cognitiva, defiende al
paciente contra la humillante posibilidad de que el trabajo interpretativo del terapeuta lo alcance
de modos importantes. Una curiosidad anormal por la vida del terapeuta es un modo de
controlarlo y de controlar cualquier fuente de resentimiento envidioso.

La interpretación consistente del síndrome de arrogancia puede, de hecho, ser un factor clave en la
transformación de la transferencia de psicopática a paranoide, una transformación que marca el
comienzo de la capacidad del paciente para autoexplorar la agresión primitiva que, de otra manera,
tendría que actuar. Ayudar al paciente a darse cuenta de la naturaleza intensamente placentera de
su conducta sádica hacia el terapeuta y los otros es un aspecto importante de este trabajo
interpretativo. Esto requiere que el terapeuta se sienta cómodo en una empatía emocional con ese
placer sádico; el temor del terapeuta a su propio sadismo puede interferir con explorar plenamente

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este tema con el paciente.

Caso 6. Una mujer a principios de la veintena consultó debido a sus intentos de suicidio graves y
crónicos, colapsos en el colegio, e incapacidad de mantener relaciones con hombres debido a sus
intensos ataques de ira cuando sus demandas no se satisfacen. Había sido severamente
traumatizada por el abuso físico de su madrastra pero había mantenido una relación ambivalente
–amistosa pero distante- con su padre. Se le había diagnosticado un funcionamiento de
personalidad narcisista en un nivel abiertamente borderline, y presentaba un síndrome típico de
arrogancia en la transferencia.

Durante nuestras dos sesiones semanales de psicoterapia psicoanalítica, ella se burlaba

consistentemente de mí, imitando mi forma de hablar, parodiando lo que anticipaba que yo iba a
decirle, y a veces pareciendo furiosa por el simple hecho de verme. Varias veces hizo gestos
amenazantes hacia objetos de mi consultorio, como si fuera a destruirlos o arrojarlos. Su desprecio
por mí era palpable. A pesar de su inteligencia, y de su claro compromiso con el tratamiento (no
faltó a ninguna sesión, incluso durante tormentas de nieve), las sesiones estaban llenas de estos
incesantes ataques y de una total negativa a escuchar, no digamos a pensar, nada de lo que yo
decía. Me percibía como un papel copiativo de su sádica madrastra.

Al mismo tiempo, mostraba una curiosidad anormal sobre todos los aspectos de mi vida,
incluyendo mi consultorio, y me espiaba fuera de las sesiones. Se las arreglaba para conseguir
información sobre mi vida privada y mis hijos, implicándose en actividades que le otorgaban ese
conocimiento, y luego me hacía saber triunfalmente todo lo que sabía sobre mí. Parecía claro que
era totalmente incapaz de tolerar cualquier conciencia de que su intenso odio hacia mí era una
proyección de lo que había en ella, y debido a ese odio proyectado manejaba su temor mediante el
control y la vigilancia triunfantes sobre mí. Yo le señalaba consistentemente que creía que no se
daba cuenta de sus incesantes ataques hacia mí, porque se expresaban sólo en la conducta y no se
acompañaban de la conciencia de ningún sentimiento. Esto la protegía, le decía, contra el
sentimiento de placer en esos ataques, sentimiento que no se atrevía a confesarse a sí misma. Esta
línea de interpretación aumentó gradualmente su tolerancia hacia su propio odio, es decir su
venganza y, al mismo tiempo, su identificación con la madrastra abusiva. Finalmente, tras nueve
años de tratamiento, logró una recuperación completa, embarcada en una exitosa carrera
profesional, y estableció un matrimonio satisfactorio.

Paradójicamente, como he mencionado, la situación es más difícil en el caso de pacientes que

muestran una conducta antisocial pasiva, en el sentido no sólo de la explotación parasitaria pasiva
de los demás, sino de una severa destrucción de su capacidad para cualquier sentimiento de
preocupación o responsabilidad por las relaciones con los otros significativos. Esta falta de
investimento en las relaciones objetales es distinta de la destrucción activa de las mismas y el
desmantelamiento en el grupo de pacientes que hemos discutido en la sección anterior, que
pueden tener una integración mucho mejor del funcionamiento del superyó y no muestran una
conducta antisocial manifiesta. La irresponsabilidad crónica en cuanto al tiempo, el dinero y

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cualquier tipo de compromiso con los otros, incluyendo el compromiso con la terapia, son sellos de
la conducta antisocial del subgrupo pasivo/parasitario de patología narcisista severa. A todos nos
resultan familiares los pacientes que suelen faltar a sesiones, llegan tarde, y no pagan sus facturas a
tiempo.

Aquí, más que estar dirigida a individuos, la conducta antisocial puede tomar la forma de un estilo
de vida parasitario incluyendo el recurrir innecesariamente a la asistencia pública o la ayuda
familiar. En el tratamiento uno encuentra, con estos pacientes, un rechazo crónico de la relación
con el terapeuta, a menudo enmascarado por una superficie de compromiso amistoso y afectuoso
que se convierte en un tema importante en la transferencia, y que con el tiempo puede convencer al
terapeuta de que no hay una relación humana real. La devaluación inconsciente del terapeuta tiene
una cualidad tan egosintónica que incluso su interpretación puede no conmover al paciente, quien
puede creer que el terapeuta tiene expectativas nada realistas acerca de lo que son las relaciones
humanas y, o bien es deshonesto, o es un loco a quien no hay que tomar en serio. En contraste con
los otros tipos de pacientes difíciles que he discutido, aquí la manifestación superficial de la
transferencia puede parecer placentera y no agresiva; la profunda tragedia del rechazo o
desmantelamiento de la relación terapéutica potencialmente disponible para el paciente debe ser
sutilmente disfrazada. Aquí el foco terapéutico necesita estar en la contradicción entre una
superficie aparentemente amistosa, calma, y un absentismo frecuente, compromisos y fechas
límite olvidados, y la ausencia de impacto del trabajo terapéutico. Es importante no confundir este
grupo con pacientes en la siguiente categoría, quien, a pesar de un funcionamiento social y una
organización psicológica relativamente mejores, tienen un pronóstico sorprendentemente
reservado.

La represión de las necesidades de dependencia como defensa narcisista secundaria

En contraste con los diversos síndromes y dinámicas discutidos hasta aquí, que generalmente
pueden diagnosticarse en una evaluación inicial cuidadosa, esta siguiente condición es muy
diferente, en tanto que inicialmente parece ser mucho menos severa que todas las mencionadas
hasta aquí y, al menos en mi experiencia, es muy difícil diagnosticarla al principio del tratamiento.
En cambio, emerge como una complicación que finalmente puede dominar todo el tratamiento,
volviéndolo casi imposible.

Caso 7. Este paciente, un hombre de negocios a mitad de los treinta, consultó a causa de su hastío
crónico, el distanciamiento de su esposa, y la insatisfacción con su trabajo, aunque se sentía
perdido en cuanto a qué otra ocupación le gustaría desempeñar. Su matrimonio, de 8 años, le
ofrecía la satisfacción de que estaba llevando una vida convencional dentro de su comunidad, pero
la relación con su esposa era distante hasta el punto de que a él le era indiferente –en realidad lo
ignoraba completamente- lo que pasara en la vida de ella. Había poca información sobre su
pasado. Describió a sus padres como responsables y dedicados, pero tan ocupados en sacar
adelante su situación laboral, siendo recién llegados al país, que tenían poco tiempo para él.

Su principal queja, de hecho, era que tenía pocos recuerdos del pasado, de su infancia, del colegio,

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y que eso era muy desconcertante para él, dado que tenía una memoria excelente para los temas y
los “hechos” del trabajo. El único síntoma que presentaba, que también lo desconcertaba, era el
miedo a las inyecciones, a ver sangre; se desmayaba si veía un accidente en el que hubiera
cualquier indicativo de daño físico.

Mi impresión era que este paciente presentaba una personalidad narcisista, funcionando a un nivel
relativamente alto facilitado por severos mecanismos represivos que desterraban de la conciencia
gran parte de su infancia. Recomendé tratamiento psicoanalítico y el paciente hizo análisis
conmigo durante tres años, tras los cuales, por mutuo acuerdo, cambiamos a una modalidad de
apoyo.

El tratamiento fue notable por la ausencia de cualquier relación o dependencia emocionales por
parte del paciente. El propio paciente estaba sorprendido de no desarrollar sentimientos
particulares en la transferencia, percibiéndome “de forma realista” como un “agente” que trataba
con su salud mental. Sus asociaciones, a pesar de todos los esfuerzos interpretativos, permanecían
a nivel superficial, con una trivialización crónica de la comunicación que llenaba las sesiones. A
pesar de mi estado de alerta a las transferencias narcisistas, no fui capaz de ayudar a este paciente
a obtener una comprensión más profunda de sí mismo. Su experiencia emocional dominante en las
sesiones, como en la vida, era un grado de aburrimiento que aumentaba hasta el punto de que le
resultaba difícil no quedarse dormido. Al final, pasaba una parte importante de la mayoría de las
sesiones profundamente dormido. Desconcertado por este paciente, consulté con colegas más
experimentados, que también se sintieron desconcertados. El hecho, sin embargo, de que
pacientes parecidos a éste hubieran terminado por mostrar cambios dramáticos tras una
elaboración significativa de su patología narcisista, me mantenía con la esperanza de un avance
que, lamentablemente, no llegó a producirse en este caso.

He visto muy pocos pacientes de este tipo a lo largo de los años, y no podría decir qué factores
pueden predecir a quién podemos ayudar y a quién no. Una vez que estuvo en terapia de apoyo
conmigo, este paciente pudo aumentar en cierto modo su disponibilidad hacia su mujer y sus hijos,
y aceptar el “aburrimiento” de su trabajo con más resignación. Tras un periodo de tiempo en el que
no se produjeron más cambios, estuvimos de acuerdo en terminar, aceptando ambos las
limitaciones de la mejoría lograda.

Este es un tipo de paciente relativamente raro, que generalmente funciona en el nivel menos
severo de psicopatología narcisista, donde la represión y otros mecanismos de defensa avanzados
se han desarrollado lo suficiente como para que el self grandioso patológico esté bien protegido
contra la erupción de la envidia inconsciente, contra la conciencia de que las relaciones
dependientes son inherentemente humillantes, inferiorizantes y amenazantes. Estos pacientes
muestran una dramática falta de conciencia de su vida psicológica, presentando a menudo un
olvido severo de periodos prolongados de su pasado, de sus sueños e, incluso, de personas que
aparentemente una vez fueron importantes en su vida. Esto contrasta con la excelente memoria
para las operaciones y acontecimientos pasados profesionales o empresariales. Aunque

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inicialmente, debido a su alto nivel de rendimiento, pueden parecer buenos candidatos para el
psicoanálisis, en el tratamiento muestran tal incapacidad para tolerar su vida de fantasía, para la
autorreflexión emocional, para el contacto con las experiencias mentales preconscientes en
general, que las sesiones se vuelven notablemente vacías y extremadamente frustrantes para el
analista.

Mientras que en la contratransferencia con todos los pacientes narcisistas la tentación del
terapeuta de distraerse durante periodos prolongados, o de dormirse en las sesiones, puede ser un
reflejo de que el paciente trata al analista inconscientemente como si no estuviera presente, esto
puede afectar particularmente a la contratransferencia con los pacientes en los que nos estamos
centrando aquí. De hecho, estos pacientes pueden sentirse intensamente aburridos durante las
sesiones, dormirse durante largo rato, y luego tener una gran dificultad en cuanto a cualquier
reflexión sobre el significado de haberse quedado dormidos. Al mismo tiempo, las descripciones de
su situación vital están llenas de interacciones superficiales que niegan implícitamente cualquier
aspecto más profundo de las relaciones.

Se mencionan pocos casos de estos en la literatura, pero los terapeutas experimentados reconocen
esta constelación en sus pacientes, y el fracaso relativamente frecuente de sus tratamientos.
Algunos analistas experimentados, al percibir estas manifestaciones, deciden (a menudo con
razón) que estos pacientes no son analizables y les recomiendan métodos de tratamiento
alternativos (no es raro que con otros terapeutas). La psicoterapia psicoanalítica con estos
pacientes tiende a cambiar rápidamente a un enfoque meramente de apoyo, puesto que la
concreción de sus narrativas lleva el foco de la acción terapeuta a los problemas prácticos de la
vida. Un enfoque psicoterapéutico de apoyo puede ser en realidad el tratamiento de elección para
muchos de estos pacientes que, en muchos sentidos, funcionan adecuadamente si bien con
importantes restricciones en sus relaciones íntimas. Si los síntomas que presentan son
suficientemente leves o restringidos, de modo que no estaría indicada una modificación
importante de su estructura de carácter, un enfoque psicoterapéutico de apoyo puede ser óptimo.
Si hay más problemas severos en el trabajo y en el ámbito íntimo que limiten su vida de forma
significativa, puede merecer la pena intentar un enfoque psicoanalítico. Dadas sus características
clínicas, el psicoanálisis estándar puede ofrecer una mayor oportunidad que la psicoterapia
psicoanalítica para reducir la resistencia masiva derivada de mecanismos represivos fuertemente
dominantes que refuerzan y protegen las defensas narcisistas más profundas contra sus
necesidades de dependencia.

Defensas contra la incapacidad de concebir que el terapeuta tenga una vida mental
consistente

Es probable que esta constelación defensiva enormemente compleja pueda detectarse y resolverse
sólo en el curso del tratamiento psicoanalítico propiamente dicho, permaneciendo eclipsada en la
psicoterapia psicoanalítica de los pacientes narcisistas, donde la intensidad de las transferencias
primitivas de escisión domina las sesiones. Lo que gradualmente llama la atención al analista de

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estos pacientes durante mucho tiempo es la alternancia entre relaciones emocionales con el
analista claramente contradictorias, al tiempo que el paciente permanece llamativamente
despreocupado por la naturaleza extremadamente contradictoria de sus disposiciones emocionales
en la transferencia y es, aparentemente, incapaz de responder aumentando su interés o su
reflexión acerca de los esfuerzos interpretativos por resolver la naturaleza defensiva de esta
disociación.

Caso 8. Por ejemplo, un paciente consideraba al analista o “extremadamente brillante”, o

“estúpido”, o “totalmente indiferente”, o “corrupto”, o “políticamente partidista”. Este paciente
suponía inmediatamente que el analista se había dormido si permanecía en silencio durante un
tiempo, mientras que otras veces se quejaba de los comentarios demasiado intensos y penetrantes
del analista respecto a los fallos y defectos del paciente. La exploración por parte del analista de
cualquier estímulo plausible para estas reacciones cambiantes reveló que ninguna de estas
relaciones emocionales tenía base en la realidad. Por ejemplo, el que el paciente considerase al
analista el “pensador más brillante” se expresaba en su insistente deseo de que el analista lo
ayudara con consejos concretos relativos a problemas políticos o de trabajo, sobre los cuales el
paciente tenía, obviamente, al menos tanta información y conocimiento –si no más- como el
analista, lo que hacía que esas peticiones fueran absurdas. De forma similar, la exploración de la
experiencia que el paciente tenía del analista como políticamente partidista, retrasado, indiferente
o deshonesto dio lugar al reconocimiento final –aunque sólo momentáneo- por parte del paciente
de que estas percepciones eran fantasías no realistas. Sin embargo este reconocimiento fluctuante
de la naturaleza fantástica de estas percepciones no influyó en ellas en absoluto, y regresaron
regularmente durante muchos meses.

Finalmente, quedó claro que el paciente estaba tratando al analista como si no tuviera vida interna
permanente, como si no tuviera una relación consistente, estable y continua con el paciente. El
analista, en resumen, era como un robot que tenía sentimientos aislados, brillantez mental o
deterioro mental, deshonestidad, ira o indiferencia. Al mismo tiempo, el paciente se percibía a sí
mismo como constantemente cambiante, de modo que la corriente de sus comunicaciones verbales
en las sesiones le parecía también una conducta mecánica como de robot con escasa relación con
su vida. La interpretación consistente de la identificación proyectiva implicada en este proceso
permitió su resolución sólo tras muchos meses de trabajo analítico. Finalmente, pudo elaborar esta
fragmentación total de su experiencia de sí mismo y del analista, logrando una capacidad para la
auténtica dependencia que permitió, poco a poco, que este análisis evolucionara hacia una
terminación satisfactoria. Esta situación puede formularse en términos de la descripción de
LaFarge del “imaginador” y lo “imaginado” (2004), representaciones mentales que reflejan la
visión que el paciente tiene del analista y su percepción de la visión que el analista tiene del
paciente. De hecho, un foco consistente en la incapacidad de este paciente para concebir al analista
como una persona con una vida interna arrojó una angustia intensa que aumentaba gradualmente,
llevando, en último lugar, a un conjunto enteramente nuevo de complejas experiencias
transferenciales. La caótica descripción que el paciente hace de su relación con ambos padres,

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llamativamente similar a los tipos alternativos de desarrollos transferenciales mencionados

anteriormente, podían verse ahora como una defensa intensa contra las capas más profundas de
las relaciones internas con ellos no disponibles conscientemente. Este desarrollo transferencial
relativamente infrecuente tiene que diferenciarse de las defensas narcisistas ordinarias frente a la
envidia, la alternancia entre la idealización y la devaluación característica de las transferencias
narcisistas, y las tormentas transferenciales aisladas de las personalidades narcisistas que
funcionan a un nivel claramente borderline. La sutileza de los prolongados desarrollos
transferenciales claramente contradictorios, inmutables, mutuamente excluyentes, puede quedar
clara a lo largo un periodo de tiempo prolongado. Pueden ser la causa oculta de largos impasses
psicoanalíticos y, si no se resuelven, limitan gravemente los logros del tratamiento psicoanalítico.
La atención a ese desarrollo y que el analista se pregunte en qué medida el paciente está interesado
en construir en su mente una visión consistente de la personalidad del analista, puede ayudar a
resaltar este problema antes y facilitar su elaboración.

Pronóstico general y consideraciones terapéuticas

Podemos resumir brevemente los rasgos pronósticos negativos más importantes que emergen en
esta categoría global de pacientes narcisistas “casi intratables”: beneficio secundario de la
enfermedad, incluyendo parasitismo social; conducta antisocial severa; gravedad de la
autoagresión primitiva; abuso de las drogas y el alcohol como problemas de tratamiento crónico;
arrogancia generalizada; intolerancia general a una relación objetal dependiente; y el tipo más
grave de reacción terapéutica negativa. La evaluación inicial cuidadosa y detallada del paciente
facilita la evaluación de estos rasgos pronósticos. Por ejemplo, al considerar la naturaleza de la
conducta antisocial, es importante elucidar la medida en la que corresponde a conducta antisocial
simple y aislada en un trastorno de personalidad narcisista sin otras implicaciones pronósticas
negativas importantes, o a una conducta parasitaria y pasiva severa, crónica, que aumente el
beneficio secundario de la enfermedad; si lo que se presenta es un síndrome de narcisismo maligno
o, más importante aún, si nos enfrentamos a una personalidad antisocial propiamente dicha, sea
del tipo pasivo parasitario o del tipo agresivo. En ocasiones, la conducta antisocial puede estar
estrictamente limitada a las relaciones íntimas, donde expresa agresión y vengatividad,
especialmente cuando se acompaña de rasgos paranoides. Esto puede ser de especial importancia
cuando la conducta se dirige hacia el terapeuta en la transferencia; en ocasiones, puede crear tal
riesgo para el terapeuta que puede no ser aconsejable intentar el tratamiento bajo esas
circunstancias. Esta dinámica puede verse en pacientes cuya actuación agresiva, vengativa, toma la
forma de conducta litigante contra los terapeutas: pueden iniciar un litigio contra un primer
terapeuta mientras que idealizan al segundo, a quien “reclutan” para reparar el daño ocasionado
por el primero, sólo para terminar demandando al segundo mientras transfieren con un tercero,
etc. Puede no ser sensato aceptar a un paciente de este tipo para un tratamiento psicoterapéutico
intensivo mientras que estén abiertos procesos judiciales que impliquen a otra terapia. Algunos
pacientes con síndrome hipocondriaco, propensos a acusar a los terapeutas de no haber
reconocido la gravedad de ciertos síntomas o enfermedades somáticos, pueden estar relacionados

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con este grupo. En el caso de pacientes con intentos de suicidio crónicos, es extremadamente
importante diferenciar la conducta suicida que corresponde a la gravedad auténtica de una
depresión, de la conducta suicida como “modo de vida”, no vinculada a la depresión, y típica del
trastorno de personalidad borderline y del trastorno de personalidad narcisista (Kernberg, 2001).
Aquí la naturaleza diferencial de los intentos de suicidio puede ser extremadamente útil para
diagnosticar el caso del paciente.

La eliminación o reducción del beneficio secundario de la enfermedad es uno de los aspectos más
importantes y, con frecuencia, más difíciles del tratamiento, especialmente al establecer el contrato
inicial y un marco de tratamiento viable. Los parámetros del contrato ofrecen la seguridad de que
el marco acordado protegerá a ambas partes (así como a las pertenencias y situación vital del
terapeuta) de la actuación de los pacientes durante el tratamiento. En el curso de la psicoterapia
psicoanalítica de pacientes con organización borderline de la personalidad -esto incluye a los
pacientes que he explorado aquí- la emergencia de regresión severa en la transferencia es
prácticamente inevitable, y con frecuencia adopta la forma de intentos de desafiar y romper el
marco terapéutico. Frente a cualquiera de estos desafíos, la seguridad física, psicológica,
profesional y legal del terapeuta tiene precedencia frente a la del paciente. Esto significa que
mientras que el terapeuta debe asegurar la seguridad del paciente estableciendo un contrato y un
marco de tratamiento que los proteja a los dos, la seguridad del terapeuta es una precondición
indispensable para que sea capaz de ayudar al paciente. Esto podría parecer obvio o trivial si no
fuera porque a menudo los terapeutas son seducidos a situaciones de tratamiento en las que su
seguridad está en riesgo. El contrato debe especificar las condiciones, distintas para cada caso, que
si no se cumplen por parte del paciente supondrían la discontinuidad del tratamiento. Si es
necesario, estas condiciones deben reiterarse como parte de los acuerdos de tratamiento y luego,
como he dicho, ser inmediatamente interpretadas en cuanto a sus implicaciones transferenciales.

Resumamos las indicaciones que he presentado para el tratamiento diferencial. Para los casos más
leves de psicopatología narcisista, un enfoque psicoterapéutico psicoanalítico focalizado o, incluso,
una psicoterapia de apoyo focalizada puede ser el tratamiento de elección; sólo si se garantiza la
gravedad de la patología de carácter estaría indicado el psicoanálisis estándar. El psicoanálisis
estándar sería el enfoque tratamiento para el segundo nivel –o intermedio- de gravedad y
posiblemente para ciertos casos del espectro severo de pacientes narcisistas que funcionan en un
nivel manifiestamente borderline quienes, por razones individuales, pueden ser aptos para ese
tratamiento. Sin embargo, para la mayoría de los casos de patología narcisista que funcionan en un
nivel manifiestamente borderline, o con patología antisocial severa, la psicoterapia psicoanalítica
especializada que hemos desarrollado en el Weill Cornell Medical College, es decir, la Psicoterapia
Focalizada en la Transferencia (TFP) se recomienda como tratamiento de elección (Clarkin,
Yeomans y Kernberg, 2006). Cuando no pueden reunirse las precondiciones individualizadas para
ese tratamiento en el establecimiento del contrato inicial (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999), un
enfoque psicoterapéutico cognitivo-conductual o de apoyo puede ser el tratamiento de elección.

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En general, una modalidad psicoterapéutica de apoyo basada en los principios psicoanalíticos es la

indicada para casos en que la necesidad de “autocura” del paciente es tan intensa que se descarta
cualquier dependencia; en esos casos, el consejo y asesoramiento activo en una relación de apoyo
puede ser mucho más aceptable para el paciente (Rockland, 1992). Cuando no puede reducirse el
beneficio secundario severo, limitando así en gran medida el pronóstico del paciente con un
enfoque analítico, puede ser útil una psicoterapia de apoyo basada en la mejoría de los síntomas
predominantes y sus manifestaciones en la conducta. En los casos con rasgos antisociales severos
que requieran una información continua de fuentes externas y control social, la neutralidad técnica
puede verse demasiado afectada como para llevar a cabo un enfoque analítico, y sería preferible un
enfoque de apoyo. Para pacientes que, como consecuencia de la prolongada enfermedad, hayan
padecido una regresión severa a la incompetencia social, que hayan “quemado todos los puentes”
tras ellos, haciendo mucho más difícil una adaptación realista a la vida, un enfoque
psicoterapéutico de apoyo puede ser preferible a la modalidad psicoanalítica. Ésta última los
enfrentaría con el reconocimiento, extremadamente doloroso, de haber destruido gran parte de sus
vidas: aquí es muy importante el sutil juicio empático del terapeuta respecto a lo que el paciente
puede ser capaz de tolerar.

Es necesario tener en mente que antes de que el saber psicoanalítico avanzara en la comprensión
de la psicopatología del narcisismo patológico y nos ayudara a desarrollar técnicas específicas para
tratar analíticamente con estos pacientes, el pronóstico era mucho más limitado para un número
mucho más alto de pacientes de lo que lo es hoy en día. Los nuevos desarrollos en psicoterapia
psicoanalítica para casos de trastorno de personalidad narcisista donde el psicoanálisis estándar
pareciera estar contraindicado, han mejorado significativamente nuestro armamento terapéutico.
Los continuos intentos de explorar los casos en los límites de nuestro entendimiento psicoanalítico
y capacidad de ayudar actuales deberían ampliar el rango de pacientes que podemos tratar con
éxito. Dada la elevada prevalencia de este tipo de patología y sus severas repercusiones sociales en
muchos casos, ésta es una tarea importante en este momento para el investigador y el clínico
psicoanalítico.

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