DIABETES:
Es un conjunto de enfermedades caracterizadas por alteraciones metabólicas que generan
hiperglicemia persistente
Principalmente por diada: resistencia a insulina, déficit de esta hormona.
--Metabolismo de carbohidratos:
Ingesta de glucosa, entra a páncreas por GLUT-2, se forma ATP mediante metabolismo de esta,
ATP cierra canales de potasio dependientes de ATP, al pasar esto, entra Ca2+ liberando granulos
de insulina, insulina va a viajar, genera absorción y almacenamiento de energía en tej. Periféricos,
de diversas formas pues es hormona anabólica por excelencia. Cuando llega a tejidos periféricos,
actúa mediante receptor dimero de tirosinquinasa, activa diversas vías que termina en multiples
cosas, ejemplo, generando efectos genéticos en donde va a aumentar síntesis de proteínas
relacionadas con hormona de crecimiento celular, diferenciación celular, homeostasis vascular,
constricción y relajación, aumento de recaptación de glucosa, gluconeogénesis, glucogénesis.
En tej. Adiposo, insulina inhibe la lipolisis, disminuye ac. Grasos libres en sangre, facilitando
recaptación de glucosa, inhibición de neoglucogénesis hepática.
--Historia natural de la enfermedad:
3 etapas:
1. Hiperinsulinismo normoglicemico, alteración en met. De glucosa, tendencia a generar
hiperglicemia, como forma compensatoria el páncreas va a generar más insulina, compensando
intento de subida de la glicemia, por ende hay hiperinsulinismo, por sobrefuncionamiento del
páncreas, y normoglicemico porque ese hiperinsulinismo logra compensar la alteración que haya.
Aquí entonces predomina resistencia de insulina y esun fenómeno que se observa años antes del
dx como tal.
-Hay un aumento en actividad inflamatoria, como la obesidad, aumento actividad endocrina del
tej. Adiposo, aumento de lipolisis aumentando acidos grasos en sangre, disfunción mitocondrial=
disfunciones en ATP= deficit de malfuncionamiento, en canales de potasio dependientes de ATP,
necesarios para adecuada secreción de gránulos de insulina; se empiezan a formar depósitos
ectópicos de grasa (lipotoxicidad), en lugares donde no deberían estar, como en músculo liso y
hepatocitos, siendo los focos que van a desencadenar la resistencia a la insulina.
2. Hiperinsulinismo hiperglicemico, en esta etapa el páncreas sigue sobrefuncionante, con
hiperinsulinismo, pero aquí ya no será suficiente para controlar la elevación de la glicemia,
predomina entonces resistencia de la insulina con rasgos de deficit de esta, demostrando que el
páncreas en su hiperfuncionalidad no sería eficiente para controlar la glicemia; hay alteraciones en
funcionalidad de tejidos.
-en esta etapa habrían focos ectópicos de grasa en el páncreas, disminuyen GLUT2 y de clivaje de
proinsulina (proinsulina viene en forma de prohormona, al clivarse deja el péptido C y la insulina,
el péptido C precisamente indica que hay actividad de producción de insulina dentro de los islotes
pancreáticos, si un paciente no tiene péptido C probablemente no está produciendo insulina.
Además hay disfunción mitocondrial en el páncreas,= deficit ATP; hay glucotoxicidad, glucosa lo
que hará es colapsar el metabolismo aerobio, por ende empezar a irse hacia otras vías, como la vía
del sorbitol y diacilglicerol.
Adipocito disminuye adiponectina con aumento de leptina, disminución del efecto incretina, las
incretinas son homonas que se liberan posterior a la ingesta, ayudan a generar un adecuado
metabolismo de lo que se acaba de consumir, ejemplo GLP-1, GIP, predisponiendo secreción de
insulina, de glucagón, disminuir vaceamiento gástrico, para hacer una adecuada utilización de lo
que se acaba de consumir.
Aumento de gluconeogénesis, por resistencia a la insulina que se está generando, afección renal,
con sobreexpresión de canales SGLT2; si hay valor de glicemia > 180 mg/dl, se considera que
paciente ya orina glucosa. Como hay una afeec
3. Hipoinsulinismo Hiperglicemico. En esta etapa ya hay un deficit completo de secreción de
insulina, o más marcado el deficit para controlar glicemia. Hay muerte celular en islotes
betapancreaticos, impidiendo que estas células funcionen de forma adecuada.
TAMIZAJE ADA 2023 DIABETES:
Pacientes con sobrepeso IMC > 25, etnia alto riesgo, antecedente enf. CV, dislipidemia, ht, sd
ovario poliquistico, sedentarismo, acantosis nigricans, acrocordones
Tambien VIH, >35 años idpte peso o fx riesgo
Tamizaje:Pruebas glucosa en ayunas, ptog, hemoglobina glicada ( según valores,una vez se inicia
tamizaje requiere seguimiento anual de paraclínicos)
SCORE RIESGO DIABETES:ayuda para diagnostico de diabetes, en caso de puntaje > 5 se indica
tamizaje
PREDIABETES: se diagnostica con glicemia en ayunas está entre 100-125 mg/dl
-PTOG: luego de 2 hrs de administrar carga de clicosa de 75 gr: glicemia entre 140 y 199= positivo
para prediabetes.
AIC (hgb glicada): 5.7%-6.4%: prediabetes.
Pacientes prediabeticos suelen tener dislipidemia, HT, obesidad, por ende se realiza tamizaje
completo para intervenir riesgo cardiovascular y demás morbilidades del paciente.
Si: glicemia en ayunas >126, PTOG >200 mg/dl, AIC > 6.5%, = DIABETES.
Para diabetes y prediabetes deben haber al menos 2 resultados alterados, sean dos veces la
misma prueba positiva o una distinta de la otra.
Sintomas comunes de diabetes: polidipsia, polifagia, poliuria asociado a hiperglicemia o crisis
hiperglicemica por glicemia en ayunas >200 mg/dl= DIABETES.
Se recomienda dieta previa a exámenes mencionados: 150 mg de CH al dia 3 dias previos a
exámenes, para no alterar resultados.
-HbA1C: limite >6.5% diagnostica sólo 30% de las que dx otras pruebas
DIABETES TIPO 1
Personas en riesgo: familiares primer grado con db 1.
Ac: antigap65, antislote, transportador zinc 8.
PREVENCIÓN DIABETES:
1. Reducción minimo del 7% de peso idealmente hasta 15% del peso
2. Actividad física.
3. Nutrición mediterránea, Dash, etc: nutricionista preferiblemente debe valorar a pacientes.
4. idealmente dirigido x programa: implementar desde el paciente en riesgo de DM y prediabetes.
-----METFORMINA: ayuda a prevenir paso de prediabetes a diabetes (específicamente en pacientes
de 25-60 años, IMC >35,HbAIC >6%, antecedente dm gestacional.
Se recomienda entonces:
-150 minutos de actividad física a la semana: divididos en varias sesiones, max 75 mns de fuerza, el
resto aerobico
-Riesgo de hipoglicemia en pacientes con DM tipo 1 y 2 insulinorequirente. (tomar glicemia previo
a ejercicio, comer antes de ejercicio esperar y luego realizar actividad); al recomendar ejercicio,
tener cuidado con pacientes con retinopatía porque aumenta riesgo de hemorragia vítrea y
neuropatía puede aumentar riesgo de lesiones.
-Idealmente acompañar higiene del sueño.
>>>>Prevención- manejo riesgo cardiovascular:
Prediabeticos suelen ser comorbidos
Manejo combinado de todos los fx de rx cv
Estatinas aumentan riesgo de DM2, pero NOOO está contraindicado su uso.
-Prediabeticos con ACV se benefician de pioglitazona
VALORACIÓN INICIAL:
Pcte con dx de diabetes, prediabetes,
EN PACIENTE YA DIABETICO:
MANEJO-CONTROL:
El control de la glicemia se suele medir con HBAIC, tambien monitoreo continuo de glucosa, etc.
Cada cuanto valorar? 2 veces al año si esta bien controlado, si no, al menos cada 4 meses, o que
no cumplen metas del manejo.
Usualmente HbAIC, muestra promedio glicemia en últimos meses, se suele buscar <7%= promedio
glic 154mg/dl
Ese 7% indica que glicemia pre prandial suele estar en 80-130 mg/dl y postprandial luego de 2 hrs
de alimentarse suele tener glucosa <180mg/dl.
PACIENTES DEBEN SER INDIVIDUALIZADOS, además del valor de 7% de HBAIC, tener en cuenta
riesgo de hipoglicemia del paciente, duración enfermedad, expectativa de vida, comorbilidades,
complicaciones cardiovasculares, red de apoyo?.
Si es paciente promedio, esta bien, buena expectativa de vida, no es muy viejito= 7% estaría bien
Pero si es paciente con todas las comorbilidades, o complicaciones de diabetes, anciano, expect.
Vida <10 años, no seria bueno ponerlo en riesgo para hipoglicemia, sseria mejor en 8% siendo el
caso.
Pero si es paciente joven, recién diagnosticado, 30 años, no quiere complic. De diabetes= bajo
riesgo de hipoglicemia= <6.5% estaría bien.
¿Cómo LE VOY A MANEJAR LA DIABETES A MI PACIENTE?
Antidiabeticos orales:
Inhibidores SLGT2: inhiben el cotransportador de sodio-glucosa a nivel de túbulo contorneado
proximal= orinar azúcar= disminuye glicemia en sangre.
Agonistas GLP-1: péptidos similares a GLP-1, estimula efecto incretina, promoviendo síntesis de
insulina disminuyendo síntesis de hormonas regulatorias como el glucagón y disminuyendo el
tiempo de vaceado gástrico para que paciente no coma tanto.
Inh DPP4, inhiben dipeptidil peptidasa 4, que es la enzima encargada de degradar el GLP-1, e
incretinas, efecto incretina tambien.
Tiazolidedionas: estimula feed back, segundo mensajero dentro de via de señalización de insulina,
potenciando actividad de esta.
Sulfonilurias son secretagogos, es decir, actúa haciendo que se secrete insulina, actuando sobre
canales de potasio dependientes de ATP.
Medicamentos con dosis
Antes se decía poner metformina a paciente en metas, pero si no estaba en metas ponerle algo
más, el antidiabético oral que se quisiera, pero desde 2018, se debe tener en cuenta el beneficio
cardiov.
Los isglt2 y GLP1, en isglt2 empa y dapa funcionaron como ben. CV.
El algoritmo de manejo: dice que se requiere estimular cambios estilos de vida, determinantes de
salud, etc; para iniciar manejo terapéutico: si tiene alguna de las condiciones como ERCV
ateroesclerótica establecida, RCV muy alto, FC instaurada, o ERC diagnosticada
Si pcte tiene FC diagnosticada, o ERC diagnosticada, iniciar SGLT2; no metas? Iniciar GLP-1; no
metas? Algo adicional.
Pcte con ERCV ateroesclerótica establecida- RCV muy alto: GLP-1 o SGLT2. Se aconseja el GLP-1,
Si pcte no esta en metas, adicionar SGLT2, si no, adicionar otro medicamento.
SI PACIENTE SOLO ES DIABETICO Y YA, se busca lo que puede preocupar asociado a la diabetes,
ejemplo. El peso? Entonces se inicia con GLP-1 pues estos ayudan a disminución del peso.
(Semaglutide, tirzepatide si es mucho peso; si es mas o menos, dulaglutide, intermedio?
Considerar incluso SGLT-2)
Si paciente esta con diabetes pero resto normal entonces mirar si bajar la glicada, si tiene mucho
riesgo de hipoglicemia, no poner sulfonilurias, no tiazolidineiona.
Consideraciones adicionales¨??
Si paciente tiene HBA1C >1.5% de la meta, ej: meta 7% y se diagnostica en 9%, se inician 2
medicamentos, puede ser vidagliptina y metformina
CUANDOOO INDICAAAR INSULINOTERAPIA????
HBA1C >10%, GLICEMIA >300 MG/DL, FALLO DE CELULA BETA (síntomas de hiperglicemia: pérdida
de peso, poliuria, polidipsia, polifagia)
Insulinas vienen de varios tipos según a que tan rápido actúan: Insulinas de acción rápida (Lispro,
aspart y glulisina), acción corta (insulina regular humana), ultra rápida, intermedia (NPH), acción
prolongada (glargina,detemir y degludec), ultraprolongada (glargina U300)
INSULINAS DE ACCIÓN RAPIDA/CORTA: se usan en bolos preprandiales.
INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA/LARGA: bolos basales.
(Preprandial es antes de la comida, basal para todo el dia)
Algoritmo ADA inyectables
Al iniciar inyectable, se considera primero GLP-1 p GLP-1 con GIP (Tirzepatide) si ya estuvo con
GLP-1, y sigue arriba de metas, se inicia insulina basal dosis de 10 UI o 0.1 a 0.2 UI x KG por dia. Y
se indica toma de glucometrias cada 3 dias, si estas siguen fuera de metas se aumenta dosis de
insulina, de a 2 UI cada 3 dias y se indica control en 3 meses con glicada de control.
Paciente no logra tener metas aún, está con basal y nada, se considera combinar basal con GLP-1.
Si no sirve, GLP-1 + insulina, entonces se indica insulina preprandial, se inicia a 4 unidades o a 10%
de la dosis basal, cuando ponérsela? Usualmente en almuerzo o comida mas grande que tenga el
paciente, titular 1-2 unidades a la semana, mas o menos cada 3 dias; si luego de bolo preprandial
sigue fuera de metas, se indica segundo bolo preprandial, y en 3 meses colocar un tercer bolo
preprandial.
Ya el paciente al tener esquema -dosis basal de insulina+3 bolos preprandiales, solo queda seguir
subiendo dosis de insulina.
Manejo en DM1
En este caso el manejo de esta Diabetes es con insulina por afectación de islotes beta
pancreáticos, por ende esta insulina se requiere usar mediante régimen de infusión continua
(bombas de insulina).
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En cada control se debe verificar todo lo relacionado con la diabetes incluyendo RCV.
Respecto a la obesidad, es muy importante asociado a diabetes, manejo según IMC, si es 25-26.9,
solo cambios en estilo de vida; 27-30, adiciono farmacoterapia, >30 se considera cirugía
metabolica. Cirugia en IMC >40, IMC >35 no responde a terapia inicial.
RCV? Determinarlo con score HEARTS (OPS) o Framingham; PA en diabético, meta? <130/80
Si paciente tiene elevada la presión y
proteinuria, de entrada se indica IECA o
ARA II, si no tiene proteinuria, cualquiera.
Si pcte PA >160/100= 2 antihipertensivos;
Si 130-160/80-100?= solo 1
antihipertensivo.
Dislipidemia?
En prevención primaria: con RCV+ enf. Ateroesclerótica establecida, depende de edad.
40-75 años + no factores de RCV= estatinas en esquemas de moderada.// si factores de RCV?=
estatinas en esquemas de alta intensidad.
<40 años, sin fx de rx= estilo de vida; con factores de rx= estatinas en esquemas de moderada
intens.
>75 años= individualizar.
--En prevención secundaria; TODOS estatinas de alta intensidad.
Si no logra meta (individualizar en >75 años, metas LDL en 75-55 según escenario, manejo
hipertrigliceridemia (>500 si pcte no tiene rcv [uso de fibratos], >150 pese a estatina si pcte tiene
rcv) = uso de ezetimibe/PCSK9/Acido bempedoico.
En ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Sospechar y diagnosticar de forma temprana , considerar estratificación no invasiva con tac de
coronarias.
Individualizar: si pcte con ECV establecida, rcv elevado: GLP-1
Falla cardiaca/ ERC: SGLT2, no tzd o idpp4
Cardiopatía isquemica: BB o IECA
HIPOGLICEMIA:
Siempre valorar riesgo de hipoglicemia, considerar hipoglicemia inadvertida con scores como el
Clark.
Como se maneja? Hipoglicemia nivel 1-2: vía oral, 15 gramos de glucosa, a los 15 minutos se toma
glucometria, si continua baja, se repite dosis de glucosa; en hipoglicemia nivel 3, 150 cc de
dextrosa al 10% en agua destilada; en todos los niveles considerar uso de glucagón intramuscular.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA:
En casos de nefropatía diabética, en enf. No establecida, se debe tamizar anualmente con
albuminuria, creatinuria; si enfermedad establecida, por lo menos 1 de las dos 4 veces al año, por
lo menos anualmente estimar TFG.
Manejo? Con IECA o ARA II si proteinuria
El manejo según A1 A2 A3, G1-G5; Dieta, menos de 0.8 gr/KG/dia de proteínas si la TFG <60; IECA
o ARA II si paciente tiene proteinuria (A2 para arriba), ISGLT2 a todos los diabéticos con
enfermedad renal.
