F1.MO13.

PP 29/03/2019
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 1 de 1

Clasificación de la Información
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA
Pública

REGIONAL: ______SUCRE________ CENTRO ZONAL: ____________________________ MUNICIPIO: ________________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: __________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: ______________________________________________________

RACIÓN: Mensual ___X____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA:________________________

NOMBRE DE LA EAS:_________________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA UDS: _______________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: ________________________________ _________________________________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _________________________________________________________________

Alimento de
GRUPO
POBLACIONAL
CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP) alto valor
Nutricional

FECHA DE

BIENESTARINA MAS 900 GR

Mujer Gestante y Madres en

ATUN EN AGUA X 175 GR

INGRESO DEL

Niños y niñas de 1 año a 2

AVENA EN HOJUELAS
FECHA DE

Niños y niñas de 6 a 11

HUEVO DE GALLINA
USUARIO

Periodo de Lactancia

HARINA DE TRIGO
HARINA DE MAIZ

LECHE ENTERA
ENTREGA

años y 11 meses
Nº ORDEN

(DD/MM/AAAA)
MENSUAL DE

LENTEJA

PANELA
PASTAS

ACEITE
ARROZ

FRIJOL
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION LA RPP NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION

meses
(Aplica
(DD/MM/AAAA)
únicamente
para la primera
entrega de la
RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.

10

11

12

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012