ECHC - 2
F. NAC: 25/07/1991 1 9 2 7 6 06 09 22
NERI GUERRERO ALIN ESTEFANIA 31 AÑOS MUJER
SECUNDARIA
BOCHIL MZ 23 LT 4A COL CULTURA CULTURA MAYA 5526152102
.
CST-III CULTURA MAYA TLALPAN
NEGA 910725MDFRRL09
CURP: ________________________________ 4934138
Folio Gratuidad: _______________
MADRE FALLECE A LOS 14 AÑOS DE LA PACIENTE Y DESCONOCE CAUSA. DESCONOCE
ENFERMEDADES HEREDOFAMILIARES POR NO CONVIVIR CON ALGUIEN DE SU
FAMILIA TRAS MUERTE DE MADRE. NO CONOCIÓ A SU PADRE. DESCONOCE
MALFORMACIONES, AUTOINMUNES Y ENFERMEDADES MENTALES.
VIVE EN CASA PROPIA DE MATERIALES PERDURABLES Y TECHADO DE ASBESTO, CON
SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, CUENTA CON 2 HABITACIONES, CONVIVE CON 3 PERSONAS,
ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN ADECUADAS EN CANTIDAD Y CALIDAD, NO REALIZA ACTIVIDAD
FÍSICA, BAÑO CADA 2 DÍAS, CEPILLADO 3 VECES AL DÍA, RELACIÓN FAMILIAR ADECUADA,
ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO NO MUESTRA CARTILLA, DESCONOCE HEMOTIPO.
DESCONOCE SI PADECIÓ SARAMPIÓN, VARICELA O HERPES ZOSTER, RUBEOLA, ESCARLATINA,
PAROTIDITIS, HEPATITIS. DIABETES MELLITUS TIPO 2 CON DIAGNÓSTICO HACE 7 AÑOS E
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA CON DIAGNÓSTICO DE HACE 8 AÑOS. CIRUGÍAS
POSITIVAS Y TRANSFUSIONALES POR 4 CESÁREAS SIENDO LA ÚLTIMA HACE 45 AÑOS.
NIEGA TRAUMATISMOS, ALERGIAS, CÁNCER Y PSIQUIÁTRICAS.
ETILISMO, TABAQUISMO Y TOXICOMANÍAS NEGADAS.
MENARCA 14, PUBARCA 14, TELARCA 14, HETEROSEXUAL, INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA 14
AÑOS, 1 PAREJA SEXUAL, G4 P0 C4 A0. OCLUSIÓN TUBÁRICA BILATERAL.
NIEGA INFECCIONES TRANSMISIÓN SEXUAL, PAPANICOLAOU HACE 1 AÑO NORMAL,
NIEGA AUTOEXPLORACIÓN DE GENITALES Y AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA.
MASTOGRAFÍA HACE 3 AÑOS BIRADS 2.
PACIENTE ACUDE A REALIZACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA. Y CONSULTA PRENATAL
PACIENTE SE REFIERE ASINTOMÁTICA Y NIEGA HAMBRE FRECUENTE, FIEBRE, ESCALOFRÍOS,
MAREO, VÓMITO O ALGUNA SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA
NIEGA OBSTRUCCIÓN NASAL, TOS, DISFONÍA, EXPECTORACIÓN, HEMPOTISIS, DISNEA.
NIEGA DISNEA, CIANOSIS, TOS, PALPITACIONES, DOLOR PRECORDIAL, LIPOTIMIA, FATIGA,
SÍNCOPE, VÁRICES O INSUFICIENCIA ARTERIAL Y VENOSA
REFIERE DIARREA FRECUENTE, PROBLEMA DE MASTICACIÓN. NIEGA PRIOSIS, DISFAGIA,
REGURGITACIÓN, FALTA DE APETITO, PUJO, TENESMO E INTOLERANCIA ALIMENTARIA.
NIEGA HEMATEMESIS E ICTERICIA.
NIEGA DISURIA, NICTURIA, PUJO, TENESMO, HEMATURIA, PIURIA, EXPULSIÓN DE CÁLCULOS,
DOLOR LUMBAR E INCONTINENCIA..
NIEGA DOLOR PELVICO, ALTERWCION DEL LIBIDO
NIEGA ANEMIA Y TENDENCIA A HEMORRAGIAS. NO PRESENTA REDUCCIÓN EN LA RESISTENCIA
A INFECCIONES, NIEGA ADENOPATÍAS.
DIABETES MELLITUS 7 AÑOS DE DIAGNÓSTICO. REFIERE ALTERACIONES DE SENSIBILIDAD
AL FRÍO O CALOR, NIEGA ALTERACIONES EN PESO Y TALLA, EXOFTALMOS O ACNÉ.
NIEGA CONVULSIONES, SÍNCOPE, PARALISIS, PARESIAS, TEMBLORES, MOVIMIENTOS
INVOLUNTARIOS, CEFALEA, ALTERACIONES EN LOS SENTIDOS BÁSICOS
REFIERE ALTERACIÓN DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA, SIN CAMBIOS DE PERSONALIDAD, CAMBIOS
EN LA CONDUCTA, SIGNOS DE DEPRESIÓN, NERVIOSISMO.
MEMORIA, ATENCIÓN, AFECTIVIDAD Y FLUENCIA INTEGRAS.
REFIERE DOLOR EN HUESOS DE COLUMNA, NIEGA DOLOR MUSCULAR, REDUCCIÓN DE
VOLUMEN MUSCULAR. REFIERE MOVILIDAD REDUCIDA AL LEVANTAR Y MOVER TODAS LAS
EXTREMIDADES SIN PERDER LA FUNCIÓN.
NIEGA CAMBIOS DE PIGMENTACIÓN, ALOPECIA, ERUPCIONES Y DERMAITIS O RESEQUEDAD.
REFIERE ONICOMICOSIS PEDIAL.
SpO2: 90 % Cintura: 71 CM Cadera: 83 CM ICC: 85
IMC: 19.45 KG/M2 39.1 42.5 39 140/65
Glucosa
36.7 80 15 142.5 103
____mg/dlAyuno/Casual
PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA Y ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR, PERSONA Y CIRCUNS-
TANCIA, DE CONSTITUCIÓN ECTOMÓRFICA, ACTITUD COOPERADORA, POSICIÓN LIBREMENTE
ESCOGIDA, ADECUADA COLORACIÓN Y MODERADA HIDRATACIÓN TEGUMENTARIA.
NEUROLÓGICAMENTE APARENTEMENTE ÍNTEGRA.
CRÁNEO NORMOCÉFALO, SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, PERCUSIÓN MATE. OJOS, NARIZ Y
LABIOS SIMÉTRICOS. PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREFLÉCTICAS, NARINAS
PERMEABLES, CAVIDAD ORAL NORMOCRÓMICA ADECUADAMENTE HIDRATADA, LENGUA
NORMAL CON PÉRDIDA DE VARIAS PIEZAS DENTALES, FARINGE NORMOCRÓMICA
NORMOTRÓFICA SIN DESCARGA POSTERIOR. OREJAS BIEN IMPLANTADAS Y SIMÉTRICAS,
MEATO AUDITIVO PERMEABLE, TÍMPANO INTEGRO.
CUELLO CILÍNDRICO NORMOLÍNEO, CON DATOS DE PLÉTORA YUGULAR, ARCOS DE MOVILIDAD
COMPLETOS, SIN ADENOMEGALIAS PALPABLE, SIN SOPLOS PATOLÓGICOS.
NORMOLÍNEO, SIMÉTRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN REGULARES
Y SIMÉTRICOS, SIN DATOS DE TIRAJES COSTALES NI CADENAS DE GANGLIOS PALPABLES,
VIBRACIÓN VOCAL PRESENTE, CLAROPULMONAR A LA PERCUSIÓN EN 4 CARAS, MURMULLO
VESICULAR ADECUADO, SIN SIBILANCIAS NI ESTERTORES.
PRECORDIO RÍTMICO DE 80 LATIDOS/MINUTO, RUIDOS CARDIACOS REGULARES DE BAJO
TONO Y BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, SIN SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS
.
PLANO, CON CICATRIZ QUIRÚRGICA LONGITUDINAL INFRAUMBILICAL, BLANDO,
DEPRESIBLE, CON AUMENTO DE VOLUMEN EN CORREDERA COLÓNICA TOTAL CON DOLOR A LA
PALPACIÓN MEDIA Y PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL AUNQUE PRESENTA
RESISTENCIA MUSCULAR, SUBMATE A LA PERCUSIÓN EN TODOS LOS CUADRANTES, A LA
AUSCULTACIÓN HIPOPERISTALSIS.
DIFERIDA
EXTREMIDADES ÍNTEGRAS, SIMÉTRICAS, NORMOTRÓFICAS, CON ARCOS DE MOVILIDAD
COMPLETOS, PULSOS PALPABLES Y SINCRÓNICOS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS +++/+++++,
SIN DATOS DE EDEMA, SIN DATOS DE INSUFICIENCIA VENOSA.
NO PRESENTA CAMBIOS DE COLORACIÓN, AUMENTO DE VOLUMEN Y ESTRUCTURAL DE
UÑAS DE LOS PIES.
CENTRAL, SIMÉTRICA, CON CURVATURAS CIFÓTICA Y LORDÓTICA NORMALES, SIN PRESENCIA
DE DOLOR, ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETOS Y ADECUADA FUERZA.
FUNCIONES SUPERIORES DE ATENCIÓN, MEMORIA Y RAZONAMIENTO ÍNTEGRAS.
SIN ALUCINACIONES, SIGNOS DE DEPRESIÓN, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, PARESTESIA,
PARÁLISIS, ALTERACIONES DE LA MARCHA, NI ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN SENSORIAL.
DE ACUERDO A SEXO Y EDAD, SIN ABULTAMIENTOS NI CAMBIOS DE COLORACIÓN PATOLÓGICOS,
SIN DATOS DE IRRITACIÓN O ERUPCIONES. SIN PRSENCIA DE CONDILOMAS, ULCERACIONES
U OTRAS LESIONES.
DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTROLADA (CIE-11: 5A11) + HIPERTENSIÓN ARTERIAL DESCONTROLADA (CIE-11:
BA00.Z) + SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE CON PREDOMINIO DE DIARREA (CIE-11: DD91.01)
METFORMINA 850MG TABLETAS, 1 TABLETA CADA 12 HORAS. IRBESARTÁN 150 MG TABLETAS, 1 TABLETA CADA 24
HORAS. MULTIVITAMINAS Y MINERALES CÁPSULAS, 1 CÁPSULA CADA 24 HORAS 30 DÍAS HIDRASEC SOBRES, 2
SOBRES CADA 6 HORAS POR 3-5 DÍAS. LABS BH, QS, TIPO Y RH, EGO Y HB A1C.
PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN.
MPSS JOSÉ MIGUEL CENTENO VÁZQUEZ
