Artículo de revisión

Rev Esp Méd Quir. 2016 jul;21(3):100-108.

Dolor de miembro fantasma

Criollo-Muñoz FH1, Hernández-Santos JR2

Resumen
El síndrome de miembro fantasma lo integran tres entidades distintas
que pueden coexistir en el paciente. Debido a la escasa efectividad en
el alivio del dolor a largo plazo, con las terapias farmacológicas pro-
puestas en las últimas décadas, es de interés hacer una revisión sobre
el manejo intervencionista realizado recientemente para el manejo del
dolor de miembro fantasma refractario. La terapia farmacológica hasta
el momento ha sido considerada como el tratamiento de base en la
mayoría de los algoritmos de manejo propuestos; sin embargo, el efecto
de potenciación a largo plazo o fenómeno de “wind up” que ocurre
en el sistema nervioso central permite que la mayoría de los pacientes
sea refractaria a los diferentes manejos. Diversos autores pretenden
demostrar la eficacia a corto y largo plazo de los procedimientos inter-
vencionistas para el alivio del dolor, de los cuales la mayoría proporciona
resultados contradictorios con escasa evidencia sobre la efectividad a
largo plazo. El objetivo de esta revisión es hacer, de manera congruente
y actualizada, un análisis sobre la historia, definición, clasificación,
etiología, fisiopatología y propuestas de tratamiento, tanto farmacológico
como no farmacológico, que proporcionen un enfoque general sobre
el manejo del dolor de miembro fantasma.
PALABRAS CLAVE: dolor de miembro fantasma, dolor del muñón,
sensación de miembro fantasma.

Rev Esp Méd Quir. 2016 Jul;21(3):100-108.

Phantom limb pain.

Criollo-Muñoz FH1, Hernández-Santos JR2

Abstract
1
Médico especialista en Anestesiología. Posgrado
de Alta Especialidad en Algología Intervencionista,
Phantom limb syndrome is compose by three entities which can coexist Universidad Nacional Autónoma De México (UNAM);
in the patient. Because of the limited long-term relieving pain effective- Centro Médico Nacional 20 de Noviembre.
ness of drug therapies proposed in recent decades, it´s our interest to 2
Profesor titular del Curso de Posgrado de Alta Es-
make a review on the recently interventional therapies conducted for the pecialidad en Algología y Algología Intervencionista,
management of refractory phantom limb pain. Drug therapy has been Universidad Nacional Autónoma De México (UNAM);
Jefe de Servicio de Clínica del Dolor, Centro Médico
considered as the basic treatment in most algorithms proposed, however Nacional 20 de Noviembre.
the long-term potentiation effect or the “wind up” phenomenon that
occurs in the central nervous system allows the most refractory patients
Recibido: 1 octubre 2015
to different management. Several authors intended to demonstrate the
short and long-term relief pain effect in the interventional procedures, Aceptado: 2 mayo 2016
which mostly efficacy have provided conflicting results with little evi-
dence on the long-term effectiveness. It is the objective of this review, to Correspondencia
make consistent and updated way, an analysis of the history, definition, Faridt Hernán Criollo Muñoz
classification, etiology, pathophysiology and proposals of both pharma- [email protected]
cological and non-pharmacological management, to provide a general
approach on the management of phantom limb pain. Este artículo debe citarse como
Criollo Muñoz FH, Hernández Santos JR. Do-
KEYWORDS: phantom limb pain; stump pain; phantom limb sensation; lor de miembro fantasma. Rev Esp Med Quir.
interventional management 2016;21(3):100-108.

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Criollo-Muñoz FH y Hernández-Santos JR. Dolor de miembro fantasma

INTRODUCCIÓN Fisiopatología

La primera descripción médica de sensación de Factores periféricos

miembro fantasma posamputación fue dada por
Ambrosio Paré (1510-1590). Paré caracterizó el Cuando ocurre sección nerviosa se presenta una
síndrome posamputación y propuso diferentes degeneración neuronal retrograda y reducción
modelos para explicar el dolor. Estudios sub- de las neuronas aferentes como resultado de la
secuentes por Charles Bell (1830), Magendie lesión y del edema. Esto induce la formación de
(1833), Rhone (1842) y Guéniot (1861) aportaron neuroma y la expansión de forma desorganizada
detalles clínicos descriptivos.1 de terminaciones nerviosas tipos A delta y C con
impulsos ectópicos, que se desencadenan ante
Definición estímulos químicos y mecánicos.8

Al síndrome de miembro fantasma lo integran La degeneración sustancial de las fibras tipo C

tres entidades bien definidas que con frecuencia en la lámina II de la médula, que transmiten
coexisten en el paciente:2 normalmente estímulos dolorosos, permite que
fibras A beta se reorganicen y hagan sinapsis
1. Dolor por miembro fantasma: sensación en la lámina II (en condiciones normales estas
dolorosa referida a la ausencia de un fibras conducen estímulos de propiocepción en
miembro. las láminas III y IV).9

2. Sensación por miembro fantasma:

Factores centrales
cualquier sensación en ausencia de un
miembro, excepto dolor.
Desde el descubrimiento del efecto de poten-
3. Dolor en el muñón: dolor localizado en ciación a largo plazo (o fenómeno de “wind
el muñón. up”) hace 50 años, aproximadamente, los
pasos celulares y moleculares que provocan
Epidemiología la perpetuidad del dolor neuropático crónico
han sido objeto de estudio. Se ha descrito
La incidencia de sensación de miembro principalmente la liberación presináptica au-
fantasma aumenta con la edad del paciente mentada de glutamato, aumento en la expresión
amputado.3,4 Se reportó que en soldados con de receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)
amputación traumática en combate el 77% de posinápticos, aumento del flujo de Ca2+ en
los estudiados refirieron dolor por miembro fan- ellos, activación de proteína cinasa dependiente
tasma desde los primeros días de la amputación; de calmodulina y por ende la producción de
sin embargo, en aproximadamente 8% puede receptores de ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-
ocurrir sólo hasta 1-12 meses.5 La incidencia 4-isoxazolpropiónico (AMPA) permeables a
de dolor de miembro fantasma varia de 0 a Ca2+.10 La reorganización cortical se ha descrito
88% a un año de evolución en pacientes con en un modelo de neuroplasticidad de la corteza
amputación traumática de extremidad superior6 somatosensorial primaria, de aproximadamente
y se ha descrito, además, que la prevalencia 2-3 cm, con invasión de áreas neuronales ad-
del dolor de miembro fantasma aumenta en yacentes de la zona cortical que representaba
amputaciones en sitios proximales.7 el miembro amputado.11

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 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2016 julio;21(3)

Síntomas clínicos −− El dolor radicular por hernia de disco.

−− Neuralgia posherpética.
Los pacientes generalmente describen las
sensaciones de miembro fantasma como sen- −− Insuficiencia vascular.
sación de hormigueo y calidez, sin dolor, en
−− Tumores primarios o actividad metastá-
las partes del cuerpo con mayor representación
sica.16
en la corteza somatosensorial (homúnculo de
Penfield) como en dedos de las manos y de
TRATAMIENTO
los pies;12 esto principalmente localizado en
partes distales de la extremidad amputada,
Las diferentes revisiones sistemáticas indican
usualmente intermitentes. Las crisis dolorosas
que la mayoría de los tratamientos no tienen
son reportadas como ardorosas o punzantes
éxito, pueden clasificarse como conservador y
como eventos diarios o semanales, y pueden
no conservador.17
durar frecuentemente de segundos a horas, y
raramente días o semanas.13
Conservador

Exploración física
La terapia farmacológica es la modalidad de tra-
tamiento más comúnmente usada para el dolor
La exploración física aporta datos importantes
de miembro fantasma y generalmente no logra el
como hallazgos de puntos gatillo en el muñón
alivio completo. Es muy frecuente encontrar pa-
que desencadenan el dolor de miembro fantas-
cientes recibiendo analgésicos inflamatorios no
ma. Ocasionalmente puede haber alteraciones
esteroides durante semanas, meses, e inclusive
en la sensibilidad y temperatura del muñón. Los
años, sin tener en cuenta los efectos secundarios
neuromas son encontrados en sólo 20% de los
de su administración prolongada. Este grupo de
pacientes.14
analgésicos no tienen indicación en el manejo
del dolor crónico neuropático, con excepción
Pruebas de diagnóstico
de los beneficios adyuvantes del paracetamol
asociado con opioides y neuromoduladores.18
Al momento no hay una prueba estándar para
diagnostico. El muñón puede estar frio y la ter-
En el Cuadro 1 se especifican los fármacos pro-
mografía puede ser útil como prueba diagnóstico
puestos en una reciente revisión sistémica, con
si hay síntomas presentes de distrofia simpática
acción periférica y central, para el manejo del
refleja.15
dolor de miembro fantasma con sus respectivos
niveles de evidencia.19
Diagnóstico diferencial

Niveles de evidencia19
El curso habitual del dolor del miembro fantasma
es permanecer sin cambios o presentar mejoría
Nivel 1: metanálisis o revisiones sistemáticas.
con el paso del tiempo. Por lo tanto, si los sín-
tomas de dolor de miembro fantasma aumentan Nivel 2: uno o más estudios bien diseñados
en gravedad o empiezan después de largos aleatorizados controlados.
períodos de tiempo después de la amputación,
deben ser tenidos en cuenta otros diagnósticos Nivel 3: estudios retrospectivos, estudios piloto,
diferenciales que incluyen: descripción abierta.

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Criollo-Muñoz FH y Hernández-Santos JR. Dolor de miembro fantasma

Cuadro 1. Manejo farmacológico con niveles de evidencia

Medicamentos Nivel de evidencia

Agentes de acción periférica

Bloqueadores de canales de sodio Amitriptilina oral Nivel 3: sin efecto a largo plazo para reducción del
dolor de miembro fantasma20
Ropivacaína, catéter perineural Nivel 3: efectivo en fase aguda, pero controvertido
a largo plazo21
Bupivacaína + clonidina, catéter Nivel 3: efectivo en fase aguda, pero controvertido
perineural a largo plazo22
Inhibición de transmisión neuro- Toxina botulínica intramuscular Nivel 2: sin reducción en la severidad del dolor de
muscular miembro fantasma crónico23
Agentes de acción central
Antiepilépticos Gabapentina Nivel 2: disminuye el dolor de miembro fantasma24
Topiramato Nivel 3: reducción significativa de la severidad
del dolor de miembro fantasma comparado con
placebo25
Opioides Morfina intravenosa Nivel 2: efectivo como tratamiento de dolor agudo
de miembro fantasma a corto plazo26
Tramadol oral Nivel 2: poco efectivo27
Hormonal Calcitonina intravenosa Nivel 2: evidencia controvertida sobre la eficacia
en evento agudo28
Antagonista de receptores NMDA Ketamina intravenosa, epidural Nivel 2: efectivo en dolor agudo pero sin efecto
a largo plazo en el manejo del dolor de miembro
fantasma29,30
Memantina oral Nivel 2: reducción del dolor a corto plazo y suba-
gudo31

NMDA: N-metil-D-aspartato.

Nivel 4: anecdóticos, reporte de casos, expe- portes anecdóticos de la literatura; los bloqueos
riencia clínica. simpáticos son exitosos si las amputaciones son
tratadas tan pronto como se inician los síntomas
No conservador del dolor de miembro fantasma.33

Bloqueos nerviosos Neuroestimulación

Los bloqueos nerviosos son comúnmente usados La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea,
en el manejo del dolor de miembro fantasma estimulación de médula espinal, estimulación
con reporte de alto grado de éxito los primeros cerebral profunda del núcleo talámico ventro-
días, sin embargo no es un resultado sostenido, posterior y estimulación de la corteza motora son
se ha demostrado que sólo 14% de los pacientes los usados en el tratamiento del dolor de miem-
reporta mejoría significativa de forma temporal bro fantasma. Algunos autores han reportado
y menos de 5% a largo plazo.32 El uso de los disminución de manera exitosa con estimulación
bloqueos nerviosos se basa ampliamente en re- nerviosa eléctrica transcutánea: éxito en 5 de 6

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 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2016 julio;21(3)

pacientes. Otro autor reportó una reducción del de un espejo el movimiento normal de la otra
dolor en un 66% durante las primeras 10 horas extremidad. Lo anterior aumenta la reorganiza-
del procedimiento y otros reportaron buenos a ción e integración de la incoordinación entre
excelentes resultados en sólo 25% de los pacien- la retroalimentación visual y propioceptiva. Se
tes tratados con estimulación nerviosa eléctrica basa en la teoría propuesta de la neurona en
transcutánea.34 espejo descrita por Rossi y sus colaboradores en
la que una neurona en espejo dispara cuando
Evaluaciones sobre la estimulación de médula un sujeto observa y actúa la misma acción en
espinal han demostrado resultados alentadores la extremidad contralateral. A pesar de que los
en dolor neuropático; la estimulación de médu- mecanismos aún se encuentran en investigación
la espinal de cordones posteriores es la técnica los resultados sugieren que esta terapia podría
neuroquirúrgica más frecuentemente usada; sin ser útil en disminuir el dolor en amputados.39
embargo, la taza de éxito disminuye en el tiempo
y la reducción del dolor de más de 50%, a largo DISCUSIÓN
plazo, sólo está presente en la tercera parte de los
pacientes.35 La estimulación cerebral profunda ha Las terapias que involucran el abordaje sobre la
demostrado reducción del dolor inicial en 80% de relación de la “mente y el cuerpo” son bien to-
los pacientes con estimulación talámica sensorial.36 leradas con algún soporte de evidencia. Algunas
de estas estrategias incluyen la terapia en espejo,
Terapia electroconvulsiva terapia psicosocial, hipnosis y meditación; tie-
nen algunas ventajas sobre los procedimientos
Un reporte de caso de terapia electroconvulsiva invasivos: no tiene efectos adversos y pueden ser
con estudio de flujo sanguíneo cerebral regional explicadas al paciente para realizarlas por sí mis-
demostró la reducción eficaz del dolor en algu- mo las veces que sean necesarias. Existe mucha
nos pacientes, en particular los relacionados con controversia sobre los resultados obtenidos en el
aumentos en el flujo de corteza cingular anterior manejo intervencionista del dolor de miembro
y la ínsula. Sin embargo el mecanismo de acción fantasma, la técnica intervencionista ideal es
aún no está completamente dilucidado y no hay aquella que proporcione mejoría eficaz del dolor
estudios aleatorizados.37 a corto y largo plazos, mínimamente invasiva,
con bajo riesgo de complicaciones o secuelas y
Acupuntura con mínimos efectos adversos. Desafortunada-
mente ningún procedimiento intervencionista,
Hasta el momento solo existen reportes de casos hasta el momento, carece de riesgos y compli-
que describen el efecto de la acupuntura a corto caciones y no todos han demostrado efectividad
plazo y no hay estudios con un buen diseño a corto y largo plazos.40
metodológico que permita generar conclusiones
de su beneficio a largo plazo.38 La base o el primer paso de todo esquema te-
rapéutico para dolor de miembro fantasma es
Terapia del espejo la prevención mediante los diferentes métodos
de analgesia perioperatoria (perineural, epidu-
Esta alternativa de tratamiento fue propuesta por ral, subaracnoidea) con anestésicos locales y
Ramachandran y su grupo en 1996, consiste opioides; esto disminuye las probabilidades de
en imaginar el movimiento de la extremidad desarrollar el efecto de potenciación a largo
amputada y al mismo tiempo observar a través plazo o “wind up”.41

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Criollo-Muñoz FH y Hernández-Santos JR. Dolor de miembro fantasma

Algunos autores han recomendado enfocar el Nosotros sugerimos un estudio escalonado de

tratamiento intervencionista de acuerdo con cada caso de manera individual. Una adecuada
el hallazgo de neuromas y el examen físico:41 anamnesis, historia clínica y exploración física
si el paciente tiene neuroma realizar un blo- determinan casi la totalidad del diagnóstico del
queo diagnóstico y pronóstico del neuroma dolor de miembro fantasma, sólo en algunos
con ultrasonido, si se observa una respuesta casos es necesario recurrir a exámenes comple-
favorable y se obtiene alivio del dolor mayor mentarios para la confirmación del diagnóstico
a 50% considerar realizar un bloqueo con y descartar otras afecciones (Figura 1). En fase
radiofrecuencia.42 inicial de tratamiento los pacientes deben re-
cibir terapia farmacológica con opioides orales
Si a pesar del procedimiento el paciente persiste y neuromoduladores, concomitantemente
con dolor moderado o severo, y si no presenta con rehabilitación física, apoyo psicosocial y
contraindicaciones, puede ser candidato a demás terapias conservadoras (Figura 2). Los
implantes con neuroestimulación espinal. La procedimientos intervencionistas no implan-
ventaja que existe es que se puede realizar una tables pueden considerarse en casos donde el
prueba con electrodo antes del implante. Algu- manejo farmacológico no fue efectivo en el
nos estudios han demostrado buenos resultados: alivio del dolor (Figura 3). En casos de dolor
30% persiste con éxito en el alivio del dolor a de miembro fantasma que no responde a los
largo plazo.43,44 Para aquellos casos con dolor tratamientos farmacológico e intervencionista
refractario y con buena respuesta a opioides iniciales se sugieren las terapias implantables:
epidurales la morfina intratecal es una buena neuroestimulación medular y bombas intrate-
opción de tratamiento.45,46 cales (Figura 4).

Dolor de miembro fantasma

√ Historia de amputación
√ Dolor punzante intermitente
√ Descargas eléctricas Historia clínica Exploración física
√ Alodinia, hiperestesia, hiperalgesia

√ Termografía Exámenes complementarios

√ Ultrasonido de muñón

√ El dolor radicular por hernia de disco

√ Neuralgia posherpética Diagnósticos diferenciales
√ Insuficiencia vascular
√ Tumores primarios o actividad metastásica

Diagnóstico confirmado

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico.

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 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2016 julio;21(3)

Dolor de miembro fantasma

Primera línea de tratamiento

Tratamiento farmacológico Rehabilitacion física Soporte psicológico Terapia en espejo

y
acupuntura
Opioides débiles:
- Tramadol 2-5 mg/kg/día vía oral

Neuromoduladores:
Pregabalina 75-300 mg /día vía oral
Amitriptilina 25-50 mg /día vía oral

Figura 2. Algoritmo de tratamiento de primera línea.

Dolor de miembro fantasma Dolor de miembro fantasma

Tratamiento intervencionista Manejo intervencionista Dolor refractario a

no implantable implantable tratamiento farmacológico
e intervencionista
no implantable
Tratamiento intervencionista
1. Estimulación medular
de cordones posteriores
3. Bloqueo epidural
1. Bloqueo de neuroma o subaracnoideo
2 . Bomba intratecal

2. Bloqueo de nervio 4. Radiofrecuencia

periférico o intraforaminal
Figura 4. Algoritmo de tratamiento intervencionista
implantable.
Figura 3. Algoritmo de tratamiento intervencionista
no implantable.
la realización de estudios sistematizados y bien
diseñados que demuestren resultados sostenidos
a largo plazo del manejo intervencionista de
CONCLUSIONES este síndrome.

Hasta el momento las revisiones sistemáticas REFERENCIAS

concluyen escaso nivel de evidencia que soporte
el manejo intervencionista para el tratamiento 1. Keynes G: The Apologie and Treatise of Ambroise Paré.
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Criollo-Muñoz FH y Hernández-Santos JR. Dolor de miembro fantasma

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