TU OASIS DE BELLEZA
Historia Clínica de Tratamiento Estético Corporal
Datos del Paciente: Fecha: _______/______/_________
Nombres: _____________________________ Teléfono: ___________________________
Apellidos: _____________________________ Correo: ____________________________
Edad: ________________ Ocupación: _________________________
Sexo _________________ Dirección: ____________________________________________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA:
NO PATOLOGICOS SI NO
ANTECEDENTES ANTECEDENTES Tabaquismo
FAMILIARES SI NO PATOLOGICOS SI NO
Drogas
DIGESTIVAS DIGESTIVAS
Alcohol
RENALES RENALES
ENDOCRINAS ENDOCRINAS DATOS GINECOBSTETRICIA
DIABETES DIABETES
CARDIACAS CARDIACAS Metodos anticonceptivos: SI ( ) NO ( )
CIRCULATORIAS CIRCULATORIAS Cuales:___________________
RESPIRATORIOS RESPIRATORIOS Fecha de ultima menstruacion: ___/___/___
PROBLEMAS DE PROBLEMAS DE Ciclo:_______
PRESION PRESION Duracion:_______ Menopausica: SI ( ) NO ( )
HERMANOS Embarazos: SI ( ) NO ( ) Cuantos: ______ Partos:_____
OTRAS:
¿Cuántos? Cesaria:______ Abortos:__________
OTRAS: OBSERVACIONES:
DATOS CLINICOS TRATAMIENTOS CIRUGIAS
¿Haz sido hospitalizado? SI ( ) NO ( )
HABITOS DE
ANTERIORES ESTETICAS VIDA SI NO
Montivo:____________________
Fracturas: SI ( ) NO ( ) Masajes Liposuccion Actividad Fisica
Quemaduras: SI ( ) NO ( ) Drenajes Mamoplastia
¿Sufre de alguna enfermedad? SI ( ) NO ( ) ¿Se expone
Cual:_________________________ Levantamiento mucho al Sol?
¿Ingiere medicamentos acualmente? SI ( ) NO ( ) Aparatologia de gluteos
Cuales:_______________________
¿Usa protector
Laser Implantes
¿Problemas Endocrinos? SI ( ) NO ( ) solar?
CUAL :_____________________ Ninguno Otros
Horas de sueño
Cosméticos de
HABITOS NUTRICIONALES uso actual:
¿Cuáles?
Anorexia: SI ( ) NO ( ) Bulimia: SI ( ) NO ( ) DESORDEN ALIMENTICIO: SI ( ) NO ( )
¿Ingiere Frutas y Vegetales? SI ( ) NO ( ) Cuantas veces al dia come:______________
¿ Con cuanta frecuencia consume comida chatarra? A veces ( ) Nunca ( ) Todos los
dias ( )
¿Cuantos litros de agua consume al dia? _____________
PESO ESTATURA
IMC %IGC
FLACIDEZ ESTRIAS CELULITIS INICIO MEDIO FINAL
CINTURA
BUSTO
CADERAS
ABDOMEN
BRAZO DERECHO
BRAZO IZQUIERDO
MUSLO DERECHO
MUSLO IZQUIERDO
PANTORRILLA
DERECHA
PANTORRILLA
IZQUIERDA
OBSERVACION:
DIAGNOSTICO GENERAL
DIAGNOSTICO GENERAL TRATAMIENTO A REALIZAR
_________________________ _________________________
SESIONES PROGRAMADAS
N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 N°10
FECHA / / / / / / / / / / / / / / / / / /
PRESUPUESTO GENERAL FIRMA DE ACEPTACION
_______________________ ______________________
CONSENTIMIENTO
Yo _________________________________, Portador (a) de la cedula N° ___________________________,
Hago constar que los datos arriba suministrados son verdaderos y no comprometo al Centro Médico
y Estético “MACANY” y a la Cosmiatra de las consecuencias posteriores a los tratamientos, en
curso de haber omitido algún dato importante, ya sea por olvido u otra razón. Estoy de acuerdo y
consciente del servicio y/o tratamiento requerido y los cuidados que como paciente debo realizar.
Nombre del paciente: _________________________________ Firma: _________________
HUELLA
Nombre del Cosmiatra: ________________________________ Firma: _________________
FECHA______________
