732 SECCIÓN VII Fármacos endocrinos

Se han realizado ensayos clínicos con la relaxina en pacientes lan, están ausentes. Los ovarios usualmente se vuelven más peque-
con dismenorrea. La relaxina también se ha administrado a pacien- ños incluso si están agrandados antes de la terapia.
tes en trabajo de parto prematuro y durante trabajo de parto pro- La gran mayoría de las pacientes regresan a los patrones mens-
longado. Cuando se aplica al cuello uterino de una mujer a térmi- truales normales cuando estos medicamentos se suspenden. Apro-
no, facilita la dilatación y acorta el trabajo de parto. ximadamente 75% ovulará en el primer ciclo posterior al tratamien-
El ovario produce varias otras sustancias no esteroideas como la to y 97% en el tercer ciclo posterior al tratamiento. Alrededor de 2%
hormona liberadora de corticotropina, la folistatina y las prosta- de las pacientes siguen siendo amenorreicas por periodos de hasta
glandinas. Éstos probablemente tienen efectos paracrinos dentro varios años después de que se interrumpe la administración.
del ovario. Los hallazgos citológicos en los frotis vaginales varían según la
> preparación utilizada. Sin embargo, con casi todos los fármacos
◼ ANTICONCEPTIVOS combinados, se encuentra un bajo índice de maduración debido a
la presencia de agentes progestacionales.
HORMONALES
C. Efectos en el útero
(ANTICONCEPTIVOS ORALES, Después de un uso prolongado, el cuello uterino puede mostrar al-
PARENTERALES go de hipertrofia y formación de pólipos. También hay efectos im-
E IMPLANTADOS) portantes sobre el moco cervical, que lo hacen más parecido al pos-
ovulatorio, es decir, más espeso y menos abundante.
Una gran cantidad de anticonceptivos orales que contienen estró- Los agentes que contienen estrógenos y progestágenos produ-
genos o progestágenos (o ambos) ahora están disponibles para uso cen cambios morfológicos y bioquímicos adicionales del estroma
clínico (cuadro 40-3). Estas preparaciones varían química y farma- endometrial bajo la influencia del progestágeno, que también esti-
cológicamente y tienen muchas propiedades en común, así como mula la secreción glandular a lo largo de la fase lútea. Los agentes
diferencias definitivas importantes para la correcta selección del que contienen progestágenos “19-nor” ―en especial aquellos con
agente óptimo. Se usan dos tipos de preparaciones para la anticon- cantidades más pequeñas de estrógeno― tienden a producir más
cepción oral: 1) combinaciones de estrógenos y progestágenos y 2) atrofia glandular y generalmente menos sangrado.
terapia continua de progestágeno sin la administración concomi-
tante de estrógenos. Los agentes de combinación se dividen adicio- D. Efectos en las mamas
nalmente en formas monofásicas (dosificación constante de ambos La estimulación de las mamas se produce en la mayoría de los pa-
componentes durante el ciclo) y formas bifásicas o trifásicas (la do- cientes que reciben agentes que contienen estrógenos. En general,
sificación de uno o ambos componentes se cambia una o dos veces se observa cierta ampliación. La administración de estrógenos y
durante el ciclo). Las preparaciones para el uso oral se absorben de combinaciones de estrógenos y progestágenos tiende a supri-
forma adecuada, y en las preparaciones de combinación la farma- mir la lactancia, pero cuando las dosis son pequeñas, los efectos so-
cocinética de ninguno de los fármacos se altera significativamente bre la lactancia no son apreciables. Los estudios sobre el transpor-
por el otro. te de los anticonceptivos orales a la leche materna sugieren que
Sólo una preparación anticonceptiva implantable está disponi- sólo pequeñas cantidades de estos compuestos se cruzan en la le-
ble en la actualidad en Estados Unidos. El etonogestrel, que tam- che y no se han considerado de importancia.
bién se usa en algunos anticonceptivos orales, está disponible en la
forma de implante subcutáneo que se enumera en el cuadro 40-3. E. Otros efectos de los anticonceptivos orales
Varios anticonceptivos hormonales están disponibles como anillos 1. Efectos sobre el sistema nervioso central: Los efectos
vaginales o dispositivos intrauterinos. La inyección intramuscular sobre el sistema nervioso central de los anticonceptivos orales no
de grandes dosis de medroxiprogesterona también proporciona se han estudiado bien en los humanos. Se ha observado una va-
anticoncepción de larga duración. riedad de efectos del estrógeno y la progesterona en animales.
Efectos farmacológicos Los estrógenos tienden a aumentar la excitabilidad en el cerebro,
mientras que la progesterona tiende a disminuirla. La acción ter-
A. Mecanismo de acción mogénica de la progesterona y algunas de los progestágenos sin-
Las combinaciones de estrógenos y progestágenos ejercen su efec- téticos también se cree que ocurre en el sistema nervioso central.
to anticonceptivo principalmente a través de la inhibición selectiva Es muy difícil evaluar cualquier efecto conductual o emocional
de la función hipofisaria que da como resultado la inhibición de la de estos compuestos en los humanos. Aunque la incidencia de
ovulación. Los agentes de combinación también producen un cam- cambios pronunciados en el estado de ánimo, el afecto y el com-
bio en el moco cervical, en el endometrio uterino y en la motilidad portamiento parece ser baja, los cambios más leves se informan
y la secreción en las trompas uterinas, todo lo cual disminuye la con frecuencia y los estrógenos se emplean con éxito en la terapia
probabilidad de concepción e implantación. El uso continuo de del síndrome de tensión premenstrual, la depresión posparto y la
progestágenos por sí solo no siempre inhibe la ovulación. Los otros depresión climatérica.
factores mencionados, por tanto, cuando se usan estos agentes,
realizan un papel importante en la prevención del embarazo. 2. Efectos sobre la función endocrina: Se ha mencionado
la inhibición de la secreción de gonadotropina hipofisaria. Los
B. Efectos en el ovario estrógenos también alteran la estructura y función suprarrenal.
El uso crónico de agentes combinados deprime la función ovárica. El Los estrógenos administrados por vía oral o en altas dosis au-
desarrollo folicular es mínimo, y los cuerpos lúteos, los folículos mentan la concentración plasmática de la globulina α2 que se
más grandes, el edema del estroma y otras características morfoló- une al cortisol (globulina de unión a corticosteroides). Las con-
gicas que se observan de manera normal en las mujeres que ovu- centraciones plasmáticas consiguen ser más del doble de los ni-
 CAPÍTULO 40 Las hormonas gonadales y los inhibidores 733

veles encontrados en individuos no tratados, y la excreción uri- con dosis de 100 mcg de mestranol o el etinilestradiol, las dosis
naria de cortisol libre es elevada. de 50 mcg o menos tienen efectos mínimos. Las progestágenos
Estas preparaciones causan alteraciones en el sistema renina- (en particular las derivadas “19-nortestosterona”) tienden a anta-
angiotensina-aldosterona. Se ha encontrado que la actividad de la gonizar estos efectos del estrógeno. Las preparaciones que con-
renina plasmática incrementa, y hay un aumento en la secreción de tienen pequeñas cantidades de estrógeno y progesterona pue-
aldosterona. den disminuir ligeramente los triglicéridos y el HDL.
La globulina fijadora de tiroxina está aumentada. Como resulta-
do, los niveles plasmáticos totales de tiroxina (T4) se incrementan a 6. Efectos sobre el metabolismo de los carbohidratos:
los niveles comúnmente observados durante el embarazo. Debido La administración de anticonceptivos orales produce alteracio-
a que más de la tiroxina es unida, el nivel de tiroxina libre en estos nes en el metabolismo de los carbohidratos similares a las obser-
pacientes es normal. Los estrógenos también aumentan el nivel vadas en el embarazo. Hay una reducción en la tasa de absorción
plasmático de SHBG y disminuyen los niveles plasmáticos de an- de carbohidratos del tracto gastrointestinal. La progesterona au-
drógenos libres al incrementar su unión; grandes cantidades de es- menta el nivel basal de insulina y el incremento de la insulina in-
trógeno logran disminuir los andrógenos por supresión de gonado- ducida por la ingestión de carbohidratos. Las preparaciones con
tropinas. progestágenos más potentes como el norgestrel pueden causar
disminuciones progresivas en la tolerancia a los carbohidratos
3. Efectos sobre la sangre: Los fenómenos tromboembóli- durante varios años. Sin embargo, los cambios en la tolerancia a
cos graves que se producen en mujeres que toman anticoncepti- la glucosa son reversibles al suspender la medicación.
vos orales dieron lugar a numerosos estudios sobre los efectos de
estos compuestos sobre la coagulación sanguínea. Una imagen 7. Efectos en el sistema cardiovascular: Estos agentes
clara de tales efectos aún no ha surgido. Los anticonceptivos ora- causan pequeños aumentos en el gasto cardiaco asociados con
les no alteran consistentemente los tiempos de sangrado o coa- una mayor presión arterial sistólica, diastólica y la frecuencia car-
gulación. Los cambios que se han observado son similares a los diaca. La presión vuelve a los niveles previos al tratamiento
informados durante el embarazo. Hay un aumento en los facto- cuando finaliza. Aunque la magnitud del cambio de presión es
res VII, VIII, IX, y X y una disminución en la antitrombina III. Es pequeña en la mayoría de los pacientes, está marcada en algu-
posible que se necesiten cantidades mayores de anticoagulantes nos. Es importante que se siga la presión arterial en cada pacien-
cumarínicos para prolongar el tiempo de protrombina en pacien- te. Se ha informado que un incremento en la presión sanguínea
tes que toman anticonceptivos orales. ocurre en algunas mujeres posmenopáusicas tratadas sólo con
Hay un incremento en el hierro sérico y la capacidad total de estrógenos.
unión al hierro similar a la informada en pacientes con hepatitis.
No se han informado alteraciones significativas en los compo- 8. Efectos sobre la piel: Se ha observado que los anticoncep-
nentes celulares de la sangre con ninguna consistencia. Se ha in- tivos orales aumentan la pigmentación de la piel (cloasma). Este
formado que varios pacientes desarrollan anemia por deficiencia efecto parece mejorarse en mujeres con tez oscura y por exposi-
de ácido fólico. ción a la luz ultravioleta. Algunas de los progestágenos similares
a los andrógenos podrían incrementar la producción de sebo,
4. Efectos sobre el hígado: Estas hormonas también tie- causando acné en algunos pacientes. Sin embargo, dado que se
nen efectos profundos sobre la función hepática. Algunos de suprime el andrógeno ovárico, muchos pacientes notan dismi-
estos efectos son perjudiciales y se considerarán a continuación nución de la producción de sebo, acné y crecimiento terminal
en la sección sobre efectos adversos. Los efectos sobre las proteí- del cabello. Las preparaciones anticonceptivas orales secuencia-
nas séricas son el resultado de los efectos de los estrógenos en la les, así como los estrógenos solos a menudo disminuyen la pro-
síntesis de varias globulinas α2 y fibrinógeno. Las haptoglobinas ducción de sebo.
séricas producidas en el hígado están deprimidas en vez de au- Usos clínicos
mentar por estrógenos. Algunos de los efectos sobre el metabo-
lismo de los carbohidratos y de los lípidos están posiblemente in- El uso más importante de estrógenos y progestágenos combinados
fluenciados por cambios en el metabolismo hepático (véase a es para la anticoncepción oral. Hay una gran cantidad de prepara-
continuación). ciones disponibles para este propósito específico, algunas de las
También ocurren alteraciones importantes hepáticas en la ex- cuales se enumeran en el cuadro 40-3. Están especialmente empa-
creción y el metabolismo del fármaco. Los estrógenos en las canti- quetados para facilitar la administración. En general, son muy efec-
dades observadas durante el embarazo o utilizados en agentes an- tivos; cuando estos agentes se toman según las instrucciones, el
ticonceptivos orales retrasan la eliminación de sulfobromoftaleína riesgo de concepción es extremadamente pequeño. La tasa de em-
y reducen el flujo de bilis. La proporción de ácido cólico en los áci- barazo con agentes de combinación se estima en alrededor de 5-12
dos biliares aumenta mientras que la proporción de ácido queno- por 100 años-mujer en riesgo. (En condiciones de adherencia per-
desoxicólico disminuye. Estos cambios pueden ser responsables fecta, la tasa de embarazo sería 0.5-1 por 100 años-mujer.) Se ha ob-
del acrecentamiento observado en la colelitiasis asociada con el servado falla anticonceptiva en algunos pacientes cuando se omi-
uso de estos agentes. ten una o más dosis, si también se usa fenitoína (lo que puede
aumentar el catabolismo de los compuestos), o si se toman antibió-
5. Efectos sobre el metabolismo de los lípidos: Como se ticos que alteran el ciclo enterohepático de los metabolitos.
indicó con anteriorioridad, los estrógenos aumentan los triglicé- Las progestágenos y los estrógenos también son útiles en el trata-
ridos séricos y el colesterol libre y esterificado. Los fosfolípidos miento de la endometriosis. Cuando la dismenorrea grave es el sín-
también se incrementan, al igual que HDL; los niveles de LDL toma principal, la supresión de la ovulación con estrógenos solos
por lo general disminuyen. Aunque los efectos están marcados puede ir seguida de periodos sin dolor. Sin embargo, en la mayoría
734 SECCIÓN VII Fármacos endocrinos

de los pacientes este enfoque es inadecuado. La administración a lar- 2. El aumento de peso es más común con los agentes de combina-
go plazo de grandes dosis de progestágenos o combinaciones de pro- ción que contienen progestágenos similares a los andrógenos.
gestágenos y estrógenos previene la descomposición periódica del Por lo general, puede controlarse cambiando a preparaciones
tejido endometrial y en algunos casos dará lugar a la fibrosis endo- con menos efecto de progestágeno o mediante dieta.
metrial y evitará la reactivación de los implantes durante periodos 3. Puede haber una mayor pigmentación de la piel, en especial en
prolongados. mujeres de piel oscura. Tiende a aumentar con el tiempo, la in-
Como ocurre con la mayoría de las preparaciones hormonales, cidencia es de aproximadamente 5% al final del primer año y
muchos de los efectos no deseados son acciones fisiológicas o far- cerca de 40% después de 8 años. Se cree que se ve agravado por
macológicas que son objetables sólo porque no son pertinentes a la la deficiencia de vitamina B. A menudo es reversible al suspen-
situación para la que se usan. Por tanto, el producto que contiene der la medicación, pero consigue desaparecer de manera muy
las cantidades efectivas más pequeñas de hormonas debe seleccio- lenta.
narse para su uso. 4. El acné puede ser exacerbado por agentes que contienen pro-
gestágenos similares a los andrógenos (cuadro 40-2), mientras
Efectos adversos que los agentes que contienen grandes cantidades de estróge-
La incidencia de toxicidades graves conocidas asociadas con el uso nos suelen causar una mejora notable en el acné.
de estos medicamentos es baja, muy inferior a los riesgos asocia- 5. El hirsutismo también logra verse agravado por los derivados
dos con el embarazo. Hay una serie de cambios reversibles en el de “19-nortestosterona”, y en estos pacientes se prefieren las
metabolismo intermediario. Los efectos adversos menores son fre- combinaciones que contienen progestágenos no androgénicos.
cuentes, pero la mayoría son leves y muchos son transitorios. Los 6. Se ha informado dilatación ureteral similar a la observada en el
problemas continuos pueden responder a cambios simples en la embarazo, y la bacteriuria es más frecuente.
formulación de la píldora. Aunque a menudo no es necesario inte- 7. Las infecciones vaginales son más comunes y más difíciles de
rrumpir la medicación por estos motivos, hasta un tercio de todas tratar en pacientes que usan anticonceptivos orales.
las pacientes que comenzaron a usar anticonceptivos orales des- 8. La amenorrea ocurre en algunos pacientes. Tras el cese de la
continuaron el uso por razones distintas al deseo de quedar emba- administración de anticonceptivos orales, 95% de los pacientes
razada. con historias menstruales normales retoman los periodos nor-
males y todos, salvo unos pocos, retoman los ciclos normales
A. Efectos adversos leves durante los próximos meses. Sin embargo, algunos pacientes
permanecen amenorreicos durante varios años. Muchos de es-
1. Las náuseas, la mastalgia, el sangrado intermenstrual y el ede- tos pacientes también tienen galactorrea. Los pacientes que han
ma están relacionados con la cantidad de estrógeno en la pre- tenido irregularidades menstruales antes de tomar anticoncep-
paración. Estos efectos a menudo se logran aliviar mediante un tivos orales son en particular susceptibles a la amenorrea pro-
cambio a una preparación que contenga cantidades más peque- longada cuando los agentes se suspenden. Los niveles de prolac-
ñas de estrógeno o a agentes que contienen progestágenos con tina deben medirse en estos pacientes, ya que muchos tienen
efectos más androgénicos. prolactinomas.
2. Los cambios en las proteínas séricas y otros efectos sobre la fun-
ción endocrina (véase más arriba) deben tenerse en cuenta C. Efectos adversos graves
cuando se evalúa la función tiroidea, adrenal o hipofisaria. Se
1. Trastornos vasculares: El tromboembolismo fue uno de
cree que los aumentos en la velocidad de sedimentación se de-
los primeros efectos no anticipados graves que se informaron y
ben al incremento de los niveles de fibrinógeno.
ha sido el más profundamente estudiado.
3. El dolor de cabeza es leve y a menudo transitorio. Sin embargo,
la migraña a menudo empeora y se ha informado que se asocia a. Enfermedad tromboembólica venosa: La enfermedad
con una mayor frecuencia de accidentes cerebrovasculares. tromboembólica superficial o profunda en mujeres que no to-
Cuando esto ocurre o cuando la migraña comienza durante el man anticonceptivos orales ocurre en aproximadamente una pa-
tratamiento con estos agentes, el tratamiento debe suspenderse. ciente por 1 000 años-mujer. La incidencia general de estos tras-
4. La hemorragia por abstinencia a veces no ocurre, por lo general tornos en pacientes que toman anticonceptivos orales a dosis
con preparaciones combinadas, y logra causar confusión con bajas es aproximadamente tres veces mayor. El riesgo de este
respecto al embarazo. Si esto es perturbador para el paciente, se trastorno aumenta durante el primer mes de uso de anticoncep-
puede intentar una preparación diferente u otros métodos de tivos y permanece constante durante varios años o más. El ries-
contracepción utilizados. go vuelve a la normalidad dentro de un mes cuando se interrum-
B. Efectos adversos moderados pe el uso. El riesgo de trombosis venosa o embolia pulmonar
incrementa entre las mujeres con afecciones predisponentes co-
Cualquiera de los siguientes puede requerir la interrupción de los
mo estasis, factores de la coagulación alterados como la anti-
anticonceptivos orales:
trombina III, aumento de los niveles de homocisteína o lesiones.
1. El sangrado intermenstrual es el problema más común al usar Los trastornos genéticos, incluidas las mutaciones en los genes
agentes progestacionales solos para la anticoncepción. Ocurre que rigen la producción de proteína C (factor V Leiden), proteí-
hasta 25% de los pacientes. Se encuentra con mayor frecuencia na S, cofactor hepático II y otros, aumentan notablemente el
en pacientes que toman preparaciones de dosis baja que en riesgo de tromboembolismo venoso. La incidencia de estos tras-
aquellos que toman píldoras combinadas con niveles más altos tornos es demasiado baja para la detección costo-efectiva de los
de progestágeno y estrógeno. Los anticonceptivos orales bifási- métodos actuales, pero los episodios previos o los antecedentes
cos y trifásicos (cuadro 40-3) reducen el sangrado intermens- familiares logran ser útiles para identificar a los pacientes con
trual sin aumentar el contenido total de hormonas. mayor riesgo.
 CAPÍTULO 40 Las hormonas gonadales y los inhibidores 735

La incidencia de tromboembolismo venoso parece estar relacio- pueden estar involucrados factores genéticos. La ictericia causa-
nada con el contenido de estrógenos pero no con el contenido de da por estos agentes es similar a la producida por otros esteroi-
progestágeno de los anticonceptivos orales y no está relacionada des con sustitución 17-alquilo. Se observa con mayor frecuencia
con la edad, la paridad, la obesidad leve o el tabaquismo. La dismi- en los primeros tres ciclos y es particularmente común en muje-
nución del flujo sanguíneo venoso, la proliferación endotelial en res con antecedentes de ictericia colestásica durante el embara-
las venas y las arterias y una mayor coagulabilidad de la sangre co- zo. La ictericia y el prurito desaparecen 1-8 semanas después de
mo resultado de los cambios en las funciones plaquetarias y los sis- suspender el medicamento.
temas fibrinolíticos contribuyen a la mayor incidencia de trombo- También se ha descubierto que estos agentes aumentan la inci-
sis. El principal inhibidor de la trombina del plasma, la antitrombina dencia de la enfermedad sintomática de la vesícula biliar, incluidas
III, se reduce sustancialmente durante el uso de anticonceptivos la colecistitis y la colangitis. Éste es probablemente el resultado de
orales. Este cambio ocurre en el primer mes de tratamiento y dura las alteraciones responsables de la ictericia y los cambios en el áci-
mientras persista el tratamiento, revirtiéndose dentro de un mes a do biliar descritos anteriormente.
partir de entonces. También parece que la incidencia de adenomas hepáticos acre-
cienta en las mujeres que toman anticonceptivos orales. La enfer-
b. Infarto de miocardio: El uso de anticonceptivos orales se medad isquémica del intestino secundaria a la trombosis de las ar-
asocia con un riesgo ligeramente mayor de infarto de miocardio terias y venas celiacas y mesentéricas superior e inferior también
en mujeres que son obesas, tienen antecedentes de preeclampsia se ha reportado en mujeres que usan estos medicamentos.
o hipertensión o que tienen hiperlipoproteinemia o diabetes.
Existe un riesgo mucho más alto en las mujeres que fuman. El 3. Depresión: En aproximadamente 6% de los pacientes tra-
riesgo atribuible a los anticonceptivos orales en mujeres de entre tados con algunas preparacione se produce una depresión de
30 y 40 años que no fuman es de aproximadamente cuatro casos grado suficiente para requerir el cese de la terapia.
por cada 100 000 usuarios por año, en comparación con 185 ca-
sos por 100 000 entre las mujeres de 40 a 44 años que fuman mu- 4. Cáncer: La aparición de tumores malignos en pacientes que
cho. Se cree que la asociación con el infarto de miocardio impli- toman anticonceptivos orales se ha estudiado ampliamente.
ca la aceleración de la aterogénesis debido a la disminución de la Ahora está claro que estos compuestos reducen el riesgo de cán-
tolerancia a la glucosa, la disminución de los niveles de HDL, el cer de endometrio y de ovario. El uso de anticonceptivos orales
incremento de los niveles de LDL y el aumento de la agregación no parece afectar el riesgo de cáncer de mama en la vida de la
plaquetaria. Además, la facilitación del espasmo arterial corona- población general durante toda la vida. Algunos estudios han de-
rio puede desempeñar un papel en algunos de estos pacientes. El mostrado un mayor riesgo en mujeres más jóvenes, y es posible
componente progestacional de los anticonceptivos orales dismi- que los tumores que se desarrollan en mujeres más jóvenes se
nuye los niveles de colesterol HDL, en proporción a la actividad vuelvan clínicamente aparentes más pronto. La relación del ries-
androgénica de la progestágeno. El efecto neto, por tanto, de- go de cáncer de cuello uterino con el uso de anticonceptivos ora-
penderá de la composición específica de la píldora utilizada y de les sigue siendo controvertida. Cabe señalar que una serie de es-
la susceptibilidad del paciente a los efectos particulares. Estudios tudios recientes asocian el uso de anticonceptivos orales por
recientes sugieren que el riesgo de infarto no aumenta en usua- mujeres infectadas con el virus del papiloma humano con un
rios anteriores que han suspendido los anticonceptivos orales. mayor riesgo de cáncer de cuello uterino.

c. Enfermedad cerebrovascular: El riesgo de accidente ce- 5. Otro: Además de los efectos anteriores, se han reportado
rebrovascular se concentra en mujeres mayores de 35 años. Se otras reacciones adversas para las cuales no se ha establecido
incrementa en usuarios actuales de anticonceptivos orales, pero una relación causal. Éstos incluyen alopecia, eritema multifor-
no en usuarios anteriores. Sin embargo, se ha encontrado que me, eritema nodoso y otros trastornos de la piel.
las hemorragias subaracnoideas acrecientan tanto entre usuarios
Contraindicaciones y precauciones
actuales como pasados y logran aumentar con el tiempo. El ries-
go de accidente cerebrovascular trombótico o hemorrágico atri- Estos medicamentos están contraindicados en pacientes con trom-
buible a los anticonceptivos orales (basado en preparaciones más boflebitis, fenómenos tromboembólicos y trastornos cardiovascu-
antiguas de dosis más altas) se ha estimado en alrededor de 37 lares y cerebrovasculares o antecedentes de estas afecciones. No
casos por cada 100 000 usuarios por año. deben usarse para tratar el sangrado vaginal cuando se desconoce
En resumen, los datos disponibles indican que los anticoncepti- la causa. Deben evitarse en pacientes con tumores conocidos o sos-
vos orales aumentan el riesgo de diversos trastornos cardiovascula- pechosos de cáncer de mama u otras neoplasias dependientes de
res en todas las edades y entre los fumadores y los no fumadores. estrógenos. Dado que estas preparaciones han causado el agrava-
Sin embargo, este riesgo parece estar concentrado en mujeres de miento de trastornos preexistentes, se deben evitar o usar con pre-
35 años o más que fuman mucho. Está claro que estos factores caución en pacientes con enfermedad hepática, asma, eczema, mi-
de riesgo deben ser considerados en cada paciente individual para graña, diabetes, hipertensión, neuritis óptica, neuritis retrobulbar
quien se está considerando anticonceptivos orales. Algunos exper- o trastornos convulsivos.
tos han sugerido que se realice una detección de coagulopatía an- Los anticonceptivos orales logran producir edema y, por esa ra-
tes de comenzar la anticoncepción oral. zón, deben usarse con gran precaución en pacientes con insufi-
ciencia cardiaca o en quienes el edema es indeseable o peligroso.
2. Trastornos gastrointestinales: Se han notificado mu- Los estrógenos pueden aumentar la tasa de crecimiento de los
chos casos de ictericia colestásica en pacientes que toman medi- fibromas. Por tanto, para las mujeres con estos tumores, se deben
camentos que contienen progestágeno. Las diferencias en la in- seleccionar los agentes con las cantidades más pequeñas de estró-
cidencia de estos trastornos de una población a otra sugieren que geno y las progestágenos más androgénicas. El uso de agentes pro-
736 SECCIÓN VII Fármacos endocrinos

gestacionales, sólo para la anticoncepción, podría ser especialmen- ción (anticoncepción “del día siguiente”). Cuando el tratamiento se
te útil en tales pacientes (véase a continuación). inicia dentro de las 72 horas, es efectivo 99% del tiempo. Algunos
Estos agentes están contraindicados en adolescentes en quienes esquemas efectivos se muestran en el cuadro 40-4. Las hormonas a
el cierre epifisario aún no se ha completado. menudo se administran con antieméticos, ya que 40% de las pa-
Las mujeres que usan anticonceptivos orales deben conocer una cientes tienen náuseas o vómitos. Otros efectos adversos incluyen
interacción importante que ocurre con los medicamentos antimi- dolor de cabeza, mareos, sensibilidad en los senos y calambres
crobianos. Debido a que la flora gastrointestinal normal aumenta el abdominales y en las piernas. Una considerable controversia ha
ciclo enterohepático (y la biodisponibilidad) de los estrógenos, los acompañado la propuesta de que estos agentes estén disponibles
medicamentos antimicrobianos que interfieren con estos organis- sin receta en Estados Unidos.
mos logran reducir la eficacia de los anticonceptivos orales. Ade- La mifepristona, un antagonista de los receptores de progeste-
más, la administración concomitante con inductores potentes de las rona y glucocorticoides, tiene un efecto luteolítico y es eficaz como
enzimas metabolizadoras del microsoma hepático, como la rifampi- anticonceptivo poscoital. Cuando se combina con una prostaglan-
cina, puede aumentar el catabolismo hepático de estrógenos o pro- dina, también es un abortivo eficaz.
gestágenos y disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales.
Efectos beneficiosos de los anticonceptivos
Anticoncepción con progestágenos sola orales
Pequeñas dosis de progestágenos administradas por vía oral o por Se ha puesto de manifiesto que la reducción de la dosis de los com-
implantación debajo de la piel se pueden usar como anticoncepti- ponentes de los anticonceptivos orales ha reducido marcadamente
vos. Son en especial adecuados para su uso en pacientes para quie- los efectos adversos leves y graves, proporcionando un método an-
nes la administración de estrógenos es indeseable. Son tan efecti- ticonceptivo de manera relativa seguro y conveniente para muchas
vos como los dispositivos intrauterinos o las píldoras combinadas mujeres jóvenes. El tratamiento con anticonceptivos orales tam-
que contienen 20-30 mcg de etinilestradiol. Hay una alta inciden- bién se ha demostrado que está asociado con muchos beneficios no
cia de sangrado anormal. relacionados con la anticoncepción. Éstos incluyen un riesgo redu-
La anticoncepción eficaz también se puede lograr inyectando cido de quistes ováricos, cáncer de ovario y endometrio y enferme-
150 mg de acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) dad mamaria benigna. Hay una menor incidencia de embarazo ec-
cada 3 meses. Después de una dosis de 150 mg, la ovulación se in- tópico. La deficiencia de hierro y la artritis reumatoide son menos
hibe durante al menos 14 semanas. Casi todos los usuarios experi- comunes, y los síntomas premenstruales, la dismenorrea, la endo-
mentan episodios de manchado y sangrado impredecibles, particu- metriosis, el acné y el hirsutismo consiguen mejorarse con su uso.
larmente durante el primer año de uso. Las manchas y el sangrado
disminuyen con el tiempo, y la amenorrea es común. Esta prepara-
ción no es deseable para las mujeres que planean un embarazo po- ◼ INHIBIDORES Y ANTAGONISTAS
co después del cese de la terapia porque la supresión de la ovula- DE ESTRÓGENO Y
ción a veces puede persistir hasta 18 meses después de la última
inyección. El uso de DMPA a largo plazo reduce la pérdida de san- PROGESTERONA
gre menstrual y se asocia con una disminución del riesgo de cáncer TAMOXIFENO Y ESTRÓGENOS AGONISTAS
de endometrio. La supresión de la secreción de estrógenos endóge-
nos consigue asociarse con una reducción reversible de la densidad
PARCIALES RELACIONADOS
ósea, y los cambios en los lípidos plasmáticos se asocian con un El tamoxifeno, un inhibidor agonista parcial competitivo del estra-
mayor riesgo de aterosclerosis. diol en el receptor de estrógeno (figura 40-5), fue el primer modu-
El método de implante de progestágeno utiliza la implantación lador selectivo del receptor de estrógeno (SERM, selective estrogen
subcutánea de cápsulas que contienen etonogestrel. Estas cápsulas receptor modulator) que se introdujo. El mecanismo de sus relacio-
liberan entre un quinto y un tercio de esteroides como agentes ora- nes mixtas agonista/antagonista con el receptor de estrógenos se
les, son extremadamente eficaces y duran de 2 a 4 años. Los bajos ha estudiado intensamente, pero todavía no se comprende por
niveles de hormonas tienen poco efecto sobre el metabolismo de
las lipoproteínas y los carbohidratos o la presión arterial. Las des-
ventajas incluyen la necesidad de inserción quirúrgica y extracción
de cápsulas y cierto sangrado irregular en lugar de menstruaciones CUADRO 40-4 Esquema para el uso de anticonceptivos
predecibles. Se observó una asociación de hipertensión intracra- poscoitales
neal con un tipo de implante anterior en un pequeño número de
Estrógenos conjugados: 10 mg tres veces al día durante 5 días
mujeres que utilizaba el norgestrel. Las pacientes que experimen-
tan dolor de cabeza o trastornos visuales deben controlarse por pa- Etinilestradiol: 2.5 mg dos veces al día durante 5 días
piledema. Dietilestilbestrol: 50 mg diarios durante 5 días
La anticoncepción con las progestágenos es útil en pacientes
Mifepristona: 600 mg una vez con misoprostol, 400 mcg una vez1
con enfermedad hepática, hipertensión, psicosis o retraso mental o
tromboembolismo previo. Los efectos secundarios incluyen dolor L-norgestrel: 1.5 mg una vez (plan B una vez)2
de cabeza, mareos, hinchazón y aumento de peso de 1-2 kg, y una L-norgestrel: 0.75 mg dos veces al día durante 1 día (p. ej., plan B)2
reducción reversible de la tolerancia a la glucosa. Norgestrel, 0.5 mg, con etinilestradiol, 0.05 mg (p. ej., Ovral, Pre-
ven):2 dos tabletas y luego dos en 12 horas
A. Anticonceptivos poscoitales
El embarazo puede prevenirse después del coito mediante la admi- 1
Mifepristona administrada el día 1, misoprostol el día 3.
nistración de estrógenos solos, la progestágeno sola o en combina- 2
Vendidos como paquete de anticoncepción de emergencia.
 CAPÍTULO 40 Las hormonas gonadales y los inhibidores 737

completo. Las propuestas incluyen el reclutamiento de diferentes Hipotálamo

correguladores para el receptor de estrógeno cuando se une al ta-
moxifeno en lugar de a los estrógenos, la activación diferencial de
los heterodímeros (ERα-ERβ) frente a los homodímeros, la compe-
tencia de ERα por ERβ y otros. El tamoxifeno se usa de manera am-
plia en el tratamiento paliativo del cáncer de mama en mujeres
posmenopáusicas y está aprobado para la quimioprevención del
cáncer de mama en mujeres de alto riesgo (véase capítulo 54). Es – Antagonistas de GnRH
un agente no esteroideo (véase estructura a continuación) que se GnRH
+/– Agonistas de GnRH
administra por vía oral. Los niveles plasmáticos máximos se alcan-
zan en unas pocas horas. El tamoxifeno tiene una semivida inicial
de 7 a 14 horas en la circulación y se excreta principalmente en el
hígado. Uno de sus metabolitos vía CYP2D6 es 4-hydroxitamoxife- + Clomifeno
Pituitaria – Anticonceptivos
no (endoxifeno), un SERM más potente. Por tanto, se deben evitar anterior
los inhibidores potentes de 2D6 en pacientes que reciben tamoxife- orales, danazol
no. Se usa en dosis de 10-20 mg dos veces al día. Los sofocos, las
náuseas y los vómitos ocurren en 25% de las pacientes y se obser-
van otros efectos adversos menores. Los estudios de pacientes tra- FSH, LH
tadas con el tamoxifeno como terapia adyuvante para el cáncer de
mama temprano han demostrado una disminución de 35% en el
cáncer de mama contralateral. Sin embargo, la terapia adyuvante
Ovario
extendida más allá de los 5 años en pacientes con cáncer de mama
no ha mostrado una mejoría adicional en el resultado. De hecho, Progesterona
las líneas resistentes de células tumorales pueden reconocer el ta- (fase lútea)
moxifeno como un agonista en lugar de un antagonista, tal vez de- – Ketoconazol,
bido a cambios en los correguladores que interactúan con el recep- danazol
tor de estrógeno. El toremifeno es un compuesto estructuralmente
similar con propiedades, indicaciones y toxicidades muy afines. Testosterona
CH3
OCH2CH2N Androstenediona
CH3

Aromatasa – Anastrozol,
otros

C C Estradiol Estrona Estriol

CH2CH3 – Fulvestrant
+/– SERM

Elemento
Tamoxifeno de respuesta
al estrógeno
La prevención de la pérdida esperada de la densidad ósea de la
columna lumbar y los cambios en los lípidos plasmáticos consisten-
tes con una reducción en el riesgo de aterosclerosis también se han Expresión en células sensibles a estrógenos
reportado en pacientes tratados con el tamoxifeno después de la
menopausia espontánea o quirúrgica. Sin embargo, esta actividad FIGURA 40-5 Control de la secreción ovárica y las acciones
agonista también afecta el útero y consigue aumentar el riesgo de de sus hormonas. En la fase folicular, el ovario produce
cáncer de endometrio. principalmente estrógenos; en la fase lútea produce estrógenos
El raloxifeno es otro agonista-antagonista parcial de los estróge- y progesterona. SERM, moduladores selectivos del receptor de
nos en algunos, pero no en todos, los tejidos diana. Tiene efectos estrógeno. Véase texto.
estrogénicos sobre los lípidos y los huesos, pero parece no estimu-
lar el endometrio o la mama. Aunque está sujeto a un alto efecto de El clomifeno es un agonista parcial más antiguo, un estrógeno
primer paso, el raloxifeno tiene un gran volumen de distribución y débil que también actúa como un inhibidor competitivo de los es-
una larga semivida (>24 horas), por lo que se puede tomar una vez trógenos endógenos (figura 40-5). Este agonista ha encontrado uso
al día. El raloxifeno se ha aprobado en Estados Unidos para la pre- como un agente inductor de la ovulación (véase más abajo).
vención de la osteoporosis posmenopáusica y la profilaxis del cán-
cer de mama en mujeres con factores de riesgo. Se han desarrolla- MIFEPRISTONA (RU-486)
do los SERM más nuevos y uno, el bazedoxifeno, en combinación
con estrógenos conjugados, está aprobado para el tratamiento de La mifepristona es un “19-norsteroide” que se une fuertemente a los
los síntomas de la menopausia y la profilaxis de la osteoporosis receptores de progesterona y glucocorticoides e inhibe la actividad
posmenopáusica. de la progesterona y la de los glucocorticoides (véase capítulo 39).
738 SECCIÓN VII Fármacos endocrinos

El fármaco tiene propiedades luteolíticas en 80% de las mujeres gra evitar el aumento compensatorio de LH y FSH después de la
cuando se administran en el periodo de medio luteal. Se desconoce castración en los animales, pero no reduce ni suprime significati-
el mecanismo de este efecto, pero puede proporcionar la base para vamente los niveles basales de LH o FSH en mujeres normales
usar la mifepristona como un anticonceptivo (a diferencia de un (figura 40-5). El danazol se une a los receptores de andrógenos,
abortivo). Sin embargo, debido a que el compuesto tiene una semi- progesterona y glucocorticoides y puede traslocar el receptor de
vida larga de 20-40 horas, grandes dosis consiguen prolongar la fa- andrógenos al núcleo para iniciar la síntesis de RNA específica
se folicular del ciclo subsiguiente y, por tanto, dificultan el uso con- de andrógenos. No se une a los receptores de estrógenos intracelu-
tinuo para este fin. Una dosis única de 600 mg es un anticonceptivo lares, pero se une a las globulinas fijadoras de hormonas sexuales
poscoital de emergencia eficaz, aunque puede provocar una ovula- y corticosteroides. Inhibe la P450scc (la enzima que desdobla la ca-
ción retrasada en el siguiente ciclo. Como se señaló en el capítulo dena del lado del colesterol), 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa,
39, el fármaco también se une y actúa como un antagonista en el re- 17α-hidroxiesteroide deshidrogenasa, P450c17 (17α-hidroxilasa),
ceptor de glucocorticoides. Los estudios clínicos limitados sugieren P450c11 (11β-hidroxilasa) y P450c21 (21β-hidroxilasa). Sin embar-
que la mifepristona u otros análogos con propiedades similares go, no inhibe la aromatasa, la enzima requerida para la síntesis
pueden ser útiles en el tratamiento de la endometriosis, el síndro- de estrógenos. Aumenta la eliminación media de progesterona,
me de Cushing, el cáncer de mama y posiblemente otras neopla- probablemente compitiendo con la hormona por proteínas de
sias, como los meningiomas que contienen receptores de glucocor- unión, y puede tener efectos similares sobre otras hormonas
ticoides o progesterona. esteroideas activas. La etisterona, un metabolito principal del da-
nazol, tiene efectos tanto androgénicos como progestacionales
H3C CH3 leves.
N
El danazol se metaboliza de forma lenta en los humanos, te-
niendo una semivida >15 horas. Esto da como resultado niveles cir-
culantes estables cuando el medicamento se administra dos veces
OH al día. Está altamente concentrado en el hígado, las glándulas su-
H3C C CCH3 prarrenales y los riñones, y se excreta tanto por las heces como por
la orina.
El danazol se ha empleado como un inhibidor de la función go-
nadal y ha encontrado su principal uso en el tratamiento de la en-
dometriosis. Para este propósito, puede administrarse en una dosis
de 600 mg/d. La dosis se reduce a 400 mg/d después de 1 mes y a
O 200 mg/d en 2 meses. Alrededor de 85% de las pacientes muestran
Mifepristona una mejoría marcada de 3 a 12 meses.
El danazol también se ha utilizado en el tratamiento de la enfer-
Hasta ahora, el principal uso de la mifepristona ha sido inte- medad fibroquística de la mama y en los trastornos hematológicos
rrumpir los embarazos precoces. Las dosis de 400-600 mg/d duran- o alérgicos, incluyendo la hemofilia, enfermedad de Navidad, púr-
te 4 días u 800 mg/d durante 2 días abortaron con éxito en >85% de pura trombocitopénica idiopática y edema angioneurótico.
las mujeres estudiadas. El principal efecto adverso fue un sangrado Los principales efectos adversos son aumento de peso, edema,
prolongado que en la mayoría de las ocasiones no requirió trata- disminución del tamaño de las mamas, acné y piel grasa, aumento
miento. La combinación de una sola dosis oral de 600 mg de mife- del crecimiento del cabello, intensidad de la voz, dolor de cabeza,
pristona y un pesario vaginal que contiene 1 mg de prostaglandina acaloramientos, cambios en la libido y calambres musculares. Aun-
E1 o el misoprostol oral ha demostrado interrumpir eficazmente el que los efectos adversos leves son muy comunes, rara vez es nece-
embarazo en más de 95% de las pacientes tratadas durante las pri- sario descontinuar el medicamento debido a ellos. Casualmente,
meras 7 semanas después de la concepción. Los efectos adversos debido a su actividad glucocorticoide inherente, el danazol logra
de los medicamentos incluyen vómitos, diarrea y dolor abdominal o causar supresión suprarrenal.
pélvico. Hasta 5% de las pacientes tienen sangramiento vaginal El danazol debe usarse con gran precaución en pacientes con
que requiere intervención. Debido a estos efectos adversos, la mi- disfunción hepática, ya que se ha informado que produce daño he-
fepristona es administrada sólo por médicos en centros de planifi- patocelular de leve a moderado en algunos pacientes, como lo de-
cación familiar. Nota: En un número muy pequeño de casos, el uso muestran los cambios enzimáticos. También está contraindicado
de una tableta vaginal para la dosis de prostaglandina se ha asociado durante el embarazo y la lactancia, ya que puede producir anoma-
con la sepsis, por lo que se recomienda que ambos medicamentos lías urogenitales en la descendencia.
se administren por vía oral en todas las pacientes.
La ZK 98734 (lilopristona) es un potente inhibidor experimen- OTROS INHIBIDORES
tal de la progesterona y abortivo en dosis de 25 mg dos veces al día.
Al igual que la mifepristona, también parece tener actividad anti- El anastrozol, un inhibidor no esteroideo selectivo de la aromatasa
glucocorticoide. (la enzima requerida para la síntesis de estrógenos, figuras 40-2 y
40-5), es efectivo en algunas mujeres cuyos tumores de mama se
DANAZOL han vuelto resistentes al tamoxifeno (véase capítulo 54). El letrozol
es similar.
El danazol, un derivado de isoxazol de la etisterona (17α-etinil- El exemestano, una molécula de esteroides, es un inhibidor
testosterona) con actividades progestacionales, androgénicas y irreversible de la aromatasa. Al igual que el anastrozol y el letrozol,
glucocorticoides débiles, se usa para suprimir la función ovárica. está aprobado para su uso en mujeres con cáncer de mama avanza-
El danazol inhibe el aumento de LH y FSH a mitad del ciclo y lo- do (consúltese capítulo 54).
 CAPÍTULO 40 Las hormonas gonadales y los inhibidores 739

Varios otros inhibidores de la aromatasa se están sometiendo a una sola ovulación es inducida por un ciclo único de tratamiento,
ensayos clínicos en pacientes con cáncer de mama. El fadrozol es y el paciente debe ser tratado de manera periódica hasta que se logre
un inhibidor oral no esteroideo (triazólico) de la actividad de la aro- el embarazo, ya que la función ovulatoria cíclica normal por lo
matasa. Estos compuestos parecen ser tan efectivos como el ta- general no se reanuda. El compuesto no tiene ningún valor en pa-
moxifeno. Además de su uso en el cáncer de mama, los inhibidores cientes con insuficiencia ovárica o hipofisaria.
de la aromatasa se han utilizado con éxito como adjuntos a los an- Cuando el clomifeno se administra en una dosis de 100 mg/d
tagonistas de los andrógenos en el tratamiento de la pubertad pre- durante 5 días, se observa un incremento en la LH y la FSH en el
coz y como tratamiento primario en el síndrome de aromatasa ex- plasma después de varios días. En pacientes que ovulan, el aumen-
cesiva. to inicial es seguido por un segundo aumento de los niveles de go-
El fulvestrant es un antagonista del receptor de estrógeno puro nadotropina justo antes de la ovulación.
que ha sido algo más efectivo que aquellos con efectos agonistas par-
ciales en algunos pacientes que se han vuelto resistentes al tamoxife- Efectos adversos
no. El fulvestrant está aprobado para su uso en pacientes con cáncer Los efectos adversos más comunes en pacientes tratados con este
de mama que se han vuelto resistentes al tamoxifeno. ICI 164,384 es medicamento son los sofocos, que se asemejan a los que experi-
un antagonista más nuevo; inhibe la dimerización del receptor de es- mentan las pacientes menopáusicas. Tienden a ser leves y desapa-
trógeno ocupado e interfiere con su unión al DNA. recen cuando se suspende el medicamento. Se han recibido infor-
El GnRH y sus análogos (la nafarelina, la buserelina, etc.) se han mes ocasionales de síntomas oculares debido a la intensificación y
vuelto importantes tanto para estimular como para inhibir la fun- prolongación de las imágenes posteriores. Éstos son por lo general
ción ovárica. Se tratan en el capítulo 37. de corta duración. Se han notificado dolor de cabeza, estreñimien-
- to, reacciones alérgicas de la piel y pérdida de cabello reversible en
AGENTES INDUCTORES ocasiones.
El uso efectivo del clomifeno se asocia con algo de estimula-
DE LA OVULACIÓN ción de los ovarios y por lo general con agrandamiento de los ova-
rios. El grado de aumento tiende a ser mayor y su incidencia más
CLOMIFENO alta en pacientes que tienen ovarios dilatados al comienzo de la
El citrato de clomifeno, un agonista parcial de estrógenos, está es- terapia.
trechamente relacionado con el estrógeno clorotrianiseno (figura También se ha informado de una variedad de otros síntomas,
40-3). Este compuesto se absorbe bien cuando se toma por vía oral. como náuseas y vómitos, aumento de la tensión nerviosa, depre-
Tiene una semivida de 5-7 días y se excreta principalmente en la sión, fatiga, dolor en los senos, aumento de peso, frecuencia urina-
orina. Presenta una unión significativa a proteínas y circulación ria y menstruación abundante. Sin embargo, éstos parecen ser el
enterohepática y se distribuye a los tejidos adiposos. resultado de los cambios hormonales asociados con un ciclo mens-
trual ovulatorio más que de la medicación. La incidencia de emba-
Efectos farmacológicos razo múltiple es de aproximadamente 10%. No se ha demostrado
que el clomifeno tenga un efecto adverso cuando se administra in-
A. Mecanismos de acción advertidamente a mujeres que ya están embarazadas.
El clomifeno es un agonista parcial de los receptores de estrógenos.
Los efectos agonistas estrogénicos se demuestran mejor en los ani- Contraindicaciones y precauciones
males con marcada deficiencia gonadal. También se ha demostra-
Se deben observar precauciones especiales en pacientes con ova-
do que el clomifeno inhibe de manera eficaz la acción de los estró-
rios dilatados. Se cree que estas mujeres son más sensibles a este
genos más fuertes. En los humanos, conduce a un aumento en la
medicamento y deben recibir pequeñas dosis. Cualquier paciente
secreción de gonadotropinas y estrógenos al inhibir el efecto de re-
que se queja de síntomas abdominales debe ser examinado de ma-
troalimentación negativa del estradiol sobre la liberación de gona-
nera cuidadosa. El crecimiento ovárico máximo se produce después
dotropinas (figura 40-5).
de que se haya completado el ciclo de 5 días, y se puede demostrar
B. Efectos que muchas pacientes tienen un aumento palpable en el tamaño
del ovario entre el séptimo y el décimo días. El tratamiento con el
La importancia farmacológica del clomifeno depende de su capaci-
clomifeno por más de un año logra estar asociado con un mayor
dad para estimular la ovulación en mujeres con oligomenorrea o
riesgo de cáncer de ovario de bajo grado; sin embargo, la evidencia
amenorrea y disfunción ovulatoria. La mayoría de los pacientes su-
de este efecto no es concluyente.
fren de síndrome de ovario poliquístico, un trastorno común que
También se deben tomar precauciones especiales en pacientes
afecta aproximadamente 7% de las mujeres en edad reproductiva.
con síntomas visuales asociados con la terapia con el clomifeno, ya
El síndrome se caracteriza por hiperandrogenismo ovárico depen-
que estos síntomas consiguen que actividades como conducir sean
diente de gonadotropina asociado con anovulación e infertilidad.
más peligrosas.
El trastorno se acompaña con frecuencia de hiperandrogenismo
suprarrenal. El clomifeno probablemente bloquea la influencia in-
hibidora de la retroalimentación de los estrógenos en el hipotála- OTROS MEDICAMENTOS
mo, causando un aumento de gonadotropinas, lo que lleva a la ovu- UTILIZADOS EN TRASTORNOS
lación.
OVULATORIOS
Uso clínico Además del clomifeno, se usa una variedad de otros agentes hormo-
El clomifeno se usa en el tratamiento de los trastornos de la ovula- nales y no hormonales en el tratamiento de los trastornos anovula-
ción en pacientes que desean quedar embarazadas. Usualmente, torios. Se tratan en el capítulo 37.